FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CARRERA DE FISIOTERAPIA
CÁTEDRA DE KINESIOTERAPIA-PASANTIAS

INTEGRANTES:
CRISTIAN W. LEÓN CRUZ
DALIA VERA QUIROZ
LISSETTE VERA ROSERO

DOCENTE: LCDA. EVA CHANG CATAGUA

CICLO: 5TO.

TEMA: CASO CLINICO

PARCIAL: 2DO.

SEMESTRE: B

AÑO LECTIVO
2020-2021
 HISTORIA CLINICA NEONATAL
N. 15
Responsable: Cristian León Cruz, Lissette Vera Rosero y Dalia Vera Quiroz

1. Datos del Paciente

Nombre: Carlos Plúas Pinoargote.
Fecha de Nacimiento: 20/07/2020 N.º Historia Clínica: 015
Edad: 3 Días de Nacido Domicilio: Guayaquil Teléfono: _______________
Sexo: Masculino
Motivo de Consulta: Neonato sexo masculino, de 3 días de vida extrauterina que acude
en brazos de la mama, quien refiere cuadro clínico que inicia a las 12 horas de vida con
ictericia en cara y que fue aumentando progresivamente en sentido cefalocaudal.

2. Composición Familiar
Integrantes Familiares: No Especificado
Padre: No Especificado Edad: No Especificado Ocupación: No Especificado
Madre: No Especificado Edad: 31 Años Ocupación: No Especificado
Hermanos: No Especificado Edad: No Especificado Ocupación: No Especificado
Estado Civil de los Padres: No Especificado

3. Antecedentes
Embarazo: Planificado: ____ Imprevisto: _____ No Especificado: _X_
Vacunas: Ninguna
ENF. PERINATAL: Producto de madre de 31 años, 5ta gestación, con controles
prenatales regulares en Hospital Naval, datos de infecciones de vías urinarias, tratadas y
curadas en el tercer trimestre de gestación (cultivos negativos) nace por cesárea a las 37
semanas de gestación por ruptura espontanea de membranas, sin datos de hipoxia al nacer,
pasa aproximadamente a las 4 horas a alojamiento conjunto. Madre 0RH negativo (recibió
vacuna antD a las 28 S), neonato 0RH+
Condiciones Posteriores al Nacimiento:
**RNT/AEG
**Anemia hemolítica con test de Coombs positivo + hiperbilirrubinemia por
Incompatibilidad Rh: en neonato Rh positivo, madre Rh negativo, con datos de ictericia
desde las 12 horas de vida, con aumento progresivo en sentido cefalocaudal, al ingreso
ictérico zona IV de Kramer, por lo que se inicia hidratación endovenosa y luminoterapia
continua, con control de bilirrubinas séricas de 24.92mg/dl a predominio de indirecta 22.4
mg/dl, de acuerdo a guías NICE le corresponde l exanguinotransfusión con 21,6 mg/dl,
con datos de hemolisis: test de Coombs positivo +, hemoglobina de 7.1, hematocrito
22.3%.
Al momento en condiciones clínicas de vigilancia, despierto con tono y reflejos
conservados, llanto fuerte, succión fuerte y sostenida, pálido e ictérico recibiendo doble
luminoterapia con protección ocular, con discreta taquipnea por lo que se coloca soporte
de oxígeno por cánula nasal, se aumenta líquidos endovenosos a 110 cc/kg/dia para cubrir
necesidades basales y perdidas insensibles, sin datos de respuesta inflamatoria sistémica,
madre niega antecedentes infecciosos maternos.
Nos comunicamos a banco de sangre y no hay paquete globular Rh - por lo que nos
comunicamos con el servicio de hematología y ante el riesgo potencial de mantenerse la
hemolisis y empeorar la anemia se decide transfundir inmunoglobulinas lo cual se acuerda
juntamente con el área de intensivos neonatales, pasara a dicha área.
4. Examinación Física
Al momento despierto, reactivo a estímulos, con tono y reflejos conservados, luce ictérico
zona IV de Kramer.
Cabeza: Normocéfalo, ictericia en escleras.
Tórax: Simétrico, campos pulmonares ventilados, ruidos cardiacos rítmicos.
Abdomen: Blando depresible a la palpación, ombligo en proceso de momificación.
Extremidades: Simétricas, pulsos periféricos palpables.

