UNIVERSIDAD AUTONOMA DE ZACATECAS

AREA CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA ACADEMICO DE MEDICO CIRUJANO

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS (Teoría)

J. Manuel Montoya Rodarte

“PORTAFOLIO”

ALUMNA: Grado: 3 Grupo: MB

Cardona Robles Eva Julia
 HISTORIA DE LA CIRUGÍA
Historia de la cirugía

La cirugía (del griego, cheiros: manos y ergon: trabajo) es la rama de la medicina que
manipula físicamente las estructuras del cuerpo con fines diagnósticos, preventivos o curativos.
Ambroise Paré, cirujano francés del siglo XVI le atribuye cinco funciones: "Eliminar lo superfluo,
restaurar lo que se ha dislocado, separar lo que se ha unido, reunir lo que se ha dividido y reparar
los defectos de la naturaleza."

Desde que el ser humano fabrica y maneja herramientas ha empleado su ingenio también
en el desarrollo de técnicas quirúrgicas cada vez más sofisticadas. Pero hasta la revolución
industrial no se vencerían los tres principales obstáculos con los que se encontró esta especialidad
médica desde sus inicios: la hemorragia, el dolor y la infección. Los avances en estos campos han
transformado la cirugía, de un "arte" arriesgado (y menospreciado por ello), a una disciplina
científica capaz de los más asombrosos resultados.

Orígenes de la cirugía

Las primeras técnicas quirúrgicas se emplearon para el tratamiento de las heridas y

traumatismos producidos en el curso de la vida a la intemperie. La combinación de estudios
arqueológicos y antropológicos (en tribus cuyo modo de vida remeda al de los primeros seres
humanos) ofrece información sobre métodos rudimentarios de sutura, amputaciones, drenajes o
cauterizaciones de heridas con instrumentos candentes. Existen numerosos ejemplos: Una mezcla
de salitre y azufre vertida en las heridas y a la que se prendía fuego, empleada por algunas tribus
asiáticas; las técnicas de drenaje de los indios dakota, mediante el empleo de una caña de pluma
"conectada" a una vejiga animal para succionar el material purulento; el hallazgo de agujas de la
edad de piedra que podrían haberse empleado en suturas (los Masái emplean agujas de acacia
con el mismo fin); o el ingenioso método desarrollado por algunas tribus de la India y Sudamérica,
sellando las heridas menores mediante la aplicación de termitas o escarabajos a los que, tras
morder los bordes aproximados de la herida, se les retuerce el cuello para dejar las cabezas
rígidamente enganchadas a modo de grapas.1

Entre algunos tratamientos aplicados por los aztecas, según describen textos españoles
durante la conquista de México, se encontraba esta recomendación para tratar las fracturas: "...el
hueso roto debe ser entablillado, extendido y ajustado, y si esto no fuera suficiente se hará una
incisión en los extremos del hueso, insertando una rama de abeto en la cavidad de la médula...".2
La medicina contemporánea desarrolló este método de fijación ósea en el siglo XX denominándose
en la actualidad "fijación medular".

Egipto

En torno al año 3100 a. C. comienza el período de esplendor de la civilización egipcia,

cuando Narmer, el primer faraón, establece la capital en Menfis. Al igual que ocurre con la
civilización sumeria y la escritura cuneiforme se conservan una amplia serie de documentos sobre
esta civilización gracias al empleo de la escritura jeroglífica.

De la primera época monárquica (2700 a. C.) data el primer tratado de cirugía, escrito por
Imhotep, visir del faraón Necherjet Dyeser, sacerdote, astrónomo, médico y primer arquitecto del
que se tiene noticia. Tal fue su fama como sanador que acabó deificado, considerándose el dios
egipcio de la medicina.10 Otros médicos notorios del Imperio Antiguo (del 2500 al 2100 a. C.) fueron
Sachmet (médico del faraón Sahure) o Nesmenau, algo así como director médico de su época.
 En una de las jambas de la entrada del templo de Menfis se encuentra el grabado más
antiguo de una intervención quirúrgica: una circuncisión. De los muchos papiros que se conservan
se conocen nueve sobre materias médicas, de los que el más conocido e importante es el
bautizado como su descubridor: Georg Ebers.

La cirugía en la antigüedad

Grecia

En torno al mar Egeo se desarrolló entre los años 2500 y 1500 a. C. la cultura Minoica,
precursora de la civilización griega. En 1971, durante una excavación arqueológica en Nauplia, se
encontraron en una tumba micénica numerosos instrumentos médicos, datados en unos 1500 años
antes de nuestra era (cuchillos, tijeras, pinzas, algunas sondas...) atribuidos por algunos autores al
mítico (entre los griegos) médico Palamidas.

La obra griega escrita más antigua que incluye conocimientos sobre medicina son los
poemas homéricos: La Ilíada y La Odisea. En la primera se describe, por ejemplo, el tratamiento
que recibe el rey Menelao tras ser alcanzado por una flecha en la muñeca durante el asedio a
Troya: el cirujano resulta ser Asclepio, el dios de la medicina griega, educado en la ciencia médica
por el centauro Quirón. De su nombre deriva esculapio, un antiguo sinónimo de médico, y el
nombre de Hygieia, su hija, sirvió de inspiración para la actual rama de la medicina preventiva
denominada Higiene.14 A Asclepio se atribuye también el origen del caduceo o Vara de Esculapio,
símbolo médico universal en la actualidad.

Pero la figura médica por excelencia de la cultura griega clásica es Hipócrates. Este
médico, nacido en Cos en el año 460 a. C. es considerado el padre de la medicina moderna, y su
vida coincide con la edad de oro de la civilización helena y su moderna cosmovisión de la razón
frente al mito. Fundó una escuela sobre los principios del denominado juramento hipocrático que
aún hoy recitan (de forma ritual, no literal) los recién licenciados en medicina y cirugía de muchos
países occidentales. Los campos médicos abarcados por Hipócrates incluyen la medicina interna,
la higiene, la ética médica o la dietética. Sobre cirugía incluye numerosas notaciones en sus
escritos. A modo de ejemplo esta definición de la especialidad y de cómo debe ejercer un cirujano:

La cirugía trata del paciente, el cirujano, los ayudantes y los instrumentos: el tipo y la
orientación de la luz; la colocación idónea del paciente y los instrumentos; la hora, el método y el
lugar. El cirujano debe sentarse en un lugar bien iluminado y confortable, para él y para el paciente.
Las uñas deben cortarse ralas. El cirujano debe aprender a manejar sus dedos mediante la
práctica continua, siendo de especial importancia el índice y el pulgar. Han de moverse bien, con
elegancia, deprisa, con agilidad, limpieza y al momento

Roma

La civilización etrusca, antes de importar los conocimientos de la cultura griega, apenas

había desarrollado un corpus médico de interés, si se exceptúa una destacable habilidad en el
campo de la odontología: en varios yacimientos etruscos se han encontrado prótesis dentales fijas,
móviles, con alambre de oro, con dientes naturales y artificiales, e incluso algunas coronas de oro
fundido.17

Uno de los pocos cirujanos romanos conocidos de la era precristiana fue Arcagato del
Peloponeso (citado por Plinio en su Naturalis Historia, también refiere que inicialmente su apodo
era Vulnarius (curaheridas), pero sus métodos y sucesivos fracasos le valieron el nuevo apelativo
de Carnifex, el ejecutor.
 Entre los años 25 a. C. y 50 de nuestra era vivió otra figura médica de importancia: Aulo
Cornelio Celso. En realidad no hay constancia de que ejerciera la medicina pero se conserva un
tratado de medicina (De Re Medica Libri Octo) que describe por primera vez la técnica quirúrgica
de la ligadura, o en el que propone la utilización a modo de férula para el tratamiento de las
fracturas de materiales semirrígidos o moldeables como la cera. Describe también hasta 50 tipos
de instrumentos quirúrgicos. Se trata de una vasta obra que incluye tratamientos para heridas,
hemorragias, heridas de flecha o varices, y atribuye a la cirugía una importancia capital entre las
especialidades médicas.18 Así describe Celso al cirujano ideal:

El cirujano debe encontrarse en la madurez de la vida, tener mano rápida y firme, que
nunca vacile, y tan rápida la derecha como la izquierda; vista aguda y clara; aspecto tranquilo y
compasivo, ya que su deseo es curar a los pacientes, y a la vez, no dejar que sus gritos le hagan
apresurarse más de lo requieren las circunstancias, ni cortar menos de lo debido; tampoco permite
que los aullidos del paciente causen mella en él ni en su trabajo

Pero la figura médica romana por excelencia fue Galeno, cuya influencia (y errores
anatómicos y fisiológicos) perduraron hasta el siglo XVI (el primero en corregirlo fue Vesalio).
Galeno de Pérgamo nace en el año 130 de nuestra era, bajo influencia griega y al amparo de uno
de los mayores templos dedicados a Esculapio (Asclepio). Estudió medicina con dos seguidores de
Hipócrates: Estraconio y Sátiro, y aún después visitó las escuelas de medicina de Esmirna, Corinto
y Alejandría. Finalmente viajó a Roma donde su fama le llevó a ser elegido médico del emperador
(Marco Aurelio). Sin embargo, en Roma las autopsias estaban prohibidas, por lo que sus
conocimientos de anatomía se fundaban en disecciones de animales lo que le llevó a cometer
algunos errores. En el campo de la cirugía describió la presencia de los nervios laríngeos
recurrentes, cuyo corte accidental en una intervención de bocio puede provocar la pérdida de la
voz; su dedicación al tratamiento de las heridas de los gladiadores le hizo merecedor de una gran
fama como cirujano y traumatólogo; constan varias intervenciones nuevas y exitosas como la
reparación de un labio leporino, o la extirpación de pólipos nasales. Murió en torno al año 200 de
nuestra era, dejando un legado no siempre beneficioso para el progreso de la medicina, pero de
indudable valor. Su nombre, al igual que el de Esculapio, se convirtió en sí mismo en sinónimo de
médico.

La cirugía es el movimiento incesante de manos firmes y experimentadas.

La cirugía en el Renacimiento

Los siglos XV (il Quattrocento) y XVI (il Cinquecento) tienen en Italia el origen de unas
filosofías de la ciencia y de la sociedad basadas en la tradición romana del humanismo. El
florecimiento de Universidades en Italia al amparo de las nuevas clases mercantiles supuso el
motor intelectual del que se deriva el progreso científico que caracteriza a este periodo. Esta
"nueva era" recala con especial intensidad en las ciencias naturales y la medicina, bajo el principio
general del "revisionismo crítico". Los nuevos conocimientos en anatomía suponen el despegue
definitivo de disciplinas como la cirugía o la anatomía patológica. El ansia de conocimientos afecta
simultáneamente a todos los gremios hasta el punto de hacer exclamar a Vesalio, el principal
anatomista del siglo XVI:

“No me preocupan los pintores y escultores que se apelotonan en mis disecciones ni, a
pesar de sus aires de superioridad, me siento menos importante que ellos”

Vesalio se doctora en la universidad de Padua, tras formarse en París, y es nombrado

"explicator chirurgiae" (profesor de cirugía) de esta universidad italiana. Durante sus años como
profesor redactará su gran obra, y acabará su carrera profesional como médico personal de Carlos
I y, posteriormente, de Felipe II.

De esta misma época (1511-1553) es el español Miguel Servet, otro pionero en el campo
de la Anatomía. Practicando la disección junto a Hans Gunther observó, y publicó en su obra
Christianismi restitutio, que la sangre se oxigenaba en los pulmones (y no en el corazón como creía
Galeno) y que en este órgano se producía una circulación menor tras la cual la sangre accedía al
ventrículo izquierdo. Este descubrimiento, sin embargo, ya lo había hecho Ibn Nafis, médico árabe
del siglo XIII, pero sus observaciones no fueron conocidas en occidente.

La cirugía a partir del siglo XIX

Durante el siglo XIX se consuma la integración de la medicina y la cirugía en un mismo

cuerpo de conocimientos y enseñanzas, lo que supone el espaldarazo definitivo a la especialidad
quirúrgica, con la incorporación añadida de la traumatología a su ámbito de actuación. La derrota
de los tres enemigos clásicos de la cirugía: la hemorragia, la infección y el dolor, es la victoria de
esta disciplina; el desarrollo de las teorías microbianas de las enfermedades infecciosas
(Semmelweis, Pasteur, Lister...), la evolución de las técnicas anestésicas o el descubrimiento de
los rayos X son herramientas fundamentales en su impulso: el cirujano puede trabajar con el
paciente sedado, y, por lo tanto, sin la rapidez que se le requería hasta ese momento, con mucho
mayor conocimiento sobre lo que se puede encontrar y con armas adecuadas para paliar las
posibles complicaciones. Las tasas de morbimortalidad comienzan a caer, y todo esto se produce
en un margen de pocas décadas.

PROCESOS ANTIMICROBIANOS PARA EL

EJERCICIO DE LA CIRUGÍA
1.- RECOMENDACIONES EFECTIVAS PARA EL USO DE PROFILAXIS CON
ANTIMICROBIANOS PERIOPERATORIA

Uno de los procesos de probada efectividad en la prevención y control de la infección nosocomial

es la utilización de la profilaxis con antimicrobianos perioperatoria (PAP). Bajo este término se
entiende la utilización adecuada de antimicrobianos profilácticos en aquellos pacientes que se van
a someter a una intervención quirúrgica, con el objetivo de reducir la incidencia de infecciones
postoperatorias del sitio anatómico (superficial, profundo o de órgano o espacio) donde se ha
realizado la intervención (Surgical Site Infections, SSI).

Para desarrollar un conjunto de recomendaciones apropiadas y factibles que regulen y racionalicen

el empleo de PAP en cada institución concreta, deben tenerse en cuenta múltiples aspectos. Las
recomendaciones deben estar bien fundamentadas (basadas en las mejores evidencias
disponibles) y debe existir simultáneamente algún sistema efectivo de vigilancia activa de las
infecciones nosocomiales (encuestas seriadas de prevalencia, estudios de incidencia). Es
importante desarrollar una buena colaboración con la participación activa del departamento de
Cirugía. La aprobación formal del Comité de Farmacia y Terapéutica y del Comité de Control de
Infecciones son requisitos previos a tener en cuenta antes del desarrollo práctico de cualquier tipo
de recomendaciones relacionadas con la PAP.

De acuerdo con el grado de contaminación bacteriana, y con el riesgo posterior de infección, los
procedimientos quirúrgicos se han clasificado en cuatro: cirugía limpia, limpia-contaminada,
contaminada y sucia, a partir de los estudios realizados en los años sesenta por el National
Research Council americano. Este sistema de clasificación es todavía ampliamente utilizado en las
guías de profilaxis antimicrobianas perioperatorias. El uso de PAP en procedimientos limpios-
contaminados se considera apropiado y también es, con frecuencia, coste-efectivo. La profilaxis se
considera también apropiada en procedimientos limpios relacionados con el uso de dispositivos
protésicos, comúnmente asociados con una morbilidad grave.

2.- BASES DE LA PROFILAXIS CON ANTIMICROBIANOS DE LA INFECCIÓN QUIRÚRGICA

La PAP está dirigida a evitar el crecimiento de los microorganismos que, inevitablemente,

contaminarán la herida quirúrgica. Las bacterias que contaminan la herida quirúrgica están en el
espacio intersticial, o atrapadas en las mallas de fibrina o en pequeños hematomas. El fármaco
utilizado como PAP debe alcanzar niveles óptimos en el líquido intersticial y en el interior de las
mallas de fibrina y hematomas. La difusión de los antimicrobianos al interior de las mallas de fibrina
o de los hematomas es muy pobre. La geometría de estas estructuras condiciona un área de
superficie muy pequeña con relación a su volumen. Si el antibiótico está presente en el suero
mientras la fibrina o el hematoma están en formación, el fármaco podrá penetrar en el interior de
las mismas.

El principal objetivo de la PAP es alcanzar niveles elevados de fármaco en el suero durante el

proceso quirúrgico, y durante unas horas más tras el cierre de la incisión, porque durante este
periodo las pequeñas mallas de fibrina o hematomas en desarrollo pueden atrapar bacterias
capaces de producir posteriormente infección de la herida quirúrgica.

La mayoría de los antimicrobianos betalactámicos, cuando son utilizados con propósitos

terapéuticos, se dosifican en intervalos de unas cuatro veces la vida media del fármaco. Con este
patrón de dosificación, los niveles séricos se mantienen por debajo del 10% de los niveles máximos
o pico durante gran parte del intervalo de dosificación. La sangre que se pierde durante el acto
quirúrgico puede hacer descender aún más estos niveles. Para alcanzar concentraciones séricas
elevadas, el intervalo entre dosis debe acortarse.

En profilaxis quirúrgica, es admisible el uso de un intervalo entre dosis aproximado del doble de la
vida media del fármaco. Si se produce una pérdida sanguínea superior a 1-2 litros durante el
procedimiento, debe considerarse la administración de una dosis adicional de antibiótico. Si se
utiliza un antibiótico con buena actividad contra los microorganismos potencialmente
contaminantes, y se alcanzan niveles elevados de fármaco durante todo el procedimiento
quirúrgico, la profilaxis será generalmente efectiva.

3.- RECOMENDACIONES GENERALES

Las siguientes recomendaciones generales se derivan de los principios básicos de la PAP y

consideran también los Estándares de Calidad de Profilaxis Antimicrobiana en los Procedimientos
Quirúrgicos, publicados conjuntamente por las siguientes sociedades: Infectious Diseases Society
of America, Society for Hospital Epidemiology of America, Surgical Infection Society, Centers for
Disease Control and Prevention, Obstetrics and Gynecology Infectious Diseases Society,
Association of Practitioners of Infection Control [2]; y por la Asociación Española de Cirujanos y el
Plan Nacional para el Control de las Infecciones Quirúrgicas [3,4].

1. La administración del antimicrobiano debe realizarse siempre dentro de un periodo de dos

horas antes que se inicie el procedimiento quirúrgico. La administración en el momento
previo a la incisión (inducción anestésica) es el momento más recomendable.
2. La vía endovenosa es la vía de elección. Todas las cefalosporinas deben ser administradas
en infusión durante 5 minutos. Los aminoglucósidos y la clindamicina, en 30 minutos de
infusión. La vancomicina y metronidazol deben ser infundidos más lentamente, en un
periodo de 60 minutos.
3. La dosis de antibiótico administrada deber ser elevada y debe oscilar siempre dentro del
intervalo superior de la dosis terapéutica (por ejemplo: 2g de cefazolina).

4. Si la intervención quirúrgica tiene una duración anormalmente superior a la esperada, ó la

cantidad de sangre perdida es importante (más de un litro), está indicado dar una segunda
dosis del mismo antibiótico. Esta segunda dosis debe ser administrada en un intervalo de
tiempo con respecto a la primera no mayor a dos veces la vida media del fármaco.

5. Para la mayoría de los procesos quirúrgicos, existe un acuerdo generalizado sobre los
beneficios del uso de cefalosporinas de primera generación (cefazolina). En los procesos
quirúrgicos que afectan a íleon distal y colon se recomienda un antimicrobiano con
actividad frente a bacterias anaerobias estrictas, incluido Bacteroides fragilis. Las
cefalosporinas de tercera generación no deben ser utilizadas de forma rutinaria en la
profilaxis quirúrgica, porque presentan una menor actividad in vitro frente a Staphylococcus
aureus. La vancomicina (sola o en combinación con un aminoglucósido) debería indicarse
únicamente en pacientes con alergia mayor conocida a los antimicrobianos betalactámicos.
Su uso rutinario sólo se debe considerar en aquellas instituciones donde las infecciones
por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA) son muy prevalentes
(generalmente > al 30%)
ÁREA DE QUIRÓFANOS
 TIEMPOS FUNDAMENTALES EN LA
PRÁCTICA QUIRÚRGICA
TIEMPOS FUNDAMENTALES DE LA TECNICA QUIRURGICA

 Son el punto de partida de la técnica quirúrgica.

Se ajustan a los principios históricos de Halsted.

William Steward Halsted pertenece a la época gloriosa de la cirugía, periodo

denominado“revolución quirúrgica” en la que se superaron las tres barreras:

 Dolor

 Hemorragia

 Infección

A finales del siglo XIX hubo un renacimiento de la cirugía hunteriana o fisiológica. Halsted realizó
investigación de laboratorio en fisiología y patología que aplicó a la cirugía. Es considerado como
uno de los padres de la cirugía moderna.

Tiempos Quirúrgicos

• Incisión • Disección

• Hemostasia • Sutura

• Exposicion (separación,
aspiración, tracción)

Incisión

 Del Latin icindere.

 Corte que se realiza en un tejido u órgano del cuerpo durante la cirugía.

Instrumental de corte

 BISTURÍ

El escalpelo o bisturí es un instrumento en forma de cuchillo pequeño, de hoja fina, puntiaguda, de

uno o dos cortes, que se usa en las disecciones anatómicas, autopsias y vivisecciones.

Tijera de Mayo recta y curva

Mayo curva:

• Fascias
 • Tendones

• Aponeurosis

Mayo recta:

• Materiales de sutura y textiles

Tijeras de Metzenbaum Tijeras de Iris:

 Tejidos finos  Rectas o curvas

• Disecar planos  Plano muy delicado como venas,

arterias o la disección de las mismas.
• Apertura de conductos o vísceras
Tijeras de Lister o de botón:
Tijeras
• Vendajes
Tijeras de Littauer:
• Ropa
Retirar suturas
• Plástico
Tijeras de Potts:
• Papel
• Cirugía cardiovascular

HEMOSTASIA

Mecanismo apto para detener los procesos hemorragicos, en otras palabras, es la capacidad que
tiene un organismo de hacer que la sangre permanezca en los vasos sanguineos.

Hay dos tipos:

 Hemostasia espontánea o natural: Conjunto de procesos biológicos, cuya finalidad es

conseguir que la sangre se mantenga dentro del sistema vascular en forma microscopica
(hemostasia natural estática), obturando las soluciones de continuidad que se produzcan
en los vasos (hemostasia natural correctora).

 Hemostasia quirúrgica agrupa todos los procedimientos técnicos que el cirujano emplea
para controlar la hemorragia que se produce accidentalmente o durante el acto operatorio
que cierran los vasos macroscópicos.

 Ligaduras

 Coagulación térmica

 Presión mantenida, etc

Instrumental de hemostasia

Pinza Halsted (de Pinza Kelly Vasos de Pinza Rochester

mosquito) Vasos calibre mediano
pequeños Pinza de ángulo de Lower
Pinza Pean
Pinza de Heiss Rochester Ranquin Pinza de Crille

Exposición

Separación, Aspiración y Tracción

Separación

 Consiste en retirar los tejidos.

Hay de dos tipos:

 Activa o manual

 Pasiva o automática

Volkmann y Richardson

Richardson-Eastman

Little, Green o Lahey

Estructuras finas: vasculares, nerviosas y tendinosas

MALEABLE Tórax: • Planos

superficiales
• Bordes  Finochietto
redondeados • Sus hojas son tipo
 Buford peine
• Flexibles
Cavidad abdominal: Balfour
Separadores Automáticos
 Balfour • Paredes de
 Dispositivo abdomen ó pelvis
mecánico  Gosset
Gosset
 Dos ó más ramas Adson
articuladas • Pared abdominal
• Planos
 Sistema de fijación superficiales • Laparotomías

Planos superficiales: Gelpi Finochietto

 Adson • Peritoneo • Pared torácica

 Gelpy • Brazos terminan en • Toracotomías

ganchos con filo
hacia afuera Pratt
 Weitlander

Weitlander Anoscopia
 Beckman

ASPIRACIÓN

 Para evacuar cavidades o aspirar colecciones que se aprecien en el campo quirúrgico.

Cánula de Yankauer

• Más utilizado

• Se le puede extraer la punta para destapar y limpiar

Cánula de Addson y de Ferguson

• Son canulas sencillas y de uso fino

Tejidos o capas superficiales

• Cánula de Poole

• Vísceras huecas

• Tiene dos partes

Pinzas Forrester:

• Opresión suave tejido.

• Sostén vísceras y gasas.

Pinza Allis:

Bordes dentados

Para sostener tejidos

Instrumental de disección

 Bisturí  Estructuras Pinzas Cushing

delicadas
 Tijeras (mayo Pinza en bayoneta
curva, • Pinzas disección
con dientes Pinza Semken
Metzenbaum)

• Tejidos + Pinzas arteriales de

 Pinzas
resistentes Bulldog
 Pinzas de
disección sin • Piel
dientes

Suturas

Técnica aséptica

Material:

• Engrapadora

• Aguja, hilo de sutura, portaagujas

 SELECCIÓN Y USO DE MATERIALES DE
SUTURA
"MATERIAL DE SUTURA"

Material de sutura

Definición

1. Material de síntesis que se utiliza para afrontar los tejidos hasta su cicatrización.
2. Es una hebra de material estéril, que se utiliza para ligar vasos sanguíneos, aproximar
tejidos y mantenerlos en aposición hasta que Cicatricen

MATERIALES DE SUTURA:

Elementos componentes de una sutura :

1. -AGUJAS
2. -HILOS
3. -NUDOS

CARACTERISTICAS DE LA SUTURA IDEAL:

1. .No alergenica 6. .Económica

2. .No carcinogénica 7. .Fácilmente maniobrable
3. .No conductiva 8. .Que no genere reacción a cuerpo
4. .No electrolítica extraño
5. .No capilar

MATERIALES DE SUTURA:

1.- SUTURAS ABSORVIBLES 2.- SUTURAS NO SINTÉTICAS:

ABSORVIBLES:

- Ácido Poliglicólico - Seda

- Poliglactina - Nylon

- Poliglactina Rápida - Polipropileno

- Polidioxanon - Poliéster
- Poliamida
- Alambre Acero

3.- SUTURAS ABSORVIBLES NATURALES:

- Catgut Crómico
- Catgut simple
CLASIFICACION DE LAS SUTURAS:

SUTURAS ABSORBIBLES:

1. Las que se desintegran por los tejidos corporales, bien sea por actividad enzimático o por
hidrólisis para eventualmente desaparecer.

2. Las suturas absorbible son de origen orgánico o sintético, entre los cuales
podemos encontrar el catgut quirúrgico: cromado o simple y el ácido poliglicólico: dexon, es
un material sintético absorbible.

SUTURAS NO ABSORBIBLES:

Son aquellas que se mantienen permanentemente en los tejidos, siendo encapsuladas por las
enzimas tisulares.

Son de origen animal como la seda, vegetal como el hilo, mineral como el alambre o
sintético como el nylon, surgilene o prolene.

MATERIALES DE SUTURA:

CAT GUT CROMADO:

1. Es tratado con una solución de sales de cromo para resistir las enzimas del organismo.
2. Baña por completo las tiras de colágena pura en solución amortiguada de cromo antes de
hilarlas en hebras.
3. Luego se croma uniformemente la sección transversal completa de la hebra.
4. Amarillo cobrizo- café. prolonga su absorción más de 90 días.
5. Minimizan irritación tisular, menos reacción durante las fases tempranas de cicatrización de
la herida.

POLIGLACTINA

Multifilamento trenzado sintético absorbible hecho de Acido Poliglicólico y revestido con N-

Laurina y L-Lisina, los cual hacen del hilo extremadamente liso, suave y seguro para los nudos.
mínima reacción tisular y absorción rápida, y predecible.

Absorción: “63 días promedio”.

INDICACIONES:

Glaucoma, Conjuntiva, Catarata, Estrabismo, Plástica, Piel, Subcuticular, Urológica, Pediátrica,

Gastro intestinal, Ent (we don’t know what it refers to), Ortopedia, Dental, Oral, Ginecología, Fascia,
Peritoneo.

POLIDIOXANON

Polydioxanon es una sutura de monofilamento absorbible sintética hecha de Polidioxanon y

revestida con polímero polidioxanon, que hace que el hilo no sea pirogénico ni antigénico,
extremadamente suave y seguro para los nudos. Polidioxanon es la sutura de monofilamento
absorbible de mayor duración, indicada para uso donde se espera un crecimiento.

Composición:Polidioxanon
Revestimiento: Revestido con Polímero de Polidioxanon.
Tipo de Absorción: Absorción mediante hidrólisis se completa entre 180 & 210 días. Siempre
predecible y confiable.
Resistencia a la tensión: Alta resistencia inicial a la tensión, y resistencia hasta 56 días.
Color Hilo:Violeta Desteñido.
Estructura: Monofilamento.
Origen: Sintético
Tamaños disponibles: USP 9/0 (0.3 métrico) a USP 2 (5 métrico)
Esterilización: Oxido de Etileno.

INDICACIONES

Glaucoma, Conjuntiva, Catarata, Estrabismo, Plástica, Piel, Subcuticular, Urológica, Pediátrica,

Ortopedia, Dental, Oral, Obstetricia, Ginecología, Fascia, Peritoneo, Tejido Cardiovascular
Pediátrico, Aproximación suave del tejido, Cirugía Oftalmológica.

SEDA

Seda quirúrgica negra trenzada en una capa entrelazada para proveer máxima resistencia
a la tensión. El tratamiento de revestimiento de silicón y la nueva técnica de entrelazado hacen que
la superficie de la seda sea lisa y uniforme para facilitar su manejo.

Composición: Seda Natural.

Revestimiento: Silicona y Cera.
Estructura: Trenzada.
Origen: Larva del Gusano de seda.
Tipo de Absorción: No Absorbible.
Color Hilo: Negro.
Tamaños disponibles: USP 10/0 (0.2 métrico) a USP 2 (5 métrico).
Esterilización: Irradiación Gamma.

INDICACIONES:

Catarata, Vascular, Estrabismo, Plástica, Piel, Urológica, Pediátrica, Gastro Intestinal,

Oftalmológico, Dental, Oral, Fascia.

NYLON

Nylon es un monofilamento no absorbible sintético azul hecho de poliamida 6. Nylon es un

monofilamento sintético no absorbible de color negro teñido hecho de poliamida 6.6.

Composición: Poliamida.
Revestimiento: Sin revestimiento.
Estructura: Monofilamento
Origen: Sintético.
Tipo de Absorción: No Absorbible.
Color Hilo: Negro teñido – Azul teñido.
Tamaños disponibles: USP 11/0 (0.1 métrico) a USP 2 (5 métrico).
Esterilización: Radiación Gamma.

INDICACIONES: Micro Vascular, Vascular, Catarata, Plástica, Piel, Nervio, Fascia, Subcuticular.
POLIPROPILENO

El monofilamento polipropileno azul (resaltado del polímero propileno) es una sutura

flexible que permite que el nudo se auto bloquee aplanándose sobre sí mismo. Es extremadamente
tolerable. Es indicado para procedimientos quirúrgicos. Empacado planamente para eliminar por
completo la memoria del hilo.

Composición: Polipropileno.
Revestimiento: Sin revestimieto.
Estructura: Monofilamento.
Origen: Sintético.
Tipo de Absorción: No Absorbible.
Color Hilo: Azul.
Tamaños disponibles: USP 10/0 (0.2 métrico) a USP 1 (4 métrico).
Esterilización: Radiación Gamma.

INDICACIONES

Catarata, Micro Vascular, Vascular, Piel, Subcuticular, Plástica, Cardiaca, Neurocirugía, Gastro
Intestinal, Fascia, Obstetricia, Ginecología, Cornea

Agujas

Rectilíneas: cuyo componente principal es recto, las agujas rectas

Curvas; agujas cuya forma representa una sección de una circunferencia denominándose según
el “arco comprendido” por la aguja respecto a toda la circuferencia pudiendo ser ½ circunferencia,
3/8 de circunferencia u otras proporciones.

Especiales; agujas con formas más específicas con un uso concreto como es el caso de la
aguja anzuelo.

FORMAS DE AGUJAS

AGUJAS QUIRURGICAS

TIPOS DE AGUJAS D- TEK

1.- AGUJAS DE CUERPO REDONDO:

PUNTA CONICA: elimina virtualmente pinchazos accidentales quirúrgicos en guantes.

- PUNTA ROMA REDONDA: Esta aguja ha sido diseñada para suturas de tejido vascular
extremadamente friable, tales como el riñón.

2.- AGUJAS CORTANTES:

- PUNTA DIAMANTE-TETRAGONAL Esta aguja combina la penetración inicial de una

aguja cortante con el trauma minimizado de una aguja cuerpo redondo.
 - PUNTA CORTANTE:Esta aguja tiene una sección cruzada triangular con el ápice dentro
de la curvatura de la aguja. Los efectivos filos cortantes están restringidos a la sección
frontal de la aguja y van hacia un cuerpo triangular que continúa por la mitad de la longitud
de la aguja.

SONDAS
SONDA-BALÓN SENGSTAKEN-BLAKEMORE

- OBJETIVO

Contener la HDA por varices esofágicas.

- INDICACIONES

HDA por varices esofágicas.

- MATERIAL

· Sonda-balón Sengstaken-Blakemore número18-21.

· Jeringa de cristal de 10 ml cono record.
· Dos pinzaas.
· Paño, guantes y gasas estériles.
· Bolsa de aspiración y soporte.
· Jeringa de alimentación enteral y suero salino.
· Batea esparadrapo, lubricante.

- PACIENTE

Explicarle detenidamente el procedimiento, solicitando su colaboración.

SONDAS NASO-GÁSTRICAS

Son tubos construidos de caucho semiduro o de plástico que se colocan a través de la

nariz en el estómago, esófago o intestino delgado.

INDICACIONES

En la práctica se utilizan para:

ALIMENTACION. En pacientes que no pueden o no quieren ingerir alimentos.

ASPIRACION. Ya sea con fines diagnósticos (para medir la acidez gástrica por ejemplo) o con
fines terapéuticos (por ejemplo para manejar la distensión gástrica en un paciente operado o para
descomprimir el tracto digestivo obstruido, como parte importante del manejo de la pancreatitis,
colecistitis agudas, etc).
COMPRESION. En pacientes con várices esofágicas sangrantes. Se utilizan tubos especiales
provistos de balones inflables del tipo Sengstaken-Blakemore.

TIPOS DE SONDAS

LEVIN

La más común. Diseñada por Abraham Louis Levin (1180-1940), médico norteamericano.
Es una sonda de caucho duro, de una sola luz, con la punta cerrada y cuatro orificios laterales
cerca de ella. De la punta hacia atrás hay marcas a 37, 54, 67 y 68 centímetros de una, dos, tres y
cuatro rayas respectivamente. La finalidad de estas marcas es orientar la longitud de la sonda a
introducir. El promedio de distancia de los dientes al cardias es de 40 cm en el hombre y de 37 cm
en la mujer. Esto quiere decir que en un adulto la sonda debe introducirse por lo menos hasta la
segunda marca (54 cm) para quedar en estómago y unos 3 cm antes de la primera marca cuando
se quiere dejarla colocada en esófago.

Para la numeración del calibre de las sondas se emplea la escala francesa (F) de medidas,
cuyo uso en medicina se ha generalizado para todo tipo de sondas, catéteres, tubos, endoscopios,
etc. Cada unidad de la escala equivale a 0.33 mm. Por ejemplo, una sonda 18F tiene 6 mm de
diámetro.

NELATON

Diseñada por Augusto Nelaton, cirujano francés (1807-1873). Su uso en intubación nasal se limita
a intubaciones nasoesofágicas o nasogástricas en niños pequeños. Se emplea para descomprimir
la vejiga cuando no es necesario dejar una sonda a permanencia.

Mide 42 cm de longitud, tiene la punta cerrada y un orificio lateral cerca de ella. Viene en calibres
de 8F a 20F.

Sondas de Levin, Miller Abbott y Cantor

Existen otros tipos de sondas largas, todas con el nombre de quien las diseñó. Algunas
tienen estiletes metálicos para facilitar su paso por el píloro. En general su uso está indicado
cuando se quiere hacer estudios de fisiología intestinal (muestras de secreciones, determinaciones
de presión, etc) y constituye una forma de tratamiento de la obstrucción intestinal.

En algunas escuelas se consideran estas sondas fundamentales en el manejo de la

obstrucción intestinal, ya que los tubos cortos, como el de Levin, no son muy efectivos para extraer
cantidades importantes de gas o de líquido más allá del píloro. Otras escuelas, como la nuestra, no
le dan esa importancia, puesto que las sondas cortas descomprimen efectivamente el estómago,
impiden que el gas deglutido avance al intestino y al evacuar el líquido que el peristaltismo
retrógrado lleva hacia el estómago, ayudan a descomprimir el intestino delgado.

Por otra parte, la colocación de las sondas largas es laboriosa. Su uso, en general, tiende a
ser menos frecuente.

Sonda Foley

Una de las herramientas más valiosas a disposición de los urólogos es la sonda foley,
denominada así en honor del inventor, un médico norteamericano, Federico Foley. Este maravilloso
invento salio al mercado en 1934. Consiste, fundamentalmente, en tubo de goma, hueco y flexible
de dos canales que permite que la orina, la sangre, el fluido de irrigación se drenen
permanentemente de la vejiga.

Un canal en la pared de la sonda se conecta a un pequeño balón, que cuando se hincha en

el interior de la vejiga con 10 mililimetros de agua, impide que la sonda se desprenda.

En el otro extremo del catéter se encuentra una bolsa para la orina, esta se sujeta a la
pierna y debe vaciarse cada tres o cuatro horas. Se utiliza para drenar temporalmente la vejiga en
aquellos casos que no es posible orinar con normalidad.

PREOPERATORIO
Atención preoperatoria y cuidados de enfermería

1. Revisar la situación del enfermo para averiguar el estado de los sistemas pulmonar, renal,
hepático, hemático y metabólico.

a) Anamnesis cardiaca; antecedente de disritmias cardiacas.

b) Salud pulmonar. Los pacientes con COPD requerirán apoyo respiratorio prolongado luego
de la cirugía.

c) Depresión: puede producir un grave estado depresivo luego de la cirugía y afectar la

morbilidad y mortalidad posoperatorias.

d) Consumo actual de alcohol y antecedente de tabaquismo.

2. Obtener estudios de laboratorio preoperatorios.

a) Biometría hemática completa; electrólitos séricos; perfil de lípidos, y cultivos de nariz,

garganta, esputo y orina.

b) Detección de anticuerpos.

c) Estudio de coagulación preoperatorio (cuentas de plaquetas, tiempo de protrombina y

tiempo parcial de trombopla s tina); la circulación extracorpórea afectará ciertos factores de
la coagulación.

d) Pruebas de funcionamiento renal y hepático.

3. Valorar el régimen medicamentoso. Por lo común estos pacientes reciben varios fármacos.

a) Digital: recibe grandes dosis para mejorar la contractilidad del miocardio; tal vez se
suspenda varios días antes de la cirugía para evitar disritmias digitotóxicas por la
derivación cardiopulmonar.
b) Diuréticos: buscar depleción de potasio y de volumen; administrar complemento de potasio
para restaurar los depósitos corporales. Puede ser omitido varios días antes de la cirugía
para evitar desequilibrio electrolítico y las consecuentes disritmias en el posoperatorio.
c) Bloqueadores betaadrenérgicos (propranolol [Inderall): casi siempre se continúa su
administración.
d) Psicotrópicos (díazepam [Vahum]); (clorodiazepóxido [Librium]): la abstinencia
posoperatoria puede producir agitación extrema.
e) Hiotensores (reserpina [Serapsil]): se suprime su uso lo más antes posible del
procedimiento para permitir restauración de noradrenalina.

f) Alcohol: la abstinencia súbita puede causar delirio.

g) Anticoagulantes: se descontinúan varios días antes de la operación para permitir que los
mecanismos normales de la coagulación vuelvan a lo normal.
h) Corticosteroides: si se tomaron durante el año previo a la cirugía, pueden darse dosis
complementarias para cubrir el estrés producido por la cirugía.
i) Pueden darse antibióticos profilácticos en el preoperatorio.
j) Se registran hipersensibilidad o alergias a fármacos.

4. Mejorar enfermedades pulmonares subyacentes y funcionamiento respiratorio para reducir el

riesgo de complicaciones.

a) Animar al paciente para que deje de fumar.

b) Tratar las infecciones y la congestión vascular pulmonar.

ANESTESIA QUIRÚRGICA
ANESTESIA QUIRURGICA

La Anestesiología y Reanimación, valora, es una especialidad médica que trata a los enfermos
antes, durante y después de cualquier proceder quirúrgico, y se ocupa también de su reanimación
y del alivio del dolor agudo, crónico o por cáncer. El anestesiólogo es, pues, el clínico del
perioperatorio, tanto en las edades extremas de la vida, como en la gestante o el paciente
neuroquirúrgico.

¿Existen, por decirlo así, distintas técnicas anestésicas?

—Sí, la general en la cual se produce pérdida de la conciencia, y la regional que engloba, a su vez,
varias técnicas o vías de aplicación en las que el paciente está consciente durante todo el
procedimiento quirúrgico, pero no siente dolor.
—¿Cuál es su mayor ventaja? ¿Y desventaja?

