UNIVERSIDAD AUTONOMA DE ZACATECAS

AREA CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA ACADEMICO DE MEDICO CIRUJANO

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS (Teoría)

J. Manuel Montoya Rodarte

“PORTAFOLIO”

ALUMNA: Grado: 3 Grupo: MB

Cardona Robles Eva Julia
 HISTORIA DE LA CIRUGÍA
Historia de la cirugía

La cirugía (del griego, cheiros: manos y ergon: trabajo) es la rama de la medicina que manipula
físicamente las estructuras del cuerpo con fines diagnósticos, preventivos o curativos. Ambroise Paré,
cirujano francés del siglo XVI le atribuye cinco funciones: "Eliminar lo superfluo, restaurar lo que se ha
dislocado, separar lo que se ha unido, reunir lo que se ha dividido y reparar los defectos de la naturaleza."

Desde que el ser humano fabrica y maneja herramientas ha empleado su ingenio también en el
desarrollo de técnicas quirúrgicas cada vez más sofisticadas. Pero hasta la revolución industrial no se
vencerían los tres principales obstáculos con los que se encontró esta especialidad médica desde sus inicios: la
hemorragia, el dolor y la infección. Los avances en estos campos han transformado la cirugía, de un "arte"
arriesgado (y menospreciado por ello), a una disciplina científica capaz de los más asombrosos resultados.

Orígenes de la cirugía

Las primeras técnicas quirúrgicas se emplearon para el tratamiento de las heridas y traumatismos
producidos en el curso de la vida a la intemperie. La combinación de estudios arqueológicos y antropológicos
(en tribus cuyo modo de vida remeda al de los primeros seres humanos) ofrece información sobre métodos
rudimentarios de sutura, amputaciones, drenajes o cauterizaciones de heridas con instrumentos candentes.
Existen numerosos ejemplos: Una mezcla de salitre y azufre vertida en las heridas y a la que se prendía fuego,
empleada por algunas tribus asiáticas; las técnicas de drenaje de los indios dakota, mediante el empleo de una
caña de pluma "conectada" a una vejiga animal para succionar el material purulento; el hallazgo de agujas de
la edad de piedra que podrían haberse empleado en suturas (los Masái emplean agujas de acacia con el mismo
fin); o el ingenioso método desarrollado por algunas tribus de la India y Sudamérica, sellando las heridas
menores mediante la aplicación de termitas o escarabajos a los que, tras morder los bordes aproximados de la
herida, se les retuerce el cuello para dejar las cabezas rígidamente enganchadas a modo de grapas. 1

Entre algunos tratamientos aplicados por los aztecas, según describen textos españoles durante la
conquista de México, se encontraba esta recomendación para tratar las fracturas: "...el hueso roto debe ser
entablillado, extendido y ajustado, y si esto no fuera suficiente se hará una incisión en los extremos del hueso,
insertando una rama de abeto en la cavidad de la médula...".2 La medicina contemporánea desarrolló este
método de fijación ósea en el siglo XX denominándose en la actualidad "fijación medular".

Egipto

En torno al año 3100 a. C. comienza el período de esplendor de la civilización egipcia, cuando

Narmer, el primer faraón, establece la capital en Menfis. Al igual que ocurre con la civilización sumeria y la
escritura cuneiforme se conservan una amplia serie de documentos sobre esta civilización gracias al empleo
de la escritura jeroglífica.

De la primera época monárquica (2700 a. C.) data el primer tratado de cirugía, escrito por Imhotep,
visir del faraón Necherjet Dyeser, sacerdote, astrónomo, médico y primer arquitecto del que se tiene noticia.
Tal fue su fama como sanador que acabó deificado, considerándose el dios egipcio de la medicina. 10 Otros
médicos notorios del Imperio Antiguo (del 2500 al 2100 a. C.) fueron Sachmet (médico del faraón Sahure) o
Nesmenau, algo así como director médico de su época.

En una de las jambas de la entrada del templo de Menfis se encuentra el grabado más antiguo de una
intervención quirúrgica: una circuncisión. De los muchos papiros que se conservan se conocen nueve sobre
materias médicas, de los que el más conocido e importante es el bautizado como su descubridor: Georg Ebers.
La cirugía en la antigüedad

Grecia

En torno al mar Egeo se desarrolló entre los años 2500 y 1500 a. C. la cultura Minoica, precursora de
la civilización griega. En 1971, durante una excavación arqueológica en Nauplia, se encontraron en una
tumba micénica numerosos instrumentos médicos, datados en unos 1500 años antes de nuestra era (cuchillos,
tijeras, pinzas, algunas sondas...) atribuidos por algunos autores al mítico (entre los griegos) médico
Palamidas.

La obra griega escrita más antigua que incluye conocimientos sobre medicina son los poemas
homéricos: La Ilíada y La Odisea. En la primera se describe, por ejemplo, el tratamiento que recibe el rey
Menelao tras ser alcanzado por una flecha en la muñeca durante el asedio a Troya: el cirujano resulta ser
Asclepio, el dios de la medicina griega, educado en la ciencia médica por el centauro Quirón. De su nombre
deriva esculapio, un antiguo sinónimo de médico, y el nombre de Hygieia, su hija, sirvió de inspiración para
la actual rama de la medicina preventiva denominada Higiene.14 A Asclepio se atribuye también el origen del
caduceo o Vara de Esculapio, símbolo médico universal en la actualidad.

Pero la figura médica por excelencia de la cultura griega clásica es Hipócrates. Este médico, nacido
en Cos en el año 460 a. C. es considerado el padre de la medicina moderna, y su vida coincide con la edad de
oro de la civilización helena y su moderna cosmovisión de la razón frente al mito. Fundó una escuela sobre
los principios del denominado juramento hipocrático que aún hoy recitan (de forma ritual, no literal) los
recién licenciados en medicina y cirugía de muchos países occidentales. Los campos médicos abarcados por
Hipócrates incluyen la medicina interna, la higiene, la ética médica o la dietética. Sobre cirugía incluye
numerosas notaciones en sus escritos. A modo de ejemplo esta definición de la especialidad y de cómo debe
ejercer un cirujano:

La cirugía trata del paciente, el cirujano, los ayudantes y los instrumentos: el tipo y la orientación de
la luz; la colocación idónea del paciente y los instrumentos; la hora, el método y el lugar. El cirujano debe
sentarse en un lugar bien iluminado y confortable, para él y para el paciente. Las uñas deben cortarse ralas. El
cirujano debe aprender a manejar sus dedos mediante la práctica continua, siendo de especial importancia el
índice y el pulgar. Han de moverse bien, con elegancia, deprisa, con agilidad, limpieza y al momento

Roma

La civilización etrusca, antes de importar los conocimientos de la cultura griega, apenas había
desarrollado un corpus médico de interés, si se exceptúa una destacable habilidad en el campo de la
odontología: en varios yacimientos etruscos se han encontrado prótesis dentales fijas, móviles, con alambre de
oro, con dientes naturales y artificiales, e incluso algunas coronas de oro fundido.17

Uno de los pocos cirujanos romanos conocidos de la era precristiana fue Arcagato del Peloponeso
(citado por Plinio en su Naturalis Historia, también refiere que inicialmente su apodo era Vulnarius
(curaheridas), pero sus métodos y sucesivos fracasos le valieron el nuevo apelativo de Carnifex, el ejecutor.

Entre los años 25 a. C. y 50 de nuestra era vivió otra figura médica de importancia: Aulo Cornelio
Celso. En realidad no hay constancia de que ejerciera la medicina pero se conserva un tratado de medicina
(De Re Medica Libri Octo) que describe por primera vez la técnica quirúrgica de la ligadura, o en el que
propone la utilización a modo de férula para el tratamiento de las fracturas de materiales semirrígidos o
moldeables como la cera. Describe también hasta 50 tipos de instrumentos quirúrgicos. Se trata de una vasta
obra que incluye tratamientos para heridas, hemorragias, heridas de flecha o varices, y atribuye a la cirugía
una importancia capital entre las especialidades médicas.18 Así describe Celso al cirujano ideal:

El cirujano debe encontrarse en la madurez de la vida, tener mano rápida y firme, que nunca vacile, y
tan rápida la derecha como la izquierda; vista aguda y clara; aspecto tranquilo y compasivo, ya que su deseo
es curar a los pacientes, y a la vez, no dejar que sus gritos le hagan apresurarse más de lo requieren las
circunstancias, ni cortar menos de lo debido; tampoco permite que los aullidos del paciente causen mella en él
ni en su trabajo

Pero la figura médica romana por excelencia fue Galeno, cuya influencia (y errores anatómicos y
fisiológicos) perduraron hasta el siglo XVI (el primero en corregirlo fue Vesalio). Galeno de Pérgamo nace en
el año 130 de nuestra era, bajo influencia griega y al amparo de uno de los mayores templos dedicados a
Esculapio (Asclepio). Estudió medicina con dos seguidores de Hipócrates: Estraconio y Sátiro, y aún después
visitó las escuelas de medicina de Esmirna, Corinto y Alejandría. Finalmente viajó a Roma donde su fama le
llevó a ser elegido médico del emperador (Marco Aurelio). Sin embargo, en Roma las autopsias estaban
prohibidas, por lo que sus conocimientos de anatomía se fundaban en disecciones de animales lo que le llevó
a cometer algunos errores. En el campo de la cirugía describió la presencia de los nervios laríngeos
recurrentes, cuyo corte accidental en una intervención de bocio puede provocar la pérdida de la voz; su
dedicación al tratamiento de las heridas de los gladiadores le hizo merecedor de una gran fama como cirujano
y traumatólogo; constan varias intervenciones nuevas y exitosas como la reparación de un labio leporino, o la
extirpación de pólipos nasales. Murió en torno al año 200 de nuestra era, dejando un legado no siempre
beneficioso para el progreso de la medicina, pero de indudable valor. Su nombre, al igual que el de Esculapio,
se convirtió en sí mismo en sinónimo de médico.

La cirugía es el movimiento incesante de manos firmes y experimentadas.

La cirugía en el Renacimiento

Los siglos XV (il Quattrocento) y XVI (il Cinquecento) tienen en Italia el origen de unas filosofías
de la ciencia y de la sociedad basadas en la tradición romana del humanismo. El florecimiento de
Universidades en Italia al amparo de las nuevas clases mercantiles supuso el motor intelectual del que se
deriva el progreso científico que caracteriza a este periodo. Esta "nueva era" recala con especial intensidad en
las ciencias naturales y la medicina, bajo el principio general del "revisionismo crítico". Los nuevos
conocimientos en anatomía suponen el despegue definitivo de disciplinas como la cirugía o la anatomía
patológica. El ansia de conocimientos afecta simultáneamente a todos los gremios hasta el punto de hacer
exclamar a Vesalio, el principal anatomista del siglo XVI:

“No me preocupan los pintores y escultores que se apelotonan en mis disecciones ni, a pesar de sus
aires de superioridad, me siento menos importante que ellos”

Vesalio se doctora en la universidad de Padua, tras formarse en París, y es nombrado "explicator

chirurgiae" (profesor de cirugía) de esta universidad italiana. Durante sus años como profesor redactará su
gran obra, y acabará su carrera profesional como médico personal de Carlos I y, posteriormente, de Felipe II.

De esta misma época (1511-1553) es el español Miguel Servet, otro pionero en el campo de la
Anatomía. Practicando la disección junto a Hans Gunther observó, y publicó en su obra Christianismi
restitutio, que la sangre se oxigenaba en los pulmones (y no en el corazón como creía Galeno) y que en este
órgano se producía una circulación menor tras la cual la sangre accedía al ventrículo izquierdo. Este
descubrimiento, sin embargo, ya lo había hecho Ibn Nafis, médico árabe del siglo XIII, pero sus
observaciones no fueron conocidas en occidente.

La cirugía a partir del siglo XIX

Durante el siglo XIX se consuma la integración de la medicina y la cirugía en un mismo cuerpo de

conocimientos y enseñanzas, lo que supone el espaldarazo definitivo a la especialidad quirúrgica, con la
incorporación añadida de la traumatología a su ámbito de actuación. La derrota de los tres enemigos clásicos
de la cirugía: la hemorragia, la infección y el dolor, es la victoria de esta disciplina; el desarrollo de las teorías
microbianas de las enfermedades infecciosas (Semmelweis, Pasteur, Lister...), la evolución de las técnicas
anestésicas o el descubrimiento de los rayos X son herramientas fundamentales en su impulso: el cirujano
puede trabajar con el paciente sedado, y, por lo tanto, sin la rapidez que se le requería hasta ese momento, con
mucho mayor conocimiento sobre lo que se puede encontrar y con armas adecuadas para paliar las posibles
complicaciones. Las tasas de morbimortalidad comienzan a caer, y todo esto se produce en un margen de
pocas décadas.

PROCESOS ANTIMICROBIANOS PARA EL

EJERCICIO DE LA CIRUGÍA
1.- RECOMENDACIONES EFECTIVAS PARA EL USO DE PROFILAXIS CON
ANTIMICROBIANOS PERIOPERATORIA

Uno de los procesos de probada efectividad en la prevención y control de la infección nosocomial es la

utilización de la profilaxis con antimicrobianos perioperatoria (PAP). Bajo este término se entiende la
utilización adecuada de antimicrobianos profilácticos en aquellos pacientes que se van a someter a una
intervención quirúrgica, con el objetivo de reducir la incidencia de infecciones postoperatorias del sitio
anatómico (superficial, profundo o de órgano o espacio) donde se ha realizado la intervención (Surgical Site
Infections, SSI).

Para desarrollar un conjunto de recomendaciones apropiadas y factibles que regulen y racionalicen el empleo
de PAP en cada institución concreta, deben tenerse en cuenta múltiples aspectos. Las recomendaciones deben
estar bien fundamentadas (basadas en las mejores evidencias disponibles) y debe existir simultáneamente
algún sistema efectivo de vigilancia activa de las infecciones nosocomiales (encuestas seriadas de
prevalencia, estudios de incidencia). Es importante desarrollar una buena colaboración con la participación
activa del departamento de Cirugía. La aprobación formal del Comité de Farmacia y Terapéutica y del Comité
de Control de Infecciones son requisitos previos a tener en cuenta antes del desarrollo práctico de cualquier
tipo de recomendaciones relacionadas con la PAP.

De acuerdo con el grado de contaminación bacteriana, y con el riesgo posterior de infección, los
procedimientos quirúrgicos se han clasificado en cuatro: cirugía limpia, limpia-contaminada, contaminada y
sucia, a partir de los estudios realizados en los años sesenta por el National Research Council americano. Este
sistema de clasificación es todavía ampliamente utilizado en las guías de profilaxis antimicrobianas
perioperatorias. El uso de PAP en procedimientos limpios-contaminados se considera apropiado y también es,
con frecuencia, coste-efectivo. La profilaxis se considera también apropiada en procedimientos limpios
relacionados con el uso de dispositivos protésicos, comúnmente asociados con una morbilidad grave.

2.- BASES DE LA PROFILAXIS CON ANTIMICROBIANOS DE LA INFECCIÓN QUIRÚRGICA

La PAP está dirigida a evitar el crecimiento de los microorganismos que, inevitablemente, contaminarán la
herida quirúrgica. Las bacterias que contaminan la herida quirúrgica están en el espacio intersticial, o
atrapadas en las mallas de fibrina o en pequeños hematomas. El fármaco utilizado como PAP debe alcanzar
niveles óptimos en el líquido intersticial y en el interior de las mallas de fibrina y hematomas. La difusión de
los antimicrobianos al interior de las mallas de fibrina o de los hematomas es muy pobre. La geometría de
estas estructuras condiciona un área de superficie muy pequeña con relación a su volumen. Si el antibiótico
está presente en el suero mientras la fibrina o el hematoma están en formación, el fármaco podrá penetrar en
el interior de las mismas.

El principal objetivo de la PAP es alcanzar niveles elevados de fármaco en el suero durante el proceso
quirúrgico, y durante unas horas más tras el cierre de la incisión, porque durante este periodo las pequeñas
mallas de fibrina o hematomas en desarrollo pueden atrapar bacterias capaces de producir posteriormente
infección de la herida quirúrgica.

La mayoría de los antimicrobianos betalactámicos, cuando son utilizados con propósitos terapéuticos, se
dosifican en intervalos de unas cuatro veces la vida media del fármaco. Con este patrón de dosificación, los
niveles séricos se mantienen por debajo del 10% de los niveles máximos o pico durante gran parte del
intervalo de dosificación. La sangre que se pierde durante el acto quirúrgico puede hacer descender aún más
estos niveles. Para alcanzar concentraciones séricas elevadas, el intervalo entre dosis debe acortarse.

En profilaxis quirúrgica, es admisible el uso de un intervalo entre dosis aproximado del doble de la vida
media del fármaco. Si se produce una pérdida sanguínea superior a 1-2 litros durante el procedimiento, debe
considerarse la administración de una dosis adicional de antibiótico. Si se utiliza un antibiótico con buena
actividad contra los microorganismos potencialmente contaminantes, y se alcanzan niveles elevados de
fármaco durante todo el procedimiento quirúrgico, la profilaxis será generalmente efectiva.

3.- RECOMENDACIONES GENERALES

Las siguientes recomendaciones generales se derivan de los principios básicos de la PAP y consideran
también los Estándares de Calidad de Profilaxis Antimicrobiana en los Procedimientos Quirúrgicos,
publicados conjuntamente por las siguientes sociedades: Infectious Diseases Society of America, Society for
Hospital Epidemiology of America, Surgical Infection Society, Centers for Disease Control and Prevention,
Obstetrics and Gynecology Infectious Diseases Society, Association of Practitioners of Infection Control [2];
y por la Asociación Española de Cirujanos y el Plan Nacional para el Control de las Infecciones Quirúrgicas
[3,4].

1. La administración del antimicrobiano debe realizarse siempre dentro de un periodo de dos horas
antes que se inicie el procedimiento quirúrgico. La administración en el momento previo a la incisión
(inducción anestésica) es el momento más recomendable.
2. La vía endovenosa es la vía de elección. Todas las cefalosporinas deben ser administradas en
infusión durante 5 minutos. Los aminoglucósidos y la clindamicina, en 30 minutos de infusión. La
vancomicina y metronidazol deben ser infundidos más lentamente, en un periodo de 60 minutos.
3. La dosis de antibiótico administrada deber ser elevada y debe oscilar siempre dentro del intervalo
superior de la dosis terapéutica (por ejemplo: 2g de cefazolina).
4. Si la intervención quirúrgica tiene una duración anormalmente superior a la esperada, ó la cantidad
de sangre perdida es importante (más de un litro), está indicado dar una segunda dosis del mismo
antibiótico. Esta segunda dosis debe ser administrada en un intervalo de tiempo con respecto a la
primera no mayor a dos veces la vida media del fármaco.
5. Para la mayoría de los procesos quirúrgicos, existe un acuerdo generalizado sobre los beneficios del
uso de cefalosporinas de primera generación (cefazolina). En los procesos quirúrgicos que afectan a
íleon distal y colon se recomienda un antimicrobiano con actividad frente a bacterias anaerobias
estrictas, incluido Bacteroides fragilis. Las cefalosporinas de tercera generación no deben ser
utilizadas de forma rutinaria en la profilaxis quirúrgica, porque presentan una menor actividad in
vitro frente a Staphylococcus aureus. La vancomicina (sola o en combinación con un
aminoglucósido) debería indicarse únicamente en pacientes con alergia mayor conocida a los
antimicrobianos betalactámicos. Su uso rutinario sólo se debe considerar en aquellas instituciones
donde las infecciones por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA) son muy
prevalentes (generalmente > al 30%)
ÁREA DE QUIRÓFANOS
 TIEMPOS FUNDAMENTALES EN LA
PRÁCTICA QUIRÚRGICA
TIEMPOS FUNDAMENTALES DE LA TECNICA QUIRURGICA

 Son el punto de partida de la técnica quirúrgica.

Se ajustan a los principios históricos de Halsted.

William Steward Halsted pertenece a la época gloriosa de la cirugía, periodo denominado“revolución

quirúrgica” en la que se superaron las tres barreras:

 Dolor

 Hemorragia

 Infección

A finales del siglo XIX hubo un renacimiento de la cirugía hunteriana o fisiológica. Halsted realizó
investigación de laboratorio en fisiología y patología que aplicó a la cirugía. Es considerado como uno de los
padres de la cirugía moderna.

Tiempos Quirúrgicos

• Incisión • Disección

• Hemostasia • Sutura

• Exposicion (separación,
aspiración, tracción)

Incisión

 Del Latin icindere.

