ANTECEDENTES Y FUNDAMENTOS DE LA INTERVENCIN EN CRISIS

Histricamente la teora de crisis data del comienzo de la teora psicoanaltica, cuando Freud seal la relacin existente entre situaciones vitales presentes y una enfermedad de origen emocional. En sus estudios de casos clnicos Freud mostr cmo el origen de sntomas fsicos poda ligarse a una situacin conflictiva familiar o de otra ndole en la vida del individuo. De este modo se abri la posibilidad de comprender el sentido biogrfico de la enfermedad. Despus de Freud, Eric Erickson describi las crisis evolutivas por las que pasa todo individuo a lo largo del ciclo vital. Thomas Holmes al cuantificar los cambios vitales en una escala de reajuste social demostr que aquellos individuos que experimentan ms cambios vitales en un periodo dado corren ms riesgo de enfermar. Sin embargo, la formulacin de la teora de las crisis en forma ms especfica pertenece a Eric Lindemann (1944) (citado en Caplan, 1964). Lindemann estudi la reaccin normal del duelo y sus etapas, distinguindolas de las respuestas maladaptativas que se ven en los duelos patolgicos. Observ que al cabo de seis semanas la pena inicial estaba siendo elaborada normalmente, o bien que aparecan sntomas psicolgicos o psicosomticos. Caplan defini crisis como el estado que aparece cuando una persona enfrenta un obstculo a sus objetivos o expectativas vitales que parece ser insuperable con los mtodos usuales de resolucin de problemas que la persona ha utilizado en el pasado. Sobreviene entonces un periodo de desorganizacin y de alteracin durante el cual se intentan diferentes soluciones. Concepto de crisis situacional Estado temporal de trastorno psicolgico caracterizado por ansiedad, confusin y desorganizacin, causado por un suceso inesperado que es vivenciado como amenaza o prdida y que resulta insuperable con los mecanismos habituales de la persona para enfrentar problemas. Las personas en crisis suelen presentar como sntomas: ansiedad, sentimientos de desamparo, confusin, cansancio, sntomas fsicos y desorganizacin en el funcionamiento de sus actividades familiares, laborales y sociales. Las crisis se resuelven generalmente en forma positiva o negativa en un periodo de 4 a 6 semanas.

Factores que inciden sobre el xito o fracaso de la resolucin de una crisis. Comprensin cognitivo emocional de la situacin (percepcin del problema) Fortaleza del Yo.

Mecanismos de enfrentamiento consientes e inconscientes. Red de apoyo familiar y social. Concepto de intervencin en crisis (Slaikeu 1988). Mtodo de ayuda dirigido a auxiliar a una persona y/o familia o grupo para que puedan enfrentar un suceso traumtico de modo que la probabilidad de efectos negativos (dao fsico y psicolgico, estigmas emocionales) se aminore y se incremente la probabilidad de crecimiento (nuevas habilidades, opciones y perspectiva de vida). Intervenir en una crisis significa introducirse de manera activa en la situacin vital de la persona que la est experimentando y ayudarla a movilizar sus propios recursos para superar el problema y recuperar el equilibrio emocional. PRINCIPIOS DE LA INTERVENCIN EN CRISIS. Oportunidad: La terapia breve de urgencia con tiempo limitado, es el tratamiento que se elige en situaciones de crisis; el proceso de ayuda para que las personas puedan recuperar el equilibrio despus del incidente puede tomar en promedio de 1 a 6 semanas. Puesto que la experiencia de crisis es un periodo de alto riesgo para la persona como para su familia, se requiere que la ayuda est disponible de modo inmediato y en una ubicacin de fcil acceso. El nfasis en la oportunidad se calcula para reducir el peligro y, al mismo tiempo, para capitalizar la motivacin del paciente para hallar un nuevo planteamiento para enfrentarse con las circunstancias de la vida. Metas: Ayudar a la persona a recuperar un nivel de funcionamiento equilibrado como el que tena antes del incidente que precipit la crisis, o potencialmente creativo que le permita superar el momento crtico. Valoracin: Es importante que la valoracin abarque tanto la fortaleza como la debilidad de cada una de los sistemas implicados en la crisis. La informacin acerca de qu est vulnerable en la vida de una persona se complementa con la informacin acerca de qu es an funcional. Las fuerzas y recursos sociales pueden y deben utilizarse para ayudar a una persona a arreglrselas con la crisis. (En este acpite se hace imprescindible tener en cuenta el Perfil CASIC: Conductual, Afectivo, Somtico, Interpersonal y Cognitivo) LOS CINCO COMPONENTES DE LA INTERVENCIN. A. Realizacin del contacto psicolgico: Se define este primer contacto como empata o sintonizacin con los sentimientos de una persona durante una crisis. La tarea primaria es escuchar cmo la persona en crisis visualiza la situacin y se comunica cualquiera que sea el entendimiento que surja. As mismo, se debe invitar a la persona a hablar, escuchar lo mismo de lo que pas y la reaccin de la persona ante el acontecimiento, establecer lineamientos reflexivos, y as cuando los sentimientos estn presentes de manera obvia. Existen varios objetivos para la