—Etimológicamente, anestesia significa: a, partícula negativa, y estesia, sensibilidad. Por tanto, es

la ausencia de percepción dolorosa, y he ahí su principal indicación y ventaja. Ahora, más que
"desventaja" te diría que es un requerimiento: debe ser administrada por un médico anestesiólogo
que conozca los fármacos específicos de la especialidad, las máquinas de anestesia, los
monitores, las enfermedades concomitantes y sus tratamientos para prevenir o tratar las
complicaciones.

—¿Quién decide, y cuáles son las razones principales para ello, el tipo de anestesia que
debe ser empleada en una intervención?

— El anestesiólogo es el facultativo capacitado para ello, y las razones son obvias. En la consulta
preanestésica determina las enfermedades del paciente y si estas se encuentran compensadas o
no, indica exámenes complementarios o modifica el tratamiento, y determina asimismo una
conducta consecuente.

—¿La administración de la anestesia comporta siempre riesgos para el paciente?

—Evidentemente, existen riesgos inherentes al enfermo, al procedimiento quirúrgico y a la propia

anestesia, que hoy se ven minimizados por la alta calificación de nuestros especialistas que
garantizan una anestesia segura a nuestra población.

—Ahora bien, ejemplifiquemos con un paciente hipertenso que debe afrontar una
intervención quirúrgica. ¿Qué cuidados se demandan?

—Que estos pacientes mantengan controlada su tensión arterial desde el preoperatorio y para ello
la relación médico-paciente desempeña un papel esencial.

—¿Cuentan los especialistas en Anestesiología con arsenal terapéutico para hacer frente,
durante el acto operatorio, a una elevación de la tensión arterial en pacientes conocidos o
no como hipertensos?

— Sí, en todos los pacientes, pero esencialmente en los hipertensos quirúrgicos. La tensión arterial
se monitorea constantemente durante la intervención y de ser necesario se utilizan diversos
fármacos.

—A grandes rasgos, ¿cuáles son las responsabilidades principales del anestesiólogo como
parte del equipo de cirugía?

—La responsabilidad principal del anestesiólogo es defender el organismo del sufrimiento

inconsciente por la agresión anestésico-quirúrgica y velar por la seguridad del paciente
anestesiado y su restablecimiento posoperatorio.

PROGRAMA DE CIRUGÍA AMBULATORIA

Cirugía Ambulatoria

Definición
Tipo de Cirugía en la cual el paciente es operado y enviado el mismo día a su hogar.

Ventajas para el paciente:

 Comodidad de recuperarse en un ambiente conocido como su propio hogar

 Menor tasa de complicaciones (infecciones de heridas, trombosis, etc.)

 Atención personalizada y de calidad

 Control adecuado del dolor postoperatorio

 Evaluación preoperatoria y control postoperatorio adecuado y precoz

 Costo generalmente menor, etc.

Resultados:

Dado el aumento progresivo en los casos resueltos ambulatoriamente, se ha ido demostrando que
el sistema en el cual funciona la Cirugía Ambulatoria permite realizar la cirugía de manera segura
para el paciente, en ocasiones más que de forma hospitalizada.

Donde se lleva a cabo:

La cirugía ambulatoria se lleva a cabo en una variedad de ámbitos. Algunos centros se encuentran
dentro de un hospital o en una instalación satelital ya sea parte de un hospital o independiente del
mismo. Los consultorios de los médicos también pueden servir como ubicaciones para estos
procedimientos.

Riesgos:

El riesgo de una complicación importante en un paciente saludable es extremadamente bajo, pero

no es imposible. Siempre existe la posibilidad de que un paciente pueda tener una reacción a un
medicamento, por ejemplo, que no siempre puede predecirse. Algunas veces esto puede poner en
peligro la vida, pero por este motivo es que su estado físico será controlado tan de cerca durante el
período preoperativo.

¿Como se lleva a cabo?

El anestesiólogo evaluará cuidadosamente la historia clínica y llevará a cabo un examen físico

dirigido durante la evaluación preoperatoria. Luego conversará con el paciente acerca de los
riesgos y beneficios de las opciones en lo que respecta a la anestesia basándose en el estado
médico, el procedimiento anticipado, la duración y el cirujano. Luego del consentimiento basado en
la información, el anestesiólogo formulará el plan de anestesia, los medicamentos y el control.
Durante la anestesia y la cirugía, se controlará y se tratará su estado físico para mantener la
seguridad del paciente, y se proporcionarán anestésicos para la analgesia. Este mismo nivel de
cuidado continuará durante la recuperación, guiado por el anestesiólogo.

Cuidados

Los pacientes que son sometidos a cirugía ambulatoria deberían tener a alguien que los lleve a sus
hogares y se quede con ellos posteriormente, si fuera necesario, para cuidarlos. Antes del
procedimiento, el paciente debería recibir información acerca del procedimiento en sí mismo,
dónde se llevará a cabo, los estudios de laboratorio que se solicitarán, y las restricciones respecto
de la dieta. El paciente debe comprender que se irá a su hogar el mismo día de la cirugía.

Restricciones alimentarias

Para disminuir del riesgo de aspiración de contenidos gástricos al pulmón, a los pacientes se les
solicita como rutina que no coman ni beban nada durante al menos 6-8 horas antes de la cirugía.
Pueden permitirse líquidos transparentes hasta 3 horas antes de la cirugía. Los bebedores de café,
si se les permite beber 3 horas antes de la cirugía, deberían tomar su café de la mañana a esa
hora.

Efectos Secundarios

Los efectos secundarios comunes después de la cirugía ambulatoria incluyen náuseas, vómitos,
dolor de cabeza, dolor de garganta, dolor que no está relacionado con la incisión, mareos, temblor
y somnolencia durante al menos 24 horas.

Recuperación

Con frecuencia no es necesario pasar la noche en el hospital después de una cirugía o de un

examen diagnóstico. Generalmente, el paciente puede regresar a casa a recuperarse. Los
servicios de anestesia o de cirugía ambulatoria (o externa) son seguros, convenientes y
económicos, y se pueden llevar a cabo en una variedad de centros. Puede escoger que le hagan el
procedimiento en un hospital, en un centro de cirugía independiente, o en algunos casos en el
consultorio del cirujano.

TRANSOPERATORIO

TRANSOPERATORIO

Es el periodo en el cual transcurre el acto quirúrgico.

Su finalidad es mantener al paciente lo mas cercano a la homeostasis.

Lo primero que se debe hacer es realizar un expediente clínico del paciente, para así poder
identificarlo y realizar un diagnostico.

Para esto se realizan valoraciones previas por el grupo quirúrgico. Para despues realizar la cirugía.

CUIDADOS GENERALES DEL PACIENTE

Lo primero que se debe hacer es poner al paciente en una posición comoda, seguida de la
protección de extremidades y zonas de presión.

Después se realiza la vigilancia de sondas, cánulas, catéteres y revisar la temperatura corporal.

POSICIONES
  DECUBITO DORSAL: es la mas usada, el paciente esta con los brazos extendidos y es
para realizar cirugías en las zonas anteriores.
 DECUBITO VETRAL: Es para regiones posteriores.
 TRENDELEMBURG INVERTIDA: en esta posición la cabeza mas alta y las vísceras abajo,
para cirugías de estomago, pacreas, hígado, etc.
 TRENDELEMBURG: la mitad superior en el plano mas abajo y las vísceras arriba. Es para
cirugía en pelvis.
 KRASKE O NAVAJA SEVILLANA: esta posición solo es para cirugía proctológica.
 LITOTOMIA: Es para realizar cirugías ginecológicas o urológicas.

CONTROL DE RIESGO

 En el aparato circulatorio se mantendrá el control en la frecuencia, ritmo e intensidad,

pulso, presión arterial, llenado capilar y temperatura.
 En el aparato respiratorio se revisa la permeabilidad, frecuencia; ya sea espontanea o
asistida, y la asistida puede ser manual o mecánica, la administración de oxigeno,
ventilación asistida y la oximetría.
 En el sistema nervioso se revisa el estado de conciencia, el diámetro pupilar, reflejo
palpebral y fotomotor y los reflejos osteotedinosos.
 Los líquidos y electrolitos tienen que estar cuantificados tanto en ingresos o egresos.
En los ingresos esta la solución, el plasma, la sangre y expansores. Y en los egresos el
sangrado, la succión, uresis, los insensibles y otros.

COMPLICACIONES

En la disfunción respiratoria se puede tener una complicación temprana en la que se presenta

taquicardia, cianosis, alteración en el reflejo fotomotor, hipotensión arteria y transtornos del ritmo
cardiaco. Y en la complicación tardia se presenta la bradicardia, cianosis, midriasis, hipotesion
arterial y venosa y paro cardiaco.

En el choque se presenta hipotensión, taquicardia, polipnea, trastornos de conciencia, oliguria y

acidosis metabolica.

Y también se puede presentar la hipotermia. esto se verifica mediante la temperatura central en

conducto auditivo, recto o esófago.

Existe una clasificación en donde:

a) Leve 32-35° C (estable)

b) Moderada 30-31° C (bajo consumo de O2)
c) Severa menor a 30° C (asistolia)

Temperatura

36-35: Escalofrío intenso, alteración en actividades complejas, fatiga, pobre coordinación,

manos inmóviles y torpes

35-33: Escalofrío violento, pensamiento lento, amnesia pérdida contacto realidad, andar torpe,
entumecimiento

33-31: Baja escalofrío, rigidez, pensamiento confuso, alucinaciones, pérdida todo contacto
realidad
 31-29: No escalofrío, irracionalidad, estupor, baja FC y FR, inicia dilatación pupilar, mareo, piel
azulosa

29-26: No responde al hablarle, pulso errático, semi consciencia, fibrilación auricular

< 26: Falla cardiaca y respiratoria, fibrilación ventricular, hemorragia cerebral y pulmonar.
Muerte aparente

El manejo primario se hace mediante:

Recaletar in situ para prevenir disrritmias, remover la ropa humeda y reemplazar por seca, poner
paquetes calientes en axila, ingle y abdomen. Realizar contacto piel con piel y movilizar con
ciudado.

HEMORRAGIA

 La pèrdida sanguìnea depende :

- Del tipo de cirugía.

- Técnica quirúrgica.

- Factores locales y sistémicos de la paciente

 Cinco tipos de sangrado quirúrgico :

- Sangrado debido a error de técnica.

- Sangrado debido a una coagulopatìa preexistente.

- Sangrado por tratamiento farmacológico inadecuado.

- Sangrado secundario a poli transfusión.

- Sangrado por causas no determinadas

EQUIPOS DE INSTRUMENTAL Y
PROCEDIMIENTOS BÁSICOS
INSTRUMENTAL QUIRURGICO

1. CARACTERISTICAS DEL INSTRUMENTAL QUIRURGICO.

Los instrumentos se diseñan para proporcionar una herramienta que permita al cirujano realizar
una maniobra quirúrgica básica; las variaciones son muy numerosas. Hipócrates escribió: “Es
menester que todos los instrumentos sean propios para el propósito que se persigue, esto es
respecto a su tamaño, peso y precisión”.

La fabricación de instrumentos quirúrgicos puede ser de titanio, vitalio u otros metales, pero la gran
mayoría de instrumentos quirúrgicos están hechos de acero inoxidable, las aleaciones que se
utilizan deben tener propiedades específicas para hacerlos resistentes a la corrosión cuando se
exponen a sangre y líquidos corporales, soluciones de limpieza, esterilización y a la atmósfera.

Acero inoxidable: El acero inoxidable es una aleación de hierro, cromo y carbón; también puede
contener níquel, manganeso, silicón, molibdeno, azufre y otros elementos con el fin de prevenir la
corrosión o añadir fuerza tensil.

Los instrumentos de acero inoxidable son sometidos a un proceso de pasivación que tiene como
finalidad proteger su superficie y minimizar la corrosión.

Tipos de terminados :

 El terminado de espejo es brillante y refleja la luz. El resplandor puede distraer al cirujano o

dificultar la visibilidad. Tiende a resistir la corrosión de la superficie.

 El terminado adonizado es mate y a prueba de resplandor. Para reducir el resplandor, se

depositan capas protectoras de níquel y cromo, en forma electrolítica; a esto se le conoce
como terminado satinado. Este terminado de la superficie es un poco más susceptible a la
corrosión que cuando está muy pulida, pero esta corrosión con frecuencia se remueve con
facilidad.

 El terminado de ébano es negro, lo que elimina el resplandor; la superficie se oscurece por

medio de un proceso de oxidación química. Los instrumentos con terminado de ébano se
utilizan en cirugía láser para impedir el reflejo del rayo; en otras operaciones, brindan al
cirujano mejor color de contraste ya que no reflejan el color de los tejidos.

Titanio: Es excelente para la fabricación de instrumentos microquirúrgicos. Se caracteriza por ser

inerte y no magnético, además su aleación es más dura, fuerte, ligera en peso y más resistente a la
corrosión que el acero inoxidable. Un terminado anodizado azul de óxido de titanio reduce el
resplandor.

Vitalio: Es la marca registrada de cobalto, cromo y molibdeno. Sus propiedades de fuerza y

resistencia son satisfactorias para la fabricación de dispositivos ortopédicos e implantes
maxilofaciales.

Es importante recordar que en un ambiente electrolítico como los tejidos corporales, los metales de
diferente potencial en contacto unos con otros pueden causar corrosión. Por lo tanto, un implante
de una aleación con base de cobalto no es compatible con instrumentos que tengan aleaciones
con base de hierro como acero inoxidable y viceversa.

Otros metales: Algunos instrumentos pueden ser fabricados de cobre, plata, aluminio. El carburo
de tungsteno es un metal excepcionalmente duro que se utiliza para laminar algunas hojas de
corte, parte de puntas funcionales o ramas de algún instrumento.

Instrumentos blindados: Se utiliza un revestimiento o una técnica llamada blindado de destello

con metales como cromo, níquel, cadmio, plata y cobre colocando un terminado brillante sobre una
pieza forjada básica o montaje de una aleación de hierro volviéndolo resistente a la rotura o
quebradura espontánea. La desventaja de los instrumentos blindados es la formación de óxido por
lo que actualmente se usan con poca frecuencia.

2. CLASIFICACION Y USO DEL INSTRUMENTAL.

Los instrumentales están diseñados con el fin de proporcionar al cirujano las herramientas que le
permiten realizar las maniobras específicas en cada intervención. Existen maniobras básicas
comunes a las diferentes intervenciones quirúrgicas. Los instrumentos según su función pueden
ser pequeños o grandes, cortos o largos, rectos o curvos, filosos o romos.

Corte y disección:

El instrumento de corte tiene bordes filosos, se usa para: cortar, separar o extirpar tejido. Dentro de
las precauciones se debe considerar los bordes filosos los que se protegen durante la limpieza,
esterilización y almacenamiento, guardándolos separados de otros y con un manejo cuidadoso, en
la manipulación.

Bisturíes: El tipo de bisturí más frecuente tiene un mango reutilizable con una hoja desechable.
Casi todos los mangos son de cobre y las hojas de carbón acerado.

Consideraciones en su uso:

 La hoja se fija al mango resbalando la hendidura dentro de las muescas del mango

 Al fijar o sacar la hoja del mango nunca utilizar los dedos, todo por medio de pinza

 Las hojas difieren en tamaño y forma

 Las hojas Nº 20, 21, 23 tienen la misma forma y distinto tamaño, se utilizan con el mango
Nº 4 y 3.

Los mangos difieren en cuanto a longitud y ancho

Tijeras: La hojas de las tijeras varían según su objetivo, rectas, en ángulo o curvas y con las
puntas romas o puntiagudas. Los mangos pueden ser cortos o largos.

 Tijera de disección: El tipo y localización del tejido a cortar determina la tijera a usar;
puede ser grande para tejidos duros, con ángulo para alcanzar estructuras, con mangos
largos para cavidades corporales profundas y con hojas filosas.

 Tijeras de hilo: tienen puntas romas para no cortar las estructuras cercanas a la sutura y
también sirven para preparar material de sutura por parte de la arsenalera.

Tijeras de apósitos: se utilizan para cortar drenajes y apósitos y para abrir artículos como
paquetes de plástico.

Pinzas.

Partes de una pinza: mandíbula, caja de traba, mango, cremalleras y anillas.

Las mandíbulas del instrumento aseguran la presión del tejido y al cerrar deben quedar
estrechamente aproximadas, generalmente, son acerradas, en el caso de los porta agujas permite
mantener fija la aguja de sutura.

Las cremalleras mantienen al instrumento trabado cuando está cerrado, ellas deben engranarse
suavemente.

Pinzas de sostén y toma: El cirujano debe tener visibilidad adecuada del campo, para tomar y
sostener los tejidos en tal forma de no dañar otras estructuras cercanas. Pinza de Campo o
Backause

Pinzas de tejido: Usadas a menudo en pares, recogen o sostienen tejidos suaves y vasos,
existiendo una gran variedad de estos instrumentos, la configuración de cada una se diseña para
prevenir daños a los tejidos.

Pinzas lisas: son llamadas también pinzas torpes, son escalonadas y con estrías (muescas) en la
punta asemejan a las tenazas. Pueden ser rectas o en bayoneta (en ángulo) cortas o largas,
pequeñas o grandes: Pinzas anatómicas, Pinzas Bosseman

Pinzas dentadas: en vez de tener estrías, tienen un solo diente en un lado que encaja en los
dientes del lado contrario o una línea de muchos dientes en la punta. Estas pinzas proporcionan un
firme sostén en los tejidos duros y en la piel: Pinza Quirúrgica. (Foto 6).

Pinzas de Allis: posee ramas ligeramente curvas, con una línea de dientes al final que permite
sostener el tejido suave pero seguro.

Pinzas de Babcock: su acción es similar a la de Allis, el final de cada rama es redonda para
encajar alrededor de la estructura o para asir el tejido sin dañar. Esta sección redondeada es
fenestrada.

Pinzado y oclusión:

Los instrumentos que pinzan y ocluyen se utilizan para aplicar presión.

 Pinzas hemostáticas: Tienen 2 partes prensiles en las ramas con estrías opuestas, que
se estabilizan por un engranaje oculto y se controlan por los anillos; al cerrarse los mangos
se mantienen sobre dientes de cierre. Se usan para ocluir vasos sanguíneos.

Existen muchas variaciones de pinzas hemostáticas. Las ramas pueden ser rectas, curvas o en
ángulo; las estrías pueden ser horizontales, diagonales o longitudinales y las puntas pueden ser
puntiaguda, redondeada o tener un diente. La longitud de las ramas y de los mangos pueden
variar.

Las características del instrumento determinan su uso; las puntas finas se utilizan para vasos y
estructuras pequeñas. Las ramas más largas y fuertes en vasos grandes, estructuras densas y
tejido grueso; los mangos largos permiten alcanzar estructuras profundas en cavidades corporales.
Las más conocidas son: Kelly, Kocher, Faure, Foester.

Exposición y Retracción.

Los instrumentos de exposición y retracción se utilizan para retraer tejidos blandos, músculos y
otras estructuras para la exposición del sitio quirúrgico.
  Retractor manual: Poseen una hoja en el mango que varía en longitud y ancho para
corresponder con el tamaño y la profundidad de la incisión. La hoja curva o en ángulo
puede ser sólida o dentada como rastrillo. Algunos retractores tienen hojas en vez de
mango. Con frecuencia su uso es en pares y los sostiene el 1º y 2º ayudante. Los
utilizados en pabellón obstétrico son: Separador de Farabeuf (Foto 11), Valva de Doyen
(Foto 12).

Sutura.

Porta agujas: Se usa para tomar y sostener agujas quirúrgicas curvas, son muy parecidos a las
pinzas

 hemostáticas, la diferencia básica son las ramas cortas y firmes para asir una aguja, sin
dañar el material de sutura.

El tamaño del porta agujas debe ir de acuerdo con el tamaño de la aguja. Generalmente, las ramas
son rectas, pero pueden ser curvas o en ángulo y los mangos pueden ser largos para facilitar la
inserción de la aguja en cirugía de pelvis o de tórax.

 Agujas. Las agujas quirúrgicas pueden ser curvas y rectas, desechables o reutilizables.

En cesárea se utiliza la aguja curva que permite pasar por debajo de la superficie del tejido y retirar
a medida que aparece su punta. Las agujas tienen distinta curvatura y punta y se designan por
números como: P3, P4, P5, P7, P9.

Otro tipo de aguja es la atraumática que se utiliza para sutura de tejidos finos y friables.

