HISTORIA CLÍNICA – SEMIOLOGÍA II

ANAMNESIS.
DATOS DE FILIACIÓN:
NOMBRE: Luis Roberto Villarreal Velázquez. CIN: 4.169.169
FECHA DE NAC.: 25/07/1973 EDAD: 50 años
NACIONALIDAD: Paraguaya. SEXO: Masculino
LUGAR DE NAC.: Curuguaty.
ESTADO CIVIL: Soltero.
PROFESIÓN ANTERIOR: Chofer de camiones.
PROFESIÓN ACTUAL: Privado de libertad.
LUGAR DE RESIDENCIA: Penitenciaría Regional de Cnel. Oviedo.
LUGAR DE PROCEDENCIA: Penitenciaría Regional de Cnel. Oviedo.
FECHA Y HORA DE INGRESO: 26 de enero de 2024 a las 18:00hs.
MODO DE INGRESO: En silla de ruedas, ayudado por terceros.
DATOS REFERIDOS POR: El paciente y merecen relativa fe.
MOTIVO DE CONSULTA: Dificultad respiratoria.
ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL (AEA):
El paciente refiere un cuadro respiratorio de aproximadamente 7 semanas de
evolución, de instauración insidiosa y progresiva, inicialmente desencadenada por
esfuerzos físicos moderados, como correr, que días antes podía realizar sin
molestias, de intensidad leve y que mejoraba con el reposo, y persistió por
aproximadamente 3 semanas. Luego se presentó ante esfuerzos físicos ligeros, como
caminar, con una intensidad moderada a grave, que le dificultaba la deambulación y
cedía parcialmente con el reposo, además refiere sensación de debilidad
generalizada. El paciente niega otros síntomas acompañantes y el uso de
medicamentos.
Aproximadamente 2 semanas antes del ingreso, se suma al cuadro hinchazón
bilateral, simétrica y progresiva de miembros inferiores, que comprometía inicialmente
pies y tobillos, sin predominio horario, de coloración pálida, consistencia blanda,
indoloro, de temperatura fría y sin variaciones con los cambios de posición, ascendió
hasta la raíz de los muslos y la zona escrotal izquierda, persistiendo hasta el día del
ingreso.
1 semana antes del ingreso, el paciente refiere empeoramiento de la dificultad
respiratoria, presentándose en el reposo, dificultado adoptar la posición en decúbito
dorsal, lo que impedía poder conciliar el sueño, mejoraba ligeramente en la posición
sentada. El paciente niega otros síntomas acompañantes, y debido al empeoramiento
del cuadro es traído al servicio donde queda internado para mejor diagnóstico y
tratamiento.
ANTECEDENTES REMOTOS DE LA ENFERMEDAD ACTUAL (AREA):
El paciente refiere un episodio similar hace 6 meses, con mejoría tras internación y
consumo de medicamentos, los cuales no sabe referir.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES (APP):
- Conocido hipertenso, de mas de 8 años con tratamiento irregular, no recuerda
el medicamento que suele consumir.
- Conocido diabético, tratado con insulina NPH pre desayuno y pre cena, no
sabe referir el tiempo de evolución.
- Conocido dislipidémico, aparentemente sin tratamiento y no recuerda el tiempo
de evolución.
- Niega asma y tos crónica.
- No recuerda datos de vacunas de la infancia, pero refiere contar con 2 dosis
de la vacuna anti covid 19.
- Niega antecedentes quirúrgicos o traumáticos.
- Desconoce alergias.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES (APF):
- Padre y madre fallecidos, no recuerda las edades ni causa de muerte.
- 2 hermanos vivos, aparentemente sanos.
- 2 hijos, vivos, aparentemente sanos.
HÁBITOS FISIOLÓGICOS: (en amarillo las 4 P del diabético).
URINARIOS: 6-7 veces al día, predominio nocturno, coloración amarillenta, cantidad
conservada, niega disuria, poliuria, polaquiuria y tenesmo.
DEFECATORIOS: 2 veces al día, de coloración amarillenta oscura, cantidad y
consistencia conservada, niega esfuerzos.
ALIMENTARIOS: Cantidad, calidad y horario adecuados, consumo de alrededor de
2 litros de agua por día, niega disfagia, polifagia, polidipsia, pirosis, regurgitación y
pérdida de peso.
ACTIVIDAD FÍSICA: Realiza poca actividad, correr o caminar 2 veces a la semana.
SUEÑO: Hasta 4 horas diarias, refiere insomnio.
VICIOSOS: Niega etilismo, fumador desde hace 10 años, 2-6 cigarrillos al día.
CONDICIÓN SOCIOECONÓMICA:
Privado de libertad hace más de 2 años.

