Fundación Universitaria Juan N Corpas

Medicina – Semestre V
12 de marzo de 2021
Juan Felipe Castro Vargas

Solución Guía 4
1. De los ejemplos que se dan a continuación usted debe:
• Identificar las 5 preguntas que componen la enfermedad actual.
• Identificar los errores de los ejemplos de las dos enfermedades actuales descritas.
• Organizar cada enfermedad actual de forma adecuada.
• Una vez organizadas, debe identificar las 5 preguntas en cada ejemplo y subrayar con
color diferente cada una de ellas.

1. ¿Cuándo?
2. ¿Cómo?
3. Evolución
4. Tratamiento
5. Actualmente

El caso 1 no tiene errores

El caso 2 presenta errores al momento de organizar las preguntas

CASO 1

MC: ‘’Me duele la garganta’’

EA: Paciente de 21 años refiere que desde hace 3 días presenta odinofagia intensidad 4-5
tipo quemada, además constante que cede levemente con la ingesta de líquidos fríos,
asociado a fiebre persistente de 39°C que inicio ayer, osteoartralgias generalizadas y
escalofríos, halitosis desde hoy en la mañana. El paciente refiere que su estado general a
empeorado desde que inició el cuadro por lo que se automedicó con acetaminofén 500 mg
cada 6 horas desde hoy en la mañana con lo cual presento leve mejoría de la fiebre, pero
por persistencia de odinofagia y osteoartralgias decide asistir a consulta de urgencias.

CASO 2

MC: “Dolor de cabeza”

EA: Paciente de sexo femenino de 44 años quien es traída al servicio de urgencias por su
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 hija, ingresa con cuadro de 72 horas de cefalea dolor tipo pulsátil, intensidad II/IV, que
aumenta con la realización de labores domésticas, inicio con malestar de 40 minutos
aproximadamente y continuo con el advenimiento de cefalea, dolor en región temporal
izquierda y que se extendió a todo el hemicraneo izquierdo, refiere vómito y nauseas
asociados, administro ibuprofeno, tabletas de 400mg, (1cada 6 h) desde hace 16 horas sin
resolución de los síntomas y actualmente refiere persistencia de la sintomatología

2. Historia Clínica

ENCABEZADO
No. de historia clínica: 1010045786
Paciente: Santiago Andres Castellanos Assis
Documento: CC 1010045786
Edad: 20 años
Género: Masculino
EPS: Compensar
Ocupación: Estudiante Escolaridad: Bachillerato
Estado civil: Soltero
Fecha de realización de la historia clínica: 12/03/2021 Hora: 10:09
Referencia: Paciente
Confiabilidad: 100/100 100%
Natural de: Bogotá, Colombia
Residente de: Bogotá, Colombia
Celular: 3132298287
Dirección: Calle 174 8-30 Torre 7 401
Raza: Mestizo
Religión: Ateo agnóstico escéptico practico
Alergias: Niega
RH: O (+)

MOTIVO DE CONSULTA: “Me duele la cabeza”

ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente masculino de 20 años acude a consulta por un cuadro de un mes cefalea frontal,
dolor tipo pulsátil de intensidad 7/10 irradiado a cuello, lo acompaña de fiebre, vomito e
insomnio, se automedico de Acetaminofén cada 6 horas desde hace 2 semanas, pero sin
mejoría, al continuar los síntomas decide acudir a consulta

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BIBLIOGRAFIA:

1. Semiología Clínica, Dr. Jorge Piñeros Corpas, Cuarta edición

2. Semiología Medica, Dr. Ricardo Cediel Ángel, Quinta edición

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