 Corte que se realiza en un tejido u órgano del cuerpo durante la cirugía.

Instrumental de corte

 BISTURÍ

El escalpelo o bisturí es un instrumento en forma de cuchillo pequeño, de hoja fina, puntiaguda, de uno o dos
cortes, que se usa en las disecciones anatómicas, autopsias y vivisecciones.

Tijera de Mayo recta y curva

Mayo curva:

• Fascias

• Tendones
 • Aponeurosis

Mayo recta:

• Materiales de sutura y textiles

Tijeras de Metzenbaum Tijeras de Iris:

 Tejidos finos  Rectas o curvas

• Disecar planos  Plano muy delicado como venas, arterias

o la disección de las mismas.
• Apertura de conductos o vísceras
Tijeras de Lister o de botón:
Tijeras
• Vendajes
Tijeras de Littauer:
• Ropa
Retirar suturas
• Plástico
Tijeras de Potts:
• Papel
• Cirugía cardiovascular

HEMOSTASIA

Mecanismo apto para detener los procesos hemorragicos, en otras palabras, es la capacidad que tiene un
organismo de hacer que la sangre permanezca en los vasos sanguineos.

Hay dos tipos:

 Hemostasia espontánea o natural: Conjunto de procesos biológicos, cuya finalidad es conseguir

que la sangre se mantenga dentro del sistema vascular en forma microscopica (hemostasia natural
estática), obturando las soluciones de continuidad que se produzcan en los vasos (hemostasia natural
correctora).

 Hemostasia quirúrgica agrupa todos los procedimientos técnicos que el cirujano emplea para
controlar la hemorragia que se produce accidentalmente o durante el acto operatorio que cierran los
vasos macroscópicos.

 Ligaduras

 Coagulación térmica

 Presión mantenida, etc

Instrumental de hemostasia

Pinza Halsted (de mosquito) Pinza Pean Pinza de Heiss

Vasos pequeños
Pinza Rochester Rochester Ranquin
Pinza Kelly Vasos de calibre
mediano Pinza de ángulo de Lower Pinza de Crille
Exposición

Separación, Aspiración y Tracción

Separación

 Consiste en retirar los tejidos.

Hay de dos tipos:

 Activa o manual

 Pasiva o automática

Volkmann y Richardson

Richardson-Eastman

Little, Green o Lahey

Estructuras finas: vasculares, nerviosas y tendinosas

MALEABLE Tórax: • Planos superficiales

• Bordes redondeados  Finochietto • Sus hojas son tipo

peine
• Flexibles  Buford
Balfour
Separadores Automáticos Cavidad abdominal:
• Paredes de abdomen
 Dispositivo mecánico  Balfour ó pelvis

 Dos ó más ramas  Gosset Gosset

articuladas
Adson • Pared abdominal
 Sistema de fijación
• Planos superficiales • Laparotomías
Planos superficiales:
Gelpi Finochietto
 Adson
• Peritoneo • Pared torácica
 Gelpy
• Brazos terminan en • Toracotomías
 Weitlander ganchos con filo
hacia afuera Pratt
 Beckman
Weitlander Anoscopia

ASPIRACIÓN

 Para evacuar cavidades o aspirar colecciones que se aprecien en el campo quirúrgico.

Cánula de Yankauer
 • Más utilizado

• Se le puede extraer la punta para destapar y limpiar

Cánula de Addson y de Ferguson

• Son canulas sencillas y de uso fino

Tejidos o capas superficiales

• Cánula de Poole

• Vísceras huecas

• Tiene dos partes

Pinzas Forrester:

• Opresión suave tejido.

• Sostén vísceras y gasas.

Pinza Allis:

Bordes dentados

Para sostener tejidos

Instrumental de disección

 Bisturí  Pinzas de disección • Piel

sin dientes
 Tijeras (mayo curva, Pinzas Cushing
Metzenbaum)  Estructuras delicadas
Pinza en bayoneta
 Pinzas • Pinzas disección con
Pinza Semken
dientes
Pinzas arteriales de Bulldog
• Tejidos + resistentes

Suturas

Técnica aséptica

Material:

• Engrapadora

• Aguja, hilo de sutura, portaagujas

 SELECCIÓN Y USO DE MATERIALES DE
SUTURA
"MATERIAL DE SUTURA"

Material de sutura

Definición

1. Material de síntesis que se utiliza para afrontar los tejidos hasta su cicatrización.
2. Es una hebra de material estéril, que se utiliza para ligar vasos sanguíneos, aproximar tejidos y
mantenerlos en aposición hasta que Cicatricen

MATERIALES DE SUTURA:

Elementos componentes de una sutura :

1. -AGUJAS
2. -HILOS
3. -NUDOS

CARACTERISTICAS DE LA SUTURA IDEAL:

1. .No alergenica 5. .No capilar

2. .No carcinogénica 6. .Económica
3. .No conductiva 7. .Fácilmente maniobrable
4. .No electrolítica 8. .Que no genere reacción a cuerpo extraño

MATERIALES DE SUTURA:

1.- SUTURAS ABSORVIBLES 2.- SUTURAS NO SINTÉTICAS:

ABSORVIBLES:

- Ácido Poliglicólico - Seda

- Poliglactina - Nylon

- Poliglactina Rápida - Polipropileno

- Polidioxanon - Poliéster
- Poliamida
- Alambre Acero

3.- SUTURAS ABSORVIBLES NATURALES:

- Catgut Crómico

- Catgut simple
CLASIFICACION DE LAS SUTURAS:

SUTURAS ABSORBIBLES:

1. Las que se desintegran por los tejidos corporales, bien sea por actividad enzimático o por hidrólisis
para eventualmente desaparecer.

2. Las suturas absorbible son de origen orgánico o sintético, entre los cuales podemos
encontrar el catgut quirúrgico: cromado o simple y el ácido poliglicólico: dexon, es un material
sintético absorbible.

SUTURAS NO ABSORBIBLES:

Son aquellas que se mantienen permanentemente en los tejidos, siendo encapsuladas por las enzimas
tisulares.

Son de origen animal como la seda, vegetal como el hilo, mineral como el alambre o sintético como
el nylon, surgilene o prolene.

MATERIALES DE SUTURA:

CAT GUT CROMADO:

1. Es tratado con una solución de sales de cromo para resistir las enzimas del organismo.
2. Baña por completo las tiras de colágena pura en solución amortiguada de cromo antes de hilarlas en
hebras.
3. Luego se croma uniformemente la sección transversal completa de la hebra.
4. Amarillo cobrizo- café. prolonga su absorción más de 90 días.
5. Minimizan irritación tisular, menos reacción durante las fases tempranas de cicatrización de la
herida.

POLIGLACTINA

Multifilamento trenzado sintético absorbible hecho de Acido Poliglicólico y revestido con N-Laurina
y L-Lisina, los cual hacen del hilo extremadamente liso, suave y seguro para los nudos. mínima reacción
tisular y absorción rápida, y predecible.

Absorción: “63 días promedio”.

INDICACIONES:

Glaucoma, Conjuntiva, Catarata, Estrabismo, Plástica, Piel, Subcuticular, Urológica, Pediátrica, Gastro
intestinal, Ent (we don’t know what it refers to), Ortopedia, Dental, Oral, Ginecología, Fascia, Peritoneo.

POLIDIOXANON

Polydioxanon es una sutura de monofilamento absorbible sintética hecha de Polidioxanon y revestida

con polímero polidioxanon, que hace que el hilo no sea pirogénico ni antigénico, extremadamente suave y
seguro para los nudos. Polidioxanon es la sutura de monofilamento absorbible de mayor duración, indicada
para uso donde se espera un crecimiento.

Composición:Polidioxanon
Revestimiento: Revestido con Polímero de Polidioxanon.
Tipo de Absorción: Absorción mediante hidrólisis se completa entre 180 & 210 días. Siempre predecible y
confiable.
Resistencia a la tensión: Alta resistencia inicial a la tensión, y resistencia hasta 56 días.
Color Hilo:Violeta Desteñido.
Estructura: Monofilamento.
Origen: Sintético
Tamaños disponibles:  USP 9/0 (0.3 métrico) a USP 2 (5 métrico)
Esterilización: Oxido de Etileno.

INDICACIONES

Glaucoma, Conjuntiva, Catarata, Estrabismo, Plástica, Piel, Subcuticular, Urológica, Pediátrica, Ortopedia,
Dental, Oral, Obstetricia, Ginecología, Fascia, Peritoneo, Tejido Cardiovascular Pediátrico, Aproximación
suave del tejido, Cirugía Oftalmológica. 

SEDA

Seda quirúrgica negra trenzada en una capa entrelazada para proveer máxima resistencia a la tensión.
El tratamiento de revestimiento de silicón y la nueva técnica de entrelazado hacen que la superficie de la seda
sea lisa y uniforme para facilitar su manejo.

Composición: Seda Natural.
Revestimiento: Silicona y Cera.
Estructura: Trenzada.
Origen: Larva del Gusano de seda.
Tipo de Absorción: No Absorbible.
Color Hilo: Negro.
Tamaños disponibles:  USP 10/0 (0.2 métrico) a USP 2 (5 métrico).
Esterilización: Irradiación Gamma.

INDICACIONES:

Catarata, Vascular, Estrabismo, Plástica, Piel, Urológica, Pediátrica, Gastro Intestinal, Oftalmológico, Dental,
Oral, Fascia.

NYLON

Nylon es un monofilamento no absorbible sintético azul hecho de poliamida 6. Nylon es un

monofilamento  sintético no absorbible de color negro teñido hecho de poliamida 6.6.

Composición: Poliamida.
Revestimiento: Sin revestimiento.
Estructura: Monofilamento
Origen: Sintético.
Tipo de Absorción: No Absorbible.
Color Hilo: Negro teñido – Azul teñido.
Tamaños disponibles:  USP 11/0 (0.1 métrico) a USP 2 (5 métrico).
Esterilización: Radiación Gamma.

INDICACIONES: Micro Vascular, Vascular, Catarata, Plástica, Piel, Nervio, Fascia, Subcuticular.
POLIPROPILENO

El monofilamento polipropileno azul (resaltado del polímero propileno) es una sutura flexible que
permite que el nudo se auto bloquee aplanándose sobre sí mismo. Es extremadamente tolerable. Es indicado
para procedimientos quirúrgicos. Empacado planamente para eliminar por completo la memoria del hilo.

Composición: Polipropileno.
Revestimiento: Sin revestimieto.
Estructura: Monofilamento.
Origen: Sintético.
Tipo de Absorción: No Absorbible.
Color Hilo: Azul.
Tamaños disponibles:  USP 10/0 (0.2 métrico) a USP 1 (4 métrico).
Esterilización: Radiación Gamma.

INDICACIONES

Catarata, Micro Vascular, Vascular, Piel, Subcuticular, Plástica, Cardiaca, Neurocirugía, Gastro Intestinal,  
Fascia, Obstetricia, Ginecología, Cornea

Agujas

Rectilíneas: cuyo componente principal es recto, las agujas rectas      

 Curvas; agujas cuya forma representa una sección de una circunferencia denominándose según el “arco
comprendido” por la aguja respecto a toda la circuferencia pudiendo ser ½ circunferencia, 3/8 de
circunferencia u otras proporciones. 

     Especiales; agujas con formas más específicas con un uso concreto como es el caso de la aguja anzuelo. 

FORMAS DE AGUJAS

AGUJAS QUIRURGICAS

TIPOS DE AGUJAS D- TEK

1.- AGUJAS DE CUERPO REDONDO:

PUNTA CONICA: elimina virtualmente pinchazos accidentales quirúrgicos en guantes.

- PUNTA ROMA REDONDA: Esta aguja ha sido diseñada para suturas de tejido vascular
extremadamente friable, tales como el riñón.

2.- AGUJAS CORTANTES:

- PUNTA DIAMANTE-TETRAGONAL Esta aguja combina la penetración inicial de una aguja

cortante con el trauma minimizado de una aguja cuerpo redondo.

- PUNTA CORTANTE:Esta aguja tiene una sección cruzada triangular con el ápice dentro de la
curvatura de la aguja. Los efectivos filos cortantes están restringidos a la sección frontal de la aguja y
van hacia un cuerpo triangular que continúa por la mitad de la longitud de la aguja.
 SONDAS
SONDA-BALÓN SENGSTAKEN-BLAKEMORE

- OBJETIVO

Contener la HDA por varices esofágicas.

- INDICACIONES

HDA por varices esofágicas.

- MATERIAL

· Sonda-balón Sengstaken-Blakemore número18-21.

· Jeringa de cristal de 10 ml cono record.
· Dos pinzaas.
· Paño, guantes y gasas estériles.
· Bolsa de aspiración y soporte.
· Jeringa de alimentación enteral y suero salino.
· Batea esparadrapo, lubricante.

- PACIENTE

Explicarle detenidamente el procedimiento, solicitando su colaboración.

SONDAS NASO-GÁSTRICAS

Son tubos construidos de caucho semiduro o de plástico que se colocan a través de la nariz en el
estómago, esófago o intestino delgado.

INDICACIONES

En la práctica se utilizan para:

ALIMENTACION. En pacientes que no pueden o no quieren ingerir alimentos.

ASPIRACION. Ya sea con fines diagnósticos (para medir la acidez gástrica por ejemplo) o con fines
terapéuticos (por ejemplo para manejar la distensión gástrica en un paciente operado o para descomprimir el
tracto digestivo obstruido, como parte importante del manejo de la pancreatitis, colecistitis agudas, etc).

COMPRESION. En pacientes con várices esofágicas sangrantes. Se utilizan tubos especiales provistos de
balones inflables del tipo Sengstaken-Blakemore.

TIPOS DE SONDAS

LEVIN
 La más común. Diseñada por Abraham Louis Levin (1180-1940), médico norteamericano. Es una
sonda de caucho duro, de una sola luz, con la punta cerrada y cuatro orificios laterales cerca de ella. De la
punta hacia atrás hay marcas a 37, 54, 67 y 68 centímetros de una, dos, tres y cuatro rayas respectivamente.
La finalidad de estas marcas es orientar la longitud de la sonda a introducir. El promedio de distancia de los
dientes al cardias es de 40 cm en el hombre y de 37 cm en la mujer. Esto quiere decir que en un adulto la
sonda debe introducirse por lo menos hasta la segunda marca (54 cm) para quedar en estómago y unos 3 cm
antes de la primera marca cuando se quiere dejarla colocada en esófago.

Para la numeración del calibre de las sondas se emplea la escala francesa (F) de medidas, cuyo uso
en medicina se ha generalizado para todo tipo de sondas, catéteres, tubos, endoscopios, etc. Cada unidad de la
escala equivale a 0.33 mm. Por ejemplo, una sonda 18F tiene 6 mm de diámetro.

NELATON

Diseñada por Augusto Nelaton, cirujano francés (1807-1873). Su uso en intubación nasal se limita a
intubaciones nasoesofágicas o nasogástricas en niños pequeños. Se emplea para descomprimir la vejiga
cuando no es necesario dejar una sonda a permanencia.

Mide 42 cm de longitud, tiene la punta cerrada y un orificio lateral cerca de ella. Viene en calibres de 8F a
20F.

Sondas de Levin, Miller Abbott y Cantor

Existen otros tipos de sondas largas, todas con el nombre de quien las diseñó. Algunas tienen
estiletes metálicos para facilitar su paso por el píloro. En general su uso está indicado cuando se quiere hacer
estudios de fisiología intestinal (muestras de secreciones, determinaciones de presión, etc) y constituye una
forma de tratamiento de la obstrucción intestinal.

En algunas escuelas se consideran estas sondas fundamentales en el manejo de la obstrucción

intestinal, ya que los tubos cortos, como el de Levin, no son muy efectivos para extraer cantidades
importantes de gas o de líquido más allá del píloro. Otras escuelas, como la nuestra, no le dan esa
importancia, puesto que las sondas cortas descomprimen efectivamente el estómago, impiden que el gas
deglutido avance al intestino y al evacuar el líquido que el peristaltismo retrógrado lleva hacia el estómago,
ayudan a descomprimir el intestino delgado.

Por otra parte, la colocación de las sondas largas es laboriosa. Su uso, en general, tiende a ser menos
frecuente.

Sonda Foley

Una de las herramientas más valiosas a disposición de los urólogos es la sonda foley, denominada así
en honor del inventor, un médico norteamericano, Federico Foley. Este maravilloso invento salio al mercado
en 1934. Consiste, fundamentalmente, en tubo de goma, hueco y flexible de dos canales que permite que la
orina, la sangre, el fluido de irrigación se drenen permanentemente de la vejiga.

Un canal en la pared de la sonda se conecta a un pequeño balón, que cuando se hincha en el interior
de la vejiga con 10 mililimetros de agua, impide que la sonda se desprenda.

En el otro extremo del catéter se encuentra una bolsa para la orina, esta se sujeta a la pierna y debe
vaciarse cada tres o cuatro horas. Se utiliza para drenar temporalmente la vejiga en aquellos casos que no es
posible orinar con normalidad.

PREOPERATORIO
Atención preoperatoria y cuidados de enfermería

1. Revisar la situación del enfermo para averiguar el estado de los sistemas pulmonar, renal, hepático,
hemático y metabólico.

a) Anamnesis cardiaca; antecedente de disritmias cardiacas.

b) Salud pulmonar. Los pacientes con COPD requerirán apoyo respiratorio prolongado luego de la
cirugía.

c) Depresión: puede producir un grave estado depresivo luego de la cirugía y afectar la morbilidad y
mortalidad posoperatorias.

d) Consumo actual de alcohol y antecedente de tabaquismo.

2. Obtener estudios de laboratorio preoperatorios.

a) Biometría hemática completa; electrólitos séricos; perfil de lípidos, y cultivos de nariz, garganta,
esputo y orina.

b) Detección de anticuerpos.

c) Estudio de coagulación preoperatorio (cuentas de plaquetas, tiempo de protrombina y tiempo parcial

de trombopla s tina); la circulación extracorpórea afectará ciertos factores de la coagulación.

d) Pruebas de funcionamiento renal y hepático.

3. Valorar el régimen medicamentoso. Por lo común estos pacientes reciben varios fármacos.

a) Digital: recibe grandes dosis para mejorar la contractilidad del miocardio; tal vez se suspenda varios
días antes de la cirugía para evitar disritmias digitotóxicas por la derivación cardiopulmonar.
 b) Diuréticos: buscar depleción de potasio y de volumen; administrar complemento de potasio para
restaurar los depósitos corporales. Puede ser omitido varios días antes de la cirugía para evitar
desequilibrio electrolítico y las consecuentes disritmias en el posoperatorio.
c) Bloqueadores betaadrenérgicos (propranolol [Inderall): casi siempre se continúa su administración.
d) Psicotrópicos (díazepam [Vahum]); (clorodiazepóxido [Librium]): la abstinencia posoperatoria puede
producir agitación extrema.
e) Hiotensores (reserpina [Serapsil]): se suprime su uso lo más antes posible del procedimiento para
permitir restauración de noradrenalina.

f) Alcohol: la abstinencia súbita puede causar delirio.

g) Anticoagulantes: se descontinúan varios días antes de la operación para permitir que los mecanismos
normales de la coagulación vuelvan a lo normal.
h) Corticosteroides: si se tomaron durante el año previo a la cirugía, pueden darse dosis
complementarias para cubrir el estrés producido por la cirugía.
i) Pueden darse antibióticos profilácticos en el preoperatorio.
j) Se registran hipersensibilidad o alergias a fármacos.

4. Mejorar enfermedades pulmonares subyacentes y funcionamiento respiratorio para reducir el riesgo de

complicaciones.

a) Animar al paciente para que deje de fumar.

b) Tratar las infecciones y la congestión vascular pulmonar.

ANESTESIA QUIRÚRGICA
ANESTESIA QUIRURGICA

La Anestesiología y Reanimación, valora, es una especialidad médica que trata a los enfermos antes, durante
y después de cualquier proceder quirúrgico, y se ocupa también de su reanimación y del alivio del dolor
agudo, crónico o por cáncer. El anestesiólogo es, pues, el clínico del perioperatorio, tanto en las edades
extremas de la vida, como en la gestante o el paciente neuroquirúrgico.

¿Existen, por decirlo así, distintas técnicas anestésicas?

—Sí, la general en la cual se produce pérdida de la conciencia, y la regional que engloba, a su vez, varias
técnicas o vías de aplicación en las que el paciente está consciente durante todo el procedimiento quirúrgico,
pero no siente dolor.

