CAPITULO UNO Historia del Tratamiento de las Quemaduras Fechas Históricas de Mayor Importancia Antecendentes Históricos en República Dominicana

Futuro del Tratamiento
Referencias [1-4]

Las injurias térmicas, posiblemente sean tan antiguas como el descubrimiento del fuego. Aún mas, los ríos de lava volcánica o los incendios forestales producidos por rayos o los rayos mismos, pudieron ser responsables de quemaduras mucho antes del dominio del fuego por el hombre. Es fácil deducir, que el tratamiento de las quemaduras se desarrolla a través de las épocas paralelo al avance de la medicina y la tecnología médica. Miles de años antes de nuestra era, los apósitos de material vegetal o animal y los ritos mágicos-religiosos dominaron el acto médico antiguo. El tratamiento de las heridas quemaduras se limitaba a la aplicación tópica de diferentes tipos de emplastos, remoción de cuerpos extraños, priotección de las heridas con materiales limpios e invocaciones a deidades curativas.

Papiro de Ebers

Tratamiento de las quemaduras: Haga una mezcla de la leche de una mujer que haya parido un niño varón, caucho y cabellos de cabra. Mientras administra esta mezcla diga: Tu hijo Horus es quemado en el desierto. ¿Existe allí algo de agua? No hay agua.Yo tengo agua en mi boca y un Nilo entre mis piernas. He venido a extinguir las llamas Las fechas históricas de mayor importancia en el tratamiento de las quemaduras, han seguido a los progresos en el campo específico de la cirugía. Cockshott de Edimburgo y colaboradores, describieron diferentes formas de tratamiento de pacientes quemados. La búsqueda de sustancias para colocar sobre las heridas, atravesó por un proceso empírico de prueba-respuesta, hasta que fueron de uso común la leche de cabra, la leche materna humana, miel de abeja, apósitos de papiro, caucho y grasas animales. El médico egipcio Imhotep utilizó miel de abeja para curar heridas hace unos 5000 años. Las culturas indoeuropeas, la griega, la egipcia y las orientales, cada una en su contexto geográfico e histórico, utilizaron estos productos. El tratamiento de ese entonces, consistió en la aplicación de los elementos mencionados para protección de la herida y la conservación de esta en estado limpio (aséptico).

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Hipócrates, hacia el año 430 a.C., preconizó en sus escritos médicos los objetivos principales del tratamiento de las quemaduras, muchos de los cuales, aún hoy, mantienen vigencia:

1. Lavar las heridas para mantenerlas limpias, utilizando agua hervida o vino. -

Este concepto de lavar las heridas, permanece como un axioma fundamental de las especialidades quirúrgicas. 2. Evitar la presencia de pus.- Aunque Hipócrates ignoró que el pus es un subproducto de la interacción de microorganismos con un huésped vivo (infección), él observó que su presencia es una complicación ominosa en cualquier herida. 3. Mantener la herida siempre seca. - La presencia de secreciones en una herida predispone a infecciones y retraso de la cicatrización. 4. Aplicar apósitos de grasa envejecida de cerdo, resina de pino y grasa de extracto de hulla (Betún). Aristóteles, mostró interés en la patogénia de las quemaduras al referirse a una observación sobre la etiología de éstas. Explicó que aquellas quemaduras causadas por metales fundidos, cicatrizaban más rápidamente que por otras causas (termocauterización). En el Siglo I, los romanos recomendaban cirugía reconstructiva para liberar bridas pos quemaduras. Pablo de Egina, en el año 700 d.C., en sus escritos de franca influencia greco-romana, recomendó preparaciones emolientes con ingredientes vegetales y metálicos para tratar las quemaduras. Rhazés y Avicena, quienes representaron los criterios médicos prevalecientes en el mundo árabe en los siglos IX y X, recomendaron la aplicación tópica de sustancias refrigerantes que sin duda tenían propiedades analgésicas. Giovanni de Vigo, cirujano del Papa Julio II, en 1514 describió el controversial fenómeno de toxinas presentes en las quemaduras por pólvora. Según datos consignados y recogidos de algunos escritos, parece ser que las quemaduras ocurrían con mayor frecuencia por el manejo poco hábil de la pólvora que por el ataque del enemigo. En 1596 William Clowes publicó su libro "A Profitable and Necessary Book of Observations". Fue el primer libro dedicado con exclusividad al tratamiento de las quemaduras. Este libro, presentado en forma de series de casos, describe el tratamiento de las lesiones que consistía esencialmente en el empleo de las pomadas recomendadas por Ambrosio Paré, quien a su vez la había tomado de fuentes de origen greco romanas.

Fragmento

del libro "A Profitable and Necessary Book of Observations" por William Clowes

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La cura de cierto hombre quemado por la flama de polvora. Cap.I. En 1607 el médico suizo Fabricius Hildamus de Basel publicó su libro De Combustionibus en que reconoce tres grados de profundidad en las quemaduras. En 1797 se publica el libro An Essay on Burns (Estudio de Quemaduras) escrito por Edward Kentish, en su época fue el libro más popular sobre el tema. En 1799, Earle señaló el empleo de hielo triturado y agua helada para tratar las quemaduras. Earle sostenía que el hielo era buen analgésico y evitaba el edema local. En el siglo XVIII, se insiste en la suplementación dietética a los pacientes a fin de acelerar la convalecencia. En 1832 el Barón Guilleune Dupuytren, cirujano parisino, clasificó las lesiones quemaduras en seis grados de profundidad. En 1833 Syme propone el empleo del algodón seco para cubrir las quemaduras, en ese mismo año, se convierte en director del primer hospital para quemados de la historia. Este hospital, aún hoy, está de pie en la ciudad de Edimburgo El Cirujano militar escocés Sir George Bellingal, también de Edimburgo, describió en ese mismo año de 1833, la evolución clínica natural de las quemaduras. Todavía hoy nos asombramos de la exactitud con que relató estos eventos. En relación a la muerte temprana, en las primeras 72 horas (muerte por shock hipovolémico irreversible) afirmaba: «El quemado sucumbe por causas que no podemos explicar.» Cuando la muerte ocurría entre los primeros 10 a 12 días reconoció que éstas tenían «carácter febril.» Hoy sabemos que esta muerte sucede por sepsis y fallo multiorgánico. Cuando se refirió a la muerte tardía, aquella que sucede entre la tercera y sexta semana

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posquemadura, Bellingal afirmaba: «...los enfermos perecen en un estado de debilidad, agotados por la pérdida profusa de materia (masa corporal) y por una extensa superficie supurada.» Este fenómeno corresponde a lo que hoy conocemos como respuesta Hipermetabólica al trauma, catabolismo, desnutrición y sepsis. Las purgas y las sangrías fueron procedimientos de uso común en el mundo médico de mediados del siglo XVIII para tratar todo tipo de enfermedades. Se atribuye al cervecero de Edimburgo, David Cleghorn, el haber observado que estas purgas producían aumento de la tasa metabólica en los pacientes. Los hallazgos de Cleghorn llamaron la atención sobre los efectos hipermetabolicos que producen las quemaduras en los pacientes. También proscribieron las purgas y sangrías como parte del tratamiento de las quemaduras. En 1897 se utilizaron las primeras infusiones de solución salina al 9% por Tommasoli en Sicilia para la reanimación hídrica de una quemadura severa. In 1905 se publicó un artículo en el Journal of the American Medical Association enfatizando la importancia del uso de soluciones salinas durante la reanimación del paciente quemado y del debridamiento e injerto temprano. Este mismo año, Wiedenfeld y Zumbush realizaron escisiones tempranas de la herida (primeros 3 días). Este tratamiento reconfirma el éxito obtenido por Wilms tres años antes mediante la escisión e injertos tempranos. Estudios de investigación llevados acabo por Underhill y asociados en 1921 demostraron que el shock posquemadura resultaba primariamente de pérdida de líquido durante el periodo inicial. Estos investigadores midieron el hematocrito, hemoglobina y cloro sérico en un grupo de 20 víctimas quemados. Esta pérdida de líquidos es secundaria a la translocación de plasma y electrólitos a los espacios intersticiales. Este hallazgo se oponía a las teorías de entonces que establecían la pérdida de líquidos como el resultado de la acción de toxinas. Este estudio fijó las bases para el manejo moderno de la reposición de líquidos y electrólitos y sirvió como plataforma para mas estudios sobre la fisiopatología de las quemaduras. Durante el siglo 19, se utilizaron sustancias como el algodón seco, lana, aceites, ácido pícrico, acetato de aluminio, y ácido tánico. Inicialmente el ácido tánico fue utilizado como coagulante de la herida pero mas tarde (1925) como método para reducir pérdida de liquido y aliviar el dolor local. El manejo de la herida quemadura, en los inicios del siglo 20 involucraba el uso de vendajes empapados de bicarbonato de sodio, salino normal u óxido de zinc. Estos vendajes no se retiraban por 5 días, permitiendo así sobrecrecimiento bacteriano. En el 1934 la solución de nitrato de plata se convirtió en el medicamento de elección para el cuidado de las heridas y ha continuado como agente terapéutico hasta el presente donde su utilización es relegada como acontecimiento histórico más que como aplicación clínica moderna. El advenimiento de las técnicas modernas de escisión mas injerto se inició con el cirujano sueco Reverdin, quien llevó acabo el primer injerto epitelial en 1869. Este hecho, plantó las bases para los injertos modernos de espesor parcial. Previo a la experiencia de Reverdin, los injertos de piel exhibían malos resultados. Los transplantes de piel se realizaban con bisturí. En 1939 se desarrolló el dermatomo con el fin de segar capas mas finas de piel. Este invento encaminó el movimiento hacia la escisión mas injertos tempranos y reducción de la mortalidad en quemaduras. 1940 al presente Históricamente, el incendio del Night Club Coconut Grove en 1942, donde se perdieron 492 vidas y otros cientos fueron tratados por quemaduras de diversas severidades,

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motorizó opinión pública para cambios en los códigos de construcción, diseños con normas de seguridad en los edificios y estándares de protección contra incendios. Este desastre también motorizó las investigaciones en quemaduras, sobre todo, en su fisiopatología. Los investigadores enfatizaron nuevamente la necesidad de grandes cantidades de líquidos de reanimación lo que propulsó la fórmula de reanimación de Evans en 1952. La fórmula de Evans utilizaba solución salina normal a 1ml x kg x %SCQ mas coloides (sangre total, plasma o expansores tisulares). Esta fórmula fue modificada por el Brooke Army Medical Center al uso de Lactaro de Ringer; 1.5 ml x kg x %SCQ mas coloides a 0.5 ml x kg x %SCQ. Una fórmula mas reciente es la de Formula del Hospital Parkland (Baxter) la cual utiliza solamente lactato de ringer (Lactato de Ringer según Hartmann) durante las primeras 24 horas. Los avances en el tratamiento de la herida se aceleraron durante la Segunda Guerra Mundial, el conflicto de Corea y de Viet Nam. Como usualmente sucede en las guerras, el gran número de quemados y la severidad de las quemaduras proporcionaron un vasto campo de investigación para el desarrollo de nuevos tratamientos. El desarrollo del dermatomo de Brown es un ejemplo de esta tendencia. Brown fue un prisionero de guerra en la campaña de las Filipinas durante la segunda guerra mundial cuando desarrolló la idea de un dermatomo eléctrico el cual aumentaría la velocidad y la precisión de la toma de injertos. Este dermatomo aún se utiliza hoy. Leidberg, Reiss y Artz enfatizaron que la septicemia era una causa común de mortalidad en las quemaduras. Estudios ulteriores sobre sepsis en quemaduras llevó a investigaciones mas exhaustivas sobre infecciones y al desarrollo de antibióticos tópicos mas efectivos. Muchos de estos antibióticos tópicos son utilizados hoy en día. Los aspectos históricos de las quemaduras no pueden abordarse completamente sin mencionar los increíbles avances obtenidos en la terapia antimicrobiana tópica de las quemaduras. El siglo 20 ha visto el paso del spray de ácido tánico y la violeta de genciana hasta el desarrollo de la sulfadiazina de plata al 0.5% en 1965 y al 1% en la actualidad. Esta fue seguida inmediatamente por el desarrollo del acetato de mafenide. Ambos de estos agentes tópicos se utilizan efectivamente para el control de microorganismos gram positivos y gram negativos. Desde 1940 el tratamiento de las quemaduras ha escalado a grandes pasos, resultando en mayor sobrevivencia y mejorando calidad de vida en las víctimas. En los últimos 30 años la mortalidad por quemaduras severas ha disminuido de manera significativa, esta reducción en la mortadidad y en las secuelas posquemaduras tienen una estrecha relación con los siguientes aspectos: • • Avances en la comprensión de la fisiopatología del trauma térmico, del Shock hipovolémico post-quemadura y en el desarrollo de fórmulas de reanimación con soluciones endovenosas para replenar el lecho intravascular. Avances logrados en el control de infecciones, tanto con el desarrollo de drogas antimicrobianas de uso tópico específicos para tratar quemaduras, como de nuevas drogas antibióticas de uso sistémico y técnicas microbiológicas diagnósticas rápidas y confiables Avances en el soporte nutricional a la respuesta hipermetabolica de la injuria térmica y en el desarrollo de fórmulas modernas para nutrición clínica. Aplicación de técnicas quirúrgicas de actualidad, tales como: escisión e injertos tempranos (menos de 5 días posquemadura) Avances en desarrollo de sustitutos biosintéticos de piel, tanto temporales como permanentes Ej.: Integra®, Biobrane®, Omiderm®, Epifast ®, etc Énfasis en los aspectos rehabilitatorios y psicológicos de los pacientes, desde el momento del trauma hasta su total reintegración psicosocial.

• • • •

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Implementación del abordaje multidisciplinario en centros de quemados diferenciados, con profesionales especializados y dedicados a tiempo completo al manejo del trauma térmico.

Momentos Históricos Importantes en el Tratamiento de las Quemaduras Año 1600 a.C. 400 a.C. 1 d.n.e. 700 d.n.e 900 d.n.e 1596 1607 1797 1832 1833 1900's 1920's 1930's 1950's 1960's 1980's 1990's Siglo 21 Evento Histórico Imhotep, uso de emplastos de miel de abeja, ritos mágicos religiosos Predominio de los Criterios de Hipócrates Emplastos de hierbas, remoción de bridas posquemaduras Sustancias emolientes, empirismo Sustancias refrigerantes "A Profitable and Necessary Book of Observation" exclusivo sobre quemaduras por William Clowes Primer libro

Fabricio Hildamus de Bassel publica el libro "De Combustionibus" Clasifica tres grados de profundidad Publicación del libro "An Essay on Burns" por Edward Kentish Dupuytren clasifica las quemaduras en seis grados de profundidad Primer hospital para quemados, en Edimburgo, dirigido por Syme Se introduce el concepto de Escisión temprana más autoinjerto Descripción del fenómeno de translocación bacteriana en quemados Uso del Nitrato de Plata Invención del Dermatómo de Brown, Fórmulas de Reanimación Acetato de Mafenide, Sulfadiazina de Plata, Unidades Especializadas, Personal Especializado, campañas de prevención de quemaduras Desarrollo de Piel Artificial; Burke y Yannas, apósitos sintéticos Cultivos de queratinocitos, piel transgénica Enfásis en calidad de vida posquemadura, cirugía reconstructiva, rehabilitación, prevención de quemaduras.

Antecedentes en República Dominicana En la República Dominicana, hacia los años 50’s, las escuelas de medicina instruían que el paciente con 30% de Superficie Corporal Quemada (SCQ) alcanzaba el umbral de cien por ciento de mortalidad, hasta cierto punto, esta cifra fue la verdadera tasa de mortalidad para esta superficie corporal quemada en ese entonces. El tratamiento de las quemaduras se basó en el empirismo y carencia de aval científico. El abordaje a éste paciente se circunscribió al manejo exclusivamente de la herida, a la que se aplicaban aceites, ungüentos diversos, bija (achiote), papas y todo tipo de cataplasmas. No se atribuyó importancia al aspecto de reanimación con Fluidoterapia i.v., ni tampoco al aspecto nutricional. El paciente con una quemadura importante de tercer grado, moría en pocas horas. Cabe destacar que en esa época los pacientes quemados fueron tratados por cirujanos generales, quienes aplicaron las técnicas de tratamientos disponibles. Existe el dato, no confirmado, de que el Dr. Francisco Moscoso Puello fue el primer médico dominicano en aplicar injertos de piel, específicamente sobre una herida quemada. El cirujano

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pediátrico, Dr. Rafael Miranda y el Dr. Raúl Tavarez trataba pacientes quemados en el Hospital de Niños “Angelita” hoy Hospital Dr. Robert Reid Cabral. Los doctores Félix Goico, Miguel A. Delgado Battle cirujanos, y la anestesióloga Dra. Hilda Khunhart en el Hospital del I.D.S.S. Dr. Salvador B. Gautier. En el “Hospital Dr. William Morgan”, hoy Hospital Dr. Luis Eduardo Aybar, los pacientes quemados estuvieron a cargo de los Doctores Marení Cabral y Rubén Andujar Pimentel En 1969 retorna al país, especializado en cirugía plástica y reconstructiva, el Dr. Ivanhoe Báez Comme quien se integra como médico ayudante al servicio de cirugía del Hospital Dr. Salvador B. Gautier. En ese mismo año se hace cargo de los pacientes quemados. El Dr. Báez es el primer médico en utilizar en República Dominicana el antibiótico tópico CF-100 (Sulfadiazina Argéntica 1%) en un paciente quemado, también solución de Nitrato de Plata, el Mafenide (Mafylon®) y la aplicación de la fórmula de reanimación del Brooke Army Hospital. En los 80´s, se integran al manejo de pacientes quemados, cirujanos generales y cirujanos plásticos egresados de las escuelas de especialidades tanto nacionales como extranjeras. En 1986 se ordena ampliar la planta física del Hospital Dr. Salvador B. Gautier. Bajo las presiones de Sitracode* al Instituto Dominicano de Seguro Social (IDSS) se construye la primera sala hospitalaria exclusivamente dedicada al manejo de pacientes quemados. Además se especializa un equipo médico y paramédico para la atención a estos pacientes. En esa misma década, el Dr. Guaroa Ubiñas Ranville, cirujano plástico, se hace cargo de 4 camas destinadas a pacientes quemados en el Hospital Dr. Luis Eduardo Aybar. También, en esa misma época, se especializa la primera cátedra de Cirugía Plástica y Quemaduras a cargo del Dr. Ivanhoe Báez Comme en la Universidad Nacional Pedro Henríquez Ureña (UNPHU), hoy esa cátedra está presidida por el Dr. Héctor Andrés Herrand Perdomo, cirujano plástico. En 1991 se inicia la construcción y el equipamiento de la Unidad de Quemados Pearl F. Ort del Hospital Dr. Luis Eduardo Aybar. Esta institución determina un giro significativo en el manejo de quemados en República Dominicana. Se dedica la unidad al tratamiento de quemaduras severas en adultos, con 10 camas y personal médico y paramédico especializado. Sus primeros directivos son el Dr. Carlos E. de los Santos, médico cirujano general y de quemados y el Dr. Frank Rivas Grullón, médico cirujano general, estos ocupan cargos de Jefe del Servicio Médico y Subdirector Técnico respectivamente. En 1993 la Unidad de Quemados realiza el primer injerto con xenoinjerto (piel porcina) enteramente procesado en el país. Este procedimiento estuvo a cargo del Dr. Alejandro Hernández Pizzoglio quien aplicó técnicas aprendidas en el Instituto del Quemado de Buenos Aires, bajo la dirección del Dr. Fortunato Benáim. La Unidad de Quemados Pearl F. Ort del Hospital Dr. Luis Eduardo Aybar logra integrar un equipo multidisciplinario, menaje médico y técnicas avanzadas de tratamiento como exige el abordaje moderno de éste paciente.
*Sindicato Nacional de Trabajadores de la desaparecida Compañía Dominicana de Electricidad (CDE)

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Área de cuidados intensivos de quemados de la Unidad de Quemados "Pearl F. Ort" de la Cuidad Sanitaria Hosp. Dr. Luis E. Aybar Santo Domingo, Dominicana República

* La Unidad de Quemados Pearl F. Ort fue donada por el filántropo norteamericano J. Ort [RIP] de Lavalle Maryland USA

Sr. Lewis

Futuro en el Tratamiento de las Quemaduras El futuro del tratamiento en la República Dominicana, estaría supeditado a reducir los índices de morbi-mortalidad mediante campañas de prevención efectivas a nivel comunitario y nacional, a mejorar el sistema de auxilio en la escena del trauma y transporte de víctimas, a la especialización de más camas de quemados adultas y pediátricas, a la regionalización de los servicios y a la creación de Banco de Piel Humana para el cual aún no existe marco legal*. A nivel universal, el futuro del tratamiento de las quemaduras dependerá de los avances obtenidos para modular, con medicamentos, la respuesta inflamatoria sistémica, deseable, pero capaz de producir daños a la economía, en el desarrollo de sustitutos de piel que provean cierre definitivo y funcional eficaz a aquellos pacientes con mínima disponibilidad de sitios donadores; tales como piel artificial y piel clonada, y en combatir las infecciones, de tal forma, que no sean causa principal de muerte.
*La ley 329-98 sobre Donación y Transplantes de órganos y tejidos publicada la "Guía Básica para el Tratamiento del Paciente Quemado" fue aprobada en 1999 luego de

Siempre se impondrán nuevos planteamientos para mejorar el tratamiento del paciente quemado, muchos paradigmas que damos hoy como infalibles, mañana serán totalmente falsos. Es pretencioso intentar predecir como sería esta disciplina en 200 años, por así decirlo. Sin embargo, en cualquier época en que se aborde este problema, el manejo multidisciplinario seguirá siendo la piedra angular en el tratamiento de las quemaduras graves.

CAPITULO DOS Epidemiología y Demográficas Incidencias de Quemaduras en la República Dominicana Determinantes de Quemaduras en la República Dominicana Dosis Letal Media (DL50) y Mortalidad Avances en el Tratamiento de las Quemaduras
Referencias [5-9]

Incidencia de Quemaduras en República Dominicana

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La República Dominicana, a pesar de poseer una economía orientada hacia la industrialización y hacia el nuevo orden globalizante es un país con niveles socioeconómicos bajos. En naciones con características de desarrollo similares a la de la República Dominicana, la proporción de quemaduras por habitantes por año es casi idéntica entre ellos. Para estas regiones del mundo, 0.005% de la población general sufrirá una quemadura por año. Esto significa que en una determinada comunidad, una persona, de cada 200 habitantes, se quemará por año. Este cálculo nos lleva a unas 5000 personas por millón de habitantes. Según el ** último censo poblacional reportado, en República Dominicana, la población es de 8.3 millones de habitantes; por lo que este año sufrirán quemaduras unas 38-39 mil personas. Por fortuna, solamente el 10% (3,800- 3,900) de estas quemaduras serán moderadas o mayores y necesitarán tratamiento médico. La mortalidad para este grupo es de un *18 a 26 %, en el 2002 fallecieron 700 personas por quemaduras en República Dominicana. Las quemaduras como causa importante de morbilidad y mortalidad por trauma, solamente son superadas por los accidentes en vehículo de motor.

Incidencia de quemaduras en la República Dominicana: 39,000 casos por año. 10% demandan algún servicio 200 quemaduras graves 800 fallecimientos en 2001* 1 quemadura por cada 200 habitantes por año ------------------------------------------*muchos de estos pacientes son declarados muertos en la escena (por electrocución) --------------------------------------------------Fuente: Unidad de Quemados Pearl F. Ort, Hospital Dr. Luis E. Aybar, Rep. Dom. ---------------------------------------------------

Distribución geográfica de casos de quemaduras graves en la República Dominicana: - 14% Región Norte - 16% Región Sur y Suroeste - 60% Distrito Nacional y Provincia Santo Domingo* - 10% Región Este.

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---------------------------------------------------*La zona del distrito nacional es la zona más densamente habitada de la República Dominicana. Corresponde a la zona metropolitana, poblada por 3.8 millones de personas y polítcamente dividida en 4 provincias ---------------------------------------------------

El 40% de todas las quemaduras corresponden a las edades menores de 14 años, mientras que a los adultos corresponden el 60% restante. Dos tercios de todas las quemaduras ocurren en el hogar y la mayoría involucra a adultos jóvenes y niños, los adultos jóvenes, en República Dominicana, se queman más comúnmente por electricidad (26%), líquidos inflamables (22%) o explosión del cilindro de gas propano (25%). Los infantes son más frecuentemente escaldados en la casa y en la cocina (86%)*.
* Actualizados a Febrero 2004

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Tabla de Promedios Generales Edad: 33 años (rango 14105) En una serie reportada de 1000 pacientes ingresados en la Unidad de Quemados Pearl F. Ort del Hospital Dr. Luis Eduardo Aybar, entre febrero de 1993 a junio de 1998, se observó que la proporción masculino : femenino fue de 3:1, esta proporción se reduce en ambos sexos a medida que llegan a edades por encima de los 60 años. El 70% de las quemaduras en esta serie ocurrió intradomiciliariamente, el 16% y 14% restantes ocurrieron en el trabajo y en la calle respectivamente. Proporción M : F .: 3 :1 Estadía Intra hospitalaria (EIH) 11 días / sobrevivientes Extensión promedio: 37% SCQ Sobrevivencia Gral.: 89% Mortalidad Gral.: 11%
----------------------------------------------------Fuente: Unidad de Quemados Pearl F. Ort*. Hospital Dr. Luis E. Aybar. Santo Domingo República Dominicana, 2004

La edad promedio para esta serie fue de 34 años (rango 14 a 105). Como podemos observar, en la República Dominicana frecuentemente se quema un adulto joven, masculino, en edad productiva y dentro de la vivienda. Independientemente de los agentes productores de quemaduras (agentes etiológicos), las causas (determinantes) de quemaduras son sui generis de la cultura dominicana.

Causas Determinantes de Quemaduras Quemaduras eléctricas (27%) Por esta causa son ingresados entre el 4 y el 8 por ciento de los pacientes en el resto del mundo. En República Dominicana, está causa tiene por común denominador el hurto de electricidad (94% de los casos) asociada a la falta de conciencia colectiva sobre la morbilidad y potencial de producir muerte que tiene la electricidad. El seis por ciento restante esta subdividido entre accidentes laborales (electricistas) y accidentes debido a instalaciones eléctricas defectuosas y a cortocircuitos dentro del hogar.

Escena común en un barrio de Santo Domingo. Personas que se aprestan a conexión ilegal del servicio eléctrico. Note la ausencia de medidas de protección.

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Quemaduras líquidos Inflamables (25%). -Gasolina Kerosene, Thinner, Gas oil, etc.
El común denominador de estas quemaduras es el almacenamiento inadecuado de productos inflamables derivados de hidrocarburos. En otras ocasiones, estos accidentes se atribuyen a su manipulación incorrecta, tanto a nivel domiciliario como industrial.
<--------- El almacenamiento y manipulación inadecuados de los derivados de hidrocarburos corresponden a una ocurrencia importante de quemaduras en República Dominicana

Quemaduras por explosión de gas propano (22%)Esta determinante ha ido en ascenso en os últimos 5 años, desde un 17 en 1993a un 22 % de las admisiones en 1997 con tendencia incresendo en el 1998. El común denominador asociado a la explosión de gas propano doméstico es la manipulación inadecuada del tanque de gas en el momento de su desconexión / conexión para el rellenado. Otros denominadores son: instalación incorrecta utilizando mangueras de caucho y estufas con perillas defectuosas que permiten escape de gas.
Cilindro de 50 lbs. de GPL destinado al uso domiciliario, manipulado por usuarios sin entrenamiento para su llenado en las envasadoras de gas.

Otras Causas (26%) - Entre estas podemos encontrar víctimas de incendios habitacionales, quemaduras químicas por "Ácido del Diablo", otros tipos de quemaduras químicas, escaldaduras (raras en adultos) por frío debido a descompresión brusca de gases comprimidos Ej.: GPL. Estas determinantes se agrupan un subgrupo general por ser esporádicas y determinates de quemaduras epidemiológicamente no significativas. En la serie reportada de 1000 pacientes, el porcentaje promedio de superficie corporal quemada fue de 29% SCQ. Este dato traduce que las determinantes mencionadas, son causas importantes de morbi-mortalidad. Por definición, una quemadura mayor de 25% de SCQ es considerada como quemadura grave.

