HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

La historia de la enfermedad actual es esencial para el desarrollo de la historia clínica. Por lo

cual deberá recordar colocar cada síntoma en orden cronológico y describir cada uno de los
síntomas.

- El ejemplo idóneo: el dolor CUANDO DONDE COMO

CUANDO: cuando empezó el dolor
DONDE: donde es que le duele
COMO: característica del dolor: opresivo, punzante, quemante, localizado, profundo

¿Se irradia? ¿Mejora o empeora? Con la posición, alimentos, medicación,

movimientos

Se acompañada de otros síntomas es un dolor diferido: su origen es de

otro sitio

EJEMPLO 1:

MOTIVOS DE CONSULTA: dolor torácico, diaforesis, vómitos

Refiere paciente que cuadro clínico inició 3 horas previo a su llegada al centro,
caracterizado por dolor torácico, retro esternal, opresivo, de moderada a intensidad,
que se irradia a cara interna de hombro izquierdo, el cual no mejora con los cambios
de posición o respiración, constante, medicado con aspirina sin modificaciones,
acompañado de diaforesis, descrita como sudoración fría, y de vómitos en 2 ocasiones
de contenido alimenticio, motivos por los cuales acude a nuestro centro donde previa
evaluación se decide su ingreso.

PRESENTACIÓN DE CASO
Debe ser precisa, corta, con datos de la edad, antecedentes describiendo patologías,
tiempo de diagnosticada, y tratamiento y luego el motivo por el cual viene al centro.
EJ:

Se trata de paciente de 34 años de edad, con antecedentes mórbidos de hipertensión

arterial diagnosticada hace 3 años, tratada con enalapril 10 mg cada 12 horas,
furosemida 20 mg al día, quien se presenta/ vino/ es traído a nuestro
hospital/centro/consulta por presentar evacuaciones acuosas de dos días de evolución
en número de 6 deposiciones por día, fétida, acompañadas de cólicos abdominales
 EJERCICIO

1. HISTORIA ENFERMEDAD ACTUAL Y PRESENTACION DE PACIENTE

Caso 1 HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

DATOS: a. epigastralgia (2 pm) nauseas (3 pm) evacuaciones pastosas fétidas (4

pm) 20 años de edad, toma aspirina 81 mg, sufre de insuficiencia vascular
periférica de 5 años de diagnosticada.

Se trata de paciente femenina de 20 años quien acude al centro hospitalario por su

cuenta en la guardia de la tarde que presenta epigastralgia, náuseas y deposiciones de
consistencia pastosa y fétidas.

Caso 2 PRESENTACION DE CASO

Paciente de 32 años de edad, Doctor tengo un dolor de pecho desde hace 5 días, como
que me pincha en especial cuando respiro o me muevo, es como un viento y me corre
hacia la espalda, un pinchazo que me duele mucho (intensidad), en especial cuando
me cambio de posición (modificación) yo sufro de diabetes mellitus, desde el 2000 y
me trato con metformina de 500 mg al día.

Se trata de paciente de 32 años, con antecedentes clínicos de Diabetes Mellitus

diagnosticada hace 11 años, tratada con metformina de 500 mg al día quien acude a
nuestro centro por presentar angina pectoral de 5 días de evolución que se intensifica
al inspirar o cambiar de posición además que le atraviesa por la zona posterior del
tronco con intensidad.

CASO 3: REDACTE SU PROPIO CASO CLINICO (DETRÁS)

CASO 4: PRESENTE SU PROPIO PACIENTE (DETRÁS)

Aprenda y ordene los pasos de la historia clínica. Objetivo que aprendan de memoria
la organización de una historia clínica. Ejemplo:
1. Datos generales
2. Motivo de consulta
3. Historia de la enfermedad actual
4. Etc.….

ALGUNOS PUNTOS A RECORDAR

1. En la redacción describir cada síntoma y sus características. Si el paciente dice una
palabra en termino popular aplicar la terminología médica, si describe la palabra
tal cual la dice el paciente ponerla entre comillas.
2. No olvidar los antecedentes gineco obstétrico en las mujeres
3. Describir los síntomas en orden cronológicos
4. Aprenderse los síntomas de la revisión por sistema.