—¿Cuál es su mayor ventaja? ¿Y desventaja?

—Etimológicamente, anestesia significa: a, partícula negativa, y estesia, sensibilidad. Por tanto, es la ausencia
de percepción dolorosa, y he ahí su principal indicación y ventaja. Ahora, más que "desventaja" te diría que es
un requerimiento: debe ser administrada por un médico anestesiólogo que conozca los fármacos específicos
de la especialidad, las máquinas de anestesia, los monitores, las enfermedades concomitantes y sus
tratamientos para prevenir o tratar las complicaciones.

—¿Quién decide, y cuáles son las razones principales para ello, el tipo de anestesia que debe ser
empleada en una intervención?
— El anestesiólogo es el facultativo capacitado para ello, y las razones son obvias. En la consulta
preanestésica determina las enfermedades del paciente y si estas se encuentran compensadas o no, indica
exámenes complementarios o modifica el tratamiento, y determina asimismo una conducta consecuente.

—¿La administración de la anestesia comporta siempre riesgos para el paciente?

—Evidentemente, existen riesgos inherentes al enfermo, al procedimiento quirúrgico y a la propia anestesia,

que hoy se ven minimizados por la alta calificación de nuestros especialistas que garantizan una anestesia
segura a nuestra población.

—Ahora bien, ejemplifiquemos con un paciente hipertenso que debe afrontar una intervención
quirúrgica. ¿Qué cuidados se demandan?

—Que estos pacientes mantengan controlada su tensión arterial desde el preoperatorio y para ello la relación
médico-paciente desempeña un papel esencial.

—¿Cuentan los especialistas en Anestesiología con arsenal terapéutico para hacer frente, durante el
acto operatorio, a una elevación de la tensión arterial en pacientes conocidos o no como hipertensos?

— Sí, en todos los pacientes, pero esencialmente en los hipertensos quirúrgicos. La tensión arterial se
monitorea constantemente durante la intervención y de ser necesario se utilizan diversos fármacos.

—A grandes rasgos, ¿cuáles son las responsabilidades principales del anestesiólogo como parte del
equipo de cirugía?

—La responsabilidad principal del anestesiólogo es defender el organismo del sufrimiento inconsciente por la
agresión anestésico-quirúrgica y velar por la seguridad del paciente anestesiado y su restablecimiento
posoperatorio.

PROGRAMA DE CIRUGÍA AMBULATORIA

Cirugía Ambulatoria

Definición

Tipo de Cirugía en la cual el paciente es operado y enviado el mismo día a su hogar.

Ventajas para el paciente:

 Comodidad de recuperarse en un ambiente conocido como su propio hogar

 Menor tasa de complicaciones (infecciones de heridas, trombosis, etc.)

 Atención personalizada y de calidad

 Control adecuado del dolor postoperatorio

 Evaluación preoperatoria y control postoperatorio adecuado y precoz

  Costo generalmente menor, etc.

Resultados:

Dado el aumento progresivo en los casos resueltos ambulatoriamente, se ha ido demostrando que el sistema
en el cual funciona la Cirugía Ambulatoria permite realizar la cirugía de manera segura para el paciente, en
ocasiones más que de forma hospitalizada.

Donde se lleva a cabo:

La cirugía ambulatoria se lleva a cabo en una variedad de ámbitos. Algunos centros se encuentran dentro de
un hospital o en una instalación satelital ya sea parte de un hospital o independiente del mismo. Los
consultorios de los médicos también pueden servir como ubicaciones para estos procedimientos.

Riesgos:

El riesgo de una complicación importante en un paciente saludable es extremadamente bajo, pero no es

imposible. Siempre existe la posibilidad de que un paciente pueda tener una reacción a un medicamento, por
ejemplo, que no siempre puede predecirse. Algunas veces esto puede poner en peligro la vida, pero por este
motivo es que su estado físico será controlado tan de cerca durante el período preoperativo.

¿Como se lleva a cabo?

El anestesiólogo evaluará cuidadosamente la historia clínica y llevará a cabo un examen físico dirigido
durante la evaluación preoperatoria. Luego conversará con el paciente acerca de los riesgos y beneficios de las
opciones en lo que respecta a la anestesia basándose en el estado médico, el procedimiento anticipado, la
duración y el cirujano. Luego del consentimiento basado en la información, el anestesiólogo formulará el plan
de anestesia, los medicamentos y el control. Durante la anestesia y la cirugía, se controlará y se tratará su
estado físico para mantener la seguridad del paciente, y se proporcionarán anestésicos para la analgesia. Este
mismo nivel de cuidado continuará durante la recuperación, guiado por el anestesiólogo.

Cuidados

Los pacientes que son sometidos a cirugía ambulatoria deberían tener a alguien que los lleve a sus hogares y
se quede con ellos posteriormente, si fuera necesario, para cuidarlos. Antes del procedimiento, el paciente
debería recibir información acerca del procedimiento en sí mismo, dónde se llevará a cabo, los estudios de
laboratorio que se solicitarán, y las restricciones respecto de la dieta. El paciente debe comprender que se irá a
su hogar el mismo día de la cirugía.

Restricciones alimentarias

Para disminuir del riesgo de aspiración de contenidos gástricos al pulmón, a los pacientes se les solicita como
rutina que no coman ni beban nada durante al menos 6-8 horas antes de la cirugía. Pueden permitirse líquidos
transparentes hasta 3 horas antes de la cirugía. Los bebedores de café, si se les permite beber 3 horas antes de
la cirugía, deberían tomar su café de la mañana a esa hora.

Efectos Secundarios

Los efectos secundarios comunes después de la cirugía ambulatoria incluyen náuseas, vómitos, dolor de
cabeza, dolor de garganta, dolor que no está relacionado con la incisión, mareos, temblor y somnolencia
durante al menos 24 horas.
Recuperación

Con frecuencia no es necesario pasar la noche en el hospital después de una cirugía o de un examen
diagnóstico. Generalmente, el paciente puede regresar a casa a recuperarse. Los servicios de anestesia o de
cirugía ambulatoria (o externa) son seguros, convenientes y económicos, y se pueden llevar a cabo en una
variedad de centros. Puede escoger que le hagan el procedimiento en un hospital, en un centro de cirugía
independiente, o en algunos casos en el consultorio del cirujano.

TRANSOPERATORIO

TRANSOPERATORIO

Es el periodo en el cual transcurre el acto quirúrgico.

Su finalidad es mantener al paciente lo mas cercano a la homeostasis.

Lo primero que se debe hacer es realizar un expediente clínico del paciente, para así poder identificarlo y
realizar un diagnostico.

Para esto se realizan valoraciones previas por el grupo quirúrgico. Para despues realizar la cirugía.

CUIDADOS GENERALES DEL PACIENTE

Lo primero que se debe hacer es poner al paciente en una posición comoda, seguida de la protección de
extremidades y zonas de presión.

Después se realiza la vigilancia de sondas, cánulas, catéteres y revisar la temperatura corporal.

POSICIONES

 DECUBITO DORSAL: es la mas usada, el paciente esta con los brazos extendidos y es para realizar
cirugías en las zonas anteriores.
 DECUBITO VETRAL: Es para regiones posteriores.
 TRENDELEMBURG INVERTIDA: en esta posición la cabeza mas alta y las vísceras abajo, para
cirugías de estomago, pacreas, hígado, etc.
 TRENDELEMBURG: la mitad superior en el plano mas abajo y las vísceras arriba. Es para cirugía
en pelvis.
 KRASKE O NAVAJA SEVILLANA: esta posición solo es para cirugía proctológica.
 LITOTOMIA: Es para realizar cirugías ginecológicas o urológicas.

CONTROL DE RIESGO

 En el aparato circulatorio se mantendrá el control en la frecuencia, ritmo e intensidad, pulso, presión

arterial, llenado capilar y temperatura.
  En el aparato respiratorio se revisa la permeabilidad, frecuencia; ya sea espontanea o asistida, y la
asistida puede ser manual o mecánica, la administración de oxigeno, ventilación asistida y la
oximetría.
 En el sistema nervioso se revisa el estado de conciencia, el diámetro pupilar, reflejo palpebral y
fotomotor y los reflejos osteotedinosos.
 Los líquidos y electrolitos tienen que estar cuantificados tanto en ingresos o egresos.
En los ingresos esta la solución, el plasma, la sangre y expansores. Y en los egresos el sangrado, la
succión, uresis, los insensibles y otros.

COMPLICACIONES

En la disfunción respiratoria se puede tener una complicación temprana en la que se presenta taquicardia,
cianosis, alteración en el reflejo fotomotor, hipotensión arteria y transtornos del ritmo cardiaco. Y en la
complicación tardia se presenta la bradicardia, cianosis, midriasis, hipotesion arterial y venosa y paro
cardiaco.

En el choque se presenta hipotensión, taquicardia, polipnea, trastornos de conciencia, oliguria y acidosis

metabolica.

Y también se puede presentar la hipotermia. esto se verifica mediante la temperatura central en conducto
auditivo, recto o esófago.

Existe una clasificación en donde:

a) Leve 32-35° C (estable)

b) Moderada 30-31° C (bajo consumo de O2)
c) Severa menor a 30° C (asistolia)

Temperatura

36-35: Escalofrío intenso, alteración en actividades complejas, fatiga, pobre coordinación, manos
inmóviles y torpes

35-33: Escalofrío violento, pensamiento lento, amnesia pérdida contacto realidad, andar torpe,
entumecimiento

33-31: Baja escalofrío, rigidez, pensamiento confuso, alucinaciones, pérdida todo contacto realidad

31-29: No escalofrío, irracionalidad, estupor, baja FC y FR, inicia dilatación pupilar, mareo, piel azulosa

29-26: No responde al hablarle, pulso errático, semi consciencia, fibrilación auricular

< 26: Falla cardiaca y respiratoria, fibrilación ventricular, hemorragia cerebral y pulmonar. Muerte
aparente

El manejo primario se hace mediante:

Recaletar in situ para prevenir disrritmias, remover la ropa humeda y reemplazar por seca, poner paquetes
calientes en axila, ingle y abdomen. Realizar contacto piel con piel y movilizar con ciudado.

HEMORRAGIA
  La pèrdida sanguìnea depende :

- Del tipo de cirugía.

- Técnica quirúrgica.

- Factores locales y sistémicos de la paciente

 Cinco tipos de sangrado quirúrgico :

- Sangrado debido a error de técnica.

- Sangrado debido a una coagulopatìa preexistente.

- Sangrado por tratamiento farmacológico inadecuado.

- Sangrado secundario a poli transfusión.

- Sangrado por causas no determinadas

EQUIPOS DE INSTRUMENTAL Y
PROCEDIMIENTOS BÁSICOS
INSTRUMENTAL QUIRURGICO

1. CARACTERISTICAS DEL INSTRUMENTAL QUIRURGICO.

Los instrumentos se diseñan para proporcionar una herramienta que permita al cirujano realizar una maniobra
quirúrgica básica; las variaciones son muy numerosas. Hipócrates escribió: “Es menester que todos los
instrumentos sean propios para el propósito que se persigue, esto es respecto a su tamaño, peso y precisión”.

La fabricación de instrumentos quirúrgicos puede ser de titanio, vitalio u otros metales, pero la gran mayoría
de instrumentos quirúrgicos están hechos de acero inoxidable, las aleaciones que se utilizan deben tener
propiedades específicas para hacerlos resistentes a la corrosión cuando se exponen a sangre y líquidos
corporales, soluciones de limpieza, esterilización y a la atmósfera.

Acero inoxidable: El acero inoxidable es una aleación de hierro, cromo y carbón; también puede contener
níquel, manganeso, silicón, molibdeno, azufre y otros elementos con el fin de prevenir la corrosión o añadir
fuerza tensil.

Los instrumentos de acero inoxidable son sometidos a un proceso de pasivación que tiene como finalidad
proteger su superficie y minimizar la corrosión.

Tipos de terminados :
  El terminado de espejo es brillante y refleja la luz. El resplandor puede distraer al cirujano o
dificultar la visibilidad. Tiende a resistir la corrosión de la superficie.

 El terminado adonizado es mate y a prueba de resplandor. Para reducir el resplandor, se depositan

capas protectoras de níquel y cromo, en forma electrolítica; a esto se le conoce como terminado
satinado. Este terminado de la superficie es un poco más susceptible a la corrosión que cuando está
muy pulida, pero esta corrosión con frecuencia se remueve con facilidad.

 El terminado de ébano es negro, lo que elimina el resplandor; la superficie se oscurece por medio de
un proceso de oxidación química. Los instrumentos con terminado de ébano se utilizan en cirugía
láser para impedir el reflejo del rayo; en otras operaciones, brindan al cirujano mejor color de
contraste ya que no reflejan el color de los tejidos.

Titanio: Es excelente para la fabricación de instrumentos microquirúrgicos. Se caracteriza por ser inerte y no
magnético, además su aleación es más dura, fuerte, ligera en peso y más resistente a la corrosión que el acero
inoxidable. Un terminado anodizado azul de óxido de titanio reduce el resplandor.

Vitalio: Es la marca registrada de cobalto, cromo y molibdeno. Sus propiedades de fuerza y resistencia son
satisfactorias para la fabricación de dispositivos ortopédicos e implantes maxilofaciales.

Es importante recordar que en un ambiente electrolítico como los tejidos corporales, los metales de diferente
potencial en contacto unos con otros pueden causar corrosión. Por lo tanto, un implante de una aleación con
base de cobalto no es compatible con instrumentos que tengan aleaciones con base de hierro como acero
inoxidable y viceversa.

Otros metales: Algunos instrumentos pueden ser fabricados de cobre, plata, aluminio. El carburo de
tungsteno es un metal excepcionalmente duro que se utiliza para laminar algunas hojas de corte, parte de
puntas funcionales o ramas de algún instrumento.

Instrumentos blindados: Se utiliza un revestimiento o una técnica llamada blindado de destello con metales
como cromo, níquel, cadmio, plata y cobre colocando un terminado brillante sobre una pieza forjada básica o
montaje de una aleación de hierro volviéndolo resistente a la rotura o quebradura espontánea. La desventaja
de los instrumentos blindados es la formación de óxido por lo que actualmente se usan con poca frecuencia.

2. CLASIFICACION Y USO DEL INSTRUMENTAL.

Los instrumentales están diseñados con el fin de proporcionar al cirujano las herramientas que le permiten
realizar las maniobras específicas en cada intervención. Existen maniobras básicas comunes a las diferentes
intervenciones quirúrgicas. Los instrumentos según su función pueden ser pequeños o grandes, cortos o
largos, rectos o curvos, filosos o romos.

Corte y disección:

El instrumento de corte tiene bordes filosos, se usa para: cortar, separar o extirpar tejido. Dentro de las
precauciones se debe considerar los bordes filosos los que se protegen durante la limpieza, esterilización y
almacenamiento, guardándolos separados de otros y con un manejo cuidadoso, en la manipulación.

Bisturíes: El tipo de bisturí más frecuente tiene un mango reutilizable con una hoja desechable. Casi todos los
mangos son de cobre y las hojas de carbón acerado.

Consideraciones en su uso:

 La hoja se fija al mango resbalando la hendidura dentro de las muescas del mango
  Al fijar o sacar la hoja del mango nunca utilizar los dedos, todo por medio de pinza

 Las hojas difieren en tamaño y forma

 Las hojas Nº 20, 21, 23 tienen la misma forma y distinto tamaño, se utilizan con el mango Nº 4 y 3.

Los mangos difieren en cuanto a longitud y ancho

Tijeras: La hojas de las tijeras varían según su objetivo, rectas, en ángulo o curvas y con las puntas romas o
puntiagudas. Los mangos pueden ser cortos o largos.

 Tijera de disección: El tipo y localización del tejido a cortar determina la tijera a usar; puede ser
grande para tejidos duros, con ángulo para alcanzar estructuras, con mangos largos para cavidades
corporales profundas y con hojas filosas.

 Tijeras de hilo: tienen puntas romas para no cortar las estructuras cercanas a la sutura y también
sirven para preparar material de sutura por parte de la arsenalera.

Tijeras de apósitos: se utilizan para cortar drenajes y apósitos y para abrir artículos como paquetes de
plástico.

Pinzas.

Partes de una pinza: mandíbula, caja de traba, mango, cremalleras y anillas.

Las mandíbulas del instrumento aseguran la presión del tejido y al cerrar deben quedar estrechamente
aproximadas, generalmente, son acerradas, en el caso de los porta agujas permite mantener fija la aguja de
sutura.

Las cremalleras mantienen al instrumento trabado cuando está cerrado, ellas deben engranarse suavemente.

Pinzas de sostén y toma: El cirujano debe tener visibilidad adecuada del campo, para tomar y sostener los
tejidos en tal forma de no dañar otras estructuras cercanas. Pinza de Campo o Backause

Pinzas de tejido: Usadas a menudo en pares, recogen o sostienen tejidos suaves y vasos, existiendo una gran
variedad de estos instrumentos, la configuración de cada una se diseña para prevenir daños a los tejidos.

Pinzas lisas: son llamadas también pinzas torpes, son escalonadas y con estrías (muescas) en la punta
asemejan a las tenazas. Pueden ser rectas o en bayoneta (en ángulo) cortas o largas, pequeñas o grandes:
Pinzas anatómicas, Pinzas Bosseman

Pinzas dentadas: en vez de tener estrías, tienen un solo diente en un lado que encaja en los dientes del lado
contrario o una línea de muchos dientes en la punta. Estas pinzas proporcionan un firme sostén en los tejidos
duros y en la piel: Pinza Quirúrgica. (Foto 6).

Pinzas de Allis: posee ramas ligeramente curvas, con una línea de dientes al final que permite sostener el
tejido suave pero seguro.

Pinzas de Babcock: su acción es similar a la de Allis, el final de cada rama es redonda para encajar alrededor
de la estructura o para asir el tejido sin dañar. Esta sección redondeada es fenestrada.

Pinzado y oclusión:
Los instrumentos que pinzan y ocluyen se utilizan para aplicar presión.

 Pinzas hemostáticas: Tienen 2 partes prensiles en las ramas con estrías opuestas, que se estabilizan
por un engranaje oculto y se controlan por los anillos; al cerrarse los mangos se mantienen sobre
dientes de cierre. Se usan para ocluir vasos sanguíneos.

Existen muchas variaciones de pinzas hemostáticas. Las ramas pueden ser rectas, curvas o en ángulo; las
estrías pueden ser horizontales, diagonales o longitudinales y las puntas pueden ser puntiaguda, redondeada o
tener un diente. La longitud de las ramas y de los mangos pueden variar.

Las características del instrumento determinan su uso; las puntas finas se utilizan para vasos y estructuras
pequeñas. Las ramas más largas y fuertes en vasos grandes, estructuras densas y tejido grueso; los mangos
largos permiten alcanzar estructuras profundas en cavidades corporales. Las más conocidas son: Kelly,
Kocher, Faure, Foester.

Exposición y Retracción.

Los instrumentos de exposición y retracción se utilizan para retraer tejidos blandos, músculos y otras
estructuras para la exposición del sitio quirúrgico.

 Retractor manual: Poseen una hoja en el mango que varía en longitud y ancho para corresponder
con el tamaño y la profundidad de la incisión. La hoja curva o en ángulo puede ser sólida o dentada
como rastrillo. Algunos retractores tienen hojas en vez de mango. Con frecuencia su uso es en pares
y los sostiene el 1º y 2º ayudante. Los utilizados en pabellón obstétrico son: Separador de Farabeuf
(Foto 11), Valva de Doyen (Foto 12).

Sutura.

Porta agujas: Se usa para tomar y sostener agujas quirúrgicas curvas, son muy parecidos a las pinzas

 hemostáticas, la diferencia básica son las ramas cortas y firmes para asir una aguja, sin dañar el
material de sutura.

El tamaño del porta agujas debe ir de acuerdo con el tamaño de la aguja. Generalmente, las ramas son rectas,
pero pueden ser curvas o en ángulo y los mangos pueden ser largos para facilitar la inserción de la aguja en
cirugía de pelvis o de tórax.

 Agujas. Las agujas quirúrgicas pueden ser curvas y rectas, desechables o reutilizables.

En cesárea se utiliza la aguja curva que permite pasar por debajo de la superficie del tejido y retirar a medida
que aparece su punta. Las agujas tienen distinta curvatura y punta y se designan por números como: P3, P4,
P5, P7, P9.

Otro tipo de aguja es la atraumática que se utiliza para sutura de tejidos finos y friables.

