INT: CELINA YAHUASI

CALAMANI
HEPATITIS VIRAL AGUDA
RESEÑA HISTÓRICA:
Las hepatitis virales ya se conocían en 1947 con los nombres de hepatitis infecciosa y hepatitis sérica. Actualmente se conocen
como:
Enterales:
o Hepatitis A (descubierta en 1973)
o Hepatitis E (descubierta en 1980)
Parenterales
o Hepatitis B (descubierta en 1965)
o Hepatitis D (descubierta en 1977)
o Hepatitis C (descubierta en 1989)
CONCEPTO:
Enfermedad infecto-contagiosa producida por virus hepatotropos, de evolución inferior a 6 meses donde existe inflamación y
necrosis celular.
ETOLOGÍA:
Virus hepatotrópicos: “El hígado es el órgano blanco”.
Son los virus A, B, C, D, E y los menos conocidos (G, TT, SEN) que son frecuentes en inmunocomprometidos.
Virus no hepatotrópicos: “El hígado se afecta como
parte de una infección sistémica”. Virus como VEB, CMV, ébola, rubeola, parotiditis, sarampión, varicela zoster, arenavirus,
reovirus, coxsackie B y herpes (I a VI)
Estructura del virus de la hepatitis
B. El más complejo de entender:
El VHB evoluciona a la cronicidad, esta partícula también es conocida como Dane, que tiene una cubierta en la que están los
antígenos de superficie (HBsAg) que pueden ser pequeños, medianos o grandes y una nucleocápside HBcAg que contiene al DNA
Su genoma tiene una doble cadena circular que codifica 4 genes.
o El gen S: codifica 3 proteínas, pre S1, pre S2, proteínas de superficie dan origen al antígeno de superficie HBsAG
o El gen C: Proteína Core y proteína HBeAg.
o El gen P: Polimerasa viral.
o El gen X: Función reguladora en la replicación viral y control de la
transcripción del genoma.
Virus de la hepatitis C
Es un virus RNA y su genoma es lineal. Tiene una parte estructural y otra no estructural, entonces puede tener
tantas mutaciones por eso no vacuna contra la hepatitis C pero si hay tratamiento.

4.PATOGENIA:
Este virus no es citopático directo. Acorta la vida media de hepatocito
(ej.: la vida media del hepatocito es 1 año, pero con VHC muere en 2-3 meses).
La inflamación hepática depende de la respuesta inmune del huésped al destruir hepatocitos infectados.
A mayor respuesta inmune, mayor inflamación, mayor riesgo de insuficiencia y falla hepática, pero mayor
probabilidad de curación.
La cronicidad evoluciona cuando existe una inmunidad deficiente: menor inflamación aguda, mayor riesgo de
cronicidad, la cronicidad se determina por HBsAg por más de 6 meses.
 .EPIDEMIOLOGÍA:
Es un problema sanitario a nivel mundial porque tiene importantes tasas de mortalidad, especialmente para
VHD que es >1%. Distribución geográfica y grados de endemicidad. Para la evolución aguda del VHD
SUPERINFECCION: Ya tenía B y luego adquirió la D CONINFECCION: adquirió al mismo tiempo B y D.

Hepatitis virus A: Hepatitis virus B:

Existe una prevalencia Se dice que 1/3 de la población tiene la infección
superior al 8% en la y de este grupo 300 a 400 millones serán
mayoría de los portadores crónicos, a su vez un 25-45% harán
continentes como cirrosis o fallecerá por hepatocarcinoma que es la
Latinoamérica, África y 9° causa de muerte mundial. El VHB es
Asia considerado como el 2° carcinógeno después del
tabaco.
Hepatitis virus C:
se dice que unos 200 millones de personas están infectadas. La prevalencia en Bolivia es baja, de 0,6 a 0,8%. El VHC tiene
muchos genotipos, antes era muy importante porque la respuesta del tratamiento dependía del genotipo. En Latinoamérica
los genotipos prevalentes son 1a y 1b. (Hay hasta el genotipo 6).
Hepatitis virus D: También hay 7 genotipos, en Latinoamérica están presentes los genotipos 1 y 3 y la prevalencia es baja.
Hepatitis virus E: En Bolivia no tenemos una prevalencia específica, pero
hace años en un estudio se determinó que era alta.
 Factores de riesgo para la transmisión de VHB en Latinoamérica
En 1° lugar está el contacto sexual y en 2° lugar los usuarios de drogas
intravenosas (UDI).

