CASO CLÍNICO

Paciente masculino de 61 años de edad, divorciado, raza mestiza, con

antecedentes de consumo de alcohol por 15 años cada 3 meses hasta la
embriaguez, tabaco 1 cada 3 meses, refiere que desde hace aproximadamente 24
horas y sin una causa aparente, presenta distensión abdominal, posteriormente le
causa dolor abdominal en epigastrio y mesogastrio de gran intensidad, (EVA 9/10).
El cuadro se acompaña de náuseas, sensación de mareo, cefalea, dificultad
respiratoria. Al no ceder, acude al Hospital General Isidro Ayora Loja.
Antecedentes patológicos personales: Hospitalizaciones por 3 ocasiones para
para-centesis evacuatorias previas. Varices esofágicas ligadas hace 1 año.
Enfermedad renal crónica, no recuerda tiempo de evolución. Dentro de
antecedentes patológicos familiares su hermana fue diagnostica con diabetes
mellitus. Paciente no refiere alergias.
Hábitos fisiológicos: micción 3-4 veces al día, diuresis: 1 vez al día, drogas no
refiere. Con respecto a los hábitos patológicos alcohol por 15 años cada 3 meses
hasta la embriaguez, tabaco 1 cada 3 meses.
Examen Físico: Signos vitales
 Tensión arterial (TA): 137/87 mmHg. TA 21:00: 70/50 mmHg.
 Frecuencia cardíaca (FC): 75 lpm (latidos por minuto).
 Frecuencia respiratoria (FR): 22 rpm (respiraciones por minuto)
 Temperatura axilar: 36.4 °C
 Saturación de oxígeno (Sat O2): 90%
 FiO2: 21%
 Peso: 79.2 kg
Paciente afebril, lúcido, orientado en tiempo espacio y persona. Glasgow 15/15.
Cabeza: normocefálica, simétrica, cabello de implantación normal de acuerdo a la
edad. Frente: no cicatrices. Cejas: cantidad, distribución e implantación normal.
Párpados: no presencia de lesiones traumáticas. Ojos: pupilas isocóricas fotorre-
activas, escleras ligeramente ictéricas. Nariz: sin lesiones ni cicatrices. Fosas
nasales permeables, Orejas: de implantación normal. Boca: mucosas orales semi-
húmedas. Cuello: simétrico,móvil, no adenopatías, no ingurgitación yugular,
tiroides A0.
Tórax: es simétrico, con expansibilidad conservada, respiración costoabdominal,
no doloroso a la palpación. Corazón: R1 y R2 rítmicos normo fonéticos, no se
auscultan soplos. Pulmones: murmullo alveolar conservado, no hay ruidos
sobreañadidos.
Abdomen: distendido, depresible, doloroso a la palpación profunda en epigastrio y
mesogastrio, onda ascítica positiva, ruidos hidroaéreos disminuidos, signo del
témpano de hielo. Murphy (-), Blumberg (-), McBurney (-).
Extremidades: tono y fuerzamuscular conservados, sin un edema, equimosis en
extremidades superiores, extremidades inferiores frías.
Evolución
Día de hospitalización: 0 días-8 h. Paciente ligeramente desorientado, presenta
dolor abdominal localizado en epigastrio sin irradiación, durante la noche micción 1
ocasión, deposición 1 ocasión. escleras ligeramente ictéricas, ptosis palpebral
derecha; abdomen distendido, globoso, tenso, a la palpación dolor en epigastrio
moderada intensidad con irradiación a flancos, ruidos hidroaéreos ausentes,
extremidades tono y fuerza conservado no edema. Frecuencia cardíaca (FC): 71
lpm (latidos por minuto); Frecuencia respiratoria (FR): 20 rpm (respiraciones por
minuto); Tensión arterial (TA): 80/53 mmHg; Temperatura: 37,1 °C; SAT02: 93%
Día de hospitalización: 10. Paciente refiere dolor a nivel de epigastrio de
moderada intensidad, al examen físico escleras ictéricas. Abdomen, ruidos
hidroaéreos aumentados, distendido, doloroso a la palpación superficial y
profunda, mate a la percusión. Extremidades, tono y fuerza disminuidos, edema en
miembros inferiores ++/4, realiza micción a través de sonda vesical con 1600 ml
de producción, deposición 1 ocasión. Descansa adecuadamente. Tensión arterial
(TA): 108/67; Frecuencia cardíaca (FC): 75 lpm (latidos por minuto); Saturación de
oxígeno: 92%; Temperatura 36,2°C; Ingesta: 2291 ml; Excreta: 1600 ml; Balance
Hídrico: 691 ml; Glasgow: 14/15.
1. Química sanguínea: 2. Gasometría:
3. Química sanguínea de control:

4. Citoquímica de líquido ascítico

5. Biometría Hemática:

PREGUNTAS:
1. ¿Qué argumentas respecto a los resultados de la BH del paciente?

2. ¿Qué argumentas respecto a los resultados de la química sanguínea

del paciente?

3. ¿Qué puedes argumentar respecto a los resultados de gasometría del

paciente?

4. ¿Qué puedes argumentar respecto a los resultados de la Citoquímica

del paciente?

5. ¿Qué otros estudios le sugieres y por qué?

6. ¿Cómo esperarías los resultados en estos estudios?

7. ¿Cuál es el diagnóstico final del oriente?

8. Menciona algún tratamiento adecuado para el caso: