Stroke 2018 Espaniol Ictus ESP

Directriz AHA / ASA
Pautas de 2018 para el manejo temprano de pacientes

Con accidente cerebrovascular isquémico
agudo
Una guía para profesionales de la salud desde el corazón
estadounidense
Association / American Stroke Association
Revisado por integridad basada en evidencia y respaldado por la Asociación Americana de
Neurológicos
Cirujanos y Congreso de Cirujanos Neurológicos
Avalado por la Society for Academic Emergency Medicine and Neurocritical Care Society
La Academia Estadounidense de Neurología afirma el valor de esta guía

como herramienta educativa para neurólogos.
William J. Powers, MD, FAHA, presidente; Alejandro A. Rabinstein, MD, FAHA, Vicepresidente;
Teri Ackerson, BSN, RN; Opeolu M. Adeoye, MD, MS, FAHA;
Nicholas C. Bambakidis, MD, FAHA; Kyra Becker, MD, FAHA; José Biller, MD, FAHA;
Michael Brown, MD, MSc; Bart M. Demaerschalk, MD, MSc, FAHA; Brian Hoh, MD, FAHA;
Edward C. Jauch, MD, MS, FAHA; Chelsea S. Kidwell, MD, FAHA;
Thabele M. Leslie-Mazwi, MD; Bruce Ovbiagele, MD, MSc, MAS, MBA, FAHA;
Phillip A. Scott, MD, MBA, FAHA; Kevin N. Sheth, MD, FAHA;
Descargado de http://ahajournals.org el 29 de enero de 2019
Andrew M. Southerland, MD, MSc; Deborah V. Summers, MSN, RN, FAHA;

David L. Tirschwell, MD, MSc, FAHA; en nombre del American Heart Association Stroke Council
Antecedentes y Propósito -El objetivo de estas directrices es proporcionar una puesta al día amplio
conjunto de recomendaciones para los médicos que atienden a pacientes adultos con accidente
cerebrovascular isquémico agudo arterial en un solo documento. Las audiencias previstas son los
proveedores de atención prehospitalaria, los médicos, los profesionales de la salud aliados y los
administradores de hospitales. Estas pautas reemplazan las pautas de 2013 y las actualizaciones
posteriores.
Métodos: los miembros del grupo de redacción fueron nombrados por el Comité de Supervisión de
Declaraciones Científicas del Consejo de Accidentes Cerebrovasculares de la Asociación Estadounidense
del Corazón, que representa varias áreas de experiencia médica. Se mantuvo una estricta adherencia a
la política de conflictos de intereses de la American Heart Association. No se permitió a los miembros
participar en debates ni votar sobre temas relevantes para sus relaciones con la industria. Los
miembros del grupo de redacción aprobaron por unanimidad todas las recomendaciones, excepto
cuando las relaciones con la industria impidieron que los miembros votaran. La revisión preliminar del
borrador de la guía fue realizada por cuatro revisores expertos y por los miembros de la Supervisión de
Declaraciones Científicas del Consejo de Accidentes Cerebrovasculares.
La American Heart Association hace todo lo posible para evitar cualquier conflicto de interés real o potencial que pueda
surgir como resultado de una relación externa o un interés personal, profesional o comercial de un miembro del panel de
redacción. Específicamente, todos los miembros del grupo de redacción deben completar y enviar un Cuestionario de
divulgación que muestre todas las relaciones que puedan percibirse como conflictos de intereses reales o potenciales.
Esta guía fue aprobada por el Comité Asesor y Coordinador Científico de la Asociación Estadounidense del Corazón el 29 de
noviembre de 2017 y el Comité Ejecutivo de la Asociación Estadounidense del Corazón el 11 de diciembre de 2017. Una copia
del documento está disponible en http://professional.heart.org / mediante el uso de "Buscar directrices y declaraciones" o el
área "Examinar por tema". Para comprar reimpresiones adicionales, llame al 843-216-2533 o envíe un correo electrónico a
kelle.ramsay @ wolterskluwer.com.
El Suplemento de datos 1 (Tablas de evidencia) está disponible con este artículo en
http://stroke.ahajournals.org/lookup/suppl/doi:10.1161/STR.0000000000000158/-/DC1. El Suplemento de datos 2 (Búsqueda de literatura) está
disponible con este artículo en http://stroke.ahajournals.org/lookup/suppl/doi:10.1161/STR.0000000000000158/-/DC2.
La American Heart Association solicita que este documento se cite de la siguiente manera: Powers WJ, Rabinstein AA,
Ackerson T, Adeoye OM, Bambakidis NC, Becker K, Biller J, Brown M, Demaerschalk BM, Hoh B, Jauch EC, Kidwell CS,
Leslie -Mazwi TM, Ovbiagele B, Scott PA, Sheth KN, Southerland AM, Summers DV, Tirschwell DL; en nombre del American
Heart Association Stroke Council. Pautas de 2018 para el tratamiento temprano de pacientes con accidente cerebrovascular
isquémico agudo: una guía para profesionales de la salud de la American Heart Association / American Stroke Association.
Carrera. 2018; 49: e46– e99. doi: 10.1161 / STR.0000000000000158.
La revisión por pares expertos de los documentos encargados por la AHA (p. Ej., Declaraciones científicas, pautas de
práctica clínica, revisiones sistemáticas) es realizada por la Oficina de Operaciones Científicas de la AHA. Para obtener más
información sobre el desarrollo de directrices y declaraciones de la AHA, visite http://professional.heart.org/statements.
Seleccione el menú desplegable "Directrices y declaraciones" y , a continuación, haga clic en "Desarrollo de publicaciones".
Permisos: No se permiten múltiples copias, modificaciones, alteraciones, mejoras y / o distribución de este documento sin
el permiso expreso de la American Heart Association. Las instrucciones para obtener el permiso se encuentran en
http://www.heart.org/HEARTORG/General/ Copyright-Permission-Guidelines_UCM_300404_Article.jsp. Aparece un enlace al
"Formulario de solicitud de permisos de derechos de autor" en el lado derecho de la página.
© 2018 Asociación Americana del Corazón, Inc.
Stroke está disponible en http://stroke.ahajournals.org DOI: 10.1161 / STR.0000000000000158
e46
Powers et al 2018 Directrices para el tratamiento del accidente cerebrovascular isquémico agudo e47
Comité y Comité de Liderazgo del Consejo de Accidentes Cerebrovasculares. Estas pautas utilizan la
clase de recomendaciones y niveles de evidencia 2015 del American College of Cardiology / American
Heart Association y el nuevo formato de pautas de la American Heart Association.
Resultados : estas pautas detallan la atención prehospitalaria, la evaluación y el tratamiento de urgencia
y emergencia con terapias intravenosas e intraarteriales , y elmanejo hospitalario , incluidas las
medidas de prevención secundaria que se instituyen adecuadamente dentro de las primeras 2
semanas. Las directrices apoyan el concepto general de los sistemas de atención del accidente
cerebrovascular tanto en el entorno prehospitalario como hospitalario.
Conclusiones : estas pautas se basan en la mejor evidencia disponible actualmente. En muchos casos, sin
embargo, solo existen datos limitados que demuestran la urgente necesidad de continuar la
investigación sobre el tratamiento del accidente cerebrovascular isquémico agudo. ( Accidente
cerebrovascular. 2018; 49: e46 – e99. DOI: 10.1161 / STR.0000000000000158.)
Palabras clave: Declaraciones AHA Scientific ◼ prevención secundaria ◼ accidente cerebrovascular ◼
terapéutica
N ew alta calidad pruebas han producido cambios

Estas pautas utilizan la clase de recomendaciones
(COR) y los niveles de evidencia (LOE) del Colegio
Estadounidense de Cardiología (ACC) / AHA 2015 (Tabla
importantes en la basada en la evidencia del
tratamiento de los pacientes con crisis de accidente 1) y el nuevo formato de pautas de la AHA. Las
cerebrovascular isquémico (AIS) desde la publicación recomendaciones nuevas o revisadas que reemplazan
de las más recientes “Directrices para el tratamiento las recomendaciones de las guías anteriores van
precoz de los pacientes con ictus isquémico agudo” en acompañadas de bytes de conocimiento de
2013. 1 Mucho de esta nueva evidencia se ha 250 palabras y tablas de suplementos de datos que
incorporado a actualizaciones, pautas o declaraciones resumen los estudios clave que respaldan las
científicas centradas en la American Heart Association recomendaciones en lugar de un texto extenso. Las
(AHA) sobre temas específicos relacionados con el recomendaciones existentes que no han cambiado se
manejo de pacientes con AIS desde 2013. El propósito reiteran con referencia a la publicación anterior. Estas
de estas pautas es proporcionar una publicaciones anteriores y sus abreviaturas utilizadas
actualización -Actualice el conjunto completo de en este documento se enumeran en la Tabla 2. Cuando
no hay nueva evidencia pertinente, para estas
recomendaciones para los médicos que atienden a

pacientes adultos con accidente cerebrovascular recomendaciones sin cambios, no se proporciona
isquémico arterial agudo en un solo documento. Estas ningún byte de conocimiento o suplemento de datos.
pautas abordan la atención prehospitalaria, la Para algunas recomendaciones sin cambios, hay
evaluación y el tratamiento de urgencia y emergencia nuevos datos pertinentes que respaldan la
con terapias intravenosas (IV) e intraarteriales, y el recomendación existente, y estos se proporcionan. Las
manejo hospitalario , incluidas las medidas de abreviaturas adicionales utilizadas en esta guía se
prevención secundaria que a menudo se inician enumeran en la Tabla 3.
durante la hospitalización inicial. Hemos restringido
nuestras recomendaciones a los adultos ya las Los miembros del grupo de redacción fueron
medidas de prevención secundaria que se instituyen designados por el Comité de Supervisión de
adecuadamente dentro de las primeras 2 semanas. No Declaraciones Científicas del Consejo de Accidentes
hemos incluido recomendaciones para la trombosis Cerebrovasculares de la AHA, que representa varias
del seno venoso cerebral porque fueron cubiertas en áreas de experiencia médica. Se mantuvo una estricta
una declaración científica de 2011 y no hay nueva adherencia a la política de conflicto de intereses de la
evidencia que cambiaría AHA durante todo el proceso de redacción y consenso.
esas conclusiones. 2 No se permitió a los miembros participar en
Se encargó a un comité de revisión de discusiones o votar sobre temas relevantes para sus
evidencia independiente que realizara una relaciones con la industria. Los miembros del grupo de
revisión sistemática de un número limitado de redacción aceptaron temas relevantes para sus áreas
preguntas clínicas identificadas junto con el grupo de especialización, revisaron la literatura sobre
de redacción, cuyos resultados fueron accidentes cerebrovasculares con énfasis en las
considerados por el grupo de redacción para su publicaciones desde las guías anteriores y redactaron
incorporación a esta guía. Las revisiones recomendaciones. El grupo de redacción discutió las
sistemáticas “Precisión de los instrumentos de recomendaciones preliminares y la evidencia de
predicción para el diagnóstico de la oclusión de respaldo, y un miembro designado del grupo de
vasos grandes en personas con sospecha de redacción revisó las recomendaciones revisadas para
accidente cerebrovascular: una revisión cada tema. El grupo de redacción completo luego
sistemática de las guías de 2018 para el evaluó las pautas completas. Los miembros del grupo
tratamiento temprano de pacientes con accidente de redacción aprobaron por unanimidad todas las
cerebrovascular isquémico agudo” 3 y “Efecto de recomendaciones, excepto cuando las relaciones con la
las estrategias de detección de disfagia en los industria impidieron que los miembros votaran. La
resultados clínicos después de un accidente revisión preliminar del borrador de la directriz fue
cerebrovascular : Una revisión sistemática de las realizada por cuatro revisores expertos y por los
Guías de 2018 para el manejo temprano de miembros del Comité de Supervisión de Declaraciones
pacientes con accidente cerebrovascular Científicas del Consejo de Accidentes
isquémico agudo ” 4 se publican junto con esta Cerebrovasculares y del Comité de Liderazgo del
guía. Consejo de Accidentes Cerebrovasculares.
e48 Stroke Marzo de 2018

Descargado de http:/
Tabla 1. Aplicación de la clase de recomendación ACC / AHA y el nivel de evidencia a las estrategias clínicas,
intervenciones, tratamientos o pruebas de diagnóstico en la atención al paciente * (actualizado en agosto de 2015)
Powers et al 2018 Directrices para el tratamiento del accidente cerebrovascular isquémico agudo
e49
Tabla 2. Pautas, políticas y declaraciones relevantes para el manejo de AIS

Publicación Abrevia
Titulo del documento Año
“Recomendaciones para la implementación de la telemedicina en los sistemas de atención del ictus: una política 2009
Declaración de la Asociación Estadounidense del Corazón ” 5
“Pautas para el manejo temprano de pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo: una guía para la atención médica 2013
Profesionales de la American Heart Association / American Stroke Association ” 1
“Interacciones dentro de los sistemas de atención de accidentes cerebrovasculares: una declaración de política de la Asociación Estadounidense del Corazón / 2013 2013 Sistemas de at
American Stroke Association ” 6
“Guía de 2014 AHA / ACC / HRS para el manejo de pacientes con fibrilación auricular: Resumen ejecutivo: 2014
Un informe del Grupo de trabajo sobre la práctica del Colegio Estadounidense de Cardiología / Asociación Estadounidense del Corazón
Directrices y la Heart Rhythm Society ” 8
“Recomendaciones para el tratamiento del infarto cerebral y cerebeloso con hinchazón: una declaración 2014
para profesionales de la salud de la American Heart Association / American Stroke Association ” 9
“Cuidados paliativos y al final de la vida en caso de accidente cerebrovascular: una declaración para los profesionales de la salud de American 2014 2
Heart Association / American Stroke Association ” 10
“Medidas de rendimiento clínico para adultos hospitalizados con accidente cerebrovascular isquémico agudo: Medidas de rendimiento 2014
para profesionales de la salud de la American Heart Association / American Stroke Association ” 12
“Parte 15: Primeros auxilios: Actualización de las directrices de la Asociación Estadounidense del Corazón y la Cruz Roja Estadounidense para 2015
Primeros auxilios ” 13
“Actualización centrada en las directrices de 2013 de la American Heart Association / American Stroke Association de 2015 2015
para el tratamiento precoz de pacientes con ictus isquémico agudo en relación con el tratamiento endovascular:
Una guía para profesionales de la salud de la American Heart Association / American Stroke
Asociación ” 14
“Justificación científica de los criterios de inclusión y exclusión de la alteplasa intravenosa en casos de isquemia aguda 2015
Accidente cerebrovascular: una declaración para los profesionales de la salud de la Asociación Estadounidense del Corazón / Derrame cerebral estadounidense
Asociación ” 15
“Pautas para la rehabilitación y recuperación de accidentes cerebrovasculares en adultos: una pauta para profesionales de la salud de la 2016 Pauta
American Heart Association / American Stroke Association ” 16
ACC indica Colegio Americano de Cardiología; AHA, Asociación Estadounidense del Corazón; AIS, accidente cerebrovascular
isquémico agudo; CPR, reanimación cardiopulmonar; ECC, atención cardiovascular de emergencia; HRS, Sociedad del Ritmo Cardíaco;
IV, intravenoso; y N / A, no aplica.
Tabla 3. Abreviaturas en esta guía Tabla 3. Continuado

ACC Colegio Americano de Cardiología ICH Hemorragia intracerebral
AHA Asociación Americana del Corazón IPC Compresión neumática intermitente
AIS Accidente cerebrovascular isquémico agudo IV Intravenoso
ARD Diferencia de riesgo absoluta LDL-C Colesterol de lipoproteínas de baja de
ASCVD Enfermedad cardiovascular aterosclerótica LMWH Heparina de bajo peso molecular
ASPECTOS Tomografía Computarizada Temprana del Programa de Accidentes C LOE Nivel de evidencia
Puntuación LVO Oclusión de grandes vasos
BP Presión arterial M1 Segmento 1 de la arteria cerebral med
CEA Endarterectomía carotídea M2 Segmento 2 de la arteria cerebral med
CeAD Disección de la arteria cervical M3 Segmento 3 de la arteria cerebral med
CI Intervalo de confianza MCA Arteria cerebral media
CMB Microhemorragia cerebral MI Infarto de miocardio
COR Clase de recomendación ARM Angiografía por resonancia magnética
CS Sedación consciente Resonancia magnética Imagen de resonancia magnética
Connecticut Tomografía computarizada señora Escala de Rankin modificada
CTA Angiografía por tomografía computarizada mTICI Trombólisis modificada en el infarto c
CTP Perfusión por tomografía computarizada NCCT Tomografía computarizada sin contra
DTN Puerta a aguja NIHSS Escala de accidentes cerebrovascular
TVP Trombosis venosa profunda NINDS Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos
DW-MRI Imagen de resonancia magnética ponderada por difusió O Razón de probabilidades

ED Departamento de Emergencia OSA Apnea obstructiva del sueño
EMS Servicios médicos de emergencia RCT Ensayo clínico aleatorizado
EVT Terapia endovascular RR Riesgo relativo
Georgia Anestesia general rtPA activador de plasminógeno de tipo tis

GWTG Siga las pautas sICH Hemorragia intracerebral sintomática
HBO Oxígeno hiperbárico TIA Ataque isquémico transitorio
HORA Cociente de riesgo UFH Heparina no fraccionada
( Continuacion )
e51
1. Manejo prehospitalario de accidentes cerebrovasculares y sistemas de

atención
1.1. Sistemas prehospitalarios
1.1. Sistemas prehospitalarios COR LOE
1. Líderes de salud pública, junto con profesionales médicos y otros,
deben diseñar e implementar programas de educación pública enfocados en
sistemas de apoplejía y la necesidad de buscar atención de emergencia (llamando al 9-1-1) yo BR
de manera rápida. Estos programas deben mantenerse en el tiempo y
diseñado para llegar a poblaciones diversas de raza / etnia, edad y sexo.
El reconocimiento temprano de los síntomas del accidente cerebrovascular es esencial para buscar atención oportuna. Desafortunadamente, el conocimiento del accidente cereb
Las señales de advertencia y los factores de riesgo en los Estados Unidos siguen siendo deficientes. Los negros y los hispanos en particular
menor conocimiento del accidente cerebrovascular que la población general y tienen un mayor riesgo de retrasos prehospitalarios en la búsqueda
cuidado. 17 Estos factores pueden contribuir a las disparidades en los resultados del accidente cerebrovascular. La evidencia disponible sugiere que
Las intervenciones de concienciación pública tienen una eficacia variable según la edad, el sexo y el estatus de minoría racial / étnica. 18 Así,
Las campañas de educación sobre accidentes cerebrovasculares deben diseñarse de manera específica para optimizar su eficacia. 18
2. Activación del sistema 9-1-1 por parte de pacientes u otros miembros del
Se recomienda encarecidamente al público. Los despachadores del 9-1-1 deben hacer
yo B-NR
trazo un envío prioritario, y los tiempos de transporte deben reducirse al mínimo.
El uso de servicios médicos de emergencia (EMS) por parte de pacientes con accidente cerebrovascular se ha asociado de forma independiente con
departamento (ED) de la llegada de emergencia (aparición a puerta tiempo ≤ 3 horas; ajustado odds ratio [OR], 2,00; 95%
intervalo de confianza [IC], 1,93-2,08), más rápida evaluación ED (más pacientes con puerta a formación de imágenes tiempo ≤ 25
minutos; OR, 1,89; IC del 95%, 1,78-2,00), tratamiento más rápido (más pacientes con tiempo puerta a aguja [DTN]
≤ 60 minutos; O 1,44; IC del 95%, 1,28-1,63) y más pacientes elegibles que reciben tratamiento con alteplasa si el inicio es
≤ 2 horas (67% versus 44%; OR, 1,47; IC del 95%, 1,33–1,64), 18 pero solo ≈ 60% de todos los pacientes con accidente cerebrovascular utilizan EMS. 19
Es menos probable que los hombres, los negros y los hispanos utilicen EMS. 17,19 Por lo tanto, los esfuerzos persistentes para asegurar la activación de la
9-1-1 o un sistema de emergencia similar por parte de pacientes u otros miembros del público en caso de sospecha de accidente cerebrovascular
están garantizados.
3. Incrementar tanto el número de pacientes tratados como el

calidad de la atención, programas educativos sobre accidentes cerebrovasculares para médicos,
yo B-NR
Se recomienda personal y personal de EMS.
En la activación del 9-1-1 , el personal clínico y el despacho de EMS deben priorizar el posible caso de accidente cerebrovascular, minimizar
tiempos en la escena y trasladar al paciente lo más rápido posible al hospital más apropiado. Un reciente
El análisis realizado en EE. UU. De los tiempos de respuesta del EMS encontró que el tiempo medio de respuesta del EMS ( llamada al 9-1-1 hasta la llegada al DE) en
184179 casos en los que la impresión del proveedor de EMS fue un accidente cerebrovascular fue de 36 minutos (rango intercuartílico, 28,7-48,0
minutos). 20 El tiempo en la escena (mediana, 15 minutos) fue el componente más grande de este tiempo, y se
notado para pacientes de 65 a 74 años de edad, blancos y mujeres y en áreas no urbanas. Designación de envío de
el accidente cerebrovascular se asoció con tiempos de respuesta mínimamente más rápidos (36,0 frente a 36,7 minutos; P <0,01). Notablemente, solo
El 52% de los casos fueron identificados por despacho como ictus.
1.2. Evaluación y manejo de EMS

1.2. Evaluación y manejo de EMS COR LOE Nuevo, revisado
1. El uso de un sistema de evaluación de accidentes cerebrovasculares por parte de los proveedores de primeros auxilios, Recomendación modificada
Se recomienda incluir al personal de despacho de EMS. 2015 CPR / ECC. Clase y LO
yo B-NR
Consulte la Tabla LXXXIII en el
para la redacción origin
2. El personal de EMS debe comenzar el tratamiento inicial del accidente cerebrovascular en Recomendación revisada de
el campo. Implementación de un protocolo de ictus para ser utilizado por EMS yo B-NR Directrices.
se recomienda encarecidamente al personal.
En 1 estudio, el valor predictivo positivo para un diagnóstico de alta hospitalaria de accidente cerebrovascular / accidente isquémico transitorio Consulte la Tabla III en el Su
(AIT) entre 900 casos para los que el envío de EMS sospecha de accidente cerebrovascular fue del 51% (IC del 95%, 47-54), y el positivo
El valor predictivo de la impresión del accidente cerebrovascular por parte del personal de ambulancia fue del 58% (IC del 95%, 52-64). 21 En otro estudio de
21760 despachos por accidente cerebrovascular, el valor predictivo positivo de la identificación de síntomas de accidente cerebrovascular / AIT de envío
fue del 34,3% (IC del 95%, 33,7–35,0) y la sensibilidad fue del 64,0% (IC del 95%, 63,0–64,9). 22 En ambos casos, el uso de un
escala de ictus prehospitalario mejor identificación de ictus, pero se necesitan mejores herramientas de identificación de ictus en el
entorno prehospitalario.
1.2. Evaluación y manejo de EMS (continuación) COR LOE Nuevo, revisado o sin c
3. El personal del SEM debe proporcionar una notificación prehospitalaria al Recomendación modificada para m
recibir el hospital que un paciente con sospecha de accidente cerebrovascular está en camino Directrices AIS 2013. Clase sin cam
que se puedan movilizar los recursos hospitalarios adecuados antes modificado para cumplir con ACC /
yo B-NR
llegada del paciente. Sistema de clasificación de recome
Consulte la Tabla LXXXIII en el Suplemen
para la redacción original.
En el registro Get With The Guidelines (GWTG), el personal de EMS proporcionó una notificación previa a la llegada al servicio de urgencias de destino Consulte la Tabla I en el Suplemento
para el 67% de los pacientes con accidente cerebrovascular transportados. La notificación previa de EMS se asoció con una mayor probabilidad de alteplasa
tratamiento en 3 horas (82,8% frente a 79,2%), tiempos de puerta a imagen más cortos (26 frente a 31 minutos), más cortos
Tiempos de DTN (78 frente a 80 minutos) y tiempos de inicio de los síntomas hasta la aguja más cortos (141 frente a 145 minutos). 23
1.3. Sistemas EMS

1.3. Sistemas EMS COR LOE Nuevo, revisado
1. Líderes de EMS, en coordinación con agencias locales, regionales y estatales Recomendación modificada
y en consulta con las autoridades médicas y los expertos locales, debe 2013 Sistemas de atenci
Desarrollar paradigmas y protocolos de triaje para asegurar que los pacientes con LOE agregado para cumplir
Los accidentes cerebrovasculares conocidos o sospechados se identifican y evalúan rápidamente mediante el uso. yo B-NR Sistema de clasificación de
de un instrumento validado y estandarizado para el cribado de accidentes cerebrovasculares, como Consulte la Tabla LXXXIII en el
como la escala FAST (rostro, brazo, prueba del habla), Los Ángeles Prehospital para la redacción origi
Pantalla de accidente cerebrovascular o escala de accidente cerebrovascular prehospitalaria de Cincinnati.
Consulte la Tabla IV en el S
2. Deben desarrollarse sistemas regionales de atención al ictus. Estos deberían Recomendación modifi
consisten en lo siguiente: (a) Instalaciones sanitarias que proporcionan servicios desde 2015 Endovascular. C
atención de emergencia, incluida la administración de alteplasa intravenosa, y (b) sin alterar.
yo UN
Centros capaces de realizar el tratamiento endovascular del ictus con Consulte la Tabla LXXXIII en el
atención integral periprocedimiento a la que se puede realizar un transporte rápido para la redacción origi
arreglado cuando sea apropiado.
3. Pacientes con una prueba de ictus positiva y / o una fuerte sospecha Recomendación modificada
de accidente cerebrovascular debe transportarse rápidamente al centro de atención médica más cercano Directrices AIS 2013.
yo B-NR
instalaciones que puedan administrar alteplasa intravenosa. Consulte la Tabla LXXXIII en el
para la redacción origi
La recomendación de 2013 se refería a la atención de emergencia inicial como se
describe en otra parte de las guías, que especificaba la administración de alteplasa IV
como parte de esta atención. La recomendación actual no ha cambiado en su intención,
pero ha sido redactada nuevamente para dejar esto en claro.
e53
1.5. Equipos de ictus hospitalarios

