Colecistitis

• aguda:
Como y cuando operar?
Dra. Anamaría Pacheco Frez. MSCHC. FACS
Contenido
➢Introducción
➢Fisiopatología
➢Diagnóstico
➢Manejo
➢CA y COVID
➢CA en el anciano
➢Comentarios
Colecistitis aguda (CA)

La colecistitis aguda (CA) es la principal complicación de la colelitiasis

y se presenta hasta en el 20 % de los pacientes sintomáticos
(Strasberg, 2008)
Colecistitis aguda alitiásica:
➢Infecciosas: HIV, Virus de Hepatitis A y B, Citomegalovirus, Epstein
Baar, Toxoplasmosis, Salmonella, E.Coli y Estreptococo Beta
Hemolítico del grupo A (Escarlatina)
➢Otras: nutrición parenteral, quemaduras extensas, traumatismos de
tipo abdominal, deshidratación y cardiopatías. Enfermedades
sistémicas como vasculitis, periarteritis nodosa, lupus eritematoso
sistémico, brucelosis sistémica, actinomicosis o pacientes
inmunocomprometidos..
Fisiopatología
➢El 95% por cálculo que obstruye salida del cístico
➢Dolor por contracción intensa de la vesícula, al ser repetida daño de la
mucosa, edema de la pared por disminución del drenaje linfático, de la
presión intraluminal
➢Fosfolipasas, que descomponen a los fosfolípidos agravando la inflamación
➢Isquemia necrosis de la pared vesicular, secundaria al compromiso vascular
por edema vesicular. Trombosis de los vasos císticos, por compresión del
bacinete, y la hipertensión que se produce en el lumen durante la obstrucción,
también reduce el flujo sanguíneo a la mucosa
➢ La infección ocurre secundaria a la inflamación y ectasia biliar dentro de la
vesícula
➢ Sólo el 50% de las colecistitis agudas tienen cultivos: Gram negativos:
(Escherichia coli, Klebsiella spp, Enterobacter spp.) y anaerobios (bacteroides) de
origen intestinal
➢Estos gérmenes alcanzan la vesícula por vía ascendente (desde duodeno) por
vía linfática, vía arterial y a través de la circulación portal.
Complicaciones de la CA
➢Colecistitis enfisematosa:
➢Más frecuente en ancianos varones y en diabéticos. Se asocia con una
litiasis en el 50-66% de las ocasiones. Su evolución es rápida y la
mortalidad es de alrededor del 15%. El riesgo de perforación es 5 veces
más frecuente que en la colecistitis aguda litiásica.
➢Estudio ecográfico: presencia de gas en la pared o en la luz vesicular,
que se visualiza como líneas hiperecogénicas con sombra sucia
posterior o artefacto de reverberación o ring-down
➢Colecistitis perforada:
➢Aparece en los casos de inflamación prolongada.
➢Estudio ecográfico: vesícula desinflada con pérdida de su forma
habitual, defecto o pequeña hendidura en la pared de la vesícula,
líquido pericolecístico y abscesos perivesiculares.
➢Colecistitis gangrenosa:
➢Cuando la colecistitis es aguda, prolongada o se infecta, la vesícula
puede necrosarse.
➢Estudio ecográfico: se detectan bandas de tejido ecogénico sin capas
dentro de la luz vesicular, con pequeñas acumulaciones dentro de la
pared que corresponden a abscesos o hemorragias, originando una
pared vesicular muy irregular. Por la necrosis de la inervación, el signo
de Murphy falta en dos terceras partes
 Diagnóstico

➢Clínica
➢Laboratorio
➢Imágenes:
➢Ecografía: de elección, no invasivo, económico,
disponible, sensible y específica
➢TC
➢CRNM
PCR como marcador de gravedad de CA
litiásica
Distribución de parámetros inflamatorios de laboratorio en los
subgrupos en estudio. N=44