 Material de sutura. Existen numerosos tipos de sutura. La elección del material a utilizar en un
tejido se basa en: las características individuales del material, ubicación, tipo de sutura, edad, estado
de la paciente, experiencia y preferencia del cirujano.

La arsenalera es responsable de preparar correctamente los materiales de sutura hasta que el cirujano los
solicite y pasarlos en el momento oportuno. Se debe tener presente que los materiales de sutura como catgut,
lino e hilo, son caros y delicados.
Todos estos materiales deben cumplir ciertos parámetros tales como tamaño, resistencia a la tensión,
esterilidad, envasado, tinturas e integridad de la unión aguja y material de sutura.

Tamaño del material de sutura: A mayor diámetro de la hebra de sutura, mayor es la numeración asignada.
Se comienza con el 4 ó 5, que es el material de sutura más grueso disponible, disminuyendo hasta llegar al 0.
A medida que múltiplos del 0 siguen indicando el tamaño, el material de sutura comienza a ser más pequeño
en su diámetro. El más pequeño disponible es 11/0 que es tan fino que flota en el aire. Las suturas más finas
se utilizan en microcirugía y las más pesadas para aproximar tejido óseo. En Obstetricia el sistema numérico
que se usa generalmente es Nº 2-1-0-2/00.

El material de sutura se puede presentar inserto en el cuerpo de la aguja, a nivel en que estaría el ojo de la
aguja tradicional y se conoce con el nombre de catgut con aguja incorporada.

 Paquetes de sutura: Todas las suturas están envueltas en 2 sobres separados. El sobre interno está
estéril tanto por dentro como por fuera. Una cara del sobre externo es transparente permite una fácil
inspección de los datos impresos en el sobre interno. Estos incluyen el tipo, tamaño y longitud del
catgut, tipo y tamaño de aguja, fecha de fabricación y fecha de vencimiento.

Los envases individuales vienen en paquetes de 12 ó 36 sobres por caja.

Succión y Aspiración.

La sangre, líquidos corporales o tisulares y volúmenes de irrigación pueden aspirarse mediante succión y
aspiración manual y central.

 Succión: es la aplicación de presión para retirar sangre o líquidos. Se usa para mantener visible el
sitio de operación.

 Aspiración: la sangre, líquidos corporales o tisulares pueden aspirarse en forma manual para obtener
muestras de exámenes de laboratorio. Se aspira con jeringa y aguja.

POSTOPERATORIO
Postoperatorio

Es el período que transcurre entre el final de una operación y la completa recuperación del paciente, o la
recuperación parcial del mismo, con secuelas. Pudiendo, en caso de fracasar la terapéutica finalizar con la
muerte.
Convalescencia: es el período en que se producen procesos que tienden a devolver la salud al organismo
después que este sufre una agresión, es la respuesta del organismo y sus manifestaciones, signos y síntomas.
El post-operatorio se divide en cuanto al tiempo que ha transcurrido desde la operación, en:

Inmediato: en el que se controlan los signos vitales, tensión arterial, pulso, respiración, esto implica valorar
la permeabilidad de las vías aereas para descartar cualquier tipo de obstrucción.
También en este período se prestará atención a la aparición de hemorragia tanto interna como externa (que se
evidencia en un aumento del sangrado a través de los drenajes o de la herida operatoria, o como hematemesis,
enterorragia, hematuria) que repecutirá en la frecuencia de pulso y en los valores tensionales.
La respuesta diurética inicial permitirá obtener información adicional sobre el estado hemodinámico,
hidratación y la eventual presencia de un fallo renal agudo.

Mediato: Se prestará atención al control de los desequilibrios, diuresis, fiebre, alteraciones hidroelectrolíticas,
comienzo de la función intestinal.
Alejado: En este período se prioriza el control de la evolución de la cicatrización, así como la evolución de la
enfermedad tratada.

La duración está determinada por la clase de operación y por las complicaciones.

La respuesta metabólica a un traumatismo quirúrgico de moderada magnitud (cirugía mayor abdominal,

torácica, etc.) no complicado, presenta variaciones individuales importantes.

Durante las primeras 48 horas del postoperatorio se observa un aumento de las catecolaminas urinarias que se
vincula a numeroso s factores relacionados con la intervención quirúrgica (temor, dolor, hipoxia hemorragia y
anestesia). Este incremento de la actividad adrenocorticoidea se expresa mediante una disminución en el
recuento de eosinófilos, un estado antinatriurético y un incremento del catabolismo nitrogenado.

Simultáneamente con la tendencia a la retención salina suele observarse un estado antidiurético caracterizado
por una disminución del volumen urinario.

Si la administración de agua ha sido excesiva durante este período se produce un incremento del peso corporal
y una hiponatremia por dilución, que expresa un balance positivo de agua, con caida de la tonicidad intra y
extracelular.
Este estado sería debido a un aumento de la actividad de hormona antidiurética y de la actividad
adrenocorticoidea.
La diuresis aumentada que suele presentarse 3 o 4 días después de la operación pone clínicamente en
evidencia este balance hidrosalino positivo existente en la primera etapa.

CUIDADOS INMEDIATOS

Otra causa de reducción del flujo urinario, pero ya no por obstrucción a nivel del sistema excretor, es la
Insuficiencia Renal Aguda, que clinicamente se expresa por oligoanuria e hiperazoemia, con baja
concentración de la urea urinaria.
Este síndrome clínico se debe a la reducción brusca y transitoria del filtrado glomerular y puede ocurrir por
causas prerrenales, renales y post renales.

Causas pre-renales: las que al provocar un trastorno hemodinámico general o regional, disminuyen el flujo
plasmático renal y la filtración glomerular; (shock, hemorragia, deshidratación) cuadros que tienen en común,
la hipovolemia arterial efectiva y la evolución aguda.

La disminución del flujo plasmático renal, conduce a una mayor resorción de sodio, cloro, urea y agua, así
como a la activación de la liberación de renina, angiotensina, aldosterona y finalmente también a la liberación
de hormona antidiurética; lo que produce oliguria con orinas de alta densidad.

La I.R.A. de causa renal, descripta como necrosis tubular aguda, puede ser producida por tóxicos,
secundariamente a fallo hepático, por intoxicación de los sistemas enzimáticos, por progresión de la lesión
producida por reducción del flujo arterial renal, o por transfusión de sangre incompatible. La sepsis grave
puede provocar insuficiencia renal aguda por acción infecciosa o por efecto de sus complicaciones
hemodinámicas.

Las causas postrenales dependen de obstrucción de las vías urinarias, a nivel pélvico o ureteral bilateral,
prostáticas o vesicales.
El diagnóstico queda sentado ante la presencia de oliguria (reducción del flujo a menos de 20 ml / hora),
mucho más evidente si se reduce a menos de 100 ml / día, con elevación de urea, creatinina, potasio y la
eliminación de orina de baja densidad o iso-osmótica con el plasma.
Se intentará revertir el cuadro mejorando el flujo renal; utilizando diuréticos como fursemida, o diuréticos
osmóticos como el manitol.

La actitud terapéutica debera dirigirse por un lado a suprimir o reducir la administracion de toda sustancia que
se elimine por vía renal y por otra parte utilizar los procedimientos técnicos más adecuados para extraer del
organismo aquellos elementos propios del metabolismo o farmacológicos que existan en exceso (diálisis).
Respecto del metabolismo hidrosalino, el aporte de agua cubrirá exclusivamente las pérdidas insensibles,
digestivas y patológicas que pudieran existir (fístulas, drenajes, etc.) y del volumen urinario, mientras que el
sodio y el potasio, no deberá administrarse salvo para reponer las pérdidas extrarrenales ostensibles.

TRATAMIENTO HIDROELECTOLÍTICO EN EL
PACIENTE QUIRÚRGICO
Balance Hidroelectrolítico

Definición y contexto clínico

El manejo adecuado de los líquidos y electrolitos es considerado en la actualidad un factor pronóstico

determinante en los recién nacidos críticamente enfermos y especialmente en prematuros de muy bajo peso al
nacer (menores de 1.500g) o aquellos con patologías específicas como asfixia perinatal.

La presente guía está enfocada en el manejo de líquidos y electrolitos (sodio y potasio) durante las dos
primeras semanas de vida.

Es importante tener en cuenta algunas particularidades fisiológicas propias del recién nacido a término y
del prematuro para lograr una aproximación más acertada en los procesos de diagnóstico seguimiento y
tratamiento:

• Composición y proporción de líquido corporal total y de los espacios intra y extracelulares: al

momento del nacimiento y dependiendo de la edad gestacional la composición de agua corporal puede
variar entre el 78 al 90%.
• Cambios en la proporción de agua después del nacimiento: en los neonatos a término se presenta una
pérdida del 5 al 10% durante los primeros siete días, en los prematuros del 10% al 20% en los primeros
10% a 14 días de vida.
• Pérdidas y ganancias insensibles: encontramos en diferentes textos descripciones de valores
aproximados de pérdidas y ganancias insensibles con amplios rangos, los cuales son extrapolación de
experimentos fisiológicos controlados que pueden o no acercarse a la realidad del paciente.

En la práctica clínica observamos gran variabilidad entre pacientes, incluso de pesos y edades
gestacionales similares, determinados por el conjunto de múltiples factores: edad (después de 7 a 10 días de
vida las pérdidas por evaporación tienden a disminuir por la maduración de la capa córnea), temperatura y
humedad ambiental, tipo de incubadora y número de veces que se abre la incubadora para manipulación del
paciente, grado de calefacción y humidificación de gases aportados por el ventilador u otros sistemas , estado
metabólico del paciente, etc.

• Función renal: el gasto urinario puede ser mínimo durante las primeras 24 horas de vida (incluso puede
no presentarse diuresis), en especial en los prematuros, y se va estabilizando luego de las 48 a 72 horas de
vida, la tasa de filtración glomerular está disminuida (haciendo difícil el manejo de cargas excesivas de
sodio y potasio, situación que se va normalizando aproximadamente a los dos años de edad. En el
prematuro a partir de las 48 a 72 horas de vida cuando se inicia una fase poliúrica, la excreción de sodio
aumenta en forma importante por su limitada capacidad de reabsorción tubular.
• Pobre capacidad de concentración de la orina especialmente en prematuros.

Recomendaciones diagnósticas invasivas y no invasivas

Teniendo en cuenta las limitaciones por las particularidades fisiológicas en la evaluación del estado de
hidratación del recién nacido analizaremos cada una de las herramientas diagnósticas utilizadas:

Clínica

Los signos de deshidratación descritos para lactantes como fontanela deprimida, enoftalmos, sequedad de
mucosas llanto sin lagrimas, etc., pueden ser de utilidad en la evaluación del neonato a término, pero
definitivamente no son confiables en la evaluación del estado de hidratación de los prematuros. Esperar a su
aparición para hacer diagnóstico puede retardar el tratamiento en forma importante y arriesgar al paciente a
deshidrataciones y desequilibrio hidroelectrolítico severo. La misma limitación tienen los signos clínicos de
sobre hidratación (taquicardia, edemas, hepatomegalia, etc).
Peso corporal

Con todas sus limitaciones, es una de las herramientas fundamentales en la evaluación del estado de
hidratación, se recomienda hacerlo por lo menos una vez a día o con más frecuencia en los casos que se
considere necesario.

Gasto urinario

De utilidad en recién nacidos a término, debe ser evaluado con precaución en prematuros, pues puede
permanecer normal en presencia de deshidratación o aumentado en ausencia de alteraciones del estado
hidroelectrolítico.

Analizar con precaución en pacientes que reciban diurético.

Se cuantificará diuresis en todo paciente crítico, en aquellos que requieran terapia con líquidos
endovenosos o todo paciente que se considere de riesgo para alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico (ej.
pacientes en fototerapia).

Densidad urinaria

Su uso rutinario puede tener alguna utilidad en neonatos a término, pero con importantes limitaciones en
su interpretación en prematuros o en pacientes que reciban diurético.

Sodio sérico

Con una adecuada interpretación y análisis teniendo en cuenta variaciones en los aportes de sodio, uso de
diurético y su relación con la variación en el peso corporal es una de las herramientas más precisas para
evaluar la situación de hidratación del recién nacido y muy especialmente del prematuro.

Se recomienda que en los pacientes descritos como de alto riesgo, prematuros, paciente crítico,
asfixiados, se tenga un valor basal en las primeras 24 horas de vida (como punto de comparación) y por lo
menos una medición cada 24 a 72 horas durante los primeros siete días de vida. En menores de 1.500 g se
recomienda medición cada 24 horas.

Osmolaridad plasmática

Aunque no la utilizamos de rutina puede ser de gran valor en el análisis del paciente en quien estamos
sospechando alteraciones en su estado de hidratación.

Evaluación inicial y manejo

 Se debe considerar la pérdida de peso esperada como un objetivo terapéutico, conservando el balance de
sodio, la osmolaridad plasmática y el volumen intravascular.

Recomendaciones para el primer día de vida:

Líquidos totales

60 cc/kg/día

Sodio

En recién nacidos pretermino se recomienda no iniciar sodio, sino a partir de las 72 horas de vida o cuando
se haya logrado una pérdida de peso del 6%.

En recién nacidos a término, se recomienda iniciar después de las primeras 24 horas.

Dosis recomendada 2 a 4 meq /kg/día.

Potasio

No se recomienda iniciar durante las primeras 24 horas de vida. Dosis recomendada 1 a 2 meq/L.
Recuerde que los niveles séricos pueden tener un amplio rango durante la primera semana de vida
(prematuros 3.5-6.5 meq/L y en neonatos a término 3.5-5.5 meq/L), analice siempre los valores teniendo en
cuenta el estado ácido básico.

Tenga en cuenta que pacientes con pérdidas anormales gastrointestinales (obstrucción, gastrosquisis, etc.)
o en quienes se esté utilizando diurético, se debe considerar la administración más temprana de sodio y
potasio y ajustar las dosis de acuerdo con las mediciones séricas.

De igual forma el volumen de líquidos en pacientes con cardiopatía ductus dependiente puede ser mayor.

La evaluación y toma de decisiones referente al balance hidrolelectrolítico se realizará teniendo en cuenta

los siguientes aspectos:

Peso

Se realizará en todo paciente hospitalizado en la unidad cada 24 horas, o cada 8 a12 horas (si su condición
lo requiere). Se debe hacer siempre un análisis comparativo con el peso anterior y con el peso al nacimiento.
En recién nacidos a término se espera una pérdida del 5 al 10% en los primeros siete días de vida (1 a 2%
día).

En prematuros se espera una pérdida del 10 al 20% en los primeros 7 a 10 días (2% a 3% día).

Sodio

• Se realizará medición de sodio en todo neonato pretérmino, o criticamente enfermo, durante las primeras
24 horas de vida para tener un punto de comparación y luego por lo menos cada 24 horas durante los
primeros siete días de vida. En caso de alteración del sodio o del estado de hidratación se realizará cada
ocho horas, comparando el grado de variación y tendencia de la variación con respecto a las tendencias en
el peso corporal y manteniendo niveles entre 133 a 148 meq/L. Recuerde tener en cuenta en el análisis de
las tendencias de los niveles de sodio si éstas están modificadas por variaciones en los aportes o uso de
diurético. De no ser así, podrán considerarse como variaciones en la proporción de agua corporal. En
recién nacidos pretérmino, a partir de las 72 horas de vida o cuando inicia fase poliúrica, las pérdidas de
 sodio aumentan considerablemente requiriendo una monitorización estrica de sus niveles para suministrar
los aportes esperados.

Consideraciones especiales

Evitar en lo posible el uso de bolos en recién nacidos prematuros que produzcan cambios bruscos en el
volumen intravascular o en la osmolaridad.

Recuerde que siempre que utilice solución salina debe tener en cuenta el aporte de sodio.

Trate de restringir el uso de diuréticos a casos muy puntuales (edema pulmonar, anuria prolongada) y
vigile sus posibles efectos secundarios.
Manejo médico intensivo

Se manejarán con cuidado intensivo aquellos pacientes que presenten desequilibrios hidroelectrolíticos
severos hasta lograr su corrección.

Recomendaciones al alta/salida

Básicamente dependen de la resolución de la patología de base y correción del desequilibrio.

Cuidado ambulatorio

APOYO NUTRICIONAL AL PACIENTE

QUIRÚRGICO

APOYO NUTRICIONAL AL PACIENTE QUIRÚRGICO

NUTRICIÓN

 La nutrición se define como una compleja función, cuyo propósito es, mediante las necesarias
transformaciones químicas de los productos captados, formar los materiales necesarios para la
construcción, el mantenimiento y la reparación de tejidos.

 Del buen estado de nutrición dependen tanto el estado inmunitario del paciente como el que la
técnica quirúrgica vaya bien.

PREOPERATORIO

 Aunque los pacientes rara vez necesitan nutrición profiláctica pre-operatoria, algunos pacientes
como los oncológicos (sobre todo los del tracto gastrointestinal), suelen llegar desnutridos, ya sea
por la incapacidad directa de ingerir alimentos o por el síndrome constitucional del que se acompaña
la enfermedad. Éstos por tanto, necesitarán recuperar un nivel nutricional suficiente para reducir los
riesgos de la intervención.

 El paciente SIEMPRE debe ir al quirófano en ayunas, para evitar por ejemplo una neumonía por
aspiración. Además los anestésicos suelen ser curanizantes, por lo que reducen el peristaltismo.
POSTOPERATORIO

 Tras la operación es importante nutrir al paciente desde el primer día de diferentes formas: La
primera alimentación del operado consistirá en una dieta líquida clara. Si el enfermo la tolera bien,
podrá pasar a la dieta líquida completa y, sucesivamente, a la dieta blanda y al régimen normal.

 Sin embargo, como ya se ha apuntado la alimentación no puede practicarse mientras no se

restablezca la acción peristáltica.

NUTRIENTES IMPORTANTES PARA LA CICATRIZACIÓN Y LA RECUPERACIÓN

 PROTEÍNAS:

Reposición masa muscular y reparación tejidos

Restauración volumen de sangre y proteínas en plasma

Resistencia a infecciones

 CALORÍAS:

Reposición de pérdidas relacionadas con la fase catabólica en la fase postquirúrgica

¯ utilización proteínas ¯ pérdida de peso

 AGUA:

Reposición de pérdidas

VITAMINAS Y MINERALES

 VITAMINA C:

Favorece la cicatrización y la formación de colágeno 

 VITAMINA B1, TIAMINA, B2 IBOFLAVINA, B3 NIACINA:

Requisitos metabólicos (necesarios para la formación de anticuerpos) 

 VITAMINA B12:

Anemia 

 VITAMINA K:

Coagulación (síntesis de protrombina) 

 HIERRO:

Anemia
  ZINC:

Cicatrización (necesario para la mitosis y proliferación celular en la reparación de las heridas)

VALORACIÓN Y NECESIDADES

 Un objetivo fundamental del sostén nutricional es satisfacer las necesidades de energía para el
metabolismo.

Las necesidades de energía en reposo (NER) se calculan en base a las ecuaciones Harris y Benedict:

NER(varones) = 66,47 + 13,75(P) + 5,0(T) - 6,76(A) kcal/día

NER(mujeres) = 65,51 + 9,56(P) + 1,85(T) - 4,68(A) kcal/día

donde:     P = peso (kg)   T = talla (cm)   A = edad (años)

ALIMENTACIÓN POR SONDA NASOENTÉRICA

 Las sondas nasoesofágicas o gástricas tiene riesgo en pacientes en quienes existe pérdida de la
conciencia o de los reflejos laringeos protectores pues pueden surgir complicaciones pulmonares
posiblemente mortales por broncoaspiración

 La sonda faringea suele estar indicada en pacientes con tumores bucofaringeos.

 La sonda naso yeyunal suele permitir la alimentación más allá de los orificios gástricos
disfuncionales y fístulas gastrointestinales de localización alta.

GASTROSTOMÍA

La administración de alimentos molidos por una sonda de gastrostomía es un método adecuado en pacientes
con diversas lesiones gastrointestinales que surgen a la altura de la unión gastro-esofágica o arriba de esta,
como por ejemplo en el carcinoma de esófago.

La gastrostomía endoscópica percutanea ha demostrado ser un método seguro y eficaz para el sostén
nutricional.

ALIMENTACIÓN PARENTERAL

 Es factible en clínica la satisfacción de las necesidades nutricionales completas durante largos

períodos con fórmulas parenterales ricas en calorías.

La alimentación parenteral consiste en la administración constante de una solución hiperosmolar, que

contiene carbohidratos proteínas, grasas y otros nutrientes necesarios, por un catéter a permanencia que se
coloca en la vena cava superior.