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Mortalidad Las quemaduras poseen magnitud letal. Esto significa que algunas de ellas constituyen en mortales por necesidad. Por lo tanto, cuando se habla de mortalidad en quemaduras hay que expresarlo en términos de *DL 50 (Dosis Letal Media). La DL50 para los pacientes de la serie Unidad de Quemados Pearl F. Ort del Hospital Dr. Luis Eduardo Aybar de la República Dominicana es de 48%SCQ (DL50 = 48% SCQ) con una mortalidad de 27%, para todas las relativas edad y porcentaje SCQ. Las causas de muerte en esta serie están asociadas a shock hipovolémico irreversible, traumas concomitantes y a complicaciones de una estadía prolongada en una unidad de cuidados críticos.

Dosis letal media (DL50) para los adultos < 59 años. La DL50 es equivalente a un 48%SCQ

Dosis letal media (DL50) para los adultos > 60 años. La DL50 es equivalente a un 26%SCQ

Causas de Mortalidad**
Causas Fallo Multiorgánico Sepsis Arritmias Cardíacas Neumonía Nosocomial Insuficiencia Renal ***Otras Porcentaje 21.1 17 14 10.2 8.3 24.2

Avances en el Tratamiento de las Quemaduras Los avances en el manejo de trauma y quemaduras en las últimas tres décadas han resultado en mayor sobrevivencia y menor morbilidad en las quemaduras mayores. Veinticinco años atrás la tasa de mortalidad de una superficie corporal quemada (SCQ) de 50% en un adulto joven era aproximadamente de 50% a pesar de tratamiento , hoy esa misma superficie quemada tiene una mortalidad de menos de 10%. Diez años atrás, un 70 a 80% de SCQ representaba un 10% de supervivencia, hoy más de un 50% de estos pacientes sobreviven. La mejoría en la sobrevivencia se debe a los avances logrados en la reanimación por líquidos i.v., técnicas quirúrgicas, control de infección y soporte nutricional al trauma térmico.

* ***Edema agudo del pulmón, traumas concurrentes, insuficiencia hepática, etc.

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* DL50 SCQ = Superficie Corporal Quemada en la cual, según cálculos de regresión lineal, se espera mueran el 50% de los pacientes ** Unidad de Quemados Pearl F. Ort, Hospital Dr. Luis E. Aybar, República Dominicana: 1999-2004

CAPITULO TRES Definiciones Piel Normal Funciones de la Piel Lesión Térmica Complicaciones de Organos Vitales Síndrome Posquemadura
Referencias [7, 10-18]

Piel Normal La piel normal es el órgano más extenso del cuerpo, ocupa el 15% del peso corporal y cubre aproximadamente 1.7 m2, en el adulto promedio. Es una estructura biláminal, epidermis y dermis. Cada una aporta funciones específicas a la piel. La función de la piel es compleja: protege de la temperatura, percibe sensaciones y aísla del medio ambiente. De estas dos capas, sólo la epidermis muestra regeneración verdadera. Cuando la piel es dañada seriamente, esta barrera externa es vulnerada, produciendo alteraciones importantes al medio interno.
Epidermis- es la capa externa de la piel, y como tal, la primera línea de defensa. Consiste de 5 capas de células, desde fuera hacia dentro:

1. 2. 3. 4. 5.

Estrato córneo Estrato Lúcido Estrato Granuloso Estrato espinoso Estrato Germinativo

Dibujo esquemático de la piel normal. Note la característica de profundidad que da a la herida quemadura planos tridimensionales.

El estrato córneo y el germinativo son los de mayores significado para el tratamiento de las quemaduras. Dermis- segunda capa y consiste de fibras colágenas y tejido conectivo fibroso. Se llama, también corium o piel verdadera, ya que no se descama.

Las lesiones térmicas a este órgano producen virtualmente todos los fenómenos observados en el paciente luego de una quemadura. Estos eventos son continuos, sin ningún punto claro de separación y sólo Subcutáneo- llamada fascia superficial, se adhiere revierten cuando la herida quemadura es eliminada en su firmemente a la dermis mediante fibras colágenas. totalidad.

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Funciones de la Piel
Aunque la piel, usualmente no se obseva como un órgano, sus funciones específicas y vitales claramente la definen como tal. Estas incluyen:

Protección

Protege al organismo de entidades medioambientales nocivas, incluyendo clima, radiaciones, sustancias tóxicas, etc. Asiste en la presentación de antígenos a las células inmunes. la secreción sebácea posee propiedades antimicrobianas, debido a su elevado nivel de ácidos grasos de cadena larga, específicamente el ácido oleico. La piel previene invasión de microorganismos mediante el proceso de descamación de la capa queratínica.

Inmunológicas

Líquidos, Proteínas y Homeostasia de Electrólitos

Previene pérdida excesiva de estos elementos y controla la excreción de agua y electrólitos.

Termorregulación

Junta a sus apéndices, previene pérdida de calor, pero también, permite enfriamiento rápido durante el ejercicio físico intenso a través de evaporación de sudor y vasodilatación de capilares dérmicos Posee terminaciones nerviosas y receptores, los cuales permiten al sistema nervioso procesar e interpretar información (dolor, tacto, frió y calor) del medioambiente Cuando intacta, contribuye a ciertas reacciones interpersonales (identificación, atracción sexual, imagen corporal, etc.) Producción de vitamina D

Neurosensorial

Interacción Social Metabolismo

Quemadura o Lesión térmica Lesión térmica implica, el daño o destrucción de la piel y/o su contenido por calor o frío, agentes químicos, electricidad, energía ionizante o cualquiera de sus combinaciones. Las lesiones térmicas por calor son muy frecuentes y comúnmente asociadas a lesiones inhalatorias. Una lesión térmica por calor involucra el calentamiento de los tejidos sobre un nivel donde ocurre daño irreversible de éstos. La lesión tisular es proporcional al contenido de calor del agente quemante, tiempo de exposición y conductividad de calor de los tejidos involucrados. La piel, termofílica e hidrofílica del humano, posee una alta conductividad específica al calor, con una baja irradiación térmica, por lo tanto, la piel se sobrecalienta rápidamente y se enfría lentamente. Como resultado, el daño térmico persiste luego de que el agente se haya extinguido o haya sido removido. Las causas más usuales de quemaduras son las llamas (flamas) y los líquidos calientes (escaldaduras). En República Dominicana la corriente eléctrica, tanto de alto voltaje

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(más de 1000 voltios) como de bajo voltaje (menos de 1000 voltios), es agente frecuente de quemaduras. Cuando la fuente de calor es menor de 45°C, los daños tísulares son raros; de 45°C a 50°C, se presentan daños celulares, pero con carácter de reversibilidad, por encima de 50°C, los daños celulares son irreversibles, resultando en desnaturalización de las proteínas tisulares. La temperatura necesaria para producir una quemadura es exponencialmente relativa al tiempo de exposición. Para adultos expuestos a agua caliente, se producirá una quemadura profunda con una exposición de 2 minutos a 50°C (122°F), 20 segundos a 55°C (131°F) y 5 segundos a 60°C (140°F) Agentes Etiológicos de las Lesiones Termicas Agentes Físicos 1.- Sol y Rayos UV artificiales 2.- Flash, calor irradiado 3.- Líquidos calientes
(escaldaduras)

Agentes Químicos 1.-Ácidos 2.-Álcalis 3.-Medicamentos
Urticantes Queratinolíticos

Agentes Biológicos 1.- Resinas Vegetales 2.- Sustancia irritante de origen animal

4.-Frío por descompresion brusca de gases a presión 5.- Frío por clima 6.- Cuerpos Sólidos
(incandescentes)

4.- Hidrocarburos (contacto) 5.- Otras sustancias
Cemento

7.-Fuego directo
(Flama / llama)

9.- Radiaciones iónicas
Radioterapia Bomba Nuclear

10.- Electricidad
Alto voltaje Bajo Voltaje Directa (CD) Alterna (CA)

Cuando sobreviene una quemadura mayor, se produce una cascada de cambios fisiológicos, los cuales forman el escenario clínico del paciente quemado; estos trastornos incluyen:

1. Desbalance hidroelectrolítico: La herida quemadura se edematiza rápidamente
debido a los cambios microvasculares, inducidos en forma directa por el calor e indirectamente por la liberación de mediadores químicos de respuesta inflamatoria en la zona de lesión. Esto resulta en pérdida intravascular sistémica de agua, sodio, albúmina y glóbulos rojos. En éste escenario, el desarrollo del

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shock hipovolémico es inminente al menos que no se restaure el volumen desplazado hacia los espacios intersticiales en forma rápida y adecuada. 2. Trastornos metabólicos: Estos se evidencian por el aumento del consumo de oxígeno en reposo (hipermetabolismo), pérdida excesiva de nitrógeno (catabolismo) y pérdida pronunciada de masa corporal (desnutrición). 3. Contaminación bacteriana de tejidos: Los tegumentos lesionados facilitan una zona extensa para la infección superficial o invasión de microorganismos; los pacientes quemados desarrollan compromiso en casi todos los aspectos del sistema inmune, aumentando los riesgos de shock séptico. Complicaciones de Órganos Vitales Todos los órganos importantes de la economía están afectados por la injuria térmica. La insuficiencia renal puede resultar de la hipoperfusión o de la necrosis tubular aguda por mioglobina o por hemoglobina desintegrada. La disfunción pulmonar puede ser causada por daño inicial al tracto respiratorio; Humo Tóxico o debido a insuficiencia respiratoria progresiva por edema pulmonar, distrés respiratorio del adulto o bronconeumonía. Las complicaciones gastrointestinales con isquemia del intestino delgado o el estásis iléal, promueven el fenómeno de translocación bacteriana: mecanismo de infección de origen endógeno. El fallo multisistémico y orgánico es un final común que lleva a la muerte tardía (5 a 10 días) a los pacientes quemados. Síndrome Posquemadura*

El Síndrome Posquemadura se presenta con manifestaciones témpranas (0-5 días) y manifestaciones tardías (más de 5 días). Este síndrome puede ser frenado con una adecuada reanimación con fluidoterapia, control de infección, nutrición y cierre temprano de la herida Manifestaciones tempranas de 0 a 5 días ::::::::::::: Manifestaciones tardías, más de 5 días

SIDRA - Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo del Adulto (en niños; SIDRA del Niño) SIRIS - Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica. FMO - Fallo Multiorgánico o Fallo Orgánico Múltiple. (Fallo Multisistémico) * Ver Capitulo Trece

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CAPITULO CUATRO Clasificaciones Profundidad Extensión Magnitud y Pronóstico Agentes Etiológicos
Referencias [2, 19-21]

Las quemaduras son heridas que poseen características tridimensionales, esto significa que una herida quemadura presenta en el mismo plano, extensión y profundidad. A esta situación, se puede sumar otra dimensión, caracterizada por cualquier antecedente mórbido del paciente (los antecedente psiquiátricos, la desnutrición y ciertas circunstancias socioeconómicas, como la probreza y deprivación social, se consideran premórbidos). Cuando se unen, extensión, profundidad y antecedentes patológicos previos, el resultado es una patología con magnitudes. La severidad y por tanto el pronóstico, dependerán de la gravedad de éstas tres variables y su interacción en un individuo dado. Clasificación según la profundidad Epidérmicas o de 1er. grado– En esta quemadura, solamente está lesionada la capa más superficial de la piel; la epidermis. No hay pérdida de continuidad de la piel, por lo tanto no se ha roto la capacidad protectora antimicrobiana de ésta. Las lesiones se presentan como un área eritematosa y dolorosa. El dolor se debe a la presencia de prostaglandinas en la zona de hiperemia que irrita terminaciones sensitivas cutáneas. Evolucionan hacia la curación espontánea en tres a cinco días y no producen secuelas. Este tipo de quemaduras se produce de forma característica por exposición prolongada al sol; Rayos Ultravioletas A (UVA) o tipo B (UVB) o por exposición brevísima de una llama; Flash. Puede estar acompañada de algún tipo de deshidratación sistémica o de Choque térmico.

Quemaduras de 1° Grado • • • •
No producen secuelas histológicas permanentes Signo cardinal; Eritema Síntoma Cardinal; Dolor Curación espontánea en 5 días

• No secuelas Dérmicas o de 2°grado - Estas quemaduras abarcan toda la epidermis y la dermis. En ellas, se conservan elementos viables que sirven de base para la regeneración del epitelio, por lo que es usual que también se denominen de espesor parcial. En este tipo de quemaduras la regeneración es posible a partir del epitelio glandular, Ej.: glándulas sudoríparas y sebáceas o del folículo piloso, incluso cuando existe destrucción de mucho de estos elementos. La quemaduras de 2°grado se subdividen:

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• •

Quemadura de espesor parcial superficial. (2° grado Superficial) Quemadura de espesor parcial profundo, (2°grado Profundo)

2do. Grado superficial o de espesor parcial superficial– Este tipo de quemadura sólo afecta la epidermis y el nivel más superficial de la dermis. Estas quemaduras son comúnmente producidas por líquidos calientes o por exposición breve a flamas. Característicamente, se observan ampollas o flictenas, las cuales constituyen el factor diagnóstico más influyente. El área de lesión se presenta con aspecto húmedo, color rosado y gran sensibilidad a los estímulos, incluso al aire ambiental. Se conserva el fenómeno de retorno capilar en tiempo normal y cuando se hala del pelo, este levanta una sección de piel. Estas lesiones curan espontáneamente por reepitalización en 14 a 21 días, dado que no se infecten o no sufran traumas ulteriores, tal como desecación.

Quemaduras de 2" grado Superficial • • • • • • •
Afecta la epidermis y la cama más superficial de la dermis Las ampollas son el signo más influyente en el diagnóstico Doloroso al aire ambiental Blanquean a la presión local Al halar el pelo, este levanta un sección de piel

En este grupo, la piel conserva Escaroromía no necesaria bastante bien su elasticidad normal, Remisión en 14-21 días por lo que el aumento de presión tisular, secundario al edema e inflamación, rara vez obliga a realizar • Secuela de Despigmentación de la piel escarotomías Las quemaduras de 2°grado superficial producen como secuela, despigmentación de la piel. Dependiendo de la tendencia racial del individuo, esta despigmentación podría tender hacia la hipo o hipercoloración de la piel afectada. En el caucásico puro, la nueva piel será rosada y en el negro esta será color marrón oscuro. Gran parte de este fenómeno de despigmentación regresará a más o menos su aspecto normal en meses o incluso años. Las quemaduras de 2°grado superficial, si evolucionan de forma natural, no dejarán cicatrización en términos patológicos, como serían cicatrices hipertróficas.

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2do. grado profundo o de espesor parcial profundo –Las quemaduras profundas de 2° grado abarcan las capas profundas de la dermis. Estas, comúnmente se asocian a inmersión en líquido caliente o contacto con llamas. De manera característica son de color rojo brillante o amarillo blancuzco, de superficie ligeramente húmeda, puede haber o no flictenas y el dolor podría estar aumentado o disminuido dependiendo de la masa nerviosa sensitiva quemada. El fenómeno de retorno capilar por presión en el área está disminuido en el tiempo y al halar el pelo, este se desprende fácilmente. Estas lesiones curan de forma espontánea pero muy lentamente, hasta meses, rebasando el tiempo aceptable de tres semanas. Si en tres semanas, y dependiendo de su magnitud, esta quemadura no cura espontáneamente es posible obtener mejores resultados y reducir la morbimortalidad con injertos cutáneos de espesor parcial. Las quemaduras de 2° grado profundo entran en el umbral de lesiones con criterios quirúrgicos. Además de cicatrizaciones hipertróficas, éstas quemaduras son capaces de producir contracturas articulares, llevando a grados variables de disfunciones músculo esqueléticas.

Quemadura de 2° grado Profundo • • • • • • • •
Afecta la epidermis y las capas más profundas de la dermis Relativamente dolorosa, depende de la masa de terminaciones nerviosas sensitivas cutáneas quemadas No blanquea cuando se presiona localmente Al halar del pelo, este se despende fácilmente Puede requerir de escarotomías Si en 21 días no re-epiteliza, se obtienen mejores resultados con debridamiento mas autoinjerto Deformidades y retracciones cicatriciales groseras Hipertrofias cicatriciales

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Quemaduras de 3° Grado o de espesor total –Estas quemaduras son fáciles de reconocer. Comúnmente son producidas por exposición prolongada a líquidos muy calientes, llama, electricidad y a casi todos los agentes químicos fuertes. Su aspecto es blanco o cetrino, carbonizado, con textura correosa o apergaminada. No hay dolor, debido a la necrosis de todas las terminaciones sensitivas del área. Las trombosis de las venas superficiales son un signo influyente en el diagnóstico Si se valoran tempranamente (en las primeras horas) se puede percibir olor a “carne quemada”. La piel pierde su elasticidad por lo que si son circulares o se presentan en zonas críticas, ameritarán escarotomías. Las quemaduras de tercer grado ocupan todo el espesor de la piel y hasta mas profundamente, llegando a quemarse la grasa y la fascia subcutáneas, músculos, tendones periostio y/o hueso Este tipo de quemadura no regenera y se comporta como un tejido necrótico desvitalizado en su totalidad cuya remoción completa es obligatoria mediante debridamiento quirúrgico. Las mayores secuelas pos-quemaduras de tercer grado incluyen: cosméticas funcionales, amputaciones y pérdidas de órganos Quemaduras de 3° Grado • • • • • •
Indolora, blanquecina o marrón oscura Apergaminada, correosa e inelástica Trombosis venosa superficial Afecta la totalidad de la piel Requiere de escarotomías Puede requerir de amputaciones

NOTA Las quemaduras de 4° Grado de refieren a situaciones donde el daño se extiende a estructuras profundas como músculos, tendones y hueso, etc. El tratamiento puede requerir debridamiento profundo o quizás amputaciones

Fotos Clínicas de los Diferentes Tipos de Profundidades

1° grado

2° grado superficial

2° grado profundo

3° grado

Clasificación de Profundidad Según Benaim

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Profundidad Superficial TIPO A Intermedia TIPO AB Profunda TIPO B

Característica dolor intenso eritema ampollas hipoalgesia superficie algo pálida indolora blanquecina, marrón correosa al tacto

Realizar el diagnóstico preciso de la profundidad, es un ejercicio clínico basado en la experiencia del examinador. Aun así, muchas quemaduras, inicialmente se presentarán con un aspecto tan dudoso que tomarían varios días en definirse. En estos casos, se denominan quemaduras de espesor indefinido o indeterminado, sobre todo, aquellas de segundo grado profundo que fácilmente son confundidas con quemaduras de 3°grado. Cuando existen causas externas, como trauma o desecación de la herida o causas internas, como infección o hipoxia tisular, se puede presentar el fenómeno de conversión. Conversión es el cambio de menor a mayor profundidad que exhibe una quemadura como complicación. Esta altera el pronóstico y la morbi-mortalidad desfavorablemente de una quemadura. Existen diferentes métodos y equipos modernos, diseñados para lograr el diagnóstico a tiempo y con precisión de la profundidad de las quemaduras. A través de los tiempos se han utilizado la biopsia de piel, el ultrasonido, la flujometría cutánea con láser Doppler, la tinción con fluoresceína, la resonancia magnética y la termometría cutánea, entre otros. Estas técnicas determinan la expresión de viabilidad de la piel o de daño tisular producido por una lesión térmica. En la actualidad las imágenes obtenidas por Flujometría Doppler Láser han demostrado excelente correlación entre el método y la profundidad clínicamente evaluada. Su utilización para lograr el diagnóstico de la profundidad preciso y rápido de las quemaduras es promisorio. Respecto a las demás técnicas, algunas han sido abandonadas y otras aún siguen estudios de correlación de precisión clínica por lo que su utilización todavía se limita a investigaciones científicas.

Imagen con Flujometria Doppler Láser (IDL)*

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(a)

(b)

(a) -Fotografía clínica de un niño de 9 años con quemaduras del tórax superior a las 38 h pos-lesión. ** (b) -Imagen Doppler Laser (IDL) a las 38 h poslesión indicando áreas extensas de quemaduras profundas (áreas verdes) del tórax anterior y abdomen. *** * Tomado de -Laser Doppler imaging prediction of burn wound outcome in children.A.J.A. Holland, H.C.O. Martin, D.T. Cass, BURNS. vol. 38, No. 1 Feb, 2002: 11-17 **-El color rojo se traduce como área superficial y con buena perfusión sanguinea. ***-El color verde traduce baja perfusión presente en quemaduras profundas

Existen muchos tipos clasificaciones según la profundidad., todas igualmente válidas y clínicamente certeras. Sin embargo, la clasificación en tres grados es la más universalmente utilizada, es la más ampliamente aplicada en investigaciones científicas y correlación clínica de morbi-mortalidad, a la vez que la más depurada aproximación pronostica, en términos de secuelas cosméticas y funcionales. Extensión Las lesiones térmicas son cuantificables y los trastornos fisiopatológicos se relacionan a la extensión de la injuria. La palma cerrada de la mano del paciente, tanto adulto como niño, corresponde al 1% de su superficie corporal y puede ser instrumento rápido de estimación del porcentaje de superficie corporal quemada en la escena del accidente o en quemaduras pequeñas. Para quemaduras extensas, tradicionalmente se utiliza el cómputo de la superficie quemada que deriva de la “Regla de los Nueves”. La superficie corporal quemada se calcula en áreas de 9% cada una, la cual incluye: la cabeza y el cuello, el tórax, abdomen, espalda superior, espalda inferior, glúteos, cada muslo, cada pierna y cada extremidad superior. El periné completa el 1% restante de la superficie corporal total.

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Regla de los Nueves
Aplicable para > 15 años de edad:

• • • • •

Cabeza y Cuello ........... 9% Brazos ........................ 18% Torso .......................... 36% Piernas ........................ 36% Periné ......................... 1%

Aunque útil en adultos, la “Regla de los Nueve” sobrestima la extensión en niños. En éstos, la cabeza y el cuello representan mayor proporción de la superficie total y en infantes y recién nacidos más de un 21%. Para mayor precisión y reproducción, la extensión de la superficie corporal quemada debe ser determinada en niños y hasta los 15 años de edad, utilizando la tabla de Lund y Browder. Tabla de Lund - Browder
Porcentajes relativos de áreas corporales según edad

La palma cerrada de la mano del paciente representa el 1% de su superficie corporal; igual para todas las edades. Este es un instrumento de evaluación rápida de la extensión en quemaduras pequeñas, en salas de urgencias y para TRIAGE en la escena del accidente, especialmente con múltiples víctimas quemadas.

Area Corporal cabeza Cuello Tronco ant. Tronco post. Glúteo der. Glúteo izq. genitales antebrazo der. antrebrazo izq. Brazo der. Brazo izq. Mano der. Mano izq. Muslo der. Muslo izq. Pierna der. Pierna izq. pié der.

Nac. - 1 año 19 2 13 13 2.5 2.5 1 4 4 3 3 2.5 2.5 5.5 5.5 5 5 3.5

1-4 años 17 2 13 13 2.5 2.5 1 4 4 3 3 2.5 2.5 6.5 6.5 5 5 3.5

5-9 años 13 2 13 13 2.5 2.5 1 4 4 3 3 2.5 2.5 8 8 5.5 5.5 3.5

10 -14 años 11 2 13 13 2.5 2.5 1 4 4 3 3 2.5 2.5 8.5 8.5 6 6 3.5

15 años 9 2 13 13 2.5 2.5 1 4 4 3 3 2.5 2.5 9 9 6.5 6.5 3.5

adulto 7 2 13 13 2.5 2.5 1 4 4 3 3 2.5 2.5 9.5 9.5 7 7 3.5

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pié izq.

3.5

3.5

3.5

3.5

3.5

3.5

• • • • • •

Programa SAGE IIc (Diagramador de área de superficie corporal quemada) Para mayor reproductividad y precisión, te recomiendo utilizar el programa de diagramación de superficie de área corporal SAGE IIc. SAGE IIc, ha sido diseñado exclusivamente para diagramar superficie corporal quemada en 33 partes anatómicas del cuerpo, en sus diferentes profundidades y diagramar amputaciones. Calcula, dependiendo de la edad y la superficie corporal quemada, la cantidad de líquidos necesarios para la reanimación con fluidoterapia i.v., según fórmula de Parkland, tanto adulto como pediátrica. Permite calcular disponibilidad de autoinjertos y sitios donadores, calcular necesidades de aloinjertos, xenoinjertos y piel artificial, al igual que escribir notas sobre cualquier parte del diagrama. Selección automática del diagrama adulto o pediátrico. Totalmente gratis y funciona directamente en tu ordenador sin enviar ninguna información particular a SAGE LLc.

Diagrama SAGE IIc Adulto

Magnitud y Pronóstico Una quemadura mayor, se define como: mayor de 25% de SCQ (15% de SCQ en niños) de 2°grado o más de 10% de 3°grado o espesor total. Las quemaduras mayores requieren reanimación agresiva, hospitalización y cuidados adecuados de la herida. Otros criterios adicionales de quemaduras mayores son: quemaduras profundas de manos, pies, ojos, oídos, cara, genitales y periné; lesión inhalatoria y quemaduras eléctricas. Quemaduras térmicas moderadas son aquellas de 15 a 25% SCQ de 2°grado o de 3 a 10 % SCQ de 3°grado. Estas quemaduras a veces requieren hospitalización para optimizar el tratamiento. Otros criterios de severidad incluyen, traumas concomitantes, enfermedad(es) preexistente(s) de importancia o sospecha de abuso en niños. Las quemaduras menores generalmente se tratan ambulatoriamente.