5. Examinación por aparatos/órganos

1.-Medidas Generales
CSV
Monitorización Continua
Mantener Eutermia
Control De Balance Hidrico
2.-Respiratorio
Observar
3.-Neurologico
Doble fototerapia continua con protección ocular
4.-Digestivo
NPO hasta segunda orden
5.-Hemodinamico
DW 8% Pasar IV A 14 CC/H
Lt: 110 Cc/Kg/Día
Ig: 6 Mg/Kg/Min
6.-Infeccioso
Pendiente
7.-Plan
IC A Hematología
Control De Bilirrubinas
Solicitar Inmunoglobulinas (Inmediato)
Pase A UCIN 2

6. Exámenes Complementarios
Hematología
RN con diagnóstico ya comentado, en Bh anemia macrocítica - hipercrómica regenerativa
(RC: 7), hiperbilirrubinemia indirecta, test de Coombs directo positivo 3+, LDH
incrementada, se valora FSP: Serie roja: anisocitosis ++, macrocitosis+, células en
lágrimas. dianocitos, estomatocitos, Serie blanca: leucocitos: 15000, N:48%, L:50%,
Mon:2%, no células inmaduras, plaquetas normales por apreciación, cuadro compatible
con una EHRN, dentro de la terapéutica del paciente de urgencias es la
exanguinotransfusión con sangre ORh-, en caso de no encontrar paquete compatible, se
debe iniciar la administración de gammaglobulina IV por 3 dosis, en caso de persistir la
hemolisis no buena respuesta, se debe transfundir concentrados eritrocitarios con paquete
compatible, que no presente reacción (OrH-).

7. Resultados
Estable hemodinámicamente, suficiente respiratorio.
Ictericia zona IV
Fontanela anterior normotensa.
Escleras ictéricas.
Mucosa oral húmeda.
Tórax ventilado, buena entrada de aire bilateral.
Corazón rítmico y sincrónico.
Abdomen blando, depresible. RHA presentes.
No se palpa visceromegalias.
Genitales masculinos, testículos en escroto.
Extremidades simétricas, llenado capilar 2".

8. Evoluciones
25/07/2020

Artur cursa 8 días de vida / 5 días de hospitalización, abordado con Diagnóstico:

* Recién Nacido a Término 37 semanas de gestación / Adecuado para la edad gestacional.
* Enfermedad Hemolítica del recién Nacido
* Ictericia por Incompatibilidad RH
* Anemia secundaria a Hemolisis.
* Edema cerebral leve

Neurológico: Arthur bajo lámpara de fototerapia. Luce ictericia residual. Control de

bilirrubinas en sangre 15.4 mg/dl, según las guías corresponde foteterapia con 15.7 mg/dl,
se mantendrá en observación para considerar descontinuar la luminoterapia.
Test de coombs se encuentra negativo. Bind score 0. No datos de hemólisis al momento.

Respiratorio: Sin requerimientos de oxígeno suplementario.

Digestivo: Se ha alimentado de manera satisfactoria, succión fuerte y sostenida, SIN

registrar datos de alarma abdominal.
- Ecografía abdominal > sin alteraciones estructurales

Hemodinámico: Con presiones arteriales y frecuencia cardíaca acorde a la edad.

- Función renal - hepática - electrólitos > normal

Infeccioso: Cobertura antibiótica > Ampicilina + Gentamicina,

Hemocultivos x2 sin crecimiento bacteriano. cultivo de orina.
Último control infeccioso 24 julio con Biometría hemática con leucocitos 17.870 a
predominio de leucocitos 44, Hgb:13, Hcto:38, plaquetas:453.000, granulaciones
inmaduras:3.7 * PCR - PCT: negativos

Se da información a la madre condiciones clínicas actuales y plan a seguir

Arthur dormido, reactivo, con tono y reflejos acordes, llanto fuerte, buen reflejo de
succión, luce con tinte ictérico zona II se mantiene con luminoterapia.
Cabeza: Fontanela anterior: normotensa.
Mucosa oral húmeda.
Tórax: CsPs: ventilados, no ruidos agregados, RsCs: rítmicos, no ausculto soplos.
Abdomen: blando, depresible. RHA presentes, no se palpan visceromegalias,
Genitales: masculinos, testículos en bolsas escrotales.
Extremidades: simétricas, moviles, con tono y reflejos conservados, pulsos periféricos
palpables, llenado capilar 3"
GU 2.6 cc/k/día

Consejería en lactancia apego cuidados de recién nacido

Se informa a la madre estado del pcte.

1.- Medidas Generales

* Balance hidrico
* Mantener eutermia
* Cuidados de enfermeria
* Monitorización continua

2.- Neurologico
* Lámpara de fototerapia + protección ocular
* Observación

3.- Respiratorio
* Vigilar patrón respiratorio

4.- Digestivo
* Leche materna a libre demanda. y/o fórmula líqudia de Inicio 40cc c/3 horas

5. -Hemodinamico
* Via periférica

6. -Infeccioso
* Ampicilina 200mg/kg/dia IV cada 12 horas (5/7)
* Gentamicina 4mg/kg/dia IV cada 24 horas (6/7)

6.- Soporte
* Pendiente

7.- Plan
* Recabar urocultivo del 23-07-2020
* Control de bilirrubinas séricas amanecer
* Bilicheck
* Comunicar novedades

28/07/2020

Artur neonato masculino que cursa 11 días de vida / 8 días de hospitalización en quien se
han consignado los siguientes diagnósticos:
* Recién Nacido a Término 37 semanas de gestación / Adecuado para la edad gestacional.
* Enfermedad Hemolítica del recién Nacido
* Ictericia por Incompatibilidad RH
* Anemia secundaria a Hemolisis.
* Edema cerebral leve
* Sepsis del recién nacido no especificada

Dentro de su evolución se puede indicar lo siguiente

* NEUROLÓGICO: se mantiene despierto, activo, reactivo a estímulos, luce ictericia
residual, último control de bilirrubinas séricas en 13.4mg/dl a predominio de la indirecta
con lo cual de acuerdo con guías NICE no requiere fototerapia, se solicitan controles de
hemolisis al amanecer.