realizacin del primer contacto psicolgico. El primero es que la persona sienta que la escuchan, aceptan, entienden y apoyan, lo que a su vez conduce a una disminucin en la intensidad de la ansiedad. El contacto psicolgico sirve para reducir el dolor de estar solo durante una crisis, pero en realidad se dirige a algo ms que esto.

B. Analizar las dimensiones del problema: La indagacin se enfoca a tres reas: pasado inmediato, presente y futuro inmediato. El pasado inmediato remite a los acontecimientos que condujeron al estado de crisis. La indagacin acerca de la situacin presente implica las preguntas de "quin, qu, dnde, cundo, cmo"; se requiere saber quin est implicado, qu pas, cundo, etc. El futuro inmediato se enfoca hacia cules son las eventuales dificultades para la persona y su familia. C. Sondear las posibles soluciones: Se refiere a la identificacin de un rango de soluciones alternativas tanto para las necesidades inmediatas como para las que pueden dejarse para despus, identificadas de manera previa. Esto es llevar a la persona en crisis a generar alternativas, seguido de otras posibilidades. Una segunda cuestin es la importancia de analizar los obstculos para la ejecucin de un plan en particular. D. Asistir en la ejecucin de pasos concretos: Involucra ayudar a la persona a ejecutar alguna accin concreta, el objetivo es en realidad muy limitado: no es ms que dar el mejor paso prximo, dada la situacin. El interventor tomar una actitud facilitadora en la ayuda al paciente para tratar con la crisis. E. Seguimiento para verificar el progreso. Implica el extraer informacin y establecer un procedimiento que permite el seguimiento para verificar el progreso. El seguimiento puede suceder mediante un encuentro cara a cara o por telfono. El objetivo es ante todo completar el circuito de retroalimentacin al determinar si se lograron o no las metas propuestas. INTERVENCIN EN CRISIS DE SEGUNDA INSTANCIA 1. Supervivencia fsica Preservar la vida y mantener la salud fsica INTERVENCION Brindar los Primeros Auxilios Psicolgicos al damnificado Conocer las estrategias del damnificado para mantener su salud fsica. Explorar: nutricin, ejercicio, relajacin, rehabilitacin y adherencia al tratamiento Se puede utilizar: tcnicas de relajacin muscular profunda, entrenamiento Autognico (control del funcionamiento corporal e imaginativo por medio de la autosugestin), tcnicas de respiracin y tareas para la casa. 2. Expresin de sentimientos Identificar y expresar los sentimientos en torno al desastre de formas aceptadas