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Severidad Según American Burn Association (ABA) Quemadura Menor: 15% de SCQ o menos de 1° o 2° grado en adultos 10% de SCQ o menos de 1° o 2° grado en niños 2% SCQ o menos de 3° grado en niños o adultos
(que no afecten ojos, orejas, cara o genitales) Tratamiento.- Ambulatorio, en niños o ancianos es posible hospitalización para observación por 48 horas

Quemadura Moderada: 15-25% de SCQ de 2° grado en adultos 10-20% de SCQ de 2° grado en niños 2-10% de SCQ de 3° grado en niños o adultos
(que no afecten ojos, orejas, cara o genitales) Tratamiento.- Admitir a un hospital general. Puede necesitar centro especializado

Quemadura Mayor: > 25% de SCQ de 2° grado en adulto > 20% de SCQ de 2° grado en niños > 10% de SCQ de 3° grado en niños o adultos Todas las quemaduras que involucran ojos, oidos, orejas, cara, mano, pies, periné y genitales Todas la lesiones inhalatorias con o sin quemaduras Quemaduras eléctricas Quemaduras y trauma concurrente Quemaduras en pacientes de alto riesgo; diabetes, embarazo, EPOC, cancer, etc. Pacientes psiquiátricos
Tratamiento.- Ingresar a un Centro Especializado de Quemaduras

Clasificación del accidentado (gravedad) según Benaim Según profundidad ( A, AB y B ) Grupos de Gravedad (Benaim) , Código de Colores (Acosta-Ribak) Grupo I Leves Superficiales A Intermedias AB < 15% < 5% Grupo II Moderados 15 - 30% 5 - 20% Grupo III Graves 30 - 60% 20 - 40% Grupo IV Críticos > 60% 40 - 90% Grupo V Letales X > 90%

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Profundas B

<1%

1 -10%

10 - 25%

25 - 80%

> 80%

Factores que agravan el pronóstico
Hacer ascender el grupo de gravedad al inmediato superior

Edad:

< de 2 años y > de 70 años (edades extremas)

Localización: Vías aéreas; periné y zonas anexas Traumatismos Concurrentes a Quemaduras (TCQ) Enfermedades y/ o Condiciones* Concurrentes: Embarazo* Dependencia a sustancias y drogas narcóticas* Alteraciones psiquiátricas y psicosociales* Diabetes Cardiovasculares Desnutrición Alteraciones sanguíneas y hemodinámicas Afecciones crónicas broncopulmonares Insuficiencias renal, hepática o suprarrenal Antecedentes de úlcera gastroduodenal SIDA u otras enfermedades inmunodepresora
*Modificados por: De los Santos

Agentes Etiológicos Agentes etiológicos como quemaduras eléctricas y quemaduras químicas serán tratados en el capítulo Doce. Las causas de quemaduras y sus lesiones incluyen: calor seco, contacto, calor húmedo, y radiaciones ionizantes. Calor Seco La llama y el flash entran dentro de esta categoría. Es causa común de quemaduras y su peso específico en la determinación de morbi-mortalidad en República Dominicana es importante. Las determinantes más frecuentes de quemaduras por calor seco, son explosiones de cilindros de gas propano, antorchamiento (ignición), por quemaduras eléctricas e incendios estructurales. Afortunadamente en República Dominicana se presentan pocas víctimas por incendios domiciliarios, exceptuando los niños que muchas veces quedan atrapados en la vivienda por negligencia de los padres. Las explosiones por gas propano usualmente producen quemaduras extensas y profundas y ocurren en el ambiente del hogar. Las quemaduras por flash ocurren por la ignición súbita y de corta duración de una fuente inflamable. En República Dominicana, la causa más frecuente de quemaduras por flash se debe a la ignición inesperada de hornos u hornillas de estufas domésticas, también en hornos de panaderías. Los adultos son más comúnmente quemados por calor seco y flash. Las lesiones por contacto con superficies calientes como fogones, metales calientes así como planchas y ollas, también están consideradas dentro de esta categoría. Calor Húmedo También llamada quemadura por escaldadura, es la quemadura producida por cualquier tipo de líquido caliente; agua, vapor de agua, aceites, brea, etc. Los niños son especialmente susceptibles a este tipo de quemaduras. La severidad de la lesión depende de la temperatura del líquido y del tiempo de exposición, además del espesor

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de la piel en determinado lugar del cuerpo. El vapor de agua fluye a presión a una temperatura de unos 400°C, posee un índice de conducción calorífica 5,000 veces mayor que el aire seco, por esta razón, éste agente es capaz de producir lesiones muy graves, incluyendo quemaduras térmicas de las vías aéreas, desafiando la capacidad disipadora de calor del árbol bronquial. Criterios de Transferencia de un paciente quemado a un Centro Especializado * Quemaduras de 2° y 3° grado de 10% de SCQ en niños <10 años y adultos >50 años Quemaduras de 2° grado >20% SCQ a cualquier edad Quemaduras de 3° grado >10% SCQ a cualquier edad Quemaduras de 2° y 3° grado que involucren y peligren aspectos cosméticos y funcionales de cara, manos, pies, genitales, periné y articulaciones mayores Quemaduras químicas que involucren y peligren aspectos cosméticos y funcionales de cara, manos, pies, genitales, periné y articulaciones mayores Quemaduras eléctricas, incluyendo aquellas por rayos Cualquier quemadura de 2° y 3° grado con trauma concurrente, cuando la injuria térmica represente mayor riesgo para el paciente << Quemaduras con lesión inhalatoria y lesión inhalatoria sin quemaduras >> Pacientes con enfermedades y/o condiciones (ej.: embarazo) pre-existentes que afecten adversamente el pronóstico.
* Estos criterios son propuestos por la American Burn Association (ABA). Sin embargo, pueden variar, dependiendo de las demandas y ofertas de servicios especializados de un país determinado. Aspectos socioeconómicos, pobreza y escasez de servicios, son variables de transferencia a tomar en cuenta.

Quemaduras por Radiación Se presentan por efecto de destrucción celular producidas por las radiaciones ionizantes. Estas radiaciones no solamente aceleran los movimientos moleculares intracelulares, sino, que generan calor por encima de los niveles capaces de producir muerte celular, Ej.: hornos microondas. Con el advenimiento de inventos modernos y aplicaciones médicas, estas raras quemaduras del pasado son más y más periódicas. Las radiaciones ultravioletas artificiales son causas de quemaduras por radiaciones en países nórdicos. Sin embargo, en el trópico, los rayos ultravioletas solares son las causas de quemaduras de 1°grado. En el ejercicio de la oncología moderna es frecuente describir quemaduras por radiación producidas en el curso de terapias anticancerosas. Estas quemaduras causadas por exposición a radioactividad, con fines médicos, han sido clasificadas como: tempranas, moderadas, tardías y crónicas. Clasificación y Características Clínicas de las Quemaduras por Radiación Tempranas Inflamación, eritema, exfoliación seca o húmeda. Similar a quemadura de 1° grado. El pelo puede caer y no regenera. El paciente experimenta descamación seca y prurito Puede haber flictena (ampollas), con eritema más profundo. Coloración purpúrea, descamación húmeda, atrofia de glándulas sudoríparas con fibrosis. Pérdida de pelo permanente. Curación en 3-4 semanas Por radioterapia, ocurre como accidente de sobredosificación. Se evidencia por ampollas, escara profunda y desprendimiento de la piel. Dolorosa, evolución tórpida, debido a cambios vasculares

Moderadas

Tardías

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Crónicas

Por exposición prologada a radiación, usualmente en personal que labora en áreas de radioactividad, incluye isquemia, despigmentación cutánea, atrofia, ulceración, necrosis y malignización tisular.

CAPITULO CINCO Manejo Inicial del Paciente Quemado (1) Tratamiento Ambulatorio Tratamiento en la Escena del Accidente Tratamiento de Quemaduras con Trauma Concurrente (TCQ) Shock Posquemaduras Reanimación con Líquidos y Fórmulas de Reanimación Hídrica
Referencias [22 - 39]

Manejo Ambulatorio Por suerte, que el 90% de las quemaduras son consideradas como menores. Las quemaduras menores pueden ser tratadas ambulatoriamente y debe tenerse como prioridades: 1. Optimización del control de infecciones; éste control se obtiene mediante el lavado y aplicación de antibióticos tópicos. 2. Cobertura de la herida para protección. 3. Reducción a su mínima expresión del dolor y disconfort 4. Proveer apoyo emocional a la víctima y sus familiares. 5. Movilización de articulaciones y el mantenimiento de arcos de movilidad si están indicados. El personal que da seguimiento ambulatorio a una herida quemadura debe de estar alerta para brindar asistencia y referir a un centro especializado si fuese necesario. Características Comunes de la Herida Quemadura Causas Líquidos Caliente Exposición breve Exposición larga Profundidad 2° grado 2° y 3° grado Dolor intenso mínimo Aspectos húmedo, ampollas, rosado húmedo, rojo oscuro

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Llama [Flama] flash contacto directo Químicos ácidos álcalis Electricidad

2° grado 3° grado 2° grado conversión a 3° grado 3° grado

severo mínimo severo severo mínimo

húmedo, ampollas, rosado, seco, blanco cetrino marrón y correoso blanco o marrón claro seco, blanco cetrino o marrón y correoso

Quemaduras de 1°grado - Comúnmente producidas por el sol. En las latitudes tropicales de la ubicación geográfica de la República Dominicana son frecuentes las quemaduras de 1°grado. Con el incremento del turismo, muchas personas de origen caucásico, quienes están mayormente predispuestos a quemaduras solares de importancia, vacacionan en el país, por lo que, las quemaduras de 1° grado, muestran tendencia a incrementar, especialmente durante el verano. Las quemaduras de 1°grado, lesionan solamente la epidermis sin producir pérdida de continuidad de la piel. Por esta razón resulta inútil aplicar cremas o ungüentos antibióticos ya que la función de barrera cutánea antimicrobiana está preservada. Los rayos ultravioletas solares UVA y UVB (Alta y Baja intensidad ) producen reacción inflamatoria local y ligero edema debido a lesión directa sobre las células epidérmicas. Esta reacción inflamatoria local produce, a su vez, liberación de prostaglandinas. Las prostaglandinas son irritantes de las terminaciones nerviosas sensitivas y son responsables del dolor y disconfort asociados a ellas. El tratamiento de las quemaduras de 1°grado está dirigido a medidas generales de confort como serían: aplicación de compresas frías y el uso de ropa ligera. Para contrarrestar el efecto de las prostaglandinas, está indicada cualquier droga antiinflamatoria no esteoridea (AINES) moderna, cuyo efecto farmacológico esté polarizado hacia inhibir la liberación de las prostaglandinas. El antiiflamatorio debe ser prescrito a dosis farmacológicas, dosificado y administrado de acuerdo a las especificaciones del AINES elegido. Las quemaduras de 1°grado pueden presentarse en pacientes con deshidratación severa o en shock térmico en es tos casos el paciente debe ser admitido para tratamiento con medidas generales de sostén. La remisión de esta lesión tomará entre 2 a 5 días de forma espontánea y sin producir ninguna secuela.

Resumen del Tratamiento de Quemaduras de 1° grado

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Aplicar apósitos y compresas frías en el área de la quemadura No aplicar ungüentos o cremas antibióticas ya que no existe riesgo de infección Los Analgésicos tópicos en ungüentos o sprays tienen un breve efecto y pueden ser irritantes a una piel delicada Administre antiinflamatorios no esteroideos (AINES) a dosis farmacológica según el producto Si el paciente está deshidratado o en shock hipertérmico; trate concomitantemente la situación. Ejerza todas las medidas posibles de confort, como ropa ligera y reposo

Quemaduras de 2do. Grado de Espesor Parcial- Este tipo de quemadura afecta la epidermis y las capas más superficiales de la dermis produciendo de manera característica ampollas o flictenas. Si la lesión se enmarca en la categoría de quemadura menor puede ser tratada exitosamente en forma ambulatoria. Cuando se encara el manejo ambulatorio debe tenerse presente la aparición de alguna complicación como serían: infecciones y conversión. Usted debe elegir si utilizar cura por el método abierto o el método cerrado. Existen instrucciones generales para curar estas quemaduras de 2°grado Superficiales pero estas deben ser flexibles lo suficientes como para adaptarse a cada caso. Ampollas (flictenas, bulas) - Son acumulaciones de fluido plasmático debajo del tejido desvitalizado, por lo que no se consideran heridas cerradas. El manejo de las ampollas depende del tamaño de estas y de su localización. Por lo general, ampollas pequeñas, de hasta unos 3 centímetros de diámetro, pueden ser dejadas intactas. Hay que considerar en estas aspirar con jeringuilla estéril y aplicar presión para conseguir protección del lecho quemado, por otro lado, ampollas mayores de 5 centímetro de diámetro o localizadas en áreas pendientes del cuerpo y de roce deben ser removidas por el médico y el lecho de la quemadura cubierto de forma estándar. La única excepción a esta regla la constituyen las ampollas en la palma de la mano y planta del pie. Estas áreas son extremadamente dolorosas y se prefiere aspiración y compresión de las ampollas, tantas veces como sea necesario. Comparaciones del Método de cura abierta vs. cura cerrada Cura abierta Ventajas más fácil que usar vendajes útil en áreas difícil de vendar Cura Cerrada Ventajas reduce riesgos de infección, pérdida de calor y riesgo de contaminación efecto de debridamiento mayor confort para el paciente

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Desventajas

aumenta desecación de la herida aumenta disconfort y pérdida de calor aumenta riesgo de contaminación e infección cruzada quemaduras de cara, oreja, periné quemaduras superficiales sin riesgos de infección cualquier quemadura profunda (considere desventajas)

Desventajas

consume mayor tiempo y recursor riesgo de infección sino se cambia constantemente cualquier quemadura profunda, en tanto, se cambie periódicamente (mínimo c/24 h)

Indicaciones

Indicaciones

Instrucciones Generales para curaciones de quemaduras de manejo ambulatorio • Limpie y lave las quemaduras utilizando jabón suave quirúrgico y solución salina al 0.9%, una vez limpia, aplique antibiótico tópico, idealmente Sulfadiazina de Plata al 1% sobre la herida con un espesor de aproximadamente 1mm. Cubra la herida con vendajes y déjelo in situ hasta el primer chequeo en 24 horas. Este primer vendaje, será removido en la segunda curación, no más tarde que 24 horas, cuando se aplicará un segundo vendaje previo lavado y reaplicación de Sulfadiazina de plata al 1%. Probablemente, serán necesarias varias curaciones hasta que la quemadura cicatrice y no exista peligro de infección. No es necesario indicar antibióticos sistémicos parenteral u oral ya que el antibiótico tópico se encargará de controlar la infección sobre la herida. Un antibiótico sistémico de amplio espectro causaría selección de cepas resistentes. Por otro lado las defensas naturales del organismo son capaces de controlar infectológicamente una quemadura menor no contaminada. Si se observan señales de molestia en el lapso entre visitas, es posible acortar el período de curaciones. Las molestias incluyen fiebre, dolor que empeora en vez de desaparecer y enrojecimiento excesivo de la piel alrededor de la quemadura (celulitis) o franjas rojas saliendo de las quemaduras. Observar también, si hay exceso de secreciones que empapen el vendaje o si hay pus o cualquier otro cambio de color de la herida.
Nota: Cuando se utiliza Sulfadiazina de Plata en una quemadura, se forma una materia grisácea y apergaminada pálida sobre la herida. Esto se llama coagulo de Sulfadiazina Argéntica, tiene aspecto ominoso pero es inocuo y no debe ser removido. El coagulo no tiene olor, a diferencia del pus, y puede ser evitado removiendo la crema de Sulfadiazina Argéntica totalmente en cada curación.

Durante el manejo ambulatorio puede llegarse a una etapa en la que el mismo paciente está en capacidad de curarse. Para esto, aconseje remover el vendaje con agua tibia, remojarlo bajo la llave o en un recipiente limpio. Luego quitarlo lentamente de la quemadura. Esto evita lesiones al tejido nuevo en formación, si hay coagulo presente (por el uso de Sulfadiazina de Plata), tratar de no tocarlo. Lavar la quemadura con agua jabonosa (ver solución de Dakin Capítulo Siete) y una gasa, remover cualquier costra o tejido suelto, enjuagar la quemadura con agua clara, limpia y tibia dejar que se seque al aire o secar tocando suavemente con una toalla limpia o un trozo de gasa.

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• •

Recomiende entonces, seguir cualquier instrucción especial para la aplicación de la crema, ungüento, o solución antibiótica. Debe colocarse una venda de gasa nueva para mantener la superficie quemada limpia y seca. A medida que una quemadura cicatriza, las articulaciones pueden tornarse rígidas a menos que no se les ejercite (por Ej.: doblando los brazos y piernas o abriendo y cerrando los dedos). Indique ejercicio a realizarse diariamente o más a menudo. A veces, se exonera a los niños de los ejercicios cuando estos le resultan muy dolorosos, pero debe recordarse que los niños se recuperan más rápidamente que los adultos. Cualquier persona mayor de 25 años debe hacer ejercicio, o sino, pueden resultar con daños importantes de cualquier articulación quemada. Luego que la quemadura está cicatrizada, usualmente entre 14 a 21 días, mantenga ésta protegida de la luz solar por varios meses. No aplique sustancias que contengan químicos fuertes. Puede indicar manteca vegetal (Crisco®) o de cacao como lubricante natural. Esto evitará resequedad, prurito y descamación de la delicada piel regenerada.

Manejo en la Escena del Accidente El tratamiento de las quemaduras mayores se inicia en la escena del accidente, la primera medida, es detener la quemadura y el paciente separado de la fuente térmica. Para quemaduras por calor, la aplicación inmediata de compresas frías puede reducir la proporción del daño tisular. Esta aplicación, debe ser evitada en quemaduras extensas y en niños, ya que el enfriamiento prolongado precipita peligrosamente la hipotermia. En quemaduras por electricidad, la víctima debe ser removida de la fuente eléctrica, no se recomienda el uso de objetos que no sean específicos para aislar corriente, ya que ningún trozo de madera, por ejemplo, es capaz de aislar 2,000 voltios ( los primarios del servicio eléctrico llevan 7,500 voltios de carga). En quemaduras químicas, estas deben ser diluidas con irrigación copiosa de agua, no por inmersión. No intente neutralizar la reacción química ya que ésta producirá más calor. Así como en otras formas de trauma, el establecimiento de una vía aérea adecuada es vital. La intubación endotraqueal no es parte esencial del manejo de todas las lesiones inhalatorias o de quemaduras circunferenciales de cuello, pero puede ser prudente intubar profilácticamente previo a un transporte o referimiento, ya que el edema de vías aéreas aumentará gradualmente en las primeras 18- 24 horas post-injuria. Si el paciente muestra evidencia de edema de glotis por laringoscopía u obstrucción in crecendo con dificultad respiratoria, sibilantes y estridor, entonces se procede a la intubación en escena. En todas las víctimas de incendio administre oxígeno al 100% por mascarilla a 6 o 7 litros x min., o por tubo para reducir la posible aparición de disfunción pulmonar, tanto por irritantes del humo como por envenenamiento con monóxido de carbono (CO). Controle hemorragia externa si está presente, inmovilice columna cervial y dorsolumbar, proceda a estabilizar las fracturas presentes. Sospeche trauma concomitante a quemadura (TCQ) en víctimas de explosión, quemaduras eléctricas, quemaduras en accidentes de vehículo de motor o en cualquier paciente lanzado al vacío desde una altura importante. Las quemaduras deben ser cubiertas con sábanas limpias y secas. Aunque quemaduras de 20-40% SCQ pueden parecer benignas al inicio, el shock posquemadura puede presentarse rápidamente si se retarda la administración de líquido, quemadura con menos de 15% de SCQ, en paciente cooperador y consciente, puede ser reanimado con líquidospor vía oral. El paciente con más de 15% de SCQ requiere reanimación i.v.. Coloque un catéter grueso intravenoso, preferiblemente en área no quemada. Inicie

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administración de Lactato de Ringer (LR-según Hartmann) a un ritmo de aproximadamente 1,000 ml x hora. (1 litro x hora) en adultos y 400 a 500 ml x hora x m2.de SCQ en niños, hasta obtener una evaluación definitiva de la quemadura y de los requerimientos de líquido i.v. Debe investigarse antecedentes de pérdida de conciencia. En adultos, las quemaduras frecuentemente se asocian al uso de sustancias tóxicas como alcohol, narcóticos, cigarrillos o trastornos psiquiátricos. Un examen físico completo debe incluir una evaluación neurológica rápida (Escala de Glasgow), ya que la evidencia de lesión anóxica cerebral puede ser sutil. Como en todos los pacientes con traumas, las lesiones ocultas deben ser investigadas y descartadas. En los pacientes con lesión de cara, realizar examen de córnea. Una vez estabilizado el paciente y notificado al hospital correspondiente, la víctima puede ser trasladada.

Síntomas y Signos asociados a concentraciones séricas de CO COHb % de Saturación 0-15 15-20 20-40 40-60 > 60 valores normales cefalea, confusión mental, respiraciones cortas desorientación, fatiga, nauseas, cambios visuales, irritabilidad Alucinaciones, agresividad, coma colapso y convulsiones muerte rápida Escala de coma de Glasgow Apertura de Ojos Espontánea....... Verbal.............. Al Dolor......... Ninguna........... 4 3 2 1 Respuesta Verbal Orientado........... Confundido....... Incoherente...... Incomprensible... Ninguna........... 5 4 3 2 1 Respuesta Motora Obedece............... Localiza Dolor.... Evitación............. Flexión al Dolor.... Extensión al Dolor Ninguna............... 6 5 4 3 2 1 Síntomas y Signos

Interpretación de la Escala de Glasgow COMA Leve...........13 hasta 15 puntos Moderado....9 hasta 12 puntos Severo........8 puntos < 8 puntos...Estado de coma Definición de Coma: No apertura Ocular No obedece Comandos Lenguaje Incoherente

Vías de Accesos Intravenosos 1ra Elección: Vena Periférica, área no quemada 2da Elección: Vena Central, área no quemada 3ra Elección: Vena Periférica, área quemada Peor Elección: Vena Central. área quemada

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Resumen del Manejo Inicial en la Escena del Accidente Protéjase de riesgos a su seguridad personal Retire la víctima de la fuente térmica, electricidad o sustancia química Estabilice las funciones respiratorias y hemodinámicas; éstas pueden necesitar intubación* y canalización endovenosa con catéteres gruesos Evaluar y estabilizar lesiones, traumas o condiciones concurrentes Evaluar circulación periférica (pulsos) Cubrir al paciente con sábana limpia y seca Arreglos con el hospital receptor para transportar víctima(s)
* Nota: Los criterios para intubación de pacientes quemados en la escena del accidente son los mismos criterios utilizados universalmente en cualquier tipo de trauma.

Quemaduras y Traumas Concurrentes La combinación de quemaduras severas con traumas es inusual pero no rara. Existen reportes de que el 24% de los pacientes admitidos en una unidad de quemados tienen traumas asociados. Treinta y seis por ciento de las quemaduras originadas en accidentes de vehículo de motor presentan trauma concurrente a quemaduras. La ocurrencia de tal evento presenta una elevada mortalidad. Esta incidencia de muerte se debe al fallecimiento en escena por asfixia durante la reanimación debido a lesión inhalatoria presente y/o al sinergismo combinado sobre la depleción y colapso del sistema circulatorio producido por las quemaduras, por un lado y las lesiones no térmicas, por otro. En el grupo de pacientes que sobreviven a esta primera etapa, el manejo agresivo de todas las lesiones representan una sobrevivencia similar a las quemaduras, per se, sin el efecto del trauma combinado. Se requiere una elevada sospecha de trauma concurrente y de realización diligente de diagnósticos. Cuando se descubre el trauma, este debe ser abordado sin DEMORA, tan pronto como sea posible, de la misma manera que si no existieran quemaduras asociadas. Las causas más frecuentes de traumas con quemaduras concurrentes [TCQ]] son los accidentes en vehículos de motor [AVM] y los intentos de escapar de una estructura en llama saltando al vacío. Las explosiones, los asaltos criminales, los accidentes aéreos y

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las bajas militares son menos frecuentes, pero varían dependiendo de la experiencia local. Las quemaduras producidas en accidentes de vehículo de motor tienen diferentes mecanismos; probablemente el escenario más común y devastador es el de una víctima de una colisión atrapada dentro de un automóvil incendiado. Estos pacientes, usualmente presentan quemaduras profundas, así como, una elevada incidencia de fracturas faciales junto a lesión inhalatoria. En consecuencia, son lesiones altamente letales. Las quemaduras asociadas a caídas ocurren más frecuentemente cuando una víctima, en estado de pánico y desesperación, se lanza al vacío desde un edifico o estructura en llamas para evitar la muerte. En algunos centros urbanos, esta es la causa más frecuente de quemaduras con trauma concurrente. Estas lesiones, típicamente se asocian a lesiones de extremidades, columna lumbo-sacra y trauma cráneo cefálico severo. Las explosiones pueden causar traumas de doble manera; por el encrustamiento de fragmentos libres, volando por efecto de la explosión y/o por trauma cerrado debido a las fuerzas cinéticas de la onda expansiva posexplosión. El componente quemadura frecuentemente es secundario al incendio que sigue a la explosión. En el escenario militar, las quemaduras pueden ser primarias debido a fósforo blanco o a NAPALM. Eventos similares, potencialmente pueden ocurrir en desastres industriales. Los asaltos con fines criminales, incluyendo quemaduras, representan cerca del 4% de todas las quemaduras y frecuentemente resultan de violencia doméstica. Típicamente, se vierten derivados de hidrocarburos, alimentos o agua caliente sobre la víctima. El trauma concurrente, usualmente deriva de heridas penetrantes o por arma de fuego. Existe un sub-grupo de víctimas con quemaduras y traumas concurrente relacionado al abuso infantil. Las quemaduras eléctricas se asocian a todo tipo de traumas concurrentes, los más frecuentes son: fracturas múltiples y dislocaciones articulares debido a las contracturas musculares severas producidas por la conducción eléctrica. La electricidad es capaz de lesionar también, vísceras huecas y todo tipo de estructuras anatómicas. Se hace de especial interés investigar minuciosamente a las víctimas de quemaduras eléctricas para identificar traumas concurrentes. El tratamiento inmediato de la víctima de quemadura con trauma concurrente se dirige a asegurar una vía aérea y establecer la circulación (ABC de todo trauma) como se enfatiza en los protocolos de soporte avanzado de vida (ATLS). Aunque las quemaduras resultan impresionantes, NO SON una amenaza inmediata de vida para la víctima como serían la asfixia o el colapso circulatorio, por lo tanto, las quemaduras se abordan solamente cuando se han logrado estabilidad respiratoria y circulatoria. El tratamiento específico de las quemaduras se difiere mientras se dedica especial consideración al impacto fisiológico de la injuria térmica. La única excepción a esta regla la constituyen las quemaduras químicas y las vestimentas incendiadas debido a su capacidad de seguir haciendo daño continuo. La víctima debe ser removida de inmediato de la fuente térmica antes de iniciar cualquier manejo de sus condiciones físicas.

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Resumen del Manejo de víctimas Quemadas con Trauma Concurrente Protéjase y asegure un escenario sin riesgos Remueva vestimentas y joyas constrictivas: recorte alrededor de la ropa derretida No aplique nada, excepto agua a las quemaduras; lo que aplique deberá ser removido. Asegure una vía aérea y cerciorarse de ventilación adecuada No retarde transporte por canalizar i.v., excepto frente a eminencia de colapso circulatorio. Tratar situación concurrente según sea el trauma asociado. Inmovilice cuello y columna. Cubrir heridas quemaduras con sábanas limpias y secas (esterilidad no imprescindible)

Shock Post-Quemadura

La herida quemadura es una masa tridimensional de tejido dañado. En su margen muestra una zona de hiperemia, hacia el centro una zona de coagulación y rodeando esta zona, una zona de estásis, llamada así, por la existencia de circulación insuficiente

Debido a efectos directos del calor, la micro vasculatura de la región se dilata y su capa endotelial, resume plasma y proteínas intravasculares. En los próximos minutos u horas, la circulación de esta región se detiene a medida que los capilares se empaquetan de glóbulos rojos y micro trombos. Este cuadro es agravado por la respuesta inflamatoria local. Aunque el daño celular de esta zona (de estásis), es potencialmente reversible, existe daño de la micro circulación que va en progreso más allá de las 48 horas; shock Hipovolémico. El edema se establece rápidamente en el tejido quemado debido al aumento de la permeabilidad microvascular, vasodilatación, aumento de la actividad oncótica intravascular en el tejido dañado y a la infiltración al tejido por leucocitos que liberan sustancias vasoactivas.

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Los mediadores inflamatorios endógenos implicados en la patogénesis del shock posquemaduras incluyen: histaminas, serotoninas, kininas, radicales libres de oxígeno, peroxidasas lípidas y productos de la cascada del ácido araquidónico. Este último grupo, incluye productos de la ciclooxigenasa tales como tromboxanos, prostaciclina y prostaglandinas E y F2 y productos de la lipooxigenasa; leucotrienos B4, C4, D4, E4. El tromboxano, con efectos vasoconstrictivo y de agregación plaquetaria aumenta marcadamente la isquemia de la piel, precipitando muerte tisular. En quemaduras mayores de 30% de SCQ, ocurre reacción de aumento de permeabilidad capilar, ya no en el área quemada, sino, generalizada a todos los órganos, debido a la hipoproteinemia presente y a los mediadores inflamatorios, resultando en formación de edema en tejido no quemado. La traslocación excesiva de plasma hacia el espacio intersticial, especialmente en las primeras 8 horas posquemadura, es responsable de la hipovolemia, hipoproteinemia, hemoconcentración, desbalance hidroelectrolítico y trastornos ácido- base que caracterizan a este shock pos-quemadura, el volumen plasmático se reduce tanto como a un 23-27% con una reducción concomitante del gasto cardiaco y aumento de la resistencia vascular periférica. En ausencia de una reposición rápida y adecuada de volumen, el shock posquemadura (hipovolemia severa), es inminente. Flujograma del Shock y Daño Tisular Inmediatos Posquemaduras

Reanimación con Fluidoterapia El aspecto más crucial en el manejo temprano del quemado, es el inicio rápido de la reposición de volumen con gran cantidad de fluidos con sales suficientes para mantener una perfusión adecuada a órganos vitales. Muchas fórmulas de reanimación del quemado han probado ser clínicamente efectivas y cada una difiere en el volumen y contenido de sodio o coloides. En la actualidad, las fórmulas más comúnmente utilizadas son las de Parkland (Baxter) y la formula del Brooke modificada (Brooke Army Research Institute). Estas fórmulas indican soluciones de Lactato de Ringer (LR según Hartmann) a 4 ml x kg x %SCQ (Parkland) y 2 ml x kg x % SCQ (Brooke) de quemadura respectivamente durante las primeras veinticuatro horas. Las fórmulas de reanimación hidrica se calculan solamente a partir del 15% de SCQ. Se prefiere la fórmula de Parkland en

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quemaduras con extensión menor de 50% SCQ (15-50% SCQ) y la del Brooke para quemaduras mayores de 50% SCQ. La primera mitad del total calculado se administra en las primeras 8 horas posquemadura, la segunda mitad de la dosis se administra en las 16 horas que restan. Si hay retraso en la reanimación con líquido, es tiempo que se ha perdido en detrimento del paciente. No obstante, debe hacerse esfuerzo por administrar la cantidad calculada en el tiempo restante disponible. El ritmo de infusión se ajusta a cada hora para asegurar una diuresis de 30 ml x hora en adultos y 1 ml x Kg. x hora en niños. Los niveles séricos de albúmina se reponen luego de las 24 horas postquemadura utilizando albúmina baja en sal al 5% a razón de 0.5 ml x Kg x % de SCQ.