FACTORES QUE ALTERAN LA NUTRICIÓN

 PATOLOGÍAS

 ESTADOS DE DESNUTRICIÓN

 EDAD
  CAPACIDAD METABÓLICA

MARASMO

 Estado de desnutrición muy grande:

 Es una malnutrición calórico-proteica en la que el paciente, en ausencia de agresión o estrés, ha

perdido más del 10% del peso corporal y muestra déficits significativos en sus reservas de grasas y
proteínas, un incremento modesto del agua extracelular y concentraciones de albúmina plasmática
dentro de los límites de la normalidad. El ejemplo típico es la anorexia nerviosa.

 El paciente en estado marasmático se reconoce por su aspecto famélico, emaciado y sin edemas.

KWASHIORKOR

 Cuando la agresión y el consiguiente consumo extraordinario de energía traspasan un determinado

umbral, se entra de lleno en lo que se denomina un estado hipermetabólico con intenso catabolismo
proteico, que da como resultado un balance negativo de nitrógeno.

 Esto hace que al disminuir las reservas proteicas, disminuya la presión oncótica, lo que favorece la
aparición de edemas, una de las características del kwashiorkor, junto a la hipoalbuminemia y una
respuesta inmune alterada. El espacio extracelular se encuentra muy expandido lo que puede llevar a
la aparición de ascitis e anasarca.

 El kwashiorkor suele aparecer en estado de estrés catabólico, como tumores, infecciones y traumas.
La antropometría suele ser normal o por encima de lo normal, tanto que el kwashiorkor puede
coexistir con la obesidad

RESPUESTA BIOLÓGICA AL TRAUMA

RESPUESTA BIOLÓGICA AL TRAUMA

La hemostasia es objeto de agresiones:

• Traumáticas
• Inflamatorias
• Infecciosas
• Metabólicas
• Inmunológicas
• Tóxicas
• Mixtas
Provocan lesiones celulares y extracelulares que pueden dar reacciones reversibles e irreversibles. Agresión:
es lanzarse contra alguien para herirle, golpearle o causarle algún daño, la agresión provoca una lesión.

Modelos de agresión para analizar la respuesta biológica son:

• Modelo traumático quirúrgico: las intervenciones quirúrgicas de moderada intensidad agresiva.

• Modelo traumático accidental: traumatismos múltiples e intensos.
 • Modelo de sepsis clínica: estados de sepsis.
Con estas se ponen en marcha mecanismos fisopatológicos, que conducen a la situación crítica de hemostasia
en la cirugía que son el resultado de la respuesta física a la agresión.

Modelos traumáticos quirúrgicos:

1. Lesión hística: produce el foco traumático relacionado con el volumen de la herida operatoria
2. Hipovolemia transitoria: perdida posoperatoria de sangre o líquidos orgánicos
3. Ayuno prolongado (starvation): defisit del aporte de los sustratros de energia
4. Estado de shock entendido como hipoperfusión hística con anaerobiosis prolongada
5. Estado de sepsis
Clasificación de las intervenciones quirúrgicas de acuerdo con la intensidad creciente de agresión y respuesta
biológica según Moore

Grupo I: Lesión hística mínima

 Sin episodio de hipovolemia

 Ayuno preoperatorio corto
 Colecistectomia por via laparoscopica
Grupo II: Lesión hística moderada

 Corto episodio de hipovolemia.

 Periodo de ayuno preoperatorio mas prolongado de 3 a 7 dias
 Colecistectomia abierta
Grupo III: Lesión hística masiva

 Operación quirúrgica
 Proceso patológico que la hizo necesaria
 Extensos focos de necrosis
 Estado de sepsis
 Episodio de hipoperfusión con anaerobiosis e insuficiencia respiratoria
 Fracaso multiorgánico
 Politraumatismos
 Sepsis intraperitoneal y pancreatitis aguda, necrosante y hemorrágica
Respuesta biológica a la agresión

Nivel locas: En el foco traumático operatorio, la respuesta es dominada por las secuencias, que en cascada,
activan los diversos mediadores, que desarrollan un proceso inflamatoria que a su vez dan origen a las
citosina (mediadores básicos). Para limpieza y reparación.

Nivel general: inicia sobre sistema cardiovascular, el sistema neuroendocrino y las diversas células
productoras de citosina, hasta confluir en una respuesta metabólica.

Los estados patológicos de sepsis, quemaduras y trauma, generan manifestaciones anormales en la fisiología
del organismo, afectando al mismo en varios contextos, lo cual condiciona que el cuidado y manejo específico
de los pacientes con estas patologías sea sumamente complejo, requiriendo en no pocas ocasiones tratamiento
pronto y multidisciplinario

La tendencia actual y la mejor manera de abordar la respuesta metabólica al trauma es en la que se considera
el estado hemodinámica del paciente y las consecuencias sistémicas que implican. Estas fases son conocidas
como fase Ebb, fase Flow, y fase anabólica
Insulina

La insulina, en términos generales es la hormona anabólica principal. En pacientes críticos con trauma se
produce una resistencia periférica a la misma, condicionando con esto un incremento en la gluconeogénesis,
uso excesivo del lactato, aminoácidos y sustratos de glicerol, condicionándose a la vez un incremento a la
glicogenólisis hepática, se ha observado además, un incremento en la mortalidad de los pacientes en estado
crítico con cifras de hiperglucemia, por lo que se recomienda terapia con insulina para mantener cifras entre
80 y 110 mg/dL, lo que ha demostrado disminución importante en este aspecto

Hormonas tiroideas

Entre otras acciones sobre el organismo, se considera a las hormonas tiroideas como reguladoras de la
actividad metabólica celular, durante la respuesta endócrina generada por el trauma se produce una
disminución de la conversión periférica de T4 a T3, sin embargo la TSH se mantiene en cifras normales y no
se evidencia clínica de enfermedad tiroidea, lo que se conoce como síndrome de enfermedad eutiroidea, o
síndrome de T3 baja. Estos cambios se producen entre 30 y 120 minutos posteriores a la lesión y se ha
correlacionado de manera directa la magnitud de la producción de T3, con la mortalidad de los pacientes con
trauma.

Catecolaminas

Algunos autores consideran que los efectos producidos por las catecolaminas pueden constituír la respuesta
fundamental en pacientes con trauma. Los cambios en la noradrenalina reflejan modificaciones en la actividad
del sistema nervioso simpáticos, mientras que los observados en la adrenalina corresponden a la actividad de
la médula suprarrenal. Sus principales efectos son vasodilatación arterial y aumento de la contractilidad
miocárdica. Las concentraciones altas de noradrenalina y adrenalina, a la vez condicionan la liberación de
glucagon favoreciendo así la luconeogénesis, además de estimular la lipólisis y la cetogénesis hepática.

HISTOCICATRIZACIÓN
Cicatrización

La cicatrización es un proceso natural que posee el cuerpo para regenerar los tejidos de la dermis y epidermis
que han sufrido una herida. Cuando una persona posee una herida en el proceso de recuperación se llevan a
cabo una serie de complejos fenómenos bioquímicos que se suceden para reparar el daño. Estos fenómenos
ocurren con cierto solapamiento temporal y pueden ser divididos para su estudio en las siguientes fases:
inflamatoria, proliferativa, y de remodelación (algunos autores consideran que la cicatrización ocurre en
cuatro o más etapas, si se subdividen las fases inflamatoria o de proliferación en pasos intermedios). 1 2 3 2 En
la fase inflamatoria, se fagotizan y eliminan las bacterias y suciedad, y se liberan factores que producen la
migración y división de las células que toman parte en la fase proliferativa.

Fase inflamatoria

Durante la fase inflamatoria, ocurre un proceso de coagulación que detiene la pérdida de sangre (hemostasis),
además se liberan varios factores para atraer células que fagociten residuos, bacterias, tejido dañado y liberen
factores que inicien la fase proliferativa de cicatrización de la herida.

Cascada de coagulación
Cuando un tejído biológico es herido, la sangre toma contacto con el colágeno, lo que provoca que las
plaquetas de la sangre comienzen a secretar factores inflamatorios.[8] Las plaquetas también producen
glicoproteínas en sus membranas celulares que les permiten adherirse unas a otras, de manera de formar una
masa.[4]

La fibrina y la fibronectina se enlazan y forman una red o tapón que atrapa proteinas y partículas evitando de
esta manera que continue la pérdida de sangre [9] Esta tapón de fibrina-fibronectina se constituye también en el
principal soporte estructural de la herida hasta tanto se deposite el colágeno. [4] Las células migratorias utilizan
este tapón como una matriz que les ayuda a desplazarse, las plaquetas se adhieren a la misma y secretan
diversos factores.[4] El coágulo es eventualmente degradado por licinas y reemplazado por tejido granular y
posteriormente por colágeno.

Vasoconstricción y vasodilatación

Inmediatamente luego que resulta dañado un vaso sanguíneo, las membranas celulares dañadas liberan
factores inflamatorios tales como tromboxanos y prostaglandinas, estos hacen que el vaso se contraiga
minimizando la pérdida de sangre y ayudando a que se aglutinen en el área las celulas inflamatorias y los
factores inflamatorios.[1] Esta vasoconstricción dura de cinco a diez minutos y es seguida por una etapa de
vasodilatación, en la cual se expanden los vasos sanguíneos, fenómeno que alcanza su máximo unos veinte
minutos luego de producida la herida. [1] La vasodilatación es producida por varios factores liberados por las
plaquetas y otras células. El principal factor que desencadena la vasodilatación es la histamina.[1] [8] La
histamina también hace que los vasos sanguíneos se tornen porosos, lo que permite que el tejido se vuelva
edematoso a causa de las proteínas que aporta el torrente sanguíneo al espacio extravascular, lo cual aumenta
la carga osmolar y aporta agua a la zona.[1] El incremento de la porosidad en los vasos sanguíneos también
facilita la entrada de células inflamatorias tales como leucocitos en la zona de la herida desde el torrente
sanguíneo[10][]

Leucocitos polimorfonucleares

Al cabo de una hora de haberse producido la herida, los leucocitos polimorfonucleares o granulocitos llegan a
esta y se convierten en las células más abundantes en la zona de la herida durante los próximos tres días. Es
particularmente elevada su cantidad durante el segundo día.[12] La fibronectina, los factores de crecimiento, y
substancias tales como neuropéptidos y quininas son los que los atraen a la herida. Los granulocitos fagotizan
los residuos y bacterias, aunque también matan a las bacterias mediante la liberación de radicales libres en un
proceso denominado 'respiratory burst'.[13] [14] También limpian la herida mediante la secreción de proteasas
que rompen el tejido dañado. Una vez que han completado su tarea los granulocitos sufren un proceso de
apoptosis y son devorados y degradados por los macrofagos.[15]

Otros leucocitos que se encuentran en la zona son células T ayudantes, que secretan citoquinas para inducir la
subdivisión de las células T, aumentar la inflamación, mejorar la vasodilatación y permeabilidad de los vasos.
[10] [16]
Las células T también aumentan la actividad de los macrofagos.[10]

Macrofagos

Los macrofagos son células que tienen función fagocitaria, por lo tanto son esenciales para la cicatrización de
una herida.[12] Luego de transcurridos dos días de producida la herida, los macrofagos son las células más
abundantes en la zona de la herida. [17] Los monocitos del torrente sanguíneo son atraídos a la zona de la herida
por los factores de crecimiento liberados por las plaquetas y otras células, los monocitos penetran la zona de
la herida atravesando las paredes de los vasos sanguíneos. [18] La presencia de monocitos en la herida alcanza
su máxima proporción luego de 24 a 36 horas de haberse producido la herida.[16] Una vez que se encuentran en
la zona de la herida, los monocitos maduran y se transforman en macrofagos, que es la principal célula
responsable de limpiar la zona de bacterias y residuos.[12]

Fase proliferativa
Luego de transcurridos dos a tres días desde la ocurrencia de la herida, comienza la afluencia de fibroblastos
en la cicatriz, marcando el comienzo de la fase proliferativa aún antes de que la fase inflamatoria haya
concluido.[22] Al igual que las otras fases de la cicatrización, los pasos en la fase proliferativa no tienen lugar
en forma sucesiva sino que los mismos ocurren simultáneamente.

Angiogénesis

El proceso de angiogénesis (también llamado neovascularización) tiene lugar simultáneamente con la

proliferación de fibroblastos, cuando las células endoteliales migran hacia la zona de la herida. [23] La
angiogénesis es imprescindible para otras etapas del proceso de cicatrización, tales como la migración
epidérmica y de fibroblastos, aportando el oxígeno que precisan los últimos y células epiteliales parea
desarrollar sus funciones. El tejido en que se desarrolla la angiogénesis posee un color rojo (es eritematoso)
producto de la presencia de capilares sanguíneos.[23]

Fibroplasia y formación de tejido granular

En forma simultánea con la angiogénesis, comienza la acumulación de fibroblastos en la zona de la herida.

Los fibroblastos comienzan a aparecer dos a cinco días después de producida la herida. Cuando la fase
inflamatoria está finalizando su número alcanza un máximo una a dos semanas después de producida la
herida.[12] Hacia el final de la primer semana, los fibroblastos son las células que se presentan con mayor
abundancia en la citatriz.[1] La fibroplasia finaliza luego de unas dos a cuatro semanas luego de ocurrida esta.

Durante los primeros dos a tres días luego de producida la herida, los fibroblastos proliferan y migran,
mientras que posteriormente, ellos son las principales células responsables de generar la matriz de colágeno
en la cicatriz.[1] Los fibroblastos que se encuentran en el tejido normal migran hacia la zona de la herida desde
sus márgenes. Inicialmente los fibroblastos utilizan el fibrina scab formado en la fase inflamatoria para
migrar, adhiriéndose a la fibronectina.[24] Los fibroblastos depositan inicialmente substancia basal en la base
de la herida, y posteriormente colágeno, al cual se pueden adherir para migrar.[8]

Disposición de colágeno

Una de las tareas más importantes de los fibroblastos es la producción de colágeno.[23] Los fibroblastos
comienzan a secretar una cantidad importante de este dos a tres días después de producida la herida, y su
disposición alcanza su máximo de una a tres semanas después. [24] [20] La producción de colágeno continúa a
buen ritmo por dos a cuatro semanas, luego de lo cual el ritmo de destrucción equipara el ritmo de producción
y por lo tanto su abundancia alcanza una meseta.[13]

INFECCIÓN QUIRÚRGICA

INFECCIÓN QUIRÚRGICA

DEFINICIÓN

 INFECCIÓN QUIRÚRGICA: AQUELLA QUE NECESITA TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Y

SE HA DESARROLLADO ANTES O COMO COMPLICACIÓN DE UN ACTO QUIRÚRGICO.

FACTORES QUE INTERVIENEN EN LA GÉNESIS DE UNA INFECCIÓN

FACTORES ENDÓGENOS
 •    Edad: Los extremos de la vida
•    Enfermedad preexistente
•    Diabetes sacarina: Tasa de infección 10,7%
•    Obesidad: Tasa 13,5%
•    Duración de la hospitalización: Preoperatorio
•    Operaciones abdominales: Sitio del abdomen
•    Lesiones malignas
•    Infecciones en sitios remotos
•    Desnutrición
•    Tabaquismo

Factores Exógenos

•    Duración de la operación

•    Perforación en los guantes

•    Procedimientos de urgencia

•    Contaminación por el aire.

DIAGNOSTICO

 CLÍNICA GENERAL:

 Rubor.  Dolor.  Impotencia funcional

directa y antialgica.
 Calor.  Olor.
 Febrícula o fiebre.
 Tumor.

 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

 Analítica sanguínea.  Hemocultivo.

 Analítica de orina:  Cultivo y antibiograma de exudado

 Urocultivo.  Biopsia.

PROFILAXIS:

Preparación preoperatoria adecuada

Corrección de déficit nutricionales y sanguíneos.

Preparación de diabéticos.

Supresión de tratamientos inmunosupresores.

Rasurado y aseptización correcta.

Mínima estancia hospitalaria.

 Tratamiento  Tratamiento  Colocación correcta

resolutivo a adecuado de heridas de sondas y catéteres.
infecciones accidentales.
concomitantes.  Evitar drenajes en
 Tratamiento heridas limpias.
 Técnica quirúrgica postoperatorio
correcta. adecuado.  Deambulación precoz
y fisioterapia
respiratoria.

TRATAMIENTO

 Incisión y drenaje.  Antiinflamatorios.

 Exeresis o escisión del tejido enfermo.  Control de enfermedades añadidas:

diabetes.
 Reposo e inmovilización de la región
afectada.  Fluidoterapia.

 Trat. Postural para facilitar drenaje  Vitaminoterapia.

venoso y linfático.
 Antibioterápia.
 Analgésicos.
 Curas diarias.

COAGULACIÓN, HEMOSTASIA Y
TRANSFUSIÓN EN CIRUGÍA
Coagulación, Hemostasia y Transfusión Sanguínea en Cirugía

SANGRE:
 Elememto líquido vital, constituye el 10% del peso corporal.
 Hemorragia: salida sin control de la sangre que puede ser desde: arterias, venas o capilares.
 Hemostasia: cascada de fenómenos físicoquímicos tendientes a corregir el problema de la
hemorragia.
 Objetivos:
 Hacer que la sangre se coagule
 Ocluir la salida y reparar el daño del vaso
 
BIOLOGIA DE LA COAGULACION
1. Vasoconstricción por la contracción de fibras musculares lisas de los vasos.
2. Acumulamiento de plaquetas que forman un trombo (tapón).
3. En minutos se forma una red de proteínas que se solidifican: red de fibrina.
4.
CASCADA DE COAGULACION
 Integrada por trece factores enzimáticos principales (I, II, III…) que interactúan hasta formar la
fibrina y el coágulo.
 Fibrinógeno (factor I): se convierte en fibrina sólida y forma una red cuando hay ruptura de un
vaso.
 Es necesaria la acción de la trombina, que procede de la protrombina (factor II), que a su vez
requiere la acción de otros factores y subfactores, que actúan en presencia de calcio iónico (factor
IV)
 Al lesionarse un vaso, empiezan a desplazarse células de colágena sobre la red de fibrina y el
coágulo para repar la pared: cicatriz.
 Fluidez de la sangre:
 Macrófagos: antitrombina y plasmina.
 Pruebas de coagulación:
 Pinchar el pulpejo de un dedo (TS= 1-3min, TC= 5-8min)
 Tiempo de Protrombina (TP):tiempo que tarda en coagular al agregar tromboplastina tisular.
 Tiempo Parcial de Tromboplastina (TPT): tiempo que transcurre al agregar un sustituto de
plaquetas.
 Recuento plaquetario: 150,000-400,000.

DEFECTOS CONGÉNITOS Y ADQUIRIDOS DE LA COAGULACION

 Hemofilia: la transmiten mujeres y la padecen hombres.
 Hemofilia B: hemorragias lentas y formación de hematomas o hemartrosis.
 Administración de antihemofílico.
 Púrpura (petequias, equimosis y hematomas): defectos cualitativos de plaquetas o vasculares.
 Infecciones y problemas nutricionales.
 Enfermedades autoinmuinitarias: lupus.
 Uso de medicamentos: aspirina, quinidina, quinina, heparina y otros.
 Hiperesplenismo, esplenomegalia y escorbuto: número de plaquetas menor de 100,000; TS alargado
y TP y TPT normales.
 Coagulación Intravascular Diseminada (CID): producida por grandes hemorragias obstétricas,
cáncer de próstata, uremia, entre otras. Es un Problema de hemorragia difusa y persistente de piel y
mucosas, sin formación e coágulos que la detengan.
 TP prolongado, plaquetopenia.
 El Ácido aminocaproico épsilon: tratamiento de cualquier alteración de la fibrinólisis.
 Administración de vitamina K: indispensable para la formación de proteínas precursoras de los
factores V, VII, XI, y X de la coagulación.

CIRUGIA Y HEMOSTASIA
 Egipto y México: ligadura de vasos con cabellos y aplicación de plantas con propiedades
hemostáticas.
 Ambrosio Paré: Revivió la ligadura de vasos y descartó la cauterización con aceite caliente de saúco
mezclado con melaza, y en su lugar utilizó una preparación de yema de huevo, aceite de rosas y
aguarrás.
 “No se debe producir más hemorragia que la mínima indispensable para realizar bien un
procedimiento quirúrgico”
Lineamientos para el uso adecuado de la sangre:
 No efectuar transfusiones de una sola unidad.
 La anemia que no se debe a hemorragia aguda no debe tratarse mediante transfusiones, excepto
cuando es resistente a fármacos.
 Pacientes al borde del colapso por enfermedad incurable, no deben recibir transfusiones.
  Transfusiones preoperatorias: indicadas en urgenicias, no para apresurar la programación.
Toda pérdida aguda y masiva de sangre, amerita restitución de hematíes y volumen.