INTERVENCIN Prestar atencin a la expresin de sentimientos del damnificado al comentar la situacin del desastre. Se puede utilizar: reflejo y validacin de sentimientos, escucha activa y empata, tcnica del afecto auto inducido, tcnica de expresin de la ira, tcnica de la silla vaca, psicodrama. Instruir al damnificado acerca de la importancia de los sentimientos, alentando una expresin adecuada de los mismos. Se puede recurrir a: frmula P-P-A (Pare, Piense, Acte), tcnica de inoculacin del estrs con modificaciones para el control de la ira (fases: preparacin cognoscitiva, adquisicin de habilidades y entrenamiento en la aplicacin) y tcnicas de relajacin y respiracin. 3. Dominio cognoscitivo Comprensin realista de lo ocurrido y de las creencias y expectativas del damnificado Modificar las distorsiones cognitivas entorno al suceso INTERVENCIN Analizar los pensamientos y expectativas previas al desastre y el impacto de este en cada una de las reas vitales del damnificado. La Terapia Racional Emotiva (TRE), puede resultar sumamente til. Facilitar la adaptacin de creencias. Se pueden utilizar las siguientes tcnicas: biblioterapia, reestructuracin cognitiva, toma de decisiones, tareas para la casa, fantasas dirigidas, intervenciones paradjicas, detencin del pensamiento, implosin (inundacin) y orientacin anticipatorio. 4. Adaptaciones conductuales y personales Efectuar cambios o ajustes en los patrones cotidianos de comportamiento a la luz del suceso de desastre Intervencin Sealar los cambios que el damnificado ha realizado en las diferentes reas. Reforzar el valor y la fortaleza del damnificado, as como su compromiso para la recuperacin. Incentivar ajustes importantes en las reas vitales y en sus relaciones interpersonales. Se pueden utilizar las siguientes tcnicas: tareas para la casa, entrenamiento en habilidades sociales y asertividad, establecimiento de redes, role playing, biblioterapia, desensibilizacin sistemtica, ensayo de la conducta, entrenamiento autognico, intervenciones paradjicas, implosin, modelamiento y solucin de problemas. CASOS ESPECIALES PACIENTES DIFCILES.

El paciente que es catalogado con frecuencia como difcil o problema presenta conductas que resultan conflictivas para el personal de salud, generando como respuesta sentimientos y conductas tales como rabia, ansiedad, frustracin, depresin , rechazo y evitacin. Los sentimientos y conductas ms frecuentes en los pacientes difciles son: Rebelda: no asumir el rol de paciente. Visin distorsionada de su situacin. Sentimientos de abandono. Miedo e intensa angustia. Ira. Inquietud psicomotora. Conductas de regresin y dependencia no acordes con la situacin. Mal humor y reclamos frecuentes. Signos y sntomas de depresin o ansiedad extrema. Negativismo mantenido Los pacientes catalogados como difciles representan un desa fo para el personal de salud y son generalmente motivo de interconsulta a psiquiatra. Estos pacientes con gran frecuencia presentan trastornos de personalidad limtrofe, narcicista, histrinica o antisocial. Los pacientes difciles son muy susceptibles y vulnerables frente a las conductas y sentimientos negativos del personal de salud. Una vez realizado el diagnstico e iniciado el tratamiento, la siguiente prioridad del psiquiatra consultor debe ser la de calibrar el grado de malestar a que est sometido el personal que atiende al paciente. Los integrantes del equipo pueden tener una posicin de enojo o de desesperanza en respuesta a la ingratitud, carcter intratable, impulsividad, manipulacin, dependencia y clera del paciente. Orden de prioridades en la consultora en pacientes difciles. (James E. Groves) 1. Evaluacin de los problemas psiquitricos ms apremiantes tomando medidas frente a la posibilidad de que el paciente pierda el control de sus impulsos violentos o autodestructivos 2. Diagnstico diferencial con formulacin biopsicosocial explcita de los conflictos y factores de estrs predominantes. 3. Deteccin de los problemas y disonancias entre el personal y el paciente y formulacin de un plan de accin para reducirlos. 4. Recomendaciones teraputicas psicolgicas y farmacolgicas a corto y largo plazo orientadas hacia la disonancia personal-paciente y a los conflictos del paciente 5. Educacin y orientacin al personal para enfrentar adaptativamente la situacin actual y el manejo de pacientes difciles en el futuro, o la siguiente prioridad del psiquiatra. 6. Participacin activa en la asistencia psicolgica paciente como asesor y consultor.

