Historia clínica

Profesor

Luis Carlos

Estudiante:

Claudia Galvis

Universidad Simón Bolívar

Extensión Cúcuta Psicología
Cúcuta Norte de Santander
10 -2017
 Presentación del caso

El paciente es un varón de 24 años, con iniciales F.J, M.T. Tiene el graduado escolar y

trabaja como yesista escayolista en una empresa privada que ha montado junto a su hermano.

Vive en un pueblo de norte de Santander.

Presenta un miedo excesivo a las alturas, experimentando estados de ansiedad elevados.

Lleva a cabo conductas de evitación ante la situación temida. El paciente tuvo un accidente

grave con una bicicleta cuando tenía cinco años de edad. Situamos aquí el origen de la fobia

que ha persistido en su vida diaria por adquisición del miedo específico por condicionamiento

clásico de tipo traumático.

Este miedo afecta a su vida cotidiana, pero de forma más persistente en su trabajo. Esto se

debe a que en muchas ocasiones, debe subirse a lugares elevados, como por ejemplo cuando

trabaja en fachadas o decoraciones exteriores. En estas situaciones el paciente solicita ayuda

de su compañero ya que el no puede desempeñar este trabajo.

 HISTORIA CLINICA

Nombre:       F J M T

Edad:           24años              

Estado: Soltero

Familia: Vive con su hermano, persona que lo apoya y ayuda en lo que necesita

Estudios: Asiste a una universidad local

Trabajo actual: escayolista

MOTIVO DE CONSULTA:

Paciente que presenta un miedo excesivo, el cual, interfiere en su vida cotidiana, ya

que intenta evitar por todas las medias situaciones o circunstancias en las que pueda

verse expuesto a una altura relativamente elevada

FACTORES DESENCADENANTES DEL EPISODIO ACTUAL:

El paciente tuvo un accidente grave con una bicicleta cuando tenía cinco años de edad

ANTECEDENTES PERSONALES:

- El paciente presenta una fobia específica a las alturas.

- Presenta un miedo excesivo, el cual, interfiere en su vida cotidiana, ya que intenta

evitar por todas las medias situaciones o circunstancias en las que pueda verse

expuesto a una altura relativamente elevada.

- Muestra ansiedad focalizada en las reacciones de miedo y en el propio contexto

fóbico. Su miedo va acompañado de elevadas respuestas fisiológicas.

 - Presenta pensamientos negativos centrados en el posible daño que le pueda causar la

picadura de una avispa, y también presenta miedo a la reacción que pueda tener su

cuerpo ante la picadura de la avispa.

VALORACION DE SOPORTE

 La adquisición de la fobia se ha producido por condicionamiento clásico de tipo

traumático.

 El paciente muestra conductas de evitación cuando ha de enfrentarse a la situación

fóbica, es decir a cualquier situación ante la que exista una altura relativamente alta.

Estas conductas son más frecuentes en su trabajo, ya que éste le exige enfrentarse a

alturas para desempeñarlo. Fuera de su trabajo intenta evitar esta situación a toda

costa, y si ha de enfrentarse a ella lo hace con una ansiedad generalizada.

 Los factores de mantenimiento de la fobia son diversos. Destacaremos el

reforzamiento por evitación del paciente, ya que tiene una percepción de miedo

errónea.

 Sus pensamientos son negativos, cuando se sitúa en un lugar elevado presenta

cogniciones erróneas, como por ejemplo que se va a caer al vacío, con la consecuente

respuesta de intentar por todos los medios bajar de ese sitio elevado a un lugar seguro.

Si ha de someterse a una situación imaginaria, su ansiedad es algo menor, al igual que

sus pensamientos negativos, pero no deja de cesar el miedo fóbico que presenta el

paciente. A partir de esto deducimos que su nivel de ansiedad se generaliza a

situaciones en vivo y a situaciones imaginarias.