Parámetros inflamatorios CA leve CA moderada p

Leucocitos totales 8317±2477 18790±3939 0,009
PCR 9,0±11,6 29,5±20,2 0,001

Claros et al, Niveles Séricos de Proteína C Reactiva como Marcador de Gravedad de

Colecistitis Aguda Litiásica. Serie de Casos Prospectiva. Int. J. Morphol., 38(4):1155-1159, 2020.
Signos ecográficos de colecistitis aguda
➢ Engrosamiento de la pared vesicular (>3mm)
➢ Distensión de la vesícula (diámetro de luz>4cm)
➢ Colelitiasis (95%)
➢ Cálculo impactado en el cístico o en el cuello de la vesícula
➢ Signo de Murphy ecográfico positivo
➢ Material ecogénico intravesicular
➢ Líquido o colecciones líquidas perivesiculares
➢ Vesícula hiperémica en el estudio de Doppler
➢ Signo de WES (Wall Echo Shadow): Ausencia de luz vesicular,
con sombra acústica
Manejo de la Colecistitis aguda

➢Depende de la presentación clínica, que puede ir desde una

infección autolimitada hasta una enfermedad potencialmente letal
ya que puede progresar a empiema, perforación y formación de
abscesos, con una tasa de mortalidad global de aproximadamente el
0,6%
➢Una forma de clasificar la gravedad de la CA, son las guías clínicas de
Tokio originalmente publicadas en 2007, revisadas en 2013 y
actualizadas en 2018 (Yokoe et al., 2018)
➢ Ofrecen características de diagnóstico, estadificación, gravedad y
tratamiento para CA y colangitis aguda; patologías que se asocian a
morbimortalidad considerable en casos de tratamiento no oportuno,
en especial en pacientes con comorbilidades (Koti et al., 2015;
Loozen et al., 2018).
Criterios de diagnóstico TG18/TG13 para CA
A: Signos locales de inflamación, etc.

(1) Signo de Murphy, (2) Masa / dolor / sensibilidad de CSD

B. Signos sistémicos de inflamación, etc.

(1) Fiebre, (2) PCR elevada, (3) recuento de leucocitos elevado

C. Hallazgos de imagen
Hallazgos de imagen característicos de la colecistitis aguda

Diagnóstico sospechado: un elemento en A + un elemento en B

Diagnóstico definitivo: un ítem en A + un ítem en B + C

Nota: La hepatitis aguda, otras enfermedades abdominales agudas y colecistitis

crónica deben ser excluidos. Sensibilidad: 91,2 % Especificidad: 96,9 %
Criterios de severidad
Grado I ( leve) No cumple criterios para grado II o III
Grado II (Moderada) Al menos uno de los siguientes:
1. Glóbulos blancos > 18.000
2. Masa dolorosa palpable en CSD
3. Duración de los síntomas > 72 hrs
4. Marcada inflamación local (gangrena, enfisema, absceso pericolecístico o hepático. Peritonitis biliar.

Grado III (Severa). Al menos uno de los siguientes

1. Disfunción cardiovascular. Hipotensión que requiera vasopresores
2. Disfunción neurológica. Alteraciones del estado de conciencia
3. Disfunción respiratoria. Razón PA O2/FIO2<300
4. Disfunción renal. Oliguria. Creatinina sérica >2mg/dl
5. Disfunción hepática. INR>1,5
6. Disfunción hematológica. Plaquetas <100.000
Tratamiento

➢Colecistectomía laparoscópica (CL): Gold standard en el

manejo de la CA , por ser una técnica segura, eficaz y con estadía
hospitalaria postoperatoria corta
➢Colangiografía de rutina??
➢Visión crítica de seguridad
➢Importante a la hora de decidir el manejo, no sólo el estado del
paciente y el grado de severidad de la colecistitis, sino también los
factores de riesgos y comorbilidades asociadas
➢De allí nace modificación de las Guías de Tokyo (TG 2018) donde se
consideran escalas de valoración del riesgos como el ASA (American
Society of Anesthesiologists ) y el índice de comorbilidad de Charlson
(CCI)
Recomendaciones guías de Tokio