Calculadora de Líquidos según Parkland
Calculadora de Parkland: - ml x kg x %SCQ adultos pediátrico Entrar: Peso Corporal en kg: %SCQ de 2° y 3° grados: 1ras 8h: 2das 8h: 3ras 8h: Total en 1ras 24 h: ml ml ml ml

NOTA- Esta Calculadora de Parkland ha sido diseñada exclusivamente para Quemados.com. Utilizarla es sencillo:

1.- Introducir el Peso del paciente en kilogramos y la Extensión de Superficie Corporal Quemada en por ciento [%SCQ], de 2° grado y 3° grado [suma total de ambas ocurrencias], determinada por la Regla de los Nueves, programa de diagramación de Area Corporal Quemada SAGE IIc o por la Tabla de Lund & Browder. 2.- Si el paciente es menor de 15 años de edad, seleccionar el cálculo pediátrico.
3.- Los resultados se expresan, automáticamente en mililitros [ml], los cuales puedes convertir a litros.

Aplicación PalmOS de la fórmula de

Calculadora PalmOs del Icd9 para

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Parkland. ¡Totalmente gratuita!

codificación de lesiones térmicas US $20.

Fórmulas para estimar las necesidades de líquidos para reanimar adultos quemados Fórmulas de Coloides Electrólitos Sol, CLNa-0.9% 1ml x kg x %SCQ *Lactato de Ringer *Lactato de Ringer 2 litros x 24h Coloides D-5% en Agua 2000 ml 2000 ml
*Lactato según Hartmann

EVANS BROOKE SLATER Fórmulas de Cristaloides PARKLAND BROOKE [modificada] Fórmulas Salinas Hipertónicas MONAFO WARDEN [hipertónica Modificada] Fórmula de Dextrano

1 ml x kg x %SCQ 0.5 ml x kg Plasma fresco 75 ml x kg x 24h

Lactato de Ringer* a 4 ml x kg x %SCQ en pacientes adultos (>15 años de edad) En niños hasta 15 años de edad a 5.75 ml x kg x %SCQ** Lactato de Ringer* a 2 ml x kg x %SCQ

Volumen para mantener diurésis a 30 ml x hora, líquidos contienen 250 mEq de Sodio x litro Lactato de ringer + 50 mEq de NaHCO3 (180 mEq Na x Litro) durante 8 horas para mantener diurésis entre 30-50 ml x hora. Lactato de Ringer para mantener diurésis en 30 -50 ml x hora, luego de las primeras 8 horas posquemadura

DEMLING

Dextrano 40 en salino-2 ml x kg x h durante 8 horas Lactato de Ringer; para mantener diurésis en 30 ml x hora. Plasma Fresco -0.5 ml x kg x hora x 18 horas iniciando a las 8 horas posquemadura

La reanimación en niños quemados difiere de la del adulto en dos aspectos: • Primero, la fórmula estándar de Parkland** frecuentemente subestima los requerimientos de un niño quemado y no proporciona, ni siquiera las necesidades diarias de mantenimiento hídrico. Existe una gran variabilidad entre el peso y la superficie corporal en los niños. La estimaciones más precisas de los requerimientos de líquidos para reanimación en niños están basados en la Superficie Corporal Total determinada por el nomograma para peso y talla. En niños se recomienda la reanimación inicial con 5000 ml x m² x de SCQ x día + 2,000 ml x m² de SCT (Superficie Corporal Total) de Ringer Lactosado en Dextrosa (LR en D-5%), la mitad, en las primeras 8 horas.

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Segundo, los niños requieren glucosa exógena debido a la poca cantidad de glucógeno de reserva que los hace propensos a hipoglucemia en el periodo inicial de la reanimación. Los niveles séricos y urinarios de glucosa se monitorizan y se reponen según está indicado. La administración agresiva de dextrosa puede producir diuresis osmótica, produciendo, paradójicamente, aumento del shock.

En las segundas 24 horas posquemadura, las pérdidas, evaporativas transcutáneas de la herida quemadura, se reponen a razón de 1 ml x Kg x % SCQ por día. En niños quemados los requerimientos líquidos son de 3,700 ml x m² de SCQ x día + 1,500 ml x m² SCT x día. El contenido de sodio en los líquidos de reposición se ajusta en la medida que sea necesario para mantener límites normales de sodio sérico. La hipofosfatemia es frecuente luego de una quemadura. Generalmente, la alimentación enteral se inicia en las 6 horas posquemadura y se incrementa gradualmente. Los líquidos i.v. se reducen en la medida en que aumenta la tolerancia enteral. A las 48 horas, la mayoría de los líquidos pueden ser administrados en vía oral por sonda de nutrición naso duodenal. Debe tenerse cuidado para evitar cambios rápidos de sodio en niños, esto puede causar edema cerebral y actividad neuroconvulsiva.
** Existe una modificación de la fórmula de Parkland utilizada para la reanimación en niños hasta 15 años de edad: 5.75ml x Kg x %SCQ Lactato de Ringer en D5%

Fórmulas para estimar las necesidades de líquidos para reanimar niños quemados Shriners Burn Institute Cincinnati Shriners Burn Institute Galveston 4 ml x kg x %SCQ + 1500 ml x m² SCT* 5000 ml x m² SCQ + 2000 ml x m² SCT* 1ra 8h - LR + 50mg de NaCO3 2da 8h - Lactato de Ringer 3ra 8h - LR + 12.5g Albúmina LR-D5% en salino LR + 12.5g de Albúmina

*Nota: m² SCT = Metro cuadrado de Superficie Corporal Total, calculada según nomograma de área de superficie corporal según peso y talla.

Calculadora de Area de Surperficie Corporal Calculadora de Área de Superficie Corporal
Entrar: Peso Corporal en kg: Estatura en cm: %SCQ de 2° y 3° grados: SCT en cm2 = SCQ en cm2 =

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NOTA- Esta Calculadora de Area de Superficie Corporal ha sido diseñada exclusivamente para Quemados.com. Utilizarla es sencillo:

1.- Introduce los datos de Peso, Estatura y Superficie Corporal Quemada, en por ciento [%SCQ] según se ha estimado por la Regla de los Nueves, Tabla de Lund & Browder o el programa de diagramación de Area Corporal Quemada SAGE IIc y calcular. 2.- Los resultados están dados, automáticamente, en cm2 de Superficie Corporal Total [cm2 SCT] y en cm2 de Superficie Corporal Quemada [cm2 SCQ]. 3.- Convertir a metros cuadrados [m2] y aplicar a las Fórmulas de Galveston o de Cincinnati para el cálculo de líquidos de reanimación en niños quemados.
Todas las fórmulas de reanimación sirven sólo como guía. La respuesta a la fluidoterapia y la tolerancia fisiológica del paciente es lo más importante. Comúnmente, hay que aumentar el aporte de líquidos i.v. frente a lesión inhalatoria, al igual que con quemaduras eléctricas, traumas asociados o pacientes con retraso de la reanimación. El régimen adecuado de reanimación, es aquel que administra mínima cantidad de líquidos para mantener perfusión en órganos vitales. La reanimación inadecuada produce daños a los pulmones, riñones y lecho vascular mesentérico. La sobrecarga de líquido puede producir edema pulmonar o cerebral indeseados. La sobre reanimación, también, aumentaría el edema de herida y por lo tanto produciría más isquemia y conversión por hipoxia. El uso apropiado de soluciones coloidales para la reanimación aguda, todavía es debatible. El desarrollo de hipoproteinemia en el periodo de reanimación temprana aumentaría el edema en tejido no quemado. La infusión temprana de soluciones coloidales puede disminuir el total de líquidos requeridos en el periodo inicial de la reanimación y reducir el edema a órganos no quemados. Sin embargo, el uso indiscriminado de soluciones coloidales, pueden causar edema pulmonar iatrogénico, aumentando las complicaciones pulmonares y la mortalidad. Se recomienda la infusión de albúmina de 12.5 g. en un litro de LR D-5% en 6-8 horas, iniciando luego de las primeras 8 horas posquemadura, cuando la permeabilidad capilar haya disminuido. La reanimación posquemadura, utilizando soluciones salinas lactosadas, provee una gran carga de sodio con menos líquidos. La reanimación hipertónica reduce la formación de edema en tejidos no quemado manteniendo presión osmótica intravascular en niveles normales. Este tipo de fórmula puede ser útil en lesiones inhalatorias o en ancianos con reserva cardiopulmonar reducida. Sin embargo, los riesgos de complicaciones son elevados incluyendo hipernatrermia, coma hiperósmotico no cetónico, alcalosis y deshidratación intracelular sintomática. El uso clínico de cristaloides hipertónicos para reanimación post-quemadura se relega cada vez más a los expertos. Recientemente, la reanimación inicial con infusión única en bolus de bajo volumen de coloide concentrado en solución de dextrosa, a mostrado ser eficaz para mantener la presión sanguínea y perfusión tisular en valores normales.

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Los experimentos clínicos usando coloides hipertónicos-dextrosados actualmente en investigación, son prometedores.

CAPITULO SEIS Manejo Inicial del Paciente Quemado (2) Tratamiento en Sala de Urgencias y Escarotomías Tratamiento General de la Herida Hidroterapia Mantenimiento de la Estabilidad Hemodinámica Monitorización del Manejo Inicial
Referencias [40- 42]

Manejo Inicial en Sala de Emergencia Un vez el paciente se admite en sala de urgencias, además de reexaminar las vías aéreas, hemorragias, traumas asociados, condiciones presentes, Ej.: embarazo y el examen físico completo, debe también incluirse una historia precisa de alergias, medicación, eventos relacionados al accidente, enfermedades preexistentes, cirugías previas y última comida. Rutinariamente se coloca sonda nasogástrica para descompresión del estomago y catéter vesical para monitorizar diuresis. Se realiza una nueva evaluación de la profundidad y la extensión de la quemaduras y con estas dos variables, conociendo el peso en kilogramos del paciente, se realiza el

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cálculo de la cantidad de líquidos necesarios para la reanimación según las fórmulas. Recordar que todo paciente con extensión menor de 50% de SCQ (15% a 50%) se calcula según fórmula Parkland. Pacientes con quemaduras menores de 15% SCQ pueden ser reanimados con líquidos orales o por vía endovenosa a dosis respuesta. Aquellos con extensión mayor de 50%SCQ se calcula según la fórmula del Brooke Modificada. Los exámenes de laboratorio y diagnósticos deben incluir, en todos los pacientes: • • • • • • Hemograma completo, Electrolitos Séricos Glucosa Urea y Creatinina Albúmina Sérica Calcio Sérico

La evaluación pulmonar debe incluir: • • • Gases Arteriales Radiografía de tórax inicial evaluativa y que sirva de referencia evolutiva Carboxihemoglobina (COHb) Indirecta.

Electrocardiograma y monitorización continua de EKG es imprescindible en todos aquellos pacientes mayores de 40 años de edad y en quemaduras eléctricas. En pacientes con cualquier extensión de quemadura eléctrica debe investigarse la presencia de mioglobinuria, aunque esta no sea macroscopicamente evidente (Ver algoritmo del tratamiento de la mioglobinuria en el Capítulo 12) Todo trauma concurrente o condición presente debe ser en este momento evaluado y corregido de ser posible. Se aconseja realizar todas las interconsultas y evaluaciones con especialidades requeridas. Las decisiones de intervenciones especializadas han de ser tomadas en la sala de urgencias. La víctima no debe abandonar la sala de urgencia hasta tanto no quede claro que la quemadura es su única condición y que esté libre de complicaciones por traumas o condiciones adicionales. Intervenciones en Sala de Urgencia

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**Primo non Nocere- "Primero no hacer daño" : Aforismo de Hipócrates**

Escarotomías- Todas las extremidades deben ser examinadas para evaluar los pulsos periféricos, especialmente en quemaduras circulares. La evaluación de los pulsos puede ser asistida con el uso del Flujómetro Ultrasónico Doppler. Si los pulsos están ausentes, la extremidad afectada debe escarotomizarse de urgencia para liberar la escara constrictiva subyacente. En quemaduras profundas de tórax, la escarotomía puede estar indicada para aliviar la restricción de la pared, mejorando la mecánica ventilatoria. Las escarotomías, generalmente se realizan en la cama del paciente, bajo sedación i.v., usando electrocauterio. Las incisiones medioaxiales se completan a través de tejido sangrante, extendiéndose a la longitud total de la escara; en quemaduras, escara se define como la piel quemada en sus tres dimensiones:extensión, profundidad y masa). Para retornar la circulación, las extremidades deben elevarse sobre el nivel del corazón (línea axilar media) y los pulsos monitorizados cada 48 horas.

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Escarotomía de cuello, tórax abdomen, miembros superiores y detalle de la mano

Si los pulsos están presentes, pero en peligro de desaparecer, una alternativa aceptable es la escarotomía química con ungüento de Subtilaina (enzima proteolítica, obtenida del bacilo subtilis.) o vaselina salicilada. Se prefiere escarotomía enzimática en las manos, ya que las incisiones arriesgan los nervios superficiales, vasos y tendones. El debridamiento enzimático está indicado sólo en las primeras 24 horas posquemadura, o de otro modo, aumentaría el riesgo de infección y sepsis. Las quemaduras circunferenciales profundas son cubiertas con ungüento de subtilaina, luego vendajes de gasa y solución salina al 0.9% para mantener húmeda. La herida y los pulsos son reevaluados en 1 hora. Una vez que se establece el llenado capilar, las heridas pueden ser tratadas con antibióticos tópicos. Ocasionalmente, las escarotomías fallarán en liberar la presión intracompartimental, entonces, esta indicada la fasciotomía bajo anestesia general. El adormecimiento y hormigueo dístales son los signos más tempranos de isquemia; la pérdida del pulso es un hallazgo tardío. Las presiones intracompartimentales pueden ser medidas por catéter tipo wick (candelilla o pábilo). Las fasciotomías usualmente se indican en quemaduras eléctricas de alto voltaje y en lesiones severas por aplastamiento. La deformidad en “mimo intrínseco”, (deformidad en garra) de la mano, es una evidencia de la necesidad de descompresión compartimental. Determinación de presión intra compartimental utilizando catéter tipo "wick" (Pabilo, Candelilla): Se inyecta solución salina normal hacia el compartimiento y se mide el retorno de contrapresión, la presión excedente es interpretada por el transductor como la presión intracompartimental. La presión intracompartimental normal es de 15mmHg, presiones de 2030mmHg impiden la circulación epineural, por lo tanto se consideran diagnósticas del síndrome de compartimiento.

Indicaciones para Realizar Escarotomias

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Escarotomía Enzimática Tórax Extremidades quemadas

Utilizando Vaselina Salicilada Quemaduras circunferenciales de tórax que producen retracción torácica e impedimentos restrictivos a las incursiones respiratorias Monitorice perfusión mediante palpación de los pulsos periféricos o por flujómetro Doppler Frente a evidencia de ausencia de pulso: realizar escarotomia, incluir dedos si están quemados de 3° grado elevar extremidades por encima de la línea del corazón optimice fluidoterapia monitorización continua, vigilar signos de isquemia
------------------------------------------------------------------NOTA: Realizar fasciotomia si no aparecen pulsos distales o si estos desaparecen con el tiempo durante la evolución y monitorización del paciente -------------------------------------------------------------------

Quemaduras Circunferenciales de 3° grado

Todos los pacientes con quemaduras significativas, deben recibir Toxoide Tetánico sino existe inmunización previa o es incierta o la última dosis de refuerzo fue más de 10 años atrás. Debe administrarse 250 Unidades de Inmunoglobulina Tetánica. Niños seriamente quemados deben recibir penicilina cristalina a dosis estándar durante 48 horas como profilaxis contra el estreptococo invasivo. Los antibióticos sistémicos profilácticos no están indicados en el adulto o en quemaduras menores. En estas circunstancias, los antibióticos profilácticos no han demostrado que reducen el índice de infección o sepsis. Los antibióticos sistémicos solo seleccionan cepas resistentes. Tratamiento General de la Herida 1. Remueva ropa aún ardiendo. 2. Use agua fría: Indicaciones: - Neutralizar el calor. - Controlar dolor en quemaduras de 2°grado superficial < 15% SCQ. Contraindicaciones: - Cualquier quemadura de 3°grado una vez neutralizado el calor. - Cualquier quemadura de 2°grado superficial > 15% SCQ. 3. Remoción de agentes químicos. - Grandes cantidades de agua, irrigar durante 30 minutos. - Evite hipotermia - Coloque al paciente en ambiente tibio de 33°C a 38°C. - Determine extensión por Regla de los Nueve. DETERMINE QUEMADURA CONSECUENCIA Limpieza y Debridamiento 1. Control del dolor. - Administre analgésicos i.v. MAYOR, MODERADA O MENOR Y TRATE EN

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- Aumente dosis relativa a respuesta hemodinámica. - Fentanyl ® - buena elección, rápida acción y vida media corta. 2. Debridamiento - Remover tejido suelto. - Ampollas (flictenas, bulas) - Suciedad. - Cubrir dermis con antibiótico tópico, gasa vaselinada o sustituto de piel. 3. Control de Infección. - Profilaxis antitetánica de acuerdo al American College of Surgeons No utilizar antibioterapia sistémica profiláctica, excepción, penicilina cristalina por 48 horas contra estreptococo ß- Hemolítico, especialmente en niños portadores. Antibioterapia tópica. Indicaciones absolutas: - 2°grado Profundo y 3°grado. - 2°grado Superficial de cara, orejas, manos, pies y periné. Indicaciones relativas: - 2°grado < 20% SCQ. - 2°grado superficial en diabéticos, ancianos, o pacientes en riesgo de infección. No necesario: - 2°grado Superficial < 15% SCQ que pueda cubrirse con sustitutos de piel o vendajes oclusivos. Manejo de Quemadura en Áreas Específicas Cara: Quemaduras superficiales - Agua y jabón 2 ó 3 veces por día. - Aplique Bacitracina. Quemadura profunda - Crema antibiótica específica; Sulfadiazina de Plata al 1% primera elección.

Ojos: Irrigación inicial vigorosa; hasta por 12 horas. (Lente de Morgan) Maneje igual que abrasión de cornea. Antibiótico oftálmico-3 a 4 veces al día. Parche ocular. Lágrimas artificiales cada 2 horas. Tarsorrafía en quemaduras profunda.

Manos: Quemaduras superficiales - Gasa vaselinada. - Gasa fina con Bacitracina. Quemaduras Profundas: - Sulfadiazina de Plata al 1%. - Dedos vendados por separado. - Elevar manos por 24-48 horas.

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- Escarotomía, si indicada. - Ferulización: en 2°grado profundo y 3°grado. Pies: - Elevar 20 ó 30 grados. - Antibiótico típico-Sulfadiazina de Plata al 1%. - Curar 2 veces por día.

Periné: Antibiótico tópico de amplio espectro, (Neosporina). Observe obstrucción urinaria por Edema. Sulfadiazina de Plata al 1% en quemaduras profundas. Puede usar método abierto o cerrado.

Hidroterapia La evolución del manejo de las quemaduras han traído muchos avances en lacomprensión de la complejidad de la respuesta corporal a la lesión térmica. Comoresultado, el manejo de la herida, ahora se enfoca a la prevención y alreconocimiento temprano de la infección, así como, a un tratamiento agresivo,con escisión tempana mas injerto de las quemaduras profundas. La hidroterapiapuede jugar un rol importante en el tratamiento integral del paciente quemado.Por razones de exposición, hidroterapia se refiere al tratamiento conocido como«balneoterapia» ("Tubbing"). Este involucra lacolocación del paciente en una tina grande de Hubbard, el cual le permite al ola paciente llevar a cabo limpieza de la herida y rangos de movimientos así como«toilet» (higiene) general. La tibieza del agua y la acción leve de los chorrosde agua proveen un efecto terapéutico que facilita la terapia física, remociónde los apósitos y limpieza de las heridas. Procedimiento de Hidroterapia La hidroterapia se lleva a cabo una vez al día e involucra mucho tiempopor parte del personal de enfermería y de fisioterápia. Inicialmente elprocedimiento se le explica cuidadosamente al paciente para asegurar sucomprensión sobre este tratamiento y para ayudar a minimizar sus temores yansiedades. Debido a que la manipulación de la herida puede ser muy dolorosa, elpaciente debe ser premedicado con analgésicos según protocolo. La tina selimpia profundamente antes y después de cada paciente a fin de evitarcontaminación cruzada. Se utilizan receptáculos plásticos para vestir las tinasy así agregar protección adicional. El personal debe estar conciente de lasbarreras de control infectológicos, los cuales incluyen gorros, mascarillas,guantes así como, prácticas de técnicas estériles durante el procedimiento dehidroterapia. El ambiente se mantiene tibio para evitar hipotermia.El rango de la temperatura del agua en la tina es de 96°F a 102°F y regulado deacuerdo al confort del paciente. Algunos aditivos, tales como, sal,desinfectantes y detergentes son utilizados para convertir el agua en unlimpiador isotónico. Algunos ejemplos de estos son la clorhexidrina yel yodopovidiona. El procedimiento de balneoterapia dura unos 30minutos. Una vez se remueven los apósitos, las heridas delpaciente se limpian delicadamente con gasas o esponjas y se inspeccionan.Cualquier detritus desprendido o escara puede ser removida utilizando gasas odebridadas con tijeras, bisturí o pinzas. Cuando se lavan las heridas, esto serealiza con movimientos firmes y circulares pero delicados a fin de removercremas, ungüentos, detritus de tejidos o costras del paciente. Utilizar

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fuerzaen exceso produciría sangrado y aumentaría el dolor, también puede interferircon la reepitelización de la herida. Luego se lavan las áreas no quemadas del paciente, selimpia la cabeza con shampoo y en los varones se afeitan. Esto es importante yaque reduce el número de bacterias presentes en la piel que rodea a una heridaquemadura, mejora la higiene del paciente y le ofrece una sensación de confort ybienestar. Los ejercicios de terapia física son realizados eneste momento por fisioterapista calificado al final del procedimiento dehidroterapia. Luego del baño, el paciente es enjuagado plenamente con agua tibiay colocado sobre sábanas limpias y tibias a fin de prevenir escalofríos. Unalámpara portátil de calor y de techo son elementos muy beneficiosos y útilespara mantener el ambiente tibio durante y luego del procedimiento. Finalmente,se aplican antibióticos tópicos y vendajes estériles y se retorna el paciente asu habitación.

Objetivos de la Hidroterapia: - Lavado de las heridas - Renover detritus cutáneos - Prevención de infecciones - Confort del Paciente - Promover reepitelización Consideraciones Las desventajas de la hidroterapia incluyen la autocontaminación y los desbalances electrolíticos. Las contraindicaciones incluyen líneas i.v. invasivas, injertos recién colocados, presencia de sitios donadores que deben mantenerse secos y cualquier condición del paciente que obligue a mantenerlo en cama. El tanque de Hubbard ha sido muy popular con los años. Sin embargo, existen otros métodos y productos que proveen facilidades para el cuidado de las heridas. Las camillas para duchas "shower carts" y mesas de duchados son de uso actuales en la mayoría de las unidades de quemados. Difieren de la tina de Hubbard en los siguientes aspectos: • • • Los pacientes no son sumergidos en agua; si no que son lavados con duchas usando un chorro fino de agua tibia. Las cremas, ungüentos y detritus son lavados rápidamente, por lo tanto reduciendo el potencial de autocontaminación. Las unidades de duchas son mas pequeñas, por lo tanto utilizan menos espacios. Esto permite mayor acercamiento al paciente desde y hacia las habitaciones y son mas fáciles de limpiar y mantener.

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Con las duchas no se presentan los beneficios de los chorros jets y de su efecto terapéutico para promover relajación para la terapia física.

Es importante tener en cuanta que el objetivo de la hidroterapia es la limpieza y cuidado de la herida, no los equipos y aparatos utilizados. Finalmente, el plan y la implementación del tratamiento debe serindividualizado a fin de satisfacer las necesidades particulares del paciente.Esto ayudará en mucho lograr que un procedimiento molesto para el paciente seconstituya en uno fácil, tolerado y aceptado Mantenimiento de la Estabilidad Hemodinámica En todo paciente de más de 20% de SCQ es obligatorio canalizar una o varias venas grandes periféricas o central, según está indicado (método de Seldinger). El inicio de la reanimación debe instaurarse rápidamente, administre Lactato de Ringer de acuerdo a la extensión y al peso. En esta etapa, es importante mantener el pulso, tensión arterial, diuresis, EKG, temperatura corporal, electrólitos, Hemograma y sensorio en rango de parámetros normales. Cateterización venosa central por método de Seldinger – CERTOFIX ®
(no publicidad) Luego de la desinfección rutinaria de la piel y anestesia local adecuada, se realiza la venopunción con una jeringuilla cargada de Sol Salina. Una venopuntura exitosa se confirma mediante la aspiración de sangre. No retirar la jeringuilla

Para insertar el alambre de Seldinger, se endereza la punta tipo J y se introduce el alambre hasta agotar la distancia requerida para abordar el vaso elegido.

Se retira la jeringuilla dejando el alambre de Seldinger in situ, a través de éste, se introduce la guía dilatadora hasta hacer un túnel por donde insertar el catéter definitivo. La guía dilatadora es retirada. Con la Guía de alambre de Seldinger en posición, se inserta el catéter la distancia suficiente para penetrar el vaso elegido. Luego de insertar el catéter, se retira la guía de alambre de Seldinger, dejando la luz del catéter libre para el paso de líquidos y/o medicamentos.

