ENFERMEDAD DIVERTICULAR

Dr. Oscar Rojas Bugueo Residente Ciruga Universidad de Concepcin

Enfermedad diverticular
Generalidades El termino enfermedad diverticular incluye Diverticulosis asintomatica o sintomtica Diverticulitis simple o complicada Hemorragia diverticular Divertculos colonicos Protusin adquiridas de la mucosa y muscular de la mucosa a travs de la muscular propia Mas del 95% se ubican en el sigmoides Puede afectar 1/3 de los mayores de 45 aos 2/3 de los mayores de 85 aos 10%- 15% desarrollaran diverticulitis En orientales predomina en el colon derecho

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Generalidades Relacionada con disminucin del contenido de fibra en la dieta y con la hiperpresion intraluminal colonica Sin diferencia c/r a sexo 5 % en menores de 50 aos 1/3 presentaran diverticulitis, de estos 1/3 presentaran sntomas persistente o complicaciones que requerirn ciruga Diverticulitis puede ser simple o complicada en relacion al desarrollo de complicaciones spticas, abscesos, o peritonitis difusa, estenosis y fistulas

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Aspectos morfologicos La capa muscular longitudinal del colon, concentrada en tres bandas denominadas tenias, dejan desprovista la pared colonica en gran parte de la capa longitudinal evidente. Cuando ocurren diverticulos, estos aperecen entre las tenias Las herniaciones de la mucosa ocurren a lo largo de las arterias que penetran la pared muscular hacia la mucosa y submucosa. En su mayor parte son falsos diverticulos ya que su pared esta formada por mucosa y muscular de la mucosa cubiertas por serosa. Las capas musculares tienden a estar engrosadas, originando acortamiento del colon y formacion de gruesos pliegues musculares que se proyectan hacia la luz.

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Presentacin clnica Diverticulosis sintomtica Diverticulitis simple Diverticulitis complicada Peritonitis localizada: flegmn y absceso Peritonitis difusa purulenta y fecaloidea Estenosis Fstulas

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Presentacin clnica Diverticulosis sintomtica Dolor abdominal: Continuo o intermitente Localizado en hemiabdomen inferior izquierdo Mejora con la evacuacin Diverticulitis simple 10%-25% de los pacientes Resultado de la inflamacin y subsecuente perforacin con inflamacin de uno o varios divertculos 70% constituye un flegmn delimitado Dolor persistente en FII , irritacin peritoneal Fiebre moderada , leucocitosis Regresin espontnea con tto medico en la mayora 15% - 30% requerirn ciruga

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Presentacin clnica Diverticulitis complicada (progresion del proceso inflamatorio con septicemia) Peritonitis localizada: flegmn y absceso Absceso mesoclicos Abscesos periclicos Peritonitis difusa purulenta y fecaloidea Estenosis Fstulas Incidencia 5%-33% de los pac intervenidos Colovesicales Colovaginales Colocutaneas 95% postop Coloentericas , Colouterinas , coloperineales

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Clasificacin de Hinchey 1978 I Diverticulitis asociada absceso pericolonico

II Diverticulitis asociada Absceso a distancia plvico III Diverticulitis asociada Peritonitis purulenta IV Diverticulitis asociada Peritonitis fecaloidea

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Diagnostico diferencial - Carcinoma de colon - Sindrome de colon irritable - Enfermedad de Crohn - Colitis ulcerosa - Colitis isquemica - Trastornos urinarios - Enfermedad inflamatoria pelvica.

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Diagnostico Lo mas importante es la clnica y la revaloracin frecuente del paciente. Rx de torax y abdomen de pie y decbito Presencia de aire libre intraperitoneal Enema de contraste hidrosoluble En estados post agudos Eco abdominal No identifica diverticulos Detecta engrosamiento de la pared de >4mm y de mas de 5 cm de extension Colonoscopia Corroborar dg y pesquiza de lesiones tumorales TAC abdomen y pelvis 88% en inflamacion pericolonica 100% engrosamiento de la pared > 10 mm

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Diagnostico TAC abdomen y pelvis 88% en inflamacion pericolonica 100% engrosamiento de la pared > 10 mm Factores pronosticos de Ambroseti: Persistencia de la inflamacion Recurrencia de la enfermedad Estenosis colonica Absesos parasigmoides residuales Presencia de fistula colovesical

