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Reacciones adversas a los aditivos alimentarios.

Brian G. Wilson, MD y Sami L. Bahna, MD, DrPH

Objetivos: Resumir la literatura relacionada con la clasificación de los aditivos alimentarios y sus reacciones adversas notificadas y proporcionar
un enfoque práctico para la evaluación de pacientes sospechosos de tener tales reacciones.
Fuentes de datos: La información se obtuvo de revisiones seleccionadas y artículos originales publicados en revistas revisadas por pares y de
capítulos de libros de texto autorizados, complementados con la experiencia clínica de los autores.
Selección de estudios: Se dio prioridad a los estudios que utilizaron provocaciones orales ciegas y controladas con placebo para confirmar las reacciones
adversas a los aditivos alimentarios. Además, se incluyen informes de casos seleccionados y debidamente evaluados.
Resultados: Una gran cantidad de aditivos alimentarios se utilizan ampliamente en la industria alimentaria. Las reacciones adversas a los aditivos parecen
ser raras, pero probablemente se infradiagnostican en parte debido a un bajo índice de sospecha. Se han atribuido numerosos síntomas a la exposición a
aditivos alimentarios, pero la relación de causa y efecto no ha sido bien demostrada en todos.
Conclusiones: Se deben sospechar reacciones a los aditivos alimentarios en pacientes que informan síntomas de múltiples alimentos no relacionados o de un
alimento determinado cuando se preparan comercialmente, pero no cuando son caseros y la evaluación de alergias descarta un papel para la proteína alimentaria.
También es prudente investigar los aditivos alimentarios en pacientes que se considera que tienen reacciones idiopáticas. Las pruebas cutáneas o las pruebas in vitro
tienen un papel menor. La prueba de provocación oral con aditivos comunes, preferiblemente precedida por una prueba de una dieta sin aditivos, es el procedimiento
definitivo para detectar el agente causante. Una vez que se identifica el aditivo específico, el manejo consiste básicamente en evitar todas sus formas.

Ann Allergy Asthma Immunol. 2005; 95: 499–507.

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INTRODUCCIÓN
La práctica de utilizar aditivos alimentarios se remonta a miles de años y se
ha vuelto esencial en la industria alimentaria moderna. Los primeros
procesos de conservación de alimentos fueron principalmente salazón,
encurtido y ahumado. En el siglo pasado, hemos sido testigos de un
marcado aumento en el número de sustancias naturales y artificiales que
se agregan a los alimentos. En la actualidad, más de 3.000 sustancias están
aprobadas para su uso como aditivos alimentarios en los Estados Unidos.
La Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA)
mantiene un sitio web actualizado continuamente que contiene
información administrativa y química sobre estas sustancias. 1 La lista de la
FDA, titulada "Todo lo que se agrega a los alimentos en el
Sección de Alergia e Inmunología, Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad
Estatal de Luisiana, Shreveport, Luisiana.
Recibido para su publicación el 12 de julio de 2005.
Aceptado para su publicación en forma revisada el 6 de agosto de 2005.
United States ”o“ EAFUS ”, se puede acceder a través del sitio web de la FDA
en http://vm.cfsan.fda.gov/ dms / eafus.html. A pesar de una lista tan
extensa, la FDA agrega el descargo de responsabilidad de que esta es “solo
una lista parcial de todos los ingredientes alimentarios que de hecho
pueden agregarse legalmente a los alimentos, porque según la ley federal
algunos ingredientes pueden agregarse bajo un GRAS [generalmente
reconocido como seguro ] determinación realizada independientemente
de la FDA ".
A pesar del uso generalizado de aditivos, hay pocos datos científicos
disponibles sobre sus reacciones adversas, en particular la hipersensibilidad
inmunológica. Existe una gran controversia con respecto a la prevalencia,
manifestaciones y mecanismos de reacciones a los aditivos alimentarios. Un
informe de hipersensibilidad al tinte de tartrazina publicado en 1959 generó un
amplio interés y debate sobre el tema. 2 Desde entonces, se han publicado
muchos informes, pero el tema se complica por el hecho de que la mayor parte
de la literatura disponible se presenta en forma de informes de casos o