MECANISMOS DE TRANSMISIÓN Y GRUPOS DE RIESGO:

Mecanismos de transmisión VHA: Mecanismos de transmisión VHB y VHC:
El contagio del VHA es por vía: El VHB y el VHC tienen una forma parenteral para su
o Oral transmisión, especialmente el VHB, que se trasmite
o Enteral de forma:
o Fecal o Perinatal y horizontal: En lugares de alta
Se produce por las malas condiciones de higiene. La cantidad de endemicidad (>8%)
virus presente en las heces es importante. o Sexual y horizontal: En lugares de
La epidemiologia de VHB en varios líquidos corporales es: moderada endemicidad (2-7%)
o Alta: Sangre, suero, exudados o Sexual y postransfusional: En lugares de baja
o Moderado: Semen, liquido vaginal, saliva endemicidad (< 2%), como ocurre en nuestro país.
o Bajo o no detectable: Orina, heces, sudor, lagrimas,
leche materna.
Por esto no está contraindicada la lactancia materna en madres
portadoras del antígeno de superficie.
 Factores de riesgo asociados a la transmisión
del
VHB:de baja prevalencia: Áreas de transmisión baja (2%) (México, Chile, Argentina, Uruguay, Bolivia): La actividad
Zonas
heterosexual (41%) y homosexual (9%) constituyen 51% de la forma de transmisión para VHB.
Los mecanismos de transmisión son: Adultos heterosexuales – homosexuales, múltiples compañeros sexuales,
prostitución, drogas IV, tatuajes y acupuntura, ocupacional.
o Áreas de transmisión intermedia: (2-8 (Centroamérica, Colombia, Venezuela, Perú).
Mecanismos de transmisión: Perinatal y edad temprana (madres), sexo, contacto con sangre, heridas y nosocomial,
drogas IV.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS: HEPATITIS VIRAL AGUDA.

Anictérica en 60-70% de los casos, anorexia, astenia, adinamia, mialgia, malestar abdominal, náuseas y vómitos.
Especialmente esto se da para el VHA y VHC.
La hepatitis viral aguda clásica (Ictérica o común en 30-40%) tiene 4 fases:
o Incubación
o Pródromo: Dura de 1 a 2 semanas antes de la ictericia y tiene síntomas generales: Anorexia, astenia, náuseas,
vómitos, artralgias, mialgias, cefaleas, tos, fiebre, trastorno del gusto, coluria e hipocolia.
o Fase ictérica: Donde existe hepatomegalia dolorosa, esplenomegalia, adenopatías cervicales y pérdida de
peso. Generalmente es en esta fase que los pacientes llegan al centro de salud.
o Fase de recuperación : Puede mantenerse la hepatomegalia, mejora el laboratorio y puede durar de 1-2
meses para VHA y de 3-4 meses en VHB y VHC en un 75% de los casos.
Formas clínicas especiales:
Depende de cada virus, en Hepatitis A:
|o Anictérica, generalmente en la infancia o Ictérica con resolución en pocas semanas
o Prolongada si la ictericia dura más de 3 meses
o Doble pico de transaminasas
o Forma colestásica que cursa con mucho prurito o Manifestaciones extrahepáticas
o Fulminante (menor/1000 formas ictéricas)

Hepatitis B y C
o Hepatitis aguda
o Hepatitis crónica, a veces se descubre solo por aumento
de transaminasas
o Cirrosis o Manifestaciones extrahepáticas o
Hepatocarcinoma

DIAGNÓSTICO:
Se utiliza marcadores:
o Bioquímicos
Serológicos
o Histológicos Ayuda también la ecografía
hepatobiliopancreaticoesplénico (EHBPE)
Hallazgos en laboratorio:
o Serie blanca: Leucopenia con linfocitosis relativa o EGO: Urobilinógeno
o Bilirrubina: Puede estar elevada de forma mixta (5- 20 mg/dl), cuando su valor
es >20 puede ser de mal pronóstico y si es >30 se debe descartar hemolisis.
|o GOT y GPT: Por encima de 10 veces el límite superior normal (>400-4000 UI) y
son las primeras que se pueden presentar en el periodo de pródromo.
o FA y GGT: (enzimas de colestasis) pueden ser normales o mínimamente
elevadas.