 Material de sutura. Existen numerosos tipos de sutura. La elección del material a utilizar
en un tejido se basa en: las características individuales del material, ubicación, tipo de
sutura, edad, estado de la paciente, experiencia y preferencia del cirujano.

La arsenalera es responsable de preparar correctamente los materiales de sutura hasta que el

cirujano los solicite y pasarlos en el momento oportuno. Se debe tener presente que los materiales
de sutura como catgut, lino e hilo, son caros y delicados.

Todos estos materiales deben cumplir ciertos parámetros tales como tamaño, resistencia a la
tensión, esterilidad, envasado, tinturas e integridad de la unión aguja y material de sutura.

Tamaño del material de sutura: A mayor diámetro de la hebra de sutura, mayor es la numeración
asignada. Se comienza con el 4 ó 5, que es el material de sutura más grueso disponible,
disminuyendo hasta llegar al 0. A medida que múltiplos del 0 siguen indicando el tamaño, el
material de sutura comienza a ser más pequeño en su diámetro. El más pequeño disponible es
11/0 que es tan fino que flota en el aire. Las suturas más finas se utilizan en microcirugía y las más
pesadas para aproximar tejido óseo. En Obstetricia el sistema numérico que se usa generalmente
es Nº 2-1-0-2/00.

El material de sutura se puede presentar inserto en el cuerpo de la aguja, a nivel en que estaría el
ojo de la aguja tradicional y se conoce con el nombre de catgut con aguja incorporada.

 Paquetes de sutura: Todas las suturas están envueltas en 2 sobres separados. El sobre
interno está estéril tanto por dentro como por fuera. Una cara del sobre externo es
transparente permite una fácil inspección de los datos impresos en el sobre interno. Estos
 incluyen el tipo, tamaño y longitud del catgut, tipo y tamaño de aguja, fecha de fabricación
y fecha de vencimiento.

Los envases individuales vienen en paquetes de 12 ó 36 sobres por caja.

Succión y Aspiración.

La sangre, líquidos corporales o tisulares y volúmenes de irrigación pueden aspirarse mediante

succión y aspiración manual y central.

 Succión: es la aplicación de presión para retirar sangre o líquidos. Se usa para mantener
visible el sitio de operación.

 Aspiración: la sangre, líquidos corporales o tisulares pueden aspirarse en forma manual

para obtener muestras de exámenes de laboratorio. Se aspira con jeringa y aguja.

POSTOPERATORIO
Postoperatorio

Es el período que transcurre entre el final de una operación y la completa recuperación del
paciente, o la recuperación parcial del mismo, con secuelas. Pudiendo, en caso de fracasar la
terapéutica finalizar con la muerte.
Convalescencia: es el período en que se producen procesos que tienden a devolver la salud al
organismo después que este sufre una agresión, es la respuesta del organismo y sus
manifestaciones, signos y síntomas.
El post-operatorio se divide en cuanto al tiempo que ha transcurrido desde la operación, en:

Inmediato: en el que se controlan los signos vitales, tensión arterial, pulso, respiración, esto
implica valorar la permeabilidad de las vías aereas para descartar cualquier tipo de obstrucción.
También en este período se prestará atención a la aparición de hemorragia tanto interna como
externa (que se evidencia en un aumento del sangrado a través de los drenajes o de la herida
operatoria, o como hematemesis, enterorragia, hematuria) que repecutirá en la frecuencia de pulso
y en los valores tensionales.
La respuesta diurética inicial permitirá obtener información adicional sobre el estado
hemodinámico, hidratación y la eventual presencia de un fallo renal agudo.

Mediato: Se prestará atención al control de los desequilibrios, diuresis, fiebre, alteraciones

hidroelectrolíticas, comienzo de la función intestinal.

Alejado: En este período se prioriza el control de la evolución de la cicatrización, así como la

evolución de la enfermedad tratada.

La duración está determinada por la clase de operación y por las complicaciones.

La respuesta metabólica a un traumatismo quirúrgico de moderada magnitud (cirugía mayor

abdominal, torácica, etc.) no complicado, presenta variaciones individuales importantes.

Durante las primeras 48 horas del postoperatorio se observa un aumento de las catecolaminas
urinarias que se vincula a numeroso s factores relacionados con la intervención quirúrgica (temor,
dolor, hipoxia hemorragia y anestesia). Este incremento de la actividad adrenocorticoidea se
expresa mediante una disminución en el recuento de eosinófilos, un estado antinatriurético y un
incremento del catabolismo nitrogenado.

Simultáneamente con la tendencia a la retención salina suele observarse un estado antidiurético

caracterizado por una disminución del volumen urinario.

Si la administración de agua ha sido excesiva durante este período se produce un incremento del
peso corporal y una hiponatremia por dilución, que expresa un balance positivo de agua, con caida
de la tonicidad intra y extracelular.
Este estado sería debido a un aumento de la actividad de hormona antidiurética y de la actividad
adrenocorticoidea.
La diuresis aumentada que suele presentarse 3 o 4 días después de la operación pone
clínicamente en evidencia este balance hidrosalino positivo existente en la primera etapa.

CUIDADOS INMEDIATOS

Otra causa de reducción del flujo urinario, pero ya no por obstrucción a nivel del sistema excretor,
es la Insuficiencia Renal Aguda, que clinicamente se expresa por oligoanuria e hiperazoemia,
con baja concentración de la urea urinaria.
Este síndrome clínico se debe a la reducción brusca y transitoria del filtrado glomerular y puede
ocurrir por causas prerrenales, renales y post renales.

Causas pre-renales: las que al provocar un trastorno hemodinámico general o regional,

disminuyen el flujo plasmático renal y la filtración glomerular; (shock, hemorragia, deshidratación)
cuadros que tienen en común, la hipovolemia arterial efectiva y la evolución aguda.

La disminución del flujo plasmático renal, conduce a una mayor resorción de sodio, cloro, urea y
agua, así como a la activación de la liberación de renina, angiotensina, aldosterona y finalmente
también a la liberación de hormona antidiurética; lo que produce oliguria con orinas de alta
densidad.

La I.R.A. de causa renal, descripta como necrosis tubular aguda, puede ser producida por tóxicos,
secundariamente a fallo hepático, por intoxicación de los sistemas enzimáticos, por progresión de
la lesión producida por reducción del flujo arterial renal, o por transfusión de sangre incompatible.
La sepsis grave puede provocar insuficiencia renal aguda por acción infecciosa o por efecto de sus
complicaciones hemodinámicas.

Las causas postrenales dependen de obstrucción de las vías urinarias, a nivel pélvico o ureteral
bilateral, prostáticas o vesicales.
El diagnóstico queda sentado ante la presencia de oliguria (reducción del flujo a menos de 20 ml /
hora), mucho más evidente si se reduce a menos de 100 ml / día, con elevación de urea,
creatinina, potasio y la eliminación de orina de baja densidad o iso-osmótica con el plasma.

Se intentará revertir el cuadro mejorando el flujo renal; utilizando diuréticos como fursemida, o
diuréticos osmóticos como el manitol.

La actitud terapéutica debera dirigirse por un lado a suprimir o reducir la administracion de toda
sustancia que se elimine por vía renal y por otra parte utilizar los procedimientos técnicos más
adecuados para extraer del organismo aquellos elementos propios del metabolismo o
farmacológicos que existan en exceso (diálisis).
Respecto del metabolismo hidrosalino, el aporte de agua cubrirá exclusivamente las pérdidas
insensibles, digestivas y patológicas que pudieran existir (fístulas, drenajes, etc.) y del volumen
urinario, mientras que el sodio y el potasio, no deberá administrarse salvo para reponer las
pérdidas extrarrenales ostensibles.

TRATAMIENTO HIDROELECTOLÍTICO EN EL
PACIENTE QUIRÚRGICO
Balance Hidroelectrolítico

Definición y contexto clínico

El manejo adecuado de los líquidos y electrolitos es considerado en la actualidad un factor

pronóstico determinante en los recién nacidos críticamente enfermos y especialmente en
prematuros de muy bajo peso al nacer (menores de 1.500g) o aquellos con patologías específicas
como asfixia perinatal.

La presente guía está enfocada en el manejo de líquidos y electrolitos (sodio y potasio) durante
las dos primeras semanas de vida.

Es importante tener en cuenta algunas particularidades fisiológicas propias del recién nacido a
término y del prematuro para lograr una aproximación más acertada en los procesos de diagnóstico
seguimiento y tratamiento:

• Composición y proporción de líquido corporal total y de los espacios intra y

extracelulares: al momento del nacimiento y dependiendo de la edad gestacional la
composición de agua corporal puede variar entre el 78 al 90%.
• Cambios en la proporción de agua después del nacimiento: en los neonatos a término se
presenta una pérdida del 5 al 10% durante los primeros siete días, en los prematuros del 10%
al 20% en los primeros 10% a 14 días de vida.
• Pérdidas y ganancias insensibles: encontramos en diferentes textos descripciones de valores
aproximados de pérdidas y ganancias insensibles con amplios rangos, los cuales son
extrapolación de experimentos fisiológicos controlados que pueden o no acercarse a la
realidad del paciente.

En la práctica clínica observamos gran variabilidad entre pacientes, incluso de pesos y edades
gestacionales similares, determinados por el conjunto de múltiples factores: edad (después de 7 a
10 días de vida las pérdidas por evaporación tienden a disminuir por la maduración de la capa
córnea), temperatura y humedad ambiental, tipo de incubadora y número de veces que se abre la
incubadora para manipulación del paciente, grado de calefacción y humidificación de gases
aportados por el ventilador u otros sistemas , estado metabólico del paciente, etc.

• Función renal: el gasto urinario puede ser mínimo durante las primeras 24 horas de vida
(incluso puede no presentarse diuresis), en especial en los prematuros, y se va estabilizando
luego de las 48 a 72 horas de vida, la tasa de filtración glomerular está disminuida (haciendo
difícil el manejo de cargas excesivas de sodio y potasio, situación que se va normalizando
aproximadamente a los dos años de edad. En el prematuro a partir de las 48 a 72 horas de
vida cuando se inicia una fase poliúrica, la excreción de sodio aumenta en forma importante por
su limitada capacidad de reabsorción tubular.
• Pobre capacidad de concentración de la orina especialmente en prematuros.

Recomendaciones diagnósticas invasivas y no invasivas

 Teniendo en cuenta las limitaciones por las particularidades fisiológicas en la evaluación del
estado de hidratación del recién nacido analizaremos cada una de las herramientas diagnósticas
utilizadas:

Clínica

Los signos de deshidratación descritos para lactantes como fontanela deprimida, enoftalmos,
sequedad de mucosas llanto sin lagrimas, etc., pueden ser de utilidad en la evaluación del neonato
a término, pero definitivamente no son confiables en la evaluación del estado de hidratación de los
prematuros. Esperar a su aparición para hacer diagnóstico puede retardar el tratamiento en forma
importante y arriesgar al paciente a deshidrataciones y desequilibrio hidroelectrolítico severo. La
misma limitación tienen los signos clínicos de sobre hidratación (taquicardia, edemas,
hepatomegalia, etc).
Peso corporal

Con todas sus limitaciones, es una de las herramientas fundamentales en la evaluación del
estado de hidratación, se recomienda hacerlo por lo menos una vez a día o con más frecuencia en
los casos que se considere necesario.

Gasto urinario

De utilidad en recién nacidos a término, debe ser evaluado con precaución en prematuros, pues
puede permanecer normal en presencia de deshidratación o aumentado en ausencia de
alteraciones del estado hidroelectrolítico.

Analizar con precaución en pacientes que reciban diurético.

Se cuantificará diuresis en todo paciente crítico, en aquellos que requieran terapia con líquidos
endovenosos o todo paciente que se considere de riesgo para alteraciones del equilibrio
hidroelectrolítico (ej. pacientes en fototerapia).

Densidad urinaria

Su uso rutinario puede tener alguna utilidad en neonatos a término, pero con importantes
limitaciones en su interpretación en prematuros o en pacientes que reciban diurético.

Sodio sérico

Con una adecuada interpretación y análisis teniendo en cuenta variaciones en los aportes de
sodio, uso de diurético y su relación con la variación en el peso corporal es una de las
herramientas más precisas para evaluar la situación de hidratación del recién nacido y muy
especialmente del prematuro.

Se recomienda que en los pacientes descritos como de alto riesgo, prematuros, paciente
crítico, asfixiados, se tenga un valor basal en las primeras 24 horas de vida (como punto de
comparación) y por lo menos una medición cada 24 a 72 horas durante los primeros siete días de
vida. En menores de 1.500 g se recomienda medición cada 24 horas.

Osmolaridad plasmática

Aunque no la utilizamos de rutina puede ser de gran valor en el análisis del paciente en quien
estamos sospechando alteraciones en su estado de hidratación.

Evaluación inicial y manejo

 Se debe considerar la pérdida de peso esperada como un objetivo terapéutico, conservando el
balance de sodio, la osmolaridad plasmática y el volumen intravascular.

Recomendaciones para el primer día de vida:

Líquidos totales

60 cc/kg/día

Sodio

En recién nacidos pretermino se recomienda no iniciar sodio, sino a partir de las 72 horas de
vida o cuando se haya logrado una pérdida de peso del 6%.

En recién nacidos a término, se recomienda iniciar después de las primeras 24 horas.

Dosis recomendada 2 a 4 meq /kg/día.

Potasio

No se recomienda iniciar durante las primeras 24 horas de vida. Dosis recomendada 1 a 2

meq/L. Recuerde que los niveles séricos pueden tener un amplio rango durante la primera semana
de vida (prematuros 3.5-6.5 meq/L y en neonatos a término 3.5-5.5 meq/L), analice siempre los
valores teniendo en cuenta el estado ácido básico.

Tenga en cuenta que pacientes con pérdidas anormales gastrointestinales (obstrucción,

gastrosquisis, etc.) o en quienes se esté utilizando diurético, se debe considerar la administración
más temprana de sodio y potasio y ajustar las dosis de acuerdo con las mediciones séricas.

De igual forma el volumen de líquidos en pacientes con cardiopatía ductus dependiente puede
ser mayor.

La evaluación y toma de decisiones referente al balance hidrolelectrolítico se realizará teniendo

en cuenta los siguientes aspectos:

Peso

Se realizará en todo paciente hospitalizado en la unidad cada 24 horas, o cada 8 a12 horas (si
su condición lo requiere). Se debe hacer siempre un análisis comparativo con el peso anterior y
con el peso al nacimiento.
En recién nacidos a término se espera una pérdida del 5 al 10% en los primeros siete días de
vida (1 a 2% día).

En prematuros se espera una pérdida del 10 al 20% en los primeros 7 a 10 días (2% a 3% día).

Sodio

• Se realizará medición de sodio en todo neonato pretérmino, o criticamente enfermo, durante las
primeras 24 horas de vida para tener un punto de comparación y luego por lo menos cada 24
horas durante los primeros siete días de vida. En caso de alteración del sodio o del estado de
hidratación se realizará cada ocho horas, comparando el grado de variación y tendencia de la
variación con respecto a las tendencias en el peso corporal y manteniendo niveles entre 133 a
148 meq/L. Recuerde tener en cuenta en el análisis de las tendencias de los niveles de sodio si
éstas están modificadas por variaciones en los aportes o uso de diurético. De no ser así, podrán
considerarse como variaciones en la proporción de agua corporal. En recién nacidos
 pretérmino, a partir de las 72 horas de vida o cuando inicia fase poliúrica, las pérdidas de sodio
aumentan considerablemente requiriendo una monitorización estrica de sus niveles para
suministrar los aportes esperados.

Consideraciones especiales

Evitar en lo posible el uso de bolos en recién nacidos prematuros que produzcan cambios
bruscos en el volumen intravascular o en la osmolaridad.

Recuerde que siempre que utilice solución salina debe tener en cuenta el aporte de sodio.

Trate de restringir el uso de diuréticos a casos muy puntuales (edema pulmonar, anuria
prolongada) y vigile sus posibles efectos secundarios.
Manejo médico intensivo

Se manejarán con cuidado intensivo aquellos pacientes que presenten desequilibrios

hidroelectrolíticos severos hasta lograr su corrección.

Recomendaciones al alta/salida

Básicamente dependen de la resolución de la patología de base y correción del desequilibrio.

Cuidado ambulatorio

APOYO NUTRICIONAL AL PACIENTE

QUIRÚRGICO

APOYO NUTRICIONAL AL PACIENTE QUIRÚRGICO

NUTRICIÓN

 La nutrición se define como una compleja función, cuyo propósito es, mediante las
necesarias transformaciones químicas de los productos captados, formar los materiales
necesarios para la construcción, el mantenimiento y la reparación de tejidos.

 Del buen estado de nutrición dependen tanto el estado inmunitario del paciente como el
que la técnica quirúrgica vaya bien.

PREOPERATORIO

 Aunque los pacientes rara vez necesitan nutrición profiláctica pre-operatoria, algunos
pacientes como los oncológicos (sobre todo los del tracto gastrointestinal), suelen llegar
desnutridos, ya sea por la incapacidad directa de ingerir alimentos o por el síndrome
constitucional del que se acompaña la enfermedad. Éstos por tanto, necesitarán recuperar
un nivel nutricional suficiente para reducir los riesgos de la intervención.
  El paciente SIEMPRE debe ir al quirófano en ayunas, para evitar por ejemplo una
neumonía por aspiración. Además los anestésicos suelen ser curanizantes, por lo que
reducen el peristaltismo.

POSTOPERATORIO

 Tras la operación es importante nutrir al paciente desde el primer día de diferentes formas:
La primera alimentación del operado consistirá en una dieta líquida clara. Si el enfermo la
tolera bien, podrá pasar a la dieta líquida completa y, sucesivamente, a la dieta blanda y al
régimen normal.

 Sin embargo, como ya se ha apuntado la alimentación no puede practicarse mientras no se

restablezca la acción peristáltica.

NUTRIENTES IMPORTANTES PARA LA CICATRIZACIÓN Y LA RECUPERACIÓN

 PROTEÍNAS:

Reposición masa muscular y reparación tejidos

Restauración volumen de sangre y proteínas en plasma

Resistencia a infecciones

 CALORÍAS:

Reposición de pérdidas relacionadas con la fase catabólica en la fase postquirúrgica

¯ utilización proteínas ¯ pérdida de peso

 AGUA:

Reposición de pérdidas

VITAMINAS Y MINERALES

 VITAMINA C:

Favorece la cicatrización y la formación de colágeno

 VITAMINA B1, TIAMINA, B2 IBOFLAVINA, B3 NIACINA:

Requisitos metabólicos (necesarios para la formación de anticuerpos)

 VITAMINA B12:

Anemia

 VITAMINA K:

Coagulación (síntesis de protrombina)

  HIERRO:

Anemia

 ZINC:

Cicatrización (necesario para la mitosis y proliferación celular en la reparación de las heridas)

VALORACIÓN Y NECESIDADES

 Un objetivo fundamental del sostén nutricional es satisfacer las necesidades de energía

para el metabolismo.

Las necesidades de energía en reposo (NER) se calculan en base a las ecuaciones Harris
y Benedict:

NER(varones) = 66,47 + 13,75(P) + 5,0(T) - 6,76(A) kcal/día

NER(mujeres) = 65,51 + 9,56(P) + 1,85(T) - 4,68(A) kcal/día

donde: P = peso (kg) T = talla (cm) A = edad (años)

ALIMENTACIÓN POR SONDA NASOENTÉRICA

 Las sondas nasoesofágicas o gástricas tiene riesgo en pacientes en quienes existe pérdida
de la conciencia o de los reflejos laringeos protectores pues pueden surgir complicaciones
pulmonares posiblemente mortales por broncoaspiración

 La sonda faringea suele estar indicada en pacientes con tumores bucofaringeos.

 La sonda naso yeyunal suele permitir la alimentación más allá de los orificios gástricos
disfuncionales y fístulas gastrointestinales de localización alta.

GASTROSTOMÍA

La administración de alimentos molidos por una sonda de gastrostomía es un método adecuado en

pacientes con diversas lesiones gastrointestinales que surgen a la altura de la unión gastro-
esofágica o arriba de esta, como por ejemplo en el carcinoma de esófago.

La gastrostomía endoscópica percutanea ha demostrado ser un método seguro y eficaz para el

sostén nutricional.

ALIMENTACIÓN PARENTERAL

 Es factible en clínica la satisfacción de las necesidades nutricionales completas durante

largos períodos con fórmulas parenterales ricas en calorías.