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series pequeñas, y hay una notable escasez de estudios grandes,
bien controlados, con criterios definidos y desafíos
adecuadamente realizados. La fisiopatología de las reacciones
adversas también ha sido difícil de obtener y sólo se ha
confirmado en relativamente pocos casos. El resultado final es la
acumulación de una gran cantidad de información que a menudo
es inconsistente y difícil para los médicos navegar o aplicar a la
atención de sus pacientes.
El objetivo de esta revisión es resumir el tema desde la perspectiva
de la alergia y presentar al lector un enfoque práctico para evaluar,
diagnosticar y manejar las reacciones aditivas a los alimentos. La
información se derivó de revisiones seleccionadas y artículos
originales publicados en revistas revisadas por pares y de capítulos de
libros de texto autorizados, complementados por la experiencia
clínica de los autores. Se dio prioridad a los estudios que utilizaron
provocaciones orales ciegas y controladas con placebo para confirmar
las reacciones adversas a los aditivos alimentarios. Además, se
incluyen informes de casos seleccionados y debidamente evaluados.
CLASIFICACIÓN Y USOS DE ADITIVOS
Los aditivos alimentarios suelen clasificarse según su uso o función
(cuadro 1). Los colorantes alimentarios pueden clasificarse según el
color o según la fuente (naturales o sintéticos). La mayoría de los
tintes que se utilizan hoy en día son sintéticos y solo unos pocos se
derivan de fuentes naturales. Por tanto, la clasificación por color sería
más útil en la práctica clínica (tabla 2).
La industria alimentaria moderna depende en gran medida del uso de
aditivos alimentarios como antioxidantes, colorantes, emulsionantes,
aromatizantes, potenciadores del sabor, conservantes y estabilizadores. 3 Los
antioxidantes como el hidroxianisol butilado (BHA) y el hidroxitolueno
butilado (BHT) son necesarios para retrasar el deterioro de
Cuadro 1. Clasificación de aditivos alimentarios y ejemplos comunes
Antioxidantes
Hidroxianisol butilado (BHA), hidroxitolueno butilado (BHT),
galato de propilo, tocoferoles
Tintes y colorantes
Ver Tabla 2
Emulsionantes
Encías (p. Ej., Árabe, tragacanto, karaya)
Lecitina
Propilenglicol
Aromatizantes y potenciadores del
sabor Glutamato monosódico (GMS)
Especias (p. Ej., Anís, canela, cilantro, comino, hinojo, linaza,
jengibre, lúpulo, mostaza, nuez moscada, pimiento rojo,
pimienta blanca)
Edulcorantes
Artificial (p. Ej., Acesulfame Sunett, Sweet One, aspartame
Equal, NutraSweet, sacarina Sweet 'N Low, sucralosa
Splenda, sorbitol)
Naturales (p. Ej., Jarabe de maíz, fructosa, glucosa, sacarosa)
Conservantes y antimicrobianos
Benzoatos, ácido cítrico, nitratos y nitritos, parabenos,
salicilatos, ácido sórbico, agentes sulfitantes
Estabilizadores
EDTA, gomas (p. Ej., Carragenina, guar, otras), ceras
500
grasas y aceites. Los tintes o colorantes alimentarios se utilizan para
cambiar, mejorar o mantener el color del producto al que se agregan.
Las gomas vegetales se utilizan como emulsionantes y agentes
espesantes para mejorar la apariencia, la consistencia y la
palatabilidad en muchos productos, como los dulces, ciertos quesos,
helados y aderezos para ensaladas.
Los aromatizantes son probablemente los aditivos más utilizados en los
alimentos preparados comercialmente. Muchas especias diferentes se
utilizan ampliamente en todo el mundo, y puede resultar difícil
identificarlas como el componente nocivo de un alimento. Los
edulcorantes artificiales continúan aumentando en número y en su uso. El
glutamato monosódico (MSG) es un potenciador del gusto de uso común.
Encontrado de forma natural en las algas, el MSG se ha utilizado en Asia
durante siglos y ahora se utiliza en todo el mundo. 4 Se utiliza una variedad
de conservantes para prevenir el deterioro microbiano y prolongar la vida
útil de la mayoría de los alimentos comerciales. Los estabilizadores como
las gomas y el EDTA se utilizan para mejorar la consistencia de los
productos, probablemente bloqueando las reacciones enzimáticas que de
otro modo causarían deterioro.
REACCIONES ADVERSAS
Solo unos pocos estudios han investigado la prevalencia de reacciones adversas
a los aditivos. La mayoría de los estudios poblacionales estiman la prevalencia de
reacciones a los aditivos alimentarios en menos del 1% en adultos. 5-7 y hasta un
2% en niños. 8 La prevalencia es mayor en los niños atópicos, oscilando entre el
2% y el 7%. 9
Estas cifras son cercanas a las de la prevalencia de alergias alimentarias en
general, 10 lo que indica que las reacciones a los aditivos están
infradiagnosticadas en la práctica clínica.
Según nuestra experiencia, los aditivos alimentarios tienen más
probabilidades de causar irritación cutánea en pacientes con
trastornos cutáneos subyacentes, en particular dermatitis atópica o
urticaria, que en aquellos con piel sana. Se ha descrito una amplia
variedad de síntomas en la literatura y se han atribuido a la
exposición aditiva (Tabla 3). Dado que un recuento completo de la
literatura sobre reacciones adversas a los aditivos alimentarios sería
exhaustivo, a continuación se resumen estudios seleccionados sobre
aspectos comunes del tema.
Desde Kwok 11 describió por primera vez el “síndrome del restaurante
chino” en 1968, varios estudios han investigado las reacciones clínicas al
glutamato monosódico. Originalmente, Kwok describió una tríada de
síntomas que consistía en entumecimiento que comenzaba en la parte
posterior del cuello con radiación en los brazos y la espalda, debilidad
generalizada y palpitaciones. En ese momento sospechaba que el etanol, el
cloruro de sodio o el glutamato monosódico eran posibles causas. Muchos
informes anecdóticos siguieron y describieron una amplia variedad de
síntomas que se atribuyeron a la ingestión de glutamato monosódico. 12 Por
otro lado, algunos investigadores no observaron reacciones adversas
significativas a varias dosis de glutamato monosódico de hasta 3 g cuando
se administraron a personas sanas y con alimentos. 13,14 Tres estudios ciegos
evaluaron dosis de hasta 12 g de glutamato monosódico administrado sin
alimentos a individuos sanos, y se informaron una variedad de síntomas
subjetivos, pero sin ningún patrón consistente. 15-17 Algunos individuos
también pueden presentar síntomas similares a los atribuidos al MSG
después de ingerir otros alimentos, lo que indica que los síntomas no son
específicos del MSG. 18 En un multicéntrico
ANALES DE ALERGIAS, ASMA E INMUNOLOGÍA
Tabla 2. Clasificación de colorantes alimentarios comunes por color