Luego de confirmar la posición correcta del catéter [por aspiración de sangre o Rayos X] se fija firmemente a la piel. En pacientes quemados es obligatorio fijar mediante suturas de piel con nylon o seda 000

Modifique protocolo con quemaduras masivas, ancianos y shock En estas circunstancias hay que redoblar los esfuerzos de reanimación, se debe adicionar línea arterial para medición de TA invasiva, si el paciente está inestable, esta

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línea es útil para tomar gases arteriales. La oximetría de pulso puede evidenciar episodios de desaturación de O2 . Las líneas en la arteria pulmonar (Swan Ganz) están indicadas si existe cardiopatía severa, inestabilidad hemodinámica a pesar del tratamiento o cuando se administran drogas inotrópicas. El gasto cardíaco, presión en cuña y mezcla venosa de oxígeno han de calcularse y tratarse en consecuencia. En cuanto a los análisis de laboratorio indique urea y creatinina, perfil de coagulación y proteínas plasmáticas. La administración de drogas inotrópicas debe considerarse cuando la reanimación ha sido inadecuada (dopamina a baja dosis, primera elección), los vasodilatadores están indicados solamente cuando se presenta hipertensión sistémica severa (nitroprusiato, mejor elección). Guías Específicas de Reanimación:

1) Paciente 2)

3)

4)

< 40 años y < 50% SCQ sin lesión inhalatoria. a. Cristaloides isotónicos primeras 24 horas. (Lactato de Ringer) b. Reponga déficit de proteínas luego de 12-18 horas (1-2 ml x Kg. x hora) Paciente > 40 años y < 5 años con quemadura masiva > 50% SCQ. a. Cristaloides isotónicos como fuidoterapia inicial. b. Agregue coloides desde el inicio para mantener estabilidad. c. Puede necesitar soporte inotrópico. Paciente con quemaduras y lesión inhalatoria severa. a. Requiere combinación de cristaloides y coloides para mantener estabilidad hemodinámica. b. Considere dopamina a dosis renal, si hay diuresis pobre a pesar de grandes cantidades de líquido. Pacientes que no responden a fuidoterapia. a. Administre coloides (Dextranos o albúmina al 5%) junto a cristaloides hasta que se corrija el shock. b. Puede usarse un bolo de 150 a 200 ml. De solución salina al 0.9% para expandir volumen, luego continuar con cristaloides isotónicos según cálculo original Monitorización del Manejo Inicial Presión Sanguínea debe ser mantenida en parámetros normales, sólo es confiable como indicador de vólemia si se encuentra baja, menos de 70mmHg sistólica. si el pulso está lleno y además < 120 latidos por minuto, es indicativo de perfusión tisular aceptable. Pulso > 130 latidos por minuto puede indicar la necesidad de administrar mayor cantidad de líquido. En ancianos y pacientes con enfermedades cardíacas, el pulso no refleja perfusión adecuada el gasto urinario normal del adulto es de 0.5 a 1ml x kg x hora y en niños de 1.5ml x kg x hora. Mantener éste parámetro, es uno de los objetivos básicos de la reanimación con fluidoterapia. En pacientes no glucosúricos y no alcohólicos, esta medición refleja adecuadamente el volumen intravascular. Si la diuresis es inadecuada, aumente los líquidos, asumiendo que usted ha hecho una reevaluación válida, como por ejemplo: descartar obstrucción mecánica de la sonda o

Pulso

Diuresis

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sistema colector.

EKG

particularmente útil en pacientes >40 años y paciente con quemaduras eléctricas cuya conducción por el cuerpo a travesó de alguna forma el precordio. Ejemplo: entrada en mano derecha salida en mano izquierda. mantenga temperatura ambiental tibia; apague todo aire acondicionado. La temperatura debe estar entre 36° C-38° C. La caída por debajo de 35° C de la temperatura corporal produce paro cardíaco. está elevada en víctimas de incendio, en aquellos pacientes que cursan con hipoxemia e hipercapnia. sus valores iniciales están elevados reflejando estrés postraumático; no infección. la única anormalidad inicial puede ser hiperhipocalcemia. El Bicarbonato dependerá del balance ácido-base. anticipe valores normales al inicio, los cambios serán más evidentes en días subsecuentes. anticipe reducción del 50% del valor normal; albúmina usualmente menor de 3g x dl. usualmente normales en quemaduras moderadas, en quemaduras masivas están anormales, con desplazamiento del 50% de sus valores normales. mioglobinuria (+) indica rabdomiolisis (daño muscular). Frecuentemente observada en quemaduras eléctricas, la mioglobinuria debe ser tratada. (ver Capítulo 12) puede estar elevada como respuesta al estrés posttraumático. expresan el status de deshidratación. describen el status de intercambio gaseoso pulmonar. Puede estar alterado frente a fenómenos hipóxicos

Temperatura

Carboxihemoglobina Glóbulos Blancos Electrolitos BUN-Creatinina Proteínas Plasmáticas Perfil de coagulación TP, TPT, Plaquetas Mioglobina Urinaria Glucosa Sérica Osmolaridad Sérica y Urinaria Gases Arteriales

El periodo de reanimación aguda posquemadura generalmente se extiende por unas 24-72 horas. Los cambios de líquidos corporales son rápidos. La determinación seriada de hematócrito, electrólitos séricos, osmolaridad, calcio sérico, glucosa y albúmina, nos dan una idea de que la reposición con soluciones i.v. Ha sido adecuada. La acidosis metabólica y la alteración de los gases arteriales, pueden ser indicadores de hipoperfusión por hipovolemia sostenida.

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La mejor y más simple forma de monitorizar la reposición de líquido, es el gasto urinario. Una rehidratación aceptable muestra una diuresis de más de 30 ml x hora en adultos y por lo menos 1 ml x Kg x hora en niños. Los diuréticos generalmente no están indicados durante el periodo agudo de reanimación. Los pacientes con quemaduras eléctricas por alto voltaje y lesiones por aplastamiento, presentan mayor riesgo de padecer obstrucción tubular aguda, debido a mioglobinuria y hemoglobinuria. En estas circunstancias, el gasto urinario debe ser mantenido de 1 a 2 ml x Kg x hora (60 o más ml x hora), si los pigmentos son visibles en la orina. La frecuencia, presión y fuerza del pulso son indicadores más sensitivos del status hemodinámico que la presión sanguínea. La hipotensión es un hallazgo tardío del shock posquemadura. El sensorio normal; expresión de buena oxigenación cerebral y el llenado adecuado de los capilares periféricos, son indicadores clínicos adicionales de perfusión tisular adecuada. La monitorización invasiva hemodinámica con catéteres venosos centrales (Ej.: PVC), líneas arteriales y catéteres Swan Ganz usualmente son innecesarios en ausencia de lesión inhalatoria severa. Se aconseja discreción y evaluación de los riesgos beneficios cuando se decida utilizar estos dispositivos. Las líneas venosas centrales y arteriales pulmonares, conllevan a un riesgo adicional de sepsis, tromboflebitis y endocarditis en pacientes con injurias térmicas. Resumen del Tratamiento Inicial Intrahospitalario de las primeras 24 horas Asegurarse de ventilación y perfusión adecuadas Mantenga estabilidad hemodinámica a toda costa Tratar inmediatamente cualquier trauma o condición concurrente ¡¡ NO DEJAR PARA LUEGO !! Reevaluar extensión y profundidad para establecer pronóstico y plan de tratamiento ulterior Realizar Escarotomias y/o Fasciotomías si están indicadas Curación de la Herida (primera curación no agresiva) Control del dolor con medicación endovenosa Profilaxis antitetánica según normas No administrar antibióticos sistémicos profilácticos empíricos Monitorizar todos los parámetros fisiológicos y de laboratorio; corregir anomalías inmediatamente.

Parámetros a Monitorizar en un Paciente Quemado Los ingresos continuarán en exceso sobre los egresos medidos (orina), por lo menos en los primeros días. Considere, sin embargo, que los mayores egresos provienen de la superficie de la herida y perdidas por evaporación difíciles de cuantificar.

Ingreso / Egreso

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Peso Corporal

Anticipe una disminución gradual de peso hacia pero no a niveles prequemadura en la medida que el edema se moviliza gradualmente. Por esta razón el peso corporal no es útil para reflejar volumen sanguíneo durante este periodo de transición. Si el peso aumenta se traduce en exceso de líquido y sales. Manténgase a un nivel que garantice perfusión adecuada (90mmHg media). En general el valor absoluto en el período pos-reanimación es afectado por mas variables que durante el período de 0 a 36 horas, el dolor, temperatura elevada, narcóticos y aumento metabólico deben tomarse en cuenta. Una línea Arterial no es necesaria usualmente, a menos que se anticipe una cirugía grande o no exista forma de tomar presión no invasiva. Se puede utilizar esta vía para gases arteriales aunque el oxímetro de pulso puede reflejar fácilmente la saturación de oxígeno de la hemoglobina. El pulso usualmente disminuye en el primer y segundo día este luego se eleva en la medida que evoluciona la fase de redistribución de líquidos. Debe considerarse los efectos de la hipertermia, el dolor, etc, que altera los valores sin relación al volumen sanguíneo. Anticipe un aumento gradual de 1° a 2°C, sobre el valor normal (38°-39°C), debido al hipermetabolismo (aprox. al 3er día posquemadura; período de marea ascendente). Aumento ulterior de la temperatura es común con la manipulación de la herida. Los valores usualmente exceden 0.5ml x kg x hora, cuando se movilice el edema y carga de soluto. La diuresis puede no reflejar perfusión adecuada debido a que una diuresis con carga de soluto aumentará la diuresis aun con fluidoterapia inadecuada. Sin embargo, cambios en la excreción, reflejan cambios del status fisiológico y metabólico; la clave es hacer interpretación correcta. La monitorización continua de EKG está indicada en pacientes >45 años en alto riesgo. Los segmentos ST en general ayudan al diagnóstico de variaciones electrolíticas. Monitorizar cuantas veces sea necesario para mantener tensión de oxigeno >80 mmHg la PaO2 y la PaCO2 usualmente variarán dependiendo del balance ácido base. Estudio de electrolitos deben hacerse diarios, especialmente durante los primeros días durante la fase de grandes cambios de fluido. El pH y el Balance ácido-básico deben ser monitorizados para evaluar la perfusión y evitar desviaciones excesivas de pH, particularmente alcalosis, que afectará el intercambio de oxígeno por la hemoglobina.

Presión Arterial

Frecuencia del Pulso

Temperatura

Diuresis

EKG

Gases Arteriales

Electrolitos

pH, Balance Ácido-Base

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Urea y Creatinina

Los cambios de urea en relación a la creatinina son útiles para evaluar el cambio del espacio intercambiable de agua corporal total, ejemplo, ritmo de perdidas por evaporación. Sin embargo, considere el efecto del catabolismo y la infusión de nutrientes sobre el nitrógeno ureico en sangre, Es común ver un aumento pasajero de urea y creatinina en quemaduras masivas debido a lesión renal inicial por hipoperfusión. Es común la hipoproteinemia severa. Mantenga la albúmina por encima de 2.5g x dl para mantener la presión oncótica. monitorice estos parámetros si planifica debridamiento temprano. Use plasma fresco y plaquetas según requerimientos.

Proteínas Plasmáticas TP, TPT y Plaquetas
[panel de coagulación]

CAPITULO SIETE Control de Infecciones Sepsis Posquemadura Intervenciones Microbiológicas Antimicrobianos Tópicos y Soluciones Antisépticas
Referencias [43-50]

Sepsis Posquemaduras La infección, es la complicación más frecuente y grave de una quemadura mayor, de instalación rápida (luego de las primeras 72 horas posquemadura; excepto si el paciente presenta una condición infecciosa prequemadura) y relacionada a la extensión

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de ésta. La sepsis es responsable del 50-60% de las muertes de los pacientes quemados a pesar de los avances en la terapia antimicrobiana. La sepsis en el quemado, usualmente es secundaria a bronconeumonía, pielonefritis o a infección invasiva a partir de la herida. La herida quemadura, es un sustrato ideal para el crecimiento bacteriano y provee una gran puerta de entrada para la invasión microbiana (presencia de bacterias profundamente en el tejido viable). La colonización por microorganismos (presencia de bacterias en tejido necrótico superficial) de la herida quemadura abierta, principalmente originada en una fuente endógena, con frecuencia se establece al final de la primera semana. La infección es promovida por la pérdida de la barrera epitelial, la desnutrición inducida por la respuesta hipermetabólica y por la inmunosupresión generalizada, debido a la liberación de agentes inmunoactivos, a partir de la herida. La herida quemadura conduce a la supresión de casi todos los aspectos de la respuesta inmune. Los niveles séricos de inmunoglobulina, fibronectina y niveles de complemento se reducen, así como una pobre respuesta de opsonización. La quimiotáxis, fagocitosis y función matadora de los neutrófilos, monocitos y macrófagos, están a su más bajo nivel de actividad. Es común observar granulocitopenia luego de una quemadura. La respuesta celular está impedida, como se evidencia por el rechazo tardío de los aloinjertos, también se observa anérgia de antígenos comunes, mitogénesis linfocitaria fallida y respuesta alterada de la serie linfocítica. La quemadura produce una reducción en la producción de Interleukinas- 2, células T, citocitosis de células NK y reducción de la tasa de ayudantes (supresores de células T). Se ha comprobado que la infusión de plasma de un paciente quemado a uno no quemado, o en animales de laboratorio, puede transmitir alguno de estos efectos inmunosupresores, presumiblemente por transferencia de un supresor de linfocitos T activado. Incidencia y tiempo de adquisición de bacterias potencialmente patógenas en pacientes quemados* Agente S. aureus Streptococo grupo A P. Aeruginosa Acinetobacter Casos Aislados [%] 74 2.9 59 40 Promedio de tiempo aislados [días] 6.0 ---9.3 13.4

* Laurence J.C., hosp.infect 1985, 6: 3-17

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Bacterias Comunes en Quemaduras Control de Infecciones Flora Normal de la Piel Flora Normal Entérica Nosocomiales Comunes Otras Bacterias Otros Microrganismos Estreptococo Estafilococo Proteus E. coli P. aeuruginosa Serratia Klebisiella Estreptococo A Providencia Levaduras Hongos Virus Aunque el cuidado de la herida no es una prioridad inicial de las primeras 24-48 horas, la sobrevivencia subsiguiente del paciente depende del control de infección ejercida sobre ella. La escara quemadura, vascularizada, se coloniza rápidamente hacia el quinto día pos-quemadura, a pesar del uso de antimicrobianos. Si la densidad bacteriana, excede las defensas inmunes del huésped, entonces se presentará sepsis invasiva originada en la herida. Biopsia y Cultivo de Piel

(a) Contaminación; presencia de bacterias en tejido necrótico, bacterias Gram (-) en este caso (b) Invasión; presencia de bacterias en tejido viable, tejido graso subcutáneo viable invadido por bacterias Gram (- ) en este caso

Cuando el número de bacterias en la herida excede 100.000 microorganismos por gramo de tejido, el riesgo de infección es elevado, la sobrevivencia de los injertos es pobre y el cierre de la herida se retarda. Las metas del manejo local de la herida son evitar la desecación de tejido viable y el control de bacterias. Esto se logra con el uso de antibioterapia tópica, cobertura de la herida por métodos estandarizados y barreras de control de contaminación cruzada. Es utópico esperar mantener una herida quemadura estéril, el control bacteriano menor de 10.000 microorganismos por gramo de tejido, usualmente no es invasivo y permite la sobre vivencia de los injertos en más de 95% de los casos.

Criterios de Sepsis en el Paciente Quemado Infección de la herida más de 10^5 ufc x gramo de tejido (más de 100,000 microorganismos por gramo de tejido) con evidencia clínica e histológica de invasión Trombocitopenia
(menos de 50,000) (más de 20,000 o menos de 3,000 x mm)

Leucocitosis o Leucopenia Hipoxemia inexplicable Hipo / Hiperglucemias

Cambios electrolíticos inexplicables

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Íleo prolongado Hiper / Hipotermia
(> 39°C o < 36°C)

Hemocultivo positivo (descartar contaminación de la muestra) Infección documentada (Pulmón, por Alteración del estatus mental Fallo Renal Progresivo o Disfunción pulmonar La evidencia local de infección invasiva a partir de la herida incluye; parches marrones, negruzcos o cualquier tipo de decoloración, separación rápida de la escara, conversión de la herida a espesor total (3°grado), lesiones hemorrágicas puntiformes por debajo de la escara, celulitis, lesiones violáceas o negras en tejido no quemado (estigma gangrenoso). En estos casos está indicado el cambio de antibiótico y estos se administran deacuerdo a los patrones de sensibilidad. En estos casos está indicado el cambio de antibiótico y estos se administran de acuerdo a los patrones de sensibilidad. El tratamiento antibiótico sistémico de la sepsis originada en la herida debe ser continuado por lo menos 72 horas luego que remita toda evidencia de sepsis. Si la herida tiene aspecto limpio, debe sospecharse otras fuentes de infección, como serían: pulmones, riñones o venas periféricas. Factores predisponentes a infección de la Herida Quemadura: Dependientes del Huésped: • • • • • SCQ mayor de 30% de 3° grado Edades extremas Enfermedades) preexistentes) Resequedad de la Herida Calentamiento y/o enfriamiento de la herida Hipoxia loca Acidosis
catéter, por sonda vesical etc.)

• En ausencia de confirmación de • microorganismos o de localización de la fuente de infección, la selección de antibióticos sistémicos puede ser empírica Dependientes del Agente pero basada en patrones específicos de resistencia o sensibilidad locales y únicos • > 103 bacterias x gramo de de la unidad de quemados. Estos patrones tejido se obtienen mediante vigilancia • Movilidad del agente infeccioso epidemiológica microbiológica. Los cultivos • Metabolitos tóxicos del agente a los pacientes y las determinaciones • Factores de permeabilidad del rutinarias de microorganismos ambientales agente son las fuentes principales del • Resistencia del agente planteamiento empírico único, no basados • Íleo prolongado-translocación en patrones foráneos importados de otras bacteriana y/o microbiológica unidades de quemados ni mucho menos de la literatura médica. En el tratamiento sistémico microbiológico del paciente, también ha de tomarse en cuanta la flora endógena única de cada paciente.

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Signos Locales de Infección en la Herida quemadura * • • • • • • • • Área de decoloración local o color café oscuro Aceleración del desprendimiento de la escara necrótica Conversión de la Herida de 2° a 3° grado Decoloración purpúrea o estigma de la piel en torno a las márgenes de la herida Presencia de estigma gangrenoso presencia de pus por debajo de la herida Decoloración hemorrágica del tejido subcutáneo Abscesos de tamaño variables
* Modificado de Heggers y Robson

Antibióticos Tópicos y Soluciones Antimicrobianas.- En la actualidad, existe un gran número de agentes tópicos disponibles para asistir en el control antimicrobiano de la herida quemadura, estos incluyen: • • • • • • • • • • • Sulfadiazina Argéntica Acetato de Mafenide Bacitracina Neomicina Acido Fusídico, Solución de Dakin, Yodopovidona, Clorhexidrina Nitrofurazona Gentamicina Micostátina; entre otros

Ninguno de estos agentes son totalmente efectivos por si mismos cada uno posee ventajas y desventajas que hay que recordar. La mayoría de estos agentes, afectan de una forma u otra la cicatrización y aumentan el ritmo metabólico. Sulfadiazina Argéntica - Antibiótico tópico más comúnmente utilizado en quemaduras. Sus propiedades antimicrobianas derivan del mecanismo dual de sus moléculas argéntica y sulfa, posee amplio espectro de cobertura antimicrobiana incluyendo bacterias Gram positivas, la mayoría de las Gram negativas y algunas formas de hongos. Algunas cepas Gram negativas como Pseudomonas spp. Presentan resistencia mediada por plásmidos. A diferencia del Mafenide o el Nitrato de Plata, la Sulfadiazina Argéntica no inhibe la epitelización aunque reduce la concentración de fibroblastos en la herida. Este producto no produce dolor, es bien tolerado por el paciente, y de aplicación fácil, aún sin apósitos. Aunque existe sensibilidad alérgica real, este evento es raro. Cuando se utiliza Sulfadiazina Argéntica para cubrir una superficie mayor de 20% de SCQ, muchos pacientes desarrollan, entre el 3er.-5to. día de uso continuo, un fenómeno de leucopenia transitoria, secundaria a marginación de leucocitos circulantes. Esta leucopenia es generalmente inocua, amerita observación pero no la suspensión del tratamiento, al menos que los glóbulos blancos caigan por debajo de 3,000 x mm3. Cuando esto ocurre, se suspende el tratamiento hasta que el conteo regrese a 4,000-5,000 x mm3 . Se puede aplicar directamente sobre la herida o a los apósitos. Su efecto antimicrobiano persiste por 12-24 horas por lo que hay que remover y reaplicar en éste periodo. Acetato de Mafenide- En crema, es uno de los más antiguo y efectivo agente antimicrobiano tópico. El Mafenide posee un amplio espectro antimicrobiano que incluyen aquellos resistentes a la Sulfadiazina Argéntica como especies de Pseudomonas y Enterococos, pero con pobre actividad antimicótica. Su mecanismo de

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acción no está bien dilucidado, aunque se cree, que está relacionado a la fracción hidrosoluble de sulfa en su molécula. La crema de Mafenide es tóxica al epitelio y al fibroblasto, diferente a otros agentes tópicos, Mafenide penetra a través de la escara. Por esta razón se usa en heridas sucias o infectadas, quemaduras eléctricas y pabellón auricular quemado para evitar condritis. Luego de su aplicación, Mafenide provoca una sensación dolorosa por varios minutos, y puede también presentar alergia cutánea con rash. El acetato de Mafenide es un potente inhibidor de la anhidrasa carbónica cuando se aplica en áreas mayores de un 18% de superficie corporal, produce aumento de excreción urinaria de bicarbonato con hipercloremia, acidosis metabólica sistémica e hiperventilación compensatoria. Solución de Dakin (Hipoclorito de Sodio)- En la actualidad es el agente tópico antimicrobiano para el lavado de las heridas más efectivo. Trasciende los efectos tópicos antimicrobianos y de toxicidad a los tejidos de productos tales como Yodopovidona, Acido Acético y Agua Oxigenada. La solución de Yodopovidona bactericida en concentraciones de 1% y a concentración de 0.05% es tóxico a los fibroblastos; el Acido Acético al 0.25% es tóxico a los fibroblastos y no es bactericida. El peróxido de Hidrogeno (Agua Oxigenada) a concentraciones de 3% 0.3% es también tóxico a fibroblastos y bactericida sólo al 3%. El Hipoclorito Sodio, a concentraciones de 0.025% es bactericida e inocuo a los fibroblastos, este producto tiene efectividad bactericida más allá de las 24 horas de su aplicación, por lo que es un excelente agente para el lavado de las heridas en pacientes ambulatorios, cuando el recurso humano es limitado o se hace necesario reducir costos. Dejar la herida con apósitos empapados de solución de Hipoclorito de Sodio es la técnica mejor probada para reducir el número de bacterias en herida. El Hipoclorito de Sodio tiene amplio espectro antiséptico y bactericida para Ps. auroginosa, S. aureus y otros organismos Gram negativos y Gram positivos. La solución de hipoclorito de Sodio también promueve la curación de la herida, aumentando la fuerza en las uniones epiteliales. En la Unidad de Quemados Pearl F. Ort del Hospital Dr. Luis Eduardo Aybar se utiliza la solución de Dakin, preparada, agregando 2.5 ml. de cloro simple a un galón de agua potable. Con esta preparación, se lavan las heridas algunas veces adicionando jabón quirúrgico (puede ser shampoo). Si la herida tiene aspecto de infectada, se colocan apósitos gruesos de gasa empapados en esta solución (sin jabón) por 24 horas. Este proceso se repite diariamente hasta obtener control de la herida. Este método ha permitido tener un excelente control de gérmenes problemas y abaratar costos. Productos con base vaselinada (Petrolato)- Estos antimicrobianos son ungüentos claros que permiten observar el lecho de la herida y son indoloros a la aplicación. Están indicados en la aplicación tópica de quemaduras faciales, sitios donadores, injertos o quemaduras pequeñas de espesor parcial; no ofrecen toxicidad a los tejidos. Bacitracina- Puede ser usado sólo en combinación, tiene efecto antimicrobiano contra cocos y bacilos Gram positivos y no es tóxico. Rara vez, produce hipersensibilidad y puede repetirse varias veces al día según sea necesario. Neomicina- Ungüento de amplio espectro cuya concentración inhibitoria se alcanza en concentración de 5 a 10 g x ml. o menos. Efectiva contra una gama de bacterias susceptibles que incluyen S. aureus, E. coli y Hemofilus. Puede producir rash cutáneo en 6 a 8%. En la actualidad, puede hallarse en combinaciones con más de 100 diferentes cremas ungüentos y atomizadores. Nitrofurazona - Producto en ungüento, es un efectivo agente bactericida contra toda

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las cepa de S. aureus resistente y a la mayoría de los agentes patógenos que infectan la herida. La nitrofurazona está indicada en terapias coadyuvantes en pacientes con quemaduras de espesor total, cuando la resistencia bacteriana a otros agentes es real o potencial. Puede ser utilizada sobre los injertos sin peligros de maceración. La seguridad de su uso no está confirmada en niños y embarazadas. Acido Fusídico- Antibiótico de excelente espectro contra la mayoría de los Gram + de la piel. Puede ser utilizado como alternativa a la Sulfadiazina de Plata en quemaduras menores donde el peligro de infección sea mínimo. MicostátinaEn pacientes severamente quemados (>40% SCQ) con inmunocompromiso importante la combinación de ungüento o polvo de Micostátina con agentes tópicos reduce la incidencia de superinfección por hongos y potencializa la acción antimicrobiana del agente combinado. La Micostátina no debe ser combinada con Mafenide, ya que ambas moléculas se desactivan mutuamente. En adición, la administración de Micostátina oral veces por día, reduce el sobre crecimiento de hongos en el tracto gastrointestinal. Este régimen, ha reducido marcadamente la incidencia de sepsis por cándida en pacientes quemados. Los antibióticos tópicos en cremas o ungüentos, usualmente se utilizan en curaciones cerradas por vendajes. Esto produce mayor confort al paciente y menos resequedad que con la técnica de cura abierta, las cremas son aplicadas sobre gasa fina o puestas directamente sobre la herida, luego cubierta con una gruesa capa absorbente de gasa y protegida por vendaje compresivo (vendaje elástico), los cambios de vendajes pueden realizarse cada 8, 12 ó 24 horas, dependiendo de la contaminación de la herida y la vida media del antibiótico tópico elegido. Con cada cambio, la herida se limpia delicadamente con solución de Dakin y jabón antimicrobiano antes de reaplicar el antibiótico si existe sospecha de infección.

Agente Tópico

Ventajas Utilizado con o sin apósitos Puede aplicarse directamente sobre la herida, indoloro Amplio espectro y efectivo contra algunos hongos

Desventajas

Sulfadiazina de Plata

No penetra el tejido quemado (escara
necrótica)

Nitrato de Plata

Amplio espectro No alergénico Aplicación es indolora

Pobre penetración, Decoloración de la herida haciendo difícil su evaluación Desbalance hidroelectrolítico La remoción de apósitos es dolorosa

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Yodopovidona Ungüento

Amplio espectro, antimicótico diluible fácilmente en agua

No efectivo vs. pseudomonas Puede trastornar la función tiriodea Su aplicación es dolorosa Puede causar acidosis metabólica. Puede inhibir la epitelización Su aplicación es dolorosa Promueve cepas resistentes, ototóxico, nefrotóxico Obligatorio utilizar curas cerradas Doloroso a la aplicación Puede llevar a sobrecrecimiento de hongos y Pseudomonas Dolorosa a la aplicación

Acetato de Mafenide

Amplio espectro. Penetra la escara Útil en cura abierta y/o cerrada Amplio espectro Puede ser usado con cura abierta o cerrada Bactericida vs. Gram + y Gram Efectos más allá de 24 horas Bajo costo Efectivo contra estafilicoco resistente de piel. Amplio espectro No macera la herida

Gentamicina

Solución de DAKIN

Nitrofurazona

CAPITULO OCHO Respuesta Hipermetabólica Post-Quemadura Repuesta Hipermetabólica Posquemadura Cambios Metabólicos Posquemadura Soporte Nutricional Apoyo al Paciente
Referencias [51-57]

Hipermetabolísmo Posquemadura El abordaje lógico para comprender los trastornos metabólicos complejos producidos por una quemadura, es el de vincularlos a un tratamiento nutricional. Dado por sentado, que los objetivos de la nutrición están estrechamente ligados a los cambios metabólicos, estos intricados hechos se simplifican, toda vez que se traten juntos. La mejor forma de comprender los cambios, extremadamente complejos, es el desgloce

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en conceptos fundamentales de los problemas metabólicos y del apoyo nutricional y sobre estas bases, iniciar el tratamiento a la respuesta hipermatabólica del trauma térmico. Existen dos anormalidades metabólicas producidas por cualquier quemadura: • Primero: Un marcado y persistente aumento de las demandas energéticas por parte del paciente quemado, iniciadas por la herida quemadura y por la «respuesta» corporal a los traumas en general. Esta demanda energética tenaz, es comparable a trotar continuamente en una correa de ejercicios, por espacio de semanas o meses (Síndrome de Forrest Gump; en referencia a la película del mismo nombre, no es un síndrome médico, pero si una excelente analogía al consumo energético de estos pacientes). La velocidad del trote aumenta según la extensión de las quemaduras y de otros factores estresantes, tales como: infección, sepsis, dolor, trastornos emocionales y retardo en el cierre de la herida. El objetivo nutricional está dirigido a calcular y definir el tipo de necesidades energéticas en cada etapa de la evolución del paciente y administrar, en cantidades y mezclas apropiadas, los nutrientes a fin de satisfacer tales requerimientos calóricos. Segundo: Un catabolismo corporal destructivo, cuya suma vectorial es una rápida y persistente degradación de proteínas corporales. Como las proteínas son partes fundamentales de la maquinaria metabólica y de las estructuras corporales, con mayor prominencia las proteínas musculares; las pérdidas de proteínas deterioran al organismo en estas dos vertientes en muy corto tiempo. El objetivo nutricional es aportar el ingreso de proteínas y nutrientes para lograr equilibrar este aumento de demanda y favorecer síntesis tisular.