La alimentación parenteral consiste en la administración constante de una solución hiperosmolar,

que contiene carbohidratos proteínas, grasas y otros nutrientes necesarios, por un catéter a
permanencia que se coloca en la vena cava superior.

FACTORES QUE ALTERAN LA NUTRICIÓN

  PATOLOGÍAS

 ESTADOS DE DESNUTRICIÓN

 EDAD

 CAPACIDAD METABÓLICA

MARASMO

 Estado de desnutrición muy grande:

 Es una malnutrición calórico-proteica en la que el paciente, en ausencia de agresión o

estrés, ha perdido más del 10% del peso corporal y muestra déficits significativos en sus
reservas de grasas y proteínas, un incremento modesto del agua extracelular y
concentraciones de albúmina plasmática dentro de los límites de la normalidad. El ejemplo
típico es la anorexia nerviosa.

 El paciente en estado marasmático se reconoce por su aspecto famélico, emaciado y sin

edemas.

KWASHIORKOR

 Cuando la agresión y el consiguiente consumo extraordinario de energía traspasan un

determinado umbral, se entra de lleno en lo que se denomina un estado hipermetabólico
con intenso catabolismo proteico, que da como resultado un balance negativo de
nitrógeno.

 Esto hace que al disminuir las reservas proteicas, disminuya la presión oncótica, lo que
favorece la aparición de edemas, una de las características del kwashiorkor, junto a la
hipoalbuminemia y una respuesta inmune alterada. El espacio extracelular se encuentra
muy expandido lo que puede llevar a la aparición de ascitis e anasarca.

 El kwashiorkor suele aparecer en estado de estrés catabólico, como tumores, infecciones y

traumas. La antropometría suele ser normal o por encima de lo normal, tanto que el
kwashiorkor puede coexistir con la obesidad

RESPUESTA BIOLÓGICA AL TRAUMA

RESPUESTA BIOLÓGICA AL TRAUMA

La hemostasia es objeto de agresiones:

• Traumáticas
• Inflamatorias
• Infecciosas
• Metabólicas
• Inmunológicas
 • Tóxicas
• Mixtas
Provocan lesiones celulares y extracelulares que pueden dar reacciones reversibles e irreversibles.
Agresión: es lanzarse contra alguien para herirle, golpearle o causarle algún daño, la agresión
provoca una lesión.

Modelos de agresión para analizar la respuesta biológica son:

• Modelo traumático quirúrgico: las intervenciones quirúrgicas de moderada intensidad

agresiva.
• Modelo traumático accidental: traumatismos múltiples e intensos.
• Modelo de sepsis clínica: estados de sepsis.
Con estas se ponen en marcha mecanismos fisopatológicos, que conducen a la situación crítica de
hemostasia en la cirugía que son el resultado de la respuesta física a la agresión.

Modelos traumáticos quirúrgicos:

1. Lesión hística: produce el foco traumático relacionado con el volumen de la herida

operatoria
2. Hipovolemia transitoria: perdida posoperatoria de sangre o líquidos orgánicos
3. Ayuno prolongado (starvation): defisit del aporte de los sustratros de energia
4. Estado de shock entendido como hipoperfusión hística con anaerobiosis prolongada
5. Estado de sepsis
Clasificación de las intervenciones quirúrgicas de acuerdo con la intensidad creciente de agresión y
respuesta biológica según Moore

Grupo I: Lesión hística mínima

 Sin episodio de hipovolemia

 Ayuno preoperatorio corto
 Colecistectomia por via laparoscopica
Grupo II: Lesión hística moderada

 Corto episodio de hipovolemia.

 Periodo de ayuno preoperatorio mas prolongado de 3 a 7 dias
 Colecistectomia abierta
Grupo III: Lesión hística masiva

 Operación quirúrgica
 Proceso patológico que la hizo necesaria
 Extensos focos de necrosis
 Estado de sepsis
 Episodio de hipoperfusión con anaerobiosis e insuficiencia respiratoria
 Fracaso multiorgánico
 Politraumatismos
 Sepsis intraperitoneal y pancreatitis aguda, necrosante y hemorrágica
Respuesta biológica a la agresión

Nivel locas: En el foco traumático operatorio, la respuesta es dominada por las secuencias, que en
cascada, activan los diversos mediadores, que desarrollan un proceso inflamatoria que a su vez
dan origen a las citosina (mediadores básicos). Para limpieza y reparación.

Nivel general: inicia sobre sistema cardiovascular, el sistema neuroendocrino y las diversas
células productoras de citosina, hasta confluir en una respuesta metabólica.
Los estados patológicos de sepsis, quemaduras y trauma, generan manifestaciones anormales en
la fisiología del organismo, afectando al mismo en varios contextos, lo cual condiciona que el
cuidado y manejo específico de los pacientes con estas patologías sea sumamente complejo,
requiriendo en no pocas ocasiones tratamiento pronto y multidisciplinario

La tendencia actual y la mejor manera de abordar la respuesta metabólica al trauma es en la que

se considera el estado hemodinámica del paciente y las consecuencias sistémicas que implican.
Estas fases son conocidas como fase Ebb, fase Flow, y fase anabólica

Insulina

La insulina, en términos generales es la hormona anabólica principal. En pacientes críticos con

trauma se produce una resistencia periférica a la misma, condicionando con esto un incremento en
la gluconeogénesis, uso excesivo del lactato, aminoácidos y sustratos de glicerol, condicionándose
a la vez un incremento a la glicogenólisis hepática, se ha observado además, un incremento en la
mortalidad de los pacientes en estado crítico con cifras de hiperglucemia, por lo que se recomienda
terapia con insulina para mantener cifras entre 80 y 110 mg/dL, lo que ha demostrado disminución
importante en este aspecto

Hormonas tiroideas

Entre otras acciones sobre el organismo, se considera a las hormonas tiroideas como reguladoras
de la actividad metabólica celular, durante la respuesta endócrina generada por el trauma se
produce una disminución de la conversión periférica de T4 a T3, sin embargo la TSH se mantiene
en cifras normales y no se evidencia clínica de enfermedad tiroidea, lo que se conoce como
síndrome de enfermedad eutiroidea, o síndrome de T3 baja. Estos cambios se producen entre 30 y
120 minutos posteriores a la lesión y se ha correlacionado de manera directa la magnitud de la
producción de T3, con la mortalidad de los pacientes con trauma.

Catecolaminas

Algunos autores consideran que los efectos producidos por las catecolaminas pueden constituír la
respuesta fundamental en pacientes con trauma. Los cambios en la noradrenalina reflejan
modificaciones en la actividad del sistema nervioso simpáticos, mientras que los observados en la
adrenalina corresponden a la actividad de la médula suprarrenal. Sus principales efectos son
vasodilatación arterial y aumento de la contractilidad miocárdica. Las concentraciones altas de
noradrenalina y adrenalina, a la vez condicionan la liberación de glucagon favoreciendo así la
luconeogénesis, además de estimular la lipólisis y la cetogénesis hepática.

HISTOCICATRIZACIÓN
Cicatrización

La cicatrización es un proceso natural que posee el cuerpo para regenerar los tejidos de la dermis
y epidermis que han sufrido una herida. Cuando una persona posee una herida en el proceso de
recuperación se llevan a cabo una serie de complejos fenómenos bioquímicos que se suceden
para reparar el daño. Estos fenómenos ocurren con cierto solapamiento temporal y pueden ser
divididos para su estudio en las siguientes fases: inflamatoria, proliferativa, y de remodelación
(algunos autores consideran que la cicatrización ocurre en cuatro o más etapas, si se subdividen
las fases inflamatoria o de proliferación en pasos intermedios). 1 2 3 2 En la fase inflamatoria, se
fagotizan y eliminan las bacterias y suciedad, y se liberan factores que producen la migración y
división de las células que toman parte en la fase proliferativa.

Fase inflamatoria

Durante la fase inflamatoria, ocurre un proceso de coagulación que detiene la pérdida de sangre
(hemostasis), además se liberan varios factores para atraer células que fagociten residuos,
bacterias, tejido dañado y liberen factores que inicien la fase proliferativa de cicatrización de la
herida.

Cascada de coagulación

Cuando un tejído biológico es herido, la sangre toma contacto con el colágeno, lo que provoca que
las plaquetas de la sangre comienzen a secretar factores inflamatorios. 8 Las plaquetas también
producen glicoproteínas en sus membranas celulares que les permiten adherirse unas a otras, de
manera de formar una masa.4

La fibrina y la fibronectina se enlazan y forman una red o tapón que atrapa proteinas y partículas
evitando de esta manera que continue la pérdida de sangre 9 Esta tapón de fibrina-fibronectina se
constituye también en el principal soporte estructural de la herida hasta tanto se deposite el
colágeno.4 Las células migratorias utilizan este tapón como una matriz que les ayuda a
desplazarse, las plaquetas se adhieren a la misma y secretan diversos factores. 4 El coágulo es
eventualmente degradado por licinas y reemplazado por tejido granular y posteriormente por
colágeno.

Vasoconstricción y vasodilatación

Inmediatamente luego que resulta dañado un vaso sanguíneo, las membranas celulares dañadas
liberan factores inflamatorios tales como tromboxanos y prostaglandinas, estos hacen que el vaso
se contraiga minimizando la pérdida de sangre y ayudando a que se aglutinen en el área las
celulas inflamatorias y los factores inflamatorios. 1 Esta vasoconstricción dura de cinco a diez
minutos y es seguida por una etapa de vasodilatación, en la cual se expanden los vasos
sanguíneos, fenómeno que alcanza su máximo unos veinte minutos luego de producida la herida. 1
La vasodilatación es producida por varios factores liberados por las plaquetas y otras células. El
principal factor que desencadena la vasodilatación es la histamina.1 8 La histamina también hace
que los vasos sanguíneos se tornen porosos, lo que permite que el tejido se vuelva edematoso a
causa de las proteínas que aporta el torrente sanguíneo al espacio extravascular, lo cual aumenta
la carga osmolar y aporta agua a la zona.1 El incremento de la porosidad en los vasos sanguíneos
también facilita la entrada de células inflamatorias tales como leucocitos en la zona de la herida
desde el torrente sanguíneo10

Leucocitos polimorfonucleares

Al cabo de una hora de haberse producido la herida, los leucocitos polimorfonucleares o

granulocitos llegan a esta y se convierten en las células más abundantes en la zona de la herida
durante los próximos tres días. Es particularmente elevada su cantidad durante el segundo día. 12
La fibronectina, los factores de crecimiento, y substancias tales como neuropéptidos y quininas son
los que los atraen a la herida. Los granulocitos fagotizan los residuos y bacterias, aunque también
matan a las bacterias mediante la liberación de radicales libres en un proceso denominado
'respiratory burst'.13 14 También limpian la herida mediante la secreción de proteasas que rompen el
tejido dañado. Una vez que han completado su tarea los granulocitos sufren un proceso de
apoptosis y son devorados y degradados por los macrofagos.15

Otros leucocitos que se encuentran en la zona son células T ayudantes, que secretan citoquinas
para inducir la subdivisión de las células T, aumentar la inflamación, mejorar la vasodilatación y
permeabilidad de los vasos.10 16 Las células T también aumentan la actividad de los macrofagos. 10

Macrofagos

Los macrofagos son células que tienen función fagocitaria, por lo tanto son esenciales para la
cicatrización de una herida.12 Luego de transcurridos dos días de producida la herida, los
macrofagos son las células más abundantes en la zona de la herida. 17 Los monocitos del torrente
sanguíneo son atraídos a la zona de la herida por los factores de crecimiento liberados por las
plaquetas y otras células, los monocitos penetran la zona de la herida atravesando las paredes de
los vasos sanguíneos.18 La presencia de monocitos en la herida alcanza su máxima proporción
luego de 24 a 36 horas de haberse producido la herida. 16 Una vez que se encuentran en la zona de
la herida, los monocitos maduran y se transforman en macrofagos, que es la principal célula
responsable de limpiar la zona de bacterias y residuos. 12

Fase proliferativa

Luego de transcurridos dos a tres días desde la ocurrencia de la herida, comienza la afluencia de
fibroblastos en la cicatriz, marcando el comienzo de la fase proliferativa aún antes de que la fase
inflamatoria haya concluido.22 Al igual que las otras fases de la cicatrización, los pasos en la fase
proliferativa no tienen lugar en forma sucesiva sino que los mismos ocurren simultáneamente.

Angiogénesis

El proceso de angiogénesis (también llamado neovascularización) tiene lugar simultáneamente con

la proliferación de fibroblastos, cuando las células endoteliales migran hacia la zona de la herida. 23
La angiogénesis es imprescindible para otras etapas del proceso de cicatrización, tales como la
migración epidérmica y de fibroblastos, aportando el oxígeno que precisan los últimos y células
epiteliales parea desarrollar sus funciones. El tejido en que se desarrolla la angiogénesis posee un
color rojo (es eritematoso) producto de la presencia de capilares sanguíneos.23

Fibroplasia y formación de tejido granular

En forma simultánea con la angiogénesis, comienza la acumulación de fibroblastos en la zona de la

herida. Los fibroblastos comienzan a aparecer dos a cinco días después de producida la herida.
Cuando la fase inflamatoria está finalizando su número alcanza un máximo una a dos semanas
después de producida la herida.12 Hacia el final de la primer semana, los fibroblastos son las
células que se presentan con mayor abundancia en la citatriz. 1 La fibroplasia finaliza luego de unas
dos a cuatro semanas luego de ocurrida esta.

Durante los primeros dos a tres días luego de producida la herida, los fibroblastos proliferan y
migran, mientras que posteriormente, ellos son las principales células responsables de generar la
matriz de colágeno en la cicatriz. 1 Los fibroblastos que se encuentran en el tejido normal migran
hacia la zona de la herida desde sus márgenes. Inicialmente los fibroblastos utilizan el fibrina scab
formado en la fase inflamatoria para migrar, adhiriéndose a la fibronectina. 24 Los fibroblastos
depositan inicialmente substancia basal en la base de la herida, y posteriormente colágeno, al cual
se pueden adherir para migrar.8

Disposición de colágeno
Una de las tareas más importantes de los fibroblastos es la producción de colágeno.23 Los
fibroblastos comienzan a secretar una cantidad importante de este dos a tres días después de
producida la herida, y su disposición alcanza su máximo de una a tres semanas después. 24 20 La
producción de colágeno continúa a buen ritmo por dos a cuatro semanas, luego de lo cual el ritmo
de destrucción equipara el ritmo de producción y por lo tanto su abundancia alcanza una meseta. 13

INFECCIÓN QUIRÚRGICA

INFECCIÓN QUIRÚRGICA

DEFINICIÓN

 INFECCIÓN QUIRÚRGICA: AQUELLA QUE NECESITA TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Y

SE HA DESARROLLADO ANTES O COMO COMPLICACIÓN DE UN ACTO
QUIRÚRGICO.

FACTORES QUE INTERVIENEN EN LA GÉNESIS DE UNA INFECCIÓN

FACTORES ENDÓGENOS

• Edad: Los extremos de la vida

• Enfermedad preexistente
• Diabetes sacarina: Tasa de infección 10,7%
• Obesidad: Tasa 13,5%
• Duración de la hospitalización: Preoperatorio
• Operaciones abdominales: Sitio del abdomen
• Lesiones malignas
• Infecciones en sitios remotos
• Desnutrición
• Tabaquismo

Factores Exógenos

• Duración de la operación

• Perforación en los guantes

• Procedimientos de urgencia

• Contaminación por el aire.

DIAGNOSTICO

 CLÍNICA GENERAL:

 Rubor.  Calor.  Tumor.

  Dolor.  Impotencia  Febrícula o fiebre.
funcional directa y
 Olor. antialgica.

 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

 Analítica sanguínea.  Hemocultivo.

 Analítica de orina:  Cultivo y antibiograma de exudado

 Urocultivo.  Biopsia.

PROFILAXIS:

Preparación preoperatoria adecuada

Corrección de déficit nutricionales y sanguíneos.

Preparación de diabéticos.

Supresión de tratamientos inmunosupresores.

Rasurado y aseptización correcta.

Mínima estancia hospitalaria.

 Tratamiento heridas  Evitar drenajes en

resolutivo a accidentales. heridas limpias.
infecciones
concomitantes.  Tratamiento  Deambulación
postoperatorio precoz y
 Técnica quirúrgica adecuado. fisioterapia
correcta. respiratoria.
 Colocación
 Tratamiento correcta de sondas
adecuado de y catéteres.

TRATAMIENTO

 Incisión y drenaje.  Antiinflamatorios.

 Exeresis o escisión del tejido  Control de enfermedades añadidas:

enfermo. diabetes.

 Reposo e inmovilización de la región  Fluidoterapia.

afectada.
 Vitaminoterapia.
 Trat. Postural para facilitar drenaje
venoso y linfático.  Antibioterápia.

 Analgésicos.  Curas diarias.

 COAGULACIÓN, HEMOSTASIA Y
TRANSFUSIÓN EN CIRUGÍA
Coagulación, Hemostasia y Transfusión Sanguínea en Cirugía

SANGRE:
 Elememto líquido vital, constituye el 10% del peso corporal.
 Hemorragia: salida sin control de la sangre que puede ser desde: arterias, venas o
capilares.
 Hemostasia: cascada de fenómenos físicoquímicos tendientes a corregir el problema de la
hemorragia.
 Objetivos:
 Hacer que la sangre se coagule
 Ocluir la salida y reparar el daño del vaso

BIOLOGIA DE LA COAGULACION
1. Vasoconstricción por la contracción de fibras musculares lisas de los vasos.
2. Acumulamiento de plaquetas que forman un trombo (tapón).
3. En minutos se forma una red de proteínas que se solidifican: red de fibrina.
4.
CASCADA DE COAGULACION
 Integrada por trece factores enzimáticos principales (I, II, III…) que interactúan hasta
formar la fibrina y el coágulo.
 Fibrinógeno (factor I): se convierte en fibrina sólida y forma una red cuando hay ruptura
de un vaso.
 Es necesaria la acción de la trombina, que procede de la protrombina (factor II), que a su
vez requiere la acción de otros factores y subfactores, que actúan en presencia de calcio
iónico (factor IV)
 Al lesionarse un vaso, empiezan a desplazarse células de colágena sobre la red de fibrina
y el coágulo para repar la pared: cicatriz.
 Fluidez de la sangre:
 Macrófagos: antitrombina y plasmina.
 Pruebas de coagulación:
 Pinchar el pulpejo de un dedo (TS= 1-3min, TC= 5-8min)
 Tiempo de Protrombina (TP):tiempo que tarda en coagular al agregar
tromboplastina tisular.
 Tiempo Parcial de Tromboplastina (TPT): tiempo que transcurre al agregar un
sustituto de plaquetas.
 Recuento plaquetario: 150,000-400,000.

DEFECTOS CONGÉNITOS Y ADQUIRIDOS DE LA COAGULACION

 Hemofilia: la transmiten mujeres y la padecen hombres.
 Hemofilia B: hemorragias lentas y formación de hematomas o hemartrosis.
 Administración de antihemofílico.
  Púrpura (petequias, equimosis y hematomas): defectos cualitativos de plaquetas o
vasculares.
 Infecciones y problemas nutricionales.
 Enfermedades autoinmuinitarias: lupus.
 Uso de medicamentos: aspirina, quinidina, quinina, heparina y otros.
 Hiperesplenismo, esplenomegalia y escorbuto: número de plaquetas menor de 100,000;
TS alargado y TP y TPT normales.
 Coagulación Intravascular Diseminada (CID): producida por grandes hemorragias
obstétricas, cáncer de próstata, uremia, entre otras. Es un Problema de hemorragia difusa
y persistente de piel y mucosas, sin formación e coágulos que la detengan.
 TP prolongado, plaquetopenia.
 El Ácido aminocaproico épsilon: tratamiento de cualquier alteración de la fibrinólisis.
 Administración de vitamina K: indispensable para la formación de proteínas precursoras
de los factores V, VII, XI, y X de la coagulación.

CIRUGIA Y HEMOSTASIA
 Egipto y México: ligadura de vasos con cabellos y aplicación de plantas con propiedades
hemostáticas.
 Ambrosio Paré: Revivió la ligadura de vasos y descartó la cauterización con aceite
caliente de saúco mezclado con melaza, y en su lugar utilizó una preparación de yema de
huevo, aceite de rosas y aguarrás.
 “No se debe producir más hemorragia que la mínima indispensable para realizar bien un
procedimiento quirúrgico”
Lineamientos para el uso adecuado de la sangre:
 No efectuar transfusiones de una sola unidad.
 La anemia que no se debe a hemorragia aguda no debe tratarse mediante transfusiones,
excepto cuando es resistente a fármacos.
 Pacientes al borde del colapso por enfermedad incurable, no deben recibir transfusiones.
 Transfusiones preoperatorias: indicadas en urgenicias, no para apresurar la programación.
Toda pérdida aguda y masiva de sangre, amerita restitución de hematíes y volumen.