Color Nombre común Núm. De índice de color Número de código europeo FD&C No.

Azul Azul brillante 42090 E133 Azul No. 1

Indigotina, índigo carmín 73015 E132 Azul No. 2
Patente Azul V 42051 E131
Verde Clorofila 75810 E140
Verde rápido (verde patente) 42053 Verde No. 3
naranja Annatto (Bixin) 75120 E160 b
Amarillo Atardecer 15985 E110 Amarillo No. 6
rojo Rojo Allura 16035 E129 Rojo No. 40
Amaranto 16185 E123 Rojo No. 2
Carmín, cochinilla 75470 E120
Eritrosina 45430 E127 Rojo No. 3
Ponceau 4R (rojo cochinilla A) 16255 E124
Amarillo Amarillo de quinoleína 47005 E104
Azafrán 75100 E164
Tartrazina 19140 E102 Amarillo No. 5
Cúrcuma 75300 E100 I
Curcumina 75300 E100 II
Abreviatura: Ley de Alimentos, Medicamentos y Cosméticos (FD&C).

El MSG y el asma se publicó en 2002, pero los resultados aún no están

Tabla 3. Síntomas notificados como posiblemente causados por aditivos
alimentarios *
Dermatológico
Angioedema, dermatitis, eccema, rubor, picazón,
erupción inespecífica, sudoración, urticaria
Gastrointestinal
Dolor abdominal, diarrea, náuseas, hinchazón de la lengua o garganta,
vómitos.
Respiratorio
Exacerbaciones del asma, tos, rinitis, dificultad para respirar,
opresión, sibilancias
Musculoesquelético
Dolor, artralgias, fatiga, mialgias, opresión, debilidad
Neurológica
Trastorno del comportamiento, mareos, fasciculaciones, dolor de
cabeza, migraña, neuropatía, entumecimiento, parestesias
Cardiovascular
Arritmias, palpitaciones, síncope, taquicardia
Otros
Lagrimeo, anafilaxia sistémica, temblores.
* La relación de causa y efecto entre los aditivos alimentarios y estos síntomas
no está bien documentada en todos los casos.
estudio de 130 pacientes que afirmaron tener síntomas relacionados
con MSG, se observó que hasta 5 g de MSG administrados sin
los alimentos podían causar síntomas en un 53% frente al 28% del
placebo, y dichos síntomas no eran ni graves ni persistentes.
Además, las reacciones fueron inconsistentes, no reproducibles y
no se observaron cuando se administró MSG. con comida. 19 Algunos
pacientes también han sospechado que el glutamato monosódico
es un desencadenante del asma, y algunos 20,21 pero no
confirmado por otros. 22-27 Un protocolo para un metanálisis
Cochrane de estudios que examinó la conexión entre
disponibles. 28
Las especias son otro grupo de aditivos aromatizantes que se ha
demostrado que provocan una variedad de reacciones adversas.
Recientemente, se publicó una revisión exhaustiva sobre el tema, que
incluía información sobre su potencial alérgico. 29 También indujo una
lista de especias que no se sabe que causen reacciones mediadas por
IgE. Este último puede ser especialmente útil para pacientes sensibles
a las especias, porque proporciona alternativas dietéticas. Los sulfitos,
en forma de sal de sodio (sulfito de sodio, bisulfito de sodio o
metabisulfito de sodio) o sal de potasio (bisulfito de potasio o
metabisulfito de potasio), se encuentran entre los conservantes más
utilizados. Reducen el deterioro microbiano, retardan el
pardeamiento de frutas, verduras y mariscos, inhiben el crecimiento
de organismos indeseables en la industria de la fermentación y
actúan como antioxidantes en algunos medicamentos. Los sulfitos
pueden causar broncoespasmo en aproximadamente el 4% de los
pacientes asmáticos en general y en aproximadamente el 8% de los
pacientes asmáticos dependientes de esteroides. 30 Sensible al sulfito
el asma es más común en adultos que en niños. 31 Los sulfitos también se
han implicado en varios casos de reacciones sistémicas que parecen estar
mediadas por IgE. Yang y col. 32 informó de 3 casos de reacciones
sistémicas confirmadas por desafío con sulfito; los 3 tuvieron resultados
positivos en la prueba de punción cutánea y 2 tuvieron resultados positivos
en la prueba de Prausnitz-Kustner. Sokol y Hydick 33 también informó un
caso de anafilaxia inducida por sulfito confirmada con múltiples desafíos
de simple ciego controlados con placebo. Dos estudios de un total de 37
pacientes han investigado el posible papel de los sulfitos como
desencadenante de la anafilaxia idiopática recurrente mediante pruebas
de provocación. 34,35 Solo uno de estos pacientes reaccionó de manera
constante al desafío con sulfito; sin embargo, la institución de una dieta
libre de sulfitos no mejoró la evolución posterior del paciente. En algunos
pacientes se han notificado sulfitos como causa de urticaria o angioedema. 36–39
Sin embargo, en un estudio de 75