Preparados y productos de fracciones de sangre que tienen indicaciones precisas para su uso:
 Sangre humana rica en plaquetas: para hemorragias debidas a trombocitopenia.
 Hematíes concentrados (paquete globular): para incrementar masa eritrocítica del paciente.
 Sangre pobre en leucocitos: para prevenir reacciones a las leucoaglutininas.
 Concentrados de leucocitos: para tratar la agranucitosis.
 Plaquetas: para hemorragias debidas a trombocitopenia.
 Plasma fresco congelado: para trastornos de coagulación.
 Crioprecipitado: Factores I y VIII para hemofilia y enf. De Von Willebrand.
 Concentrado de AHG: Factores II, VII, IX y X para enfermedad de Christmas.
 Albúmina: Para expansión de volumen sanguíneo y la reposición de proteínas.
 Sustitutos del plasma: para la expansión del volumen sanguíneo.

Uso de Anticoagulantes y Antagonistas

 El uso de anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios es un tratamiento preventivo útil en casos
como la trombosis producida por estados de hipercoagulabilidad.
 Los principales anticoagulantes son los antagonistas de la vitamina K, como diversos derivados de la
cumarina, la wafarina y el acenocumarol, que se administran VO.
 Aunque si se necesita un efecto inmediato, debe emplearse la heparina, anticoagulante natural
producida en el hígado y en células cebadas de infecciones.
 La heparina es muy útil en cirugías vasculares, para impedir formación de trombos y en el
tratamiento de CID.
 Otro medio de prevenir la formación de trombos es impedir la agregación plaquetaria o reducir el
número de plaquetas. Los dos grupos de medicamentos más usados son los derivados del dipiridamol
y del ácido acetilsalicílico .
 Quien usa anticoagulantes, debe estar en posibilidad de revertir su acción. Los antagonistas de la vit.
K revierten su acción al inyectar vit. K, aunque en ocasiones no actúa de inmediato.
 El principal antagonista de la heparina es el sulfato de protamina administrado VO.

ESTADO DE CHOQUE
Es un estado en el que la incapacidad del aparato circulatorio para mantener una perfusión celular
adecuada determina una reducción del aporte de oxígeno y otros nutrientes a los tejidos. Esta insuficiencia
circulatoria produce una disfunción celular y finalmente orgánica que se torna irreversible si no se corrige a
tiempo.

El choque es un síndrome definido por una constelación de signos clínicos que pueden obedecer a diversas
causas. Al principio las alteraciones fisiológicas que acompañan al choque reflejan la naturaleza del episodio
desencadenante. Conforme progresa el síndrome, sin embargo emerge un patrón común debido a las
secuelas de la perfusión tisular inadecuada.

PERFUSION TISULAR ADECUADA

El mantenimiento de una perfusión adecuada de los órganos vitales resulta crítico para la supervivencia. La
perfusión orgánica depende de la presión arterial que, a su vez, está determinada por dos factores: el gasto
cardíaco y las resistencias vasculares. Por eso, una disminución del gasto cardíaco o una mala distribución
del mismo pueden comprometer la perfusión orgánica. La distribución del flujo sanguíneo dentro de un
órgano depende de la presión de perfusión, las resistencias vasculares y la permeabilidad de los pequeños
vasos nutricionales. La mala distribución del flujo agrava la disfunción orgánica. Como el factor
desencadenante del choque es la perfusión tisular inadecuada. Conviene entender los factores determinantes
críticos de la perfusión tisular. Estos se pueden clasificar en:

a) FACTORES CARDÍACOS.- el gasto cardíaco es el producto del volumen sistólico y la frecuencia

cardíaca. El volumen sistólico depende a su vez, de tres factores: precarga, poscarga y la
contractilidad del miocardio.

b) FACTORES VASCULARES. – la resistencia al flujo de la sangre dentro de un vaso sanguíneo es

proporcional a la longitud del mismo y a la viscosidad de la sangre, e inversamente proporcional a
la cuarta potencia del radio vascular. Por eso el are transversal de un vaso representa, sin duda, el
aspecto más importante que determina la resistencia al flujo. Como el lugar principal de resistencia
dentro de la circulación sistémica es la arteriolar y el tono del músculo liso regula el radio de las
arteriolas de resistencia, el factor determinante principal de las resistencias vasculares es el tono del
músculo liso arteriolar.

c) FACTORES HUMORALES: las sustancias humorales circulantes desempeñan un importante papel

en la homeostasis cardiovascular. La liberación de los mediadores circulantes como la renina, la
vasopresina, las prostaglandinas, las cininas, el factor natriuretico auricular y las catecolaminas está
mediada en el caso del choque, por la activación del sistema nerviosos central y por los efectos
centrales de la isquemia, las toxinas y los mecanismos inmunitarios.
d) FACTORES MICROCIRCULATORIOS: como el choque se debe al fracaso de la microcirculación,
los aspectos determinantes de su patogenia ocurren dentro de ella. El aporte normal de sangre a un
órgano en su conjunto no indica necesariamente que la perfusión de todos los segmentos de dicho
órgano corresponda a la demanda metabólica regional. La adherencia de los leucocitos y las
plaquetas a la células del endotelio vascular activadas o dañadas puede determinar una lentificación
del flujo y oclusión de los pequeños vasos sanguíneos, la activación del sistema de la coagulación,
con el deposito de la fibrina y la acumulación de los microtrombos contribuyen a la obstrucción
microvascular. Cuando se prefunden vasos sanguíneos con un intercambio capilar inadecuado se
producen cortocircuitos. La disminución del flujo por la microcirculación y la menor cuantía del
intercambio capilar también pueden obedecer a la menor capacidad de deformación de los
eritrocitos.

CLASIFICACION DE LAS FORMAS DE CHOQUE

CHOQUE HIPOVOLEMICO
- Hemorragia
- Reducción de líquidos

CHOQUE CARDIOGENICO
- Miopatico (infarto agudo de miocardio, miocardiopatía dilatada)
- Mecánico ( insuficiencia mitral, comunicación interventricular, aneurisma)
- Arrítmico
CHOQUE DISTRIBUTIVO

- Choque séptico
- Choque anafiláctico
- Choque neurogenico
- Choque por productos tóxicos

CHOQUE OBSTRUCTIVO EXTRACARDIACO

- Taponamiento pericárdico
- Embolia pulmonar ( masiva)
- Hipertensión pulmonar grave ( primaria o Eisenmenger).
 CHOQUE HIPOVOLEMICO

El choque hipovolemico es consecuencia de una disminución del volumen sanguíneo circulante, que reduce la
precarga y determina un llenado ventricular inadecuado, esto se refleja en una reducción de los volúmenes y
presiones telediastóloicas en los dos ventrículos. El resultado es una disminución del volumen sistólico y un
gasto cardíaco inadecuado. El choque hipovolemico puede obedecer a hemorragia o reducción hídrica por
vómitos, diarrea, quemaduras o deshidratación. El choque hipovolemico es el más común en clínica, ha sido
muy bien estudiado, porque todas las graduaciones de la hipovolemia se pueden reproducir en los modelos
animales.

MANIFESTACIONES CLINICAS

El principal síntoma es la hipotensión que suele definirse como una disminución de la presión arterial media
de 60 mmHg. O cuando la presión arterial media disminuye 40 mmHg de la basal . entre otras
manifestaciones comunes esta la taquicardia, oliguria, alteraciones de conciencia, frialdad y coloración
irregular de los miembros que indica un menor aflujo de sangre a la piel. La acidosis metabólica, que suele
obedecer al aumento de los niveles sanguíneos de lactato, refleja un flujo sanguíneo inadecuado y prolongado
a los tejidos.

En los enfermos con choque hipovolemico suelen referir antecedentes de hemorragia digestiva, en otra
localización, o signos claros de perdidas graves de volumen a causa de la diarrea y vómitos.

Los objetivos primarios en el estado de choque hipovolemico son:

- reanimación temprana
- identificación de la causa precipitante.

Con perdidas de volumen intravascular de 25% puede haber compensación adecuada por mecanismos
homeostáticos, si la pérdida llega a ser de 40% o más, hay clara evidencia de choque clínico, empero, no es
recomendable esperar que esto suceda para iniciar el tratamiento. Después de 2 horas con perdidas de 40% o
mas, el estado de choque no puede ser revertido por lo que es indispensable la atención rápida.

La infusión de volumen es la piedra angular en el tratamiento de la hipovolemia aguda en aras de lograr

adecuadas presiones de llenado ventricular , sin llegar a comprometer la ventilación por sobrecarga hídrica.

Al atender a un paciente con hemorragia aguda debe recordarse que el volumen intravascular promedio de
un adulto es 7% de su peso corporal; por ello, un adulto de 60 kg tendrá 4.2 L de volumen intravascular. En
la reposición de volumen se menciona la regla de 3 a 1 esta deriva de que en la mayoría de los pacientes en
estado de choque hemorrágico se requieren por lo menos 300 ml de solución por cada decilitro de perdida
sanguínea. Estos métodos no deben ser dogmáticos. Son solo una guía.

Se recomienda iniciar la reanimación con solución salina a 0.9 % o solución Hartmann mediante la infusión
de 2 L en lapso de 10 a 15 min, de preferencia por dos vías de alto calibre periféricas. Hay que valorar la
respuesta clínica y hemodinámica y continuar la reanimación de acuerdo con ésta. Si se tiene monitorización
hemodinámica de PVC, se recomienda llevarla a valores promedio de 14 cm H2O.

CHOQUES DISTRIBUTIVOS

CHOQUE SÉPTICO

La sepsis es un síndrome clínico heterogéneo producido por cualquier tipo de microorganismo. Los agentes
causales son bacterias gramnegativas y grampositivas en la mayor parte de los casos, pero los hongos,
micobacterias, riquetsias, virus o protozoarios pueden generar cuadros similares. No es indispensable la
invasión microbiana en la sangre para que se produzca sepsis.

PATOGENIA DEL CHOQUE SÉPTICO.

Se desarrolla foco infeccioso cualquiera (infección del conducto urinario, neumonía, celulitis, absceso o
dispositivo prostético permanente) y, como consecuencia, los microorganismos pueden invadir el torrente
sanguíneo o proliferar en el sitio infectado. Este foco infecciosos libera gran cantidad de toxinas exógenas
constituidas por endotoxinas y exotoxinas, además de otros elementos de los componentes estructurales del
microorganismo. El huésped reacciona a estas toxinas con liberación de mediadores endógenos y activación
de otros mecanismos de defensa humoral, incluyendo complemento, cininas y otros factores de coagulación.
Entre los principales mediadores endógenos se encuentran las citocinas( factor de necrosis tumoral,
interleucinas), factor activador de plaquetas, metabolitos del ácido araquidonico y sustancia depresora del
miocardio. Como consecuencia, aparecen depresión de la función miocárdica, dilatación de los ventrículos y
vasodilatación sistémica. Estas anomalías cardiovasculares se combinan para producir insuficiencia
cardiovascular generalizada que origina hipotensión refractaria, insuficiencia de múltiples órganos sistémicos
y muerte.

CARACTERÍSTICAS CLINICAS DEL CHOQUE SÉPTICO

Los primeros síntomas generales de infección y choque séptico son hipertermia o hipotermia, taquicardia
presión diferencial ancha, taquipnea y alteraciones del estado mental. Se ha demostrado que endotoxina, TNF,
IL-1 e interferón-alfa inducen una reacción febril en humanos. La hiperventilación aguda con alcalosis
respiratoria (PCO2 mayor o igual a 30 mmHg) es un indicio importante para el diagnostico de sepsis. Se
piensa que la taquipnea es causada por efecto directo de endotoxinas o por calicreínas, bradicinina,
prostanglandinas o activación del complemento.

El cambio clínico más frecuente del estado mental en la sepsis es el embotamiento. No hay signos
neurológicos focales y varían desde desorientación leve hasta confusión, letargo9, agitación y coma. Todavía
se desconoce su proceso fisiopatológico, pero se han propuesto como posibles mecanismos un trastorno del
metabolismo de aminoácidos que produce un estado similar a la encefalopatía portosistémica o una
disminución del riego sanguíneo cerebral, con alteración secundaria de la barrera hematoenocefálica.

Las manifestaciones oftálmicas de sepsis incluyen hemorragia retinal, manchas de algodón en rama y
petequia conjuntival. También pueden haber endoftalmitis y panoftalmitis.

Reanimación inicial

En el tratamiento de pacientes con choque séptico, lo prioritario es la estabilización inmediata de los sistemas
respiratorio y cardiovascular. Al principio, lo mas importante es valorara, a la mayor brevedad posible, los
estados de oxigenación y ventilación. Si no se puede confirmar que la permeabilidad de las vías respiratorias
del paciente o la respiración es inadecuada, hay que administrar oxígeno con mascarilla o considerar
intubación endotraqueal de inmediato. Además, si un paciente hipotenso no reacciona de inmediato a la
reanimación con líquidos se le debe intubar para prevenir paro respiratorio por fatiga de los músculos de la
respiración, a causa de riego sanguíneo deficiente a dichos músculos.
 El segundo objetivo de la reanimación es corregir o estabilizar la hipotensión y el riego sanguíneo
inadecuado. Cada 5 a 10 min. Se administrara 0.5L de solución salina normal o de cristaloides para reposición
rápida de líquido, según se requiera o hasta que aparezcan signos de sobrecarga de volumen, no es raro que el
paciente necesite 4 a 6 L, o mas de cristaloides en la fase inicial dela reanimación. Para vigilar la reacción de
los pacientes a estas intervenciones, los parámetros clínicos de utilidad son estabilización del estado mental
del paciente, presión arterial, respiración, frecuencia del pulso, riego sanguíneo cutáneo y presión venosa
central, así como excreción urinaria mayor de 30ml/h. Sino se observa reacción a la administración de
líquidos después de 3 o 4 L o si aparecen signos de sobrecarga de líquido se añade venoclisis con dopamina.
Y la dosis requerida es de 5 a 20 mg/kg/min. Si no responde a la dopamina se inicia con la administración de
noradrenalina para mantener una presión arterial promedio de cuando menos 60 mmHg. Una vez que la
noradrenalina estabiliza la presión arterial y el riego sanguíneo, se empleará la dosis eficaz más baja para
mantener la presión arterial y el riego sanguíneo, con la finalidad de reducir al mínimo las complicaciones de
la vasoconstricción.

Cuando se identifica una fuente de infección es imperativo suprimirla para tener éxito en la reanimación.
Hay que retirar y reemplazar todo catéter intravenoso permanente y enviar el extremo del catéter al
laboratorio para cultivo cuantitativo. Los catéteres Foley se reemplaza en caso de estar obstruidos. Si existen
sitios purulentos en tejido blando intraabdominal hay que drenarlos de urgencias.

Es crucial la vigilancia hemodinámica y de laboratorio para la reanimación de un paciente con choque séptico.
Algunos clínicos proponen vigilar la concentración de lactato serico como indicador de la reacción al
tratamiento. Para determinar si ventilación e irrigación sanguíneas son adecuadas, es necesario practicar
mediciones repetidas de gases en sangre arterial. Cuando es posible, se debe tomar ECG y radiografía
torácica de todos los pacientes. A los que sufran choque séptico se les debe instalar cuando menos dos
catéteres intravenosos de grueso calibre par administra líquidos y fármacos vasoactivos. La introducción
temprana de un catéter venoso central ayudara a vigila la reanimación con líquidos .

. CHOQUE ANAFILACTICO

Las reacciones alérgicas abarcan desde erupciones locales leves hasta sistémicas graves que ponen en riesgo
la vida. Los síntomas más frecuentes se observan en la piel y aparato respiratorio, aunque también se
producen afecciones gastrointestinales y cardiovascualres. La pronta identificación con valoración rápida e
intervenciones inmediatas son necesarias para prevenir la posible muerte. La administración parenteral de
penicilina y las picaduras por himenópteros son las causas frecuentes de anafilaxis letal.

FISIOPATOLOGÍA E INMUNOLOGIA CLINICA

La hipersensibilidad es una reacción excesiva del sistema inmunitario hacia los antígenos causantes. El
contacto inicial con el antígeno generalmente no produce reacción clínica evidente, sino que sensibiliza al
sistema inmunitario, de modo que el contacto siguiente produce la reacción clínica. Las reacciones de
hipersensibilidad inmediata son las que se manifiestan en segundos o pocos minutos después del contacto con
el antígeno, cuando este reacciona con el anticuerpo. En seres humanos, tales reacciones son mediadas
principalmente por la Ige y originan ataques de asma extrínseca, rinitis alérgica, urticaria, angioedema, y
anafilaxis.

Los haptenos son compuestos orgánicos de bajo peso molecular que, unidos con una proteína, forman
complejos antigénicos que estimulan reacciones del sistema inmunitario. Los antígenos que principalmente
estimulan la producción de IgE se llaman alergenos y casi todos son proteínas. En el contacto inicial, los
alergenos reaccionan con los precursores de células B y con células T, con lo que generan células T auxiliares
y células B activadas. A su vez, se producen células B anamnésicas y plasmacitos, que son productores de IgE
específica.
 La IgE se une a receptores específicos en las células cebadas y basófilos. Cuando el antígeno se une a la
inmunoglobulina en estas células, desencadena la liberación de mediadores que son los causantes de las
reacciones locales y sistémicas. Tales mediadores biológicos promueven aumentos de permeabilidad
vascular, vasodilatación, contracción bronquial y de músculo liso, hipersecreción de moco y atracción de
células mediadoras de la inflamación. Por tanto, las manifestaciones depende del sitio, o los sitios donde los
mediadores ejercen su efecto. Algunos de éstos son histamina, bradicinina, factor activador de plaquetas,
heparina, proteasa y leucotrienos.

CARACTERÍSTICAS CLINICAS

Los síntomas relacionados con la anafilaxis pueden aparecer pocos segundos después de la exposición al
alérgeno o demorar hasta una hora. Sin embargo lo mas común es que se inicien en los primeros minutos y
afecten principalmente al sistema cardiovascular y el aparato respiratorio. También suelen manifestarse en
piel o aparato digestivo y además, la afección puede ser generalizada, abarcando a varios sistemas y aparatos
al mismo tiempo.

Los síntomas clínicos de la anafilaxis. A los pacientes que han sufrido ataques previos, una aura les
advierte que la reacción es inminente. Entre las manifestaciones cutáneas se cuentan eritema generalizado,
prurito, urticaria progresiva y angioedema. Este último por lo general se produce en cabeza, cuello, cara y vías
respiratorias superiores, a veces hay rubor, escalofrios y diaforesis, o una sensación vaga de rigidez en la
faringe y tórax que empeora hasta convertirse en espasmo laringeo y bronquial, con manifestaciones como
ronquera, estridor y sibilancias, las cuales pueden progresar hasta provocar insuficiencia respiratoria grave.
Muchas personas sin antecedente de enfermedad respiratoria reactiva sufren broncospasmo más grave Otros
síntomas frecuentes son náusea, cólico abdominal, vómito y diarrea. A veces, el mareo es la manifestación
inicial de colapso cardiovascular inminente y por consecuencia, taquicardia, hipotensión y manifestaciones
características de choque. También es posible que surjan disritmias cardiacas e isquemia grave, las cuales
pueden desencadenar infarto miocárdico.

Las personas que tienen antecedentes de alergia afrontan mayor riesgo de reacciones anafilácticas graves. La
administración de bloqueadores adrenergicos beta. Sobre todo en pacientes que están en mayor riesgo de
anafilaxis, predispone a sufrir reacciones mas graves. Además, en quienes reciben tales medicamentos y
surgen anafilaxis, ésta puede ser resistente a las dosis normales de adrenalina.