Preparados y productos de fracciones de sangre que tienen indicaciones precisas para su

uso:
 Sangre humana rica en plaquetas: para hemorragias debidas a trombocitopenia.
 Hematíes concentrados (paquete globular): para incrementar masa eritrocítica del
paciente.
 Sangre pobre en leucocitos: para prevenir reacciones a las leucoaglutininas.
 Concentrados de leucocitos: para tratar la agranucitosis.
 Plaquetas: para hemorragias debidas a trombocitopenia.
 Plasma fresco congelado: para trastornos de coagulación.
 Crioprecipitado: Factores I y VIII para hemofilia y enf. De Von Willebrand.
 Concentrado de AHG: Factores II, VII, IX y X para enfermedad de Christmas.
 Albúmina: Para expansión de volumen sanguíneo y la reposición de proteínas.
 Sustitutos del plasma: para la expansión del volumen sanguíneo.

Uso de Anticoagulantes y Antagonistas

 El uso de anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios es un tratamiento preventivo útil
en casos como la trombosis producida por estados de hipercoagulabilidad.
 Los principales anticoagulantes son los antagonistas de la vitamina K, como diversos
derivados de la cumarina, la wafarina y el acenocumarol, que se administran VO.
 Aunque si se necesita un efecto inmediato, debe emplearse la heparina, anticoagulante
natural producida en el hígado y en células cebadas de infecciones.
 La heparina es muy útil en cirugías vasculares, para impedir formación de trombos y en el
tratamiento de CID.
  Otro medio de prevenir la formación de trombos es impedir la agregación plaquetaria o
reducir el número de plaquetas. Los dos grupos de medicamentos más usados son los
derivados del dipiridamol y del ácido acetilsalicílico .
 Quien usa anticoagulantes, debe estar en posibilidad de revertir su acción. Los
antagonistas de la vit. K revierten su acción al inyectar vit. K, aunque en ocasiones no
actúa de inmediato.
 El principal antagonista de la heparina es el sulfato de protamina administrado VO.

ESTADO DE CHOQUE
Es un estado en el que la incapacidad del aparato circulatorio para mantener una perfusión
celular adecuada determina una reducción del aporte de oxígeno y otros nutrientes a los tejidos.
Esta insuficiencia circulatoria produce una disfunción celular y finalmente orgánica que se torna
irreversible si no se corrige a tiempo.

El choque es un síndrome definido por una constelación de signos clínicos que pueden obedecer
a diversas causas. Al principio las alteraciones fisiológicas que acompañan al choque reflejan la
naturaleza del episodio desencadenante. Conforme progresa el síndrome, sin embargo emerge
un patrón común debido a las secuelas de la perfusión tisular inadecuada.

PERFUSION TISULAR ADECUADA

El mantenimiento de una perfusión adecuada de los órganos vitales resulta crítico para la
supervivencia. La perfusión orgánica depende de la presión arterial que, a su vez, está
determinada por dos factores: el gasto cardíaco y las resistencias vasculares. Por eso, una
disminución del gasto cardíaco o una mala distribución del mismo pueden comprometer la
perfusión orgánica. La distribución del flujo sanguíneo dentro de un órgano depende de la
presión de perfusión, las resistencias vasculares y la permeabilidad de los pequeños vasos
nutricionales. La mala distribución del flujo agrava la disfunción orgánica. Como el factor
desencadenante del choque es la perfusión tisular inadecuada. Conviene entender los factores
determinantes críticos de la perfusión tisular. Estos se pueden clasificar en:

a) FACTORES CARDÍACOS.- el gasto cardíaco es el producto del volumen sistólico y la

frecuencia cardíaca. El volumen sistólico depende a su vez, de tres factores: precarga,
poscarga y la contractilidad del miocardio.

b) FACTORES VASCULARES. – la resistencia al flujo de la sangre dentro de un vaso

sanguíneo es proporcional a la longitud del mismo y a la viscosidad de la sangre, e
inversamente proporcional a la cuarta potencia del radio vascular. Por eso el are
transversal de un vaso representa, sin duda, el aspecto más importante que determina la
resistencia al flujo. Como el lugar principal de resistencia dentro de la circulación sistémica
es la arteriolar y el tono del músculo liso regula el radio de las arteriolas de resistencia, el
factor determinante principal de las resistencias vasculares es el tono del músculo liso
arteriolar.

c) FACTORES HUMORALES: las sustancias humorales circulantes desempeñan un

importante papel en la homeostasis cardiovascular. La liberación de los mediadores
circulantes como la renina, la vasopresina, las prostaglandinas, las cininas, el factor
natriuretico auricular y las catecolaminas está mediada en el caso del choque, por la
activación del sistema nerviosos central y por los efectos centrales de la isquemia, las
toxinas y los mecanismos inmunitarios.
 d) FACTORES MICROCIRCULATORIOS: como el choque se debe al fracaso de la
microcirculación, los aspectos determinantes de su patogenia ocurren dentro de ella. El
aporte normal de sangre a un órgano en su conjunto no indica necesariamente que la
perfusión de todos los segmentos de dicho órgano corresponda a la demanda metabólica
regional. La adherencia de los leucocitos y las plaquetas a la células del endotelio vascular
activadas o dañadas puede determinar una lentificación del flujo y oclusión de los
pequeños vasos sanguíneos, la activación del sistema de la coagulación, con el deposito
de la fibrina y la acumulación de los microtrombos contribuyen a la obstrucción
microvascular. Cuando se prefunden vasos sanguíneos con un intercambio capilar
inadecuado se producen cortocircuitos. La disminución del flujo por la microcirculación y
la menor cuantía del intercambio capilar también pueden obedecer a la menor capacidad
de deformación de los eritrocitos.

CLASIFICACION DE LAS FORMAS DE CHOQUE

CHOQUE HIPOVOLEMICO
- Hemorragia
- Reducción de líquidos

CHOQUE CARDIOGENICO
- Miopatico (infarto agudo de miocardio, miocardiopatía dilatada)
- Mecánico ( insuficiencia mitral, comunicación interventricular, aneurisma)
- Arrítmico
CHOQUE DISTRIBUTIVO

- Choque séptico
- Choque anafiláctico
- Choque neurogenico
- Choque por productos tóxicos

CHOQUE OBSTRUCTIVO EXTRACARDIACO

- Taponamiento pericárdico
- Embolia pulmonar ( masiva)
- Hipertensión pulmonar grave ( primaria o Eisenmenger).

CHOQUE HIPOVOLEMICO

El choque hipovolemico es consecuencia de una disminución del volumen sanguíneo circulante,

que reduce la precarga y determina un llenado ventricular inadecuado, esto se refleja en una
reducción de los volúmenes y presiones telediastóloicas en los dos ventrículos. El resultado es
una disminución del volumen sistólico y un gasto cardíaco inadecuado. El choque hipovolemico
puede obedecer a hemorragia o reducción hídrica por vómitos, diarrea, quemaduras o
deshidratación. El choque hipovolemico es el más común en clínica, ha sido muy bien estudiado,
porque todas las graduaciones de la hipovolemia se pueden reproducir en los modelos animales.

MANIFESTACIONES CLINICAS

El principal síntoma es la hipotensión que suele definirse como una disminución de la presión
arterial media de 60 mmHg. O cuando la presión arterial media disminuye 40 mmHg de la basal .
entre otras manifestaciones comunes esta la taquicardia, oliguria, alteraciones de conciencia,
frialdad y coloración irregular de los miembros que indica un menor aflujo de sangre a la piel. La
acidosis metabólica, que suele obedecer al aumento de los niveles sanguíneos de lactato, refleja
un flujo sanguíneo inadecuado y prolongado a los tejidos.

En los enfermos con choque hipovolemico suelen referir antecedentes de hemorragia digestiva,
en otra localización, o signos claros de perdidas graves de volumen a causa de la diarrea y
vómitos.

Los objetivos primarios en el estado de choque hipovolemico son:

- reanimación temprana
- identificación de la causa precipitante.

Con perdidas de volumen intravascular de 25% puede haber compensación adecuada por
mecanismos homeostáticos, si la pérdida llega a ser de 40% o más, hay clara evidencia de choque
clínico, empero, no es recomendable esperar que esto suceda para iniciar el tratamiento. Después
de 2 horas con perdidas de 40% o mas, el estado de choque no puede ser revertido por lo que es
indispensable la atención rápida.

La infusión de volumen es la piedra angular en el tratamiento de la hipovolemia aguda en aras de

lograr adecuadas presiones de llenado ventricular , sin llegar a comprometer la ventilación por
sobrecarga hídrica.

Al atender a un paciente con hemorragia aguda debe recordarse que el volumen intravascular
promedio de un adulto es 7% de su peso corporal; por ello, un adulto de 60 kg tendrá 4.2 L de
volumen intravascular. En la reposición de volumen se menciona la regla de 3 a 1 esta deriva de
que en la mayoría de los pacientes en estado de choque hemorrágico se requieren por lo menos
300 ml de solución por cada decilitro de perdida sanguínea. Estos métodos no deben ser
dogmáticos. Son solo una guía.

Se recomienda iniciar la reanimación con solución salina a 0.9 % o solución Hartmann mediante
la infusión de 2 L en lapso de 10 a 15 min, de preferencia por dos vías de alto calibre periféricas.
Hay que valorar la respuesta clínica y hemodinámica y continuar la reanimación de acuerdo con
ésta. Si se tiene monitorización hemodinámica de PVC, se recomienda llevarla a valores promedio
de 14 cm H2O.

CHOQUES DISTRIBUTIVOS

CHOQUE SÉPTICO

La sepsis es un síndrome clínico heterogéneo producido por cualquier tipo de microorganismo.

Los agentes causales son bacterias gramnegativas y grampositivas en la mayor parte de los
casos, pero los hongos, micobacterias, riquetsias, virus o protozoarios pueden generar
cuadros similares. No es indispensable la invasión microbiana en la sangre para que se
produzca sepsis.

PATOGENIA DEL CHOQUE SÉPTICO.

Se desarrolla foco infeccioso
absceso o dispositivo prostético
invadir el torrente sanguíneo o
cantidad de toxinas exógenas
elementos de los componentes
cualquiera (infección del conducto urinario, neumonía, celulitis,
permanente) y, como consecuencia, los microorganismos pueden
proliferar en el sitio infectado. Este foco infecciosos libera gran
constituidas por endotoxinas y exotoxinas, además de otros
estructurales del microorganismo. El huésped reacciona a estas
toxinas con liberación de mediadores endógenos y activación de otros mecanismos de defensa
humoral, incluyendo complemento, cininas y otros factores de coagulación. Entre los principales
mediadores endógenos se encuentran las citocinas( factor de necrosis tumoral, interleucinas),
factor activador de plaquetas, metabolitos del ácido araquidonico y sustancia depresora del
miocardio. Como consecuencia, aparecen depresión de la función miocárdica, dilatación de los
ventrículos y vasodilatación sistémica. Estas anomalías cardiovasculares se combinan para
producir insuficiencia cardiovascular generalizada que origina hipotensión refractaria, insuficiencia
de múltiples órganos sistémicos y muerte.

CARACTERÍSTICAS CLINICAS DEL CHOQUE SÉPTICO

Los primeros síntomas generales de infección y choque séptico son hipertermia o hipotermia,
taquicardia presión diferencial ancha, taquipnea y alteraciones del estado mental. Se ha
demostrado que endotoxina, TNF, IL-1 e interferón-alfa inducen una reacción febril en humanos. La
hiperventilación aguda con alcalosis respiratoria (PCO2 mayor o igual a 30 mmHg) es un indicio
importante para el diagnostico de sepsis. Se piensa que la taquipnea es causada por efecto directo
de endotoxinas o por calicreínas, bradicinina, prostanglandinas o activación del complemento.

El cambio clínico más frecuente del estado mental en la sepsis es el embotamiento. No hay signos
neurológicos focales y varían desde desorientación leve hasta confusión, letargo9, agitación y
coma. Todavía se desconoce su proceso fisiopatológico, pero se han propuesto como posibles
mecanismos un trastorno del metabolismo de aminoácidos que produce un estado similar a la
encefalopatía portosistémica o una disminución del riego sanguíneo cerebral, con alteración
secundaria de la barrera hematoenocefálica.

Las manifestaciones oftálmicas de sepsis incluyen hemorragia retinal, manchas de algodón en

rama y petequia conjuntival. También pueden haber endoftalmitis y panoftalmitis.

Reanimación inicial

En el tratamiento de pacientes con choque séptico, lo prioritario es la estabilización inmediata de

los sistemas respiratorio y cardiovascular. Al principio, lo mas importante es valorara, a la mayor
brevedad posible, los estados de oxigenación y ventilación. Si no se puede confirmar que la
permeabilidad de las vías respiratorias del paciente o la respiración es inadecuada, hay que
administrar oxígeno con mascarilla o considerar intubación endotraqueal de inmediato. Además, si
un paciente hipotenso no reacciona de inmediato a la reanimación con líquidos se le debe intubar
para prevenir paro respiratorio por fatiga de los músculos de la respiración, a causa de riego
sanguíneo deficiente a dichos músculos.

El segundo objetivo de la reanimación es corregir o estabilizar la hipotensión y el riego sanguíneo

inadecuado. Cada 5 a 10 min. Se administrara 0.5L de solución salina normal o de cristaloides para
reposición rápida de líquido, según se requiera o hasta que aparezcan signos de sobrecarga de
volumen, no es raro que el paciente necesite 4 a 6 L, o mas de cristaloides en la fase inicial dela
reanimación. Para vigilar la reacción de los pacientes a estas intervenciones, los parámetros
clínicos de utilidad son estabilización del estado mental del paciente, presión arterial, respiración,
frecuencia del pulso, riego sanguíneo cutáneo y presión venosa central, así como excreción
urinaria mayor de 30ml/h. Sino se observa reacción a la administración de líquidos después de 3 o
4 L o si aparecen signos de sobrecarga de líquido se añade venoclisis con dopamina. Y la dosis
requerida es de 5 a 20 mg/kg/min. Si no responde a la dopamina se inicia con la administración de
noradrenalina para mantener una presión arterial promedio de cuando menos 60 mmHg. Una vez
que la noradrenalina estabiliza la presión arterial y el riego sanguíneo, se empleará la dosis eficaz
más baja para mantener la presión arterial y el riego sanguíneo, con la finalidad de reducir al
mínimo las complicaciones de la vasoconstricción.

Cuando se identifica una fuente de infección es imperativo suprimirla para tener éxito en la
reanimación. Hay que retirar y reemplazar todo catéter intravenoso permanente y enviar el extremo
del catéter al laboratorio para cultivo cuantitativo. Los catéteres Foley se reemplaza en caso de
estar obstruidos. Si existen sitios purulentos en tejido blando intraabdominal hay que drenarlos de
urgencias.

Es crucial la vigilancia hemodinámica y de laboratorio para la reanimación de un paciente con

choque séptico. Algunos clínicos proponen vigilar la concentración de lactato serico como indicador
de la reacción al tratamiento. Para determinar si ventilación e irrigación sanguíneas son
adecuadas, es necesario practicar mediciones repetidas de gases en sangre arterial. Cuando es
posible, se debe tomar ECG y radiografía torácica de todos los pacientes. A los que sufran choque
séptico se les debe instalar cuando menos dos catéteres intravenosos de grueso calibre par
administra líquidos y fármacos vasoactivos. La introducción temprana de un catéter venoso central
ayudara a vigila la reanimación con líquidos .

. CHOQUE ANAFILACTICO

Las reacciones alérgicas abarcan desde erupciones locales leves hasta sistémicas graves que
ponen en riesgo la vida. Los síntomas más frecuentes se observan en la piel y aparato
respiratorio, aunque también se producen afecciones gastrointestinales y cardiovascualres. La
pronta identificación con valoración rápida e intervenciones inmediatas son necesarias para
prevenir la posible muerte. La administración parenteral de penicilina y las picaduras por
himenópteros son las causas frecuentes de anafilaxis letal.

FISIOPATOLOGÍA E INMUNOLOGIA CLINICA

La hipersensibilidad es una reacción excesiva del sistema inmunitario hacia los antígenos
causantes. El contacto inicial con el antígeno generalmente no produce reacción clínica evidente,
sino que sensibiliza al sistema inmunitario, de modo que el contacto siguiente produce la reacción
clínica. Las reacciones de hipersensibilidad inmediata son las que se manifiestan en segundos o
pocos minutos después del contacto con el antígeno, cuando este reacciona con el anticuerpo. En
seres humanos, tales reacciones son mediadas principalmente por la Ige y originan ataques de
asma extrínseca, rinitis alérgica, urticaria, angioedema, y anafilaxis.

Los haptenos son compuestos orgánicos de bajo peso molecular que, unidos con una proteína,
forman complejos antigénicos que estimulan reacciones del sistema inmunitario. Los antígenos que
principalmente estimulan la producción de IgE se llaman alergenos y casi todos son proteínas. En
el contacto inicial, los alergenos reaccionan con los precursores de células B y con células T, con lo
que generan células T auxiliares y células B activadas. A su vez, se producen células B
anamnésicas y plasmacitos, que son productores de IgE específica.

La IgE se une a receptores específicos en las células cebadas y basófilos. Cuando el antígeno
se une a la inmunoglobulina en estas células, desencadena la liberación de mediadores que son
los causantes de las reacciones locales y sistémicas. Tales mediadores biológicos promueven
aumentos de permeabilidad vascular, vasodilatación, contracción bronquial y de músculo liso,
hipersecreción de moco y atracción de células mediadoras de la inflamación. Por tanto, las
manifestaciones depende del sitio, o los sitios donde los mediadores ejercen su efecto. Algunos de
éstos son histamina, bradicinina, factor activador de plaquetas, heparina, proteasa y leucotrienos.

CARACTERÍSTICAS CLINICAS

Los síntomas relacionados con la anafilaxis pueden aparecer pocos segundos después de la
exposición al alérgeno o demorar hasta una hora. Sin embargo lo mas común es que se inicien en
los primeros minutos y afecten principalmente al sistema cardiovascular y el aparato respiratorio.
También suelen manifestarse en piel o aparato digestivo y además, la afección puede ser
generalizada, abarcando a varios sistemas y aparatos al mismo tiempo.

Los síntomas clínicos de la anafilaxis. A los pacientes que han sufrido ataques previos, una aura
les advierte que la reacción es inminente. Entre las manifestaciones cutáneas se cuentan eritema
generalizado, prurito, urticaria progresiva y angioedema. Este último por lo general se produce en
cabeza, cuello, cara y vías respiratorias superiores, a veces hay rubor, escalofrios y diaforesis, o
una sensación vaga de rigidez en la faringe y tórax que empeora hasta convertirse en espasmo
laringeo y bronquial, con manifestaciones como ronquera, estridor y sibilancias, las cuales pueden
progresar hasta provocar insuficiencia respiratoria grave. Muchas personas sin antecedente de
enfermedad respiratoria reactiva sufren broncospasmo más grave Otros síntomas frecuentes son
náusea, cólico abdominal, vómito y diarrea. A veces, el mareo es la manifestación inicial de
colapso cardiovascular inminente y por consecuencia, taquicardia, hipotensión y manifestaciones
características de choque. También es posible que surjan disritmias cardiacas e isquemia grave,
las cuales pueden desencadenar infarto miocárdico.

Las personas que tienen antecedentes de alergia afrontan mayor riesgo de reacciones
anafilácticas graves. La administración de bloqueadores adrenergicos beta. Sobre todo en
pacientes que están en mayor riesgo de anafilaxis, predispone a sufrir reacciones mas graves.
Además, en quienes reciben tales medicamentos y surgen anafilaxis, ésta puede ser resistente a
las dosis normales de adrenalina.

CHOQUE NEUROGENICO

Es otro tipo de choque distributivo, en el cual una descarga brusca de actividad autónoma
resulta en vasodilatación y en la acumulación de sangre en las venas. La distribución resultante del
retorno venosos disminuye el gasto cardiaco y con frecuencia produce desmayo o sincope, una
perdida brusca de la conciencia. Una variedad común es el síncope postural, el cual acontece al
ponerse de pie desde la posición de sentado o de decúbito. Esto es frecuente en pacientes que
toman fármacos que bloquean la descarga simpática o sus efectos sobre los vasos sanguíneos. Al
caer la posición en horizontal se reanuda el flujo sanguíneo hacia el cerebro y se recupera la
conciencia.