La respuesta hipermetabólica al trauma térmico es mayor que la de cualquier otro tipo de trauma o infección. Una quemadura mayor, produce una disrupción compleja de la homeostasis hormonal, que induce a un aumento de la tasa metabólica en reposo y consumo de oxigeno con aumento también, de pérdida de nitrógeno, lipolisis, flujo de glucosa y pérdida de masa corporal. La tasa metabólica normal de 35 a 40 Kcal x m² x hora en un adulto, se eleva a un 50% en quemaduras de 25% de SCQ y se duplica hasta 110% en quemaduras mayores de 40% de SCQ. La temperatura central se eleva en 1°C a 2°C debido a reprogramación del centro termostático hipotalámico (temperaturas hasta 38.5°C se consideran no infecciosas en pacientes quemados hipermetabólicos). Este estrés postquemadura, se asocia a la degradación severa de grasas y músculo esquelético, retardo del crecimiento en niños, compromiso inmunológico, cardiomegalia, lipodistrofía hepática, pobre cicatrización y prolonga la convalecencia.
Cambios metabólicos posquemadura. Estos cambios no regresan a valores normales hasta tanto no cierre la herida quemadura y se revierta el proceso catabólico.

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La mayoría del déficit calórico es aportado por oxidación de los depósitos grasos, los cuales conforman alrededor del 25% del peso corporal. Usualmente, el cociente respiratorio posquemadura es de 0.70 a 0.76, la energía para mantener este cociente proviene de los carbohidratos ya que las grasas sólo pueden quemarse para aportar energía en las reacciones de gluconeogénesis posquemadura. Los depósitos de carbohidratos (glucógeno) son exiguos, menos del 7% del peso corporal en adultos y 1% del peso corporal en niños
<----- Aumento del consumo energético postrauma, incluyendo quemaduras severas o infección, en contraste al metabolismo basal o depleción nutricional manifestada por ayunas prolongadas*.

----------------------------------------------------* Ewyn. D. H. Nutritional requirements of surgical patients Crit. Care Med 8: 9-20., 1980 -----------------------------------------------------

Los mediadores primarios de la respuesta hipermetabólica posquemadura incluyen catecolaminas, glucógeno y corticoesteroides. Las Interleukinas 14, factor tumoral necrotizante, prostaglandinas y leucotrienos, también están implicados. La deficiencia

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insulínica posquemadura y el aumento de la resistencia a la insulina, resultan en una curva diabética de tolerancia a la glucosa. Los niveles séricos de hormona de crecimiento y de la IGF-1 (factor insulinoideo de crecimiento, insuline-like growth factor-1) están marcadamente reducidos en pacientes con quemaduras graves. El recurso principal para proveer intermediarios de carbohidratos se logra a través del catabolismo proteico por conversión de proteínas en moléculas de 3- carbonos, especialmente a partir de la alanina y glutamina. La gluconeogénesis hepática y la ureagénesis están elevadas. Las pérdidas de nitrógeno urinario son de 25-30 gramos x m2 SCQ por día. La desnaturalización elevada y sostenida de proteínas viscerales y musculares, gradualmente agotan los depósitos de proteínas. El aumento de los metabolitos grasos llevan a infiltración grasa del hígado. Gluconeogénesis a partir de intermediarios de moléculas de 3 carbonos

Respuesta Hipermetabólica La respuesta hipermetabólica posquemadura puede incrementarse ulteriormente por inflamación prolongada de la herida, dolor, ansiedad, ambiente frío y sepsis. Los niveles hormonales no regresan a la normalidad hasta que no cierre la herida. La percepción de dolor y sufrimiento psicológico aumentarán dramáticamente los niveles de catecolaminas y el ritmo metabólico. La evaporación es un proceso de enfriamiento cutáneo y reduce calor a razón de 0.576 Kcal x ml. En un paciente quemado con pérdida de liquido por evaporación de 350 ml. Por hora, las pérdidas calóricas por este fenómeno son de alrededor de 3,000 a 3,500 Kcal. por día. Si éste gasto calórico no se reduce por la colocación del paciente en una habitación caliente, (entre 30°C a 33°C con 40% de humedad controlada), entonces el organismo utilizará calorías adicionales para mantener temperatura corporal entre 38°C a 38.5°C. Principios del Manejo de la Repuesta Hipermetabólica - Los principios esenciales de un manejo exitoso de la respuesta hipermetabólica son: 1. 2. 3. 4. Proveer soporte nutricional suficiente. Controlar temperatura medioambiental. Prevenir la sepsis. Lograr cierre temprano de la herida.

Soporte Nutricional La extensión de la quemadura altera de forma proporcional el consumo de oxígeno, pérdida de nitrógeno urinario, lipolisis y pérdida de peso. En pacientes con 40% de

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SCQ, la pérdida de peso no graso es de 25% de su peso a la admisión en las primeras 3 semanas, en ausencia de apoyo nutricional suficiente. La desnutrición es una condición premórbida en éste escenario. El fenómeno de cicatrización, inmunocompetencia y el transporte activo de la membrana celular están significativamente reducidos. Los requerimientos calóricos en pacientes quemados se han calculado basados en análisis de progresión lineal versus pérdida de peso. La fórmula nutricional de Curreri, es la más popular en la actualidad para estimar las necesidades calóricas del paciente quemado. Esta fórmula prevé la administración de 25 Kcal x kg x día + 40 Kcal x % SCQ x día en los adultos. Para niños, las fórmulas basadas en superficie corporal por m² (SCT m²) en vez de basadas en peso, son más apropiadas. En los niños se utiliza la fórmula de Galveston; 1,800 Kcal x m² SCT de mantenimiento + 1,500 Kcal x m² de SCQ por día. NOTA: Puedes utilizar la calculadora de Area de Superficie Corporal en el Capítulo Cinco para estimar las necesidades calóricas en niños quemados. La composición del suplemento nutricional es también importante, la reposición de calorías debe diseñarse de tal forma que estas vengan mayoritariamente de carbohidratos y grasas y no exclusivamente de proteínas. Por lo menos el 50% de las calorías calculadas deben suplirse como glucosa y el 50% restante como lípidos. Los requerimientos de proteínas son de 100-150 g x día o más (1-2 g x Kg. x día). En general, el aporte proteico debe lograr una tasa de 100:1, con respecto al nitrógeno (razón caloría: nitrógeno), lo cual resulta en una mejor función inmune que la tasa 150 :1, como ha sido demostrado en investigaciones recientes. Para balancear la dieta diaria, es necesaria la adición de vitamina C, vitamina A, vitamina E, Zinc, Hierro, Folatos y minerales trazas esenciales. En el paciente quemado, la administración de nutrientes se logra mejor por alimentación enteral. Se recomienda iniciar la nutrición precozmente: a las 6 horas posquemadura, ya sea por sonda nutricional nasoduodenal o nasogástrica. A pesar de la hipomotilidad gástrica, el íleo intestinal postquemadura es raro. La nutrición enteral precoz protege la mucosa intestinal, mantiene el aporte calórico en el periodo de reanimación, reduce el grado de respuesta hipermetabólica al estrés y evita el fenómeno de translocación bacteriana

Inicio de la nutrición 6 horas luego del trauma [nutrición enteral precoz]. Se incrementa la ingesta enteral gradualmente hasta que a las 48 horas la mayor cantidad de líquidos de ingreso sean por esta vía. Recordar que la nutrición enteral impide atrofia de las vellosidades intestinales.

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Existen muchas soluciones nutricionales comerciales, las fórmulas hipertónicas usualmente causan diarrea. Para niños se prefiere leche entera (0.66 Kcal x ml) o solución igual a base de soya para alimentación enteral. La leche es nutricionalmente balanceada fácil de obtener y bien tolerada. El contenido de sodio en leche homogeneizada es de 25mEq x litro así que se hace necesario adicionar 25mEq extras de Na++ a cada litro para aportar las necesidades diarias de este elemento.
... Sonda Nasoduodenal de nutrición en 4ta porción del duodeno

El volumen gástrico residual se aspira cada hora, se mide y luego se retorna al estomago. Residuos de más de 200 ml. En una hora obligan a reducir el ritmo de infusión de fórmulas enterales. El ritmo de infusión se incrementa en forma gradual a la vez que se reduce concomitantemente el aporte de infusiones i.v. para mantener balance de ingresos/egresos a una cadencia constante. A las 48 horas, de iniciar la infusión enteral, todos los requerimientos líquidos del paciente se administran por esta vía, y solo se usa la vía endovenosa útil, para mantener vía permeable con fines de medicación endovenosa La complicación más frecuente de la alimentación enteral es la diarrea. La diarrea puede deberse, en parte, al contenido elevado de grasas en el preparado de nutrición enteral. La diarrea se reduce agregando agentes fibrosos a la fórmula. La diarrea usualmente se agrava con el uso de antiácidos, antagonistas H2 y antibióticos. La alimentación continua por bolos pequeños en el estomago puede bastar para elevar el pH gástrico y reducir el riesgo de úlcera de estrés. El volumen residual gástrico debe monitorizarse cuidadosamente para reducir el riesgo de broncoaspiración. La constipación puede ser un problema si se desarrolla durante la alimentación enteral de alto volumen, así que un régimen apropiado de vigilancia de la motilidad intestinal debe ser rutinariamente monitorizado. La nutrición parenteral debe ser evitada en los pacientes quemados. A pesar de que, por esta vía puede administrarse más calorías, la nutrición parenteral en estos pacientes resulta en mayor compromiso inmunológico y riesgo frecuente de insuficiencia hepática por hiperlípidemias, en un paciente por demás, con estrés cardiovascular e hipermetabólico máximos. Está comprobado que con la nutrición parenteral en pacientes quemados, aumenta el riesgo de mortalidad. La nutrición enteral es la vía de elección para nutrir el quemado incluso durante el periodo transoperatorio, si la sonda está en duodeno. La nutrición mixta (enteralparenteral) debe considerarse en presencia de íleo intestinal franco, pacientes con desnutrición previa a la quemadura o si se presenta pérdida progresiva de masa corporal a pesar de la administración calórica adecuada por vía enteral.

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Si se requiere de hiperalimentación parenteral (TPN), entonces, deben redoblarse las técnicas asépticas y cambiar el catéter central y su localización cada 3 días en vez de 5 días. El paciente debe retornar a la nutrición enteral tan pronto como sea posible, sino, su pronóstico empeorará en proporción con los días en TPN. Debe suplementarse insulina diaria en orden de 1UI x Kg x día. El potasio sérico, glucosa sérica y urinaria y la función hepática debe monitorizarse diariamente . Apoyo al Paciente La hipoproteinemia debido a la desnutrición y pérdida sostenida de proteínas séricas a través del exudado de la herida, persiste hasta que se logre el cierre, especialmente en quemaduras masivas, hasta que desaparezcan los fenómenos sépticos y de disfunción hepática posquemadura. La hipoproteinemia tiene efectos adversos sobre la absorción intestinal. Las proteínas intravasculares pueden reponerse con albúmina o plasma fresco, estas, solamente mejorará por breve tiempo la presión oncótica. Las proteínas no derivadas de nutrientes no producen proteínas de origen hepático.

Saborización de los alimentos es una buena medida nutricional. Dar al paciente la sensación de normalidad contribuye a su recuperación y reintegración final

Debido a las enfermedades virales serotransmitidas se prefiere albúmina procesada a plasma fresco, al menos que no exista coagulopatía significativa. En pacientes no sépticos, la administración de 100 g. de albúmina al 5% x m2 de SCT x semana, en dosis esparcidas serán suficientes para mantener concentraciones de 2.5 a 3.5 mg x litro y una presión oncótica sérica por encima de 15 mmHg (presión de llenado capilar). La anemia concomitante se observa en 2 a 5 días post-quemadura debido a la destrucción por el calor de aproximadamente 10% de la masa globular roja. Esta puede ser corregida con el incremento de transfusiones en 10 a 15 ml x Kg. por día de sangre. Condiciones de Pérdida de Sangre en los Pacientes Quemados

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- Aumento de Pérdida de Glóbulos Rojos (GR) por: Efecto directo del calor sobre los tejidos Procedimientos quirúrgicos Análisis de Laboratorio Aumento del aclaramiento de GR por el sistema reticuloendotelial Hemólisis Intravascular Coagulación Intravascular Diseminada (CID) Hemorragia gastrointestinal Sobredosificación de Heparina - Reducción en la Producción de Glóbulos Rojos por: Supresión de la Médula ósea por: Infección Toxinas posquemaduras Medicamentos Depresión del Metabolismo del Hierro Respuesta Inadecuada a niveles de eritropoyetina debido a: Depresión de la Médula Ósea Sustancias Inhibidoras de la eritropoyetina Reducción de la sensibilidad de la serie roja a la eritropoyetina - Deficiencias Nutricionales - Disfunción Hepatorenal Controlar la temperatura ambiental es parte del manejo adecuado, los pacientes quemados pierden capacidad termorreguladora y son propensos a la hipotermia. Una temperatura ambiental entre 33°C y 38°C, con 40% de humedad relativa mantiene al paciente confortable y reduce pérdida de calor debido a evaporación. En zonas tropicales como la República Dominicana es fácil mantener estos parámetros ambientales ya que las temperaturas promedian el rango 30°C. Este control medio ambiental reduce el hipermetabolismo aunque no completamente, pero le ahorra al organismo energía que podría ser consumida luchando para mantener una temperatura sistémica central entre 38°C y 38.5°C. Manejar adecuadamente el dolor también produce ahorro de energía. El dolor es la preocupación más inmediata del paciente. El sufrimiento, que se define como una combinación de disconfort físico y tormento mental, cuando está presente, aumenta el metabolismo. La clave para el manejo del dolor es el cierre de la herida, uso de sedantes, narcóticos y apoyo psicológico para mejorar la calidad de vida. El tratamiento para el sufrimiento involucra más que el mero control del dolor.

CAPITULO NUEVE Tratamiento Moderno del Cierre de la Herida Apósitos Temporales Cierre de la Herida Técnicas Quirúrgicas Piel Sintética Sitios Donadores Cultivo y banco de Queratinocitos
Referencia [58-68]

Cierre Temporal

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Todos los agentes tópicos antimicrobianos afectan de forma adversa la cicatrización de la herida, produciendo, en algunos casos, maceración del tejido, retraso del proceso de reepitelización, promueven resistencia bacteriana que afectan su acción antimicrobiana, alteran el ritmo metabólico y requieren reaplicación y mantenimiento diariamente. Por estas razones se hace obligatorio el cierre rápido temporal o permanente de las heridas quemaduras. La solución final se obtiene mediante el cierre definitivo de las quemaduras con autoinjertos (injerto autólogo). Ahora bien, muchas veces no es posible obtener este cierre definitivo de forma expedita y se precisa de materiales sintéticos, biológicos o mixtos para lograrlo de forma temporal. Las características deseables en estos productos son aquellas propiedades inherentes a la piel normal, a saber: no poseen toxinas ni propiedades antimicrobianas, proporcionan un ambiente que previene la resequedad de la herida, reducen la penetración de bacterias, evitan pérdidas de calor, agua, proteínas y glóbulos rojos además de promover una rápida cicatrización. Los apósitos temporales, también reducen el dolor asociado a las quemaduras. Estos materiales pueden ser orgánicos, sintéticos o mixtos en origen, pero su buena adhesividad al lecho de la herida es la clave de su funcionamiento. Los apósitos temporales incluyen: homoinjertos (piel de cadáver), xenoinjerto (piel porcina). membrana amniótica humana, piel artificial y sintéticos desarrollados específicamente para uso en heridas quemaduras. Particularmente, no recomiendo adaptaciones folklóricas de diferentes tipos de materiales para intentar «Cerrar» heridas quemaduras. El homoinjerto fresco de piel se ha convertido en la «Regla de Oro» para la cobertura temporal de una herida quemadura abierta y limpia. El homoinjerto (también llamado aloinjerto) logra sellar el ambiente de la herida en su interfase injerto-piel, mejorando las defensas inmunes del huésped. La piel humana fresca para injertos alógenos, puede ser obtenida de cadáver con no más de 18 horas postmortem. En República Dominicana*, debido a la falta de una ley de donaciones de órganos y de bancos de tejidos, es imposible procesar piel de cadáver. Colocado el homoinjerto, este puede lograr revascularización, una vez que se haya adherido a la piel. Los aloinjertos proveen la mejor cobertura temporal de la herida. Las células de Langerhans de la epidermis transplantada retiene su antigenicidad y el aloinjerto cutáneo sufrirá rechazo en 7 a 14 días en pacientes normales no quemados. La inmunodepresión típica del paciente con trauma térmico severo, aumentará la tolerancia del aloinjerto hasta por varias semanas, permitiendo cierre prolongado temporal de la herida, en espera del autoinjerto permanente. El aloinjerto promueve la angiogénesis y la maduración del tejido de granulación subyacente. La curación de la herida con autoinjerto puede ser anticipada con precisión según la toma del aloinjerto sea adecuada o no. La piel de cadáver fresca es costosa, de suministro limitado y poca sobre vivencia en banco de piel (2 a 3 semanas) y demandan refrigeración constante, aún durante su transporte. Aunque la vida media en banco de piel puede ser mejorada por congelación (nitrógeno líquido) o liofilización, estos procesos reducen la viabilidad de los queratinocitos, la adhesividad del injerto y las funciones de protección. El aloinjerto de piel fresca debe ser aplicado solamente a zonas limpias donde la buena adherencia del injerto sea anticipada.
*La ley 329-98 sobre Donación y Transplante de órganos fue aprobada en 1999 luego de publicarse la "Guía Básica Para el Tratamiento del Paciente Quemado"

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Normas de exclusión de piel cadavérica humana, según la AATB* Infección o Sepsis, por historia, examen físico o por laboratorio Historia de uso de drogas i.v. Historia de Neoplasia Historia de Hepatitis, sífilis, infecciones por virus lentos tipo HIV, complejos virales relacionados al virus del HIV o alto riesgo de HIV Historia de Enfermedades Autoinmunes Pruebas serológicas positivas Sustancia tóxica presente en cantidad potencialmente tóxica al momento de la siega de la piel. Evidencia de enfermedad importante de origen desconocido Muerte por causa desconocida
* American Association of Tissue Banking [Revisada Noviembre 1993]

Piel Porcina (xenoinjerto)- No contiene viabilidad celular, tiene menos adhesividad que la piel de cadáver y no se revasculariza con el lecho recipiente. Los xenoinjertos, sufren necrosis degenerativa tisular, en vez de rechazo clásico. Los xenoinjertos, tampoco ofrecen el mismo tipo de protección contra infecciones que el aloinjerto. Para aumentar el potencial bacteriostático, los xenoinjertos son embebidos en antimicrobianos. La reacción febril producida por el xenoinjerto puede ser causada por reacción a esta sustancia o a infecciones ocultas de la herida. Cuando esta reacción se presenta, es obligatorio remover todo el xenoinjerto por lo menos temporalmente. La piel porcina (fresca o tratada) es adecuada para la cobertura de quemaduras de espesor parcial y de 3°grado. Esta no es costosa y existe mayor disponibilidad que el aloinjerto. Sus usos recomendados incluyen: cobertura protectora temporal de quemadura de 2° grado superficial para promover reepitelización, cobertura temporal de una herida limpia en granulación entre procedimientos de autoinjerto y sirve como prueba de «Toma» para decidir el éxito o el fracaso del cierre con autoinjerto. La piel porcina no debe ser colocada sobre superficies necróticas o densamente contaminadas. En quemaduras de 3°grado ya debridadas, esta debe ser cambiada cada 72 horas para evitar infecciones.

Unidad de Quemados Pearl F. Ort, procesamiento y siega de piel de cerdo [xeno injerto]. Segmentos de piel porcina listos para ser colocados sobre la herida quemadura limpia

Membrana Amniótica Humana- Esta cobertura biológica es abundante en las maternidades y salas de partos y es barata. Se adhieren pobremente a la herida y debe ser cubierta con apósitos oclusivos. Hay que prevenir enfermedades serotransmitidas virales, tales como hepatitis y HIV. Aunque promueven angiogénesis y

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la densidad capilar, su uso se hace difícil debido a su friabilidad y efectos secundarios como licuefacción y promoción de infecciones por crecimiento bacteriano. Apósitos Sintéticos y Mixtos- Existe toda una gama de estos productos sintéticos de alta tecnología, que van desde láminas simples transparentes y delgadas de diversos materiales hasta sustitutos biláminales de piel. Estos productos, a través de su uso, han probado que protegen adecuadamente la herida contra resequedad y contaminación, aumentan el ritmo de cicatrización y reducen el disconfort del paciente. Cuando se utiliza sobre quemaduras de espesor parcial, el apósito se separa a medida que evoluciona la reepitelización. Entre estos tenemos: el Omiderm®, Opsite®, Biobrane ®, etc. Todos confieren efectos idénticos y solo varían en su confección y algunas características especificas que no interfiere con una adecuada evolución de la herida. Por esto, insistiremos en el uso de Omiderm® ya que este el más comúnmente usado y el de mayor disponibilidad en República Dominicana. Omiderm®- Es una lámina sintética de poliuretano que permite de forma semipermeable intercambiar con el medio ambiente pero deteniendo el ritmo de evaporación y la penetración de bacterias. A medida que crece el tejido hacia la lámina, el Omiderm® aumentará su adherencia, su elasticidad y su transparencia. Permite una aplicación fácil, movimientos completos de las articulaciones y facilidad para inspeccionar las heridas. El Omiderm ® es útil para proteger sitios donadores, es ampliamente usado como único tratamiento en quemaduras de 2° grado superficial. Si se presenta integración a la herida, el manejo de esta consistiría en cambios diarios de apósitos solamente. Esta rutina se lleva a cabo hasta que haya buena adhesividad a la herida. También, puede ser colocado sobre heridas ya debridadas esperando autoinjerto y sobre injertos mallados, previniendo resequedad y deslizamiento de estos. Omiderm® se presenta en tamaños variables, desde piezas de 5 x 7 cm hasta rollos de 23 x 123 cm. El Omnital se utiliza en recién nacidos y el Omiband en lesiones menores. Está contraindicado en heridas infectadas o hemorrágicas, en pacientes con sensibilidad conocida al poliuretano y en quemaduras de 3°grado. El costo del cierre con Omiderm® está por debajo del costo del tratamiento convencional. Su aplicación y manejo requiere de cierta experiencia.

Instrucciones para el uso de Omiderm
(no publicidad)

1- Observe la herida, lave y obtenga hemostasia 2- Seleccione el tamaño, permita traslapo de 1cm a piel normal

4- Colocar sin halar los bordes

7- Si la herida cura sin complicación, no hacer cambios

5- Remover arrugas y burbujas de aire

8- Recorte los bordes a medida que cura la herida

3- Mantener la piel húmeda, antes y durante la aplicación

6- Corte los excesos y permita que se estabilice

9-Humedezca para retirar sin dolor

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Cierre de la Herida La solución definitiva en el manejo de la quemadura es el cierre de la herida mediante iintervención quirúrgica, esto es cierto para aquellas quemaduras de 2° grado profundo que no hayan experimentado regeneración en 3 semanas o en aquellas que por su extensión, el cierre temprano reduciría la morbo-mortalidad, además para todas las quemaduras de 3°grado. Existen dos tendencias alternativas en el manejo quirúrgico que difieren en el tiempo posquemadura con que se ejecuta el procedimiento quirúrgico. El abordaje conservador espera la separación espontánea de la escara que se produce de 3 a 5 semanas. En este lapso se utiliza antibioterapia tópica y medidas de sostén, incluyendo control infectológico con antibióticos sistémicos. El lecho de granulación resultante es injertado. Este método permite los mayores trastornos sistémicos, como desvalance hidroelectrolítico, metabólicos y máximo riesgo de infección. La escara se separa por acción de las enzimas proteolíticas bacterianas y por el crecimiento del tejido de granulación usualmente colonizado. Prolongar esta fase, prolonga también la fase inflamatoria local, permitiendo mayor hipertrofia de cicatrices. Este método no se indica en pacientes con quemaduras moderadas o mayores, excepto en cara o en pequeñas quemaduras. El abordaje alternativo consiste en remover la escara quirúrgicamente sin esperar su separación espontánea. Estudios de comparación clínica entre el método conservador versus debridamiento temprano, han mostrado, una y otra vez, reducción significativa de las complicaciones infecciosas, tiempo de hospitalización y mortalidad. El debridamiento temprano (de 3 a 5 días posquemadura) también reduce el catabolismo proteico, el inmunocompromiso y pérdida evaporativa de agua. En algunos casos, mejoran la cosmesis por reducción de cicatrizaciones hipertróficas. El tiempo para el debridamiento quirúrgico es debatible, algunos cirujanos prefieren debridar e injertar entre 4 y 14 días cuando el periodo agudo de reanimación está bien avanzado y el paciente suficientemente evaluado y estabilizado para no arriesgar complicaciones posquirúrgicas. El debridamiento puede ser seriado en el tiempo, dependiendo de la extensión de la herida. Un paciente con 40% de SCQ probablemente promedie de 2 a 3 debridamientos más injertos para cerrar sus heridas, en el lapso de días a semanas. Otros cirujanos prefieren debridamiento temprano, antes del 5to. día, previo a la colonización de la herida. En modelos experimentales, el debridamiento completo de toda la herida más injerto previene el hipermetabolismo y la inmunodepresión observada luego de una quemadura severa. Clínicamente, las quemaduras de 60% de SCQ manejadas con debridamiento total más injerto en un solo acto quirúrgico a mejorado la sobrevivencia en niños.