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En los pacientes con urticaria idiopática crónica o anafilaxia, ninguno
mostró una reacción positiva en las provocaciones ciegas con dosis de
hasta 200 mg de metabisulfito. 40
En el pasado, los sulfitos a menudo se agregaban a los mariscos, frutas
cortadas y ensaladas (especialmente ensalada de papa) en restaurantes y
tiendas de comestibles para evitar que se doren. Sin embargo, una mayor
conciencia de las reacciones adversas a los sulfitos llevó a la decisión de
1986 de la FDA de prohibir su uso en alimentos frescos y exigir que
cualquier alimento o bebida que contenga más de 10 ppm de sulfitos se
declare en la etiqueta. Los alimentos que contienen menos de 10 ppm de
sulfitos no parecen representar un riesgo, incluso entre personas
sensibles. 41 Los sulfitos se han utilizado como antioxidantes en muchos
productos farmacéuticos, incluidos algunos medicamentos para el asma,
incluso la epinefrina inyectable. La mayoría de estos han sido
reformulados, pero en una situación de emergencia, el beneficio de
administrar una epinefrina preservada con sulfito supera con creces su
riesgo potencial, incluso en un individuo sensible al sulfito. 42
Las sales de nitrato o nitrito y los benzoatos también son
conservantes de uso común. Ha habido algunos informes de casos de
prurito crónico. 43,44 y urticaria crónica 45–47 y al menos 1 informe de
anafilaxia 48 después de ingerir nitratos. Sin embargo, se trata de casos
aislados y las reacciones adversas a los nitratos o nitritos parecen ser
raras. Se ha demostrado que los benzoatos son un desencadenante
del asma en pacientes seleccionados. Weber et al 49 informó que 1 de
43 pacientes con asma moderada a grave tuvo un resultado positivo
de exposición doble ciego al benzoato. Tarlo y Broder 50 estudiaron a
25 pacientes con asma persistente, y solo 1 tuvo una reducción en el
volumen espiratorio forzado en 1 segundo de más del 20% desde el
valor inicial después de la provocación con benzoato. Osterhalle y col. 51
informaron sensibilidad al benzoato en 3 de 46 casos de asma
persistente en niños. Dos estudios investigaron un vínculo entre los
benzoatos y la urticaria crónica. Ortolani y col. 52
señaló que 3 de 72 pacientes con urticaria crónica tuvieron resultados
positivos de exposición doble ciego controlados con placebo al
benzoato de sodio (1 a 60 mg y 2 a 410 mg). Simón 53 desafió a 65
pacientes con urticaria crónica a múltiples aditivos, incluido el
benzoato, y no informó reacciones al benzoato en ninguno de ellos.
Solo se ha confirmado un caso de anafilaxia a benzoatos. 54 Recientemente,
Pacor et al 55 evaluaron 226 sujetos (de 12 a 60 años) con rinitis
persistente no atópica en cuanto a sensibilidad a 6 aditivos
alimentarios comunes. Las pruebas de provocación doble ciego
controladas por placebo revelaron que 20 (8,8%) de 226 tuvieron
resultados de provocación oral positivos a 100 mg de benzoato
monosódico según la evaluación subjetiva y objetiva. Estos pacientes
también informaron una mejoría de los síntomas dentro de 1 mes de
una dieta libre de aditivos.
Tanto BHA como BHT son antioxidantes ampliamente utilizados que
retardan el deterioro de grasas y aceites. Al menos 2 estudios 46,56 han
identificado BHA y / o BHT como desencadenantes de exacerbaciones de
urticaria crónica.
Se agregan tintes o colorantes a una amplia variedad de productos, incluidos
los alimentos, y se ha observado que muchos causan reacciones adversas. El
carmín es un colorante rojo común que se obtiene de los cuerpos secos de los
insectos cochinilla. Se ha demostrado que causa anafilaxia mediada por IgE en
algunos individuos. 57–60 El achiote es un colorante alimentario amarillo obtenido
502
de las semillas del árbol tropical Bixa orellana y también se ha
informado como una causa ocasional de anafilaxia. 61 y urticaria o
angioedema. 62 Azafrán, de la flor de Crocus sativa, es otro colorante
alimentario amarillo que se ha informado que causa anafilaxia en un
solo paciente. 63 Se ha informado que el tinte sintético tartrazina rara
vez causa urticaria. 2,64 y puede aumentar la reactividad bronquial en
algunos niños asmáticos. sesenta y cinco Un metaanálisis reciente de
Cochrane revisó estudios que investigaron un vínculo entre la
tartrazina y el asma. 66 Aunque se encontraron 90 estudios, solo 6
cumplieron los criterios de inclusión y ninguno pudo combinarse para
un metanálisis formal. Ninguno de los 6 estudios incluidos ha
demostrado claramente una asociación entre la tartrazina y los
síntomas del asma en esos pacientes. Por tanto, los autores de la
revisión Cochrane concluyeron que la escasez de pruebas no permitía
establecer conclusiones firmes sobre el efecto de la tartrazina sobre el
asma. Otros tintes con informes de casos aislados de efectos adversos
sobre la función pulmonar incluyen ponceau y eritrosina. 49
El debate sobre una asociación entre los aditivos alimentarios y los