EXAMEN GENERAL DEL PACIENTE.

ECTOSCOPÍA:
Paciente masculino de 50 años, cuya edad cronológica coincide con la biológica,
lúcido, ubicado en tiempo, espacio y persona, poco colaborador al interrogatorio, que
adopta en el lecho la posición sentada con los pies colgando al borde de la camilla,
normosomico, longilíneo, facies ligeramente pálida, sin cicatrices visibles, presenta
borramiento de los relieves óseos de los miembros inferiores, piel fina y lustrosa. Se
observa vía venosa periférica en el antebrazo izquierdo y presencia de sonda vesical.
Impresiona ser portador de patología crónica agudizada.
SIGNOS VITALES:
PA: 130/80 Temp.: 36,5 grados.
FC: 80 lpm. FP: 80 ppm.
FR: 24 rpm. Sat. Ox.: 95%
EXAMEN FÍSICO.
APARATO RESPIRATORIO:
INSPECCIÓN: Tórax simétrico, con respiración costoabdominal que excursiona
normalmente. Con una frecuencia respiratoria de 20 rpm, amplitud respiratoria normal
y ritmo respiratorio regular.
Se observa piel normocoloreada, sin alteraciones y distribución pilosa acorde con la
edad y el sexo, los relieves óseos y musculares están conservados.
PALPACIÓN: Temperatura y sensibilidad conservadas, tono y trofismo conservados,
con superficies óseas sin alteraciones.
Elasticidad y Expansión torácica conservadas.
Vibraciones vocales conservadas.
PERCUSIÓN: Campos de Kroning sonoros y simétricos de 4 cm de longitud.
AUSCULTACIÓN: Respiración laringotraqueal y broncovesicular conservados.
Murmullo vesicular conservado.
Resonancia de la voz conservada.
APARATO CARDIOVASCULAR:
ÁRE PERIFÉRICA: A la exploración del pulso radial derecho se constata, una
Frecuencia de 80 ppm, regular, de amplitud y forma conservada, igual, tensión
aumentada y dureza conservada, isocrónico con el lado opuesto y sincrónico con el
área central.
En la región del cuello no observa baile arterial ni regurgitación yugular.
ÁREA CENTRAL: Ictus cordis no se ve, pero se palpa, a nivel del 5t. espacio
intercostal izquierdo, 4 cm por fuera de la línea media clavicular, con una extensión
de 3 cm aproximadamente, impulsivo y que se desplaza 2 cm en la posición decúbito
de Pachón. Prueba de Dressler negativa, no se palpan otros latidos ni frémitos.
AUSCULTACIÓN:
FOCO MITRAL: 80 lpm, ritmo regular, ruidos cardiacos normofonéticos, no se
auscultan soplos.
FOCO TRICUSPIDEO: Ritmo regular, ruidos cardiacos normofonéticos, no se
auscultan soplos.
FOCO AÓRTICO: A2=P2, no se auscultan soplos.
FOCO PULMONAR: no se perciben desdoblamientos, no se auscultan soplos.
FOCO AÓRTICO ACCESORIO: No se auscultan soplos.
MESOCARDIO: No se auscultan soplos.
SISTEMA NERVIOSO:
Paciente vigil, lúcido, ubicado en tiempo, espacio y persona.
Glasgow 15/15.
Lenguaje, tono, trofismo y marcha conservadas.
Sin alteraciones en la exploración de los pares craneales.
OSTEOARTROMUSCULAR:
Tono y trofismo conservados.
ABDOMEN:
Abdomen distendido, globoso, a expensas de panículo adiposo.
Cicatriz umbilical central, invertida, normoinserta.
Ausencia de circulación colateral, cicatrices por cirugía o traumas, presencia de
estrías atróficas en la región lateral de los flancos y las fosas iliacas.
No se encuentran tumoraciones ni hernias.
Se auscultan ruidos hidroaéreos suaves y continuos.
Hígado, bazo y riñones no palpables.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:
- Insuficiencia cardiaca global descompensada, grado 4.
- Hipertensión arterial.
- Diabetes tipo II.