CHOQUE NEUROGENICO

Es otro tipo de choque distributivo, en el cual una descarga brusca de actividad autónoma resulta en
vasodilatación y en la acumulación de sangre en las venas. La distribución resultante del retorno venosos
disminuye el gasto cardiaco y con frecuencia produce desmayo o sincope, una perdida brusca de la
conciencia. Una variedad común es el síncope postural, el cual acontece al ponerse de pie desde la posición
de sentado o de decúbito. Esto es frecuente en pacientes que toman fármacos que bloquean la descarga
simpática o sus efectos sobre los vasos sanguíneos. Al caer la posición en horizontal se reanuda el flujo
sanguíneo hacia el cerebro y se recupera la conciencia.
PRINCIPIOS DE CIRUGÍA DE CÁNCER
TRATAMIENTOS CONTRA EL CÁNCER: CIRUGÍA, RADIOTERAPIA, QUIMIOTERAPIA Y
TRANSPLANTE DE MÉDULA

La cirugía es el método más empleado para aquellos tumores pequeños y localizados en un lugar concreto.
Para que sea completamente eficaz se precisa extirpar parte del tejido que rodea el tumor para asegurar así
que todas las células cancerosas han sido extirpadas.

Si el cáncer se ha extendido a otras zonas, a través de la sangre o de la linfa, habrá que realizar otros
tratamientos, bien sean añadidos a la cirugía o únicos y distintos a ella.

La radioterapia utiliza partículas de alta energía capaces de penetrar al cuerpo. A través de una máquina,
llamada acelerador lineal, se genera y dirigen esas partículas hacia el lugar concreto donde se tengan que
aplicar. Las demás zonas del cuerpo se protegen para no recibir la radiación.

La radioterapia utiliza partículas similares a los rayos X, que se utilizan para hacer una radiografía normal, lo
que ocurre es que en éstas últimas, la cantidad suministrada es muy pequeña.

Las células cancerosas son especialmente sensibles a la radiación.

El patólogo es quien decide la zona exacta donde suministrar los rayos. La zona exacta del tumor se habrá
localizado a través de pruebas diagnósticas como radiografías, biopsias, etc.

La radioterapia puede utilizarse como tratamiento único en aquellos casos en que los tumores sean
especialmente sensibles a la radiación y no haya señales de que se haya extendido hacia ningún otro lugar.

Puede emplearse como tratamiento supletorio a la cirugía, para aplicarlo previamente a ésta, y disminuir así el
tamaño del tumor y que sea más fácil su extirpación.

El tratamiento conjunto de radioterapia y quimioterapia se utiliza también con frecuencia. A veces, el empleo
de quimioterapia antes de la radioterapia hace a las células cancerosas más sensibles a la radiación. Otras se
emplea la radioterapia después de la quimioterapia para asegurar la eliminación de todas las células
cancerosas.

El paciente tendrá que ir, de forma ambulatoria, a la clínica u hospital donde le administren la radioterapia. La
duración de cada sesión son unos veinte minutos. El enfermo estará solo en una sala aislada para que las
radiaciones no se propaguen. Las zonas donde se tiene que aplicar la radioterapia estarán marcadas y las
demás se protegerán de la radiación. Después de la sesión, el paciente podrá marcharse a su casa.La
quimioterapia consiste en el empleo de medicinas para tratar el cáncer. Son medicamentos cuya función es
eliminar, dañar o retrasar el crecimiento de las células cancerosas.

El principal problema que produce este tratamiento viene derivado de que las células cancerosas no son
agentes o cuerpos extraños al organismo sino que son parecidas a las células que las rodean. Esto hace que los
fármacos, que actúan sobre todo contra las células del cáncer, tengan también efectos sobre las células
normales.

* GRÁFICO INTERACTIVO: Radioactividad contra el cáncer

La quimioterapia actúa sobre las células que se dividen con gran rapidez, que es lo que suelen hacer las
cancerosas. Pero también existen otras células, que no son cancerosas y que también se dividen de forma
rápida.
Algunos medicamentos quimioterápicos actúan interrumpiendo la fase donde la célula cancerosa se divide y
esto hace que el tiempo de crecimiento sea mayor y que la célula muera.

Otros medicamentos intervienen en todas las fases de la célula. Como las células cancerosas son más frágiles
que las normales, resultan más afectadas que las normales, por lo que la acción de los medicamentos recae
sobre todo en ellas.

Otros fármacos cambian las condiciones externas del organismo para que les sean desfavorables a esas
células. Éste sería el caso de las hormonas que pueden bloquear la acción de determinadas sustancias y con
ello no favorecer el crecimiento de las células malignas.

En los últimos años, se están empleando combinaciones de quimioterápicos porque se ha comprobado que su
acción conjunta es más eficaz para destruir el cáncer.

Se suelen combinar medicamentos anticancerígenos con modos de acción distintos y capacidad para producir
efectos diferentes.

Hay tratamientos que contienen un medicamento que interviene en una fase de la célula, otro que interviene
en otra fase y una hormona que cambia las condiciones externas a las células.

Estas combinaciones pretenden ser más eficaces sobre las células cancerosas y menos dañinas para las células
normales.

Los medicamentos quimioterápicos pueden administrarse de diferentes formas: a través de un comprimido por
vía oral; mediante un suero o inyección intravenosa; por inyección intramuscular o mediante una inyección a
través de una punción en la médula ósea.

Efectos secundarios de la quimioterapia

Cualquier medicamento puede producir efectos secundarios no deseables debido a su acción sobre el
organismo.

Los medicamentos quimioterápicos al actuar sobre células que se dividen con frecuencia, las células
cancerosas lo hacen, también pueden actuar sobre aquellas células normales que también se dividen con
frecuencia. Estas células son por ejemplo, las células de la médula ósea (donde se fabrican las células
sanguíneas) y las membranas mucosas del conducto gastrointestinal. Los folículos pilosos también se dividen
con frecuencia y son sensibles a algunos medicamentos de quimioterapia.

Por este motivo, algunos de estos fármacos producen náuseas, vómitos, diarrea, llagas en la boca. Otros dan
lugar a una pérdida temporal del cabello. La médula queda temporalmente perjudicada en su función de
producir células sanguíneas. Por esto es más fácil que se produzcan infecciones, pues el número de leucocitos
es inferior, o que se produzca cansancio o anemia, ya que el número de hematíes también puede disminuir.

Al ser medicamentos muy fuertes, los efectos secundarios también lo son. Debido a sus efectos secundarios,
la quimioterapia se administra en forma de ciclos, durante un período de tiempo se administran los
medicamentos y seguidamente se deja un período de descanso.

Este período de descanso se utiliza para que se produzca una recuperación hematológica ya que, como hemos
dicho antes, estos medicamentos producen efectos sobre las células cancerosas y sobre otras, que no lo son.

Los efectos secundarios dependerán del tipo de medicamento que se administre, de la duración del
tratamiento y del estado general del paciente.

Estos efectos son limitados y temporales.

Existen medicamentos que atenúan los efectos secundarios de la quimioterapia, como podrían ser los
antieméticos que disminuyen o hacen desaparecer la sensación de náuseas.
Junto a la quimioterapia, se administran esos medicamentos para disminuir o anular, en la medida de lo
posible, muchos de estos efectos secundarios.

* GRÁFICO INTERACTIVO: Cómo funciona la quimioterapia

El trasplante de médula ósea se realiza cuando se ha producido un daño en la médula ósea que le impida
realizar las funciones que, antes de la quimioterapia, estaba realizando. Estas funciones consisten en la
formación de las células sanguíneas, papel fundamental para la vida humana.

La quimioterapia se administra para destruir las células cancerosas pero, al mismo tiempo, puede dañar la
médula ósea y otros órganos. Por esto generalmente no se suelen utilizar dosis muy elevadas.

Cuando el cáncer no desaparece con una dosis moderada de quimioterapia y se requiere, para la curación,
administrar otra mucho mayor, junto con el empleo en ocasiones de radioterapia, será necesario realizar un
trasplante de médula ósea porque ésta va a ser destruida por la quimioterapia.

A la administración de quimioterapia previa al trasplante, se le denomina acondicionamiento.

Con este trasplante se administra células madre que son productoras de las células que forman la sangre.

Las células madre se pueden conseguir directamente de la médula ósea o de la sangre periférica.

Si se extraen de la médula, habrá que realizar múltiples aspiraciones en los huesos de la cadera (crestas
iliacas) bajo anestesia general.

En la médula ósea existe una célula madre por cada 2.000 células, para conseguir un número suficiente de
células madre hay que extraer casi un litro de médula, por este motivo hay que realizar múltiples pinchazos y
el paciente tiene que estar anestesiado.

Otro método consiste en emplear citoquinas, que son una especie de "hormonas de la médula ósea" que hacen
salir las células madre a la sangre periférica y son recogidas con unos separadores celulares mediante un
procedimiento denominado aféresis o leucoféresis, a través de una máquina similar a la de diálisis.

Una vez extraídas, se colocan en una bolsa de transfusión para administrarlas por vía intravenosa al paciente
compatible o bien se congela a -200º C, en el caso de trasplante autólogo.

Cuando la médula se introduce en el interior del torrente sanguíneo a través de un catéter central, estas células
madre se dirigen hacia las cavidades de los huesos donde implantan, maduran y se multiplican. Así el paciente
puede producir de nuevo células sanguíneas sanas.

En ocasiones, este procedimiento supone la única posibilidad de curación para algunos pacientes con
leucemia u otras enfermedades como aplasia medular, mieloma múltiple, linfoma maligno, talasemia mayor,
etc. ...

Existen dos tipos de trasplante de células madre, el alogénico y el autológico.

Se habla de trasplante alogénico cuando las células que se trasplantan, sean de médula ósea o de sangre
periférica, son de un donante, familiar o no, cuyo tipo tisular es casi idéntico al del paciente.
 PRINCIPIOS DE CIRUGÍA ENDOSCÓPICA
Fundamentos de Cirugía Endoscópica
 
1.- Principios de la Cirugía Endoscópica
La cirugía endoscópica es consecuencia de la necesidad buscada desde hace mucho tiempo por los cirujanos
generales para minimizar el trauma quirúrgico sin reducir la calidad de la exploración abdominal; en todo
paciente sometido a una intervención quirúrgica siempre fue preocupación de los cirujanos reducir la
agresividad en el tratamiento de las enfermedades quirúrgicas.
Con el advenimiento de la cirugía endoscópica se está logrando este objetivo, teniendo por lo demás una
visión panorámica de toda la cavidad abdominal a la que se puede acceder con la utilización de una óptica
cuya visión oscila de acuerdo al tipo de desviación de las lentes que la conforman entre 0 y 30 grados,
habiendo incluso sistemas ópticos que pueden dar 120 grados de desviación. Esto permite revisar todos los
espacios abdominales, constituyéndose en consecuencia en un procedimiento exploratorio y terapéutico.
Exploratorio fue desde hace casi 100 años cuando en 1910 Jacobaeus hizo la primera comunicación
explicando haber realizado una inspección endoscópica peritoneal, pleural y pericárdica en un humano. Casi
simultáneamente Kelling (Dresde), había realizado una laparoscopía abdominal en un perro, logrando el
neumoperitoneo con la introducción de aire filtrado. De ahí para adelante se fueron perfeccionando los
sistemas ópticos, buscando siempre el diagnóstico hasta 1987, en que Phillip Mouret realizó la primera
colecistecomía laparoscópica en una paciente que estaba siendo sometida a exploración diagnóstica
ginecológica, en el curso de la cual se le ocurrió desviar la óptica de la pelvis hacia el área hepática,
observando que se podía combinar el arte de la cirugía general con los procedimientos ópticos
ginecológicos, más diagnósticos que terapéuticos, iniciados en 19701.
Aunque en el curso del desarrollo de este capítulo volveremos a puntualizar conceptos y fundamentos
específicos de la cirugía endoscópica, vale recordar que el auge de esta cirugía empieza justamente cuando
Mouret es protagonista de este hecho narrado, mismo que invitó a los cirujanos a incursionar por primera
vez en este terreno que antes sólo había servido para diagnósticos y exploraciones y no como medida
terapéutica. La ginecología, la urología y la traumatología iniciaron endoscópicamente diferentes técnicas
operatorias en cada una de sus especialidades, pero fue la incorporación de los cirujanos generales, lo que le
dio al procedimiento un giro espectacular en la aplicación de técnicas operatorias en diferentes campos de la
cirugía.
2.- Instrumental
Son muchos los equipos utilizados para la práctica de la cirugía endoscópica y he optado por clasificarlos de
la manera más didáctica en equipos de instrumentación manual; equipos de montaje y equipos especiales.
 
Equipos de Instrumenatación Manual: Son descartables y reutilizables y cada pieza utilizada en el
procedimiento operatorio se la ha diseñado en los dos sistemas: Descartable y reutilizable. Si bien es cierto
el equipo descartable da una seguridad mucho mayor por la conservación de su filo, la agudeza de sus
pinzas, la presión exacta en las pinzas de presión y una perfecta conducción eléctrica, su elevado costo
limita su uso porque encarece enormemente el procedimiento. Sin embargo, hay características especiales
que las analizaremos en cada ítem que hacen totalmente diferentes los instrumentos descartables y los
reutilizables.
El avance progresivo de esta cirugía ha dado instrumentos de distinta generación: La primera generación en
la cual pinzas y tijeras solo tienen el movimiento de abre y cierra (apertura y cierre); en la segunda
generación, se logró la rotación del instrumento, acoplando un sistema de rotación manual, (diseñado para
girar la pinza en 360 grados), con el solo movimiento de los dedos índice y pulgar, de la misma manera que
agarra la pinza; y en la tercera, los instrumentos que mantienen los principios anteriores de apertura, cierre y
rotación y agregan la angulación mecánica de la punta de los instrumentos cuando condiciones específicas
así lo requieren1.
También vale indicar que existen instrumentos multifuncionales que serán analizados oportunamente en el
desarrollo de este capítulo, como por ejemplo: el irrigador, succionador y cauterio, en el que se combinan
tres funciones en un solo instrumento o la pinza bipolar con elemento de corte acoplado en el cual se juntan
en un solo instrumento un elemento de electrodesecación y otro de corte.
Las grandes casas comerciales fabricantes del instrumental requerido mantienen a tiempo completo un
equipo especial de ingenieros y diseñadores que están encargados de asimilar las necesidades del cirujano
(diseñar el instrumento que el cirujano requiere para determinados procedimientos operatorios; esto en parte
satisface las aspiraciones de quienes avanzan vertiginosamente, cultivándose y perfeccionándose cada vez
más en el área de la cirugía endoscópica).

CIRUGÍA LAPAROSCPÓPICA
La Laparoscopía es quizá la técnica más utilizada por los médicos cirujanos en nuestros días y la principal
razón es que evita las grandes incisiones requeridas en las cirugías tradicionales. Con la técnica laparoscópica
se realizan de 3 a 5 orificios pequeños de 0.5 a 1 cm en el abdomen, a través de los cuales se introducen los
instrumentos laparoscópicos que incluyen; una cámara de video, un telescopio, e instrumentos quirúrgicos que
suelen ser muy delgados y finos. Reduce además en gran medida el riesgo de hemorragias y otras
complicaciones porque los cortes y la manipulación de víceras son mínimos.

En la actualidad su uso se ha extendido a un gran número de intervenciones quirúrgicas como la de vesícula

biliar, de hernia hiatal, corrección del reflujo gastro esofágico, inserción de anillo esofágico para control de
obesidad, apendicectomías, resecciones del intestino grueso, exploración de rodilla, y en el área de
Ginecología operaciones de los ovarios, de trompas de falopio, de útero, etc.

En este artículo explicaremos en qué consiste la colecistectomía (resección quirúrgica de la vesícula biliar)
por ser la intervención quirúrgica más frecuente en todo el mundo.

Algunos médicos han utilizado diversos métodos para evitar la operación de vesícula, como la homeopatía y
la litotricia extracorpórea (utilizada con gran éxito en el tratamiento de cálculos renales). Extirpar la vesícula
es indispensable, porque la vesícula enferma pierde su función y seguirá formando cálculos hasta ocasionar
lesiones más graves como: incrustación de cálculos en los conductos biliares, supuración en la vesícula,
gangrena o perforación vesicular.

 Se utilizan unas herramientas largas llamadas trócars, por medio de las cuales se introducen en el
cuerpo del paciente los intrumentos quirúrgicos. Estos pueden ser de 5 y 10 mm de diámetro.
 Instrumentos quirúrgicos como pinzas, tijeras, cauterio, láser, engrapadoras, ligaduras, etc.
 Cámara de video, básica para obtener la imagen con la que trabajan los cirujanos.
 Monitor de alta resolución conectado al laparoscopio que proyecta la imagen obtenida por la cámara.
 Telescopio.
 Equipo de anestesia automatizada.
 Aparato automático de insuflación que introduce aire al cuerpo para facilitar la separación de los
órganos del paciente.
 Aguja de veress.

 Se aplica anestesia general al paciente,

 Se monitorean en forma automática sus signos vitales, presión arterial ECG y CO2 aspirado,
  Se introduce una aguja que contiene un émbolo central en la región periférica del ombligo, después
de realizar una pequeña apertura de la piel con bisturí,
 Se hace una insuflación de la cavidad abdominal con CO2, gas que puede ser absorbido por el
peritoneo abdominal y posteriormente eliminado vía pulmonar. Además, constantemente se reponen
las pérdidas de CO2 que ocurren cuando se cambian los instrumentos de trabajo.

Se posicionan los trócares, que permiten el intercambio de instrumentos en una misma punción. El
primero mide 10mm de diametro y permite el paso del laparoscopio y del gas.

 Se explora la cavidad abdominal con tres objetivos:

 a).- Detección de posibles lesiones producidas por la introducción de la aguja o del primer trócar ya
que éste es introducido a ciegas,

b).- Búsqueda de otras enfermedades no diagnosticadas, y

c).- Comprobación de la factibilidad de la cirugía programada.

 Los demás trócares, son introducidos bajo control laparoscópico y su sitio de inserción varía según la
técnica que utilice el cirujano.
 A continuación se libera la vesícula del hígado mediante una disección por electrocuagulación (al
momento del corte se coagula), se colocan unas grapas o clips en la arteria y conducto de la vesícula
para evitar tanto una hemorragia como el derrame interno de bilis.

 Posteriormente, se extrae la vesícula a través del orificio de la zona umbilical ocupado por el
laparoscopio, para ello se cambia el instrumento al orificio izquierdo.
 Debido a que los cálculos dificultan su extracción, por lo reducido del orificio, éstos son retirados
poco a poco, hasta vaciar la vecícula.

Ventajas

Las técnicas laparoscópicas o mínimo-invasivas han excluido en mucho a las técnicas tradicionales porque
como su nombre lo indica, el hecho de invadir en lo más mínimo los órganos intervenidos, resulta en una baja
tasa de complicaciones y ausencia de mortalidad operatoria.

PATOLOGÍA QUIRÚRGICA DE PIEL Y TEJIDO

CELULAR SUBCUTÁNEO
Cirugía de la piel - tratamiento del cáncer que usa la cirugía de la piel (laser)

Para permitir al médico hacer el máximo bueno al paciente de la piel, el tratamiento físico y la cirugía de la
piel se han convertido en una división importante de la terapéutica moderna. Son sobre todo procedimientos
de la oficina, y son hechos por un dermatologist para ahorrar el paciente silban como una bala-ponging de
doctor al doctor y también para permitir al paciente recibir el cuidado seleccionado (Sulzburger).

El estudiante de la medicina debe ser conocido bien de los fundamentales; el esencial fino será adquirido
indudablemente con el entrenamiento y la experiencia prácticos.

Pelar la cirugía para quitar etiquetas pequeñas de la piel

 Pregunta: Soy una muchacha de 18 años de Canadá con una tez muy justa. ¿Cómo consigo librado de las
etiquetas de la piel en mi cuerpo? Durante mi niñez, cuando nuestra familia permanecía en áreas rurales, los
tatuajes eran muy populares. Éstos parecen muy impares y vergonzosos ahora que soy un adulto. Me siento
desconcertado sobre la manera que miro. ¿Cómo consigo librado de estas etiquetas de la piel?

Respuesta: Las etiquetas pequeñas de la piel son muy comunes en el cuello y en las axilas y la ingle. Pueden
ser quitadas atando un hilo de rosca fino alrededor de los tallos de modo que caigan apagado. Pueden ser
cortadas con tijeras apagado con la tijera estéril o ser quemadas apagado, pero quitarlas no evitan el llegar.