1.5. Equipos de ictus hospitalarios COR LOE Nu
1. Un protocolo organizado para la evaluación de emergencia de pacientes con Recomen
Se recomienda sospecha de accidente cerebrovascular. de las Dire
yo B-NR
para cum
Sistema de
2. Se recomienda que se establezcan metas de tiempo DTN. Un primario Recomend

objetivo de lograr tiempos DTN en 60 minutos en ≥ 50% de AIS yo B-NR Directric
los pacientes tratados con alteplasa IV deben establecerse.
En los hospitales de GWTG-Stroke , la mediana del tiempo de DTN para la administración de alteplasa disminuyó de 77 minutos (intercuartil Consulte la
rango, 60-98 minutos) durante el período previo a la intervención de 2003 a 2009 a 67 minutos (rango intercuartílico,
51-87 minutos) durante el período posterior a la intervención de 2010 a 2013 ( P <0,001). El porcentaje de pacientes tratados con alteplasa
los pacientes con tiempos de DTN de ≤ 60 minutos aumentaron del 26,5% (IC del 95%, 26,0-27,1) al 41,3% (IC del 95%,
40,8-41,7) ( P <0,001). Comparando el trimestre inmediatamente anterior a la intervención (cuarto trimestre de 2009) con el final
El trimestre posterior a la intervención (tercer trimestre de 2013) mostró que los tiempos de DTN de ≤ 60 minutos aumentaron del 29,6% (95%
IC, 27,8–31,5) a 53,3% (IC del 95%, 51,5–55,2) ( P <0,001). 35 En un estudio posterior que evaluó una cohorte de hospitales
de 2014 a 2015, el 59,3% de los pacientes recibieron alteplasa intravenosa en un tiempo de DTN de 60 minutos. 36
3. Puede ser razonable establecer un objetivo de tiempo DTN secundario de Nueva re

alcanzar tiempos de DTN en 45 minutos en ≥ 50% de los pacientes con IIb CEO
AIS que fueron tratados con alteplasa IV.
En una cohorte de 888 hospitales GWTG-Stroke encuestados entre junio de 2014 y abril de 2015, 16901 pacientes con Consulte la
Los accidentes cerebrovasculares isquémicos fueron tratados con alteplasa intravenosa dentro de las 4.5 horas posteriores al inicio de los síntomas. La DTN mediana a nivel de paciente
El tiempo fue de 56 minutos (rango intercuartílico, 42-75 minutos), con un 30,4% tratado dentro de los 45 minutos posteriores al hospital.
llegada. 36 Esta recomendación refleja los objetivos de la fase II de Target: Stroke. 37
4. Designación de un equipo de accidente cerebrovascular agudo que incluya médicos, Redacción d

Se recomienda personal de enfermería y de laboratorio / radiología. Directrices p
yo B-NR
Los pacientes con accidente cerebrovascular deben someterse a una evaluación clínica cuidadosa. sin alterar. L
incluyendo examen neurológico. Sistema de
5. Iniciativas de mejora de la calidad de componentes múltiples, que incluyen ED Nueva re

educación y equipos multidisciplinares con acceso a neurología yo UN
experiencia, se recomiendan para aumentar de forma segura el tratamiento trombolítico intravenoso.
Los programas de mejora de la calidad de componentes múltiples para mejorar la atención del accidente cerebrovascular han demostrado su utilidad para aumentar de manera segura Ver Tabla
uso de alteplasa en el entorno hospitalario comunitario. El ensayo INSTINCT aleatorizado por grupos de EE . UU. (Increasing Stroke Supleme
Tratamiento mediante tácticas de cambio intervencionista) demostró un aumento de las tasas de uso de alteplasa entre todos los
pacientes. En los hospitales del grupo de intervención, el uso de alteplasa aumentó de 59 de 5882 (1,00%) antes de la intervención a
191 de 7288 (2,62%) después de la intervención. Esto se comparó favorablemente con el cambio en los hospitales del grupo de control de
65 de 5957 (1,09%) a 120 de 6989 (1,72%), con un riesgo relativo (RR) de 1,68 (IC del 95%, 1,09–2,57; P = 0,02). La seguridad
También se demostró con hemorragia intracraneal sintomática (dentro de las 36 horas) en 24 de 404 (5,9%) tratados
trazos. 38 En el ensayo PRACTICE (Penumbra and Recanalisation Acute Computed Tomography in Ischemic Stroke
Evaluación), se realizó una intervención multinivel en una muestra de 12 hospitales holandeses. Después de la implementación de un
estrategia de tratamiento intensivo del ictus, los hospitales de intervención trataron a 393 pacientes con trombólisis intravenosa (13,1% de todos
pacientes con accidente cerebrovascular agudo) versus 308 (12,2%) en los hospitales de control (OR ajustado, 1,25; IC del 95%, 0,93-1,68). 39
1.6. Telemedicina
1.6. Telemedicina COR LOE Nuevo, revisa
1. Para sitios sin experiencia interna en interpretación de imágenes, Recomendación revisad

sistemas de telerradiología aprobados por el Departamento de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. Directrices.
yo UN
Se recomienda la administración para una revisión oportuna de las imágenes cerebrales.
en pacientes con sospecha de accidente cerebrovascular agudo.
2. Cuando se implementa dentro de una red de telestroke, la telerradiología Recomendación modific
Los sistemas aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU. Directrices AIS 2013. Cl
útil para apoyar la interpretación rápida de imágenes a tiempo para IV yo UN revisado.
toma de decisiones de administración de alteplasa. Consulte la Tabla LXXXIII e
para la redacción o
Los estudios de telerradiología para leer imágenes cerebrales en accidentes cerebrovasculares agudos han evaluado con éxito la viabilidad; acuerdo Consulte la Tabla X en e
entre neurólogos de telestroke, radiólogos y neurorradiólogos sobre la presencia o ausencia de radiología
contraindicaciones para la alteplasa IV; y confiabilidad de las evaluaciones radiológicas de telestroke . 40–45
4. Las evaluaciones de telestroke / telerradiología de pacientes con AIS pueden ser efectivas Nueva recomendac
IIa BR
para la correcta toma de decisiones de elegibilidad de alteplasa IV.
Se admite el análisis combinado STRokEDOC (Evaluación remota del equipo de accidentes cerebrovasculares mediante una cámara de observación digital) Consulte la Tabla XI en
la hipótesis de que las consultas de telemedicina, que incluían telerradiología, en comparación con las consultas telefónicas
resultó en una toma de decisiones de elegibilidad de alteplasa IV estadísticamente significativamente más precisa para los pacientes que exhiben
síntomas y signos de un síndrome de accidente cerebrovascular agudo en los servicios de urgencias. 46
5. Administración de alteplasa intravenosa guiada por consulta de telestroke para Nueva recomendac
los pacientes con AIS pueden ser tan seguros y beneficiosos como los de un accidente cerebrovascular IIb B-NR
centros.
Se realizó una revisión sistemática y un metanálisis para evaluar la seguridad y eficacia de la alteplasa IV. Consulte la Tabla XII en
entregado a través de redes de telestroke en pacientes con AIS. Tasas de hemorragia intracerebral sintomática (SICH)
fueron similares entre los pacientes sometidos a alteplasa IV guiada por telemedicina y los que recibieron alteplasa IV
en los centros de accidentes cerebrovasculares. No hubo diferencia en la mortalidad o en la independencia funcional a los 3 meses entre
Pacientes guiados por telestroke y manejados por un centro de apoplejía . Los hallazgos indican que la administración de alteplasa IV a través de
Las redes de telestroke son seguras y efectivas en la ventana de tiempo de 3 horas . 47
6. Brindar apoyo en la toma de decisiones de alteplasa por teléfono Nueva recomendac

la consulta a los médicos de la comunidad es factible y segura y puede
IIb C-LD
tenerse en cuenta cuando un hospital tiene acceso a ni una en persona
equipo de carrera ni un sistema de carrera telescópica.
Las ventajas de las consultas telefónicas para pacientes con síndromes agudos de ictus son viabilidad, antecedentes de Consulte la Tabla XIII en
uso, simplicidad, disponibilidad, portabilidad, breve tiempo de consulta y fácil implementación. 48
7. Las redes de Telestroke pueden ser razonables para clasificar a los pacientes con Nueva recomendac
AIS que puede ser elegible para la transferencia entre instalaciones para ser IIb B-NR
considerado para trombectomía mecánica aguda.
Un estudio observacional comparó los resultados clínicos del tratamiento endovascular (EVT) entre pacientes con Consulte la Tabla XII en
ictus de circulación anterior transferidos tras teleconsulta y aquellos ingresados directamente en ictus terciario
centrar. El estudio evaluó a 151 pacientes que se sometieron a EVT de emergencia por accidente cerebrovascular de la circulación anterior. De
estos, 48 pacientes (31,8%) fueron trasladados después de la teleconsulta, y 103 (68,2%) ingresaron principalmente
a través de un servicio de urgencias. Los pacientes transferidos eran más jóvenes, recibieron alteplasa intravenosa con mayor frecuencia,
tiempo desde el inicio del accidente cerebrovascular hasta el inicio de la EVT, y tendían a tener tasas más bajas de síntomas intracraneales
hemorragia y mortalidad que los pacientes ingresados directamente. Tasas de reperfusión similares y favorables
Se observaron resultados funcionales en los pacientes tratados con telestroke y en los que ingresaron directamente.
Las redes de telestroke pueden permitir el triaje y la administración de EVT a pacientes seleccionados con accidente cerebrovascular isquémico
transferidos de hospitales remotos. 49
e55
1.7. Organización e integración de componentes

1.7. Organización e integración de componentes COR LOE Nuevo, revisad
1. Puede ser útil para los centros de atención primaria de accidentes cerebrovasculares y otros servicios de atención médica. Recomendación modificad
instalaciones que brindan atención de emergencia inicial, incluyendo 2015 Endovascular. Clase
administración de alteplasa IV, para desarrollar la capacidad de modificado para cumplir c
IIb C-LD
realización de imágenes vasculares intracraneales no invasivas de emergencia Sistema de clasificación d
para seleccionar de manera más apropiada a los pacientes para su transferencia para endovascular Consulte la Tabla LXXXIII en e
intervención y para reducir el tiempo de EVT. para la redacción orig
Entre 2006 y 2010, la proporción de accidentes cerebrovasculares isquémicos sometidos a angiografía por tomografía
computarizada (TC) (ATC) aumentó del 3,8% al 9,1% ( P <0,0001). La perfusión por TC (CTP) aumentó del 0,05% al 2,9% durante
el mismo período ( P <0,0001). El tratamiento de reperfusión fue más común entre los que recibieron imágenes con ATC
(13,0%) y CTP (17,6%) en comparación con aquellos con TC de la cabeza sola (4,0%; P <0,0001). 50 Sin embargo, al considerar
la implementación de imágenes de TC multimodal en hospitales pequeños o de acceso remoto, se debe tener en cuenta la
disponibilidad de recursos y expectativas realistas de ganancias en eficiencia.
2. La trombectomía mecánica requiere que el paciente esté en un Recomendación modificada p

centro experimentado en accidentes cerebrovasculares con acceso rápido a 2015 Endovascular. Clase sin
angiografía, neurointervencionistas calificados y un modificado para cumplir con A
equipo integral de atención periprocedimiento. Los sistemas deben ser Sistema de clasificación de re
diseñado, ejecutado y monitoreado para enfatizar la rapidez yo CEOConsulte la Tabla LXXXIII en el Su
valoración y tratamiento. Los resultados para todos los pacientes deben ser para la redacción origina
rastreado. Se anima a las instalaciones a definir criterios que puedan
utilizado para acreditar a personas que pueden realizar de forma segura y oportuna
procedimientos de revascularización intraarterial .
3. Todos los hospitales que atienden a pacientes con accidente cerebrovascular dentro de un sistema de accidente cerebrovascular Recomendación sin cambios
de cuidado debe desarrollar, adoptar y adherirse a protocolos de cuidado que Sistemas de atención de
reflejar las pautas de atención actuales según lo establecido por yo CEOañadido para cumplir co
organizaciones profesionales internacionales y estatales y federales Sistema de clasificación de re
agencias y leyes.
4. Diferentes servicios dentro de un hospital que pueden estar transfiriendo Recomendación sin cambios
pacientes a través de un continuo de atención, así como diferentes Sistemas de atención de
hospitales que pueden estar transfiriendo pacientes a otras instalaciones, añadido para cumplir co
debe establecer hand-off protocolos y procedimientos de transferencia y Sistema de clasificación de re
yo CEO
que garantizan una atención al paciente segura y eficiente dentro y entre
instalaciones. Los protocolos para el traslado interhospitalario de pacientes deben
ser establecido y aprobado de antemano para que el paciente eficiente
Los traslados se pueden realizar a todas horas del día y de la noche.
5. Puede ser beneficioso para agencias gubernamentales y terceros Recomendación revisada de 2

pagadores para desarrollar e implementar programas de reembolso para Sistemas de atención.
pacientes con ictus agudo que reflejan la exigencia de cuidados y
IIb CEO
la experiencia que estos pacientes necesitan para lograr un resultado óptimo,
independientemente de si reciben un medicamento específico o
procedimiento.
Múltiples estudios que evalúan la terapia fibrinolítica y la trombectomía mecánica, solas o en combinación, han demostrado
una rentabilidad sustancial del tratamiento del accidente cerebrovascular agudo en varios países. Los datos de la era de la
trombectomía premecánica demuestran que, en los Estados Unidos, se obtendrían ahorros de aproximadamente US $ 30
millones si la proporción de todos los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico que reciben trombólisis se
incrementara al 8%. Esto excluye cualquier beneficio derivado del aumento de años de vida ajustados por calidad ganados, una
fuente de enorme valor económico y para el paciente adicional. Antes de la implementación del pago del grupo 559
relacionado con el diagnóstico de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid en 2005, el tratamiento del accidente
cerebrovascular agudo se desaconsejaba económicamente a nivel hospitalario debido a una alta relación costo-reembolso
hospitalario . El grupo relacionado con el diagnóstico 559 alteró favorablemente la relación costo-reembolso para la atención
del accidente cerebrovascular. En un estudio de un solo hospital , esta proporción disminuyó de 1,41 (IC del 95%, 0,98-2,28)
antes del grupo relacionado con el diagnóstico 559 a 0,82 (IC del 95%, 0,66-0,97) después del grupo
relacionado con el diagnóstico 559. Los años siguientes correspondieron a un período de rápido crecimiento en el número de
centros primarios de accidentes cerebrovasculares y aumento de los casos totales de tratamiento de accidentes
cerebrovasculares. Es importante abordar las barreras económicas emergentes para el tratamiento a medida que
evoluciona la complejidad de la atención al ictus agudo . 51–56
1.8. Establecimiento de repositorios de datos

1.8. Establecimiento de repositorios de datos COR LOE Nuevo, revisa
1. Se recomienda la participación en un repositorio de datos de accidentes cerebrovasculares para Nueva recomendac

promover la adherencia constante a las pautas de tratamiento actuales,
yo B-NR
para permitir una mejora continua de la calidad y mejorar el paciente
resultados.
En los hospitales de GWTG-Stroke , la participación en un repositorio de datos de accidentes cerebrovasculares como parte de una mejora de la calidad Consulte la Tabla XIV en
proceso se asoció con una mejor puntualidad de la administración de alteplasa IV después de AIS, menor en el hospital
tasas de mortalidad y hemorragia intracraneal, y aumento del porcentaje de pacientes dados de alta
casa. 35,57
1.9. Proceso de mejora de la calidad de la atención del sistema de accidentes cerebrovasculares

1.9. Proceso de mejora de la calidad de la atención del sistema de accidentes cerebrovasculares COR LOE
1. Las instituciones de salud deben organizar una calidad multidisciplinar
comité de mejora para revisar y monitorear la calidad de la atención al ictus
puntos de referencia, indicadores, prácticas basadas en evidencia y resultados.
La formación de un equipo de mejora de procesos clínicos y la
El establecimiento de un banco de datos de atención de accidentes cerebrovasculares son útiles para tales yo B-NR
garantías de calidad de la atención. El repositorio de datos se puede utilizar para
Identificar las lagunas o disparidades en la atención de calidad para los accidentes cerebrovasculares. Una vez el
se han identificado deficiencias, se pueden iniciar intervenciones específicas
para abordar estas brechas o disparidades.
En los hospitales GWTG-Stroke , un comité multidisciplinario de mejora de la calidad, como parte de una mejora de la calidad
proceso, se asoció con una mejor puntualidad de la administración de alteplasa IV después de AIS, menor en el hospital
tasas de mortalidad y hemorragia intracraneal y aumento del porcentaje de pacientes dados de alta. 35,57
La identificación de las barreras del tratamiento del accidente cerebrovascular con intervenciones específicas ha demostrado beneficios para mejorar
tratamiento de ictus en hospitales comunitarios. 38
2. Procesos de mejora continua de la calidad, implementados por cada
elemento principal de un sistema de atención de accidentes cerebrovasculares y el sistema como un
IIa B-NR
en su conjunto, puede ser útil para mejorar la atención o los resultados del paciente.
3. Las medidas de resultado del accidente cerebrovascular deben incluir ajustes para la línea de base
gravedad.
yo B-NR
Los datos indican esfuerzos de mejora continua de la calidad a lo largo del espectro de atención del accidente cerebrovascular, desde el paciente inicial
identificación para la activación del SEM, la evaluación del DE, la activación del equipo de ictus y la atención
mejorar los resultados. 35,38,57 Las medidas de resultado del accidente cerebrovascular están fuertemente influenciadas por la gravedad inicial del accidente cerebrovascular com
medido por la Escala de accidente cerebrovascular de los Institutos Nacionales de Salud (NIHSS). 58-61 Otros predictores identificados de mala
los resultados incluyen edad, glucosa en sangre e infarto en las imágenes. 61 Los esfuerzos de mejora de la calidad deben reconocer
estos predictores para tener comparaciones significativas entre los sistemas de atención al ictus.
2. Evaluación y tratamiento de emergencia

2.1. Escalas de carrera
2.1. Escalas de carrera COR LOE Nuevo, revisado o sin cam
1. El uso de una escala de clasificación de gravedad de accidente cerebrovascular, preferiblemente el NIHSS, es Recomendación modificada para ma
recomendado. Directrices AIS 2013. Clase sin camb
modificado para cumplir con ACC / A
yo B-NR
Sistema de clasificación de recomen
Consulte la Tabla LXXXIII en el Suplemen
Las puntuaciones o escalas formales de accidentes cerebrovasculares como el NIHSS (Tabla 4) pueden realizarse rápidamente, han demostrado su utilidad, Consulte la Tabla III en el Suplement
y puede ser administrado por un amplio espectro de proveedores de atención médica con precisión y confiabilidad. 63,64 Uso
de una escala estandarizada cuantifica el grado de déficit neurológico, facilita la comunicación, ayuda a identificar
pacientes para intervención trombolítica o mecánica, permite la medición objetiva del estado clínico cambiante, y
identifica a aquellos con mayor riesgo de complicaciones como hemorragia intracerebral (HIC). 59–61,65
e57
Tabla 4. Escala de accidente cerebrovascular de los Institutos Nacionales de Salud

Artículo probado Título Respuestas y puntuaciones
1A Nivel de consciencia 0 — Alerta
1: somnoliento
2 — Obtenido
3 — Coma / sin respuesta
1B Preguntas de orientación (2) 0: responde ambos correctamente
1 — Responde 1 correctamente
2: no responde correctamente
1C Respuesta a comandos (2) 0: realiza ambas tareas correctamente
1: realiza 1 tarea correctamente
2: no realiza ninguna
2 Mirada 0: movimientos horizontales normales
1: parálisis parcial de la mirada
2: parálisis completa de la mirada
3 Campos visuales 0: sin defecto del campo visual
1 — Hemianopsia parcial
2 — Hemianopsia completa
3 — Hemianopsia bilateral
4 Movimiento facial 0: normal
1: debilidad facial leve
2 — Debilidad facial parcial
3: parálisis unilateral completa
5 Función motora (brazo) 0: sin deriva
a. Izquierda 1: deriva antes de 10 s

segundo. Correcto 2: cae antes de los 10 s
3 — Sin esfuerzo contra la gravedad
4 — Sin movimiento
6 Función motora (pierna) 0: sin deriva
a. Izquierda 1: deriva antes de 5 s
segundo. Correcto 2: cae antes de los 5 s
3 — Sin esfuerzo contra la gravedad
4 — Sin movimiento
7 Ataxia de extremidades 0: sin ataxia
1: ataxia en una extremidad
2 — Ataxia en 2 extremidades
8 Sensorial 0: sin pérdida sensorial
1 — Pérdida sensorial leve
2 — Pérdida sensorial severa
9 Idioma 0: normal
1 — Afasia leve
2 — Afasia severa
3 — Afasia muda o global
10 Articulación 0: normal
1 — Disartria leve
2 — Disartria grave
11 Extinción o inatención 0 — Ausente
1 — Pérdida leve (1 modalidad sensorial perdida)
2 — Pérdida grave (pérdida de 2 modalidades)
Adaptado de Lyden et al. 62 Copyright © 1994, Asociación Americana del Corazón, Inc.
2.2. Imagen mental

2.2. Imagen mental COR LOE Nuevo, revis
1. Todos los pacientes ingresados en el hospital con sospecha de accidente cerebrovascular agudo Recomendación revis
debe recibir una evaluación de imágenes cerebrales a su llegada al hospital. En Directrices.
yo B-NR
En la mayoría de los casos, la TC sin contraste (NCCT) proporcionará la
información para tomar decisiones sobre el tratamiento agudo.
Las pruebas de diagnóstico son más rentables cuando conducen a un cambio en el tratamiento que mejora los resultados, no solo Consulte la Tabla XV
un cambio de tratamiento. Aunque la resonancia magnética ponderada por difusión (DW-MRI) es más sensible que
La TC para detectar AIS, 66,67 el uso rutinario en todos los pacientes con AIS no es rentable. 68,69 Exploración NCCT de todos los pacientes
con accidente cerebrovascular agudo ha demostrado ser rentable principalmente debido a la detección de HIC aguda y la
evitación del tratamiento antitrombótico en estos pacientes. 70 En muchos pacientes, el diagnóstico de accidente cerebrovascular isquémico puede
hecho con precisión sobre la base de la presentación clínica y un NCCT negativo o uno que muestre isquemia temprana
cambios, que pueden detectarse en la mayoría de los pacientes con una atención cuidadosa. 66,71,72 En algunos pacientes con resultados negativos
NCCT, como aquellos con presentaciones clínicas desconcertantes o aquellos con localización clínica incierta del accidente cerebrovascular para
Endarterectomía carotídea (CEA) o colocación de un stent, la demostración de un área de difusión restringida en DW-MRI puede conducir a una
cambio en el tratamiento que mejora los resultados. No hay datos adecuados en este momento para establecer qué pacientes
beneficiarse de DW-MRI, y se necesita más investigación para determinar los criterios para su uso rentable .
2. Deben establecerse sistemas para que los estudios de imágenes cerebrales puedan Nueva recomend
realizado dentro de los 20 minutos de su llegada al servicio de urgencias en al menos el 50% de
yo B-NR
pacientes que pueden ser candidatos para alteplasa IV y / o mecánica
trombectomía.
El beneficio tanto de la alteplasa IV como de la trombectomía mecánica depende del tiempo, con un tratamiento más temprano dentro del Consulte la Tabla XV
ventana terapéutica que conduce a mayores beneficios proporcionales. 32,73 Se recomienda un estudio de imágenes cerebrales para excluir la HIC como
parte de la evaluación inicial de los pacientes que son potencialmente elegibles para estas terapias. Reducir el intervalo de tiempo de la disfunción eréctil
La presentación a las imágenes cerebrales iniciales puede ayudar a reducir el tiempo hasta el inicio del tratamiento. Los estudios han demostrado que la mediana
o se pueden lograr tiempos medios desde la puerta hasta la obtención de imágenes de ≤ 20 minutos en una variedad de entornos hospitalarios diferentes . 74–76
3. Sigue habiendo pruebas insuficientes para identificar un umbral de Recomendación r

Gravedad o extensión de la hipoatenuación de la TC que afecta la respuesta al tratamiento Alteplase.
a alteplasa IV. El alcance y la gravedad de la hipoatenuación aguda o III: Sin beneficio BR
Los cambios isquémicos precoces no deben utilizarse como criterio para retener
terapia para los pacientes que de otra manera califican.

El análisis de los datos de los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) de alteplasa IV para AIS no ha mostrado significancia estadística Consulte la Tabla XV
interacción deletérea en los resultados clínicos entre el tratamiento con alteplasa y la hipodensidad o TC basal
hipoatenuación. 77–81 En el Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos (NINDS) rtPA ( tipo de tejido recombinante
activador del plasminógeno), el análisis posterior mostró que no hubo una modificación significativa del efecto de alteplasa
por los siguientes hallazgos en la TC basal: cambios isquémicos tempranos (pérdida de la distinción entre sustancia gris / blanca, hipoatenuación,
o compresión de los espacios del líquido cefalorraquídeo), la puntuación de Tomografía Computarizada Temprana del Programa de Accidentes Cerebrovasculares de Alberta
(ASPECTOS), o la puntuación de Van Swieten para leucoaraiosis. 78 Tanto en ECASS (European Cooperative Acute Stroke Study) II como en
IST (International Stroke Trial) -3, no hubo interacción con los ASPECTOS basales. 77,79 Un metaanálisis de NINDS rtPA,
ECASS II, PROACT ( prouroquinasa intraarterial para accidente cerebrovascular isquémico agudo) II e IST-3 no mostraron interacciones significativas
para alteplasa IV con resultados funcionales para los subgrupos ASPECTS. 77 Un análisis combinado de NINDS rtPA, ECASS I, ECASS II,
e IST-3 no mostró una interacción significativa entre la leucoaraiosis por TC basal y el efecto de la alteplasa IV. 82
Pacientes con hipoatenuación por TC basal de más de un tercio del territorio de la arteria cerebral media (ACM)
fueron excluidos de ECASS I y ECASS II pero no de NINDS rtPA e IST-3.
4. El signo TC hiperdenso MCA no debe utilizarse como criterio para Nueva recomend
III: Sin beneficio BR
Evite la alteplasa intravenosa de los pacientes que de otra manera califiquen.
Los análisis de datos de ECA de alteplasa IV para AIS no han mostrado ninguna interacción deletérea estadísticamente significativa en Consulte la Tabla XV
Resultados clínicos entre el tratamiento con alteplasa y el signo de MCA hiperdenso en la TC basal. En el NINDS rtPA
ensayo, no hubo interacción entre el signo de MCA hiperdenso y el tratamiento para los resultados a los 3 meses medidos por
cualquiera de las 4 escalas clínicas (escala de Rankin modificada [mRS] puntuación 0-1, puntuación NIHSS 0-1, índice de Barthel ≥ 95, Glasgow
Puntuación de la escala de resultados 0-1) o por muerte. 83 En IST-3, no hay interacción significativa del signo de MCA hiperdenso con
Se observó el beneficio de la alteplasa medido por el Oxford Handicap Score a los 6 meses. 77,84
5. Uso de rutina de imágenes por resonancia magnética (IRM) para excluir Nueva recomend
microhemorragias cerebrales (CMB) antes de la administración de alteplasa IV III: Sin beneficio B-NR
no es recomendado.
No se han realizado ECA de alteplasa IV en AIS con resonancia magnética basal para identificar CMB, por lo que no hay determinación Consulte la Tabla XIX
del efecto del CMB basal sobre el efecto del tratamiento de alteplasa con CMB está disponible. Dos metanálisis de
La asociación de CMB basales con el riesgo de SICH después de la alteplasa IV ha demostrado que la SICH es más común.
en pacientes con CMB basales (OR, 2,18; IC del 95%, 1,12–4,22; OR, 2,36; IC del 95%, 1,21–4,61). 85,86 Sin embargo, sICH
en pacientes con CMB basales no es más común (6,1%, 6,5%) 85,86 que en el ensayo NINDS rtPA (6,4%). 87 Uno
El metanálisis informó que la tasa de SICH fue del 40% en pacientes con> 10 CMB, pero esto se basó en solo 6
eventos en 15 pacientes, y los pacientes con> 10 CMB constituyeron sólo el 0,8% de la muestra. 86
e59
2.2. Imágenes del cerebro (continuación) COR LOE Nuevo, revisado o

6. Uso de criterios de imagen para seleccionar pacientes con accidente cerebrovascular isquémico que se despiertan Recomendación sin cambios
con accidente cerebrovascular o tienen un momento poco claro de inicio de los síntomas para el tratamiento con Alteplase. Clase y LOE modificado
III: Sin beneficio B-NR
No se recomienda la alteplasa intravenosa fuera de un ensayo clínico. con la recomendación A
Sistema de clasificación
7. La TC y la RM multimodal, incluidas las imágenes de perfusión, no deben Nueva recomendación.
III: Daño B-NR
retrasar la administración de alteplasa IV.
Análisis de ensayos que utilizan imágenes de pretratamiento multimodales avanzadas (incluidas medidas CTP de penumbral Ver Tabla XX y XXI en Da
imagenología, desajuste de difusión-perfusión , o imagen de vasos) para fibrinolíticos IV no ha logrado demostrar clínica Suplemento 1 .
eficacia en pacientes con varios biomarcadores de imágenes previos al tratamiento en comparación con aquellos sin esos marcadores. 88–95
8. Para los pacientes que cumplen con los criterios de EVT, un Recomendación modific
Se recomienda un estudio vascular intracraneal durante la fase inicial. desde 2015 Endovascular. Cla
evaluación por imágenes del paciente con accidente cerebrovascular agudo, pero no debe retrasar sin alterar.
Alteplasa IV si está indicado. Para pacientes que califican para alteplasa IV Consulte la Tabla LXXXIII en el Su
de acuerdo con las pautas de las sociedades médicas profesionales, iniciando yo UN para la redacción origina
Se recomienda alteplasa IV antes de la obtención de imágenes vasculares no invasivas para
pacientes que no han tenido imágenes vasculares no invasivas como parte de
su evaluación inicial por imágenes para el accidente cerebrovascular. Intracraneal no invasivo
A continuación, se deben obtener imágenes vasculares lo antes posible.
Una revisión sistemática reciente evaluó la precisión de los instrumentos de predicción para diagnosticar la LVO. 3 En el
contexto en el que los pacientes con ictus isquémico confirmado serían evaluados por un neurólogo o un médico de urgencias
en el servicio de urgencias, los autores sugirieron que el NIHSS es el mejor de los instrumentos de predicción de LVO. Según su
metaanálisis, un umbral de ≥ 10 proporcionaría el equilibrio óptimo entre sensibilidad (73%) y especificidad (74%). Para
maximizar la sensibilidad (a costa de una menor especificidad), un umbral de ≥ 6 tendría una sensibilidad del 87% y una
especificidad del 52%. Sin embargo, incluso este umbral bajo pasa por alto algunos casos con LVO, mientras que la baja
especificidad indica que los falsos positivos serán comunes.
9. Para los pacientes que cumplen con los criterios de EVT, es razonable Nueva recomendación
proceder con ATC si está indicado en pacientes con sospecha
IIa B-NR
LVO intracraneal antes de obtener una concentración de creatinina sérica
en pacientes sin antecedentes de insuficiencia renal.