RESUMEN MULTIMODAL DE AREAS IMPLICADAS

el paciente asegura presentar varias situaciones ante los que siente un temor excesivo, como

por ejemplo adentrarse unos metros en el mar desde la playa, pero asegura que las alturas le
provocan una situación fisiológica y psicológica desmesurada. Asegura que al enfrentarse a

una altura siente que “ se va a caer al vacío” y que pierde el control de la situación. Su mayor

preocupación en ese momento es “ perder la vida”, un miedo que amenaza con la existencia

humana, de ahí sus síntomas fóbicos. Las sensaciones físicas que especifica el paciente

cuando se enfrenta a una altura son: Incremento de la tasa cardiaca, temblor de los músculos,

sensación de ahogo, etc. El paciente insiste en que pierde la sensación de control, que se ve

incapaz de afrontarla, por lo que tiende a evitar la situación. Si piensa anticipadamente

enfrentarse a la situación temida, dice sentir mas miedo que ansiedad. Este miedo a las

alturas, acrofobia, le pone barreras a F.J,M.T en su vida cotidiana, ya que según cita, le

impide desenvolverse como a él le gustaría, y principalmente le impone barreras en algunas

situaciones laborales, por lo que requiere la ayuda de algún compañero. Ante estas

situaciones se siente desmoralizado.

DIAGNOSTICO INICIAL (HIPOTESIS)

En una primera sesión se procede a la evaluación de la fobia especifica que supuestamente

presenta el paciente. Para ello utilizan cuatro tipo de evaluaciones, una entrevista clínica
centrada en miedos específicos, un cuestionario de Temores de Wolpe para adultos ( FSS-
76), una evaluación especifica de los miedos, y por ultimo un test de Aproximación
Conductual ( TAC) .

Los criterios diagnósticos para una fobia especifica en el DSM-V son:

A- Temor acusado y persistente que es excesivo o irracional, desencadenado por la presencia

o anticipación de un objeto o situación específicos (por ejemplo., volar, precipicios, animales,

administración de inyecciones, visión de sangre).

B- La exposición al estímulo fóbico provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de

ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o más o menos

relacionada con una situación determinada. Nota: En los niños la ansiedad puede traducirse

en lloros, berrinches, inhibición o abrazos.

C- La persona reconoce que este miedo es excesivo e irracional. Nota: en los niños este

reconocimiento puede faltar.

D- La situación fóbica se evita o soporta a costa de una intensa ansiedad o malestar.

E- Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, o el malestar provocados por la

situación temida interfiere acusadamente con la rutina normal de la persona, con las

relaciones laborales o sociales, o bien provocan un malestar clínicamente significativo.

F- En los menores de 18 años, la duración de estos síntomas debe haber sido de 6 meses

como mínimo.

G- La ansiedad, la crisis de angustia o los comportamientos de evitación fóbica asociados a

objetos o situaciones específicas no pueden explicarse mejor por la presencia de otro

trastorno mental, por ejemplo un trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno por estrés

postraumático, trastorno de ansiedad por separación, fobia social, trastorno de angustia con

agorafobia o agorafobia sin historia de trastorno de angustia.

En el DSM-V es:

Fobia específica de tipo situacional.

Este código se sitúa dentro de Trastornos de ansiedad

PLAN DE TRATAMIENTO Y SECUENCIA DE LAS SESIONES.

Sesión 1:

Contextualización de la práctica y evaluación de las fobias específicas. Consiste en un

informe evaluativo, en el cuál, le pasamos a la paciente, la entrevista clínica centrada en

miedos específicos, el cuestionario de temores de Wolpe para adultos (FSS-76), Evaluación

específica de los miedos y test de aproximación conductual (TAC). Esto a sido descrito en el

epígrafe anterior.

Sesión 2:

Se comenzó informando al paciente sobre las fobias específicas, como se desarrollan y

aspectos generales de estas. Se fue concretando ofreciéndole información educacional sobre

su fobia específica, la naturaleza de la situación temida, el valor de supervivencia del miedo,

el papel de los pensamientos asociados a la ansiedad, etc.

Se le proporciono al sujeto información sobre las fobias específicas, explicándole que una

fobia supone un miedo excesivo que supera el peligro real de la situación, que interfiere en la

vida cotidiana de las personas o les causa un malestar subjetivo que le impide disfrutar de sus

actividades diarias. También se le explico que cuando las personas con una fobia específica

se enfrentan al objeto o situación temidas, en este caso la altura, lo hacen con ansiedad

anticipatoria y con gran malestar subjetivo. Al explicarle esto a M,T. F.J. , su reacción fue la

de ya saber toda esta información.

