Encare Clínico

Universidad: UNER
Facultad: Ciencias de la Salud
Catedra: Prácticas de Residencia
Profesora: Lic. Carina Leiva
Alumna: Ailén Edith González Alem
Fecha de Entrega: 04/10/2022
 Encare Clínico Nº 7

Datos Patronímicos Antecedentes

 Nombre: Lo Gatto, Alejandra Paulina  AP: S/p

 DNI: 38.922.875
 Fecha de nacimiento: 05-11-1995
 Edad: 26 años
 Domicilio: Peru 852, Presidente Derqui
 Provincia: Buenos Aires, Argentina
 Estado civil: Concubinato
 AF: madre y padre diabeticos
 AO: G1 P0
 AG: Menarca a los 13 años, ciclos 
regulares, PAP: vigente normal.
 AS: Inicio de las relaciones sexuales a los
16 años

 Nivel educativo: secundaria completa  N° de compañeros sexuales: 1.

 Procedencia: Urbana.  No dispareunia, no sinusorragia, no ITS.

 AI: Vacunas vigentes, Grupo y factor: B
Rh+
 ASEC: departamento de ladrillos, cuenta
con  luz, agua corriente, gas natural y
cloaca. Convive en la casa con su pareja
 Ocupación: desempleada

EMBARAZO ACTUAL:

 FUM: Incierta
 ECO precoz del 12/05/22 indica 7, 3 semanas.
 FPP: 26/12/22 
 EG: 27,3 días por ECO precoz
 AU: 24cm
 Talla: 1.60m.
 Peso: 63 kg (aprox, antes del emb) – 70,700kg (actualmente). 
Primer trimestre:  Segundo trimestre:

 Náuseas y vómitos   Hierro 1 por día. 

 Hierro y ac. Fólico 1 por día.  PA normal.
 IMC: Normal  No CUD
 PA normal.  No hidrorrea.
 No CUD  No genitorragia
 No IGB  TD sin particularidad.
 No genitorragia  No alcohol ni drogas
 No hidrorrea  Trae rutinas a las a las 20
 TU y TD sin particularidades. semanas normales
 Pedido de rutinas obstétricas  Eco estructural sin particularidades
 Vacunas vigentes.  Inicio MF a las 22 semanas.
 Vacunas vigentes.

FECHA CONSULTA 29/09

Motivo de consulta: Dolor lumbar intenso
Examen físico: paciente lúcida, bien orientada en tiempo y espacio, piel y mucosas normo
coloreadas.
Examen abdominal: feto único, vivo, situación oblicua, dorso derecho, LCF 120 latidos  por
minuto, MF +, DU no presenta, TUN.
Examen genital: cuello posterior, formado cerrado, sin pérdidas por genitales externos.

Presentación del Encare

Paciente de 26 años, G1 P0 cursando un embarazo de 27 semanas y 3 días por eco
precoz ya que la paciente no recuerda su fecha de última menstruación esta es incierta. 
Consulta el 29/09 en la guardia del Hospital materno  infantil Nuestra señora del Pilar por
dolor agudo en la zona lumbar.  Embarazo de captación precoz, mal controlado  y mal
tolerado por una presunta ITU.
Para el cálculo de la edad gestacional se utilizó una ecografía precoz en donde a las
semanas de la ecografía  se le suman los días hasta llegar a la fecha de la consulta. Para
la FPP al no tener Fum se contó las semanas que faltaban para llegar a las 40 semanas. 

Cuadro clínico presentado y Diagnóstico

Paciente que al ingreso relata dolor lumbar, cuando se la indaga sobre sintomatología
urinaria presenta polaquiuria y disuria. Se le realiza prueba de puño percusión la cual nos
indica lumbar izquierda positiva.
Enfermería realiza toma de signos vitales los cuales arrojan los siguientes resultados:
temperatura 38,3, presión arterial 120/80, pulso materno 76 y frecuencia respiratoria de 15.
Se le pide un laboratorio de sedimento urinario el cual indica: patológico  7-10
leucocitos/cpo. Además tenía un urocultivo que se encontraba pendiente.
Por la clínica de la paciente se presume una infección del tracto urinario (ITU) más
precisamente una pielonefritis. Se denomina itu a la presencia de bacterias en el tracto
urinario capaces de producir alteraciones morfológicas y/o funcionales. En el caso de la
pielonefritis es una infección grave de las vías urinarias, que compromete el parénquima
renal con gran riesgo de diseminación a otros órganos, y con riesgo de muerte, el
diagnóstico de certeza se realiza con la clínica, orina completa y un urocultivo.