Los análisis de una serie de estudios observacionales sugieren que el riesgo de nefropatía inducida por contraste es secundario. Consulte la Tabla XXII en el Suplemento de datos 1 en
a las imágenes de CTA es relativamente bajo, particularmente en pacientes sin antecedentes de insuficiencia renal. Además, esperan
porque estos resultados de laboratorio pueden llevar a retrasos en la trombectomía mecánica . 96-101
10. En pacientes que son candidatos potenciales para trombectomía mecánica, Nueva recomendación
Imágenes de las arterias carótidas y vertebrales extracraneales, además de
IIa CEO
la circulación intracraneal, es razonable para proporcionar información útil
sobre la elegibilidad del paciente y la planificación de procedimientos endovasculares.

El conocimiento de la anatomía de los vasos y la presencia de disecciones, estenosis y oclusiones de vasos extracraneales pueden
ayudar en la planificación de procedimientos endovasculares o en la identificación de pacientes que no son elegibles para el tratamie
tortuosidad o incapacidad para acceder a la vasculatura intracraneal.
12. En pacientes seleccionados con AIS dentro de las 6 a 24 horas posteriores a la última Nueva recomendación
normales que tienen LVO en la circulación anterior, obteniendo CTP,
Se recomienda la perfusión DW-MRI o MRI para ayudar al paciente
yo UN
selección para trombectomía mecánica, pero solo cuando se toman imágenes
y otros criterios de elegibilidad de ECA que muestran beneficios
aplicada estrictamente en la selección de pacientes para trombectomía mecánica.
El ensayo DAWN (desajuste clínico en la clasificación de los accidentes cerebrovasculares de presentación tardía y el despertar Consulte la Tabla XXIII en e
Neurointervention With Trevo) utilizó un desajuste de imágenes clínicas (una combinación de NIHSS y hallazgos de imágenes en
CTP o DW-MRI) como criterio de elegibilidad para seleccionar pacientes con oclusión del vaso de circulación anterior grande para
trombectomía mecánica entre 6 y 24 horas desde la última normalidad conocida. Este ensayo demostró un
beneficio en el resultado funcional a los 90 días en el grupo de tratamiento (puntuación de mRS 0-2, 49% versus 13%; ajustada
diferencia, 33%; IC del 95%, 21–44; probabilidad posterior de superioridad> 0,999). 108 El ensayo DEFUSE 3 (Difusión y
Evaluación de imágenes de perfusión para comprender la evolución del accidente cerebrovascular) utilizó el desajuste del núcleo de p
tamaño del núcleo como criterio de imagen para seleccionar pacientes con gran oclusión de la circulación anterior de 6 a 16 horas de
bien visto para trombectomía mecánica. Este ensayo mostró un beneficio en el resultado funcional a los 90 días en el
grupo tratado (puntuación de mRS 0-2, 44,6% frente a 16,7%; RR, 2,67; IC del 95%, 1,60-4,48; P <0,0001). 109 El beneficio fue
demostrado de forma independiente para el subgrupo de pacientes que cumplieron con los criterios de elegibilidad de DAWN y para e
que no lo hizo. DAWN y DEFUSE 3 son los únicos ECA que muestran beneficios de la trombectomía mecánica> 6 horas
desde el inicio. Por lo tanto, solo los criterios de elegibilidad de uno u otro de estos ensayos deben usarse para pacientes
selección. Aunque los ECA futuros pueden demostrar que se pueden utilizar criterios de elegibilidad adicionales para seleccionar pac
que se benefician de la trombectomía mecánica, en este momento, la elegibilidad para DAWN o DEFUSE 3 debe ser estrictamente
adherido en la práctica clínica.
2.2. Imágenes del cerebro (continuación) COR LOE Nuevo, revisado o sin camb
13. Puede ser razonable incorporar el estado del flujo de garantías en Recomendación revisada desde 2
toma de decisiones clínicas en algunos candidatos para determinar IIb C-LD Endovascular.
elegibilidad para trombectomía mecánica.
Varios estudios, incluidos análisis secundarios de MR CLEAN e IMS (Interventional Management of Stroke) Consulte la Tabla XXIV en el Suplemento
III, proporcionar datos que respalden el papel de las evaluaciones colaterales en la identificación de pacientes que probablemente se beneficiarán o no
por trombectomía mecánica. 110,111
2.3. Otras pruebas de diagnóstico

2.3. Otras pruebas de diagnóstico COR LOE Nuevo, revisado o sin cambios
1. Solo la evaluación de la glucosa en sangre debe preceder al inicio de Recomendación modificada para mayor claridad de
Alteplasa IV en todos los pacientes. Directrices AIS 2013. Clase sin cambios.
yo BR Clase sin cambios. LOE modificado para cumplir
con la recomendación ACC / AHA 2015
Sistema de clasificación.
Se modificó la recomendación para aclarar que es solo la glucosa en sangre la que debe medirse en todos los
pacientes. Otras pruebas, por ejemplo, el índice internacional normalizado, el tiempo de tromboplastina parcial
activada y el recuento de plaquetas, pueden ser necesarias en algunas circunstancias si hay sospecha de
coagulopatía. Dado el riesgo extremadamente bajo de recuentos de plaquetas anormales insospechados o
estudios de coagulación en una población, el tratamiento con alteplasa intravenosa no debe retrasarse mientras
se espera la prueba hematológica o de coagulación si no hay razón para sospechar una prueba anormal.
2. Se recomienda la evaluación del ECG basal en pacientes que presentan Recomendaci

con AIS, pero no debe retrasar el inicio de alteplasa IV. Directrices AIS
modificado pa
yo B-NR Sistema de cla
Consulte la Tab
para la reda
3. Se recomienda la evaluación basal de troponina en pacientes Recomendaci
presentarse con AIS, pero no debe retrasar el inicio de alteplasa IV. Directrices AIS
yo B-NR revisado.
Consulte la Tab
para la reda
4. Utilidad de las radiografías de tórax en el contexto de un accidente cerebrovascular hiperagudo Recomendaci
en ausencia de evidencia de enfermedad aguda pulmonar, cardíaca o Directrices AIS
la enfermedad vascular pulmonar no está clara. Si se obtienen, no deben modificado pa
IIb B-NR
retrasar innecesariamente la administración de alteplasa IV. Sistema de cla
Consulte la Tab
para la reda
El apoyo adicional para esta recomendación modificada de las Directrices AIS de 2013 proviene de un estudio de cohorte Consulte la Ta
de 615 pacientes, 243 de los cuales se sometieron a una radiografía de tórax antes de los trombolíticos intravenosos. Eventos adversos cardiopulmonares en
las primeras 24 horas de ingreso, la intubación endotraqueal en las primeras 7 horas y la mortalidad intrahospitalaria no fueron
diferente entre los 2 grupos. Los pacientes a los que se les realizó una radiografía de tórax antes del tratamiento tuvieron tiempos medios de DTN más prolongados
que los que no lo hicieron (75,8 frente a 58,3 minutos; P = 0,0001). 112
3. Atención de apoyo general y tratamiento de emergencia

3.1. Vía aérea, respiración y oxigenación
3.1. Vía aérea, respiración y oxigenación COR LOE Nuevo, revisado o sin cambios
1. Se recomienda el soporte de las vías respiratorias y la asistencia respiratoria para Recomendación y clase sin cambios
el tratamiento de pacientes con ictus agudo que han disminuido de las Directrices AIS de 2013. LOE modificado a
yo CEO
conciencia o que tienen disfunción bulbar que causa cumple con la Recomendación ACC / AHA 2015
compromiso de la vía aérea. Sistema de clasificación.
Powers et al Directrices de 2018 para el tratamiento del accident
3.1. Vías respiratorias, respiración y oxigenación (continuación) COR LOE N

2. Debe proporcionarse oxígeno suplementario para mantener el oxígeno Recome
saturación> 94%. de las D
yo C-LD
cumple c
Sistem
3. No se recomienda oxígeno suplementario en pacientes no hipóxicos. Recome
con AIS. Directric
cumple c
Sistem
Un ECA de 2013 brinda apoyo adicional para esta recomendación sin cambios de las Directrices AIS de 2013 Consulte
8003 participantes asignados al azar dentro de las 24 horas posteriores a la admisión. No hubo beneficio en el resultado funcional a los 90
días de oxígeno por cánula nasal a 2 L / min ( saturación de O 2 inicial > 93%) o 3 L / min ( saturación de O 2 inicial
≤ 93%) de forma continua durante 72 horas o nocturna durante 3 noches. 113
4. No se recomienda el oxígeno hiperbárico (HBO) para pacientes con AIS Recome

III: Sin beneficio B-NR
excepto cuando es causado por embolización de aire. Directr
Los datos limitados disponibles sobre la utilidad de la terapia con HBO para el AIS (no relacionado con la embolia gaseosa cerebral) no muestran Consulte
beneficio. 114 La terapia con HBO se asocia con claustrofobia y barotrauma del oído medio, 115 así como un aumento
riesgo de convulsiones. 116 Dados los límites de las cámaras de HBO, la capacidad de monitorear de cerca / adecuadamente a los pacientes puede
también se verá comprometido. Por lo tanto, HBO solo debe ofrecerse en el contexto de un ensayo clínico o para personas con
embolia gaseosa cerebral.
3.2. Presión arterial

3.2. Presión arterial COR LOE N
1. La hipotensión y la hipovolemia deben corregirse para mantener Nueva
niveles de perfusión sistémica necesarios para apoyar el órgano yo CEO
función.
El nivel de presión arterial (PA) que debe mantenerse en pacientes con AIS para garantizar el mejor resultado es Consulte
no conocida. Algunos estudios observacionales muestran una asociación entre peores resultados y menores PA,
mientras que otros no lo han hecho. 117-124 Ningún estudio ha abordado el tratamiento de la PA baja en pacientes con
carrera. En un análisis sistemático de 12 estudios que compararon coloides con cristaloides, las probabilidades de muerte o
la dependencia eran similares. No se pueden excluir beneficios o daños clínicamente importantes. No hay datos
para guiar el volumen y la duración de la administración de fluidos parenterales. 125 Ningún estudio ha comparado diferentes isotónicos
fluidos.
2. Pacientes que tienen presión arterial elevada y son elegibles para Recome
el tratamiento con alteplasa IV debe reducir su presión arterial cuidadosamente Directric
de modo que su PA sistólica es <185 mm Hg y su PA diastólica es modifica
yo B-NR
<110 mm Hg antes de que se inicie la terapia fibrinolítica IV. Sistema
Consulte
para la
Los ECA de alteplasa IV requirieron que la PA fuera <185 mm Hg sistólica y <110 mm Hg diastólica antes Consulte
tratamiento y <180/105 mm Hg durante las primeras 24 horas después del tratamiento. Opciones para tratar la hipertensión arterial en
Los pacientes con AIS que son candidatos para la terapia de reperfusión aguda se dan en la Tabla 5. Algunas observaciones
Los estudios sugieren que el riesgo de hemorragia después de la administración de alteplasa es mayor en pacientes con
mayor BPs 126-132 y en pacientes con más variabilidad de la PA. 133 La PA exacta en la que el riesgo de hemorragia
después de que aumente la trombólisis se desconoce. Por tanto, es razonable apuntar a los PA utilizados en los ECA de IV
trombólisis.
4. La utilidad de la hipertensión inducida por fármacos en pacientes con AIS es Recome
IIb C-LD
no bien establecido. Directr
Tabla 5. Opciones para tratar la hipertensión arterial en pacientes con AIS que son candidatos a terapia de reperfusión aguda *
Clase IIb, LOE C-EO
Paciente por lo demás elegible para terapia de reperfusión aguda, excepto que la PA es> 185/110 mm Hg:
Labetalol 10 a 20 mg IV durante 1 a 2 min, puede repetirse 1 vez; o
Nicardipina 5 mg / h IV, titular en 2,5 mg / h cada 5 a 15 min, máximo 15 mg / h; cuando se alcance la PA deseada, ajuste para mantener los
límites adecuados de PA; o
Clevidipino 1 a 2 mg / h IV, titular duplicando la dosis cada 2 a 5 min hasta alcanzar la PA deseada; máximo 21 mg / h
También se pueden considerar otros agentes (p. Ej., Hidralazina, enalaprilato)
Si la PA no se mantiene ≤ 185/110 mm Hg, no administrar alteplasa
Manejo de la PA durante y después de la alteplasa u otra terapia de reperfusión aguda para mantener la PA ≤ 180/105 mm Hg:
Monitoree la PA cada 15 min durante 2 h desde el inicio del tratamiento con alteplasa, luego cada
30 min durante 6 h, y luego cada hora durante 16 h Si PA sistólica > 180-230 mm Hg o PA diastólica
> 105-120 mm Hg:
Labetalol 10 mg IV seguido de infusión IV continua 2-8 mg / min; o
Nicardipina 5 mg / h IV, titular hasta el efecto deseado en 2,5 mg / h cada 5 a 15 min, máximo 15 mg / h; o
Clevidipino 1 a 2 mg / h IV, titular duplicando la dosis cada 2 a 5 min hasta alcanzar la PA deseada; máximo 21 mg / h
Si la PA no está controlada o si la PA diastólica es> 140 mm Hg, considere nitroprusiato de sodio IV
AIS indica accidente cerebrovascular isquémico agudo; PA, presión arterial; IV, intravenoso; y LOE, nivel de evidencia.
* Diferentes opciones de tratamiento pueden ser apropiadas en pacientes que tienen condiciones comórbidas que pueden
beneficiarse de reducciones agudas de la PA, como un evento coronario agudo, insuficiencia cardíaca aguda, disección aórtica o
preeclampsia / eclampsia.
Datos derivados de Jauch et al. 1
3.3. Temperatura
3.3. Temperatura COR LOE Nuevo, revisado o sin cambios
1. Deben identificarse las fuentes de hipertermia (temperatura> 38 ° C) Recomendación y clase sin cambios
y tratados, y se deben administrar medicamentos antipiréticos a de las Directrices AIS de 2013. LOE modificado
yo CEO
temperatura más baja en pacientes hipertérmicos con accidente cerebrovascular. para cumplir con ACC / AHA 2015
Sistema de clasificación de recomendaciones.
Una gran cantidad de apoyo adicional para esta recomendación sin cambios de las Directrices AIS de 2013 Ver Tablas XXX y XXXI en Datos en línea
estudio de cohorte retrospectivo realizado entre 2005 y 2013 de pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos en Australia, Suplemento 1 .
Nueva Zelanda y Reino Unido. La temperatura máxima en las primeras 24 horas <37 ° C y> 39 ° C se asoció
con un mayor riesgo de muerte intrahospitalaria en comparación con la normotermia en 9366 pacientes con AIS. 134
2. El beneficio de la hipotermia inducida para el tratamiento de pacientes con Recomendación revisada de 2013 AIS
el accidente cerebrovascular isquémico no está bien establecido. La hipotermia debe ser IIb BR Directrices.
se ofrece solo en el contexto de ensayos clínicos en curso.
La hipotermia es una estrategia neuroprotectora prometedora, pero no se ha demostrado su beneficio en pacientes con AIS. Ver Tablas XXXII y XXXIII en Datos en línea
La mayoría de los estudios sugieren que la inducción de hipotermia se asocia con un aumento en el riesgo de infección, Suplemento 1 .
incluida la neumonía. 135-138 La hipotermia terapéutica debe realizarse solo en el contexto de un ensayo clínico.
3.4. Glucosa en sangre

3.4. Glucosa en sangre COR LOE Nuevo, revisado o sin cambios
1. La evidencia indica que la hiperglucemia intrahospitalaria persistente durante Recomendación y clase sin cambios
las primeras 24 horas después de AIS se asocia con peores resultados que de las Directrices AIS de 2013. LOE modificado
normoglucemia y, por tanto, es razonable tratar la hiperglucemia para IIa C-LD para cumplir con ACC / AHA 2015
alcanzar niveles de glucosa en sangre en un rango de 140 a 180 mg / dL y Sistema de clasificación de recomendaciones.
vigilar de cerca para prevenir la hipoglucemia en pacientes con AIS.
2. La hipoglucemia (glucosa en sangre <60 mg / dL) debe tratarse en Recomendación y clase sin cambios
pacientes con AIS. de las Directrices AIS de 2013. LOE modificado
yo C-LD
para cumplir con ACC / AHA 2015
e63
3.5. IV alteplasa
3.5. IV alteplasa COR LOE Nu
1. Alteplasa IV (0,9 mg / kg, dosis máxima de 90 mg durante 60 minutos con Recomen
10% de la dosis administrada como bolo durante 1 minuto) se recomienda para de las Direc
pacientes que pueden ser tratados dentro de las 3 horas posteriores al síntoma de accidente cerebrovascular isquémico yo UN sin altera
inicio o último paciente conocido bien o en el estado basal. Los médicos deberían Consulte la T
revise los criterios descritos en la Tabla 6 para determinar la elegibilidad del paciente .
para la re
La seguridad y eficacia de este tratamiento cuando se administra dentro de las primeras 3 horas después del inicio del accidente cerebrovascular son sólidamente Consulte la T
respaldado por datos combinados de múltiples ECA 90,139,140 y confirmado por una amplia experiencia comunitaria
en muchos países. 141 Los criterios de elegibilidad para la alteplasa IV han evolucionado con el tiempo a medida que su utilidad y
los riesgos se han vuelto más claros. Una declaración reciente de la AHA proporciona una discusión detallada de este tema. 15 Elegibilidad
Las recomendaciones para la alteplasa IV en pacientes con AIS se resumen en la Tabla 6. El beneficio de la alteplasa IV es
bien establecido para pacientes adultos con síntomas de accidente cerebrovascular discapacitantes independientemente de la edad y la gravedad del accidente cerebrovascular. 73.142
Debido a este beneficio comprobado y la necesidad de acelerar el tratamiento, cuando un paciente no puede dar su consentimiento (p. Ej.,
afasia, confusión) y un representante legalmente autorizado no está disponible de inmediato para proporcionar el consentimiento de poder,
está justificado proceder con la trombólisis intravenosa en un paciente adulto por lo demás elegible con un AIS incapacitante. En una reciente
ensayo, una dosis menor de alteplasa IV (0,6 mg / kg) no demostró ser equivalente a la dosis estándar de alteplasa IV para el
reducción de muerte e invalidez a los 90 días. 143 Los elementos principales de la atención postrombólisis se enumeran en la Tabla 7.
2. Alteplasa IV (0,9 mg / kg, dosis máxima de 90 mg durante 60 minutos con Recomenda

También se recomienda el 10% inicial de la dosis administrada como bolo durante 1 minuto). Directrices
para pacientes seleccionados que pueden ser tratados dentro de las 3 y 4.5 horas de modificado
yo BR
aparición de síntomas de accidente cerebrovascular isquémico o último conocido del paciente. Medicos Sistema de
deben revisar los criterios descritos en la Tabla 6 para determinar la elegibilidad del paciente. Consulte la T
para la re
Un ensayo (ECASS-III) que evaluó específicamente la eficacia de la alteplasa IV dentro de las 3 y 4.5 horas posteriores al inicio de los síntomas 144 Consulte la T
y el análisis combinado de múltiples ensayos que prueban la alteplasa IV dentro de varias ventanas de tiempo 90,139,140 apoyan el valor de IV
trombólisis hasta 4,5 horas después del inicio de los síntomas. ECASS-III excluyó a los octogenarios, pacientes que tomaban warfarina independientemente
de razón internacional normalizada, pacientes con antecedentes combinados de diabetes mellitus e ictus isquémico previo, y
pacientes con accidentes cerebrovasculares muy graves (puntuación NIHSS> 25) debido a un riesgo excesivo percibido de hemorragia intracraneal en
esos casos. Sin embargo, un análisis cuidadoso de los datos publicados disponibles resumidos en una AHA / American Stroke Association
La declaración científica indica que estos criterios de exclusión del ensayo pueden no estar justificados en la práctica (Tabla 6). 15
3. Para pacientes que de otra manera serían elegibles con accidente cerebrovascular leve que se Nueva rec
a una ventana de 4.5 horas , el tratamiento con alteplasa IV puede ser razonable. IIb B-NR
Los riesgos del tratamiento deben sopesarse frente a los posibles beneficios.
En ECASS III, no hubo interacción significativa de beneficio (puntuación de mRS 0-1 a los 90 días) o seguridad (SICH o muerte) con Ver Tablas
gravedad del accidente cerebrovascular cuando los pacientes se clasificaron según la puntuación NIHSS inicial de 0 a 9, 10 a 19 y> 20. 144 Pacientes Suplemen
con un déficit neurológico menor fueron excluidos. Solo se incluyeron 128 pacientes con una puntuación NIHSS de 0 a 5,
y no se analizaron por separado. 145 En SITS-ISTR (Implementación segura de tratamientos en accidentes cerebrovasculares - Internacional
Registro de trombolisis de accidente cerebrovascular), buenos resultados funcionales (puntuación de mRS 0-1 a los 90 días) y el riesgo de SICH fueron similares
o lo mismo en un accidente cerebrovascular leve tratado en 0 a 3 y de 3 a 4,5 horas. 146 Del mismo modo, en el registro GWTG, buen funcionamiento
los resultados, la mortalidad y el riesgo de SICH fueron los mismos en el ictus leve tratado en 0 a 3 y en 3 a 4,5 horas. 147
4. En pacientes elegibles que hayan tenido una Nueva rec

demostró un pequeño número (1-10) de CMB en la RM, la administración IIa B-NR
de alteplasa IV es razonable.
5. En pacientes elegibles que hayan tenido una Nueva rec
demostró una alta carga de CMB (> 10) en la resonancia magnética, el tratamiento con IV
alteplasa puede estar asociada con un mayor riesgo de sICH, y la IIb B-NR
los beneficios del tratamiento son inciertos. El tratamiento puede ser razonable si
existe el potencial de un beneficio sustancial.
La resonancia magnética con secuencias sensibles a la hemosiderina ha demostrado que los CMB clínicamente silenciosos ocurren en aproximadamente un cuarto Consulte la
de los pacientes que han recibido alteplasa IV. No se han realizado ECA de alteplasa IV en AIS con resonancia magnética basal para identificar CMB.
se ha realizado, por lo que no se ha determinado el efecto del CMB basal sobre el efecto del tratamiento de alteplasa con CMB
está disponible. Dos metanálisis de la asociación de CMB basales con el riesgo de SICH después de alteplasa IV han
mostró que la sICH es más común en pacientes con CMB basales (OR, 2,18; IC del 95%, 1,12-4,22; OR, 2,36; IC del 95%,
1.21–4.61). 85,86 Sin embargo, la sICH en pacientes con CMB basales no es más común (6,1%, 6,5%) 85,86 que en los
Ensayo NINDS rtPA (6,4%). 87 En pacientes con> 10 CMB, la tasa de sICH fue del 40%, pero esto se basa en solo 6 eventos en
15 pacientes, y los pacientes con> 10 CMB constituyeron solo el 0,8% de la muestra. 86 Metaanálisis de los 4 estudios que
proporcionó información sobre los resultados funcionales de 3 a 6 meses mostró que la presencia de CMB se asoció con
peores resultados después de la alteplasa IV en comparación con los pacientes sin CMB (OR, 1,58; IC del 95%, 1,18-2,14; P = 0,002). 85
Por lo tanto, la presencia de CMB aumenta el riesgo de HIC y las posibilidades de resultados desfavorables después de la alteplasa IV, pero
No está claro si estos efectos negativos niegan por completo el beneficio de la trombólisis. También se desconoce si el
la ubicación y el número de CMB pueden influir de manera diferente en los resultados. Estas preguntas merecen una mayor investigación.
3.5. IV Alteplasa (continuación) COR LOE Nuevo, revisado

6. Alteplasa intravenosa para adultos que presentan un AIS con hoz conocida Nueva recomendación
IIa B-NR
la enfermedad celular puede ser beneficiosa .
Un análisis de casos y controles utilizando la población del registro AHA GWTG-Stroke , incluidos 832 casos con Consulte la Tabla XXXVII en el S
enfermedad de células falciformes (todos los adultos) y 3328 controles emparejados por edad, sexo y raza sin enfermedad de células falciformes con
gravedad similar de los déficits neurológicos en la presentación, mostró que la enfermedad de células falciformes no tenía una
impacto en la seguridad o el resultado al alta del tratamiento con alteplasa IV. 148
7. Abciximab no debe administrarse al mismo tiempo que IV Recomendación revisada de