Ecografía HBPE:
Se encuentra:
o Hepatomegalia
o Esplenomegalia Biopsia: Se realiza muy pocas veces
o Pared vesicular engrosada
o Vesícula colapsada (Cuando se encuentra una pared
vesicular colapsada se puede confundir con colecistitis aguda,
muchos pacientes llegan a quirófano sin necesitarlo, por esto es
importante hacer una buena anamnesis).
Diagnóstico etiológico:
Serología viral, se pide:
o Anti VHA IgM
o HBs Ag
o Anti HBc IgM e IgG
o Anti VHC
o Anti VHE IgM
Las proteínas virales son antigénicas y nuestro cuerpo se defiende
formando
anticuerpos:
o Anticuerpos de tipo IgM: Nos indica infección aguda reciente que
son temporales (semanas a pocos meses).
o Anticuerpos de tipo IgG: Indican infección pasada, son
anticuerpos de memoria permanentes.
Serología en VHB:
o HBsAg »» AntiHBs
o HBcAg »» AntiHBc
o HBeAg »» AntiHBe
Marcadores que se encuentran y que indican
Hepatitis A:
Los marcadores serológicos, en caso de la hepatitis A, primero
aparece el DNA, virus en las heces generalmente en la fase
prodrómica, luego Anti-VHA IgM que desaparece a las 18
semanas y la inmunidad está dada por anti-VHA IgG que
aparece en la semana 12.

Hepatitis B:
En la infección aguda por VHB, aparece VHB DNA y aparece
HBeAg y los AntiHBc IgM empiezan a desaparecer a partir del
segundo mes hasta los 6- 8 meses y aparece el antiHBs a partir
del mes 5.

Hepatitis C:
Es difícil detectar serológicamente una hepatitis viral aguda por
HVC porque la incubación es de 7 semanas con un rango de 3 a
20 semanas. Se podría detectar la carga viral por PCR
cualitativo después de la segunda semana, pero lo que
tenemos a mano son los AntiHVC que se positivizan después
del 3° mes o semana 15.
 TRATAMIENTO:
Medidas terapéuticas:
o Reposo: Durante el periodo de mayor |
astenia.
o Dieta: Fraccionada, suprimir las grasas y
aumentar los
carbohidratos, abstinencia temporal de
bebidas alcohólicas.
o Suspender anticonceptivos orales (ACO) para
evitar colestasis.
o Manejo sintomático (metoclopramida o
domperidona para náuseas y vómitos, |
colestiramina 8 a 16 g/día para el prurito). En l a
hepatitis C aguda suele darse interferón pegilado.
Criterios de hospitalización:
o Vómitos persistentes, deshidratación, cefalea,
desorientación.
o Laboratorios: Bilirrubina total >20 mg/dl,
tiempo de
protrombina prolongado, hipoalbuminemia o
hipoglucemia.
o Datos de hepatitis fulminante: ej. cefalea
o Hepatitis colestásica de resolución no
espontanea.
o Recaídas (con manifestaciones clínicas de mayor
compromiso general que el episodio inicial).
o Patología concomitante o intercurrente.
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Lo más frecuente en nuestro medio son las
causas:
Infecciosas: Hígado séptico,
mononucleosis, CMV, herpes
simple, cocksakie, toxoplasma, malaria,
fiebre amarilla, raros:
leptospiras, candida, Bruselas,
micobacterias.
Colestasis extrahepática:
Coledocolitiasis
Hepatopatías: Autoinmunes y
metabólicas
Tóxicos: Medicamentos, alcohol.
Otros: ICC, colecistitis aguda, Budd-
Chiari, hígado graso del
PROFILAXIS DE HEPATITIS VIRAL:
Virus A – E: Educación higiénico sanitaria
Virus A – B: Inmunización pre y post exposición
Virus B - C - D: Modificación de conductas de riesgo, pesquisa
en donantes de sangre.
Hepatitis por virus B:
Vacuna estuvo disponible en el mundo desde
1982, eficacia de 95%. Desde el 2009, 177 países
incluyeron la vacuna en sus programas
nacionales de inmunización infantil, es decir que
un 70% < de 1 año, recibieron 3 dosis de la
vacuna en el mundo y 86% en la Américas. En
nuestro país forma parte de la vacuna
pentavalente y se aplica desde el año 2000.
 HEPATITIS VIRAL CRONICA
Se tomará en cuenta a los VHB, VHC y VHD

HISTORIA NATURAL DE LA HEPATITIS B:

Una infección aguda en la mayoría de los casos
se resolverá sin progresar a una infección
crónica; en los adultos un 5 - 10% padecen una
infección crónica, en el caso de los niños
aumenta al 50% y neonatos del 90 - 95%. En
una infección crónica el daño hepático puede
ser progresivo de un 15- 20% se presentará
cirrosis que se tornará en una cirrosis
descompensada y hepatocarcinoma que llevará
a la muerte del paciente.
HISTOPATOLOGÍA DE LA INFECCIÓN POR VHB:
En el hígado con cirrosis se puede apreciar los nódulos de regeneración.