Abordajes Quirúrgicos según Tiempo y Tipos de Escisión* Escisión Tangencial Fascial Temprana 0-5 días posquemaduras 0-5 días posquemaduras Tardía 5-21 días posquemaduras 5-21 días posquemaduras Diferida > de 21 días posquemaduras > de 21 días posquemaduras

Se recomienda debridamiento e injertos en quemadura mayor tan pronto se logre estabilidad hemodinámica, tolerancia fisiológica y determinación fidedigna de la

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profundidad de la herida. En adultos, cada programa quirúrgico debe proponerse en la medida de las condiciones pre-operatorias del paciente, usualmente se debrida e injerta hasta un 20% de SCQ por sección. Determinar de forma precisa la profundidad de una quemadura puede ser difícil. En escaldaduras, esperar una semana para debridar reduce la pérdida de sangre, traumas operatorios y la necesidad de sitios donadores. Sin embargo, la profundidad es más fácil de precisar en quemaduras por flama, eléctricas o químicas, en estos casos, ya en 48 horas posquemadura es posible iniciar las secciones de debridamiento e injerto, a menos que condiciones médicas preexistentes o lesiones concomitantes o lesión inhalatoria severa pospongan la cirugía. Las quemaduras de 2°grado superficiales curarán espontáneamente en 14 a 21 días. Las de 2°grado profundo, aunque curen espontáneamente, sucede luego de 21 días, periodo de oro para evitar cicatrización hipertrófica. Algunos estudios revelan que más del 78% de los casos presentarán mejor evolución y resultados cosméticos si son tratadas de forma similar a las de 3° grado. Técnicas Quirúrgicas Como fue descrito por la Dra. Janzekovic 33 años atrás, el debridamiento tangencial involucra la remoción de la escara en capas secuénciales de 0.010 a 0.025 de pulgada de espesor con dermatómo o cuchillo (Goulian, Humby, Weck, Padgett) hasta que haya dermis viable o se llegue a tejido graso. Un lecho aceptable para injerto se identifica por sangrado puntiforme, activo, abundante (0.45 ml. x cm2 de piel debridada) y uniformemente distribuido en el lecho de la herida. Utilizar esta técnica preserva el máximo de tejido viable y se logran óptimos resultados, tanto funcionales como cosméticos. El debridamiento fascial, remueve todas las capas de la escara y tejidos subyacentes hasta el nivel de la fascia subcutánea. El debridamiento hasta este plano requiere de mínima experiencia, reduce sangrado trans-operatorio y provee un lecho vascularizado, limpio y confiable para la colocación del injerto. El debridamiento hasta fascia subcutánea se recomienda si el tejido graso está afectado o en debridamiento obligado de 60% de SCQ en niños, en un solo acto, para minimizar sangrado y tiempo quirúrgico. El debridamiento fascial resulta en deformidad cosmética importante, por ejemplo, debridamiento fascial en tórax sacrifica los brotes mamarios en pacientes femeninas prepuberes. El debridamiento fascial está reservado para las peores quemaduras y como medida salvadora con sacrificio estético y funcional. La extensión del debridamiento está determinada por la estabilidad hemodinámica del paciente, la velocidad del equipo quirúrgico, efectividad de la anestesia, ritmo de pérdida sanguínea, cantidad de sangre disponible para reposición y disponibilidad de injertos autólogos o sustitutos, Ej.: piel sintética Integra®. Para monitorizar estos pacientes durante el trans-operatorio es imprescindible contar con: PVC, línea arterial, sonda nasogástrica, Foley y cualquier otro parámetro a requerimiento individual del paciente. Con el uso de técnicas anestésicas y anestésicos modernos es posible mantener estabilidad sistémica mientras se mantenga el sangrado controlado y el debridamiento no exceda de las 2 horas reglamentarias. Está demostrado que prolongar el tiempo quirúrgico más allá de dos horas predispone al paciente a complicaciones posquirúrgicas. Se anticipa pérdida sanguínea de 0.75 ml x cm2 del área a partir de los 2-16 días posquemadura o 0.4 ml x cm2 si el debridamiento se realiza en las primeras 24 horas. La pérdidas sanguíneas se minimizan mediante el uso de torniquetes, trombina

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atomizada o epinefrina (2 ampollas 1:20,000 x litro de ClNa 0.9%) tópica con atomizador o subcutánea. El debridamiento temprano de la quemadura exige el cierre temprano de la herida. Preferiblemente éste cierre debe hacerse con autoinjerto, pero puede lograrse el cierre temporal con alo, apósitos biológicos o sustitutos de piel, Ej.: Integra. Lograr el cierre por cualquiera de estas vías, estabiliza la herida, lo que repercute en estabilidad hemodinámica del paciente y aumento de la protección contra infecciones. No realizar cierre inmediato, contradice los beneficios del debridamiento temprano. En quemaduras menores de 40% de SCQ existe buena disponibilidad de sitios donadores que permiten el cierre con auto injerto. Se prefieren injertos no mallados (en láminas) por su mejores resultados cosméticos. En quemaduras por encima de 40% de SCQ los sitios donadores son escasos, muchas áreas no quemadas, por ejemplo la cara, son sitios donadores inaceptables para tomar injertos. Los injertos pueden ser mallados o fenestrados para expandir su área de superficie. Esta expansión puede lograrse en tasas desde 1:1.5, 1:2, 1:4, hasta 1:9, pero a costo de reducir los resultados cosméticos. Los injertos no mallados se utilizan siempre en cara, cuello y manos cuando existe disponibilidad de estos. El mallado por encima de 1:4 presenta resultados menos que óptimos, injertos finos y fáciles de lastimar, así que generalmente no se utilizan. Alexander describió el uso de alo injertos sobre auto injertos mallados 1:4 (técnica del sándwich) para protegerlos. A medida que el auto injerto cierra y se distribuye por debajo, el aloinjerto se desprende. En quemaduras masivas, por encima de 70% de SCQ, los sitios donadores son sumamente escasos y su pobre disponibilidad ensombrece el pronóstico de estos pacientes. Para estos casos, las investigaciones y los avances científicos han llevado al desarrollo de un tipo diferente de apósitos sintéticos con características de piel, disponibles ya para uso clínico; piel artificial, entre estas, insistiré en Integra® ya que es la de mayor disponibilidad fuera de los EE.UU.AA.. Integra es un apósito bilaminado que ofrece una matrix intercelular porosa entramada de colágeno proveniente de tendones de bovinos y glucosaminoglicano «dermis» con una capa externa «epidermis» de polixiloxane (silicón) semipermeable. Esta membrana semipermeable de silicón controla la pérdida de vapor de agua a partir de la superficie de la herida y contaminación bacteriana, a la vez que ofrece una cobertura flexible y adherente, aumentando la fuerza tensil del dispositivo. La matrix de colágeno-glucosaminoglicano biodegradable ofrece un entramado para la invasión celular y el crecimiento capilar Luego de 14 a 30 días los fibroblastos en la interfase GAG/lecho de la herida, se organizan en una «neodermis» (nuevo paradigma; Regeneración Dérmica). La capa externa de silicona se desprende quirúrgicamente, injertándose luego con auto injerto ultra fino de 0.004" a 0.006" de espesor.

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Evolución Clínica de INTEGRA
(no publicidad)

DÍA 0: PRE-TRATAMIENTO.- La quemadura o contractura cicatricial se evalúa. Debridada la herida y preparada para la colocación INTEGRA.

DÍA 1: ESCISIÓN.- El tejido desvitalizado o contractura son completamente removidos hasta obtener un plano anatómico de tejido viable.

DÍA 1: APLICACIÓN.- INTEGRA se aplica a la herida debridada y limpia. Se produce embebeción de plasma en minutos de la aplicación permitiendo la adherencia de la piel artificial a la herida.

DÍA 7-14: NEO FORMACIÓN DE DERMIS.- Las celulas dérmicas inician su emigración a la matrix estableciendo una red de angiogénesis. En la medida que progresa la curación, la colagena bovina de INTEGRA se repone por colágena autóloga. El molde autólogo, de esta forma, es poblado por celulas dérmicas conformando la nueva dermis.

DÍA 21+: REMOCIÓN DE LA CAPA DE SILICÓN.- Cuando se forma la capa dérmica, la cobertura de silicón se remueve quirúrgicamente. Las fibras colágenas artificiales de INTERGRA se biodegradan y son absorbidas por el organismo dejando una nueva capa dérmica de piel.

DÍA 21+: AUTO INJERTO EPIDÉRMICO.- Se aplica un auto injerto epidérmico ultrafino (0.004”–0.006”) sobre la capa de neodermis recién regenerada.

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DÍA 25-56: PIEL REGENERADA.- La «Toma» exitosa del injerto completa el proceso permitiendo un cierre permanente y de calidad aceptable de la herida quemadura o la zona de remoción de contractura cicatricial

Descripción de Caso Clínico con el Uso de Integra™
(no publicidad)

1- Quemadura de 3° grado en muslo, todo el espesor de la piel está quemado

4- Retiro de lámina de silástico 21 días luego de la aplicación y...

2- Debridamiento del tejido quemado y preparación del lecho receptor

5- Colocación de autoinjerto ultrafino en la misma cirugía.

3- Neodermis formada, 7 días después de su aplicación, se obseva angiogénesis

6- Resultado final varias semanas del autoinjerto

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Sitio Donador Uno de los derivados secundarios obtenidos cuando se cierra una herida quemadura por medio de auto injerto es la zona donadora. El sitio donador es la zona del cuerpo utilizada para tomar la piel que servirá de injerto autólogo para cubrir la herida quemadura. Cualquier zona del cuerpo puede ser empleada como sitio donador, incluyendo: tórax, espalda, glúteos, miembros inferiores y superiores y zona calvaria (cráneo). No está indicado tomar piel de la cara y próximo a las articulaciones. La selección del sitio donador depende de la disponibilidad de piel, el espesor de la piel a colocar, área donde el autoinjerto va a ser aplicado, coloración "color match" y consideraciones cosméticas. En pacientes con quemaduras extensas, estos últimos argumentos son un lujo, por lo que no deben ser tomados en cuenta, en estos casos, cualquier zona del cuerpo es valida ya que el objetivo de salvar vida prevalece sobre los funcionales y los estéticos. Procedimiento La piel para injertos se toma con dermatomo; cualquiera de su variedad es aceptable. Independientemente del método, la remoción de un injerto de espesor parcial crea una herida de espesor parcial. Existe una diferencia significativa entre una herida quemadura y una herida por sitio donador. Las quemaduras son heridas producidas por muerte celular. Las células muertas liberan y estimulan sustancias de reacción inflamatoria con mayor efecto a la economía que la simple pérdida de tejido cutáneo. De ahí que un sitio donador se considera como una abrasión, por lo tanto, responde a una fisiopatología diferente aunque sujeta a las mismas complicaciones locales de una quemadura, Ej.: infección, conversión y cicatrización hipertrófica, entre otras. El tiempo de reepitelización del sitio donador depende del espesor del autoinjerto tomado y del tratamiento ulterior a la zona donadora. Durante la toma se utiliza epinefrina atomizada (2 ampollas 1:20,000 x litro de ClNa 0.9%) 5 minutos antes de la siega y durante todo el trans quirúrgico. Tambien puede ser utilizada en inyección subcutánea. La epinefrina reduce el sangrado por vasocontriccion en áreas donde el torniquete no se puede aplicar. Existen muchos métodos para tratar la zona donadora. El tratamiento ideal debe promover reepitelización, ofrecer confort al paciente y ser de fácil remoción. Particularmente utilizo gasa fina embebida en solución DAKIN (empapada c/ 6 horas por 48 horas, luego humedecidas y retiradas y dejadas al aire con lámpara de calor. El calor promueve reepitelizacion; una bombilla de 40 watts a una distancia de 20-30 cms de la herida permanentemente hasta que seque y se presente la costra protectora. Otros métodos incluyen el Rojo Escarlata, gasas vaselinada, Xeroform© y apósitos biológicos como el Biobrame©.
Lampara de calor en una zona donadora en la región antero externa del muslo izquierdo. La bombilla de 40 Watts aplicada a una distancia de 20 a 30 centimetros es suficiente para mantener temperatura local de alrededor de 38° C. Observe la zona donadora desnuda. Debe vigilarse el contacto inadvertido de la bombilla con el paciente y posibilidad de hipertermia, especialmente cuando se utilizan varias lámparas al mismo tiempo. Las secresiones pueden ser controladas con aire tibio a chorro de un secador de pelo.

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Recientemente, la combinacion de colagenos con fibras de alginato; tal como el FIBRACOL PLUS ©, han demostrado excelentes resultados en el tratamiento de las zonas donadoras. Los criterios de tratamiento de una zona donadora son idénticos al de una quemadura de espesor parcial, si es necesario, se aconseja la utilización de ungüentos o cremas antibióticas tópicas con base vaselinada en su manejo, la sulfadiazina de plata al 1% tiende a macerar el tejido luego de 5 días de uso continuo Independientemente del método de tratamiento aplicado, el sitio donador reepitelizará en unos 10 a 14 días y puede ser reutilizado nuevamente. Cada siega subsiguiente será de menor calidad que la anterior y requiere mayor esmero en su cuidado. Las zonas donadoras son extremadamente dolorosas y se constituyen en la principal queja de dolor de los pacientes. Es necesario incrementar la vigilancia y el manejo del dolor en situaciones de sitios donadores abundantes y extensos. La conversión de un sitio donador desde una herida de espesor parcial a una de espesor total obliga a injertar este último para su cierre. Por lo que no tiene sentido arriesgar esta situación y regresar al punto cero de partida; «tener que injertar un sitio donador». Por está razón, los sitios donadores han de ser tratados con el mismo esmero y cuidado que las quemaduras y permanentemente monitorizados para detectar infecciones, sangrado, acumulación de líquido, traumas físicos y fenómeno de conversión. Cultivo y Banco de Queratinocitos Utilizando técnicas de cultivo de tejidos, las células epiteliales humanas (queratinocitos) pueden reproducirse in vitro. En un periodo de 2 a 4 semanas, se obtiene una gran superficie de láminas multicapas delgadas de queratinocitos a partir de un pequeño parche de piel y su superficie de cobertura puede expandirse 100 veces o más (Ej.: un parche de 1 x 1cm² rinde 1m² de piel). El auto injerto de queratinocitos cultivados ha sido utilizado con éxito para lograr cierre permanente de la herida en pacientes masivamente quemados; hasta 98% de SCQ. Desafortunadamente, las heridas cubiertas con esta técnica muestran una pobre función de piel y contracturas sostenidas por varios años, resultando, en cicatrices subóptimas y con pobre resistencia a los traumas físicos medioambientales. La búsqueda para un sustituto adecuado dermo-epidérmico continúa en investigación. La combinación de cultivo de queratinocitos con piel de cadáver y fibroblastos dérmicos cultivados o análogos sintéticos puede ser la mejor solución, por el momento, para reponerle piel a un paciente masivamente quemado.

Esquema del Proceso de Cultivo e Injerto de Queratinocitos

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Indicaciones relativas para el uso de piel cultivada Pacientes con quemaduras >90% de SCQ. El uso de cultivo es recomendado debido a las limitación extrema de sitios donadores y el cultivo puede contribuir al cierre en forma limitada. pero potencialmente importante Pacientes con quemaduras entre 70-90% de SCQ. El uso de cultivo depende del juicio clínico que a su vez depende de la calidad y localización de los sitios donadores disponibles. Sitios donadores que involucran la cara, pies, manos y genitales son difíciles de tomar y requieren permanencia de la dermis para proveer resultados cosméticos y funcionales aceptables. Pacientes con quemaduras menores de 70% de SCQ. El uso de queratinocitos no es usualmente necesario cuando las quemaduras pueden ser cerradas por métodos estándares de debridamiento y cierre usando alo injerto y auto injerto mallados Desventajas del Uso de Queratinocitos Cultivados 3-4 semanas para el cultivo y esperar que se desarrolle granulación del tejido receptor baja tasa de éxito de «Toma» en cada aplicación inmovilización prolongada de extremidades para facilitar la «Toma» la fragilidad del injerto resulta en pérdidas tardías elevado costo, cuando se compra comercialmente En la actualidad es posible obtener en el mercado homoinjertos de queratinocitos conservados en banco. Estos cultivos de piel provienen de prepucio neonatal como excedentes quirúrgicos poscircuncisión. La técnica de banco permite conservar y disponer, hasta por un año, de suficiente cantidad de placas de cultivos para suplir demandas inmediatas de pacientes severamente quemados. Sobre todo en aquellos con escasa disponibilidad de sitios donadores. Las ventajas que derivan de obtener homoinjerto de queratinocitos son múltiples. No hay necesidad de esperar por 3 semanas el crecimiento de la piel autóloga cultivada. La cantidad deseada siempre está disponible y puede conservarse por períodos prolongados. Estudios comparativos y aleatorios han demostrado que el uso homoinjertos de epidermis humana cultivada in vitro promueven una más rápida epitelización de las áreas cruentas de los sitios donadores y de las quemaduras de profundidad parcial.

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Los queratinocitos de epidermis humana cultivada in vitro redujeron en un 40% el tiempo de epitelización de dichas áreas cruentas. El cultivo in vitro de queratinocitos humanos también ha hecho posible la producción en el laboratorio de cantidades ilimitadas de homoinjertos de epidermis humana para los pacientes con quemaduras extensas.

Segmentos de queratinocitos cultivados y conservados en bancos de tejidos. Estos aloinjertos de piel, [Epifast©] han sido colocados sobre autoinjertos mallados 1:3 en tórax para cobertura de quemaduras de espesor total. Cortesía de BIOSKINCO

*La terminología correcta, sinónima de escisión, es la palabra debridamiento, derivada de la palabra francesa débridement que significa la remoción formal de tejido desvitalizado (que incluye, pero no limitada a las quemaduras) así como, la remoción simple de pequeños fragmentos de la escara en separación, ampollas, material extraño etc. La palabra DESBRIDAR tiene en castellano, el significado de: acción de retirar la brida del caballo o retirar o cortar adherencias fibróticas que obstruyen una víscera. Por la tanto, un término más correcto es DEBRIDAR

CAPITULO DIEZ Consideraciones Regionales Quemadura de la Cara Quemadura del Pabellón Auricular Quemaduras de las Manos Quemaduras de Cráneo, Pene, Senos y Periné
Referencias [59-73]

Consideraciones Regionales Quemaduras de Cara:- La cara es altamente visible y altamente vascularizada y alberga sentidos importantes. Los músculos mímicos, en el plano subcutáneo, se insertan a la piel produciendo una pléyade de signos emocionales complejos. La cara más que cualquier otra parte del cuerpo es responsable del: cómo nos ve el mundo y de cómo nos interpreta nuestro mundo. Debido a estas distinciones, el manejo de la cara quemada toma consideraciones especiales de función, cosmesis y psicológicas. Contrario a quemaduras profundas en otras regiones, las quemaduras de la cara se tratan conservadoramente. Las heridas son curadas por método abierto con ungüentos. Las invasiones masivas severas de la cara son poco frecuentes, la atención se dirige a la preservación máxima de tejido viable. Aunque algunos cirujanos de quemados han reportado resultados cosméticos aceptables con debridamiento temprano e injertos en cara quemada, la mayoría prefiere esperar de 14 a 21 días. Si la herida no cicatriza, entonces se realiza debridamiento tangencial e injerto. Las quemaduras faciales son injertadas, preferiblemente utilizando piel en lámina (no mallada) de sitios donadores por encima de la línea mamaria (nivel de los pezones) en personas de tez blanca. La piel de esta región tiene un tono rojizo comparable al de la cara, por lo que, la localización del sitio donador adquiere mayor jerarquía. Las quemaduras de cara se injertan en unidades estéticas.

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Si hay disponibilidad de piel para injertar, estas deben ser de espesor parcial, un poco más grueso (0.012 - 0.018 de pulgada), éste espesor, reduce las contracturas subsecuentes a los injertos. Los injertos de espesor completo se prefieren para los párpados inferiores luego de la liberación temprana de ectropión posquemadura
<----- Unidades estéticas de la cara

Cuando existe quemadura en la región peri orbital, las córneas deben ser cuidadosamente examinadas, utilizando contraste con fluoresceína. En caso de lesión a córnea los ojos deben ser irrigados por 24 horas utilizando una copa de irrigación ocular de Morgan y salino de pH balanceado para remover irritantes químicos o partículas sueltas si las hubiese. El oftalmólogo debe incluirse en el manejo de estos casos. La aplicación de ungüentos y antibióticos tópicos oftálmicos reducen la incidencia de resequedad e infección de córnea. La tarsorráfia temprana debe ser evitada ya que aumenta la deformidad palpebral y evita el examen seriado de la superficie corneal, al menos que el ectropión palpebral afecte la visión, no está indicada la liberación temprana de las contracturas. Quemaduras de Pabellón Auricular:- Las orejas quemadas, se tratan con antibioterapia tópica, para preservar tejido. Las quemaduras profundas del oído externo predisponen al cartílago auricular a condritis y necrosis, resultando en deformidad y pérdida de tejido. La condritis se presenta a partir del tejido quemado contaminado. El tratamiento debe enfocarse hacia la prevención de este fenómeno. Las quemaduras profundas de oreja se tratan de manera especial con Acetato de Mafenide aunque cualquier otro antibiótico tópico puede ser usado. Es imprescindible evitar todo tipo de presión en la oreja; la presión es el mayor cofactor en la aparición de condritis. Para estos fines existen dispositivos externos tipo auriculares con forma de copa que protegen el pabellón auricular quemado de la presión postural. La mayoría de las quemaduras auriculares responden bien al manejo conservador, aunque ocasionalmente, la cobertura del cartílago expuesto con colgajo facial temporoparietal o injerto de piel puede salvar el oído. Quemaduras de Mano:-Las quemaduras que afectan las manos poseen un elevado significado funcional, secundario sólo a quemaduras faciales. La gran mayoría de las quemaduras de mano afectan las palmas debido al cierre del puño como reflejo involuntario cuando se toca un objeto caliente. Por otro lado cuando se presentan quemaduras de 3°grado en las palmas de las manos, comunes en quemaduras eléctricas, estas tienen mal pronóstico. En quemaduras de 3°grado de la región dorsal los resultados funcionales son similares, tanto con el manejo conservador como con debridamiento temprano más injerto; lo que si es imperativo es iniciar fisioterapia agresiva temprana. Inicialmente, las escarotomías de la mano deben ser hechas según están indicadas para conservar a toda costa buena circulación. Las manos son ferulizadas en posición neutral, abducción del pulgar, extensión de la muñeca y uniones metacarpofalángicas (MF). En quemaduras del dorso de la mano es

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imperativo que las uniones metacarpofalángicas e interfalángicas (IF) se posicionen en flexión completa antes de la aplicación del injerto. El debridamiento e injerto de la región palmar son diferidas hasta tanto no se cubra la región dorsal. Se prefieren injertos no mallados o por lo menos, mallado 1:1.5 es aceptable. Al quinto día postoperatorio puede iniciarse cuidadosamente los arcos de movimientos activos. Otras Quemaduras Regionales Cráneo-Las quemaduras de 3°grado en el cráneo son poco frecuentes debido al gran espesor de la piel pericraneal, y a la protección que ofrece el cabello. Pequeñas quemaduras craneales de 3°grado pueden ser desbridadas e injertadas. Si existen segmentos visibles de la superficie cálvaria (hueso) completamente afectados, entonces se remueve la tabla externa y se permite la granulación previo al injerto. La reconstrucción secundaria del cráneo con expansores tisulares de piel o colgajos, pueden restablecer el patrón del cabello a casi su apariencia normal. Periné- Son quemaduras poco frecuentes, excepto en grandes extensiones. Muchas quemaduras perineales cicatrizan por contracturas si se mantiene el área aséptica, la cicatrización por segunda intención ofrece resultados aceptables. En caso de contractura importante del ano, que dificulte la dilatación esfinteriana, está indicada la colostomía hasta tanto no se repare la lesión anal. Pene- Estas quemaduras básicamente presentan contracturas secundarias que afectan su función en todo orden. Quemaduras profundas pueden diferirse conservadoramente y luego injertarse para minimizar contracturas. Sin embargo, revisiones reconstructivas son muy frecuentes, sobre todo en niños cuyo pene aún está en desarrollo. Senos- Quemaduras en senos involucran implicaciones psicológicas y cosméticas de importancia. Debe desbridarse la escara quemadura y colocarse, de preferencia, injertos no mallados. Las quemaduras del pezón frecuentemente reepitelizan a partir de los conductos lactíferos. Está indicado el manejo conservador en estos casos. En quemaduras profundas que involucran tórax en pacientes femeninas jóvenes, la mayoría de las veces no están afectados los brotes mamarios, los cuales no deben ser incluidos en el desbridamiento. La cicatrización produce contractura, reduciendo el crecimiento y desarrollo de las mamas, por lo tanto está indicada la liberación de estas contracturas cuando la paciente se acerca a la pubertad o edad reproductiva con embarazo.

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CAPITULO ONCE Lesión Inhalatoria Fisiopatología de la Lesión Inhalatoria Diagnóstico de la Lesión Inhalatoria Tratamiento de la Lesión Inhalatoria
Referencias [74-81]

Fisiopatología La lesión inhalatoria es evidente, por broncoscopía, en más de 30% de los pacientes quemados hospitalizados y en un 20 a 84% de las muertes relacionadas a quemaduras. Los países donde el incendio estructural es determinante importante, la lesión inhalatoria es una grave consecuencia que predispone a elevada morbimortalidad en trauma térmico. El calor puede producir daños a las vías aéreas superiores, pero muy pocas veces lesionan por debajo de las cuerdas vocales, excepto en quemaduras por vapor de agua. La asfixia aguda puede ocurrir como consecuencia del consumo de oxígeno ambiental (22% del aire presente) por el fuego o por la reducción en el transporte de oxígeno cuando el monóxido de carbono (Carboxihemoglobina COHb) lo desplaza de la hemoglobina circulante. La inhalación del humo tóxico induce a múltiples cambios fisiológicos. La permeabilidad vascular pulmonar, aumenta promoviendo edema del pulmón. La desactivación del surfactante en el alvéolo reduce la complacencia pulmonar y aumenta el trabajo ventilatorio (resistencia pulmonar) agregando demanda metabólica. La mayoría del daño tisular a vías aéreas atribuido a lesión inhalatoria es mediada por la quemadura química ocasionada por los productos incompletos de la combustión llevados por el humo, incluyendo aldehídos, óxidos y sulfuros, compuestos nitrogenados y gases hidroclóricos (PVC): polivinilclorhídrico.

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Este daño químico a las vías aéreas inferiores y parénquima pulmonar es propagado por los neutrófilos polimorfonucleares y leucocitos. En lesiones severas, la descamación del epitelio de bronquios pequeños junto a la inflamación presente producen taponamiento de las vías aéreas. Se presentan áreas de atelectasia alternadas con áreas de enfisema compensatorio en parénquima pulmonar que llevan a insuficiencia pulmonar y bronconeumonía
------------------------------------------------------------La presencia de humo tóxico, derivado de compuestos incompletos de la combustión y su inhalación, son las causas principales de lesión inhalatoria -------------------------------------------------------------

Origen de Compuestos Tóxicos de la Combustión Incompleta Material Celulosa Lana, Seda Goma PVC Poliuretano Poliéster Polipropileno Poliacrilonitrilo Resinas de Melanina Acrilicos Fuente madera, papel, algodón y guata tejidos, sábanas, muebles, vestimentas Neumáticos forros, alambres, tuberías, alfombras, cojines aisladores muebles tejidos, vestimentas muebles y alfombras electrodomésticos, plásticos utensillos de cocina anaqueles ventanas de avión, textiles, forros de papel Dignóstico de Lesión Inhalatoria Productos de la Combustión Incompleta aldehídos, acroleína hidrógeno, cianuro, amoníaco, sulfhídrilo dióxido de sulfuro, sulfhídrilo cianuro de hidrógeno, fosgeno cianuro de hidrógeno, isocianatos, amoníaco y acrilonitrilos cianuro de hidrógeno, acroleína cianuro de hidrógeno cianuro de hidrógeno y amoníaco amoníaco y formaldehído acroleína

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El diagnóstico de lesión inhalatoria debe sospecharse en pacientes con quemaduras de la cara, vibricias nasales quemadas, tos, esputo carbonáceo o evidencia de edema de vías aéreas superiores, además de estertores, estridor o sibilantes. La injuria pulmonar debe sospecharse en cualquier paciente con historia de quemadura en espacio confinado, rescatado del incendio en estado de inconsciencia o con alteración importante de su status mental
Evidencias Clínicas de Lesión Inhalatoria

En estado de coma, el reflejo protector laríngeo se pierde debido a los irritantes pulmonares y esto predispone a injurias parenquimatosas pulmonares severas. Debe determinarse gases arteriales y concentración, en por ciento, de Caboxihemoglobina (%COHb), el diagnóstico puede ser dudoso al inicio ya que dichos valores suelen estar normales. El diagnóstico de lesión inhalatoria se confirma por broncoscopía de fibra óptica, la cual detecta edema de vías aéreas superiores e inferiores. La hidrografía de tórax (agua intrapulmonar) es un método poco sensitivo al inicio, ya que los cambios parenquimatosos no son evidentes hasta 48-72 horas pos-lesión. Actualmente, la broncoscopía de fibra óptica es la “regla de oro” para la evaluación de la lesión inhalatoria. Este método es el más confiable de confirmación del diagnóstico. La broncoscopía Fibróptica le permite al clínico realizar un examen detallado de las áreas supraglóticas e identificar al paciente con edema y a riego de obstrucción laríngea. El examen cuidadoso de las vías aéreas mayores permiten el diagnóstico de lesión inhalatoria traqueal. El diagnóstico se basa en la presencia de edema y cambios inflamatorios tempranos y desprendimiento con ulceraciones de la mucosa bronquial. Estos cambios se pueden presentar, incluso antes de cualquier cambio gasométrico sanguíneo o cambios en pruebas de función pulmonar que se presentan en la lesión inhalatoria. Algunas veces, en pacientes hipotensos e hipovolémicos el edema no es evidente, por lo que se precisa realizar la broncoscopía bajo parámetros fisiológicos ideales. En estas circunstancias, el diagnóstico en 100% preciso, en caso contrario la efectividad del diagnostica se reduce a un 87%.