El paciente en etapa terminal y el enfrentamiento de la muerte. La tanatologa es el estudio de los procesos relacionados con las reacciones ante la muerte, tanto del que est muriendo, como de los que asisten dolorosamente al proceso. Una de las primeras y ms tiles clasificaciones de las distintas reacciones ante la muerte es la realizada por la psiquiatra y tanatloga Elizabeth Kbler-Ross: Fase 1. Shock y negacin: Cuando se le comunica a un paciente que va a morir, la primera reaccin suele ser de shock. Se siente aturdido al principio y luego se niega a creer en el diagnstico. Fase 2. Ira: Los pacientes se sienten frustrados, irritables y colricos por estar enfermos. Por qu a mi? es una pregunta frecuente. Pueden estar enojados con Dios, con su destino, con otras personas o culparse a s mismos. Fase 3. Negociaciones: Los pacientes pueden intentar negociar con Dios (promesas, mandas) con los mdicos o con la familia. Fase 4. Depresin: Los pacientes presentan signos y sntomas de depresin y pueden tener ideaciones suicidas. Fase 5.Aceptacin: En circunstancias ideales los pacientes logran aceptar la inevitabilidad de la muerte y son capaces de hablar de ello y resolver sus sentimientos en base a sus creencias y filosofa de vida.

Bibliografa. Aguilera, D.C. y Messick, JM. Intervencin en Crisis. Teora y Prctica. Ed. Paidos. Buenos Aires. 1978 Caplan, Gerard. Principios de psiquiatra preventiva. Ed. Paidos. Buenos Aires. 1964. Jara, Sonia. Apuntes docentes. Dpto. Psiquiatra Sur . 2003. Kubler-Ross, Elizabeth. Preguntas y respuestas a la muerte de un ser querido. Ediciones Martnez Roca. Barcelona. 1998 Kaplan, H; Sadock, B. Sinopsis de Psiquiatra. 8 ed. Ed. Mdica Panamericana. Madrid. 2000. Slaikeu, Karl.

ANTECEDENTES HISTORICOS
EricLindermanen1944, fue la piedra angular para teorizar, despus del incendio del Centro Nocturno CoconutGrove en Boston en1942. Se establece el Centro de Ayuda en Relaciones Humanas en Wellesley (Boston) en 1948, notable por su concentracin en terapia breve en el entorno de la Psiquiatra Preventiva. Gerald Caplan, tambin miembro del Hospital General de Massachusetts y de la Escuela de Harvard, fue el primero en concebirla trascendencia de las crisis vitales en la psicopatologa de los adultos. La prevencin debe contemplarse en el desarrollo de la infancia y la adultez temprana

La teora de la crisis de Caplan se incluy en la estructurade la psicologa del desarrollo de Erikson(1963)Puesto que muchas crisis pueden seridentificadas y an pronosticadas.Se hizo importante la necesidad de adiestrar a profesionales de la salud mental en la comunidad. En1960,se cre el Centro de Prevencin De suicidio y Atencin en Crisis en los ngeles y Bfalo que ofreca durante 24 horas los 365 das de la lneas telefnicas directas para la prevencin e suicidio posteriormente se daba atencin en crisis de otra ndole. En1963 sea prob el Acta de los Centros Comunitarios de S. Mental, en donde tambin se dara atencin y no solo Hospitales. A partir de los 60s. Se empieza a dar la investigacin sobre ste tema.

INTERVENCION EN CRISIS Las crisis se caracterizan por ser un colapso en la capacidad para resolver problemas. Las personas que sufren crisis por alguna tragedia personal, ya sea muerte de un ser querido, desempleo o ruptura en relacin de pareja. Estas personas que padecen alguna crisis sufren un desgaste fsico y psicolgico, s las crisis no tienen una buena resolucin, hay altas probabilidades de que a largo plazo tenga muchas ms complicaciones. Webster lo define a la crisis como el punto de cambio argumentando que el cambio puede ser sanar o enfermar, mejorar o empeorar. En s lo que quieren decir es que la crisis es el punto donde se derivan 2 vertientes en la cual la persona puede avanzar quedarse estancada. Existen 3 grupos de variables que hacen determinante s la persona puede desarrollar problemas a largo plazo o no, estos son: 1. El suceso que precipita la crisis: (puede ser la muerte de un ser querido algn ataque fsico). 2. Los recursos personales (son los que la persona haya nacido as o que se haya habituado a ello mediante la experiencia, algunas personas estn mejor dotadas que otras para manejar tensiones). 3. Contactos Sociales concurrentes al momento de la crisis: (es la ayuda externa a la persona, la cual es fundamental).