trastornos del comportamiento en los niños, en particular el trastorno por
déficit de atención / hiperactividad, ha continuado y el problema aún no se
ha resuelto definitivamente. Feingold 67 fue uno de los primeros en sugerir
una conexión entre varios aditivos (por ejemplo, edulcorantes, colorantes y
conservantes) y una variedad de problemas de conducta en los niños,
incluido el trastorno por déficit de atención / hiperactividad y las
discapacidades del aprendizaje. Muchos artículos siguieron a este informe
y, con mucho, la mayoría de los estudios bien realizados no encontraron
asociación entre los aditivos y el comportamiento. 68,69 Sin embargo,
estudios ocasionales parecen sugerir que la dieta puede influir en el
comportamiento de al menos unos pocos pacientes. 70 Se espera que, en el
futuro, estudios adicionales bien diseñados arrojen más claridad sobre
esta área compleja y difícil.
MECANISMOS DE REACCIONES ADVERSAS A LOS
ADITIVOS ALIMENTARIOS
En general, las reacciones adversas a los aditivos pueden explicarse sobre
una base farmacológica, irritante, tóxica, inmunológica o psicológica. Se ha
demostrado la producción de IgE específica clínicamente relevante para
algunos aditivos derivados de fuentes naturales, como el carmín, 57–60 achiote
61,62 azafrán, 63 y eritritol (un edulcorante derivado de la glucosa). 71 Estos
aditivos contienen proteínas de peso molecular suficiente para provocar
una respuesta inmunológica. Los aditivos sintéticos existen como
sustancias químicas simples y lo más probable es que actúen como
haptenos para inducir una respuesta mediada por IgE. 72 Es probable que
intervengan múltiples mecanismos, pero la mayoría de las reacciones no
están mediadas por IgE.
En reacciones de sulfito, se ha demostrado que algunos casos
están mediados por IgE, 32,33 pero la mayoría de las reacciones no lo
son, y se han propuesto varios otros mecanismos. 31 Una sugerencia es
que los sulfitos en alimentos y bebidas se convierten en dióxido de
azufre por la acidez gástrica, permitiendo que el dióxido de azufre
inhalado induzca directamente la constricción del músculo bronquial
liso. Otra teoría es que el dióxido de azufre actúa indirectamente
estimulando un reflejo colinérgico que induce la broncoconstricción.
Finalmente, algunos individuos sensibles al sulfito pueden carecer de
sulfito oxidasa, una enzima mitocondrial que oxida el sulfito a sulfito.
ANALES DE ALERGIAS, ASMA E INMUNOLOGÍA
destino para que pueda excretarse en la orina. Estas personas
serían más sensibles a los sulfitos en los alimentos y bebidas que
consumen.
Con respecto al MSG, la mayoría de los mecanismos de reacciones
propuestos han sugerido alguna forma de toxicidad o excitación
neurológica. Administrado en una dosis de 500 mg / kg, se ha demostrado
que el MSG causa neurotoxicidad en roedores recién nacidos. 73 pero no
inmaduro 74 o roedores adultos. 75 Otros han propuesto que las reacciones al
MSG pueden resultar de la estimulación de los receptores nerviosos
periféricos, la formación de acetilcolinosis o la irritación del esófago. 12 Fernstrom
y col. 76 evaluaron el efecto neurohormonal de 12,7 g de glutamato
monosódico administrado a 8 hombres sanos en un ensayo doble ciego
controlado con placebo. No se observó ningún efecto sobre la hipófisis
anterior incluso con niveles muy altos de glutamato circulante. No se ha
informado de ningún papel de la IgE en las reacciones al glutamato
monosódico.
DIAGNÓSTICO
Un historial médico completo y dirigido es de suma importancia para detectar
reacciones adversas a los aditivos alimentarios. Se debe sospechar una
hipersensibilidad aditiva cuando un paciente presenta un historial de reacciones a
varios alimentos no relacionados o reacciona a un determinado alimento cuando se
prepara comercialmente, pero no cuando se prepara en casa. Una investigación
cuidadosa del contenido de estos alimentos aparentemente no relacionados puede
revelar un aditivo común, siempre que el etiquetado esté completo. En la mayoría de
los pacientes, la sospecha suele dirigirse inicialmente a un alimento principal; sin
embargo, la evaluación de alergia a las proteínas alimentarias es negativa.
El siguiente paso sería descartar un alérgeno alimentario “oculto”. Un
ejemplo de reacción a un alérgeno alimentario oculto sería un niño
alérgico al huevo que evita los huevos pero reacciona a otros productos
porque contienen lecitina derivada del huevo. Recientemente se publicó
una revisión exhaustiva de los alérgenos alimentarios ocultos y de reacción
cruzada. 77 Incluso si la etiqueta de los alimentos está completa, algunos
derivados de los alimentos pueden aparecer bajo nombres desconocidos.
La Tabla 4 enumera algunos aditivos derivados de alimentos alergénicos
comunes. Descartar una alergia alimentaria oculta requerirá una revisión
cuidadosa de las etiquetas de los alimentos. En algunos casos, ponerse en
contacto con la fuente de la comida (es decir, restaurante o fábrica