Marcadores en infección crónica por VHB.
EL HBs Ag va a permanecer por más de 6 meses y
también el anticuerpo anti HBc IgG
Marcadores en infección crónica por VHB.
EL HBs Ag va a permanecer por más de 6 meses y
también el anticuerpo anti HBc IgG
Se toma en cuenta entonces, el marcador, la carga viral y
las transaminasas.
o Fase infección crónica HBe Ag (+): Hay HBs Ag (+), HBe
Ag (+), carga viral elevada y puede tener transaminasas
normales, estamos hablando de una fase de
inmunotolerancia, en esta fase solo se observa y se hace
seguimiento al paciente, no se lo da de alta.
o Fase de hepatitis crónica HBe Ag (+): Donde HBe Ag (+),
carga viral elevada, transaminasas elevadas estos pacientes
sí necesitan tratamiento. Es una fase inmunoactiva.
o Fase de infección crónica HBe Ag (-) (antes llamados
portadores inactivos): Hay seroconversión de HBe Ag a
Anti HBe, donde hay características como: HBe Ag (-), carga
viral escasa

Reciben tratamiento los que presentan inflamación hepática (hepatitis crónica).

 HISTORIA NATURAL DE LA HEPATITIS B
CRÓNICA DESPUÉS DE LA RESOLUCIÓN

o Resolución: Se puede resolver y los marcadores son HBs Ag

( -), HBc
Ac (+), HBs Ac (+), sin embargo, el DNA circular covalente de
este virus queda para siempre en las células del hígado es
decir que podría reactivarse.
o Infección oculta: HBs Ag (-), HBV DNA + pero continúan con
una
carga viral elevada y en estos casos se presenta
hepatocarcinoma.
o Reactivación: Vuelve HBs Ag (+), HBV DNA ++, transaminasas
elevadas y hay síntomas
TRATAMIENTO DE VHB Y VHC:
Evolución de los tratamientos aprobados para hepatitis B.
• Interferón alfa-2b (1990)
• Lamivudina (1998)
• Adefovir (2002)
• Tenofovir (2008) con excelente respuesta porque los
previos producían bastante resistencia viral.
Es así que actualmente tenemos el tratamiento con:
• Tenofovir con 300 mg/día
• Entecavir 0,5 mg/día.
Sabemos en qué fases de infección crónica debemos dar
estos medicamentos, cuando se iniciará, pero no sabemos
cuándo se terminará, pueden ser años y depende del
seguimiento que se haga en el 3° nivel.
Evolución de los tratamientos aprobados para hepatitis C.
Existen tratamientos basados en el uso del interferón que se
comenzaron a utilizar en 1990 con diferentes variantes, en
los 2000 se utilizó interferón pegilado con Ribavirina, pero la
obtención de cura sólo llegaba al 50%. Luego inició una
revolución para el tratamiento de este virus porque se han
utilizado inhibidores de la proteasa e inhibidores de la
polimerasa y estos son de amplio espectro viral en relacióna
los genotipos, con respuesta pangenotípica Los que se
utilizaron en nuestro medio, se fabricaron desde el 2014,
son:
• Dacatlasvir (inhibidor de polimerasa) 60mg /día +
Sofosbuvir (desde el 2013) 400 mg / día 1 vez al día x 90
días (12 semanas). Hacer seguimiento con protocolo
especifico porque en algunos casos podría prolongarse el
tiempo
• Ledivasvir 90 mg + Sofosbuvir 400 mg por 12 semanas
 PREGUNTAS
1. ¿Cuál es la etiología de la hepatitis viral aguda?
2. Mencione la epidemiologia de VHB en varios líquidos
corporales
3. Mencione los Mecanismos de transmisión VHB
4. ¿Cuáles son las 4 fases de la hepatitis viral aguda clásica?
5. ¿Cuales son los hallazgos en laboratorio hepatitis viral aguda?