Intervencin en crisis es un proceso de ayuda dirigido a auxiliar a una persona o familia a sobrevivir un suceso traumtico, de modo que la probabilidad de que los efectos debilitantes (estigmas emocionales, dao fsico) se decrementen y la probabilidad de crecimiento (nuevas habilidades, perspectivas y opciones en la vida) se incrementen. El consejero puede estar en una escuela o en una iglesia, en un campo o bajo un rbol, ya sea el caso del lugar donde se suscite la crisis. Durante la crisis, la meta del tratamiento no es el cambio profundo del paciente, o la revisin del origen infantil de los conflictos del paciente, ms bien se refiere a lo siguiente: Ayudar a que el paciente lidie con su trauma. Auxiliar al paciente a ajustarse a su nueva situacin. El devolver al paciente su nivel anterior de funcionamiento. Estas metas se logran invitando al paciente a hablar sobre su experiencia, para que pueda observar el evento desde cierta perspectiva, tomando cierta distancia; ayudarle para que logre ordenar y reconocer sus sentimientos asociados, as como asistirle en la resolucin de los problemas inicialmente prcticos e inmediatos. PROCESO DE INTERVENCIN EN CRISIS Slaikeu (1996) diferencia dos fases en el proceso de la Intervencin en Crisis a) Intervencin de primera instancia: Primeros auxilios psicolgicos, que duran minutos o, como mucho, horas. El objetivo es restablecer el enfrentamiento inmediato al evento: Otorgar apoyo. Reducir el peligro de muerte. Enlace con recursos: informar sobre los distintos recursos, y remitir a orientacin psicolgica.

b) Intervencin en segunda instancia: Terapia para crisis. Esta intervencin puede durar semanas o meses, y su objetico es la resolucin de la crisis:

Translaborar el incidente de crisis Integrar el incidente en la trama de la vida Establecer la apertura/disposicin para encarar el futuro. EVALUACIN DEL PERFIL DE PERSONALIDAD En el momento de evaluar habr que intentar:

Captar su atencin. Ganar la confianza. Mantener una comunicacin verbal y no verbal adecuada. Conseguir la mayor informacin posible. No alarmar El objetivo es evaluar cmo fue su funcionamiento durante el incidente y su estado actual, permitiendo establecer, sobre la base de algunos indicadores conocidos, el riesgo de un posterior desarrollo de los trastornos anteriormente mencionados y ayudarle a encontrar sus propias resistencias para superar la crisis y sacar el menor provecho posible a la experiencia vivida. Para ello se deber obtenerse informacin sobre cinco puntos importante:

Suceso precipitante. Contexto en que ocurre la crisis. Funcionamiento de la persona antes de la crisis. Situacin actual. Se evaluara con el Perfil CASIC, que analiza rea Conductual, Afectiva, Somtica, Interpersonal y Cognitiva. Esto para conocer es estado del paciente mediante el examen de cinco funciones psicolgicas bsicas: Emocionales, reacciones fisiolgicas, aspectos cognitivos, comporta-mentales y relaciones sociales, que nos ayude a detectar la gravedad y dimensin del problema (Lima y Cols, 1987).

Aspecto conductual: patrones de trabajo, juego, pasatiempos, ejercicios, hbitos alimentarios, conducta sexual, hbitos de sueo, uso de sustancias, tendencias suicidas u homicidas, etc.

 Aspecto afectivo: sentimientos sobre cualquiera de las conductas mencionadas anteriormente como ansiedad, clera, alegra, depresin u ver si los afectos son adecuados a las circunstancias de vida. Aspecto somtico: funcionamiento fsico general, salud, tics, dolores de cabeza, malestares estomacales o de otro tipo, estado de relajamiento o tensin, sensibilidad de la visin, audicin, Aspecto interpersonal: naturaleza de las relaciones con la familia, amigos, vecinos, compaeros de trabajo, dificultades y fortalezas en los vnculos, calidad y frecuencia de contacto con amigos y conocidos, Aspecto cognoscitivo: sueos actuales diurnos o nocturnos, imgenes mentales del pasado o el futuro, propsitos en la vida y razones de su validez; creencias religiosas filosofa de vida; delirios, alucinaciones, dilogo interno irracional, racionalizaciones, ideacin paranoide y actitud general hacia la vida (positiva o negativa). Estos cinco elementos estn interrelacionados y los cambios en uno de ellos pueden producir modificaciones en los otros.