Tabla 4. Ejemplos de alimentos comunes que pueden incorporarse con
nombres desconocidos en alimentos comerciales como aditivos
Leche
Ingredientes fermentados, saborizantes, proteínas hidrolizadas, lactosa
Soja
Proteínas hidrolizadas, lecitina, ingredientes fermentados, aceite, salsa de
soja
Trigo
Ingredientes fermentados, saborizantes, proteínas hidrolizadas, salsa
de soja, almidón
Maní
Sabor, proteína hidrolizada, aceite de
pescado
Sabor, gelatina, salsa Worcestershire (de anchoas)
Huevo
Sabor, lecitina, lisozima
VOLUMEN 95, DICIEMBRE DE 2005
turer) podría ser útil. En situaciones especiales, enviar los alimentos
para su análisis en un laboratorio especializado podría identificar al
culpable. Se producen errores durante la fabricación de alimentos y,
cuando se descubren, la industria alimentaria ha sido diligente en
difundir información a través de la Red de alergias y anafilaxis
alimentarias (http://www.foodallergy.org/alerts.html) y en recordar a
los afectados. producto. Por lo general, estas alertas se refieren a las
proteínas alimentarias y se espera que también incluyan aditivos
alimentarios.
Aunque el etiquetado de los alimentos está lejos de ser ideal para los
pacientes alérgicos, se están mejorando continuamente tanto en la
integridad como en la claridad. A partir del 1 de enero de 2006, entrará en
vigor una nueva ley conocida como Ley de Protección al Consumidor y
Etiquetado de Alergias a los Alimentos de 2004. 78 Esta ley requerirá que los
fabricantes de alimentos declaren la presencia de "alérgenos alimentarios
principales" contenidos en todos los productos alimenticios. Los
principales alérgenos alimentarios se definen como leche, huevo, pescado,
crustáceos, frutos secos, cacahuetes, trigo y soja. Lo más importante es
que esta ley especifica que los ingredientes deben enumerarse por su
"nombre común o habitual", lo que facilita que los consumidores
reconozcan la presencia de estos alérgenos.
Una vez que se descarta un alérgeno de proteína alimentaria oculto, la
sospecha debe dirigirse a los aditivos alimentarios. Las pruebas cutáneas
(o las pruebas in vitro si están disponibles) pueden ser útiles para detectar
algunos aditivos naturales, como el carmín, 60,79 achiote 61
azafrán, 62,80 manitol, 81 y gomas vegetales. 82 Las pruebas cutáneas y las
pruebas in vitro no son fiables para detectar la sensibilidad a los
aditivos sintéticos. Una prueba de una dieta libre de aditivos durante
algunas semanas puede ser de gran ayuda para respaldar o descartar
la sospecha de aditivos alimentarios. En la Tabla 5 se presenta un
ejemplo de una dieta de este tipo. Los pacientes deben consumir solo
comidas caseras preparadas con ingredientes conocidos y evitar
todos los alimentos comerciales y preparados previamente durante el
período de la dieta. Si el paciente mejora con la dieta libre de aditivos,
el siguiente paso es realizar una serie de desafíos con los aditivos
disponibles.
La verificación del papel de un aditivo alimentario requiere un
desafío oral ciego, controlado con placebo, que faltaba en la mayoría
de los informes publicados sobre el tema. Los detalles sobre la
realización de un desafío alimentario están disponibles en otra parte. 83
Para reducir el número de desafíos, inicialmente se pueden usar
mezclas de aditivos (por ejemplo, tintes de color similar, gomas,
edulcorantes o conservantes). Los componentes de la mezcla de
provocación positiva deben analizarse individualmente para
identificar el aditivo ofensivo específico. Las dosis de provocación
utilizadas en los pocos estudios publicados variaron ampliamente. 53,84 Las
pautas generales sobre las dosis de provocación para varios aditivos
se muestran en la Tabla 6 y se basan en las cantidades comúnmente
consumidas de cada agente y nuestra experiencia clínica. Las fuentes
para obtener materiales de desafío se enumeran a continuación en la
Tabla 6.
ADMINISTRACIÓN
El manejo básico de las reacciones adversas a los aditivos alimentarios es
evitarlas, lo que requiere una identificación definitiva del agente infractor.
Hasta donde sabemos, no hay estudios
503
Cuadro 5. Ejemplo de dieta libre de aditivos alimentarios con reacciones graves conviene consumir alimentos preparados en casa a partir
Carnes de ingredientes definidos.
Carne de res, pollo, cordero, pavo, ternera (fresca o congelada) Dado que siempre existe la posibilidad de exposición involuntaria, se
Pescado debe desarrollar un plan de tratamiento apropiado para pacientes
Cualquier verdura (fresca individuales, particularmente aquellos con reacciones anafilácticas o
o congelada)
graves. Estos pacientes deben llevar una etiqueta de identificación médica
Zanahorias, lechuga, champiñones, perejil, patatas
(p. Ej., MedicAlert) y tener epinefrina autoinyectable disponible en todo
Cereales y cereales
Arroz
momento. Los pacientes seleccionados pueden beneficiarse de tomar un