• CAL Grado I:

• CL de urgencias tras valoración de un riesgo quirúrgico asumible

(ASA <3, CCI < 6, APACHE <14).
• Si se considera que se trata de un paciente con un riesgo
elevado para cirugía (ASA >3, CCI >6, APACHE >14), se llevaría a cabo
un tratamiento médico conservador seguido de una cirugía diferida.
• CAL grado II:

• CL urgente por personal especializado (por tratarse de una

colecistitis aguda dificultosa) si el riesgo quirúrgico es aceptable (ASA
<3, CCI <6, APACHE <14).
• Tratamiento médico conservador si el riesgo quirúrgico de
paciente no es asumible para llevar a cabo CL (ASA > =3, CCI > =6,
APACHE > =14) o tiempo de evolución superior a siete días.
En caso de fracaso del tratamiento conservador, la CP debe ser
considerada.
• CAL grado III:

• Es fundamental el manejo inicial del paciente con estabilización

del mismo y valoración del riesgo quirúrgico, de modo que si el
riesgo es bajo debería realizarse una CL de urgencias por personal
Especializado
Riesgo elevado debe CP urgente
En estos paciente se plantea que existe un riesgo no asumible para llevar
a cabo cirugía cuando se objetiva ASA > =3, CCI = >4 así como factores de
mal pronóstico que son la asociación de disfunción neurológica,
respiratoria e ictericia mayor a 2 mg/dL.
v
v
Manejo médico de CA en pacientes de alto
riesgo
➢Monitorización de signos vitales: temperatura, frecuencia cardíaca,
PA y diuresis
➢Régimen “0” durante dos o tres días
➢Aspiración nasogástrica en presencia de íleo paralítico, o
antieméticos
➢Hidratación intravenosa o nutrición parenteral
➢Analgesia
➢Antibiótico-terapia empírica
➢Controlar con ecografía según evolución.
Cuando la Colecistectomía?
233 pacientes
Resultados:
GP antes 7 días
GT mayor estadía hospitalaria
GT después de 7 días
Mayor tasa conversión
Mayor tasa global de complicaciones

Conclusión: Los resultados avalan la

colecistectomía precoz
• La CL puede precipitar ciertas complicaciones: fuga biliar, lesión de la vía biliar y absceso
intraabdominal , especialmente en pacientes ancianos con CA que se someten a una CL
de emergencia, puede causar altas tasas de morbilidad y mortalidad .Varios estudios
también han documentado que la CL está asociada con una alta tasa de conversión a
colecistectomía abierta y una estancia hospitalaria prolongada
• En conclusión, nuestro metanálisis sugirió que retrasar la CL después de la PTGBD puede
ser preferible a la colecistectomía de emergencia, ya que tuvo un tiempo operatorio más
corto, una tasa de conversión más baja y menos pérdida de sangre intraoperatoria. Por lo
tanto, la colecistectomía laparoscópica tardía después del drenaje transhepático
percutáneo de la vesícula biliar podría ser una buen enfoque para pacientes con
colecistitis aguda.
• La CL debe realizarse dentro de las 72 horas de presentación para
pacientes con CA
• Para pacientes con inicio de síntomas después de 72 horas, estudios
recientes sugieren que los pacientes todavía tienen mejores
resultados con CL precoz en comparación con la CL diferida a las 4-6
semanas.
• La tasa de conversión a cirugía abierta y las tasas generales de
complicaciones no difieren significativamente entre los dos grupos
 381 pacientes No hubo diferencias significativas en:
G1dentro 7 días Tasa de conversión, tiempo operatorio, lesiones
de vía biliar, complicaciones postoperatorias
G2 después 7 días mayores, tasas de reintervención, duración
hospitalización, reingresos y costos