III: Daño BR
alteplasa. Directrices.
8. No se debe administrar alteplasa IV a pacientes que tienen Recomendación modifi
recibió una dosis de tratamiento de heparina de bajo peso molecular (HBPM) de 2015 IV Alteplase. C
dentro de las 24 horas anteriores. modificado para cumplir co
III: Daño B-NR
Sistema de clasificación de
Consulte la Tabla LXXXIII en el

para la redacción origin
La recomendación se refiere a dosis de tratamiento completas y no a dosis profilácticas. La “Justificación
científica de los criterios de inclusión y exclusión de la alteplasa intravenosa en el accidente cerebrovascular
isquémico agudo” de 2015 declaró: “No se recomienda la alteplasa intravenosa en pacientes que han recibido
una dosis de HBPM en las 24 horas anteriores. Esto se aplica tanto a las dosis profilácticas como a las dosis
de tratamiento ( Clase III; Nivel de evidencia B ) ". 15 Esta declaración se actualizó en una errata publicada
posteriormente para especificar que la contraindicación no se aplica a las dosis profilácticas.
9. Los riesgos potenciales deben discutirse durante la trombólisis. Recomendación y clase sin cambios desd
deliberación sobre la elegibilidad y ponderado contra los beneficios anticipados 2015 IV Alteplase. LOE modificado pa
yo CEO
durante la toma de decisiones. con la recomendación ACC / A
10. Dado el riesgo extremadamente bajo de recuentos plaquetarios anormales insospechados Recomendación y clase sin cambios desd
o estudios de coagulación en una población, es razonable que urgente IV 2015 IV Alteplase. LOE modificado pa
IIa B-NR
El tratamiento con alteplasa no se retrasará mientras se espera la administración hematológica o con la recomendación ACC / A
prueba de coagulación si no hay razón para sospechar una prueba anormal. Sistema de clasificación.
11. Los médicos tratantes deben ser conscientes de que la hipoglucemia y Recomendación modificada para may
La hiperglucemia puede simular presentaciones de accidente cerebrovascular agudo y 2015 IV Alteplase. Clase y LOE modificada
determinar los niveles de glucosa en sangre antes del inicio de la alteplasa IV. IV cumple con la Recomendación ACC / AHA
alteplasa no está indicado para enfermedades no vasculares. III: Sin beneficio B-NR
Consulte la Tabla LXXXIII en el Suplement
12. Debido a que el tiempo desde la aparición de los síntomas hasta el tratamiento tiene tal Redacción de la recomendación modificad
impacto poderoso en los resultados, el tratamiento con alteplasa IV debe IV Alteplase para igualar las estratificacion
no se demore para monitorear mejoras adicionales. y reformulado para mayor claridad
III: Daño CEO modificado para cumplir con ACC / A
Sistema de clasificación de recomend
13. En pacientes sometidos a terapia fibrinolítica, los médicos deben Recomendación modificada para may
preparado para tratar posibles efectos adversos emergentes, incluidos Directrices AIS 2013. Clase sin cambi
complicaciones hemorrágicas y angioedema que pueden causar modificado para cumplir con ACC / A
yo B-NR
obstrucción de la vía aerea. Sistema de clasificación de recomend

Consulte la Tabla 8 para conocer las opciones para el tratamiento del sangrado intracraneal sintomático que ocurre dentro de las 24 horas.
después de la administración de alteplasa intravenosa para el tratamiento de AIS y la Tabla 9 para las opciones para el manejo de orolingües
angioedema asociado con la administración intravenosa de alteplasa para AIS.
14. La PA debe mantenerse <180/105 mm Hg durante al menos los primeros 24 Recomendación modificada para may
horas después del tratamiento con alteplasa intravenosa. Directrices AIS 2013. Clase sin cambi
modificado para cumplir con ACC / A
yo B-NR Sistema de clasificación de recomend
e65
3.5. IV Alteplasa (continuación) COR LOE Nuevo, revisado o sin cambios

15. El riesgo de terapia antitrombótica dentro de las primeras 24 horas después Nueva recomendación.
el tratamiento con alteplasa IV (con o sin EVT) es incierto. Utilizar
podría considerarse en presencia de condiciones concomitantes
IIb B-NR
para el cual dicho tratamiento administrado en ausencia de alteplasa IV
es conocido por proporcionar un beneficio sustancial o retener tal
Se sabe que el tratamiento causa un riesgo sustancial.
Un análisis retrospectivo de pacientes consecutivos con accidente cerebrovascular isquémico ingresados en un solo centro en Seúl, Sur Consulte la Tabla XXXVIII en el Suplemento de datos 1 en líne
Corea, no encontró un mayor riesgo de hemorragia con el inicio temprano de la terapia antiplaquetaria o anticoagulante (<24
horas) después de alteplasa IV o EVT en comparación con el inicio> 24 horas. Sin embargo, este estudio puede haber estado sujeto
al sesgo de selección, y el momento del inicio de la terapia antiplaquetaria o la anticoagulación debe basarse en una
nivel individual, equilibrando riesgo versus beneficio. 166
16. En pacientes elegibles para alteplasa IV, el beneficio de la terapia es el tiempo Recomendación modificada para mayor clari
dependiente, y el tratamiento debe iniciarse tan pronto como de las Directrices AIS de 2013. Clase y LOE
posible. yo UN sin alterar.
Consulte la Tabla LXXXIII en el Suplemento de datos 1 en líne
Tabla 6. Recomendaciones de elegibilidad para alteplasa IV en pacientes con AIS

Indicaciones (Clase I)
Dentro de 3 h * Se recomienda alteplasa IV (0,9 mg / kg, dosis máxima de 90 mg durante 60 min con un 10% inicial de la dosis administrada como bolo durante 1 mi
pacientes seleccionados que pueden ser tratados dentro de las 3 h posteriores al inicio de los síntomas del accidente cerebrovascular isquémico o e
Los médicos deben revisar los criterios descritos en esta tabla para determinar la elegibilidad del paciente. †
Años Para pacientes médicamente elegibles ≥ 18 años de edad, la administración de alteplasa intravenosa dentro de las 3 horas se recomienda igualment
<80 y> 80 años. † ( Clase I; LOE A )
Gravedad Para los síntomas graves de accidente cerebrovascular, la alteplasa intravenosa está indicada dentro de las 3 h siguientes al inicio de los síntomas d
transformación hemorrágica, todavía existe un beneficio clínico comprobado para los pacientes con síntomas graves de accidente c
Para pacientes con síntomas de accidente cerebrovascular leves pero incapacitantes, la alteplasa intravenosa está indicada dentro de las 3 h siguien
No debe haber exclusión para pacientes con síntomas de ictus leves pero no obstante incapacitantes, en opinión del tratamiento.
médico, del tratamiento con alteplasa IV porque hay un beneficio clínico probado para esos pacientes. † ( Clase I; LOE BR ) ‡
3-4,5 h * También se recomienda alteplasa IV (0,9 mg / kg, dosis máxima de 90 mg durante 60 min con un 10% inicial de la dosis administrad
Recomendado para pacientes seleccionados que pueden ser tratados dentro de las 3 y 4.5 horas posteriores al inicio de los síntomas del accidente c
bien. Los médicos deben revisar los criterios descritos en esta tabla para determinar la elegibilidad del paciente. † ( Clase I; LOE BR )
Años Se recomienda el tratamiento con alteplasa intravenosa en el intervalo de tiempo de 3 a 4,5 h para aquellos pacientes ≤ 80 años de edad, sin anteced
Diabetes mellitus diabetes mellitus y accidente cerebrovascular previo, puntuación NIHSS ≤ 25, sin tomar ningún ACO y sin evidencia de imagen de les
Accidente cerebrovascular previo involucrando más de un tercio del territorio MCA. † ( Clase I; LOE BR ) ‡
Gravedad
OAC
Imágenes
Urgencia El tratamiento debe iniciarse lo más rápido posible dentro de los plazos enumerados anteriormente porque el tiempo de tratamiento
asociado con los resultados. † ( Clase I; LOE A )
BP Se recomienda la alteplasa IV en pacientes cuya PA se puede reducir de forma segura (a <185/110 mm Hg) con agentes antihipertensivos, con
el médico evalúa la estabilidad de la PA antes de comenzar con alteplasa IV. † ( Clase I; LOE B-NR ) ‡
Glucosa en sangre Se recomienda la alteplasa IV en pacientes que de otro modo serían elegibles con niveles iniciales de glucosa> 50 mg / dL. † ( Clase
Connecticut Se recomienda la administración intravenosa de alteplasa en el contexto de cambios isquémicos tempranos en el NCCT de grado leve a moderado (a
franca hipodensidad). † ( Clase I; LOE A )
Antiagregante plaquetario Se recomienda la alteplasa intravenosa para pacientes que toman antiagregantes plaquetarios en monoterapia antes del accidente cerebrovascular
terapia El beneficio de la alteplasa supera un posible pequeño aumento del riesgo de SICH. † ( Clase I; LOE A )
Se recomienda alteplasa intravenosa para pacientes que toman terapia de combinación de fármacos antiplaquetarios (p. Ej., Aspirina y clopidogrel) a
la base de la evidencia de que el beneficio de la alteplasa supera un probable aumento del riesgo de SICH. † ( Clase I; LOE B-NR ) ‡
Enfermedad renal en etapa terminal En pacientes con la etapa final de la enfermedad renal en hemodiálisis y aPTT normal, se recomienda IV alteplasa † (. Clase I; LOE C-LD ) ‡
Sin embargo, aquellos con aPTT elevado pueden tener un riesgo elevado de complicaciones hemorrágicas.
Contraindicaciones (Clase III)
Hora de inicio La alteplasa IV no se recomienda en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico que tienen un momento poco claro y / o un inicio de síntom
cuya última vez que se sabe que está en el estado inicial es> 3 o 4.5 h. † ( Clase III: Sin beneficio; LOE B-NR ) ‡
( Continuacio
e66 Accidente cerebrovascular marzo de 2018
Cuadro 6. Continuado
La alteplasa intravenosa no se recomienda en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico que se despertaron con un accidente cerebrovascular con un tiempo conocido
o 4.5 h. † ( Clase III: Sin beneficio; LOE B-NR ) ‡ §
Connecticut No se debe administrar alteplasa IV a un paciente cuya TC revela una hemorragia intracraneal aguda. † ( Clase III: Daño; LOE
C-EO ) ‡ §
Sigue habiendo pruebas insuficientes para identificar un umbral de gravedad o grado de hipoatenuación que afecta la respuesta al tratamiento
alteplasa. Sin embargo, la administración de alteplasa IV a pacientes cuyas imágenes cerebrales por TC muestran regiones extensas de
no se recomienda la hipoatenuación. Estos pacientes tienen mal pronóstico a pesar de la alteplasa intravenosa e hipoatenuación grave
definido como hipodensidad obvia representa una lesión irreversible. † ( Clase III: Sin beneficio; LOE A) §
Accidente cerebrovascular isquémico dentro El uso de alteplasa IV en pacientes que presentan AIS y que han tenido un accidente cerebrovascular isquémico previo dentro de los 3 meses puede ser perjudicial. † ( Clase III:
3 meses Daño; LOE B-NR ) ‡ §
Traumatismo craneoencefálico severo En pacientes con AIS con traumatismo craneoencefálico severo reciente (dentro de los 3 meses), la alteplasa IV está contraindicada. † ( Clase III: Daño; LOE C-
dentro de 3 meses
Dada la posibilidad de complicaciones hemorrágicas por el traumatismo craneoencefálico severo subyacente, la alteplasa intravenosa no debe administrarse en
infarto postraumático que ocurre durante la fase aguda intrahospitalaria . † ( Clase III: Daño; LOE C-EO ) ‡ §
(Se modificó la redacción de la recomendación para que coincida con las estratificaciones de Clase III).
Intracraneal / intraespinal Para los pacientes con AIS y antecedentes de cirugía intracraneal / espinal en los 3 meses anteriores, la alteplasa IV es potencialmente dañina. † ( Clase III:
cirugía en 3 meses Daño; LOE C-EO ) ‡ §
Historia de intracraneal La administración de alteplasa intravenosa en pacientes con antecedentes de hemorragia intracraneal es potencialmente dañina. † ( Clase III: Daño;
hemorragia LOE C-EO ) ‡ §
Subaracnoideo La alteplasa IV está contraindicada en pacientes que presentan síntomas y signos más compatibles con una HSA. † ( Clase III: Daño;
hemorragia LOE C-EO ) ‡ §
Malignidad GI o GI Los pacientes con una neoplasia gastrointestinal estructural o un episodio hemorrágico reciente dentro de los 21 días posteriores al accidente cerebrovascular deben considerars
sangra en 21 d y la administración de alteplasa IV es potencialmente dañina. † ( Clase III: Daño; LOE C-EO ) ‡ §
Coagulopatía La seguridad y eficacia de la alteplasa intravenosa para pacientes con accidente cerebrovascular agudo con plaquetas <100 000 / mm 3 , INR> 1,7, aPTT> 40 so PT> 15 s
son desconocidos y no se debe administrar alteplasa IV. † ( Clase III: Daño; LOE C-EO ) ‡ §
Descargado
(En pacientes sin antecedentes de trombocitopenia, el tratamiento con alteplasa IV puede iniciarse antes de que se disponga del recuento de plaquetas.
pero debe
elevado
alteplasa
porsuspenderse
puede iniciarsesiantes
los estándares elde
recuento
de quede
laboratorioplaquetas
estén
local.) es <100
disponibles los000 / mm 3 .de
resultados Enlapacientes
prueba desin uso reciente
coagulación, de ACO
pero debeosuspenderse
heparina, el tratam
si el IN
desdehttp: //
LMWH No se debe administrar alteplasa IV a pacientes que hayan recibido una dosis de tratamiento de HBPM en las 24 h previas. † ( Clase
ahajournals.
III: Daño; LOE B-NR ) ‖

Inhibidores de trombina o El uso de alteplasa IV en pacientes que toman inhibidores directos de la trombina o inhibidores directos del factor Xa no se ha establecido firmemente, pero puede
inhibidores del factor Xa † ( Clase III: Daño; LOE C-EO ) ‡ § No se debe administrar alteplasa IV a pacientes que toman inhibidores directos de la trombina o factor directo
Inhibidores de Xa a menos que se realicen pruebas de laboratorio como aPTT, INR, recuento de plaquetas, tiempo de coagulación de ecarina, tiempo de trombina o factor Xa direc
org poren enero 29, 2019
los ensayos de actividad son normales o el paciente no ha recibido una dosis de estos agentes durante> 48 h (asumiendo una función de metabolización renal normal).
(Se podría considerar la alteplasa cuando se realicen pruebas de laboratorio apropiadas, como aPTT, INR, tiempo de coagulación de ecarina, tiempo de trombina o
los ensayos de actividad del factor Xa son normales o cuando el paciente no ha tomado una dosis de estos AC durante> 48 hy la función renal es normal).
Glicoproteína IIb / IIIa Los agentes antiplaquetarios que inhiben el receptor de la glucoproteína IIb / IIIa no deben administrarse simultáneamente con alteplasa IV fuera de un
inhibidores del receptor ensayo clínico. † ( Clase III: Daño; LOE BR ) ‡ §
Endocarditis infecciosa Para pacientes con AIS y síntomas compatibles con endocarditis infecciosa, no se debe administrar tratamiento con alteplasa IV.
debido al mayor riesgo de hemorragia intracraneal. † ( Clase III: Daño; LOE C-LD ) ‡ §
Disección del arco aórtico La alteplasa intravenosa en AIS que se sabe o se sospecha que está asociada con la disección del arco aórtico es potencialmente dañina y no debe ser
administrado. † ( Clase III: Daño; LOE C-EO ) ‡ §
Intracraneal intraaxial IV tratamiento alteplasa para los pacientes con AIS que albergan un intra-axial neoplasma intracraneal es potencialmente dañino † (. Clase III: Daño;
neoplasma LOE C-EO ) ‡ §
Recomendaciones adicionales para el tratamiento con alteplasa IV para pacientes con AIS (Clase II)
Extendido de 3 a 4.5 h Para pacientes> 80 años de edad que se presentan en la ventana de 3 a 4,5 h , la alteplasa intravenosa es segura y puede ser tan eficaz como en pacientes más jóvenes. †
ventana ( Clase IIa; LOE B-NR ) ‡
( Continuacion )
Powers et al 2018 Directrices para el tratamiento del accidente cerebrovascular isquémico agudo e67
Tabla 6. Continuación
Para los pacientes que toman warfarina y con un INR ≤ 1,7 que se presentan en la ventana de 3 a 4,5 h , la alteplasa IV parece segura y puede ser
beneficioso. † ( Clase IIb; LOE B-NR ) ‡
En pacientes con AIS con ictus previo y diabetes mellitus que se presentan en la ventana de 3 a 4,5 h, la alteplasa IV puede ser tan eficaz como
tratamiento en la ventana de 0 a 3 horas y puede ser una opción razonable. † ( Clase IIb; LOE B-NR ) ‡
Gravedad 0 a 3 h Dentro de las 3 h desde el inicio de los síntomas, el tratamiento de pacientes con síntomas de accidente cerebrovascular isquémico leve que se consideran no discapacitantes puede ser
ventana considerado. Los riesgos del tratamiento deben sopesarse frente a los posibles beneficios; sin embargo, se necesitan más estudios para definir mejor el riesgo
relación -beneficio . † ( Clase IIb; LOE C-LD ) ‡
Gravedad de 3 a 4,5 h Para los pacientes que de otro modo serían elegibles con un accidente cerebrovascular leve que se presenta en la ventana de 3 a 4,5 h , la alteplasa IV puede ser tan eficaz como el tratamiento
ventana en la ventana de 0 a 3 horas y puede ser una opción razonable. Los riesgos del tratamiento deben sopesarse frente a los posibles beneficios. ( Clase IIb;
LOE B-NR ) ‖
El beneficio de la alteplasa IV entre las 3 y las 4,5 h desde el inicio de los síntomas para pacientes con síntomas de ictus muy graves (NIHSS> 25) es
incierto. † ( Clase IIb; LOE C-LD )
Discapacidad preexistente La discapacidad preexistente no parece aumentar de forma independiente el riesgo de SICH después de la alteplasa IV, pero puede estar asociada
con menor mejoría neurológica y mayor mortalidad. Terapia trombolítica con alteplasa IV para pacientes con accidente cerebrovascular agudo con
La discapacidad preexistente (puntuación de mRS ≥ 2) puede ser razonable, pero las decisiones deben tener en cuenta factores relevantes, incluyendo
calidad de vida, apoyo social, lugar de residencia, necesidad de un cuidador, preferencias de los pacientes y sus familias y objetivos de la atención. †
( Clase IIb; LOE B-NR ) ‡
Los pacientes con demencia preexistente pueden beneficiarse de la alteplasa IV. Consideraciones individuales como la esperanza de vida y
El nivel de función premórbido es importante para determinar si la alteplasa puede ofrecer un beneficio clínicamente significativo. † ( Clase
IIb; LOE B-NR ) ‡
Mejora temprana El tratamiento con alteplasa intravenosa es razonable para los pacientes que presentan un accidente cerebrovascular isquémico de moderado a grave y muestran
mejora, pero siguen estando moderadamente deteriorados y potencialmente discapacitados a juicio del examinador. † ( Clase IIa; LOE A )
Convulsión al inicio La alteplasa intravenosa es razonable en pacientes con una convulsión en el momento del inicio del accidente cerebrovascular agudo si la evidencia sugiere que
las deficiencias son secundarias a un accidente cerebrovascular y no a un fenómeno postictal. † ( Clase IIa; LOE C-LD ) ‡
Glucosa en sangre Tratamiento con alteplasa IV en pacientes con AIS que presentan niveles iniciales de glucosa <50 o> 400 mg / dl que posteriormente
normalizados y que de otro modo son elegibles pueden ser razonables. (Recomendación modificada de 2015 IV Alteplase para ajustarse al texto
de 2015 IV Alteplase. [ Clase IIb; LOE C-LD ]) ‡
Descargado
La alteplasa IV puede ser razonable en pacientes con antecedentes de uso de warfarina y un INR ≤ 1,7 y / o un TP <15 s. † ( Clase IIb; LOE
Coagulopatía La seguridad
son desconocidos.
y eficacia
La alteplasa
de la alteplasa
intravenosa
IV para
sepacientes
puede considerar
con accidente
caso por
cerebrovascular
caso . † ( Clase
agudo
IIb; LOE
conC-EO
antecedentes
)‡ clínicos de posible diátesis h
desdehttp: //
B-NR ) ‡
Punción dural Se puede considerar la alteplasa intravenosa para pacientes que presentan AIS, incluso en casos en los que pueden haberse sometido a una cirugía dural lumbar.
ahajournals
Trauma importante reciente En pacientes con AIS con traumatismo importante reciente (dentro de los 14 días) que no afecta la cabeza, se puede considerar cuidadosamente la alteplasa IV, con la
pinchazo en los 7 días anteriores. † ( Clase IIb; LOE C-EO ) ‡
pinchazo en los 7 días anteriores. † ( Clase IIb; LOE C EO ) ‡
Punción arterial La seguridad

vaso sanguíneo
y eficacia
no comprimible
de la administración
en los 7 díasde
anteriores
alteplasaaIVlos
a pacientes
síntomas del
conaccidente
ictus agudo
cerebrovascular
que han tenidoson
unainciertos.
punción †arterial
( Clasede
IIb;unLOE C-LD ) ‡
.
los riesgos de hemorragia por lesiones relacionadas con el traumatismo se compararon con la gravedad y la discapacidad potencial del accidente cerebrovascular isquémico.
orgpor elenero 29,
(Recomendación modificada de 2015 IV Alteplase para especificar que no se aplica al traumatismo craneoencefálico. [ Clase IIb; LOE C-LD] ) ‡
Cirugía mayor reciente Uso de alteplasa intravenosa en pacientes cuidadosamente seleccionados que presentan AIS y que se han sometido a una cirugía mayor en los 14 días anteriores
puede considerarse, pero el riesgo potencial aumentado de hemorragia en el sitio quirúrgico debe sopesarse con los beneficios anticipados
reducción de los déficits neurológicos relacionados con el accidente cerebrovascular. † ( Clase IIb; LOE C-LD ) ‡
GI y genitourinario La literatura publicada detalla un bajo riesgo de hemorragia con la administración de alteplasa IV en el contexto de hemorragia gastrointestinal / genitourinaria anterior.
sangrado La administración de alteplasa IV en esta población de pacientes puede ser razonable. † ( Clase IIb; LOE C-LD ‡
2019
(Nota: No se recomienda la administración de alteplasa dentro de los 21 días posteriores a un episodio de hemorragia GI; consulte Contraindicaciones).
Menstruación Es probable que la alteplasa IV esté indicada en mujeres que están menstruando y que presentan AIS y no tienen antecedentes de menorragia.
Sin embargo, se debe advertir a las mujeres que el tratamiento con alteplasa podría aumentar el grado de flujo menstrual. † ( Clase IIa; LOE C-EO )
Debido a que los beneficios potenciales de la alteplasa IV probablemente superan los riesgos de hemorragia grave en pacientes con enfermedad reciente o activa
antecedentes de menorragia sin anemia o hipotensión clínicamente significativas, se puede considerar la administración de alteplasa IV. †
( Clase IIb; LOE C-LD ) ‡
Cuando hay antecedentes de sangrado vaginal reciente o activo que causa anemia clínicamente significativa, se debe realizar una consulta de emergencia con un médico.
Es probable que el ginecólogo esté indicado antes de tomar una decisión sobre la alteplasa IV. † ( Clase IIa; LOE C-EO ) ‡
Cervical extracraneal La alteplasa intravenosa en AIS que se sabe o se sospecha que está asociada con la disección arterial cervical extracraneal es razonablemente segura en 4.5 h
disecciones y probablemente recomendado. † ( Clase IIa; LOE C-LD ) ‡
Arterial intracraneal La utilidad de la alteplasa intravenosa y el riesgo hemorrágico en AIS que se sabe o se sospecha que están asociados con la disección arterial intracraneal permanecen
disección desconocido, incierto y no bien establecido. † ( Clase IIb; LOE C-LD ) ‡
( Continuacion )
e68 Accidente cerebrovascular marzo de 2018
Cuadro 6. Continuado
Intracraneal no roto Para pacientes que se presentan con AIS que se sabe que albergan un pequeño o moderado tamaño (<
aneurisma aneurisma intracraneal, la administración de alteplasa IV es razonable y probablemente recomendada.
La utilidad y el riesgo de la alteplasa IV en pacientes con AIS que albergan un aneurisma intracraneal gigante no rot
bien establecido. † ( Clase IIb; LOE C-LD ) ‡
Vascular intracraneal Para los pacientes que se presentan con AIS que se sabe que tienen una malformación vascular intrac
malformaciones la utilidad y los riesgos de la administración de alteplasa IV no están bien establecid
Debido al mayor riesgo de HIC en esta población de pacientes, se puede considerar la alteplasa IV en pacientes con
severos déficits neurológicos y una alta probabilidad de morbilidad y mortalidad para superar el riesgo anticipado d
trombólisis. † ( Clase IIb; LOE C-LD ) ‡
CMB En pacientes por lo demás elegibles a los que previamente se les ha demostrado un pequeño número (1-10) de CM
alteplasa es razonable. ( Clase IIa; Nivel B-NR ) ‖
En pacientes por lo demás elegibles que previamente han tenido una alta carga de CMB (> 10) demost
la alteplasa puede estar asociada con un mayor riesgo de SICH y los beneficios del tratamiento son inc
razonable si existe la posibilidad de un beneficio sustancial. ( Clase IIb; Nivel B-NR )
Intracraneal extraaxial IV tratamiento alteplasa es probablemente recomendado para pacientes con AIS que albergan un extra-axial intracr
neoplasias LOE C-EO ) ‡
MI agudo Para los pacientes que se presentan con AIS y MI agudo concurrentes, el tratamiento con alteplasa IV a la dosis apr
seguida de angioplastia coronaria percutánea y colocación de stent si está indicado, es razo
MI reciente Para los pacientes que se presentan con AIS y antecedentes de infarto de miocardio reciente en los últ
razonable si el IM reciente no fue STEMI. † ( Clase IIa; LOE C-LD ) ‡
Para los pacientes que se presentan con AIS y antecedentes de infarto de miocardio reciente en los últ
razonable si el IM reciente fue un IAMCEST que afecta al miocardio derecho o inferio
Para los pacientes que presentan AIS y antecedentes de infarto de miocardio reciente en los últimos 3 meses, el tra
razonable si el IM reciente fue un IAMCEST que afecta el miocardio anterior izquierd
Descargado
Otras enfermedades cardiacas Para los pacientes con AIS mayor que probablemente produzcan discapacidad grave y pericarditis aguda, el tratam
( Clase IIb; LOE C-EO ) ‡; En esta situación, se recomienda la consulta urgente con un
Para los pacientes que presentan AIS moderado con probabilidad de producir una discapacidad leve y pericarditis a
beneficio neto incierto. † ( Clase IIb; LOE C-EO ) ‡
desde
Para los pacientes con AIS mayor que probablemente produzcan una discapacidad grave y un trombo
ahajo
http:
alteplasa puede ser razonable. † ( Clase IIb; LOE C-LD ) ‡