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Diagnostico El enema de bario se recomienda para confirmar el diagnostico a los 7 a 10 dias despues de haber desaparecido el proceso inflamatorio. Si es necesario practicarlo en la etapa aguda, se realiza con medio de contraste hidrosoluble. La TAC es un estudio no invasivo que confirmar el diagnostico. La TAC con medio de contraste rectal puede ser mas sensible para identificar el absceso o la fistula diverticulares que la Rx con material de contraste Se confirma mejor el diagnostico de fistula colovesical mediante TAC, con sensibilidad mayor del 90 %. El enema de bario y la sigmoidoscopia son poco eficaces, positivos solo en el 30 a 40 % de los casos.

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Complicaciones Inflamatorias Diverticulitis aguda Peritonitis localizada Absceso pericolico Perforacion con Peritonitis generalizada Fistula interna o externa Obstruccion intestinal Hemorragicas Leve Moderada Severa

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Complicaciones Hemorragicas La Enfermedad Diverticular es la causa ms comn de sangrado digestivo bajo masivo Responsable de 30-50% de los casos. Se estima que 15% de los pacientes con diverticulosis sangrar en algn momento de la vida. A pesar de esto el sangrado se detiene espontneamenteen 70-80% de los casos.

Gastr Latinoam 2007; Vol 18, N 2: 172-174Avances en la patogenia y tratamiento de la diverticulitis Mara Paula Vial C.(1) ADVANCES IN THE PATHOGENESIS AND TREATMENT OF COLONIC DIVERTICULAR DISEASE

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Tratamiento inicial Tratamiento medico Antibioticos y reposo intestinal en el paciente estable que tiene el diagnostico clinico de diverticulitis aguda Se espera mejoria dentro de las primeras 24 a 48 hrs. Cerca del 70 % de los pacientes tratados en su primera crisis se recuperara y no tendran problemas a futuro Si el paciente no mejora, debe dudarse del diagnostico y buscar una complicacion, tal como absceso, perforacion, fistula u obstruccion
Todo paciente con diverticulitis aguda no complicada y cuyo cuadro clinico se deteriora, dolor ascendente, peritonitis mas localizada o hipersensibilidad difusa, taquicardia, fiebre persistente o que empeora, leucocitosis, requerira exploracion quirurgica sin esperar mas de 24 a 48 horas.

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Tratamiento quirugico 20% de los pacientes que han presentado diverticulitis aguda terminan en ciruga. Las indicaciones para ciruga electiva en enfermedad diverticular, segn la Sociedad Americana de Colon y Recto son:
1. Dos o ms ataques de diverticulitis asociados con dolor abdominal, fiebre, masa abdominal y leucocitosis. 2. Ataque de diverticulitis con extravasacin del medio de contraste, sntomas obstructivos o urinarios. 3. Ms de dos episodios confirmados de diverticulitis aguda severa que requieran hospitalizacin. 4. Pacientes inmunocomprometidos o consumidores crnicos de corticoides. 5. Un solo ataque de diverticulitis en personas menores de 50 aos.

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Rev Md Chile 2005; 133: 1037-1042 Indicaciones resultados alejados del tratamiento quirrgico electivo de la enfermedad diverticular del colon sigmoidesIndications and long term results of elective surgery for sigmoid diverticular disease Guillermo Bannura C, Jaime Contreras P, Carlos Melo L, Alejandro Barrera E, Daniel Soto C, Juan Mansilla E.

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Indicaciones quirrgicas Diverticulitis de repeticion Diverticulitis perforada a. Con peritonitis generalizada b. Con absceso pericolico c. Con sobstruccion de intestino delgado d. Con fistula Intestino delgado Vejiga Vagina o utero Obstruccion colonica Hemorragia Sospecha de cancer. Pacientes con enfermedad localizada que no responde a tto Atb

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Objetivos de la cirugia

Eliminar el colon enfermo Controlar la sepsis Resolver las complicaciones (fistulas, obstruccion) Restablecer la continuidad intestinal Disminuir la morbilidad y mortalidad al maximo