Colecistectomía laparoscópica puede ser considerada para

pacientes que puedan tolerarla, con más de 1 semana de evolución
➢ 321 pacientes. Edad promedio 49 años (DE: ± 16.8). 65% femenino,35% masculino.
➢Conversión: Treinta y nueve casos (12.14%)
➢En el análisis univariado: mayor edad, sexo masculino, el grosor de pared vesicular y el
líquido pericolecístico se asociaron con un mayor riesgo de conversión
➢ En el análisis multivariado, todas las variables con excepción del líquido pericolecístico
mantuvieron asociación con conversión. Nuestro modelo de predicción de riesgo demostró
una sensibilidad del 84%
➢Conclusiones: Es posible utilizar datos clínicos preoperatorios para identificar a pacientes
que tienen un mayor riesgo de conversión a cirugía abierta. Conocer dichos factores puede
mejorar la planeación de la cirugía y estar preparados para casos desafiantes
Ensayo controlado aleatorio. BMJ 8 de octubre de 2018; 363: k3965. doi: 10.1136 / bmj.k3965.

Colecistectomía laparoscópica versus drenaje con catéter percutáneo para la colecistitis

aguda en pacientes de alto riesgo (CHOCOLATE): ensayo clínico multicéntrico
aleatorizado
Charlotte S Loozen 1, Hjalmar C van Santvoort 1 2, Peter van Duijvendijk 3, Marc Gh Besselink 4, Dirk J Gouma 4, Grard Ap
Nieuwenhuijzen 5, Johannes C Kelder 6, Sandra C Donkervoort 7, Anna Aw van Geloven 8, Philip M. Kruyt 9, Daphne Roos 10, Kirsten
Kortram 1, Verena Nn Kornmann 1, Apollo Pronk 11, Donald L van der Peet 12, Rogier Mph Crolla 13, Bert van Ramshorst 1, Thomas L
Bollen 14, Djamila Boerma 15

Objetivo: Evaluar si la CL es superior al drenaje con catéter percutáneo en

pacientes de alto riesgo con colecistitis aguda calculosa.
N= 142
Conclusión: La colecistectomía laparoscópica comparada con el drenaje
con catéter percutáneo redujo la tasa de complicaciones mayores en
pacientes de alto riesgo con colecistitis aguda
Estudio CHOCOLATE: ¿es tan dulce como suena?
Leemos con interés los resultados de este ensayo controlado aleatorio multicéntrico
que compara la CL con el drenaje percutáneo en la CAL moderada a grave en pacientes
con una puntuación APACHE de 7-11. Los autores encontraron que hay un mayor
número de complicaciones mayores después del drenaje percutáneo en comparación
con la CL en agudo. Aconsejan la CL para "prácticamente todos los pacientes con
colecistitis calculosa de moderada a grave". Sin embargo, hay una serie de
consideraciones al interpretar sus hallazgos.

En primer lugar, solo 142 de 790 pacientes con CAL evaluados inicialmente fueron
elegibles para su inclusión en el estudio según los criterios de inclusión y
exclusión. Como tal, los hallazgos se extraen del 18 % de los pacientes con esta
presentación y, por lo tanto, están abiertos a un sesgo de selección considerable.
En segundo lugar, solo se encontraron diferencias significativas en los criterios de
"complicaciones mayores" relacionados con la enfermedad de cálculos biliares recurrentes,
incluida la colecistitis recurrente y una mayor necesidad de operación en el grupo de drenaje
percutáneo; ninguna otra complicación importante demostró una diferencia estadísticamente
significativa entre los dos grupos. Este hallazgo parece inevitable cuando se compara la
colecistectomía con la no colecistectomía, aunque notamos que la colecistectomía de rutina
electiva se excluye de las estadísticas de reoperación

