Universidad Católica de Santiago de Guayaquil

Nombre alumno: Geanella Padilla Fecha: 3/06/2022

Historia Clínica.

1) Anamnesis
1.1 ) Datos de Filiación

DATOS PERSONALES
Historia clínica nº: 0025 Sala: 13 Cama: 4
Apellido y Nombres: Norma Estrella Bella

Estado civil: Casada Edad: 62 Sexo: Femenino

Ocupación actual: Ama de casa

Grado de instrucción Tercer Nivel
Religión Católica
Lugar de residencia: Atacames
Lugar de procedencia: Esmeraldas
Fecha de ingreso: 13/05/2022

1.2) Motivo de Ingreso:

MOTIVO DE INGRESO
Paciente refiere sangrado proveniente de sus genitales

1.3) Enfermedad Actual (Evolución de la Enfermedad actual).

Paciente de sexo femenino de 62 años de edad que ingresa a la consulta por referir sangrados
provenientes de sus genitales con 3 meses de evolución.

1.4) Antecedentes Personales

ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS Y OBSTÉTRICOS

Menarquía: 13 años Ciclos: FUM: 46 años
Gestas: 4 Partos: 4 Cesáreas: 1
Anticonceptivos no Abortos: 0 Menopausia: 46 años
Cirugías Cesárea
ginecologicas

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES

Enfermedades de la infancia:
Resfriado común, dolor de garganta

Enfermedades médicas:
Hepatitis, hipertensa

Intoxicaciones/Alergias:
Alergia a los gatos

Antecedentes quirúrgicos:
Apendicetomía, implante mamario, rinoplastia,
extracción de juanetes y lipoma en mama

Traumatismos: Fractura en cabeza del humero

Transfusiones sanguíneas: No refiere

Medicamentos que recibe Losartán

ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES

Madre: No refiere Padre: Diabético , hipertenso

Hermanos: Hipertenso Hijos: No refiere

 ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS
Vivienda material: Cemento luminoso Nº habitantes: 5

Mascotas No refiere Servicios básicos: Alumbrado y agua

Examen Físico
2.1) Inspección general

Paciente femenino, de 62 años, que aparenta la edad que dice tener, de biotipo morfológico
ectomorfo, colabora con el interrogatorio está orientado en tiempo y espacio, presenta un
buen estado general , fascie normales, piel hidratada, no presenta cambios de coloración
en la piel, mucosas se observan normales. No se observan lesiones en la piel, sus faneras
conservadas y cuero cabelludo poco hidratado, sin lesiones ni cicatrices.

SIGNOS VITALES
Presión arterial: 140/86 Temperatura: 36.6 grados c
Frecuencia Cardiaca: 88 lpm Frecuencia 16 rpm
respiratoria:

ABDOMEN Y PELVIS: EXÁMEN OBSTÉTRICO:

Abdomen blando, depresible, sin tumoración con ruidos hidroaereos conservados.

APARATO GENITOURINARIO:

Vulva hiperémico, no hay lesiones en labios menores, mucosidades y vellosidades normales.

Exámenes de laboratorio

Hb: 12,5 LDH: ligera elevación

Ho: 39% T3, T4: Normal

Leucocito: 9800

Estudio de imagen:

Mamografía: Normal
Eco: Útero de tamaño normal, línea endometrial y ovarios hipertróficos

Dx: Hemorragia uterina anormal

ID: hemorragia uterina anormal