Seguidamente se aclaró que participar en un programa de tratamiento para fobias

específicas implica un coste en términos de esfuerzo y tiempo, así como un posible aumento

inicial de la ansiedad cuando uno tenga que enfrentarse a los objetos temidos. Con respecto a

las ventajas, se le confirmo al sujeto que los beneficios del tratamiento suponen la superación

de la fobia específica, un incremento en la calidad de vida y en la autoestima de las personas.

 Tarea;

El primer paso consiste en que el paciente identifique qué sensaciones corporales teme.

Para ello debe llevar a cabo un atorregistro de inducción de sensaciones corporales

Sesión 3;

Realización de una escala de motivación; realización de la jerarquía relacionada con el

objeto fóbico “situación ansiógena”. Autorregistro de inducción de sensaciones corporales.

Autorregistro de detección de las cogniciones erróneas.

Tras realizar la escala de motivación, proseguimos la sesión elaborando la jerarquía de los

estímulos que son ansiógenos para el, procedí a recordarle el modo de actuar de la conducta

de evitación. Este tipo de conductas, suministran un alivio a corto plazo, pero a la vez, está

reforzando negativamente tanto las sensaciones que teme, como los pensamientos

catastróficos. Para esta tercera sesión, se utilizó la exposición en imaginación. Al paciente se

le expuso gradualmente a los primeros estímulos de la jerarquía. Se pretende, con esta sesión

reducir el miedo a las alturas progresivamente, ya que, tras hacer la jerarquía y la posterior

exposición gradual, nos permite en un primer lugar, desarrollar un sentido de control de la

situación, desconfirmar las expectativas negativas que el paciente pueda tener, desarrollar

asociaciones positivas, y disminuir la activación fisiológica mediante la habituación. Le pase

el autorregistro de sensaciones corporales. Aquí se le induce a sensaciones parecidas a las que

le provoca el estímulo fóbico.

Tarea;

El primer paso consiste en que el paciente identifique qué sensaciones corporales teme.

Para ello debe llevar a cabo un atorregistro de inducción de sensaciones corporales

 TABLAS DE RESUMEN DE SESIONES

Consultante número: 01

Fecha y nº de sesión: Primera sesión 1

Evaluación/Tratamiento
Recolección de datos socio demograficos del paciente
/Seguimiento:

Conducta/s registrada/s esta

semana pasada:

Valoración de los registros 6 7

(0‐10)

Objetivos afrontados en la
Recolección de datos
sesión

Técnicas aplicadas en la Entrevista

sesión

Resultados obtenidos con 6

las técnicas en sesión

(0‐10)

Valoración de la sesión por 6 7

el terapeuta y la consultante
(0‐10). Logros alcanzados.

Tareas para casa Autoregistro

Consultante número: 01

Fecha y nº de sesión: segunda sesión 2

Evaluación/Tratamiento
Planteamiento de hipótesis
/Seguimiento:

Conducta/s registrada/s esta

Se recolectan datos relevantes con respecto al motivo de consulta
semana pasada:

Valoración de los registros 8 8

(0‐10)

Objetivos afrontados en la
Planteamiento de hipótesis y posible diagnostico
sesión

Técnicas aplicadas en la Entrevista semiestructurada

sesión

Resultados obtenidos con 8

las técnicas en sesión

(0‐10)

Valoración de la sesión por

8
el terapeuta y la consultante
(0‐10). Logros alcanzados.

Tareas para casa Realizer Autoregistro

Consultante número: 01

Fecha y nº de sesión: Tercera sesión 3

Evaluación/Tratamiento
Posible tratamiento
/Seguimiento:
Conducta/s registrada/s esta
Identificación de factores generadores de ansiedad
semana pasada:

Valoración de los registros 7 7

(0‐10)

Objetivos afrontados en la
Planteamiento de objetivos y posible tratamiento
sesión

Técnicas aplicadas en la Terapia de autorelajacion

sesión

Resultados obtenidos con

8
las técnicas en sesión

(0‐10)

Valoración de la sesión por

7 7
el terapeuta y la consultante
(0‐10). Logros alcanzados.

Tareas para casa