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Existen mltiples tcnicas quirrgicas Principios bsicos deben ser Control de la sepsis Reseccin del tejido enfermo Restauracin de la continuidad intestinal con o sin ostoma de proteccin Procedimiento en tres tiempos: colostoma del transverso y drenaje del absceso reseccin del segmento con o sin anastomosis cierre de la colostoma. Procedimiento en dos tiempos: Procedimiento de eleccin cuando existe perforacin y peritonitis Se reseca completamente el segmento enfermo

Enfermedad diverticular
Procedimiento en dos tiempos: Varias alternativas: Exteriorizacin con reseccin, colostoma y fstula mucosa. Reseccin con colostoma y cierre del mun rectal (Hartman). Reseccin con anastomosis primaria y ostoma de proteccin. Reseccin con anastomosis primaria. 7% a 10% de los pacientes presenta enfermedad diverticular recurrente 3 a 5 % de stos requieren una nueva reseccin. La principal causa reseccin incompleta del sigmoide y la realizacin de la anastomosis en el sigmoide distal, dejando la zona de aumento de presin con el uso del colon sigmoide para realizar la anastomosis. Se debe usar el recto para disminuir el riesgo de recurrencia.
Diverticulitis aguda Rafael Garcia Duperly, MD Seccin de Ciruga de Colon y RectoClnica Reina SofaBogot

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Tratamiento quirurgico Tcnica utilizando slo la engrapadora circular obviando las engrapadoras lineales cortantes sustituyndolas por cintillas umbilicales con la seguridad de no contaminar la cavidad abdominal. Reportamos el primer caso en un paciente con enfermedad diverticular no complicada y un plipo ssil con displasia en sigmoides, obteniendo excelentes resultados; aunque se requiere de un mayor nmero de casos para concluir que se trata de una tcnica segura y eficaz, la consideramos como una alternativa real.

Sigmoidectoma totalmente laparoscpica en enfermedad diverticular: Tcnica de un disparo Eloy Rendn C,* Gabriel Mancilla S,* Edgardo Barrios S,* Lzaro Pea G,** Laura Ortiz 2004

Uso de cintillas umbilicales o sutura para reemplazar sutura mecnica (engrapadoras lineales cortantes).

Colocacin de jaretas (en ambos extremos del intestino) y anastomosis totalmente laparoscpica.

Un solo disparo de la engrapadora circular a travs del recto para la anastomosis colorrectal.
Sigmoidectoma totalmente laparoscpica en enfermedad diverticular: Tcnica de un disparo Eloy Rendn C,* Gabriel Mancilla S,* Edgardo Barrios S,* Lzaro Pea G,** Laura Ortiz 2004

BIBLIOGRAFIA
Medwave. Ao 3, No. 7, Edicin Agosto 2003. Manejo de la Hemorragia Diverticular de Colon Dr. Dennis Jensen. Profesor de Medicina, UCLA School of Medicine. Gastr Latinoam 2007; Vol 18, N 2: 172-174Avances en la patogenia y tratamiento de la diverticulitis Mara Paula Vial C.(1) ADVANCES IN THE PATHOGENESIS AND TREATMENT OF COLONIC DIVERTICULAR DISEASE

Sigmoidectoma totalmente laparoscpica en enfermedad diverticular: Tcnica de un disparo Eloy Rendn C,* Gabriel Mancilla S,* Edgardo Barrios S,* Lzaro Pea G,** Laura Ortiz 2004 Rev Md Chile 2005; 133: 1037-1042 Indicaciones resultados alejados del tratamiento quirrgico electivo de la enfermedad diverticular del colon sigmoidesIndications and long term results of elective surgery for sigmoid diverticular disease Guillermo Bannura C, Jaime Contreras P, Carlos Melo L, Alejandro Barrera E, Daniel Soto C, Juan Mansilla E Ciruga laparoscpica electiva en enfermedad diverticular. Un estudio comparativo con la ciruga convencional Francisco Lpez K, Gonzalo Soto D, Grace Tapia N, Katty Schnettler I, Alejandro Zrate C, Rodolfo Avendao H, George Pinedo M, Gustavo Prez B, Luis Ibez A.Comparison of laparoscopic and operative surgery in diverticular disease