* Respiratorio: se mantiene sin dificultad respiratoria con buena entrada de aire bilateral,
no se auscultan agregados por lo que continuará sin soporte de oxígeno suplementario.

* Digestivo: al examen físico presenta abdomen blando, depresible, se alimenta con

succión fuerte y sostenida, no datos de alarma abdominal, cuenta con reporte de Ecografía
abdominal sin alteraciones estructurales

* Hemodinámico: no ha presentado datos de bajo gasto, se mantiene con presiones

arteriales y frecuencia cardíaca acorde a la edad.

* Infeccioso: por los antecedentes infecciosos previamente descritos ha recibido primer

esquema antibiótica con Ampicilina + Gentamicina hoy en su último día, se recaban
Hemocultivos x2 sin crecimiento bacteriano. cultivo de orina sin crecimiento bacteriano.
Llama la atención en biometría leucocitosis en aumento en relación con la anterior y
plaquetas en 670. 000 por lo que se solicita frotis en sangre periférica.
Se da información a la madre sobre estado de su bebé y planes a seguir.

Arthur al momento despierto, reactivo, con tono y reflejos acordes, llanto fuerte, buen
reflejo de succión,
Luce pálido con leve tinte ictérico
Cabeza: Fontanela anterior: normotensa. Mucosa oral húmeda.
Tórax: CsPs: ventilados, no ruidos agregados, RsCs: rítmicos, no ausculto soplos.
Abdomen: blando, depresible. RHA presentes, no se palpan visceromegalias,
Genitales: masculinos, testículos en bolsas escrotales.
Extremidades: simétricas, móviles, con tono y reflejos conservados, pulsos periféricos
palpables, GU 4 cc/k/día

CONDICIONES GENERALES
Aspecto General: Bueno
Color de la Piel: Pálido
Estado de Hidratación: Hidratado
Estado de Conciencia: Alerta
Estado de Dolor: Sin Dolor
Condición al Llegar: Consiente

1.- Medidas Generales

* Balance hidrico
* Mantener eutermia
* Cuidados de enfermería
* Monitorización continua

2.- Neurologico
* Observación
3.- Respiratorio
* Vigilar patrón respiratorio

4.- Digestivo
* Leche materna a libre demanda. y/o fórmula líquida de Inicio 40cc c/3 horas

5. -Hemodinamico
* Vía periférica

6. -Infeccioso
* Ampicilina 200mg/kg/día IV cada 8 horas (8)
* Gentamicina 4mg/kg/día IV cada 24 horas (COMPLETO)

6.- Soporte
* Pendiente

7.- Plan
* Frotis en sangre periférica
* Vigilar datos de SRIS
* Comunicar novedades

Tratamiento a Corto Plazo
• Técnicas de higiene bronquial.
• Cambios posturales.
• Vigilar nutrición.
• Vigilar estimulación excesiva y/o
inadecuada.
• Cambios de postura a supino prono y
de cúbito lateral.
• Posición cabeza línea media.
• Simetría del eje corporal.
• Control de mirada adelante y abajo.
• Brazos en línea media.
• Control postura cabeza y cuello.
• Disminuir intensidad de la luz.
• Favorecer diferencia entre iluminación
día/ noche.
• Disminución de la intensidad de los
ruidos.
• Vivencia del ritmo y el sonido
(cantarle, acunarle, palmaditas).
Plan Fisioterapéutico
Tratamiento a Mediano Plazo Tratamiento a Largo Plazo
La succión Estimulación propioceptiva: táctil.
• Favorecer la ganancia de peso • Estimular las sensaciones kinestésicas.
• Entrenar a la madre en la • Mejorar el flujo sanguíneo.
estimulación, 3 veces al día, con • Mejorar la sociabilidad, el estrés y la
supervisión de personal especializado. irritabilidad.
• Promover el desarrollo de los patrones • Mejorar la función gastrointestinal y
de acción flexora de cuello, necesarios genitourinaria.
para la succión/deglución sostenida. • Disminuir los episodios de apnea y
• Disminuir la hiperactividad motora bradipnea.
del cuerpo, para facilitar la • Mejorar el crecimiento neuromuscular
concentración en el proceso de y la maduración de los reflejos.
alimentación.
• Asociar patrones orales y motores, a la
hora de introducir alimentos, para
disminuir la estadía hospitalaria.
• Estimular entre 15 o 30 minutos,
durante la administración de cada
toma por vía oro- gástrica
/nasogástrica, por gravedad, o bomba
de infusión.
• Estimulación sensorial: estimulación
vestibular