PROCESO DE ATENCIÓN EN ENFERMERÍA (PAE)

Anamnesis : Paciente M.E. sexo femenino de 50 años edad, ingresa al SU con disnea, tos
y expectoracion mucopurolenta. Tiene antecedentes de hábito tabáquico desde los 20 años
(1 cajetilla al dia), enfisema y asma de pequeña, refiere que ha sufrido de crisis, pero que
este año han sido más frecuentes, tiene dificultad para respirar y refiere sentirse cansada.
Trabaja en una panadería, sin ventilación y camina solo unos minutos al día. Tiene alergia a
los ácaros del polvo y su hijo le regaló hace una semana un pájaro. Cree que pudiera estar
cursando por algún episodio infeccioso.

Peso : 80 kg
Talla: 1.58 cm
IMC: 32 (obesidad)
Red de apoyo : Se desconoce pero tiene comunicación con su hijo

Signos vitales :

- FR: 31 rpm (taquipnea)

- FC: 134 lpm (taquicárdica)
- Sat O2: 88 %
- P°A: 149/82 mmHg (Hipertensa)
- T°: 36,5° (afebril)
- PAM : 104 mmHg

Exámen físico:

- Estado de conciencia: Vigil

- Posición : Semifowler (45°)
- Estado de piel y mucosas y llene ungueal: Llene ungueal 2 segundos.
- Cabeza: Vía aérea abierta , permeable y segura
- Cuello: Pulso carotídeo de amplitud fuerte y regular
- Tórax: En la auscultación se escuchan sibilancias bilaterales , FR: 31 rpm
(taquipneica) y una FC acelerada 134 lpm (taquicardica). Rx de tórax: Se observa un
engrosamiento difuso en ambos campos pulmonares.
- Abdomen: A la palpación, sin rigidez de la musculatura abdominal ni signos de
irritación peritoneal. No presenta masas, protuberancias, ni organomegalia palpable.
- Espalda: Sin información.
- EESS: VVP en antebrazo izquierdo permeable , sin signos de infección o
enrojecimiento.
- EEII: Sin alteraciones , pulsos presentes de amplitud fuerte y regular
- Genitales : Sin información
- Diuresis: Sin información
- Deposiciones: Sin información
- Valoración riesgo de caídas :Sin información
- Valoración NORTON o riesgo de UPP: Sin información

Valoración Según V. Henderson :

 - Respiración: Alterada. La paciente presenta una SatO2 de 88% y una frecuencia
respiratoria de 31 rpm (taquipnea). Presenta dificultad en la respiración (disnea) y en
la auscultación pulmonar se encuentran sibilancias bilaterales.
- Alimentación: Sin información
- Eliminación : Sin información
- Movilización: Sin información
- Reposo y sueño:Sin información
- Vestirse y desvestirse: Sin información
- Temperatura : Sin alteraciones , presenta una temperatura de 36,5° (afebril)
- Higiene y estado de la piel: Llene capilar de 2 segundos
- Seguridad :Sin información
- Comunicación / relación : Tiene contacto con su hijo pero se desconoce su
relación
- Creencias / religión: Sin información
- Aprendizaje : Sin información
- Autoaprendizaje : Sin información
- Ocio: Sin información

Diagnóstico: Patrón respiratorio ineficaz r/c irritación e inflamación mantenida de las vías
aéreas m/p SatO2 : 88%, FR: 31 rpm, FC:134 lpm, tos , sibilancias, disnea y expectoración
mucopurulenta.
Objetivo: Paciente mejorará patrón respiratorio evidenciado por Sat > 90 %, en un plazo de
20 min.
Evaluación: Paciente mejoró patrón respiratorio evidenciado por Sat > 90 %, en el plazo
estipulado.

Intervenciones:
-Monitorizar signos vitales, con énfasis en FR, Sat02, FC, PA.
-Posicionar semifowler.
-Valorar patrón respiratorio y síntomas asociados.
-Vigilar el estado de la piel y el llene capilar.
-Administrar oxigenoterapia en dosis bajas 0,5 a 1 litro/minuto.
-Vigilar eficacia de oxigenoterapia y dosis administrada.
-Administrar terapia de aerosoles (broncodilatadores y corticoides) y antibióticos en caso de
infección.
-Valorar ingesta de líquidos y fomentar el aumento, para fluidificar secreciones.
-Realizar aseo de las vías respiratorias.
-Realizar TC de pecho
-Gestionar Interconsulta con Kinesiólogo
-Educar sobre el tratamiento y uso de inhaladores.
-Educar sobre ejercicios respiratorios.
-Educar sobre el proceso de la enfermedad y complicaciones.
-Educar sobre factores de riesgo y agravantes de la enfermedad.

SBAR
S: Situacion: Paciente de sexo femenino, de 50 años, ingresó el día de hoy al servicio de
urgencia, por presentar episodio de dificultad respiratoria, caracterizado por presentar tos,
expectoración mucopurulenta y disnea.
B: Antecedentes: Tiene antecedentes de Asma, Enfisema, hábito tabáquico desde los 20
años y ser alérgica a los ácaros del polvo. Refiere haber sufrido 3 de estos episodios
durante este último año, pero que últimamente han sido más frecuentes y graves. Además,
refiere que durante la última semana ha tosido frecuentemente y se ha acompañado de
dificultad al respirar. No realiza mucha actividad física y evita moverse mucho porque se
queda sin aliento. Toma salbutamol SOS, el que no ha sido de gran ayuda.
A: Evaluación: Paciente consciente, vigil, tranquila, no refiere dolor. Posición semifowler. Al
control de signos vitales se encuentra, taquipneica (34 rpm), taquicardica (134 lpm);
hipertensa (149/82 mmhg), Sat 88%, afebril 36,5°C. Al examen físico se destaca en la
auscultación pulmonar sibilancias bilaterales, llene ungueal 2 sg, ruidos cardíacos fuertes,
presentes y regulares. Se instala VVP en antebrazo izquierdo, permeable y cánula nasal
con 2L. Se realiza espirometría, nebulización con Bromuro de Ipratropio 250 ug, se
administra hidrocortisona 100 mcg IV. Se toma una rx de tórax, indicando engrosamiento
difuso de los campos pulmonares bilaterales y muestra de cultivo de esputo a la espera del
resultado.
R: Recomendaciones: Monitorizar a la paciente y reevaluar signos vitales. Se sugiere
realizar toma de gases arteriales para evaluar el intercambio gaseoso de la paciente y
realizar TC de corazón para descartar tromboembolismo pulmonar. Revisar resultados de
cultivo para descartar infección. Educar acerca de la enfermedad y factores de riesgo
(ventilación, acaros, mascotas, tabaco). Reeducar sobre el tratamiento y uso de
inhaladores.