ournals.
//
Para los pacientes que presentan AIS moderado con probabilidad de producir una discapacidad leve y un trombo co
con alteplasa IV tiene un beneficio neto incierto. † ( Clase IIb; LOE C-LD ) ‡
Para los pacientes con AIS mayor que probablemente produzcan discapacidad grave y mixoma cardíaco, el tratami
org por ( Clase IIb; LOE C-LD ) ‡
Para los pacientes que presentan AIS mayor con probabilidad de producir discapacidad grave y fibroelastoma papil
puede ser razonable. † ( Clase IIb; LOE C-LD ) ‡
el
Accidente cerebrovascular de procedimiento La alteplasa intravenosa es razonable para el tratamiento de complicaciones AIS de procedimientos angiográficos c
enero 29,
Malignidad sistémica La seguridad y eficacia de alteplasa en pacientes con malignidad actual no están bien establecidas. † ( Clase IIb; LO
criterios de elegibilidad habituales. † ( Clase IIa; LOE A ) ‡
con malignidad sistémica y una esperanza de vida razonable (> 6 meses) puede beneficiarse de la alteplasa IV si ha
no coexisten anomalías de la coagulación, cirugía reciente o hemorragia sistémica.
2019
El embarazo Se puede considerar la administración de alteplasa intravenosa durante el embarazo cuando los beneficios anticipa
superan los mayores riesgos anticipados de hemorragia uterina. † ( Clase IIb; LOE C-
No se ha establecido bien la seguridad y eficacia de la alteplasa IV en el período posparto temprano (<14 días desp
( Clase IIb; LOE C-LD ) ‡
Oftalmológico Uso de alteplasa IV en pacientes que se presentan con AIS que tienen antecedentes de retinopatía diabética hemor
condiciones Es razonable recomendar condiciones oftálmicas, pero el riesgo potencial aumentado de pérdida visual debe sopes
beneficios previstos de la reducción de los déficits neurológicos relacionados con e
Anemia drepanocítica La alteplasa intravenosa para adultos que presentan un AIS con enfermedad de células falciformes co
( Continuacion )
Powers et al 2018 Directrices para el tratamiento del accidente cereb
Tabla 6. Continuación
Consumo de drogas ilícitas Los médicos tratantes deben ser conscientes de que el uso de drogas ilícitas puede ser un factor que contribuya al accidente cerebrovascula
casos de AIS asociado al uso de drogas ilícitas en pacientes sin otras exclusiones. † ( Clase IIa; LOE C-
Imitas de trazo El riesgo de hemorragia intracraneal sintomática en la población que imita el accidente cerebrovascular es bastante bajo; por lo tanto, comen
recomendado en lugar de retrasar el tratamiento para realizar estudios de diagnóstico adicionales. † ( Clase IIa; LOE B-NR )
Los médicos también deben estar informados de las indicaciones y contraindicaciones de las agencias reguladoras locales (para
obtener información actualizada de la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU., Consulte
http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2015/103172s5203lbl.pdf ).
Para una discusión detallada de este tema y la evidencia que respalda estas recomendaciones, consulte la declaración científica de
la American Heart Association (AHA) sobre la justificación de los criterios de inclusión y exclusión de la alteplasa IV en AIS. 15
AC indica anticoagulantes; ACC, Colegio Americano de Cardiología; AIS, accidente cerebrovascular isquémico agudo; AHA, Asociación Estadounidense del Corazón; aPTT, tiempo de
tromboplastina parcial activado; PA, presión arterial; CMB, microhemorragia cerebral; CT, tomografía computarizada; GI, gastrointestinal; HIC, hemorragia intracerebral; INR, razón
internacional normalizada; IV, intravenoso; HBPM, heparina de bajo peso molecular; LOE, nivel de evidencia; MCA, arteria cerebral media; MI, infarto de miocardio; MRI, imágenes por
resonancia magnética; mRS, escala de Rankin modificada; NCCT, tomografía computarizada sin contraste; NIHSS, escala de accidentes cerebrovasculares de los Institutos Nacionales de
Salud; OAC, anticoagulante oral; PT: tiempo de protromboplastina; sICH, hemorragia intracerebral sintomática; e IAMCEST: infarto de miocardio con elevación del segmento ST .
* En caso de duda, el momento de inicio debe considerarse como el momento en que se supo por última vez que el paciente estaba normal o en estado neurológico basal. †
Recomendación sin cambios o reformulada para mayor claridad de 2015 IV Alteplase. Consulte la Tabla LXXXIII en el Suplemento de datos 1 en línea para ver la redacción
original.
‡ LOE enmendado para cumplir con el Sistema de Clasificación de Recomendaciones ACC / AHA
2015. §COR enmendado para cumplir con el Sistema de Clasificación de Recomendaciones ACC /
AHA 2015. ‖ Consulte también el texto de estas pautas para obtener información adicional sobre
estas recomendaciones.
Tabla 7. Tratamiento de AIS: administración IV de alteplasa Tabla 9. Manejo del angioedema orolingual asociado
con la administración intravenosa de alteplasa para AIS
Infundir 0,9 mg / kg (dosis máxima de 90 mg) durante 60
minutos, con el 10% de la dosis administrada en forma Clase IIb, LOE C-EO
de bolo durante 1 minuto.
Mantener la vía aérea
Ingrese al paciente a una unidad de cuidados intensivos o ictus para
La intubación endotraqueal puede no ser necesaria si
su seguimiento.
el edema se limita a la lengua y los labios anteriores.
Si el paciente presenta dolor de cabeza intenso, hipertensión aguda, náuseas o
El edema que afecta la laringe, el paladar, el piso de la boca u orofaringe con
vómitos o si el examen neurológico empeora, interrumpa la infusión (si se
progresión rápida (dentro de los 30 min) presenta un mayor riesgo de requerir
administra alteplasa IV) y obtenga una tomografía computarizada de la cabeza de
intubación.
emergencia.
Mida la PA y realice evaluaciones neurológicas cada 15 min durante y La intubación con fibra óptica despierto es óptima. Puede ser necesaria la
después de la infusión de alteplasa IV durante 2 h, luego cada 30 min intubación naso-traqueal, pero existe el riesgo de epistaxis post- alteplasa IV . La
durante 6 h, luego cada hora hasta 24 h después del tratamiento con cricotiroidotomía rara vez se necesita y también es problemática después de la
alteplasa IV.
alteplasa intravenosa.
Aumente la frecuencia de las mediciones de PA si la PAS Suspenda la infusión intravenosa de alteplasa y mantenga los IECA
es> 180 mm Hg o si la PAD es> 105 mm Hg; administrar
medicamentos antihipertensivos para mantener la PA en Administrar 125 mg de metilprednisolona IV
estos niveles o por debajo de ellos (Tabla 5). Administrar difenhidramina IV 50 mg
Retrasar la colocación de sondas nasogástricas, catéteres vesicales permanentes o
Administrar ranitidina 50 mg IV o famotidina 20 mg IV
catéteres de presión intraarterial si el paciente puede manejarse de forma segura
sin ellos. Si hay un aumento adicional del angioedema, administrar epinefrina
(0,1%) 0,3 ml por vía subcutánea o por nebulizador 0,5 ml
Obtenga una CT o MRI de seguimiento a las 24 h después
de la alteplasa IV antes de comenzar con anticoagulantes o Icatibant, un antagonista selectivo del receptor de bradicinina B 2 , 3 ml (30 mg) por
agentes antiplaquetarios. vía subcutánea en el área abdominal; se puede administrar una inyección adicional
AIS indica accidente cerebrovascular isquémico agudo; PA, presión arterial; de 30 mg a intervalos de 6 h sin exceder el total de 3 inyecciones en 24 h; y el
CT, tomografía computarizada; DBP, presión arterial diastólica; IV, intravenoso; inhibidor de la esterasa C1 derivado del plasma (20 UI / kg) se ha utilizado con éxito
MRI, imágenes por resonancia magnética; y PAS, presión arterial sistólica. en el angioedema hereditario y el angioedema relacionado con IECA
Reimpreso de Jauch et al. 1 Copyright © 2013, Asociación Americana del Corazón, Inc.
Tabla 8. Manejo del sangrado intracraneal sintomático Cuidados de apoyo

que ocurre dentro de las 24 horas posteriores a la IECA indica inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina ; AIS,
administración de alteplasa intravenosa para el accidente cerebrovascular isquémico agudo; IV, intravenoso; y LOE, nivel de
evidencia.
tratamiento de AIS
Fuentes: Foster-Goldman y McCarthy, 158 Gorski y Schmidt,
Clase IIb, LOE C-EO Lewis, 160 Lin et al, 161 Correia et al, 162 O'Carroll y Aguilar, 163
159
Detener la infusión de alteplasa Myslimi et al, 164 y Pahs et al. 165

CBC, PT (INR), aPTT, nivel de fibrinógeno y tipo y
compatibilidad cruzada
TC craneal emergente sin contraste
Crioprecipitado (incluye factor VIII): 10 U infundidos durante 10 a 30 min (inicio en 1
h, pico en 12 h); administrar una dosis adicional para el nivel de fibrinógeno de <200
mg / dL
Ácido tranexámico 1000 mg IV infundidos durante 10 min O ácido

ε -aminocaproico 4-5 g durante 1 h, seguido de 1 g IV hasta que se controle la
hemorragia (inicio máximo en 3 h)
Consultas de hematología y neurocirugía

Terapia de apoyo, incluida la gestión de la PA, la
PIC, la PPC, la PAM, la temperatura y el control de
la glucosa
AIS indica accidente cerebrovascular isquémico agudo; aPTT, tiempo de
tromboplastina parcial activado; PA, presión arterial; CBC: hemograma completo; CPP,
presión de perfusión cerebral; CT, tomografía computarizada; ICP, presión intracraneal;
INR, razón internacional normalizada; IV, intravenoso; LOE, nivel de evidencia; MAP,
presión arterial media; y PT, tiempo de protrombina.
Fuentes: Sloan et al, 149 Mahaffey et al, 150 Goldstein et al, 151
French et al, 152 Yaghi et al, 153-155 Stone et al, 156 y Frontera et
al. 157
3.6. Otros trombolíticos intravenosos y sonotrombólisis

3.6. Otros trombolíticos intravenosos y sonotrombólisis COR LOE Nuevo, revisado o s
1. El beneficio de los agentes desfibrinogenantes IV y de los fibrinolíticos IV Recomendación revisada de 20
agentes distintos de alteplasa y tenecteplasa no están probados; Directrices.
por tanto, no se recomienda su administración fuera de un
ensayo clínico.
Los ensayos aleatorizados controlados con placebo no han mostrado beneficio de la administración de estreptoquinasa intravenosa en Consulte la Tabla XXXIX en el Suple
6 horas o desmoteplasa dentro de las 3 a 9 horas posteriores al inicio del accidente cerebrovascular en pacientes con penumbra isquémica o gran
Oclusión de la arteria intracraneal o estenosis severa. 92,95,167,168
2. La tenecteplasa administrada como un bolo IV único de 0,4 mg / kg tiene Nueva recomendación.
no se ha demostrado que sea superior o no inferior a la alteplasa, pero
podría considerarse como una alternativa a la alteplasa en pacientes IIb BR
con deterioro neurológico menor y sin mayor daño intracraneal
oclusión.
La tenecteplasa IV se ha comparado con la alteplasa IV hasta 6 horas después del inicio del ictus en 3 fases II y 1 fase Consulte la Tabla XXXIX en el Suple
III juicios de superioridad; tenecteplasa parece ser igualmente seguro, pero no está claro si es tan eficaz o
más eficaz que alteplasa. 89,91,169,170 En el ensayo más grande de 1100 sujetos, tenecteplasa a una dosis de
0,4 mg / kg no logró demostrar superioridad y tuvo un perfil de seguridad y eficacia similar al de alteplasa en
una población de ictus compuesta predominantemente por pacientes con deterioro neurológico menor
(mediana Puntuación NIHSS, 4) y sin oclusión intracraneal importante. 170 Tenecteplasa se administra como
un único bolo intravenoso en lugar de la infusión de alteplasa de 1 hora .
3. El uso de sonotrombólisis como terapia adyuvante con IV Nueva recomendación.

no se recomienda la trombólisis.
Desde la publicación de las Guías de la AIS de 2013, otro ECA de sonotrombólisis como terapia adyuvante para IV Consulte la Tabla XL en el Supleme
la trombólisis no ha mostrado ningún beneficio clínico. NOR-SASS (estudio de sonotrombólisis noruega en el accidente cerebrovascular agudo)
Aleatorizaron a 183 pacientes que habían recibido alteplasa o tenecteplasa para AIS dentro de las 4.5 horas posteriores al inicio de
ya sea sonotrombólisis con contraste (93 pacientes) o simulada (90 pacientes). Mejoría neurológica a los 24
horas y el resultado funcional a los 90 días no fueron estadísticamente significativamente diferentes en los 2 grupos, ni tampoco fueron
las tasas de SICH. 171 En este momento, no hay datos de ECA que respalden un beneficio clínico adicional de la sonotrombólisis
como terapia adyuvante para la trombólisis intravenosa.
3.7. Trombectomía mecánica

3.7. Trombectomía mecánica COR LOE Nuevo, revisado o sin camb
1. Los pacientes elegibles para alteplasa IV deben recibir alteplasa IV incluso si Recomendación modificada para mayor c
Se están considerando EVT. 2015 Endovascular.
yo UN
Consulte la Tabla LXXXIII en el Suplemento de

2. En pacientes considerados para trombectomía mecánica, Recomendación revisada desde 2
observación después de alteplasa IV para evaluar la respuesta clínica debe III: Daño BR Endovascular.
no ser realizado.
En datos agrupados a nivel de paciente de 5 ensayos (HERMES [Reperfusión altamente eficaz evaluada en múltiples Ver Tablas XXIII y XLI en Datos en
Endovascular Stroke Trials], que incluyó los 5 ensayos MR CLEAN, ESCAPE, REVASCAT, SWIFT PRIME y Suplemento 1 .
EXTEND-IA), las probabilidades de mejores resultados de discapacidad a los 90 días (distribución de escala mRS) con la mecánica
el grupo de trombectomía disminuyó con más tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la punción arterial esperada: común
odds ratio (cOR) a las 3 horas, 2,79 (IC del 95%, 1,96–3,98), diferencia de riesgo absoluto (ARD) para una discapacidad menor
puntuaciones, 39,2%; cOR a las 6 horas, 1,98 (IC del 95%, 1,30-3,00), DRA , 30,2%; y cOR a las 8 horas, 1,57 (IC del 95%,
0,86-2,88), DRA , 15,7%, conservando la significación estadística durante 7 horas y 18 minutos. 32 Entre 390 pacientes
que lograron una reperfusión sustancial con trombectomía endovascular, cada retraso de 1 hora hasta la reperfusión fue
asociado con un grado de discapacidad menos favorable (cOR, 0,84; IC del 95%, 0,76 a 0,93; ARD, −6,7%) y menos
independencia funcional (OR, 0,81; IC del 95%, 0,71–0,92; ARD, −5,2%; IC del 95%, −8,3 a −2,1) pero sin cambios
en la mortalidad (OR, 1,12; IC del 95%, 0,93-1,34; ERA, 1,5%; IC del 95%, -0,9 a 4,2). 32 Estos datos no
abordar la cuestión de si los pacientes deben ser observados después de la alteplasa intravenosa para evaluar la respuesta clínica
antes de realizar una trombectomía mecánica. Sin embargo, se puede inferir que debido a que los resultados de discapacidad a los 90
días se asociaron directamente con el tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la punción arterial, cualquier causa de retraso en
Debe evitarse la trombectomía mecánica, incluida la observación de una respuesta clínica después de la alteplasa IV.
Por lo tanto, la recomendación se modifica ligeramente de la Actualización endovascular de 2015.
Powers et al Pautas para el tratamiento del accidente cereb
3.7. Trombectomía mecánica (continuación) COR LOE
3. Los pacientes deben recibir trombectomía mecánica con un stent. Re

retriever si cumplen con todos los criterios siguientes: (1) mRS antes del accidente cerebrovascular En
puntuación de 0 a 1; (2) oclusión causal de la carótida interna
yo UN
arteria o segmento 1 de MCA (M1); (3) edad ≥ 18 años; (4) Puntaje NIHSS
de ≥ 6; (5) ASPECTOS de ≥ 6; y (6) se puede iniciar el tratamiento (ingle
punción) dentro de las 6 horas posteriores al inicio de los síntomas.
Resultados de 6 ensayos aleatorizados recientes de trombectomía mecánica utilizando predominantemente un stent retriever Ve
dispositivos (MR CLEAN, SWIFT PRIME, EXTEND-IA, ESCAPE, REVASCAT, THRACE) admiten Clase I, LOE A Su
recomendaciones para un grupo definido de pacientes como se describe en las guías de 2015 . 102-107 Un grupo de pacientes
El análisis de nivel de 5 de estos estudios informados por la colaboración de HERMES mostró el efecto del tratamiento en el
subgrupo de 188 pacientes no tratados con alteplasa intravenosa (cOR, 2,43; IC del 95%, 1,30–4,55); por lo tanto, pretratamiento
con alteplasa IV se ha eliminado de la recomendación anterior. El HERMES agrupado a nivel de paciente datos
también mostró que la trombectomía mecánica tuvo un efecto favorable sobre la atención estándar en pacientes ≥ 80 años
edad (cOR, 3,68; IC del 95%, 1,95–6,92). 172 En datos a nivel de pacientes agrupados de ensayos en los que el solitario fue el
solo o el dispositivo predominante utilizado, un metanálisis preespecificado (SEER Collaboration [Safety and Efficacy
del solitario stent trombectomía-Individual datos del paciente meta-análisis de ensayos aleatorios]: SWIFT PRIME,
ESCAPE, EXTEND-IA, REVASCAT) mostró que la trombectomía mecánica tuvo un efecto favorable sobre la estándar
atención en pacientes ≥ 80 años (3,46; IC del 95%, 1,58–7,60). 173 En un metanálisis de 5 ECA (MR CLEAN,
ESCAPE, EXTEND-IA, SWIFT PRIME, REVASCAT), hubo un efecto favorable con la trombectomía mecánica
sobre la atención estándar sin heterogeneidad del efecto entre los subgrupos de edad de los pacientes (para pacientes <70 y
≥ 70 años: OR, 2,41; IC del 95%, 1,51–3,84; y OR, 2,26; IC del 95%, 1,20–4,26, respectivamente). 174 Sin embargo, el
El número de pacientes en estos ensayos que tenían ≥ 90 años de edad fue muy pequeño y el beneficio de la
trombectomía sobre la atención estándar en pacientes ≥ 90 años de edad no está claro. Como con cualquier decisión de tratamiento
en un paciente anciano, la consideración de las comorbilidades y los riesgos debe tener en cuenta la toma de decisiones para
trombectomía mecánica.
4. Aunque los beneficios son inciertos, el uso de herramientas mecánicas Re
La trombectomía con stent recuperadores puede ser razonable para 20
pacientes seleccionados con AIS en los que se puede iniciar el tratamiento re
IIb BR
(punción en la ingle) dentro de las 6 horas posteriores al inicio de los síntomas y que hayan Co
oclusión causal del segmento MCA 2 (M2) o del segmento MCA 3 pa
(M3) parte de los MCA.
En datos agrupados a nivel de paciente de 5 ensayos (HERMES, que incluyó los 5 ensayos MR CLEAN, ESCAPE, REVASCAT, Ve
SWIFT PRIME y EXTEND-IA), la dirección del efecto del tratamiento para la trombectomía mecánica sobre el estándar Su
La atención fue favorable en las oclusiones M2, pero el OR común ajustado no fue significativo (1,28; IC del 95%,
0,51-3,21). 172 En datos a nivel de pacientes agrupados de ensayos en los que el solitario fue el único o el predominante
dispositivo utilizado, un metanálisis preespecificado (colaboración SEER: SWIFT PRIME, ESCAPE, EXTEND-IA, REVASCAT)
mostró que la dirección del efecto del tratamiento fue favorable para la trombectomía mecánica sobre la atención estándar
en oclusiones M2, pero la OR y el IC del 95% no fueron significativos. 173 En un análisis de datos agrupados de SWIFT
(Solitario con intención de trombectomía), STAR (Trombectomía de restauración de flujo en solitario para
Revascularización), DEFUSE 2 e IMS III, entre los pacientes con oclusiones M2, la reperfusión se asoció con
excelentes resultados funcionales (puntuación de mRS 0-1; OR, 2,2; IC del 95%, 1,0-4,7). 175 Por tanto, la recomendación de
trombectomía mecánica para oclusiones M2 / M3 no cambia sustancialmente de la AHA / American 2015
Actualización centrada en la Stroke Association.
5. Aunque los beneficios son inciertos, el uso de herramientas mecánicas Re
La trombectomía con stent recuperadores puede ser razonable para 20
pacientes seleccionados con AIS en los que se puede iniciar el tratamiento mo
IIb CEO Sis
(punción en la ingle) dentro de las 6 horas posteriores al inicio de los síntomas y que hayan
oclusión causal de las arterias cerebrales anteriores, vertebral Co
arterias, arteria basilar o arterias cerebrales posteriores.
pa
6. Aunque sus beneficios son inciertos, el uso de herramientas mecánicas Re
La trombectomía con stent recuperadores puede ser razonable para En
pacientes con AIS en los que se puede iniciar el tratamiento (ingle
punción) dentro de las 6 horas posteriores al inicio de los síntomas y que hayan IIb BR
puntuación mRS pre-accidente cerebrovascular> 1, ASPECTOS <6 o puntuación NIHSS <6, y
oclusión causal de la arteria carótida interna (ICA) o proximal
MCA (M1). Se necesitan datos de ensayos aleatorios adicionales.
3.7. Trombectomía mecánica (continuación) COR LOE Nuevo, revisado o sin ca

7. En pacientes seleccionados con AIS dentro de las 6 a 16 horas posteriores a la última Nueva recomendación.
normales que tienen LVO en la circulación anterior y cumplen con otros DAWN
yo UN
o RECHAZAR 3 criterios de elegibilidad, la trombectomía mecánica es
recomendado.
8. En pacientes seleccionados con AIS dentro de las 16 a 24 horas de la última Nueva recomendación.
normales que tienen LVO en la circulación anterior y se encuentran con otros IIa BR
Criterios de elegibilidad de DAWN, la trombectomía mecánica es razonable.

El ensayo DAWN utilizó un desajuste de imágenes clínicas (una combinación de la puntuación NIHSS y los hallazgos de las imágenes en CTPConsulte la Tabla XXIII en el Supleme
o DW-MRI) como criterio de elegibilidad para seleccionar pacientes con oclusión del vaso de circulación anterior grande para el tratamiento
con trombectomía mecánica entre 6 y 24 horas desde la última normalidad conocida. Este ensayo demostró
un beneficio general en el resultado funcional a los 90 días en el grupo de tratamiento (puntuación de mRS 0-2, 49% versus 13%;
diferencia ajustada, 33%; IC del 95%, 21–44; probabilidad posterior de superioridad> 0,999). 108 En DAWN, hubo
pocos accidentes cerebrovasculares con inicio atestiguado (12%). El ensayo DEFUSE 3 utilizó el desajuste del núcleo de perfusión y el
tamaño del núcleo como criterio de imagen para seleccionar pacientes con gran oclusión de la circulación anterior de 6 a 16 horas desde
visto por última vez bien para trombectomía mecánica. Este ensayo mostró un beneficio en el resultado funcional a los 90 días en
el grupo tratado (puntuación de mRS 0-2, 44,6% frente a 16,7%; RR, 2,67; IC del 95%, 1,60-4,48; P <0,0001). 109 Beneficio
se demostró de forma independiente para el subgrupo de pacientes que cumplían con los criterios de elegibilidad de DAWN y para el
subgrupo que no lo hizo. DAWN y DEFUSE 3 son los únicos ECA que muestran beneficios de la trombectomía mecánica
> 6 horas desde el inicio. Por lo tanto, solo se deben utilizar los criterios de elegibilidad de uno u otro de estos ensayos.
para la selección de pacientes. Aunque los ECA futuros pueden demostrar que se pueden utilizar criterios de elegibilidad adicionales para
seleccionar pacientes que se beneficien de la trombectomía mecánica, en este momento, la elegibilidad para DAWN o DEFUSE-3
debe cumplirse estrictamente en la práctica clínica.
9. El objetivo técnico del procedimiento de trombectomía debe ser Recomendación modificada para ma
reperfusión a una trombólisis modificada en el infarto cerebral 2015 Endovascular.
yo UN
(mTICI) 2b / 3 resultado angiográfico para maximizar la probabilidad de Consulte la Tabla LXXXIII en el Suplemen
buen resultado clínico funcional. para la redacción original.
La trombectomía mecánica tiene como objetivo lograr la reperfusión, no simplemente la recanalización. Existe
una variedad de puntuaciones de reperfusión, pero la puntuación mTICI es la herramienta de evaluación de
elección actual, con un valor comprobado para predecir los resultados clínicos. 176,177 Todos los ensayos
endovasculares recientes utilizaron el umbral mTICI 2b / 3 para una reperfusión adecuada, con altas tasas
alcanzadas. En HERMES, 402 de 570 pacientes (71%) fueron reperfundidos con éxito a mTICI 2b / 3. 172 Los
ensayos anteriores con dispositivos menos eficientes mostraron tasas de recanalización más bajas, un factor
de su incapacidad para demostrar el beneficio del procedimiento (IMS III, 41%; MR RESCUE, 25%). El beneficio
adicional de buscar mTICI de 3 en lugar de 2b merece una mayor investigación.
10. Al igual que con la alteplasa IV, el tiempo reducido desde el inicio de los síntomas hasta Recomendación revisada de
La reperfusión con terapias endovasculares está altamente asociada con Endovascular.
mejores resultados clínicos. Para asegurar el beneficio, reperfusión a TICI yo BR
El grado 2b / 3 debe lograrse lo antes posible dentro del
ventana terapéutica.
En datos agrupados a nivel de paciente de 5 ensayos (HERMES, que incluyó los 5 ensayos MR CLEAN, ESCAPE, REVASCAT, Ver Tablas XXIII y XLI en Dat
SWIFT PRIME y EXTEND-IA), las probabilidades de mejores resultados de discapacidad a los 90 días (distribución de la escala mRS) Suplemento 1 .
con el grupo de trombectomía mecánica disminuyó con más tiempo desde el inicio de los síntomas hasta el esperado
punción: cOR a las 3 horas, 2,79 (IC del 95%, 1,96–3,98), ARD para puntuaciones de discapacidad más bajas, 39,2%; cOR en 6
horas, 1,98 (IC del 95%, 1,30-3,00), DRA , 30,2%; cOR a las 8 horas, 1,57 (IC del 95%, 0,86-2,88) y DRA , 15,7%,
conservando la significación estadística durante 7 horas 18 minutos. 32 Entre 390 pacientes que lograron una sustancial
reperfusión con trombectomía endovascular, cada retraso de 1 hora hasta la reperfusión se asoció con una menor
grado favorable de discapacidad (cOR, 0,84; IC del 95%, 0,76-0,93; ARD, −6,7%) y menor independencia funcional
(OR, 0,81; IC del 95%, 0,71 a 0,92; DRA , −5,2%; IC del 95%, −8,3 a −2,1). 32 En el juicio DAWN, la probabilidad de
lograr una puntuación de mRS de 0 a 2 a los 90 días en el grupo de trombectomía mecánica disminuyó con el tiempo
desde la última normal conocida. 108 Por tanto, la reducción del tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la reperfusión con
Las terapias están altamente asociadas con mejores resultados clínicos. Existe una variedad de puntuaciones de reperfusión, pero el mTICI
La puntuación es la herramienta de evaluación de elección actual, con un valor comprobado para predecir los resultados clínicos. 129,130 Todos
Los ensayos endovasculares recientes utilizaron el umbral mTICI 2b / 3 para una reperfusión adecuada, con tasas elevadas alcanzadas.
En HERMES, 402 de 570 pacientes (71%) fueron reperfundidos con éxito a TICI 2b / 3. 172 Ensayos anteriores con menos
Los dispositivos eficientes mostraron tasas de recanalización más bajas, un factor de su incapacidad para demostrar el beneficio de la
procedimiento (IMS III, 41%; MR RESCUE, 25%).
11. El uso de recuperadores de stent está indicado con preferencia a los mecánicos. Recomendación sin cambios desd
yo UN
Dispositivo de eliminación de émbolos en isquemia cerebral (MERCI). Endovascular.
Powers et al Pautas para el tratamiento del accidente cere
3.7. Trombectomía mecánica (continuación) COR LOE
12. El uso de dispositivos mecánicos de trombectomía distintos del stent