La Cirugía con Láser para Las Condiciones de La Piel

Cirugía con láser para las condiciones de la piel:

Existen muchos tipos diferentes de lesiones y condiciones de la piel que pueden tratarse con la cirugía con
láser. Su cirujano le ayudará a decidir si usted reúne las condiciones para someterse a una cirugía específica.
La siguiente es una breve descripción general de algunas condiciones de la piel que pueden tratarse con la
cirugía con láser:

 Manchas planas
Las manchas planas son malformaciones capilares congénitas (presentes al nacer). El color de estas marcas de
nacimiento suele ser rosa, rojo o púrpura. Aproximadamente un 0,3 por ciento de los niños nacen con
manchas planas. A medida que el niño crece, la mancha puede volverse más oscura. Las manchas planas
pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo y pueden variar de tamaño. El tipo de cirugía con láser
utilizado normalmente para esta condición es el láser de colorante a pulsos. Un láser de colorante a pulsos es
un tipo de láser que tiene una lámpara eléctrica que produce un destello de luz corto y de alta energía. La luz
se colorea cuando atraviesa un colorante. Puede cambiarse el color del colorante, dependiendo del tipo de
manchas de piel pigmentada que se estén tratando. En el caso de los adultos, la cirugía puede ser ambulatoria
y realizarse con anestesia local. Si los pacientes son niños o adultos que tienen manchas planas extensas
puede administrarse anestesia general. Pueden ser necesarios múltiples tratamientos.

 Hemangiomas
Los hemangiomas son marcas vasculares de nacimiento comunes. Aproximadamente el 10 por ciento de los
caucásicos tienen hemangiomas. Los hemangiomas pueden variar de apariencia, desde manchas rojas
sobresalientes hasta áreas de color púrpura más profundas. Normalmente aparecen en el primer mes de vida,
crecen rápidamente durante el primer año y pueden empezar a desaparecer a la edad de 5 años. El cincuenta
por ciento se reduce de forma natural a los 5 años de edad. Los hemangiomas son superficiales o profundos.
Si son grandes o están creciendo, o son motivo de problemas debido a su localización es adecuado recurrir a
la cirugía. El tipo de cirugía con láser utilizado normalmente para esta condición es el láser de colorante a
pulsos. (Un láser de colorante a pulsos es un tipo de láser que tiene una lámpara eléctrica que produce un
destello de luz corto y de alta energía. La luz se colorea cuando atraviesa un colorante. Puede cambiarse el
color del colorante, dependiendo del tipo de manchas de piel pigmentada que se estén tratando.) Pueden ser
necesarios múltiples tratamientos.

 Máculas de color café con leche

Son lesiones de color café claro que pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo. Su tamaño varía. Algunas
pueden ser muy grandes; en consecuencia, puede que se desee eliminarlas por razones estéticas. Para quitar
estas manchas, es posible utilizar una variedad de láseres. Es común la recurrencia.

 Telangiectasia
La telangiectasia son pequeños vasos sanguíneos localizados bajo la superficie de la piel. Pueden verse de
color rojo, púrpura o azul. Las zonas más frecuentes donde se ven incluyen la cara, parte superior del pecho y
 el cuello. Se pueden encontrar vasos con las mismas características en las piernas, llamadas venas de araña o
telarañas vasculares. Se suelen eliminar por razones estéticas.

Existen diversos factores que pueden provocar la telangiectasia, incluidos la herencia, los daños producidos
por el sol, los alimentos picantes y muy condimentados, las emociones, las hormonas, algunos medicamentos
y el acné de adulto. El tratamiento de estas lesiones puede incluir el láser o la escleroterapia. La escleroterapia
es un procedimiento en el que se utiliza una aguja pequeña para inyectar un medicamento en los vasos que
hace que se encojan. No obstante, a lo largo de la vida es posible que aparezcan otros vasos similares, según
cuál sea la causa subyacente de las lesiones.

 Arrugas
El uso de láseres para eliminar las arrugas es uno de los mayores avances en la cirugía plástica estética. El
término utilizado para describir este procedimiento es exfoliación por láser. Este tipo de proceso de
eliminación de arrugas es más seguro que otros, si lo realiza un cirujano con experiencia. Con la exfoliación
por láser hay menos probabilidades de cicatrices, hinchazón y costras. Antes de la cirugía, es posible que el
médico indique la aplicación de medicamentos faciales para preparar la piel, esos medicamentos deben
aplicarse de cuatro a seis semanas antes de la exfoliación por láser. Una vez que se realice el tratamiento, el
médico le explicará cómo debe cuidar la piel para prevenir la formación de costras e infecciones. Pueden
utilizarse muchos tipos diferentes de láseres en este tratamiento.

 Verrugas
Las verrugas son crecimientos de piel o membranas que no son malignos (cancerosos). Las verrugas son
causadas por el virus del papiloma humano y a menudo son difíciles de destruir. Se han utilizado muchos
tipos de tratamientos diferentes para eliminarlas, entre los que se incluyen la escisión quirúrgica, la aplicación
de medicamentos a la verruga o la congelación de la verruga. Dados los efectos secundarios de estas
modalidades de tratamiento, el empleo del láser resulta plenamente justificado. El tipo de láser utilizado
normalmente es el láser de colorante a pulsos. Un láser de colorante a pulsos es un tipo de láser que tiene una
lámpara eléctrica que produce un destello de luz corto y de alta energía. La luz se colorea al pasar a través de
un colorante. Puede cambiarse el color del colorante, según el tipo de mancha que se estén tratando. Pueden
ser necesarios múltiples tratamientos hasta que la verruga desaparezca.

 Cicatrices
Las cicatrices pueden formarse por muchas razones diferentes, entre las que se incluyen infecciones, cirugía,
lesiones o inflamación del tejido. El proceso de cicatrización es la forma en que el cuerpo sana y reemplaza la
piel perdida o dañada. Las cicatrices pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo. Su composición puede
variar: la cicatriz puede ser plana, abultada, hundida, tener color y provocar dolor, picazón o ambos. Las
cicatrices pueden tratarse con una variedad de láseres diferentes según cuál sea la causa de la herida. Los
láseres se emplean con distintos fines: alisar una cicatriz, eliminar su color anormal o aplanarla. En la mayoría
de los casos, la terapia con láser se realiza conjuntamente con otros tratamientos, como inyecciones de
esteroides, el uso de apósitos especiales y el uso de vendas. Pueden ser necesarios múltiples tratamientos.

AMPUTACIONES

 La amputación es el corte y separación de una extremidad del cuerpo mediante traumatismo

(también llamado avulsión) o cirugía. Como una medida quirúrgica, se la utiliza para controlar el
dolor o un proceso causado por una enfermedad en la extremidad afectada, por ejemplo un tumor
maligno o una gangrena
  En ciertos casos, se la realiza en individuos como una cirugía preventiva para este tipo de problemas.
En algunos países, la amputación de las manos o los pies es utilizada como una forma de castigo para
los criminales. En ciertas culturas o religiones, se realizan amputaciones menores o mutilaciones
como parte de rituales.

PRINCIPIOS GENERALES DE LAS AMPUTACIONES

 A principios del siglo XVI, Ambroise Paré, un cirujano francés, mejoró mucho la cirugía de la
amputación y

 las prótesis.

 Paré creó muñones más funcionales y fue el primero en utilizar ligaduras para controlar la
hemorragia tras

 la amputación, también diseñó prótesis relativamente sofisticadas.

 La amputación es un procedimiento que extirpa una parte del cuerpo a través de uno o más huesos y
debe

 distinguirse de la desarticulación, que separa una parte a través de una articulación.

 Por orden cronológico, la mayor incidencia de pérdida de extremidades ocurre en el grupo de

50−75 años de

 edad y relaciona sobre todo con la enfermedad vascular periférica con o sin diabetes. En los adultos
jóvenes,

 la amputación suele deberse a una lesión traumática o a sus secuelas. En los niños el defecto de una

 extremidad suele ser congénito en el 60% de los casos. Las amputaciones por enfermedad y por
accidentes

 profesionales son más frecuentes en varones y el 85% son de los miembros inferiores.

Amputaciones abiertas.

 Son aquellas en donde la piel no se cierra sobre el extremo del muñón. El propósito es evitar o
eliminar la

 infección de manera que finalmente pueda cerrarse el muñón sin comprometer la herida. Se indican
en las

 infecciones y en las heridas traumáticas graves con destrucción extensa de tejido y gran
contaminación por

 material extraño. Hasta que el muñón cicatrice finalmente, se administrarán los antibióticos
apropiados.
  Las amputaciones abiertas son de 2 tipos: con colgajos cutáneos y las abiertas circulares. Las
amputaciones

 con colgajos cutáneos invertidos son el método de elección, se permite el drenaje libre de la herida y
suele

 estar lista para el cierre secundario en 10−14 días sin acortar el muñón. Por el contrario la
cicatrización de

 una amputación abierta circular es muy prolongada y depende del uso de tracción cutánea
constante que

 tiende a tirar los tejidos blandos sobre el extremo del muñón y además suele producir una cicatriz
estrellada

 o enrollada que puede dificultar la colocación de una prótesis

Tipos:

 Se reconocen los (desarticulac ◦ Amputación

siguientes tipos de ión de la de dedos
amputación: rodilla)
◦ Amputación
 Pierna ◦ Amputación metacarpian
arriba de la a
◦ Amputación rodilla
de dedos (transfemora ◦ Desarticulac
l) ión de
◦ Amputación muñeca
parcial de ◦ Rotación de
pie Van-ness ◦ Amputación
(Chopart, (Rotación del
Lisfranc) del pie y antebrazo
reimplantaci (transradial)
◦ Desarticulac ón de forma
ión del que la ◦ Desarticulac
tobillo articulación ión del codo
(Syme, del tobillo se
Pyrogoff) ◦ Amputación
utiliza como
arriba del
rodilla.)
◦ Amputación codo
debajo de la ◦ Desarticulac (transhumer
rodilla ión de la al)
(transtibial) cadera
◦ Desarticulac
◦ Amputación ◦ Amputación ión del
en la rodilla en la pelvis hombro

Razones para una amputacion

  Tumores cancerígenos en huesos (por
ejemplo, osteosarcoma, osteocondroma)
 Heridas severas en los miembros, en los
cuales no se puede salvar el miembro, o
donde los intentos de salvar el miembro
han sido fallidos
 Problemas de circulación
 Deformidades de los dedos
extremidades
 Canceres avanzados
 Gangrena
 Infección en los huesos (osteomyelitis)
 Amputación traumática (La amputación
tiene lugar en la escena del accidente, la
extremidad puede haber sido parcial o
totalmente seccionada)
 Amputación en el utero (Amniotic band)
y/o
 Mastectomía (amputación del pecho) por
cáncer de pecho

Metodo

 El primer paso es ligar la arteria y vena que cruzan la zona, para prevenir hemorragia. Los músculos
son cortados, y finalmente se corta el hueso con una sierra oscilante. La piel y los trozos de músculos
son luego armados sobre la zona del muñon, ocasionalmente se insertan elementos para posibilitar la
fijación de una prótesis.

La rehabilitación después de una amputación:

 La pérdida de una extremidad produce una discapacidad permanente que puede afectar la imagen
que el paciente tiene de sí mismo, sus cuidados personales y su movilidad (movimiento). La
rehabilitación del paciente que ha sufrido una amputación comienza después de la cirugía durante la
fase aguda del tratamiento. Cuando el estado del paciente mejora, se suele empezar un programa de
rehabilitación más extensivo.

El éxito de la rehabilitación depende de numerosas variables, entre las cuales se incluyen las siguientes:

 El nivel y el tipo de la amputación.

 El tipo y el grado de los deterioros e incapacidades resultantes.

 El estado general de salud del paciente.

 El apoyo de la familia.

Para poder conseguir dichos objetivos, los programas de rehabilitación para las amputaciones pueden
incluir lo siguiente:

 Tratamientos para mejorar la conseguir el máximo nivel de

cicatrización de la herida y los cuidados independencia posible.
del muñón.
 Ejercicios para mejorar la fuerza, la
 Actividades para mejorar la coordinación resistencia y el control de los músculos.
motriz, aprender a llevar a cabo las tareas
cotidianas y ayudar al paciente a
  Adaptación y utilización de miembros  Utilización de dispositivos de asistencia.
artificiales (prótesis).
 Consejo dietético para mejorar la
 Control del dolor tanto para el dolor cicatrización y la salud.
postoperatorio como para el dolor
fantasma (sensación de dolor que aparece  Consejo vocacional.
por debajo del nivel en el que se ha
 Adaptar el hogar para ofrecer
amputado la extremidad).
funcionalidad, seguridad, accesibilidad y
 Apoyo emocional para ayudar al paciente movilidad.
durante el período de sufrimiento y
 Educación del paciente y su familia.
durante su readaptación a la nueva
imagen de su cuerpo.

POSICIONES Y ACTIVIDADES DEL EQUIPO

QUIRÚRGICO EN LA ENSEÑANZA DE LA
CIRUGÍA
Posiciones y Actividades del Grupo Quirúrgico en la Enseñanza de la Cirugía

Presentación:

1. Camisola 4. Cubrepelo y Cubreboca

2. Pantalón 5. Manos

3. Botas Quirúrgicas

Material

Circulante

I. Presentación V. Asistente al equipo quirúrgico

II. Recoge el material VI. Lava el área por operar

III. Transporta a la sala de operaciones VII. Corrobora la cuenta de gasas y

compresas
IV. Acomoda el mobiliario

Anestesiólogo

A. Presentación C. Anota los datos E. Lavado de manos no

generales quirúrgico
B. Bolígrafo,
estetoscopio y D. Toma signos vitales F. Instala venoclisis
lámpara.
G. Induce la anestesia
 H. Controla el goteo de I. Vigila la J. Administra
la solución recuperación del Px. analgésico

K.

Instrumentista

i. Lavado quirúrgico de manos v. Proporciona los instrumentos al cirujano.

ii. Guantes con técnica cerrada vi. Lava y seca el instrumental

iii. Forra la mesa mayo o riñón vii. Lleva la cuenta de gasas y compresas

iv. Ayuda a vestir al cirujano y ayudante de

cirujano

Ayudante de Cirujano

 Lavado de manos quirúrgico  Asiste durante el acto quirúrgico

 Practica la antisepsia en la región a  Describe la anatomía de la región

operar.
 Retira las pinzas
 Coloca los campos
 Retira campos

Cirujano

I. Lavado de manos quirúrgico V. Elabora el reporte quirúrgico

II. Se viste con técnica asistida VI. Vigila el posoperatorio

III. Realiza los tiempos de la intervención VII. Retira los puntos de sutura
quirúrgica
VIII. Realiza las curaciones
IV. Realiza la técnica

Tiempos de Lavado de Manos

 Primer Tiempo ◦ Dedos ◦ Palma

◦ Uñas ◦ Palma ◦ Dorso de la

mano
◦ Dedos ◦ Mano y
antebrazo ◦ Llega hasta
◦ Palma el tercio
 Tercer tiempo inferior del
◦ Enjuagar antebrazo
◦ Uñas
 Segundo Tiempo
◦ Secado de
◦ Dedos manos
◦ Uñas
 TRANSPLANTES DE ÓRGANOS Y TEJIDOS
Trasplante

El trasplante es un tratamiento médico complejo. Permite que órganos, tejidos o células de una persona
puedan reemplazar órganos, tejidos o células enfermos de otra persona. En algunos casos esta acción sirve
para salvarle la vida, en otros para mejorar la calidad de vida o ambas cosas. Las ventajas de un trasplante
pueden ser muchas: la cura de una enfermedad, que es otra manera de hacer una terapia génica al paciente,
que toda esta expresión génica esta bajo control y lo más importante, que el órgano, tejido o célula
trasplantadas no van a tener marcas de una enfermedad previa. De la misma manera, existen inconvenientes a
tener en cuenta: existen problemas con el abastecimiento, podemos encontrar graves problemas de
compatibilidad y rechazo, la cirugía y su monitorización pueden ser costosas y como en cualquier otro tipo de
operación, podemos encontrar grandes probabilidades de infección.

Tipos de transplantes

Autotrasplante o autoinjerto o trasplante autólogo

cuando el donante y receptor son el mismo individuo. Se utiliza fundamentalmente en caso de
tejidos: piel, hueso, vasos, o médula ósea.
Isotrasplante
cuando donante y receptor son gemelos idénticos o univitelinos. En este caso ambos individuos son
genéticamente altamente idénticos y se evita totalmente el problema del rechazo.
Alotrasplante u homotrasplante
Cuando donante y receptor son individuos de una misma especie no genéticamente idénticos. Este es
el tipo de trasplante más común de células, tejidos y órganos entre humanos.
Xenotrasplante o heterotrasplante o trasplante heterólogo
cuando donante y receptor son de especies distintas. Ejemplo de esto es la utilización de válvulas
cardíacas porcinas (válvulas cardíacas de cerdo) en humanos.
Ortotópico
extracción del órgano del paciente y sustitución por el del donante. El órgano ocupa su posición
anatómica normal.
Heterotópico
el órgano del paciente permanece como apoyo del órgano del donante y se injerta el órgano nuevo en
un lugar distinto del que ocupa el del paciente. No se elimina el órgano enfermo, se inactiva. Es muy
frecuente en transplantes renales.

Tejidos

 Córnea  Hígado
 Hueso  Riñón
 Válvula cardíaca  Pulmón
 Piel  Páncreas
 Pelo
 Uñas
 Corazón
Células

 Células de páncreas (islotes de Langerhans)

 Células madre de médula ósea; denominadas también Células Progenitoras hematopoyéticas, cuya
obtención puede realizarse desde sangre periférica o de sangre de Cordón Umbilical.

Tipo de donante

Donante vivo
en este caso el donante sigue vivo después de la donación, que puede ser de un fluido, tejido
renovable o células (ejemplo, sangre, piel, médula ósea), de un órgano (ejemplo, riñón) o parte de un
órgano que tiene capacidad de regeneración (ejemplo, hígado).
Donante cadavérico
en este caso el donante es un individuo fallecido en muerte encefálica, en el cual los órganos a
trasplantar son mantenidos con vida hasta el trasplante mediante técnicas de ventilación artificial y
drogas específicas para ello, que permiten que el corazón siga latiendo e irrigando los órganos a ser
trasplantados.

Recientemente se han empezado a realizar trasplantes de individuos fallecidos y en paro cardíaco, con la
finalidad de aumentar el índice de donantes, pero dado los problemas inherentes a dicha técnica, la mayoría de
los donantes cadavéricos son individuos en muerte encefálica. Un solo donante al fallecer puede beneficiar a
varios receptores.

Clasificación

De acuerdo a lo que se trasplanta se puede clasificar los trasplantes en tres categorías bien definidas, que tiene
características y técnicas propias.

 Trasplante de células : el trasplante de células progenitoras hematopoyéticas, consiste en la infusión

de estas células obtenidas de la médula ósea, la sangre periférica, el cordón umbilical o el hígado
fetal, a un paciente que ha sido previamente acondicionado para recibir el injerto. Este proceder se ha
convertido en una modalidad terapéutica para una gran variedad de enfermedades, como hemopatías
malignas, anemia aplástica, inmunodeficiencias y gran número de tumores sólidos. En la actualidad
se trasplantan más de 30.000 pacientes al año en todo el mundo. La selección de la fuente y el tipo de
trasplante están determinados por diferentes factores. Se lleva a cabo una revisión de algunos
aspectos básicos del trasplante de células hematopoyéticas como su historia, tipos, fuentes, e
indicaciones.
 Trasplante de tejidos
 Trasplante de órganos

Compatibilidad

A fin de minimizar el efecto de rechazo, en los trasplantes se tiene en cuenta la compatibilidad entre donante
y receptor, teniendo en cuenta grupo sanguíneo y el sistema HLA. De todas formas, posteriormente al
trasplante la persona receptora debe recibir fármacos inmunosupresores1 , para evitar que el órgano sea
reconocido como extraño y se produzca un rechazo, salvo en el caso de los isotrasplantes. El efecto de
rechazo se produce por un hecho muy simple: todo organismo vivo defiende su integridad física y bioquímica
destruyendo cualquier agente vivo extraño que haya sido introducido en él. Así mismo el cuerpo posee unas
proteínas características de su código genético, que son específicas para cada ser humano (Excepto para los
gemelos, que poseen códigos genéticos iguales). Por tanto, el organismo, al verse invadido por antígenos
(sustancias proteicas), reacciona con un movimiento natural de defensa, rechazando el trasplante.Para evitar
dicho rechazo, es necesario aplicar al paciente fármacos y tratamientos, con la desventaja de que el paciente
pierde toda su inmunidad.

En agosto del 2009 se realiza con exito el transplante cruzado de riñon entre pacientes de diferente raza, para
evitar la incompatibilidades se hace uso de la plasmaféresis, método por el que se elimina de la sangre los
anticuerpos que pueden provocar el rechazo del órgano implantado.