Frutas antihistamínico a diario o antes de una posible exposición anticipada. Un
Peras (enlatadas, frescas o néctar) Aceite estudio también ha demostrado que los pacientes con urticaria crónica y
de cocina resultados positivos de la exposición al ácido acetilsalicílico y / o aditivos
Cártamo sin conservantes alimentarios pueden beneficiarse de la adición de montelukast. 84 pero
Condimentos
estos resultados aún no se han confirmado en estudios más amplios.
Miel, pimienta, sal, azúcar
Bebidas
Café, néctar de pera, té, agua
Opcional CONCLUSIONES
Mantequilla, requesón, huevos, matzá (natural), leche,
En resumen, los aditivos alimentarios se utilizan cada vez más y
pan sin conservantes, espaguetis
muchos pacientes refieren una amplia variedad de síntomas
Evitar
Manzanas, plátanos, cerveza, panes sin conservantes, cereales para el relacionados con su consumo. Sin embargo, faltan estudios bien
desayuno, pasteles, queso, chocolate, jugos de frutas (excepto pera), controlados y rigurosamente realizados sobre las reacciones adversas
uvas, alimentos instantáneos, mermeladas, regaliz, margarina, a los aditivos alimentarios. Por lo tanto, el conocimiento del espectro
mayonesa, comidas envasadas, encurtidos, aderezos para ensaladas de tales reacciones está lejos de ser óptimo en cuanto a
preparados salsas preparadas, ruibarbo, dulces, vino manifestaciones, agentes causales y mecanismos. Se ha informado
que el asma, en algunos pacientes, tiene una asociación con sulfitos y
benzoatos. Tanto el glutamato monosódico como la tartrazina
Tabla 6. Incrementos de dosis de prueba sugeridos para aditivos alimentarios
parecen asociarse raras veces, si es que alguna vez, con brotes de
comunes * asma. La anafilaxia se asocia en casos aislados con sulfitos, ciertos
colorantes alimentarios (carmín, achiote, azafrán), el edulcorante
Aditivo Dosis administrada cada 20 a 30 minutos
eritritol y posiblemente nitritos y benzoatos. La urticaria puede estar
Colorantes o colorantes 1, 5, 10, 15 mg cada uno † asociada con BHA o BHT, sulfitos, aspartamo, MSG y algunos tintes,
alimentarios Ácido acetilsalicílico 5, 25, 50, 100, 200 mg pero los estudios arrojaron resultados inconsistentes.
BHA y BHT 25, 50, 100, 200 mg cada uno †
Se debe sospechar de los aditivos alimentarios si los pacientes
Nitritos y nitratos 25, 50, 100, 200 mg cada uno †
Parabenos 25, 50, 100, 200 mg informan un historial de reacciones a numerosos alimentos no
Benzonato de sodio 25, 50, 100, 200 mg relacionados o a un alimento determinado cuando se preparan
Sorbato 25, 50, 100, 200 mg comercialmente, pero no cuando son caseros y la evaluación descarta
Sulfitos 25, 50, 100, 200 mg la alergia a las proteínas alimentarias. También es prudente investigar
Edulcorantes 100, 200, 400, 800 mg cada uno † el papel de los aditivos alimentarios en pacientes que se considera
MSG 200, 400, 800, 1,600 mg que tienen reacciones idiopáticas. Un estudio evaluó a 102 pacientes
Abreviaturas: BHA, hidroxianisol butilado; BHT, hidroxitolueno con anafilaxia idiopática mediante pruebas cutáneas con 79
butilado; MSG, glutamato monosódico. alimentos, incluidos algunos aditivos. 85 En 7 pacientes, la provocación
* Basado en las cantidades comúnmente consumidas y la experiencia clínica de oral confirmó la relevancia clínica de los resultados positivos de las
los autores. Posibles fuentes para obtener aditivos: Fisher Scientific, llame o
visite el sitio web para conocer la ubicación de servicio al cliente más cercana, pruebas cutáneas para 10 alérgenos, 4 de los cuales eran aditivos
1-800-766-7000 , www1.fishersci.com; Sigma-Aldrich, Apartado de correos (anís, linaza, lúpulo y mostaza). Diagnosticar la hipersensibilidad a los
aditivos alimentarios es mucho más desafiante que diagnosticar la
14508, St Louis, MO 63178, 800-325-3010 , www.sigma-aldrich.com. †
Cuando se utilizan varios aditivos en una mezcla. hipersensibilidad a las proteínas alimentarias, pero el resultado puede
ser gratificante. Con más de 3,000 aditivos aprobados para su uso, la
mayoría de los aditivos son desconocidos para los profesionales de la
salud, particularmente cuando se enumeran con nombres
han demostrado algún papel para la desensibilización a los aditivos desconocidos. Además, es posible que algunos ingredientes no
alimentarios. Una vez que se identifica el aditivo ofensivo, se deben aparezcan en el empaque; por lo tanto, puede ser útil ponerse en
proporcionar al paciente todos los nombres que se refieren a ese aditivo y contacto con el fabricante para obtener una lista de ingredientes.
los productos potenciales que podrían incluirlo. También es importante Excepto por unos pocos aditivos naturales, las pruebas cutáneas y las
leer las etiquetas y hacer preguntas sobre los alimentos preparados pruebas in vitro son métodos de detección poco fiables. La realización
comercialmente. Generalmente se recomienda que los pacientes de una prueba de una dieta libre de aditivos puede resultar útil.