PRINCIPIOS DE CIRUGÍA DE CÁNCER

TRATAMIENTOS CONTRA EL CÁNCER: CIRUGÍA, RADIOTERAPIA, QUIMIOTERAPIA Y
TRANSPLANTE DE MÉDULA

La cirugía es el método más empleado para aquellos tumores pequeños y localizados en un lugar
concreto. Para que sea completamente eficaz se precisa extirpar parte del tejido que rodea el
tumor para asegurar así que todas las células cancerosas han sido extirpadas.

Si el cáncer se ha extendido a otras zonas, a través de la sangre o de la linfa, habrá que realizar
otros tratamientos, bien sean añadidos a la cirugía o únicos y distintos a ella.

La radioterapia utiliza partículas de alta energía capaces de penetrar al cuerpo. A través de una
máquina, llamada acelerador lineal, se genera y dirigen esas partículas hacia el lugar concreto
donde se tengan que aplicar. Las demás zonas del cuerpo se protegen para no recibir la radiación.

La radioterapia utiliza partículas similares a los rayos X, que se utilizan para hacer una radiografía
normal, lo que ocurre es que en éstas últimas, la cantidad suministrada es muy pequeña.

Las células cancerosas son especialmente sensibles a la radiación.

El patólogo es quien decide la zona exacta donde suministrar los rayos. La zona exacta del tumor
se habrá localizado a través de pruebas diagnósticas como radiografías, biopsias, etc.

La radioterapia puede utilizarse como tratamiento único en aquellos casos en que los tumores sean
especialmente sensibles a la radiación y no haya señales de que se haya extendido hacia ningún
otro lugar.

Puede emplearse como tratamiento supletorio a la cirugía, para aplicarlo previamente a ésta, y
disminuir así el tamaño del tumor y que sea más fácil su extirpación.

El tratamiento conjunto de radioterapia y quimioterapia se utiliza también con frecuencia. A veces,

el empleo de quimioterapia antes de la radioterapia hace a las células cancerosas más sensibles a
la radiación. Otras se emplea la radioterapia después de la quimioterapia para asegurar la
eliminación de todas las células cancerosas.

El paciente tendrá que ir, de forma ambulatoria, a la clínica u hospital donde le administren la
radioterapia. La duración de cada sesión son unos veinte minutos. El enfermo estará solo en una
sala aislada para que las radiaciones no se propaguen. Las zonas donde se tiene que aplicar la
radioterapia estarán marcadas y las demás se protegerán de la radiación. Después de la sesión, el
paciente podrá marcharse a su casa.La quimioterapia consiste en el empleo de medicinas para
tratar el cáncer. Son medicamentos cuya función es eliminar, dañar o retrasar el crecimiento de las
células cancerosas.

El principal problema que produce este tratamiento viene derivado de que las células cancerosas
no son agentes o cuerpos extraños al organismo sino que son parecidas a las células que las
rodean. Esto hace que los fármacos, que actúan sobre todo contra las células del cáncer, tengan
también efectos sobre las células normales.

* GRÁFICO INTERACTIVO: Radioactividad contra el cáncer

La quimioterapia actúa sobre las células que se dividen con gran rapidez, que es lo que suelen
hacer las cancerosas. Pero también existen otras células, que no son cancerosas y que también se
dividen de forma rápida.
Algunos medicamentos quimioterápicos actúan interrumpiendo la fase donde la célula cancerosa
se divide y esto hace que el tiempo de crecimiento sea mayor y que la célula muera.
Otros medicamentos intervienen en todas las fases de la célula. Como las células cancerosas son
más frágiles que las normales, resultan más afectadas que las normales, por lo que la acción de
los medicamentos recae sobre todo en ellas.

Otros fármacos cambian las condiciones externas del organismo para que les sean desfavorables
a esas células. Éste sería el caso de las hormonas que pueden bloquear la acción de determinadas
sustancias y con ello no favorecer el crecimiento de las células malignas.

En los últimos años, se están empleando combinaciones de quimioterápicos porque se ha

comprobado que su acción conjunta es más eficaz para destruir el cáncer.

Se suelen combinar medicamentos anticancerígenos con modos de acción distintos y capacidad

para producir efectos diferentes.

Hay tratamientos que contienen un medicamento que interviene en una fase de la célula, otro que
interviene en otra fase y una hormona que cambia las condiciones externas a las células.

Estas combinaciones pretenden ser más eficaces sobre las células cancerosas y menos dañinas
para las células normales.

Los medicamentos quimioterápicos pueden administrarse de diferentes formas: a través de un

comprimido por vía oral; mediante un suero o inyección intravenosa; por inyección intramuscular o
mediante una inyección a través de una punción en la médula ósea.

Efectos secundarios de la quimioterapia

Cualquier medicamento puede producir efectos secundarios no deseables debido a su acción

sobre el organismo.

Los medicamentos quimioterápicos al actuar sobre células que se dividen con frecuencia, las
células cancerosas lo hacen, también pueden actuar sobre aquellas células normales que también
se dividen con frecuencia. Estas células son por ejemplo, las células de la médula ósea (donde se
fabrican las células sanguíneas) y las membranas mucosas del conducto gastrointestinal. Los
folículos pilosos también se dividen con frecuencia y son sensibles a algunos medicamentos de
quimioterapia.

Por este motivo, algunos de estos fármacos producen náuseas, vómitos, diarrea, llagas en la boca.
Otros dan lugar a una pérdida temporal del cabello. La médula queda temporalmente perjudicada
en su función de producir células sanguíneas. Por esto es más fácil que se produzcan infecciones,
pues el número de leucocitos es inferior, o que se produzca cansancio o anemia, ya que el número
de hematíes también puede disminuir.

Al ser medicamentos muy fuertes, los efectos secundarios también lo son. Debido a sus efectos
secundarios, la quimioterapia se administra en forma de ciclos, durante un período de tiempo se
administran los medicamentos y seguidamente se deja un período de descanso.

Este período de descanso se utiliza para que se produzca una recuperación hematológica ya que,
como hemos dicho antes, estos medicamentos producen efectos sobre las células cancerosas y
sobre otras, que no lo son.

Los efectos secundarios dependerán del tipo de medicamento que se administre, de la duración del
tratamiento y del estado general del paciente.

Estos efectos son limitados y temporales.

Existen medicamentos que atenúan los efectos secundarios de la quimioterapia, como podrían ser
los antieméticos que disminuyen o hacen desaparecer la sensación de náuseas.

Junto a la quimioterapia, se administran esos medicamentos para disminuir o anular, en la medida

de lo posible, muchos de estos efectos secundarios.

* GRÁFICO INTERACTIVO: Cómo funciona la quimioterapia

El trasplante de médula ósea se realiza cuando se ha producido un daño en la médula ósea que
le impida realizar las funciones que, antes de la quimioterapia, estaba realizando. Estas funciones
consisten en la formación de las células sanguíneas, papel fundamental para la vida humana.

La quimioterapia se administra para destruir las células cancerosas pero, al mismo tiempo, puede
dañar la médula ósea y otros órganos. Por esto generalmente no se suelen utilizar dosis muy
elevadas.

Cuando el cáncer no desaparece con una dosis moderada de quimioterapia y se requiere, para la
curación, administrar otra mucho mayor, junto con el empleo en ocasiones de radioterapia, será
necesario realizar un trasplante de médula ósea porque ésta va a ser destruida por la
quimioterapia.

A la administración de quimioterapia previa al trasplante, se le denomina acondicionamiento.

Con este trasplante se administra células madre que son productoras de las células que forman la
sangre.

Las células madre se pueden conseguir directamente de la médula ósea o de la sangre periférica.

Si se extraen de la médula, habrá que realizar múltiples aspiraciones en los huesos de la cadera
(crestas iliacas) bajo anestesia general.

En la médula ósea existe una célula madre por cada 2.000 células, para conseguir un número
suficiente de células madre hay que extraer casi un litro de médula, por este motivo hay que
realizar múltiples pinchazos y el paciente tiene que estar anestesiado.

Otro método consiste en emplear citoquinas, que son una especie de "hormonas de la médula
ósea" que hacen salir las células madre a la sangre periférica y son recogidas con unos
separadores celulares mediante un procedimiento denominado aféresis o leucoféresis, a través de
una máquina similar a la de diálisis.

Una vez extraídas, se colocan en una bolsa de transfusión para administrarlas por vía intravenosa
al paciente compatible o bien se congela a -200º C, en el caso de trasplante autólogo.

Cuando la médula se introduce en el interior del torrente sanguíneo a través de un catéter central,
estas células madre se dirigen hacia las cavidades de los huesos donde implantan, maduran y se
multiplican. Así el paciente puede producir de nuevo células sanguíneas sanas.

En ocasiones, este procedimiento supone la única posibilidad de curación para algunos pacientes
con leucemia u otras enfermedades como aplasia medular, mieloma múltiple, linfoma maligno,
talasemia mayor, etc. ...

Existen dos tipos de trasplante de células madre, el alogénico y el autológico.

Se habla de trasplante alogénico cuando las células que se trasplantan, sean de médula ósea o
de sangre periférica, son de un donante, familiar o no, cuyo tipo tisular es casi idéntico al del
paciente.

PRINCIPIOS DE CIRUGÍA ENDOSCÓPICA

Fundamentos de Cirugía Endoscópica

1.- Principios de la Cirugía Endoscópica

La cirugía endoscópica es consecuencia de la necesidad buscada desde hace mucho tiempo por
los cirujanos generales para minimizar el trauma quirúrgico sin reducir la calidad de la exploración
abdominal; en todo paciente sometido a una intervención quirúrgica siempre fue preocupación de
los cirujanos reducir la agresividad en el tratamiento de las enfermedades quirúrgicas.
Con el advenimiento de la cirugía endoscópica se está logrando este objetivo, teniendo por lo
demás una visión panorámica de toda la cavidad abdominal a la que se puede acceder con la
utilización de una óptica cuya visión oscila de acuerdo al tipo de desviación de las lentes que la
conforman entre 0 y 30 grados, habiendo incluso sistemas ópticos que pueden dar 120 grados de
desviación. Esto permite revisar todos los espacios abdominales, constituyéndose en
consecuencia en un procedimiento exploratorio y terapéutico. Exploratorio fue desde hace casi
100 años cuando en 1910 Jacobaeus hizo la primera comunicación explicando haber realizado
una inspección endoscópica peritoneal, pleural y pericárdica en un humano. Casi
simultáneamente Kelling (Dresde), había realizado una laparoscopía abdominal en un perro,
logrando el neumoperitoneo con la introducción de aire filtrado. De ahí para adelante se fueron
perfeccionando los sistemas ópticos, buscando siempre el diagnóstico hasta 1987, en que Phillip
Mouret realizó la primera colecistecomía laparoscópica en una paciente que estaba siendo
sometida a exploración diagnóstica ginecológica, en el curso de la cual se le ocurrió desviar la
óptica de la pelvis hacia el área hepática, observando que se podía combinar el arte de la cirugía
general con los procedimientos ópticos ginecológicos, más diagnósticos que terapéuticos,
iniciados en 19701.
Aunque en el curso del desarrollo de este capítulo volveremos a puntualizar conceptos y
fundamentos específicos de la cirugía endoscópica, vale recordar que el auge de esta cirugía
empieza justamente cuando Mouret es protagonista de este hecho narrado, mismo que invitó a
los cirujanos a incursionar por primera vez en este terreno que antes sólo había servido para
diagnósticos y exploraciones y no como medida terapéutica. La ginecología, la urología y la
traumatología iniciaron endoscópicamente diferentes técnicas operatorias en cada una de sus
especialidades, pero fue la incorporación de los cirujanos generales, lo que le dio al
procedimiento un giro espectacular en la aplicación de técnicas operatorias en diferentes campos
de la cirugía.

2.- Instrumental
Son muchos los equipos utilizados para la práctica de la cirugía endoscópica y he optado por
clasificarlos de la manera más didáctica en equipos de instrumentación manual; equipos de
montaje y equipos especiales.

Equipos de Instrumenatación Manual: Son descartables y reutilizables y cada pieza utilizada en el

procedimiento operatorio se la ha diseñado en los dos sistemas: Descartable y reutilizable. Si bien
es cierto el equipo descartable da una seguridad mucho mayor por la conservación de su filo, la
agudeza de sus pinzas, la presión exacta en las pinzas de presión y una perfecta conducción
eléctrica, su elevado costo limita su uso porque encarece enormemente el procedimiento. Sin
embargo, hay características especiales que las analizaremos en cada ítem que hacen totalmente
diferentes los instrumentos descartables y los reutilizables.
El avance progresivo de esta cirugía ha dado instrumentos de distinta generación: La primera
generación en la cual pinzas y tijeras solo tienen el movimiento de abre y cierra (apertura y
cierre); en la segunda generación, se logró la rotación del instrumento, acoplando un sistema de
rotación manual, (diseñado para girar la pinza en 360 grados), con el solo movimiento de los
dedos índice y pulgar, de la misma manera que agarra la pinza; y en la tercera, los instrumentos
que mantienen los principios anteriores de apertura, cierre y rotación y agregan la angulación
mecánica de la punta de los instrumentos cuando condiciones específicas así lo requieren1.

También vale indicar que existen instrumentos multifuncionales que serán analizados
oportunamente en el desarrollo de este capítulo, como por ejemplo: el irrigador, succionador y
cauterio, en el que se combinan tres funciones en un solo instrumento o la pinza bipolar con
elemento de corte acoplado en el cual se juntan en un solo instrumento un elemento de
electrodesecación y otro de corte.
Las grandes casas comerciales fabricantes del instrumental requerido mantienen a tiempo
completo un equipo especial de ingenieros y diseñadores que están encargados de asimilar las
necesidades del cirujano (diseñar el instrumento que el cirujano requiere para determinados
procedimientos operatorios; esto en parte satisface las aspiraciones de quienes avanzan
vertiginosamente, cultivándose y perfeccionándose cada vez más en el área de la cirugía
endoscópica).

CIRUGÍA LAPAROSCPÓPICA
La Laparoscopía es quizá la técnica más utilizada por los médicos cirujanos en nuestros días y la
principal razón es que evita las grandes incisiones requeridas en las cirugías tradicionales. Con la
técnica laparoscópica se realizan de 3 a 5 orificios pequeños de 0.5 a 1 cm en el abdomen, a
través de los cuales se introducen los instrumentos laparoscópicos que incluyen; una cámara de
video, un telescopio, e instrumentos quirúrgicos que suelen ser muy delgados y finos. Reduce
además en gran medida el riesgo de hemorragias y otras complicaciones porque los cortes y la
manipulación de víceras son mínimos.

En la actualidad su uso se ha extendido a un gran número de intervenciones quirúrgicas como la

de vesícula biliar, de hernia hiatal, corrección del reflujo gastro esofágico, inserción de anillo
esofágico para control de obesidad, apendicectomías, resecciones del intestino grueso, exploración
de rodilla, y en el área de Ginecología operaciones de los ovarios, de trompas de falopio, de útero,
etc.
En este artículo explicaremos en qué consiste la colecistectomía (resección quirúrgica de la
vesícula biliar) por ser la intervención quirúrgica más frecuente en todo el mundo.

Algunos médicos han utilizado diversos métodos para evitar la operación de vesícula, como la
homeopatía y la litotricia extracorpórea (utilizada con gran éxito en el tratamiento de cálculos
renales). Extirpar la vesícula es indispensable, porque la vesícula enferma pierde su función y
seguirá formando cálculos hasta ocasionar lesiones más graves como: incrustación de cálculos en
los conductos biliares, supuración en la vesícula, gangrena o perforación vesicular.

 Se utilizan unas herramientas largas llamadas trócars, por medio de las cuales se
introducen en el cuerpo del paciente los intrumentos quirúrgicos. Estos pueden ser de 5 y
10 mm de diámetro.
 Instrumentos quirúrgicos como pinzas, tijeras, cauterio, láser, engrapadoras, ligaduras, etc.

 Cámara de video, básica para obtener la imagen con la que trabajan los cirujanos.

 Monitor de alta resolución conectado al laparoscopio que proyecta la imagen obtenida por
la cámara.

 Telescopio.

 Equipo de anestesia automatizada.

 Aparato automático de insuflación que introduce aire al cuerpo para facilitar la separación
de los órganos del paciente.

 Aguja de veress.

 Se aplica anestesia general al paciente,

 Se monitorean en forma automática sus signos vitales, presión arterial ECG y CO2
aspirado,

 Se introduce una aguja que contiene un émbolo central en la región periférica del ombligo,
después de realizar una pequeña apertura de la piel con bisturí,

 Se hace una insuflación de la cavidad abdominal con CO2, gas que puede ser absorbido
por el peritoneo abdominal y posteriormente eliminado vía pulmonar. Además,
constantemente se reponen las pérdidas de CO2 que ocurren cuando se cambian los
instrumentos de trabajo.

Se posicionan los trócares, que permiten el intercambio de instrumentos en una misma

punción. El primero mide 10mm de diametro y permite el paso del laparoscopio y del gas.

 Se explora la cavidad abdominal con tres objetivos:

 a).- Detección de posibles lesiones producidas por la introducción de la aguja o del primer
trócar ya que éste es introducido a ciegas,

b).- Búsqueda de otras enfermedades no diagnosticadas, y

c).- Comprobación de la factibilidad de la cirugía programada.

 Los demás trócares, son introducidos bajo control laparoscópico y su sitio de inserción
varía según la técnica que utilice el cirujano.
  A continuación se libera la vesícula del hígado mediante una disección por
electrocuagulación (al momento del corte se coagula), se colocan unas grapas o clips en la
arteria y conducto de la vesícula para evitar tanto una hemorragia como el derrame interno
de bilis.

 Posteriormente, se extrae la vesícula a través del orificio de la zona umbilical ocupado por
el laparoscopio, para ello se cambia el instrumento al orificio izquierdo.

 Debido a que los cálculos dificultan su extracción, por lo reducido del orificio, éstos son
retirados poco a poco, hasta vaciar la vecícula.

Ventajas

Las técnicas laparoscópicas o mínimo-invasivas han excluido en mucho a las técnicas tradicionales
porque como su nombre lo indica, el hecho de invadir en lo más mínimo los órganos intervenidos,
resulta en una baja tasa de complicaciones y ausencia de mortalidad operatoria.

PATOLOGÍA QUIRÚRGICA DE PIEL Y TEJIDO

CELULAR SUBCUTÁNEO
Cirugía de la piel - tratamiento del cáncer que usa la cirugía de la piel (laser)

Para permitir al médico hacer el máximo bueno al paciente de la piel, el tratamiento físico y la
cirugía de la piel se han convertido en una división importante de la terapéutica moderna. Son
sobre todo procedimientos de la oficina, y son hechos por un dermatologist para ahorrar el paciente
silban como una bala-ponging de doctor al doctor y también para permitir al paciente recibir el
cuidado seleccionado (Sulzburger).

El estudiante de la medicina debe ser conocido bien de los fundamentales; el esencial fino será
adquirido indudablemente con el entrenamiento y la experiencia prácticos.

Pelar la cirugía para quitar etiquetas pequeñas de la piel

Pregunta: Soy una muchacha de 18 años de Canadá con una tez muy justa. ¿Cómo consigo
librado de las etiquetas de la piel en mi cuerpo? Durante mi niñez, cuando nuestra familia
permanecía en áreas rurales, los tatuajes eran muy populares. Éstos parecen muy impares y
vergonzosos ahora que soy un adulto. Me siento desconcertado sobre la manera que miro. ¿Cómo
consigo librado de estas etiquetas de la piel?

Respuesta: Las etiquetas pequeñas de la piel son muy comunes en el cuello y en las axilas y la
ingle. Pueden ser quitadas atando un hilo de rosca fino alrededor de los tallos de modo que caigan
apagado. Pueden ser cortadas con tijeras apagado con la tijera estéril o ser quemadas apagado,
pero quitarlas no evitan el llegar.