Finalmente, la dificultad media de la operación se clasificó como 8/10 y la conversión a

abierta ocurrió en el 17 por ciento de los casos; que parece sorprendentemente alto. Por el
contrario, la tasa de conversión de colecistectomía aguda a procedimiento abierto o abierto
primario en el estudio multicéntrico prospectivo de CholeS fue del 7,3 por ciento; debe
tenerse en cuenta que esto incluyó a todos los pacientes sometidos a colecistectomía de
emergencia por cualquier indicación y con una variedad de comorbilidades
Tras la propagación de la infección por el nuevo coronavirus SARS-CoV2 en marzo de 2020,
varias sociedades quirúrgicas han publicado sus recomendaciones para gestionar las
implicaciones de la pandemia COVID-19 para la práctica clínica diaria. Las recomendaciones
sobre cirugía de urgencia han alimentado un debate entre los cirujanos a nivel internacional
y sostenemos que la colecistectomía laparoscópica sigue siendo el tratamiento de elección
para la colecistitis aguda, incluso en la era del COVID-19. Además, dado que la
colecistectomía laparoscópica no tiene más probabilidades de propagar la infección por
COVID-19 que la colecistectomía abierta, debe organizarse de tal manera que se lleve a cabo
de manera segura incluso en la situación actual, para garantizar al paciente los mejores
resultados que mínimamente la cirugía invasiva ha demostrado tener.
Colecistitis aguda en el anciano
La calidad de los estudios disponibles disminuye cuando nos acercamos a la CAL en
ancianos. Se debe sugerir la colecistectomía laparoscópica al mismo ingreso para
personas mayores con CAL; Se podrían adoptar puntuaciones de fragilidad, así como
puntuaciones de riesgo clínico y quirúrgico, pero no existe un consenso general. El
papel de la colecistostomía es incierto.

La vejez más avanzada no es una contraindicación para la cirugía; sin

embargo, un mayor uso de las puntuaciones de riesgo quirúrgico y de fragilidad
podría contribuir a alcanzar el mejor juicio clínico por parte del cirujano. Las
presentes directrices ofrecen la oportunidad de compartir con la comunidad
científica una línea de base para futuras investigaciones y debates.

Pisano et al. Guías de 2017 WSES y SICG sobre colecistitis calculosa

aguda en población anciana
La elección de 65 años como límite de edad es bastante arbitraria; sin embargo, debe
subrayarse que la definición de vejez es una combinación de varios factores, entre ellos la
edad cronológica, los factores sociales, los factores económicos (como el trabajo
económico activo o el sistema de pensiones), los factores culturales y el estado funcional. El
peso relativo de estos parámetros es diferente en los países desarrollados y en desarrollo

Independientemente de la edad, los pacientes con colecistitis no complicada pueden

tratarse sin antibioticoterapia posoperatoria.

El mensaje principal de las presentes guías es que la CL debe ser

considerada para todos; la edad, por sí sola, no es una contraindicación
para la cirugía; Solo los pacientes de edad avanzada con alto riesgo
quirúrgico deben considerarse para tratamiento no quirúrgico. El papel de
la colecistostomía, como terapia puente hasta la colecistectomía, o como
tratamiento definitivo en pacientes ancianos, es incierto.

Pisano et al. Guías de 2017 WSES y SICG sobre colecistitis

calculosa aguda en población anciana
Análisis económico

• Resultados: Se incluyeron seis estudios que contenían análisis de costos

en el metaanálisis con 1128 pacientes. La mediana del coste sanitario
de CL precoz frente a CL tardía fue de 4400 € y 6004 € respectivamente
• Conclusión: Las evaluaciones económicas dentro de los ensayos clínicos
favorecen la CL precoz para CAL. El número limitado y la mala calidad
de las evaluaciones económicas son dignas de mención

Gallagher et al. Meta-analysis of the cost-effectiveness of early versus delayed

cholecystectomy for acute cholecystitis. BJS Open 2019; 3: 146–152
Comentarios

• Como operar?
• Colecistectomía laparoscópica es el gold estándar
• CIO cada vez que se pueda
• Cuando operar?
• Idealmente precoz, pero no hay un límite real
• Tratamiento médico en pacientes con riesgo alto
• Colecistostomía percutánea como puente a la
cirugía???