Retrievers como dispositivos de primera línea para la trombectomía mecánica pueden
IIb BR
ser razonables en algunas circunstancias, pero los recuperadores de stent siguen siendo
la primera opción.
El ensayo ASTER (Contact Aspiration vs Stent Retriever for Successful Revascularization) comparó el contacto
técnica de aspiración y la técnica estándar de recuperación de stent como EVT de primera línea para una revascularización exitosa
dentro de las 6 horas en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo de la circulación anterior y LVO. La proporción de
pacientes con revascularización exitosa al final de todas las intervenciones fue del 85,4% (n = 164) en el contacto
grupo de aspiración versus 83,1% (n = 157) en el grupo de recuperación de stent (OR, 1,20; IC del 95%, 0,68-2,10; P = 0,53;
diferencia, 2,4%; IC del 95%, −5,4 a 9,7%). El criterio de valoración clínico secundario de la puntuación de mRS de 0 a 2 a los 90 días fue
alcanzado por 82 de 181 (45,3%) en el grupo de aspiración de contacto frente a 91 de 182 (50,0%) en el recuperador de stent
grupo (OR, 0,83; IC del 95%, 0,54-1,26; P = 0,38). El punto final primario en ASTER fue técnico (exitoso
revascularización después de todas las intervenciones), y el ensayo no tenía el poder estadístico suficiente para detectar un menor pero potencialmente
diferencia clínicamente importante entre los grupos. Dado su diseño de superioridad para detectar una diferencia del 15% en el
criterio de valoración principal, este ensayo no se diseñó para establecer la no inferioridad. 178
13. El uso de un catéter guía con balón proximal o un catéter de gran calibre
catéter de acceso distal , en lugar de un catéter guía cervical
solo, junto con recuperadores de stent puede ser beneficioso.
IIa C-LD
Los estudios futuros deben examinar qué sistemas proporcionan la
tasas de recanalización más altas con el menor riesgo de
embolización.
14. Uso de complementos técnicos de rescate, incluidos los intraarteriales
La trombólisis puede ser razonable para lograr mTICI 2b / 3
resultados angiográficos.
IIb C-LD
La terapia lítica intraarterial jugó un papel limitado en los ensayos endovasculares recientes, pero se utilizó como terapia de
rescate, no como tratamiento inicial. En MR CLEAN, el método EVT quedó a criterio del operador, con 40 de 233 tratados con
recuperadores de stent alternativos a Trevo y Solitaire o alteplasa intraarterial . Los detalles no están disponibles, pero ningún
paciente fue tratado con alteplasa intraarterial sola. Veinticuatro de 233 (10,3%) recibieron tratamiento con una segunda
modalidad. El método de tratamiento no tuvo impacto en los resultados de este ensayo. 179 En THRACE, se utilizó un lítico
intraarterial hasta una dosis máxima de 0,3 mg / kg y se permitió establecer la reperfusión objetivo, solo después de que se
intentó la trombectomía mecánica. Se administró una dosis media de 8,8 mg en 15 de 141 pacientes sometidos a
trombectomía mecánica (11%). No hubo efectos sobre los resultados en comparación con la trombectomía mecánica sola.
15. EVT de oclusiones en tándem (tanto extracraneales como intracraneales Recomendación

IIb BR
oclusiones) en el momento de la trombectomía puede ser razonable. Endovascular.
Las oclusiones en tándem se consideraron en ensayos endovasculares recientes que mostraron el beneficio de la mecánica Ver Tablas XXIII
trombectomía sobre el tratamiento médico solo. En el metanálisis de HERMES , 122 de 1254 oclusiones en tándem Suplemento 1 .
(RR, 1,81; IC del 95%, 0,96-3,4) y 1132 de 1254 oclusiones no tándem (RR, 1,71; IC del 95%, 1,40-2,09) fueron
informado en comparación con el tratamiento médico. 172 En THRACE, 24 de 196 oclusiones en tándem (RR, 1,82; IC del 95%,
0,55-6,07) y 172 de 196 oclusiones no tándem (RR, 1,34; IC del 95%, 0,87-2,07) se trataron en comparación con IV
alteplasa sola. 106 En HERMES, existe heterogeneidad de métodos de tratamiento dirigidos a la zona proximal extracraneal
oclusión carotídea (sin revascularización de la lesión proximal versus angioplastia versus colocación de endoprótesis). Múltiple
Los informes retrospectivos detallan el éxito técnico de EVT para oclusiones en tándem, pero no proporcionan detalles.
sobre enfoques comparativos. No hay conclusiones sobre el enfoque de tratamiento óptimo para pacientes con tándem
por tanto, son posibles las oclusiones.
16. Es razonable seleccionar una técnica anestésica durante Recomendación
terapia endovascular para AIS sobre la base de Endovascular.
evaluación de los factores de riesgo del paciente, desempeño técnico del IIa BR
procedimiento y otras características clínicas. Más aleatorizado
Se necesitan datos de prueba.
La sedación consciente (CS) se utilizó ampliamente en los ensayos endovasculares recientes (90,9% de ESCAPE, 63% de SWIFT Consulte las Tab
PRIME) sin un impacto positivo o negativo claro en el resultado. En MR CLEAN, el análisis post hoc mostró un 51% Suplemento 1 .
(IC del 95%, 31-86) disminución en el efecto del tratamiento de la anestesia general (AG) en comparación con la CS. 180 en THRACE, 51
de 67 pacientes que recibieron AG y 43 de 69 pacientes que recibieron CS lograron TICI 2b / 3 ( P = 0.059) sin impacto
en el resultado. 106 Treinta y cinco de 67 pacientes con EG y 36 de 74 con SC tenían puntuaciones de mRS de 0 a 2 a los 90 días.
Aunque varios estudios retrospectivos sugieren que la AG produce un empeoramiento de los resultados funcionales, existen
datos prospectivos aleatorizados limitados. Dos ECA pequeños ( ≤ 150 participantes) de un solo centro han comparado GA con
CS. Ambos no demostraron superioridad de ninguno de los tratamientos para el criterio de valoración clínico primario. 181.182 Hasta más datos
están disponibles, cualquier método de procedimiento de sedación es razonable.
3.7. Trombectomía mecánica (continuación) COR LOE Nuevo, revisado o sin cambios
17. En pacientes que se someten a trombectomía mecánica, es Nueva recomendación.
razonable para mantener la PA ≤ 180/105 mm Hg durante y durante 24 IIa B-NR
horas después del procedimiento.
18. En pacientes sometidos a trombectomía mecánica con Nueva recomendación.
reperfusión exitosa, podría ser razonable mantener la PA en un IIb B-NR
nivel <180/105 mm Hg.

Existen datos muy limitados para orientar la terapia de PA durante y después del procedimiento en pacientes que se someten a Consulte la Tabla XXIII en el Suplemento de dato
trombectomía mecánica. No se dispone de datos de ECA sobre enfoques óptimos de manejo de la PA en este contexto.
La gran mayoría de los pacientes inscritos en ECA de menos de 6 horas recibieron alteplasa IV y los protocolos del ensayo
tratamiento estipulado de acuerdo con las directrices locales con PA ≤ 80/105 durante y durante 24 horas después de la
procedimiento para estos participantes. Dos protocolos de prueba proporcionaron recomendaciones adicionales. El protocolo ESCAPE
afirma que la PA sistólica ≥ 150 mm Hg es probablemente útil para promover y mantener un flujo colateral adecuado
mientras la arteria permanece ocluida y el control de la PA una vez que se ha logrado la reperfusión y el objetivo
para una PA normal para ese individuo es sensato. El labetalol o un bloqueador β intravenoso como metoprolol en dosis bajas es
recomendado. 104 El protocolo DAWN recomienda mantener la PA sistólica <140 mm Hg en las primeras 24 horas en
sujetos que son reperfundidos después de una trombectomía mecánica (definida como lograr más de dos tercios de la ACM
reperfusión territorial). 183
3.8. Otros EVT

3.8. Otros EVT COR LOE Nuevo, revisado o sin cambio
1. El tratamiento inicial con trombólisis intraarterial es beneficioso para Recomendación y clase sin cambios desde
pacientes cuidadosamente seleccionados con accidentes cerebrovasculares isquémicos mayores de <6 2015 Endovascular. LOE modificado para cump
yo BR
horas de duración causadas por oclusiones de la MCA. con la Recomendación ACC / AHA 2015
2. Respecto a la recomendación anterior sobre intraarterial Recomendación modificada para mayor cl
trombólisis, estos datos se derivan de ensayos clínicos que no 2015 Endovascular. Clase sin cambios. LO
ya reflejan la práctica actual, incluido el uso de fibrinolíticos modificado para cumplir con el ACC / AHA 2015
medicamentos que no están disponibles. Una dosis clínicamente beneficiosa de intra- Sistema de clasificación de recomendacio
yo CEO
la alteplasa arterial no está establecida y la alteplasa no tiene
Consulte la Tabla LXXXIII en el Suplemento de d

Aprobación de la Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU . Para uso intraarterial . Como para la redacción original.
una consecuencia, la trombectomía mecánica con recuperadores de stent es
recomendado sobre la trombólisis intraarterial como tratamiento de primera línea .
3. Trombólisis intraarterial iniciada dentro de las 6 horas posteriores al inicio del accidente cerebrovascular Recomendación modificada para mayor cl
en pacientes cuidadosamente seleccionados que tienen contraindicaciones para la 2015 Endovascular. Clase sin cambios. LO
Se podría considerar el uso de alteplasa IV, pero las consecuencias son modificado para cumplir con ACC / AHA 2
IIb CEO
desconocido. Sistema de clasificación de recomendacio
Consulte la Tabla LXXXIII en el Suplemento de d
3.9. Tratamiento antiplaquetario

3.9. Tratamiento antiplaquetario COR LOE Nuevo, revisado o si
1. Se recomienda la administración de aspirina en pacientes con Recomendación revisada de 201
AIS dentro de las 24 a 48 horas posteriores al inicio. Para aquellos tratados con Directrices.
Alteplasa IV, la administración de aspirina generalmente se retrasa hasta
24 horas después, pero podría considerarse en presencia de yo UN
condiciones concomitantes para las cuales dicho tratamiento administrado en el
Se sabe que la ausencia de alteplasa IV proporciona un beneficio sustancial o
Se sabe que retener dicho tratamiento causa un riesgo sustancial.

La seguridad y el beneficio de la aspirina en el tratamiento de pacientes con AIS se establecieron mediante 2 grandes ensayos clínicos. Consulte la Tabla XXXVIII en el Suple
administrando dosis entre 160 y 300 mg. 184,185 Esto ha sido confirmado recientemente por una gran revisión Cochrane
de los ensayos con aspirina. 186 En pacientes inseguros o incapaces de tragar, es apropiada la administración rectal o nasogástrica.
Existen datos limitados sobre el uso de agentes antiplaquetarios alternativos en el tratamiento de AIS. Sin embargo, en pacientes con
contraindicación para la aspirina, la administración de agentes antiplaquetarios alternativos puede ser razonable. Un análisis retrospectivo
de los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico consecutivos ingresados en un solo centro en Seúl, Corea del Sur, no encontraron un mayor riesgo de
hemorragia con inicio temprano de terapia antiplaquetaria o anticoagulante (<24 horas) después de alteplasa IV o EVT en comparación
con inicio> 24 horas. Sin embargo, este estudio puede haber estado sujeto a sesgos de selección y el momento de inicio
La terapia antiplaquetaria o la anticoagulación deben realizarse a nivel individual, equilibrando el riesgo frente al beneficio. los
La recomendación se modificó de la guía anterior para eliminar la recomendación de dosificación específica, "inicial
la dosis es de 325 mg ”, porque los ensayos clínicos anteriores que respaldan su uso para AIS incluyeron dosis de 160 a 300 mg.
e75
3.9. Tratamiento antiplaquetario (continuación) COR LOE Nuevo, revisado o s

2. No se recomienda la aspirina como sustituto del accidente cerebrovascular agudo. Recomendación revisada de 201
tratamiento en pacientes que de otro modo son elegibles para alteplasa IV o III: Sin beneficio BR Directrices.
trombectomía mecánica.
La recomendación se modificó para eliminar la redacción sobre "intervenciones agudas", que se definen de manera amplia, y
especificar que la aspirina es un sustituto menos eficaz para el tratamiento de AIS en pacientes que de otra manera son elegibles
para alteplasa intravenosa o trombectomía mecánica.
3. La eficacia de tirofibán y eptifibatida IV no está bien establecida. Recomendación revisada de 201
IIb BR
Se necesitan más ensayos clínicos. Directrices.
Los ensayos prospectivos, aleatorizados y abiertos de fase II de tirofiban 187 y eptifibatida 188 han sugerido seguridad para Consulte la Tabla XLIV en el Sup
tratamiento en pacientes con AIS. Estudios de un solo brazo de eptifibatida como terapia adyuvante al soporte de alteplasa IV
ECA en curso para establecer la seguridad y la eficacia. 189.190
4. La administración de otro receptor de glucoproteína IIb / IIIa Recomendación revisada de 201
antagonistas, incluido abciximab, en el tratamiento de AIS es Directrices.
potencialmente dañino y no debe realizarse. Más investigación III: Daño BR
probar la seguridad y eficacia de estos medicamentos en pacientes con
Se requiere AIS.
Una revisión Cochrane reciente de los antagonistas del receptor de la glucoproteína IIb / IIIa IV en el tratamiento del AIS encontró que estos Consulte la Tabla XLV en el Supl
Los agentes están asociados con un riesgo significativo de HIC sin una mejora mensurable en la muerte o la discapacidad. 191
La mayoría de los datos del ensayo se aplican al abciximab, que se estudió en el ensayo AbESTT (Un estudio de eficacia y
Seguridad de abciximab en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo. El ensayo de fase III se terminó anticipadamente debido a
un análisis de riesgo-beneficio desfavorable . 192
5. En pacientes que presentan un accidente cerebrovascular leve, el tratamiento durante 21 días con Nueva recomendación.
terapia antiplaquetaria dual (aspirina y clopidogrel) iniciada dentro de los 24
IIa BR
horas pueden ser beneficiosas para la prevención
período de hasta 90 días desde el inicio de los síntomas.

El ensayo CHANCE (Clopidogrel en pacientes de alto riesgo con eventos cerebrovasculares agudos no discapacitantes) fue un Consulte la Tabla XLV en el Supl
ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo realizado en China para estudiar la eficacia de la terapia dual a corto plazo.
tratamiento antiplaquetario iniciado dentro de las 24 horas, clopidogrel más aspirina durante 21 días seguido de clopidogrel solo para
90 días, en pacientes con ictus leve (puntuación NIHSS ≤ 3) o AIT de alto riesgo (ABCD 2 [Edad, presión arterial,
Características, duración, diabetes] puntuación ≥ 4). El resultado primario de accidente cerebrovascular recurrente a los 90 días (isquémico o
hemorrágico) favoreció la terapia antiplaquetaria dual sobre la aspirina sola (cociente de riesgo [HR], 0,68; IC del 95%, 0,57–0,81;
P <0,001). 193 Un informe posterior de resultados a 1 año encontró un efecto de tratamiento duradero, pero la HR para secundaria
La prevención del accidente cerebrovascular solo fue significativamente beneficiosa en los primeros 90 días. 194 La generalización de esta intervención
en poblaciones no asiáticas queda por establecer, y un gran ensayo multicéntrico de fase III en los Estados Unidos,
Canadá, Europa y Australia está en curso. 195
6. No se recomienda el ticagrelor (sobre la aspirina) en el tratamiento agudo Nueva recomendación.
de pacientes con ictus leve.
El ensayo SOCRATES, recientemente completado (accidente cerebrovascular agudo o ataque isquémico transitorio tratado con aspirina Consulte la Tabla XLV en el Supl
o Ticagrelor y los resultados del paciente) fue un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo de ticagrelor
versus aspirina iniciada dentro de las 24 horas en pacientes con accidente cerebrovascular menor (puntuación NIHSS ≤ 5) o AIT (ABCD 2 [Edad,
Presión arterial, características clínicas, duración, diabetes] puntuación ≥ 4). Con un resultado primario de tiempo para el
punto final compuesto de accidente cerebrovascular, infarto de miocardio (IM) o muerte hasta 90 días, no se encontró que ticagrelor
ser superior a la aspirina (HR, 0,89; IC del 95%, 0,78-1,01; P = 0,07). 196 Sin embargo, debido a que no hubo
diferencias de seguridad en los 2 grupos, ticagrelor puede ser una alternativa razonable en pacientes con accidente cerebrovascular que tienen un
contraindicación para la aspirina.
3.10. Anticoagulantes
3.10. Anticoagulantes COR LOE Nuevo, revisado o sin cambios
1. Anticoagulación urgente, con el objetivo de prevenir la recurrencia temprana Recomendación y LOE sin cambios
accidente cerebrovascular, detener el empeoramiento neurológico o mejorar los resultados después de las Directrices AIS de 2013. Clase
III: Sin beneficio UN
AIS, no se recomienda para el tratamiento de pacientes con AIS. modificado para cumplir con ACC / AHA 2015
Se proporciona más apoyo para esta recomendación sin cambios de las Directrices AIS de 2013 mediante 2 actualizaciones Consulte la Tabla XLV en el Suplemento de datos
metaanálisis que confirman la falta de beneficio de la anticoagulación urgente. 197,198 Un estudio adicional, no incluido en
Estos metanálisis, investigaron la eficacia de la HBPM en comparación con la aspirina en la prevención
deterioro en un ECA sin cegamiento. Aunque hubo una diferencia estadísticamente significativa en los principios neurológicos
deterioro a los 10 días después del ingreso (HBPM, 27 [3,95%] versus aspirina, 81 [11,82%]; P < 0,001), hubo
sin diferencia en la puntuación de la mRS a los 6 meses de 0 a 2 (HBPM, 64,2% versus aspirina, 62,5%; P = 0,33). 199
3.10. Anticoagulantes (continuación) COR LOE Nuevo, revisado o sin cambios

2. La utilidad de la anticoagulación urgente en pacientes con graves Recomendación y clase sin cambios
estenosis de una arteria carótida interna ipsilateral a una isquemia de las Directrices AIS de 2013. LOE modificado
IIb B-NR
el accidente cerebrovascular no está bien establecido. para cumplir con ACC / AHA 2015
3. La seguridad y utilidad de la anticoagulación a corto plazo para Nueva recomendación.

trombo intraluminal extracraneal no oclusivo en el contexto de IIb C-LD
Los AIS no están bien establecidos.
El manejo médico óptimo de los pacientes con AIS y evidencia radiológica de no oclusivo intraluminal Consulte la Tabla XLVII en el Suplemento de datos 1 en líne
trombo (p. ej., carótida cervical, arterias vertebrobasilares) sigue siendo incierto. Varios pequeños estudios observacionales
han sugerido la seguridad de la heparina intravenosa a corto plazo o HBPM en este entorno, 203,204 , pero se requieren más investigaciones
para establecer seguridad y eficacia.
4. En la actualidad, la utilidad de argatroban, dabigatrán u otros Recomendación revisada de 2013 AIS
los inhibidores de trombina para el tratamiento de pacientes con AIS no están bien IIb BR Directrices.
establecido. Se necesitan más ensayos clínicos.
Varios estudios observacionales han demostrado la seguridad y viabilidad de tratar el AIS con trombina. Consulte la Tabla XLVII en el Suplemento de datos 1 en líne
inhibidores, ya sea como terapia única o complementaria a la alteplasa. El inhibidor de trombina directo oral dabigatrán
se estudió en 53 pacientes con AIT o ictus leve (puntuación NIHSS ≤ 3) sin apariciones de SICH hasta
30 días. 201 ARTSS (Argatroban con activador de plasminógeno tisular recombinante para
accidentes cerebrovasculares agudos ) -1 fue un estudio piloto abierto de seguridad de la infusión de
argatrobán más alteplasa IV en 65 pacientes con trombo oclusivo total o parcial diagnosticado por
Doppler transcraneal. 205 En el ARTSS-2 estudio de fase II, los pacientes con AIS tratados con
alteplasa (n = 90) fueron aleatorizados para recibir placebo o argatroban (100- μ g / kg en bolo),
seguido de infusión de 1 (dosis baja) o 3 (dosis alta) μ g / kg por minuto durante 48 horas. Las tasas
de sich fueron similares entre el control, dosis baja, y altas dosis de los brazos: 3 de 29 (10%), 4 de
30 (13%), y 2 de 31 (7%), respectivamente. 206
5. La seguridad y utilidad de los inhibidores del factor Xa en el tratamiento de Nueva recomendación.

IIb C-LD
Los AIS no están bien establecidos. Se necesitan más ensayos clínicos.
Existen datos limitados sobre el uso de inhibidores del factor Xa (p. Ej., Rivaroxaban, apixaban, edoxaban) en el tratamiento agudo. Consulte la Tabla LXXVII en el Suplemento de datos 1 en línea .
de pacientes con ictus isquémico. 207 Se están realizando varios estudios prospectivos de observación y ensayos en fase inicial.
(NCT02279940, NCT02042534, NCT02283294).
3.11. Expansión de volumen / hemodilución, vasodilatadores y aumento hemodinámico

3.11. Expansión de volumen / hemodilución, vasodilatadores y
COR LOE
Aumento hemodinámico Nuevo, revisado o sin cambios
1. No se recomienda la hemodilución por expansión de volumen para Recomendación y LOE sin cambios
tratamiento de pacientes con AIS. de las Directrices AIS de 2013. Clase
modificado para cumplir con ACC / AHA 2015
Una revisión Cochrane reciente de 4174 participantes de múltiples ECA confirmó la guía anterior Consulte la Tabla XLVIII en el Suplemento de datos 1 en línea
recomendación de que la terapia de hemodilución, incluidos diversos métodos de expansión de volumen con o sin
venesection, no demuestra un beneficio significativo en pacientes con AIS. 208
2. No se recomienda la administración de albúmina en dosis altas para Recomendación revisada de 2013 AIS
el tratamiento de pacientes con AIS. Directrices.
El ensayo ALIAS (Albumin in Acute Ischemic Stroke) parte II de infusión de dosis altas de albúmina versus placebo Consulte la Tabla XLVIII en el Suplemento de datos 1 en línea
en pacientes con AIS se interrumpió temprano por inutilidad. 209 Análisis combinado de los ensayos ALIAS partes I y II
no demostraron diferencias entre los grupos en la discapacidad de 90 días . 210
3. La administración de agentes vasodilatadores, como pentoxifilina, es Recomendación y LOE sin cambios

no recomendado para el tratamiento de pacientes con AIS. de las Directrices AIS de 2013. Clase
4. En la actualidad, el uso de dispositivos para aumentar el flujo sanguíneo cerebral para Recomendación modificada para mayor claridad de
el tratamiento de pacientes con AIS no está bien establecido. Estas Directrices AIS 2013. Clase sin cambios. LOE
Los dispositivos deben usarse solo en el contexto de ensayos clínicos. modificado para cumplir con ACC / AHA 2015
IIb BR
e77
3.12. Agentes neuroprotectores

3.12. Agentes neuroprotectores COR LOE Nuevo, revis
1. Actualmente, no existen tratamientos farmacológicos ni no farmacológicos Recomendación modifi
con acciones neuroprotectoras putativas han demostrado eficacia Directrices AIS 2013. L
en la mejora de los resultados después de un accidente cerebrovascular isquémico y, por lo tanto, otras modificado para cump
No se recomiendan agentes neuroprotectores. Sistema de clasificació
Consulte la Tabla LXXXIII
para la redacción o
Se han realizado ensayos recientes de tratamientos neuroprotectores farmacológicos y no farmacológicos en AIS. Consulte la Tabla XLVIII e
negativo. El ensayo FAST-MAG (Field Administration of Stroke Therapy – Magnesium) de magnesio hiperagudo
La infusión fue el primer ensayo farmacológico de neuroprotección para accidentes cerebrovasculares agudo en inscribir participantes durante el transporte en ambulancia,
pero no se observaron diferencias entre el grupo de intervención y los sujetos de control con placebo. 103 Una reciente Cochrane
revisión de los ensayos de neuroprotección en AIS confirma aún más la recomendación de ningún beneficio con estudios previamente estudiados
intervenciones hasta la fecha. 114
3.13. CEA de emergencia / angioplastia carotídea y colocación de stents sin coágulo intracraneal
3.13. CEA de emergencia / angioplastia carotídea y colocación de stents sin
COR LOE
Coágulo intracraneal Nuevo, revisado o sin cambios
1. La utilidad de la EAC emergente o urgente cuando los indicadores clínicos Recomendación y clase sin cambios
o las imágenes del cerebro sugieren un pequeño núcleo de infarto con un gran territorio de las Directrices AIS de 2013. LOE modificado
en riesgo (p. ej., penumbra), comprometido por un flujo inadecuado de para cumplir con el ACC / AHA 2015
IIb B-NR
una estenosis u oclusión carotídea crítica, o en el caso de una Sistema de clasificación de recomendaciones.
déficit neurológico después de EAC, en el que la trombosis aguda del
se sospecha el sitio quirúrgico, no está bien establecido.
2. En pacientes con estado neurológico inestable (p. Ej., Accidente cerebrovascular en IIb B-NR Recomendación modificada para mayor claridad de
evolución), la eficacia de la EAC de emergencia o urgente no está bien Directrices AIS 2013. Clase sin cambios. LOE
establecido. modificado para cumplir con el ACC / AHA 2015