La Cirugía con Láser para Las Condiciones de La Piel

Cirugía con láser para las condiciones de la piel:

 Existen muchos tipos diferentes de lesiones y condiciones de la piel que pueden tratarse con la
cirugía con láser. Su cirujano le ayudará a decidir si usted reúne las condiciones para someterse a
una cirugía específica. La siguiente es una breve descripción general de algunas condiciones de la
piel que pueden tratarse con la cirugía con láser:

 Manchas planas
Las manchas planas son malformaciones capilares congénitas (presentes al nacer). El color de
estas marcas de nacimiento suele ser rosa, rojo o púrpura. Aproximadamente un 0,3 por ciento de
los niños nacen con manchas planas. A medida que el niño crece, la mancha puede volverse más
oscura. Las manchas planas pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo y pueden variar de
tamaño. El tipo de cirugía con láser utilizado normalmente para esta condición es el láser de
colorante a pulsos. Un láser de colorante a pulsos es un tipo de láser que tiene una lámpara
eléctrica que produce un destello de luz corto y de alta energía. La luz se colorea cuando atraviesa
un colorante. Puede cambiarse el color del colorante, dependiendo del tipo de manchas de piel
pigmentada que se estén tratando. En el caso de los adultos, la cirugía puede ser ambulatoria y
realizarse con anestesia local. Si los pacientes son niños o adultos que tienen manchas planas
extensas puede administrarse anestesia general. Pueden ser necesarios múltiples tratamientos.

 Hemangiomas
Los hemangiomas son marcas vasculares de nacimiento comunes. Aproximadamente el 10 por
ciento de los caucásicos tienen hemangiomas. Los hemangiomas pueden variar de apariencia,
desde manchas rojas sobresalientes hasta áreas de color púrpura más profundas. Normalmente
aparecen en el primer mes de vida, crecen rápidamente durante el primer año y pueden empezar a
desaparecer a la edad de 5 años. El cincuenta por ciento se reduce de forma natural a los 5 años
de edad. Los hemangiomas son superficiales o profundos. Si son grandes o están creciendo, o son
motivo de problemas debido a su localización es adecuado recurrir a la cirugía. El tipo de cirugía
con láser utilizado normalmente para esta condición es el láser de colorante a pulsos. (Un láser de
colorante a pulsos es un tipo de láser que tiene una lámpara eléctrica que produce un destello de
luz corto y de alta energía. La luz se colorea cuando atraviesa un colorante. Puede cambiarse el
color del colorante, dependiendo del tipo de manchas de piel pigmentada que se estén tratando.)
Pueden ser necesarios múltiples tratamientos.

 Máculas de color café con leche

Son lesiones de color café claro que pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo. Su tamaño
varía. Algunas pueden ser muy grandes; en consecuencia, puede que se desee eliminarlas por
razones estéticas. Para quitar estas manchas, es posible utilizar una variedad de láseres. Es
común la recurrencia.

 Telangiectasia
La telangiectasia son pequeños vasos sanguíneos localizados bajo la superficie de la piel. Pueden
verse de color rojo, púrpura o azul. Las zonas más frecuentes donde se ven incluyen la cara, parte
superior del pecho y el cuello. Se pueden encontrar vasos con las mismas características en las
piernas, llamadas venas de araña o telarañas vasculares. Se suelen eliminar por razones estéticas.

Existen diversos factores que pueden provocar la telangiectasia, incluidos la herencia, los daños
producidos por el sol, los alimentos picantes y muy condimentados, las emociones, las hormonas,
algunos medicamentos y el acné de adulto. El tratamiento de estas lesiones puede incluir el láser o
la escleroterapia. La escleroterapia es un procedimiento en el que se utiliza una aguja pequeña
para inyectar un medicamento en los vasos que hace que se encojan. No obstante, a lo largo de la
vida es posible que aparezcan otros vasos similares, según cuál sea la causa subyacente de las
lesiones.
 Arrugas
El uso de láseres para eliminar las arrugas es uno de los mayores avances en la cirugía plástica
estética. El término utilizado para describir este procedimiento es exfoliación por láser. Este tipo de
proceso de eliminación de arrugas es más seguro que otros, si lo realiza un cirujano con
experiencia. Con la exfoliación por láser hay menos probabilidades de cicatrices, hinchazón y
costras. Antes de la cirugía, es posible que el médico indique la aplicación de medicamentos
faciales para preparar la piel, esos medicamentos deben aplicarse de cuatro a seis semanas antes
de la exfoliación por láser. Una vez que se realice el tratamiento, el médico le explicará cómo debe
cuidar la piel para prevenir la formación de costras e infecciones. Pueden utilizarse muchos tipos
diferentes de láseres en este tratamiento.

 Verrugas
Las verrugas son crecimientos de piel o membranas que no son malignos (cancerosos). Las
verrugas son causadas por el virus del papiloma humano y a menudo son difíciles de destruir. Se
han utilizado muchos tipos de tratamientos diferentes para eliminarlas, entre los que se incluyen la
escisión quirúrgica, la aplicación de medicamentos a la verruga o la congelación de la verruga.
Dados los efectos secundarios de estas modalidades de tratamiento, el empleo del láser resulta
plenamente justificado. El tipo de láser utilizado normalmente es el láser de colorante a pulsos. Un
láser de colorante a pulsos es un tipo de láser que tiene una lámpara eléctrica que produce un
destello de luz corto y de alta energía. La luz se colorea al pasar a través de un colorante. Puede
cambiarse el color del colorante, según el tipo de mancha que se estén tratando. Pueden ser
necesarios múltiples tratamientos hasta que la verruga desaparezca.

 Cicatrices
Las cicatrices pueden formarse por muchas razones diferentes, entre las que se incluyen
infecciones, cirugía, lesiones o inflamación del tejido. El proceso de cicatrización es la forma en
que el cuerpo sana y reemplaza la piel perdida o dañada. Las cicatrices pueden aparecer en
cualquier parte del cuerpo. Su composición puede variar: la cicatriz puede ser plana, abultada,
hundida, tener color y provocar dolor, picazón o ambos. Las cicatrices pueden tratarse con una
variedad de láseres diferentes según cuál sea la causa de la herida. Los láseres se emplean con
distintos fines: alisar una cicatriz, eliminar su color anormal o aplanarla. En la mayoría de los casos,
la terapia con láser se realiza conjuntamente con otros tratamientos, como inyecciones de
esteroides, el uso de apósitos especiales y el uso de vendas. Pueden ser necesarios múltiples
tratamientos.

AMPUTACIONES

 La amputación es el corte y separación de una extremidad del cuerpo mediante

traumatismo (también llamado avulsión) o cirugía. Como una medida quirúrgica, se la
utiliza para controlar el dolor o un proceso causado por una enfermedad en la extremidad
afectada, por ejemplo un tumor maligno o una gangrena

 En ciertos casos, se la realiza en individuos como una cirugía preventiva para este tipo de
problemas. En algunos países, la amputación de las manos o los pies es utilizada como
una forma de castigo para los criminales. En ciertas culturas o religiones, se realizan
amputaciones menores o mutilaciones como parte de rituales.

PRINCIPIOS GENERALES DE LAS AMPUTACIONES

  A principios del siglo XVI, Ambroise Paré, un cirujano francés, mejoró mucho la cirugía de
la amputación y

 las prótesis.

 Paré creó muñones más funcionales y fue el primero en utilizar ligaduras para controlar la
hemorragia tras

 la amputación, también diseñó prótesis relativamente sofisticadas.

 La amputación es un procedimiento que extirpa una parte del cuerpo a través de uno o
más huesos y debe

 distinguirse de la desarticulación, que separa una parte a través de una articulación.

 Por orden cronológico, la mayor incidencia de pérdida de extremidades ocurre en el grupo

de 50−75 años de

 edad y relaciona sobre todo con la enfermedad vascular periférica con o sin diabetes. En
los adultos jóvenes,

 la amputación suele deberse a una lesión traumática o a sus secuelas. En los niños el
defecto de una

 extremidad suele ser congénito en el 60% de los casos. Las amputaciones por enfermedad
y por accidentes

 profesionales son más frecuentes en varones y el 85% son de los miembros inferiores.

Amputaciones abiertas.

 Son aquellas en donde la piel no se cierra sobre el extremo del muñón. El propósito es
evitar o eliminar la

 infección de manera que finalmente pueda cerrarse el muñón sin comprometer la herida.
Se indican en las

 infecciones y en las heridas traumáticas graves con destrucción extensa de tejido y gran
contaminación por

 material extraño. Hasta que el muñón cicatrice finalmente, se administrarán los antibióticos
apropiados.

 Las amputaciones abiertas son de 2 tipos: con colgajos cutáneos y las abiertas
circulares. Las amputaciones

 con colgajos cutáneos invertidos son el método de elección, se permite el drenaje libre de
la herida y suele
  estar lista para el cierre secundario en 10−14 días sin acortar el muñón. Por el contrario la
cicatrización de

 una amputación abierta circular es muy prolongada y depende del uso de tracción cutánea
constante que

 tiende a tirar los tejidos blandos sobre el extremo del muñón y además suele producir una
cicatriz estrellada

 o enrollada que puede dificultar la colocación de una prótesis

Tipos:

 Se reconocen los ción de la ◦ Amputació

siguientes tipos de rodilla) n de dedos
amputación:
◦ Amputació ◦ Amputació
 Pierna n arriba de n
la rodilla metacarpia
◦ Amputació (transfemor na
n de dedos al)
◦ Desarticula
◦ Amputació ◦ Rotación ción de
n parcial de de Van- muñeca
pie ness
(Chopart, (Rotación ◦ Amputació
Lisfranc) del pie y n del
reimplantac antebrazo
◦ Desarticula ión de (transradial
ción del forma que )
tobillo la
(Syme, articulación ◦ Desarticula
Pyrogoff) del tobillo ción del
se utiliza codo
◦ Amputació
como
n debajo ◦ Amputació
rodilla.)
de la rodilla n arriba del
(transtibial) ◦ Desarticula codo
ción de la (transhume
◦ Amputació ral)
cadera
n en la
rodilla ◦ Amputació ◦ Desarticula
(desarticula n en la ción del
pelvis hombro

Razones para una amputacion

 Tumores cancerígenos en huesos  Heridas severas en los miembros, en

(por ejemplo, osteosarcoma, los cuales no se puede salvar el
osteocondroma) miembro, o donde los intentos de
salvar el miembro han sido fallidos
  Problemas de circulación  Amputación traumática (La
amputación tiene lugar en la escena
 Deformidades de los dedos y/o del accidente, la extremidad puede
extremidades haber sido parcial o totalmente
seccionada)
 Canceres avanzados
 Amputación en el utero (Amniotic
 Gangrena
band)
 Infección en los huesos  Mastectomía (amputación del pecho)
(osteomyelitis) por cáncer de pecho

Metodo

 El primer paso es ligar la arteria y vena que cruzan la zona, para prevenir hemorragia. Los
músculos son cortados, y finalmente se corta el hueso con una sierra oscilante. La piel y
los trozos de músculos son luego armados sobre la zona del muñon, ocasionalmente se
insertan elementos para posibilitar la fijación de una prótesis.

La rehabilitación después de una amputación:

 La pérdida de una extremidad produce una discapacidad permanente que puede afectar la
imagen que el paciente tiene de sí mismo, sus cuidados personales y su movilidad
(movimiento). La rehabilitación del paciente que ha sufrido una amputación comienza
después de la cirugía durante la fase aguda del tratamiento. Cuando el estado del paciente
mejora, se suele empezar un programa de rehabilitación más extensivo.

El éxito de la rehabilitación depende de numerosas variables, entre las cuales se incluyen

las siguientes:

 El nivel y el tipo de la amputación.

 El tipo y el grado de los deterioros e incapacidades resultantes.

 El estado general de salud del paciente.

 El apoyo de la familia.

Para poder conseguir dichos objetivos, los programas de rehabilitación para las
amputaciones pueden incluir lo siguiente:

 Tratamientos para mejorar la máximo nivel de independencia

cicatrización de la herida y los posible.
cuidados del muñón.
 Ejercicios para mejorar la fuerza, la
 Actividades para mejorar la resistencia y el control de los
coordinación motriz, aprender a músculos.
llevar a cabo las tareas cotidianas y
ayudar al paciente a conseguir el  Adaptación y utilización de miembros
artificiales (prótesis).
  Control del dolor tanto para el dolor  Utilización de dispositivos de
postoperatorio como para el dolor asistencia.
fantasma (sensación de dolor que
aparece por debajo del nivel en el  Consejo dietético para mejorar la
que se ha amputado la extremidad). cicatrización y la salud.

 Apoyo emocional para ayudar al  Consejo vocacional.

paciente durante el período de
 Adaptar el hogar para ofrecer
sufrimiento y durante su
readaptación a la nueva imagen de funcionalidad, seguridad,
su cuerpo. accesibilidad y movilidad.

 Educación del paciente y su familia.

POSICIONES Y ACTIVIDADES DEL EQUIPO

QUIRÚRGICO EN LA ENSEÑANZA DE LA
CIRUGÍA
Posiciones y Actividades del Grupo Quirúrgico en la Enseñanza de la Cirugía

Presentación:

1. Camisola 4. Cubrepelo y Cubreboca

2. Pantalón 5. Manos

3. Botas Quirúrgicas

Material

Circulante

I. Presentación V. Asistente al equipo quirúrgico

II. Recoge el material VI. Lava el área por operar

III. Transporta a la sala de operaciones VII. Corrobora la cuenta de gasas y

compresas
IV. Acomoda el mobiliario

Anestesiólogo

A. Presentación C. Anota los datos E. Lavado de manos

generales no quirúrgico
B. Bolígrafo,
estetoscopio y D. Toma signos F. Instala venoclisis
lámpara. vitales
G. Induce la
anestesia
 H. Controla el goteo I. Vigila la J. Administra
de la solución recuperación del analgésico
Px.

K.

Instrumentista

i. Lavado quirúrgico de manos v. Proporciona los instrumentos al

cirujano.
ii. Guantes con técnica cerrada
vi. Lava y seca el instrumental
iii. Forra la mesa mayo o riñón
vii. Lleva la cuenta de gasas y
iv. Ayuda a vestir al cirujano y ayudante compresas
de cirujano

Ayudante de Cirujano

 Lavado de manos quirúrgico  Asiste durante el acto quirúrgico

 Practica la antisepsia en la región a  Describe la anatomía de la región

operar.
 Retira las pinzas
 Coloca los campos
 Retira campos

Cirujano

I. Lavado de manos quirúrgico V. Elabora el reporte quirúrgico

II. Se viste con técnica asistida VI. Vigila el posoperatorio

III. Realiza los tiempos de la VII. Retira los puntos de sutura

intervención quirúrgica
VIII. Realiza las curaciones
IV. Realiza la técnica

Tiempos de Lavado de Manos

 Primer Tiempo ◦ Dedos ◦ Palma

◦ Uñas ◦ Palma ◦ Dorso de la

mano
◦ Dedos ◦ Mano y
antebrazo ◦ Llega hasta
◦ Palma el tercio
 Tercer tiempo inferior del
◦ Enjuagar antebrazo
◦ Uñas
 Segundo Tiempo ◦ Secado de
◦ Dedos manos
◦ Uñas
 TRANSPLANTES DE ÓRGANOS Y TEJIDOS
Trasplante

El trasplante es un tratamiento médico complejo. Permite que órganos, tejidos o células de una
persona puedan reemplazar órganos, tejidos o células enfermos de otra persona. En algunos
casos esta acción sirve para salvarle la vida, en otros para mejorar la calidad de vida o ambas
cosas. Las ventajas de un trasplante pueden ser muchas: la cura de una enfermedad, que es otra
manera de hacer una terapia génica al paciente, que toda esta expresión génica esta bajo control y
lo más importante, que el órgano, tejido o célula trasplantadas no van a tener marcas de una
enfermedad previa. De la misma manera, existen inconvenientes a tener en cuenta: existen
problemas con el abastecimiento, podemos encontrar graves problemas de compatibilidad y
rechazo, la cirugía y su monitorización pueden ser costosas y como en cualquier otro tipo de
operación, podemos encontrar grandes probabilidades de infección.

Tipos de transplantes

Autotrasplante o autoinjerto o trasplante autólogo

cuando el donante y receptor son el mismo individuo. Se utiliza fundamentalmente en caso
de tejidos: piel, hueso, vasos, o médula ósea.
Isotrasplante
cuando donante y receptor son gemelos idénticos o univitelinos. En este caso ambos
individuos son genéticamente altamente idénticos y se evita totalmente el problema del
rechazo.
Alotrasplante u homotrasplante
Cuando donante y receptor son individuos de una misma especie no genéticamente
idénticos. Este es el tipo de trasplante más común de células, tejidos y órganos entre
humanos.
Xenotrasplante o heterotrasplante o trasplante heterólogo
cuando donante y receptor son de especies distintas. Ejemplo de esto es la utilización de
válvulas cardíacas porcinas (válvulas cardíacas de cerdo) en humanos.
Ortotópico
extracción del órgano del paciente y sustitución por el del donante. El órgano ocupa su
posición anatómica normal.
Heterotópico
el órgano del paciente permanece como apoyo del órgano del donante y se injerta el
órgano nuevo en un lugar distinto del que ocupa el del paciente. No se elimina el órgano
enfermo, se inactiva. Es muy frecuente en transplantes renales.

Tejidos

 Córnea  Piel
 Hueso
 Pelo
 Válvula cardíaca
 Uñas

 Corazón

 Hígado

 Riñón

 Pulmón

 Páncreas
Células

 Células de páncreas (islotes de Langerhans)

 Células madre de médula ósea; denominadas también Células Progenitoras
hematopoyéticas, cuya obtención puede realizarse desde sangre periférica o de sangre de
Cordón Umbilical.

Tipo de donante

Donante vivo
en este caso el donante sigue vivo después de la donación, que puede ser de un fluido,
tejido renovable o células (ejemplo, sangre, piel, médula ósea), de un órgano (ejemplo,
riñón) o parte de un órgano que tiene capacidad de regeneración (ejemplo, hígado).
Donante cadavérico
en este caso el donante es un individuo fallecido en muerte encefálica, en el cual los
órganos a trasplantar son mantenidos con vida hasta el trasplante mediante técnicas de
ventilación artificial y drogas específicas para ello, que permiten que el corazón siga
latiendo e irrigando los órganos a ser trasplantados.

Recientemente se han empezado a realizar trasplantes de individuos fallecidos y en paro cardíaco,

con la finalidad de aumentar el índice de donantes, pero dado los problemas inherentes a dicha
técnica, la mayoría de los donantes cadavéricos son individuos en muerte encefálica. Un solo
donante al fallecer puede beneficiar a varios receptores.

Clasificación

De acuerdo a lo que se trasplanta se puede clasificar los trasplantes en tres categorías bien
definidas, que tiene características y técnicas propias.

 Trasplante de células : el trasplante de células progenitoras hematopoyéticas, consiste en

la infusión de estas células obtenidas de la médula ósea, la sangre periférica, el cordón
umbilical o el hígado fetal, a un paciente que ha sido previamente acondicionado para
recibir el injerto. Este proceder se ha convertido en una modalidad terapéutica para una
gran variedad de enfermedades, como hemopatías malignas, anemia aplástica,
inmunodeficiencias y gran número de tumores sólidos. En la actualidad se trasplantan más
de 30.000 pacientes al año en todo el mundo. La selección de la fuente y el tipo de
trasplante están determinados por diferentes factores. Se lleva a cabo una revisión de
algunos aspectos básicos del trasplante de células hematopoyéticas como su historia,
tipos, fuentes, e indicaciones.
 Trasplante de tejidos

 Trasplante de órganos

Compatibilidad

A fin de minimizar el efecto de rechazo, en los trasplantes se tiene en cuenta la compatibilidad

entre donante y receptor, teniendo en cuenta grupo sanguíneo y el sistema HLA. De todas formas,
posteriormente al trasplante la persona receptora debe recibir fármacos inmunosupresores1 , para
evitar que el órgano sea reconocido como extraño y se produzca un rechazo, salvo en el caso de
los isotrasplantes. El efecto de rechazo se produce por un hecho muy simple: todo organismo vivo
defiende su integridad física y bioquímica destruyendo cualquier agente vivo extraño que haya sido
introducido en él. Así mismo el cuerpo posee unas proteínas características de su código genético,
que son específicas para cada ser humano (Excepto para los gemelos, que poseen códigos
genéticos iguales). Por tanto, el organismo, al verse invadido por antígenos (sustancias proteicas),
reacciona con un movimiento natural de defensa, rechazando el trasplante.Para evitar dicho
rechazo, es necesario aplicar al paciente fármacos y tratamientos, con la desventaja de que el
paciente pierde toda su inmunidad.

En agosto del 2009 se realiza con exito el transplante cruzado de riñon entre pacientes de diferente
raza, para evitar la incompatibilidades se hace uso de la plasmaféresis, método por el que se
elimina de la sangre los anticuerpos que pueden provocar el rechazo del órgano implantado.