Situación Obstétrica

Continente: anatómicamente aparenta ser un útero gestante y globuloso que no presenta

tumoraciones, malformaciones o cicatrices previas, presenta estrías propias del embarazo. 
Por otro lado, en lo funcional se desconoce su apropiado funcionamiento ya que no ha
presentado contracciones uterinas.

Contenido: feto único, vivo, LCF normales por encontrarse dentro de los 110- 160 latidos  
por minutos, situación oblicua, lo cual se diagnostica mediante las maniobras de   Leopold.
En relación a la placenta por la última ecografía aparenta ser de inserción posterior de cero
grado. La cantidad de líquido amniótico se considera normal por la última ecografía
obstétrica. En referencia al cordón umbilical se observa por ecografía tener los tres vasos. 
Canal de parto oseo: nos encontramos frente a una pelvis no probada ya que no tiene 
historial de partos vaginales previos con RN vivo, de término y un peso mayor a 2500
gramos.

Canal de parto blando: en lo exterior no se observan condilomas, no se ven secreciones

patológicas. A través de la especuloscopia se visualiza paredes de vagina y cuello sano.
No hay corrimiento de hidrorrea, genitorragia pero si leucorrea. TV: cuello posterior,
formado cerrado, sin pérdidas por genitales externos.

Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de esta patología se realiza con cólicos nefríticos, colecistitis
aguda, apendicitis aguda, corioamnionitis.

Exámenes Paraclínicos
En cuanto a los estudios complementarios, la gestante no contaba con algunos
laboratorios por lo que se le pide: hemograma completo, glucemia, serología completa (hiv,
vdrl, toxoplasmosis, chagas y hepatitis B), orina completo, perfil renal, ecografía renal y
urocultivo.
La ecografía estructural y la ptog se encontraban sin particularidades.

Conducta
La conducta es expectante, se dejó internada a la paciente para realizar tratamiento y
evaluar estado general.

Complicaciones
Las infecciones urinarias pueden ser un cuadro simple pero si no es tratada como
corresponde puede transformarse en una infección seria y sistémica. Además puede
generar complicaciones tanto maternas como fetales.
Maternas: anemia, amnionitis, hipertensión gestacional, edema pulmonar e insuficiencia
respiratoria, absceso renal, insuficiencia renal aguda y sepsis o shock séptico
Fetales: restricción de crecimiento intrauterino, amenaza de parto prematuro, parto
prematuro, bajo peso al nacer y obito fetal

Tratamiento
Higiénico – dietético
 Reposo absoluto
 Consumo de abundante líquido.
 Dieta General

Medicamentoso
 Hiosina 10mg comprimido cada 8 horas V/O
 Ceftriaxona 1g  ampolla cada 24 horas V/E.  Por 48hs.luego pasar a v/o hasta
completar 10 -14 días Cefixima 400mg c/24hs.

Seguimiento

 Durante la internación se debe controlar los signos vitales cada 4 horas, además se
deberá constatar la vitalidad fetal. 

Hora Estado de la paciente Vitalidad

Fetal

15hs Paciente ingresa con 38 grados de TA. 150 lxm

19 hs Paciente lucida orientada en tiempo y espacio se realiza 125 lxm

control de signos vitales al momento de la valoración no
refiere contracciones y sin perdidas por genitales externo. TA
36.8

23 hs Paciente lucida ubicada en tiempo y espacio a la valoración 160 lxm

refiere diuresis +, catarsis-, poca tolerancia a sólidos, si a
líquidos, no presenta perdidas por genitales externos , ni
dinámica uterina.
Presenta chuchos de frío acompañado de TA 39,5.
Se indica realizar baño corporal por presentar hipertermia

 
Durante la noche la paciente se encontró estable con cifras de TA estabilizadas.
Durante el alta: si la paciente muestra una buena adherencia al tratamiento y por 48hs se
mantiene apirética se pasará a realizar tratamiento v/o hasta completar 10 -14 días
Cefixima 400 mg c/24hs. Una vez terminado el tratamiento se deberá informar a la usaría
que se realice un urocultivo de control. 
De manera profiláctica para que no ocurran itu recurrentes se le recomendará la usuaria,
tomar abundante líquido para aumentar la frecuencia de la micción, no aguantar las ganas
de orinar, limpieza genital de adelante hacia atrás después de orinar y defecar, higiene
genital pre y post coital, vaciar vejiga luego del coito, evitar uso de desodorantes íntimos,
duchas vaginales, irritantes químicos; ropa interior de algodón y que evite usar pantalones
ajustados

Pronóstico
El pronóstico materno será bueno si la adherencia al tratamiento se mantiene cumpliéndo
rigurosamente tanto en la internación y durante el alta.
En el caso de que el tratamiento no se haga de manera correcta, el pronóstico materno
será malo, por todas las complicaciones que acarrea esta enfermedad.
El pronóstico fetal inmediato es bueno.