3.14. Otro
3.14. Otro COR LOE Nuevo
1. No se recomienda la terapia con láser de infrarrojo cercano transcraneal para Recomendació
el tratamiento de AIS. Directrices.
Los datos anteriores sugirieron que la terapia con láser infrarrojo cercano transcraneal para el accidente cerebrovascular era prometedora como tratamiento Consulte la Tab
intervención a través de datos publicados en NEST ( Ensayo de eficacia y seguridad de Neurothera ) -1 y NEST-2. 211–213
Esta ciencia básica y datos preclínicos culminaron en el ensayo NEST-3 , que fue un ECA prospectivo. Esta
ensayo investigó el uso de la terapia con láser transcraneal para el tratamiento del accidente cerebrovascular isquémico entre 4.5
y 24 horas después del inicio del accidente cerebrovascular en pacientes con accidente cerebrovascular moderado (puntuación NIHSS 7-17) que no recibieron IV
alteplasa. 214 Este estudio se terminó debido a su inutilidad después de que el análisis de los primeros 566 pacientes no encontró
beneficio de la terapia con láser transcraneal sobre el tratamiento simulado. Actualmente no hay evidencia de que transcraneal
La terapia con láser es beneficiosa en el tratamiento del accidente cerebrovascular isquémico.
4. Manejo hospitalario de AIS: atención de apoyo general

4.1. Unidades de carrera
4.1. Unidades de carrera COR LOE Nuevo, revisado
1. El uso de atención integral especializada en accidentes cerebrovasculares (unidades de accidentes cerebrovasculares) Recomendación sin cambio
yo UN
que incorpore rehabilitación se recomienda. Directrices.
2. Se recomienda el uso de conjuntos de órdenes de cuidado de accidentes cerebrovasculares estandarizados para Recomendación y clase s
mejorar la gestión general. de las Directrices AIS de 201
yo B-NR
para cumplir con ACC /
Sistema de clasificación de
4.2. Oxígeno suplementario

4.2. Oxígeno suplementario COR LOE Nuevo, revisado o sin cambios
1. Se recomienda el soporte de las vías respiratorias y la asistencia respiratoria para Recomendación y clase sin cambios
el tratamiento de pacientes con ictus agudo que han disminuido de las Directrices AIS de 2013. LOE modificad
yo CEO
conciencia o que tienen disfunción bulbar que causa para cumplir con ACC / AHA 2015
compromiso de la vía aérea. Sistema de clasificación de recomendaciones
2. Debe proporcionarse oxígeno suplementario para mantener el oxígeno Recomendación y clase sin cambios
saturación> 94%. de las Directrices AIS de 2013. LOE modificad
yo C-LD
Sistema de clasificación de recomendaciones
3. No se recomienda oxígeno suplementario en pacientes no hipóxicos. Recomendación modificada para mayor clarid
hospitalizado con AIS. Directrices AIS 2013. COR y LOE modificados para
cumple con la Recomendación ACC / AHA 2015
Consulte la Tabla LXXXIII en el Suplemento de dato

Un ECA de 2013 brinda apoyo adicional para esta recomendación sin cambios de las Directrices AIS de 2013 Consulte la Tabla XXVI en el Suplemento de d
8003 participantes asignados al azar dentro de las 24 horas posteriores a la admisión. No hubo beneficio en el resultado funcional a los 90
días de oxígeno por cánula nasal a 2 L / min (valor inicial de O 2 saturación> 93%) o 3 L / min ( saturación de O 2 de referencia
≤ 93%) de forma continua durante 72 horas o nocturna durante 3 noches. 113
4.3. Presión arterial

4.3. Presión arterial COR LOE Nuevo, revisado o sin ca
1. En pacientes con AIS, está indicado el tratamiento temprano de la hipertensión. Nueva recomendación.
cuando lo requieran condiciones comórbidas (p. ej., enfermedad aguda concomitante
evento coronario, insuficiencia cardíaca aguda, disección aórtica, postrombólisis yo CEO
sICH o preeclampsia / eclampsia). Reducir la PA inicialmente en un 15% es
probablemente seguro.
Los pacientes con AIS pueden presentar comorbilidades agudas graves que exigen una reducción de la PA de emergencia para prevenir
complicaciones graves. Sin embargo, es importante tener en cuenta que una disminución excesiva de la PA a veces puede
empeorar la isquemia cerebral. 215 El manejo ideal en estas situaciones debe ser individualizado, pero en general,
La reducción inicial de la PA en un 15% es un objetivo razonable.
3. En pacientes con PA ≥ 220/120 mm Hg que no recibieron IV Nueva recomendación.
alteplasa o EVT y no tienen condiciones comórbidas que requieran
tratamiento antihipertensivo, el beneficio de iniciar o reiniciar
IIb CEO
El tratamiento de la hipertensión dentro de las primeras 48 a 72 horas es
incierto. Podría ser razonable reducir la PA en un 15% durante el
primeras 24 horas después del inicio del accidente cerebrovascular.

Los pacientes con hipertensión grave (más comúnmente> 220/120 mm Hg) fueron excluidos de los ensayos clínicos. Consulte la Tabla L en el Suplement
evaluar la disminución de la PA después de AIS. 218,219,222,223,225,228 La reducción de la PA se ha recomendado tradicionalmente para estos casos, pero
el beneficio de dicho tratamiento en ausencia de condiciones comórbidas que pueden exacerbarse de forma aguda por
la hipertensión no se ha estudiado formalmente.
4. Aunque no se dispone de datos sólidos para guiar la selección de Recomendación / tabla revisada de 201
medicamentos para bajar la PA después de AIS, el antihipertensivo IIa CEO Directrices.
Los medicamentos y las dosis incluidos en la Tabla 5 son opciones razonables.
No hay datos que demuestren que una estrategia para reducir la PA sea mejor que otra después del AIS. Los medicamentos y
Las dosis de la Tabla 5 son todas opciones razonables.
5. Iniciar o reiniciar el tratamiento antihipertensivo durante Nueva recomendación.
hospitalización en pacientes con PA> 140/90 mm Hg que son
IIa BR
neurológicamente estable es seguro y es razonable para mejorar a largo plazo
Control de la PA a menos que esté contraindicado.

Se ha demostrado que iniciar o reiniciar los medicamentos antihipertensivos se asocia con un mejor control de la Consulte la Tabla L en el Suplement
la PA después del alta en 2 ensayos. 223,225 Por lo tanto, es razonable iniciar o reiniciar medicamentos antihipertensivos
en el hospital cuando el paciente permanece hipertenso y neurológicamente estable. Estudios que evalúan esto
La pregunta incluyó solo a pacientes con diagnóstico previo de hipertensión 223 o incluyó principalmente a pacientes con
hipertensión previa. 225 Sin embargo, debido a que no es infrecuente que la hipertensión se diagnostique por primera vez durante la
hospitalización por accidente cerebrovascular, es razonable aplicar esta recomendación también a pacientes sin
hipertensión.
e79
4.3. Presión arterial (continuación) COR LOE Nuevo, revisado o sin ca

6. La hipotensión y la hipovolemia deben corregirse para mantener Nueva recomendación.
yo CEO
niveles de perfusión sistémica necesarios para mantener la función de los órganos.
Se desconoce el nivel de PA que debe mantenerse en pacientes con AIS para garantizar el mejor resultado. Algunos Consulte la Tabla XXVIII en el Suplemento
Los estudios observacionales muestran una asociación entre peores resultados y PA más baja, mientras que otros no. 117-124
Ningún estudio aborda el tratamiento de la PA baja en pacientes con accidente cerebrovascular. En un análisis sistemático de 12 estudios
al comparar coloides con cristaloides, las probabilidades de muerte o dependencia fueron similares. Beneficios clínicamente importantes
o los daños no se pueden excluir. No hay datos que orienten el volumen y la duración de la administración de líquidos por vía parenteral. 125
Ningún estudio ha comparado diferentes fluidos isotónicos.
4.4. Temperatura
4.4. Temperatura COR LOE Nuevo, revisado o sin cambios
1. Deben identificarse las fuentes de hipertermia (temperatura> 38 ° C) Recomendación y clase sin cambios
y tratado. Se deben administrar medicamentos antipiréticos a de las Directrices AIS de 2013. LOE modificado
yo CEO
temperatura más baja en pacientes hipertérmicos con accidente cerebrovascular. para cumplir con ACC / AHA 2015
Una gran cantidad de apoyo adicional para esta recomendación sin cambios de las Directrices AIS de 2013 Ver Tablas XXX y XXXI en Datos en línea
estudio de cohorte retrospectivo realizado entre 2005 y 2013 de pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos en Suplemento 1 .
Australia, Nueva Zelanda y Reino Unido. Temperatura máxima en las primeras 24 horas <37 ° C y> 39 ° C
se asoció con un mayor riesgo de muerte intrahospitalaria en comparación con la normotermia en 9366 pacientes
con AIS. 134
2. El beneficio de la hipotermia inducida para el tratamiento de pacientes con Recomendación revisada de 2013 AIS
el accidente cerebrovascular isquémico no está bien establecido. La hipotermia debe ser IIb BR Directrices.
se ofrece solo en el contexto de ensayos clínicos en curso.
La hipotermia es una estrategia neuroprotectora prometedora, pero su beneficio en pacientes con AIS no ha sido Ver Tablas XXXII y XXXIII en Datos en línea
probado. La mayoría de los estudios sugieren que la inducción de hipotermia se asocia con un aumento en el riesgo de Suplemento 1 .
Infección, incluida la neumonía. 135-138 La hipotermia terapéutica debe realizarse solo en el contexto de
un ensayo clínico.
4.5. Glucosa
4.5. Glucosa COR LOE Nuevo, revisado o sin cambios
1. La evidencia indica que la hiperglucemia intrahospitalaria persistente durante Recomendación y clase sin cambios
las primeras 24 horas después de AIS se asocia con peores resultados que de las Directrices AIS de 2013. LOE modificado
normoglucemia y, por tanto, es razonable tratar la hiperglucemia para IIa C-LD para cumplir con ACC / AHA 2015
alcanzar niveles de glucosa en sangre en un rango de 140 a 180 mg / dL y Sistema de clasificación de recomendaciones.
vigile de cerca para prevenir la hipoglucemia.
2. La hipoglucemia (glucosa en sangre <60 mg / dL) debe tratarse en Recomendación y clase sin cambios
pacientes con AIS. de las Directrices AIS de 2013. LOE modificado
yo C-LD
4.6. Prueba de detección de disfagia

4.6. Prueba de detección de disfagia COR LOE Nuevo, revisado o sin cambios
2. Es razonable que un cribado de disfagia lo realice un Recomendación modificada para mayor claridad de
patólogo del habla y el lenguaje u otro proveedor de atención médica capacitado. Directrices de rehabilitación de 2016. Clase sin cambios.
LOE modificado para cumplir con ACC / AHA 2015
IIa C-LD
Consulte la Tabla LXXXIII en el Suplemento de datos 1 en línea.
3. Una evaluación instrumental es razonable para esos pacientes Redacción de la recomendación modificada de
sospecha de aspiración para verificar la presencia / ausencia de aspiración Pautas de rehabilitación de 2016 para que coincida
y para determinar las razones fisiológicas de la disfagia a IIa B-NR IIa estratificaciones. Clase sin cambios. LOE
guiar el plan de tratamiento. modificado para cumplir con ACC / AHA 2015
4. No está bien establecido qué instrumento elegir para la evaluación Recomendación modificada para mayor claridad de
de deglución con pruebas sensoriales, pero la elección puede basarse Directrices de rehabilitación de 2016. Clase sin cambios.
sobre la disponibilidad del instrumento u otras consideraciones (es decir, fibra óptica LOE modificado para cumplir con ACC / AHA 2015
IIb C-LD
evaluación endoscópica de la deglución, videofluoroscopia, fibra óptica Sistema de clasificación de recomendaciones.
evaluación endoscópica). Consulte la Tabla LXXXIII en el Suplemento de datos 1 en línea.
4.7. Nutrición
4.7. Nutrición COR LOE Nuevo, revisado o
1. La dieta enteral debe iniciarse dentro de los 7 días de la admisión después de una Nueva recomendación.
yo BR
accidente cerebrovascular agudo.
2. Para los pacientes con disfagia, es razonable utilizar inicialmente la sonda nasogástrica Nueva recomendación.
tubos para la alimentación en la fase temprana del accidente cerebrovascular (comenzando dentro del primer
IIa CEO
7 días) y colocar sondas de gastrostomía percutánea en pacientes con
incapacidad persistente más anticipada para tragar con seguridad (> 2-3 semanas).
Los ECA de ALIMENTOS (piensos o dieta ordinaria; fases I-III), completados en 131 hospitales en 18 países, mostraron 235 Consulte la Tabla LIII en el Su
que la dieta suplementada se asoció con una reducción absoluta del riesgo de muerte del 0,7% y que
La alimentación por sonda (dentro de los 7 días de la admisión) se asoció con una reducción absoluta del riesgo de muerte de
5,8% y una reducción de muertes o malos resultados del 1,2%. Cuando la alimentación nasogástrica y percutánea
Se comparó la alimentación por gastrostomía endoscópica, la alimentación por gastrostomía endoscópica percutánea fue
asociado con un aumento en el riesgo absoluto de muerte del 1.0% y un mayor riesgo de muerte o pobreza
resultados del 7,8%. La conclusión fue que los pacientes con accidente cerebrovascular deben comenzar con la dieta enteral dentro de la primera
7 días de ingreso. 235 En 2012, una revisión Cochrane analizó 33 ECA con 6779 pacientes para evaluar la
intervención para el tratamiento de la disfagia, estrategias de alimentación y tiempo (temprano [dentro de los 7 días] versus más tarde), líquidos
suplementación y los efectos de la suplementación nutricional en pacientes con accidente cerebrovascular agudo y subagudo. 236
La conclusión fue que, aunque los datos seguían siendo insuficientes para ofrecer respuestas definitivas,
La información sugirió que la alimentación por gastrostomía endoscópica percutánea y la alimentación por sonda nasogástrica
no difieren en términos de letalidad, muerte o dependencia, pero la gastrostomía endoscópica percutánea es
asociado con menos fracasos del tratamiento ( P = 0,007), menos hemorragia gastrointestinal ( P = 0,007) y mayor
entrega de alimentos ( p <0,00001).
3. Es razonable considerar los suplementos nutricionales para los pacientes Recomendación y clase sin ca
que están desnutridos o en riesgo de desnutrición. de las Pautas de rehabil
IIa BR
modificado para cumplir con A
Sistema de clasificación de re
e81
4.7. Nutrición (continuación) COR LOE Nuevo, revisa

4. Implementar protocolos de higiene bucal para reducir el riesgo de Nueva recomendac
IIb B-NR
la neumonía después de un accidente cerebrovascular puede ser razonable.
Los estudios limitados sugieren que los protocolos intensivos de higiene bucal podrían reducir el riesgo de neumonía por aspiración. En Ver tablas LIV y LV e
pacientes con accidente cerebrovascular agudo, Sørensen et al 237 demostraron que la intervención con detección estandarizada de disfagia Suplemento 1 .
y dieta e higiene bucal estandarizada con enjuague bucal antibacteriano con clorhexidina redujo la neumonía
(7% versus 28%) en comparación con un grupo de control histórico en el que los pacientes fueron evaluados de manera no sistemática
para la disfagia dentro de las 24 horas y recibió una higiene bucal arbitraria y no sistemática sin clorhexidina.
En este diseño experimental, la eficacia de la parte de higiene bucal estandarizada en el grupo de intervención
no pudo separarse de la dieta y el cribado de disfagia estandarizados. Además, debido a la
naturaleza histórica del grupo de control, es posible que otros cambios en la atención que podrían haber ocurrido entre
los sujetos de control históricos y el grupo de intervención podrían haber afectado el riesgo de desarrollo de
neumonía. Una revisión Cochrane que incluyó 3 estudios encontró que gel de descontaminación y cuidado bucal versus
el cuidado bucal y el gel de placebo redujeron la incidencia de neumonía en el grupo de intervención ( P = 0,03). 238 Wagner et
al 239 realizó un estudio de cohorte que comparaba las tasas de neumonía en pacientes hospitalizados con accidente cerebrovascular antes y después
implementación de cuidados de higiene bucal sistemáticos. La incidencia no ajustada de neumonía adquirida en el hospital
fue menor en el grupo asignado al cuidado de la higiene bucal en comparación con los sujetos control (14% versus 10,33%;
P = 0,022), con un OR no ajustado de 0,68 (IC del 95%, 0,48-0,95; P = 0,022). Después de ajustar por factores de confusión,
el OR de neumonía adquirida en el hospital en el grupo de intervención se mantuvo significativamente más bajo en 0,71 (IC del 95%,
0,51-0,98; P = 0,041).
4.8. Profilaxis de la trombosis venosa profunda

4.8. Profilaxis de la trombosis venosa profunda COR LOE Nuevo, revisado o
1. En pacientes con ictus inmóviles sin contraindicaciones, intermitente Recomendación revisada de
compresión neumática (IPC) además de la atención de rutina (aspirina Directrices.
yo BR
e hidratación) se recomienda sobre la atención de rutina para reducir el riesgo
de la trombosis venosa profunda (TVP).

CLOTS (coágulos en piernas o medias después de un accidente cerebrovascular) 3 fue un ensayo multicéntrico que incluyó a 2867 pacientes en 94 centros Consulte la Tabla LVI en el Su
en el Reino Unido y comparando el uso de IPC con atención de rutina con ningún IPC con atención de rutina en inmóviles
pacientes con accidente cerebrovascular para la profilaxis del tromboembolismo venoso. Los pacientes elegibles se inscribieron dentro de los 3 días posteriores a la
accidente cerebrovascular agudo y no podía movilizarse al baño sin la ayuda de otra persona. Se definió la atención de rutina
como el uso de aspirina para accidentes cerebrovasculares no hemorrágicos, hidratación y posibles medias de compresión. Un total de 31%
de los pacientes recibieron heparina profiláctica o en dosis completa o HBPM, pero estos pacientes se distribuyeron uniformemente
entre ambos grupos. Después de la exclusión de 323 pacientes que murieron antes de cualquier resultado primario y 41 que
no tuvo cribado, el resultado primario de TVP se produjo en 122 de 1267 participantes de IPC (9,6%) en comparación con
174 de 1245 participantes sin IPC (14,0%), lo que da un OR ajustado de 0,65 (IC del 95%, 0,51–0,84; P = 0,001). Entre
pacientes tratados con IPC, hubo una mejora estadísticamente significativa en la supervivencia a los 6 meses (HR, 0,86;
IC del 95%, 0,73-0,99; P = 0,042) pero sin mejoría en la discapacidad. Las roturas de la piel fueron más comunes en el grupo de IPC
(3,1% frente a 1,4%; p = 0,002). Las contraindicaciones para IPC incluyen afecciones de las piernas como dermatitis, gangrena,
edema severo, estasis venosa, enfermedad vascular periférica grave, ligadura de venas posoperatoria o injerto, también
como hinchazón existente u otros signos de una TVP existente. 403 Un metanálisis que incluye este ensayo y 2 ensayos más pequeños
confirmó estos resultados. 240
2. El beneficio de la heparina subcutánea en dosis profiláctica Nueva recomendación.
(heparina no fraccionada [UFH] o LMWH) en pacientes inmóviles con IIb UN
AIS no está bien establecido.
El metaanálisis más reciente y completo de intervenciones farmacológicas para el tromboembolismo venoso Consulte la Tabla LVI en el Su
La profilaxis en AIS incluyó 1 ensayo muy grande (n = 14 578) y 4 ensayos pequeños de HNF, 8 ensayos pequeños de HBPM o
heparinoides y 1 ensayo de un heparinoide. 240 Los anticoagulantes profilácticos no se asociaron con ningún
efecto sobre la mortalidad o el estado funcional al final del seguimiento. Hubo reducciones estadísticamente significativas
en embolias pulmonares sintomáticas (OR, 0,69; IC 95%, 0,49-0,98) y en TVP, la mayoría de las cuales fueron
asintomático (OR, 0,21; IC del 95%, 0,15-0,29). Hubo aumentos estadísticamente significativos en los síntomas
hemorragia intracraneal (OR, 1,68; IC del 95%, 1,11-2,55) y hemorragias extracraneales sintomáticas (OR, 1,65;
IC del 95%, 1,0-2,75). Puede haber un subgrupo de pacientes en los que los beneficios de reducir el riesgo de
la tromboembolia es lo suficientemente alta como para compensar los mayores riesgos de hemorragia intracraneal y extracraneal; sin embargo,
no se ha derivado ninguna herramienta de predicción para identificar tal subgrupo. 197,198,240
4.8. Profilaxis de la trombosis venosa profunda (continuación) COR LOE Nuevo, revisado o sin cambios
3. Cuando se usa anticoagulación profiláctica, el beneficio de Nueva recomendación.
IIb BR
La HBPM en dosis profiláctica sobre la UFH en dosis profiláctica es incierta.
El metanálisis más reciente y completo que compara HBPM o heparinoide con UFH para venoso Consulte la Tabla LVI en el Suplemento de datos 1 en líne
La profilaxis del tromboembolismo en AIS incluyó 1 ensayo grande (n = 1762) y 2 ensayos más pequeños que compararon HBPM con
UFH y 4 ensayos pequeños que comparan heparinoides con UFH. No hubo efectos significativos sobre la muerte o la discapacidad.
para HBPM / heparinoides en comparación con UFH. 240 El uso de HBPM / heparinoide se asoció con una
reducción significativa de las TVP (OR, 0,55; IC del 95%, 0,44-0,70), que fueron en su mayoría asintomáticas, a expensas
de un mayor riesgo de hemorragias extracraneales importantes (OR, 3,79; IC del 95%, 1,30-11,03). Se puede administrar HBPM
una vez al día y, por lo tanto, es más conveniente para las enfermeras y más cómodo para los pacientes. Mayor costo y aumento
El riesgo de hemorragia en pacientes ancianos con insuficiencia renal son desventajas de la HBPM que deben tenerse en cuenta.
4. En caso de accidente cerebrovascular isquémico, las medias de compresión elásticas no deben Se modificó la redacción de la recomendación
usado. de las Directrices de rehabilitación de 2016 pa
III: Daño BR Estratificaciones de clase III. COR y LOE
4.9. Examen de detección de depresión

4.9. Examen de detección de depresión COR LOE Nuevo, revisado o sin cambios
1. La administración de un inventario estructurado de depresión es Recomendación revisada de 2016 Rehab
Se recomienda realizar un cribado rutinario de la depresión posterior al ictus, pero yo B-NR Directrices.
El momento óptimo de detección es incierto.
Un metaanálisis de estudios que evaluaron las herramientas de detección de la depresión postapulmonar (24 estudios, n = 2907) encontró varios Consulte la Tabla LVII en el Suplemento de dat
Inventarios con alta sensibilidad para detectar la depresión post-ictus. 241 Sin embargo, se necesitan más investigaciones para
Determinar el método de detección y el momento óptimos para diagnosticar y tratar la depresión postapulmonar. 242
2. Los pacientes diagnosticados con depresión postapulmonar deben recibir tratamiento. Recomendación y clase sin cambios
con antidepresivos en ausencia de contraindicaciones y de las Pautas de rehabilitación de 201
yo BR
monitoreado de cerca para verificar la efectividad. modificado para cumplir con ACC / AHA 2015
Sistema de clasificación de recomendaciones
4.10. Otro
4.10. Otro COR LOE Nuevo, revisado o sin cambios
1. No se ha demostrado que el uso rutinario de antibióticos profilácticos sea Recomendación sin cambios desde 2013 AIS
beneficioso. Directrices. COR y LOE modificados para cumplir
con la recomendación ACC / AHA 2015
2. La colocación de rutina de catéteres vesicales permanentes no debe ser Se modificó la redacción de la recomendación
realizado debido al riesgo asociado de catéter asociado de las Directrices AIS de 2013 para coincidir
infecciones del tracto urinario. III: Daño C-LD Estratificaciones de clase III. COR y LOE
3. Durante la hospitalización y la rehabilitación hospitalaria, piel normal Recomendación y clase sin cambios
Se recomiendan evaluaciones con escalas objetivas de riesgo tales de las Pautas de rehabilitación de 2016. LOE
yo C-LD
como la escala de Braden. modificado para cumplir con ACC / AHA 2015
4. Se recomienda minimizar o eliminar la fricción de la piel, para minimizar Recomendación y clase sin cambios
presión cutánea, para proporcionar superficies de apoyo adecuadas, para evitar de las Pautas de rehabilitación de 2016. LOE
humedad excesiva y para mantener una nutrición e hidratación adecuadas modificado para cumplir con ACC / AHA 2015
yo C-LD
para prevenir la rotura de la piel. Giro regular, buena higiene de la piel y Sistema de clasificación de recomendaciones.
el uso de colchones, cojines para sillas de ruedas y asientos especializados
recomendado hasta que vuelva la movilidad.
5. Es razonable que los pacientes y familias con accidente cerebrovascular sean dirigidos a Nueva recomendación.
recursos de cuidados paliativos según corresponda. Los cuidadores deben asegurarse y
IIa CEO
Incluir preferencias centradas en el paciente en la toma de decisiones, especialmente durante
formación de pronósticos y consideración de intervenciones o limitaciones en la atención.
La declaración científica de la AHA para los cuidados paliativos en el accidente cerebrovascular 10 describe, en detalle, una
serie de consideraciones de cuidados paliativos para los pacientes con AIS. El consenso es que la atención centrada en el
paciente y la familia , cuyo objetivo es mejorar el bienestar de los sobrevivientes y los miembros de la familia, al tiempo que
se preserva la dignidad de los pacientes, es la piedra angular de la atención. Se deben identificar las consultas, los recursos
educativos y otras ayudas adecuadas para ayudar a los pacientes y sus familias.
e83
4.11. Rehabilitación
4.11. Rehabilitación COR LOE
1. Se recomienda la rehabilitación temprana de los hospitalizados Recome
a los pacientes con accidente cerebrovascular se les proporcione yo UN Pautas
atención interprofesional de accidentes cerebrovasculares.
2. Se recomienda que los supervivientes de un accidente cerebrovascular reciban rehabilitación en un Recom
intensidad acorde con el beneficio y la tolerancia anticipados. de las
yo B-NR
modifica
Sistema
3. Movilización muy temprana en dosis altas dentro de las 24 horas posteriores al inicio del accidente cerebrovascular Redacci
no debe realizarse porque puede reducir las probabilidades de Pautas
resultado favorable a los 3 meses. III: Daño BR III estra
modifica
Sistema
El AVERT RCT (A Very Early Rehabilitation Trial) comparó la movilización muy temprana en dosis altas con el estándar de Consult
movilidad asistencial. 243 Las intervenciones del protocolo de movilización de dosis altas incluyeron lo siguiente: Se inició la movilización
dentro de las 24 horas posteriores al inicio del accidente cerebrovascular, mientras que la atención habitual era típicamente 24 horas después del inicio del accidente cerebrovascular; había
un enfoque en la actividad de sentarse, pararse y caminar; y hubo al menos 3 sesiones adicionales fuera de la cama
en comparación con la atención habitual. El resultado favorable a los 3 meses después del accidente cerebrovascular se definió como una puntuación de mRS de 0 a 2.
Se asignó aleatoriamente a un total de 2104 pacientes (1: 1). Los resultados del ECA mostraron que los pacientes en la alta
dosis, el grupo de movilización muy temprana tuvo resultados menos favorables (46% versus 50%) que aquellos en la atención habitual
grupo: el 8% frente al 7% de los pacientes murieron en el grupo de movilización muy temprana y el 19% frente al 20% tuvo una
evento adverso grave con movilización muy temprana en dosis altas .
4. Se recomienda que todas las personas con accidente cerebrovascular reciban un Recom
evaluación formal de sus actividades de la vida diaria e instrumental de las
actividades de la vida diaria, habilidades comunicativas y funcionales modifica
yo B-NR
movilidad antes del alta de la hospitalización por cuidados agudos y Sistema
los hallazgos se incorporen en la transición de la atención y el alta
proceso de planificación.
5. Una evaluación funcional realizada por un médico con experiencia en Recom