504 ANALES DE ALERGIAS, ASMA E INMUNOLOGÍA

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Objetivos: Después de leer este artículo, los participantes deberían poder demostrar una mayor comprensión de su conocimiento del tratamiento clínico de alergia /
asma / inmunología y cómo esta nueva información puede aplicarse a sus propias prácticas.
Participantes: Este programa está diseñado para médicos que están involucrados en brindar atención al paciente y que desean avanzar en sus conocimientos actuales en el
campo de la alergia / asma / inmunología.

Créditos: La ACAAI designa cada artículo de revisión de Annals CME por un máximo de 2 créditos de categoría 1 para el premio de reconocimiento médico de la AMA. Cada médico
debe reclamar solo aquellos créditos que realmente gastó en la actividad. El Colegio Estadounidense de Alergia, Asma e Inmunología está acreditado por el Consejo de
Acreditación para la Educación Médica Continua para patrocinar la educación médica continua de los médicos.

Examen CME
1-5, Wilson BG. 2005; 94: 499–507.
Preguntas de la prueba CME 4. Se ha propuesto que todos los siguientes elementos desempeñan un papel en
1. El glutamato monosódico se utiliza principalmente como un (a) los mecanismos de las reacciones al sulfito en ciertos pacientes, excepto:
una. antioxidante
B. emulsionante una. anticuerpos IgE específicos
C. potenciador del sabor B. generación de dióxido de azufre que causa la contracción
D. preservativo directa del músculo liso
mi. estabilizador C. generación de dióxido de azufre que causa un reflejo
2. Todos los siguientes colorantes alimentarios son principalmente amarillos, excepto colinérgico
una. carmín D. efecto neuroinhibidor de los sulfitos
B. curcumina mi. deficiencia de sulfito oxidasa
C. azafrán 5. ¿Cuál de las siguientes opciones diagnostica de manera confiable las reacciones de
D. tartrazina
hipersensibilidad a los aditivos alimentarios?
mi. cúrcuma
una. leer las etiquetas de los alimentos
3. Todos los siguientes aditivos se derivan de fuentes
B. prueba de punción cutánea
naturales excepto
C. ALCAT (prueba de anticuerpos celulares de leucocitos
una. carmín
antígenos)
B. achiote
D. cualquiera de los anteriores
C. glutamato monosódico
mi. Ninguna de las anteriores
D. azafrán
Las respuestas se encuentran en la página 570.
mi. tartrazina

VOLUMEN 95, DICIEMBRE DE 2005 507