Se recomienda rehabilitación para pacientes con accidente cerebrovascular agudo. de las
yo C-LD
con déficits funcionales residuales. modifica
Sistema
6. La eficacia de la fluoxetina u otra recaptación selectiva de serotonina Recomen

inhibidores para mejorar la recuperación motora no está bien establecido. IIb C-LD Directric
Directr
5. Manejo hospitalario de AIS: tratamiento de complicaciones agudas

5.1. Edema cerebeloso y cerebral
5.1. Edema cerebeloso y cerebral COR LOE Nuevo, revisado o sin cam
1. Se recomienda la ventriculostomía en el tratamiento de lesiones obstructivas. Recomendación revisada de 2014 Cerebral
hidrocefalia después de un infarto cerebeloso. Concomitante o Edema.
La craniectomía descompresiva posterior puede o no ser
yo C-LD
necesario sobre la base de factores como el tamaño del infarto, neurológico
condición, grado de compresión del tronco encefálico y eficacia de
administración medica.
La ventriculostomía es un tratamiento eficaz reconocido para el tratamiento de la hidrocefalia obstructiva aguda Consulte la Tabla LIX en el Suplemento
y a menudo es eficaz de forma aislada para aliviar los síntomas, incluso entre pacientes con isquemia aguda cerebelosa
carrera. 244,245 Por lo tanto, en pacientes que desarrollan síntomas de hidrocefalia obstructiva por accidente cerebrovascular cerebeloso,
La ventriculostomía de emergencia es un primer paso razonable en el paradigma de manejo quirúrgico. Si cerebroespinal
la derivación por ventriculostomía no mejora la función neurológica, craniectomía suboccipital descompresiva
debe realizarse. 244-246 Aunque existe un riesgo de hernia ascendente con la ventriculostomía sola, puede ser
minimizado con drenaje conservador de líquido cefalorraquídeo o descompresión posterior si el infarto cerebeloso
causa edema significativo o efecto de masa. 244,245
5.1. Edema cerebeloso y cerebral (continuación) COR LOE Nuevo, revisado o sin cambios
2. La craniectomía suboccipital descompresiva con expansión dural debe Recomendación revisada de 2014 Cerebral
realizarse en pacientes con infarto cerebeloso que causa neurología Edema.
deterioro por compresión del tronco encefálico a pesar de la máxima yo B-NR
terapia. Cuando se considere seguro e indicado, hidrocefalia obstructiva
debe tratarse al mismo tiempo que la ventriculostomía.
Los datos apoyan la craniectomía cerebelosa descompresiva para el tratamiento de la isquemia aguda del cerebelo Consulte la Tabla LIX en el Suplemento de datos 1 e
trazo con efecto masa . 244–246 Esta cirugía está indicada como intervención terapéutica en casos de enfermedad neurológica
deterioro causado por edema cerebral como resultado de un infarto cerebeloso que no puede tratarse de otra manera
con terapia médica o ventriculostomía en el contexto de hidrocefalia obstructiva. 244,245
3. Al considerar la craniectomía suboccipital descompresiva Recomendación y clase sin cambios desde

para el infarto cerebeloso, puede ser razonable informar a la familia 2014 Edema cerebral. Redacción revisada y
IIb C-LD
miembros que el resultado después de un infarto cerebeloso puede ser bueno después de LOE modificado para cumplir con ACC / AHA 2015
sub-occipital craniectomía. Sistema de clasificación de recomendaciones.
4. Los pacientes con grandes infartos territoriales supratentoriales tienen un alto riesgo Nueva recomendación.
para complicar el edema cerebral y el aumento de la presión intracraneal.
Se deben discutir las opciones de atención y los posibles resultados.
rápidamente con los pacientes (si es posible) y los cuidadores. Profesionales médicos yo CEO
y los cuidadores deben determinar e incluir la atención centrada en el paciente
preferencias en la toma de decisiones compartida, especialmente durante el pronóstico
formación y considerando intervenciones o limitaciones en la atención.
El edema cerebral puede causar complicaciones graves e incluso potencialmente mortales en pacientes con grandes infartos
territoriales supratentoriales. Aunque el edema menos severo puede tratarse médicamente, el tratamiento quirúrgico puede
ser la única opción eficaz para los casos muy graves; en tales casos, se ha demostrado que la cirugía descompresiva
oportuna reduce la mortalidad. 247 No obstante, existe evidencia de que la morbilidad persistente es común y deben
considerarse las decisiones individuales preexistentes sobre el final de la vida y el grado de tratamiento realizado ante una
lesión neurológica grave.
5. Los pacientes con infartos mayores tienen un alto riesgo de complicar el cerebro. Recomendac
edema. Medidas para reducir el riesgo de edema y seguimiento estrecho de Directrices
el paciente en busca de signos de empeoramiento neurológico durante los primeros días
yo C-LD
se recomiendan después del accidente cerebrovascular. Traslado temprano de pacientes con riesgo de
edema cerebral maligno a una institución con experiencia en neurocirugía
debería ser considerado.
6. En pacientes ≤ 60 años con infartos unilaterales de MCA que Recomendació
deteriorarse neurológicamente en 48 horas a pesar de la terapia médica, Edema.
La craniectomía descompresiva con expansión dural es razonable porque
IIa UN
reduce la mortalidad cerca del 50%, con el 55% de los supervivientes quirúrgicos
lograr una discapacidad moderada (poder caminar) o mejor (puntuación de mRS 2 o 3)
y el 18% logró la independencia (puntuación de mRS 2) a los 12 meses.

Los resultados agrupados de los ECA demostraron una reducción significativa de la mortalidad cuando se realizó una craniectomía descompresiva Ver tablas
se realizó dentro de las 48 horas posteriores al infarto maligno de la MCA en pacientes <60 años de edad, con riesgo absoluto Suplement
reducción de la mortalidad del 50% (IC del 95%, 34-66) a los 12 meses. 247 Estos hallazgos se observaron a pesar de las diferencias
en los ensayos clínicos en términos de criterios de inclusión y exclusión, porcentaje del territorio MCA involucrado y cirugía
sincronización. 248,249 A los 12 meses, se logró una discapacidad moderada (capacidad para caminar) o mejor (puntuación de mRS 2 o 3) en el 43%
(22 de 51) del grupo quirúrgico total y el 55% (22 de 40) de los supervivientes en comparación con el 21% (9 de 42; P = 0,045) de
el grupo no quirúrgico total y el 75% (9 de 12; P = 0,318) de los supervivientes no quirúrgicos. A los 12 meses, independencia
(puntuación 2 de mRS) se logró en el 14% (7 de 51) del grupo quirúrgico total y en el 18% (7 de 40) de los supervivientes en comparación
con el 2% (1 de 42) del total del grupo no quirúrgico y el 8% (1 de 12) de los supervivientes no quirúrgicos . 245,247–250
7. En pacientes> 60 años con infartos unilaterales de MCA Recomendació

que se deterioran neurológicamente en 48 horas a pesar de Edema.
terapia, la craniectomía descompresiva con expansión dural puede ser
considerado porque reduce la mortalidad cerca del 50%, con un 11% IIb BR
de los sobrevivientes de cirugía que lograron una discapacidad moderada (capaz de caminar
[puntuación mRS 3]) y ninguno logró la independencia (puntuación mRS ≤ 2)
a los 12 meses.
Existe evidencia de que los pacientes> 60 años pueden tener una reducción de la mortalidad de ≈ 50% (76% en el Ver tablas
grupo no quirúrgico versus 42% en el grupo quirúrgico en DESTINY [Cirugía descompresiva para el tratamiento Suplement
de infarto maligno de la arteria cerebral media] II) cuando la craniectomía descompresiva por MCA maligna
el infarto se realiza dentro de las 48 horas posteriores al inicio del accidente cerebrovascular . 248,249,251-255 Sin embargo, los resultados funcionales en ancianos
los pacientes parecen ser peores que los de los pacientes <60 años. A los 12 meses, discapacidad moderada (capaz
caminar; mRS puntuación 3) se logró en el 6% (3 de 47) del grupo quirúrgico total y el 11% (3 de 27) de los supervivientes
en comparación con el 5% (3 de 22) del grupo total no quirúrgico y el 20% (3 de 15) de los supervivientes no quirúrgicos. A
A los 12 meses, ningún superviviente de ninguno de los grupos logró la independencia (puntuación de mRS ≤ 2).
e85
5.1. Edema cerebeloso y cerebral (continuación) COR LOE

8. Aunque es el desencadenante óptimo para la craniectomía descompresiva
se desconoce, es razonable utilizar una disminución en el nivel de IIa UN
conciencia atribuida a inflamación cerebral como criterio de selección.
9. Uso de terapia osmótica para pacientes con deterioro clínico por

La inflamación cerebral asociada con el infarto cerebral es razonable.
IIa C-LD
10. Uso de hiperventilación moderada breve ( objetivo de P co 2 30-34

mm Hg) es un tratamiento razonable para pacientes con
IIa CEO
deterioro neurológico de la inflamación del cerebro como un puente a más
terapia definitiva.
La hiperventilación es un tratamiento muy eficaz para mejorar rápidamente la inflamación del cerebro, pero funciona induciendo
vasoconstricción cerebral, que puede empeorar la isquemia si la hipocapnia es sostenida o profunda. 256 Por lo tanto,
La hiperventilación debe inducirse rápidamente, pero debe usarse lo más brevemente posible y evitar el exceso.
hipocapnia (<30 mm Hg).
11. Hipotermia o barbitúricos en el contexto de isquemia cerebral.
o inflamación cerebelosa no se recomiendan.
Los datos sobre el uso de hipotermia y barbitúricos para el manejo del AIS continúan siendo limitados. Tal
Los datos incluyen sólo estudios con un número reducido de pacientes y un momento de intervención poco claro con respecto a
inicio del accidente cerebrovascular. Recientemente se ha demostrado que el uso de hipotermia no tiene ningún impacto en los resultados del accidente cerebrovascular en una m
análisis de 6 ECA. 257 Se recomienda más investigación.
12. Debido a la falta de evidencia de eficacia y el potencial de
aumentar el riesgo de complicaciones infecciosas, corticosteroides (en
dosis convencionales o grandes) no deben administrarse para el III: Daño UN

tratamiento del edema cerebral y aumento de la presión intracraneal
complicando el accidente cerebrovascular isquémico.
5.2. Convulsiones
5.2. Convulsiones COR LOE Nuevo, revisado o sin cambios
1. Las convulsiones recurrentes después de un accidente cerebrovascular deben tratarse de manera Recomendación modificada para mayor clarida
similar a cuando ocurren con otras condiciones neurológicas agudas, Directrices AIS 2013. Clase sin cambios. LOE
y los medicamentos anticonvulsivos deben seleccionarse en función de modificado para cumplir con ACC / AHA 2015
yo C-LD
características del paciente. Sistema de clasificación de recomendaciones.
Consulte la Tabla LXXXIII en el Suplemento de datos
2. No se recomienda el uso profiláctico de medicamentos anticonvulsivos . Recomendación modificada para mayor clarida
Directrices AIS 2013. LOE revisada. COR
Consulte la Tabla LXXXIII en el Suplemento de datos
Se proporciona soporte de referencia adicional para esta guía en el Suplemento de datos 1 en línea
. 200,202,216,217,220,221,224,226,227,229,322.323.325.326.336-402,404-421
Divulgaciones
Redacción de divulgaciones grupales
Otro Altavoces' Consultor/
Grupo de escritura Investigación Oficina/ Propiedad Consultivo
Miembro Empleo Beca de investigación Apoyo Honorarios Testigo experto Interesar Tablero Otro
William J. Universidad del Norte NIH (coinvestigador Ninguna Ninguna Clínica Cleveland *; Ninguna Ninguna Ninguna
Potestades Carolina, Capilla en subvención para desarrollar Wake Forest
colina Señor CMRO2 Universidad*; Ozarks
medición)*; NIH Centro Médico*
(coinvestigador en
ensayo clínico de odontología
salud para prevenir
carrera)*
Alejandro A. Clínica Mayo Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna
Rabinstein
Teri Ackerson Salud de San Lucas Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna
Sistema, AHA / ASA
Opeolu M. Universidad de NIH / NINDS * Ninguna Ninguna Ninguna Sentido Ninguna Ninguna
Adeoye Cincinnati Diagnósticos
LLC †
Nicolás C. Universidad Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna

Bambakidis Hospitales
Cleveland Medical
Centrar
Kyra Becker Universidad de Ninguna Ninguna Ninguna Varias firmas de abogados † Ninguna Icono† Ninguna
Washington
escuela de Medicina
Vista del puerto
Centro Médico
José Biller Universidad de Loyola Accorda (DSMB Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Diario de
Chicago miembro del Comité)* Accidente cerebrovascular y
Cerebrovascular
Enfermedad (familia) †;
A hoy
(Consejo editorial
miembro)*; editor
(yo; Diario
de accidente cerebrovascular y
Cerebrovascular
Enfermedad , no remunerada) *
Michael Brown estado de Michigan Ninguna Ninguna Ninguna Smith de mimbre Ninguna Ninguna Ninguna
Universidad O'Hara McCoy y
Universidad de Ford PA *; Antonio
Medicina humana, T. Martino, Clark,
Emergencia Martino, PA *
Medicamento
Bart M. Clínica Mayo Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna
Demaerschalk Neurología, Mayo
Hospital Clínico
Brian Hoh Universidad de Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna
Florida
Edward C. Universidad Medica Genentech (Ejecutivo Ninguna Ninguna Defensa* Jan Medical * Ninguna Ninguna
Jauch de Carolina del Sur Comité de PRISMAS
Estudiar)*; Isquemia
Cuidado (biomarcador
estudio de investigación)*; NIH
(Concentrador PI StrokeNet) †
Chelsea S. Universidad de Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna

Kidwell Arizona
( Continuacion )
Powers et al Directrices de 2018 para el tratamiento del accidente cerebr
Continuación de la redacción de divulgaciones grupales

Otro Altavoces'
Grupo de escritura Investigación Oficina/ Propiedad
Miembro Empleo Beca de investigación Apoyo Honorarios Testigo experto Interesar
Thabele M. Massachusetts Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna

Leslie-Mazwi Hospital General
Bruce Universidad Medica NIH (U01 NS079179, Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna
Ovbiagele de Carolina del Sur U54 HG007479) †
Phillip A. Scott Universidad de NIH / NINDS (PI para Ninguna Ninguna Médico legal Ninguna
Michigan, NINDS Regional consultor,
Departamento Trazo coordinado defensa y
de emergencia Subvención del centro RCC- demandante*
Medicamento 17) †
Kevin N. Sheth Universidad de Yale Ninguna Remedio Ninguna Defensa y Ninguna

escuela de Medicina (subvención para PI Demandante*
en Clínica
Juicio)†; Bardo
(subvención para PI
en Clínica
Juicio)†;
Stryker
(Adjudicación
Comité)*
Andrew M. Universidad de HRSA Ninguna AHA / ASA * Experto legal Estados Unidos provision
Southerland Virginia GO1RH27869-01-00 revisión* patentar
(investigador, investigador solicitud
apoyo salarial) †; número de serie.
Academia Americana de 61 / 867,477 *
Neurología (PI, proyecto
apoyo)*; americano
Junta de Psiquiatría
y Neurología (Facultad
Beca, investigación
y apoyo salarial) †;
NHLBI, NINDS
(U01 HL088942)
(Cardiotorácico
Ensayos quirúrgicos
Red)†
Deborah V. Salud de San Lucas Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna

Veranos Sistema
David L. Universidad de Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna

Tirschwell Washington-
Vista del puerto
Centro Médico
Esta tabla representa las relaciones de los miembros del grupo de redacción que pueden percibirse como conflictos de intereses reales o razonablemente percibidos según se informa
en el Cuestionario de divulgación, que todos los miembros del grupo de redacción deben completar y enviar. Una relación se considera "significativa" si (a) la persona recibe $ 10 000 o
más durante cualquier período de 12 meses , o el 5% o más del ingreso bruto de la persona; o (b) la persona posee el 5% o más de las acciones con derecho a voto o acciones de la
entidad, o posee $ 10 000 o más del valor justo de mercado de la entidad. Una relación se considera "modesta" si es menos que "significativa" según la definición anterior.
*Modesto.
†Significativo.
Divulgaciones del revisor

Otro Altavoces'
Investigación Investigación Oficina/ Propiedad Consultor/
Crítico Empleo Conceder Apoyo Honorarios Testigo experto Interesar Junta Asesora Otro
Karen L. Furie Hospital de Rhode Island Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna
Steven J. Asuntos de Veteranos Maryland Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna
Kittner Sistema de Cuidado de la Salud;
Universidad de Maryland
( Continuacion )
Continuación de las divulgaciones de los revisores

Otro Altavoces'
Investigación Investigación Oficina/ Propiedad Consultor/
Crítico Empleo Conceder Apoyo Honorarios Testigo experto Interesar Junta Asesora Otro
Lawrence R. Universidad de Pittsburgh Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna
Wechsler
Babu G. Welch UT Southwestern Medical Ninguna Ninguna Stryker Ninguna Ninguna Stryker Ninguna
Centrar Neurovascular * Neurovascular *
Esta tabla representa las relaciones de los revisores que pueden percibirse como conflictos de intereses reales o razonablemente percibidos según se informa en el Cuestionario de
divulgación, que todos los revisores deben completar y enviar. Una relación se considera "significativa" si (a) la persona recibe $ 10 000 o más durante cualquier período de 12 meses , o el
5% o más del ingreso bruto de la persona; o (b) la persona posee el 5% o más de las acciones con derecho a voto o acciones de la entidad, o posee $ 10 000 o más del valor justo de
mercado de la entidad. Una relación se considera "modesta" si es menos que "significativa" según la definición anterior.
*Modesto.
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10.1161 / CIR.0000000000000040.
M, Yonas H; en nombre del Consejo de Accidentes
9. Wijdicks EF, Sheth KN, Carter BS, Greer DM, Kasner SE,
Cerebrovasculares de la Asociación Estadounidense del
Kimberly WT, Schwab S, Smith EE, Tamargo RJ, Wintermark
Corazón; Consejo de Enfermería Cardiovascular; Consejo de
M; en nombre del American Heart Association Stroke
Enfermedades Vasculares Periféricas; Consejo de Cardiología
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STR.0b013e318284056a.
10. Holloway RG, Arnold RM, Creutzfeldt CJ, Lewis EF, Lutz BJ,
2. Saposnik G, Barinagarrementeria F, Brown RD Jr, Bushnell
McCann RM, Rabinstein AA, Saposnik G, Sheth KN,
CD, Cucchiara B, Cushman M, deVeber G, Ferro JM, Tsai FY;
Zahuranec DB, Zipfel GJ, Zorowitz RD; en nombre del
en nombre del Consejo de Accidentes Cerebrovasculares de
Consejo de Accidentes Cerebrovasculares de la Asociación
la Asociación Estadounidense del Corazón y el Consejo de
Estadounidense del Corazón, el Consejo de Enfermería

Epidemiología y Prevención. Diagnóstico y tratamiento de la Cardiovascular y de Accidentes Cerebrovasculares y el
trombosis venosa cerebral: declaración para los Consejo de Cardiología Clínica. Cuidados paliativos y al
profesionales sanitarios de la American Heart Association /
final de la vida en accidentes cerebrovasculares: una
American Stroke Association. Accidente cerebrovascular .
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Reeves MJ, Towfighi A, Whiteley WN, Zahuranec D. / STR.0000000000000015.
Precisión de los instrumentos de predicción para 11. Eliminado.
diagnosticar la oclusión de grandes vasos en personas con 12. Smith EE, Saver JL, Alexander DN, Furie KL, Hopkins LN,
sospecha de accidente cerebrovascular: una revisión Katzan IL, Mackey JS, Miller EL, Schwamm LH, Williams LS;
sistemática para el 2018 directrices para el tratamiento en nombre del Comité de Supervisión del Desempeño de
temprano de pacientes con accidente cerebrovascular Accidentes Cerebrovasculares de AHA / ASA. Medidas de
isquémico agudo: una guía para profesionales de la salud de rendimiento clínico para adultos hospitalizados con
la American Heart Association / American Stroke accidente cerebrovascular isquémico agudo: medidas de
Association. Accidente cerebrovascular . rendimiento para profesionales de la salud de la American
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STR.0000000000000159. 14. Powers WJ, Derdeyn CP, Biller J, Coffey CS, Hoh BL, Jauch
5. Schwamm LH, Audebert HJ, Amarenco P, Chumbler NR, Frankel EC, Johnston KC, Johnston SC, Khalessi AA, Kidwell CS,
MR, George MG, Gorelick PB, Horton KB, Kaste M, Lackland DT, Meschia JF, Ovbiagele B, Yavagal DR; en nombre del
Levine SR, Meyer BC, Meyers PM, Patterson V, Stranne SK, White CJ; American Heart Association Stroke Council. 2015 American
en nombre del Consejo de Accidentes Cerebrovasculares de la Heart Association / American Stroke Association
Asociación Estadounidense del Corazón; Consejo de Epidemiología actualización enfocada de las guías de 2013 para el manejo
y Prevención; Consejo Interdisciplinario de Enfermedad Vascular temprano de pacientes con accidente cerebrovascular
Periférica; Consejo de Radiología e Intervención Cardiovascular. isquémico agudo con respecto al tratamiento endovascular:
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STROKEAHA.109.192361. 15. Demaerschalk BM, Kleindorfer DO, Adeoye OM, Demchuk
6. Higashida R, Alberts MJ, Alexander DN, Crocco TJ, AM, Fugate JE, Grotta JC, Khalessi AA, Levy EI, Palesch YY,
Demaerschalk BM, Derdeyn CP, Goldstein LB, Jauch EC, Prabhakaran S, Saposnik G, Saver JL, Smith EE; en nombre
Mayer SA, Meltzer NM, Peterson ED, Rosenwasser RH, Saver del Consejo de Epidemiología y Prevención de Accidentes
JL, Schwamm L, Summers D, Wechsler L, Madera JP; en Cerebrovasculares de la Asociación Estadounidense del
nombre del Comité Coordinador de Defensa de la Asociación Corazón. Justificación científica de los criterios de inclusión y
Estadounidense del Corazón. Interacciones dentro de los exclusión de la alteplasa intravenosa en el accidente
sistemas de atención de accidentes cerebrovasculares: una cerebrovascular isquémico agudo: una declaración para los
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Cincotta M, Ercolini L, Michelagnoli S. Mejora neurológica Lee TH, Wang HH, Rao NM, Ovbiagele B. ¿El clopidogrel es
de treinta días asociada con endarterectomía carotídea mejor que la aspirina después de los golpes revolucionarios
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posteriores a un ataque isquémico transitorio y un accidente análisis de propensión. Arch Intern Med .
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Directriz AHA / ASA

Pautas de 2018 para el manejo temprano de pacientes

La Academia Estadounidense de Neurología aﬁrma el valor de esta guía

Andrew M. Southerland, MD, MSc; Deborah V. Summers, MSN, RN, FAHA;

N ew alta calidad pruebas han producido cambios

recomendaciones para los médicos que atienden a

e48 Stroke Marzo de 2018

Tabla 2. Pautas, políticas y declaraciones relevantes para el manejo de AIS

Tabla 3. Abreviaturas en esta guía Tabla 3. Continuado

DW-MRI Imagen de resonancia magnética ponderada por difusió O Razón de probabilidades

EVT Terapia endovascular RR Riesgo relativo

Georgia Anestesia general rtPA activador de plasminógeno de tipo tis

1. Manejo prehospitalario de accidentes cerebrovasculares y sistemas de

3. Incrementar tanto el número de pacientes tratados como el

1.2. Evaluación y manejo de EMS

1.3. Sistemas EMS

1.5. Equipos de ictus hospitalarios

2. Se recomienda que se establezcan metas de tiempo DTN. Un primario Recomend

3. Puede ser razonable establecer un objetivo de tiempo DTN secundario de Nueva re

4. Designación de un equipo de accidente cerebrovascular agudo que incluya médicos, Redacción d

5. Iniciativas de mejora de la calidad de componentes múltiples, que incluyen ED Nueva re

1. Para sitios sin experiencia interna en interpretación de imágenes, Recomendación revisad

6. Brindar apoyo en la toma de decisiones de alteplasa por teléfono Nueva recomendac

1.7. Organización e integración de componentes

2. La trombectomía mecánica requiere que el paciente esté en un Recomendación modiﬁcada p

5. Puede ser beneﬁcioso para agencias gubernamentales y terceros Recomendación revisada de 2

1.8. Establecimiento de repositorios de datos

1. Se recomienda la participación en un repositorio de datos de accidentes cerebrovasculares para Nueva recomendac

1.9. Proceso de mejora de la calidad de la atención del sistema de accidentes cerebrovasculares

2. Evaluación y tratamiento de emergencia

Tabla 4. Escala de accidente cerebrovascular de los Institutos Nacionales de Salud

a. Izquierda 1: deriva antes de 10 s

2.2. Imagen mental

3. Sigue habiendo pruebas insuﬁcientes para identiﬁcar un umbral de Recomendación r

terapia para los pacientes que de otra manera caliﬁcan.

2.2. Imágenes del cerebro (continuación) COR LOE Nuevo, revisado o

en pacientes sin antecedentes de insuﬁciencia renal.

sobre la elegibilidad del paciente y la planiﬁcación de procedimientos endovasculares.

2.3. Otras pruebas de diagnóstico

2. Se recomienda la evaluación del ECG basal en pacientes que presentan Recomendaci

3. Atención de apoyo general y tratamiento de emergencia

3.1. Vías respiratorias, respiración y oxigenación (continuación) COR LOE N

4. No se recomienda el oxígeno hiperbárico (HBO) para pacientes con AIS Recome

3.2. Presión arterial

3.3. Temperatura COR LOE Nuevo, revisado o sin cambios

3.4. Glucosa en sangre

2. Alteplasa IV (0,9 mg / kg, dosis máxima de 90 mg durante 60 minutos con Recomenda

4. En pacientes elegibles que hayan tenido una Nueva rec

3.5. IV Alteplasa (continuación) COR LOE Nuevo, revisado

7. Abciximab no debe administrarse al mismo tiempo que IV Recomendación revisada de

Consulte la Tabla LXXXIII en el

Consulte la Tabla LXXXIII en el Suplement

3.5. IV Alteplasa (continuación) COR LOE Nuevo, revisado o sin cambios

para la redacción original.

Tabla 6. Recomendaciones de elegibilidad para alteplasa IV en pacientes con AIS

e66 Accidente cerebrovascular marzo de 2018

III: Daño; LOE B-NR ) ‖

Punción arterial La seguridad

e68 Accidente cerebrovascular marzo de 2018

alteplasa puede ser razonable. † ( Clase IIb; LOE C-LD ) ‡

Powers et al 2018 Directrices para el tratamiento del accidente cereb

Tabla 8. Manejo del sangrado intracraneal sintomático Cuidados de apoyo

Detener la infusión de alteplasa Myslimi et al, 164 y Pahs et al. 165