Broncoscopia de Fibra óptica Broncoscopía Fibróptica realizada a un paciente con sospecha clínica de lesión inhalatoria. Los hallazgos broncoscópicos revelan eritema de la mucosa bronquial a nivel de la carina, edema y depósitos de esputo carbonáceo. Estos hallazgos son concluyentes del diagnóstico
(Cortesía de University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas, TX)

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El Scan Pulmonar con Xenón, evalúa el aire atrapado por la obstrucción alveolar y el agua pulmonar extravascular, evaluando así, los niveles líquidos en parénquima. Cada uno puede identificar lesión parenquimatosa y ayuda a diferenciar daños inhalatorios de vías superiores o de pulmón. Sin embargo, ningún estudio cuantifica en forma certera la extensión del daño inhalatorio o pronostica la lesión en parénquima.

Criterios para el Diagnóstico de Lesión Inhalatoria Historia Hallazgos Clínicos Radiografía de Tórax Carboxihemoglobina COHb Saturación de Oxigeno Laringoscopia Broncoscopia Quemadura en espacio confinado, estado de coma producción de humo tóxico en la escena, quemaduras de cara, esputo carbonáceo, tos, sibilante, paciente a veces asintomático usualmente normal a la admisión si está elevada, puede deberse a inhalación de humo menor de lo esperado para niveles normales de PO2, puede reflejar aumento de la COHb revela la presencia de lesión en vías aéreas superiores. Difícil de cuantificar el grado de injuria revela la presencia o ausencia de lesión inhalatoria. Método diagnóstico definitivo, no puede predecir pronóstico

Tratamiento La lesión inhalatoria puede ser dividida en tres fases clínicas bien diferenciadas, en síntomas, signos y tiempo de aparición; insuficiencia pulmonar aguda, edema pulmonar y bronconeumonía: 1. La insuficiencia pulmonar aguda ocurre entre la 0 a 36 horas pos-lesión debido a hipoxia aguda, envenenamiento con monóxido de carbono (CO), broncoespasmo por irritantes, obstrucción de vías aéreas superiores por edema laríngeo y/o daño severo parenquimatoso. 2. El edema pulmonar se observa entre los 6 y 72 horas posquemadura.

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3. La bronconeumonía, ocurre más frecuentemente entre el 3er. y 10mo. día posinjuria. El tratamiento de la lesión inhalatoria debe iniciarse en la escena del accidente con la administración de oxigeno por mascarilla al 100%. El envenenamiento por monóxido de carbono produce asfixia debido a la unión competitiva de éste con la hemoglobina, reduciendo capacidad de transporte de oxígeno. La hemoglobina posee unas 200 veces más afinidad por el monóxido de carbono que por el oxígeno. La carboxihemoglobina tiene una vida media de unas 4 horas en el torrente sanguíneo. La vida media de COHb se reduce a unos 20 minutos cuando se respira oxigeno al 100%. Si la administración de oxígeno se inicia rápidamente, la lesión cerebral por anoxia también se reduce. Niveles mayores de 15% de COHb en sangre ya tienen significado clínico, y niveles sobre 40% pueden producir coma; niveles de 60% son mortales. El tratamiento de oxígeno hiperbático está indicado en pacientes con niveles de COHb mayores de 25%. El mantenimiento de vías aéreas es obligatorio, si hay evidencia de edema de vías aéreas superiores presentes, la intubación se hace obligatoria. El edema de vías aéreas aumenta progresivamente en 12 ó 13 horas. La intubación profiláctica sin una buena razón debe de evitarse ya que esta puede aumentar el número de complicaciones. La reanimación, según las fórmulas no debe ser restringida en términos de líquido, sin embargo, debe ser cuidadosa y bien monitorizada ya que una sobrecarga de líquido puede precipitar el edema pulmonar. Una rehidratación in adecuada puede aumentar la severidad de la injuria pulmonar por secuestro hacia los bronquios de neutrófilos polimorfonucleares. Algoritmo de tratamiento de los eventos fisiopatológicos resultantes de lesión Inhalatoria de leve, moderada a severa Problema Hipoxia Broncorrea reactiva, secreciones copiosas Secreciones consólidadas Diagnóstico/Tratamiento Oxigeno-terapia adicional Espirometria incentivada, fisioterapia torácica y aspiración nasotraqueal Humidificación y aspiración nasotraqueal Broncoscopia diagnóstica para descartar obstrucción endobonquial por tapones de mucus sólidos o boncoespasmo y edema Humidificación, Broncoscopia terapéutica según sea necesaria, aerosol de heparina Nebulización de antagonistas beta; si inefectivo; entonces aminofilina i.v. Presente en: Todos los casos Todos los casos Lesiones moderadas y severas Lesiones moderadas y severas Lesiones moderadas y severas

Sibilantes

Taponamiento por mucus sólidos y acumulaciones de mucus Broncoespasmo

Lesiones moderadas y severas

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Fallo Respiratorio

Intubación, ventilación mecánica, hipercapnia permisiva, traqueostomia si se prolonga por >14 días.

Lesión Inhalatoria Severa

Los broncodilatadores se utilizan para reducir el broncoespasmo de vías aéreas inferiores. Muchos pacientes requieren intubación y necesitar ventilación mecánica debido a daños parenquimatosos, las indicaciones para ambos procedimientos son similares a la de todo paciente crítico. El tratamiento del edema pulmonar generalmente amerita soporte ventilatorio con aumento de volumen y oxígeno a presión positiva al final de la espiración (PEEP). La oxigenación adecuada es controlada por determinaciones seriadas de gases arteriales. Las radiografías de tórax ayudan a documentar el progreso de pulmón por lo que siempre hay que realizar una radiografía a la admisión seguida de radiografías evolutivas. La fisioterapia pulmonar (puño percusión), deambulación temprana y el uso adecuado de PEEP ayudan a reducir la atelectasia pos-lesión, consolidación y neumonía, Las broncoscopias seriadas con lavados, pueden disolver los tapones de mucus. La antibioterapiaprofiláctica en lesiones inhalatorias no está indicada. Objetivos de la Rehabilitación Ventilatoria en Lesión Inhalatoria Mejorar, restablecer y mantener la función respiratoria, así como, prevenir su deterioro. Esto se logra favoreciendo la elásticidad y movilidad del Tórax: evitando la retención de secreciones corrigiendo las alteraciones de la fuerza velocidad de movimientos sincronización muscular respiratoria; así se obtiene mejoría de la ventilación, su distribución y relación ventilación/perfusión [V/Q] Promover y/o recuperar un patrón ventilatorio Enseñar una respiración controlada con un mínimo esfuerzo Mejorar la tolerancia al ejercicio y/o al esfuerzo Mejorar la tolerancia de la caja torácica Fortalecer los músculos Ayudar a reexpandir los alveolos atelectásicos Como profilaxis preventiva de neumonias nosocomiales Para facilitar la relajación Disminuir el trabajo mecánico de la respiración Evitar la retención de secreciones endobronquiales Mejorar la distribución aérea intrapulmonar La bronconeumonía es causa común de sepsis en el paciente quemado. Las neumonías, que se desarrollan en la primera semana, frecuentemente son causadas por el Estafilococo aureus. Las neumonías que concurren luego de la primera semana son causadas por Pseudomonas o Klebsiellas. La antibioterapia sistémica se basa en la vigilancia microbiológica con cultivos de esputo seriados. La fisioterapia torácica es el tratamiento auxiliar más importante contra la bronconeumonía. Los esteroides están absolutamente contraindicados, según estudios, el uso de corticoesteroides aumenta en 56% la mortalidad versus la no utilización de estos.

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CAPITULO DOCE Quemaduras Especiales Quemaduras Eléctricas Quemaduras por Rayos Quemaduras Químicas
Referencias [82-89]

Quemaduras Eléctricas Las quemaduras eléctricas producidas por fenómenos atmosféricos probable mente fueron las primeras, no fue sino, hasta el año 1746 en Holanda, que se produce la primera descarga eléctrica artificial recibida por un humano. No obstante, fue en 1879 cuando se obtiene información del daño que puede causar la electricidad . La primera muerte por electricidad se registró en Lyón, Francia cuando un carpintero que instalaba luces en el escenario de un teatro, recibió la descarga eléctrica de corriente alterna de 250 voltios (250 v AC). Según su etiología, las quemaduras eléctricas han sido organizadas por su empleo y mecanismo de acción de la corriente eléctrica. Por su empleo se pueden clasificar como: 1. Accidentes domésticos:cuando ocurren intradomiciliariamente por electrodomésticos de bajo voltaje (110-120 v), 2. Accidentes industriales:- con voltajes promedio entre 500 y 5,000 voltios. 3. Accidentes profesionales:- tales como electricistas y empleados de compañías eléctricas que manejan tensiones de 5,000 a 50,000 voltios. Según su mecanismo de acción las quemaduras eléctricas pueden clasificarse en: • • • Contacto unipolar- Mecanismo más frecuente, el individuo establece contacto con el extremo de un conductor (Ej.: alambre) y la corriente pasa a través de su organismo hacia la tierra. Contacto bipolar- El individuo se interpone entre dos conductores (entre dos alambres) ocasionando un cortocircuito. Fenómeno de Arco Eléctrico- Ocasionado por el salto de la electricidad hacia el individuo sin que haya contacto. Ocurre en electricidad de alto voltaje y comúnmente se acompaña de antocharmiento (ignición) de la ropa.

La magnitud de una quemadura eléctrica depende de: Tipo de corriente Voltage Amperaje Tiempo de contacto Lugar del contacto Grado de humedad de la piel

Quemadura en arco; note la lesión saltatoria de mano a muñeca a codo y axila

Lesiones de salida múltiples, típicas en quemaduras de alta tensión

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Las quemaduras eléctricas representan el 4 al 8% de las admisiones por quemaduras. En la República Dominicana el 27% de las admisiones corresponden a esta causa. Las quemaduras eléctricas son arbitrariamente clasificadas en quemaduras de bajo voltaje (menor de 1,000 v) y quemaduras de alto voltaje (mayor de 1,000 v). El voltaje es la única variable que permanece constante en la fisiopatología de la quemadura eléctrica. Las quemaduras de bajo voltaje muy frecuentemente involucran la comisura oral en niños. Debido a la succión del extremo hembra de cables vivos o mordidas de alambres de aparatos electrodomésticos. En adultos las quemaduras de bajo voltaje corresponden a cortocircuitos y aterrizajes de electrodomésticos, instalaciones eléctricas intradomiciliarias en mal estado o hurto eléctrico. Estas lesiones producen mínima pérdida de tejido y el tratamiento puede ser conservador:, por ejemplo: férulas intra orales o curaciones diarias. Por otro lado, las lesiones eléctricas de alto voltaje se consideran como quemaduras mayores debido a su asociación con daño tisular masivo. En promedio, la lesión cutánea en quemaduras de alto voltaje puede llegar a 10-15 % de SCQ pero esta extensión visible, es sólo una pequeña porción del total de destrucción tisular no evidente (signo del témpano de hielo). El cuerpo humano sirve como conductor volumétrico de la electricidad, por lo tanto el flujo de corriente se concentra en las extremidades por su estrechamiento. Como el tejido óseo ofrece la mayor resistencia a la corriente eléctrica, la conducción a través del hueso produce mayor cantidad de calor (Ley de Joule; W=VI²t la cual postula que - «El calor que desarrolla una corriente eléctrica al pasar por un conductor: en este caso el cuerpo humano, es directamente proporcional a la resistencia, al cuadrado de la intensidad de la corriente y el tiempo que dura la corriente». Por esta razón, el daño muscular es mayor en las inserciones tendinosas y regiones periósticas. La destrucción masiva de músculo (rabdiomiólisis) causa mioglobinemia. La precipitación de mioglobina en los túbulos renales puede producir necrosis tubular aguda y fallo renal agudo si no es tratada. En adición, las quemaduras eléctricas de alto voltaje también se asocian comúnmente a dislocaciones, fracturas, lesión vertebral, lesiones intra abdominales y lesiones debidas a traumas concomitantes. En quemaduras eléctricas, el 10% de los pacientes fallecen en los primeros minutos, esta muerte es inducida por paro cardíaco por fibrilación. El tratamiento de quemadura eléctrica en una víctima de alto voltaje incluye: reanimación agresiva con líquidos, evaluación seriada de la integridad vascular distal y la intervención quirúrgica urgente para fasciotomía o exploración compartimental muscular. Si la orina esta pigmentada (roja o negra), por hemocromógenos o se presenta mioglobinuria positiva, el gasto urinario debe ser mantenido en 100- 125 ml x hora (1-2 ml x Kg. x h.) hasta que aclaren los pigmentos. La orina debe ser alcaliniza administrando 45mEq por litro de solución i.v. de bicarbonato de sodio. La alcalinización de la orina por encima de un pH urinario de 8 evita la precipitación obstructiva de mioglobina. En lesiones severas, debe administrarse manitol i.v. (12.5 g en adulto) en adición a una reposición agresiva de líquidos para promover diuresis osmótica. El uso temprano de cualquier otro diurético está contraindicado. Los grupos musculares profundos sostienen los mayores daños. La exploración intra hospitalaria, descompresión y debridamiento es parte esencial del trat amiento temprano en las primeras 48 horas. La evaluación inicial del quemado por alta tensión debe incluir un examen neurológico cuidadoso, examen cardiovascular y survey de los músculos esqueléticos. Las fracturas vertebrales son frecuentes debido a caídas o contracturas musculares forzadas (un banco de transformadores se encuentra a 30 pies de altura).

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Todos los pacientes deben tener EKG y determinaciones séricas de CPK-MB. En pacientes con historia de pérdida de conocimiento breve o fallo cardíaco pasajero con EKG normal, al igual que izoenzimas normales la monitorización rutinaria cardíaca no es necesaria. Dos tercios de los pacientes, presentaran cambios neurológicos tempranos al examen inicial. Las quemaduras eléctricas presentan tasas de morbilidad elevadas además de que son potencialmente mortales .
Algoritmo para el diagnóstico de Rabdomiolisis y tratamiento de mioglobinuria desarrollado y utilizado en la Unidad de Quemados Pearl F. Ort de la República Dominicana

Realizar test de mioglobinuria de rutina a todos los pacientes admitidos. Frente a Mioglobinuria macroscópica y evidencia clínica de quemadura con destrucción masiva de tejido, sobretodo muscular, iniciar el tratamiento estándar de alcalinización de la orina con Bicarbonato de Sodio [45 mEq x litro de solución administrada y promoción de diuresis a 100-200 ml x hora en adultos y 1.5 a 2 ml x kg x hora en niños] sin esperar confirmación de Rabdiomiolisis. Conservar el pH urinario por encima de 8 sin provocar elevación importante del pH sérico. Retire tejido necrótico o desvitalizado tan pronto como sea posible el inicio de los procedimientos quirúrgicos. Si la mioglobinuria es microscópica pero presente en el test, iniciar pruebas de CPK-LDH y ALDOLASA MUSCULAR (AM). Considerar:

• •

Realizar el test de Mioglobinuria antes de cualquier medicación, sobre todo de sustancias hemocromógenas, [Ej.: Vitamina C ] o colocar catéter vesical. Repetir test a las 72 horas y consignar si ha sido medicado previamente. Frente a 2 o más pruebas alteradas se confirma rabdiomiolisis y se inicia tratamiento estándar.

Durante todo el tratamiento de la rabdiomiolisis se vigila la función renal. Cuando el test de Mioglobinuria se hace negativo en dos pruebas evolutivas consecutivas se suspende el tratamiento, excepto cuando se presente disfunción renal. CPK-LDH positivas si:

• • •

CPK mayor o igual a 4 veces su valor normal LDH mayor o igual a 4 veces su valor normal ALDOLASA MUSCULAR (AM) aumentada a cualquier nivel

Descartar cualquier causa adicional de Rabdiomiolisis, Ej.: Lesión por aplastamiento.

Quemaduras por Rayos

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En los Estados Unidos de Norteamérica, se producen unas 80 muertes anuales por rayos. La tasa de mortalidad es más elevada en los grupos de edades entre 10 a 20 años y es 7 veces mayor en masculinos. Los casos ocurren con mayor frecuencia en lugares lluviosos y durante el verano, posiblemente debido al incremento de las actividades fuera de la casa durante tormentas eléctricas. La mayoría de las muertes suceden en personas durante excursiones a campo traviesa durante tormentas eléctricas. Trabajadores del campo y excursionistas están en alto riesgo. Cuando se presenta una víctima de rayo, sobreviviente o no, usualmente se acompaña de trauma concurrente. En los sobrevivientes, las lesiones térmicas cutáneas casi nunca son severas. Estas lesiones se presentan con aspecto “puntiforme” o en “helecho” Las lesiones puntiformes se deben a lesiones mínimas de contacto eléctrico, mientras que las lesiones en helecho se deben a tatuaje producido por fulguración limitada de la electricidad sobre la piel. Ambas lesiones se pueden presentar con grados variables de lesión tisular y severidad

Quemadura por rayo con aspecto puntiforme

Quemadura por rayo con aspecto de helecho

Tratamiento de Quemaduras por Rayos Los signos y funciones vitales deben ser preservados. Dependiendo de la escena del accidente, las maniobras son principalmente: intubación, perfusión, sedación e inmovilización. Debe siempre sospecharse hipotermia asociada. Para prevenir insuficiencia renal, se administran soluciones cristaloideas (Lactato de Ringer según Hartmann) tan pronto como sea posible a fin de mantener un balance hídrico adecuado. Este escenario, usualmente es retardado por el medio ambiente y por condiciones difíciles de evacuación de la victima (s). La mayoría de las veces, una evacuación rápida es la única forma de garantizar la sobrevivencia. En el Hospital • Víctimas con lesiones Mínimas:- el empeoramiento del cuadro, siempre es posible durante la evolución de la lesión. Toda víctima por rayo, debe ser observada en UCI. Por lo menos durante 24 horas. Si existe lesión en la cabeza, debe realizarse un examen oftalmológico regular a fin de detectar el desarrollo de cataratas. Víctimas con lesiones severas:- el examen físico debe ser exhaustivo, para detectar las lesiones asociadas. Administre fluidoterapia con Lactato de Ringer a

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fin de asegurar gasto urinario de por lo menos 1.5ml x kg. x hora, el cual debe ser mantenido para prevenir el desarrollo de mioglobinuria. En cuanto a las condiciones cardíacas, deben descartarse trastornos severos de conducción, isquemicos o de irritabilidad eléctrica. El uso da anticoagulantes es controversial debido al riesgo de hemorragia. Puede estar indicada la cirugía salvadora, en algunos caso (debridamiento de tejido necrótico, fasciotomia, escarotomías.

Evaluación de la Víctima por Rayos a la Admisión en el Hospital ECG evolutivos, CPK-MB, Ecocardiografía, +/- imaginología vascular Función Renal, Mioglobinuria, CPK RX de Cráneo y Columna, ( +/-) TAC-scan, RX óseos, electromiogramas RX de Tórax (ruptura de bronquios, neumotórax) RX de abdomen estándar (perforación de víscera hueca) Exámenes oftalmológicos, timpánicos y laberínticos

Trastornos y Complicaciones Comunes Luego de Quemaduras por Rayos
TOMADO DE "Lightning Injuries to Humans in France" por Dra. Elizabeth Gourbiére de la Electricité de France, Service des Studes Médicales

Muertes por Rayos: aprox. 20% de los casos por: Asistolia / fibrilación ventricular Inhibición del centro respiratorio cerebral Sepsis, Fallo Orgánico Múltiple (muerte tardía) Lesiones Cardio-Respiratorias: Arritmias - Cambios en presión arterial Daños Miocárdicos (Infartos) Disfunción Cardiaca Edema Pulmonar - Síndrome de Distrés Respiratorio Lesiones Neurológicas/ Psiquiátricas: Pérdida de conocimiento / Coma Amnesia / Ansiedad / Confusión / Afasia / Convulsiones Alteraciones electroencefalográficas Daños al cerebro / cerebelo Perestesias / Debilidad / Parálisis (temporal) parcial o completa en miembros afectados Síndromes Dolorosos / Neuropatías Lesión Médula Espinal / Parkinsonismo Trastornos del Sueño y la Memoria Trastornos de la concentración Depresión Trastornos Variados como: Cefaleas, cansancio fácil, fobias a tormentas Trastornos de Estrés pos-traumático Signos Cutáneos de Quemaduras: Puntos de entradas / salidas pequeñas, figuras puntiformes (lesión típica) Contacto con collares metálicos (típico) Lineal superficial Flash Figuras en Helecho (alborescentes): Patognomónico en tronco, brazos y hombro (ver figura) Vestimentas, Zapatos: Explosión, Fragmentación, derretimiento... Traumas Contusos [explosión]: Contusión, hemorragia interna (cerebro, pulmones, hígado, intestino...) Raramente; Fracturas (cráneo, columna cervico-espinal, extremidades)

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Lesiones auditivas y oculares: Rotura de la membrana timpánica (Típica) Sordera / Tinnitus / Vértigo Ceguera pasajera / Fotofobia-Conjuntivitis - Daño Corneal Trastornos de la Retina (agujero macular) - neuritis óptica Cataratas
"Las lesiones por rayos son variadas y pueden tener diferentes formas. Las complicaciones más peligrosas [y posiblemente fatales] son las cardiovasculares y las neurológicas. Debe siempre tenerse en mente que sólo la reanimación cardio-respiratoria rápida y efectiva [realizada por el recatista] y seguida de un tratamiento intrahospitalario inmediato, puede salvar víctimas en paro cardiorespiratorio y revertir las consecuencias de la hipoxia cerebral. Algunas víctimas permanecen en coma, a pesar de reanimación intensiva y fallecen secundariamente a causas que incluyen: hemorragias y poli-traumas [encefálicos, cardíacos e intra-abdominales]"

Complicaciones de Quemaduras Eléctricas Oftalmológicas en 10% de los pacientes, pueden aparecer cataratas en quemaduras de cabeza y cuello. Oclusión de arteria retinal, iritis recurrentes y perforación de máculas Insomnio; más frecuente, dificultad para la concentración, cefaleas, pesadillas, síntomas de ansiedad y desórdenes de estrés postraumático Lesión de médula espinal, paresis espática, ataxia, neuropatías que incluyen: causalgia. isquemia neural y cicatrización perineural 8 al 33% de los pacientes, mayoría originada en músculos necróticos, meningitis en cráneo abierto, infiltración isquémica de colon. Existe riesgo de colecistitis en los 3 a 5 años poslesión Complicaciones primarias como arritmias, IAM Necrosis tubular Aguda por mioglobinuria. Insuficiencia Renal Crónica

Psiquiátricas

Neurológicas

Sepsis

Cardíacas Renales

Objetivos del Manejo quirúrgico de las quemaduras eléctricas Evaluación y Reevaluación de la herida y condiciones generales del paciente. Evitar daños ulteriores, liberando escaras constrictivas y realizar fasciotomía. Remoción de tejido necrótico y desvitalizado. Amputaciones si está indicada. Cierre temprano y cobertura por cualquier medio posible, Ej.:colgajos.
Nota : No está justificado esperar conservadoramente por varios días la definición de los daños tisulares ya que la necrosis predispone a sepsis en un tercio de los pacientes.

Criterios de Amputación en Quemaduras Eléctricas

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Durante el debridamiento y remoción de tejido muerto y desvitalizado para prevenir infección y lograr cierre temprano de la herida En guillotina, como medida de emergencia para controlar sepsis invasiva (de Remoción de miembro parcialmente salvado pero convertido en afuncional y doloroso Revisión de muñones y reamputación para lograr mejoría funcional -------------------------------------------------------------------------------8% a 33% de los casos)

Quemaduras Químicas Las quemaduras químicas son poco frecuentes, en la República Dominicana, la gran mayoría de estas, 10% de las atenciones de quemaduras en emergencia, corresponden al “Acido del Diablo”; mezcla folklórica de diferentes ácidos y sustancias domésticas usualmente utilizadas para limpieza pero que se deriva su uso con fines criminales. Las quemaduras químicas no se consideran térmicas, pero el daño tisular corresponde a reacción química nociva de agentes oxidantes, reductores, corrosivos, desencantes y vesicantes que también generan exotermia o endotermia al reaccionar con los tejidos. En general, las injurias químicas son más profundas que su apariencia inicial. La clave del tratamiento en la gran mayoría de éstas, es la irrigación copiosa de agua por 30 minutos medidos, en la superficie de la piel injuriada. El agua se prefiere para las heridas cutáneas pero la solución salina normal balanceada está indicada en ojos y mucosa. El propósito de utilizar agua es para diluir la sustancia; no neutralizarla. Los intentos mal dirigidos de neutralización de ácidos o álcalis pueden producir más daño térmico (toda reacción química genera calor). Las quemaduras profundas por álcalis deben ser irrigadas constantemente con agua por 24 horas. La ducha inicial copiosa (no inmersión) se indica para todas las quemaduras químicas, excepto para aquellas causadas por Sosa seca, Fenoles, Acido Sulfúrico concentrado, Sodio metálico y Acido Muriático; los cuales no son miscibles en agua o reaccionan exotérmicamente con el agua. Existen ciertas sustancias específicas para uso industrial y militar, donde está indicada la neutralización. Este tratamiento debe dejarse a cargo del personal entrenado, debidamente protegidos con traje de neopreno y profesionales en el manejo de pacientes quemados. Agentes como el ácido hidroflúorico (AHF), fenoles y fósforo blanco son neutralizados con el uso de “antídotos”. El ácido hidroflúorico causa necrosis por licuefacción de tejido subcutáneo y puede penetrar hasta los huesos. Las complicaciones sistémicas del AHF incluyen hipocalcemia y edema pulmonar. Las heridas producidas por AHF se cubren con solución de Gluconato de Calcio al 10% mezclada con ungüentos hidrosolubles o infiltrados por debajo de la escara (escara se define como el espesor de la piel quemada en sus dimensiones de extensión y profundidad)

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Los fenoles son alcoholes acíclicos aromáticos que producen coagulación local y toxicidad sistémica en grandes dosis incluyendo arritmias mortales. Las quemaduras agudas por fenoles se tratan tópicamente con solución para irrigación de polietilenglicol. El fósforo blanco, contenido en granadas y minas antipersonal posee partículas que se incrustan en la piel. El fósforo blanco produce quemaduras no sólo por reacciones químicas, sino térmicas por encendido espontáneo y explosión en el aire de estas partículas. El paciente debe ser sumergido en agua y debe permanecer ahí hasta que quirúrgicamente le sean removidas las partículas

.. Quemadura de cara por "Ácido del Diablo"

La piel se lava con solución de Bicarbonato de Sodio al 5%. Sulfato de Cobre al 3% e Hidrocelulosa a fin de enegrecer las particulas y permitir su identificación. La exposición prolongada a la solución de Sulfato de cobre puede producir coagulopatia por consumo del factor IV.

Tratamiento de Paciente con Quemaduras Químicas 1.- Establecer y Mantener Vías Aéreas 2.- Establezca y Mantenga Circulación 3.- Inicie Tratamiento Remueva ropa y químicos Irrigar con agua (mucosas - CLNa 0.9%) Evite Hipotermia Siga las normas de antitetánica Determine extensión "Regla de los 9" Considere factores de riesgo Considere traumas concurrentes Considere enfermedades previas 4.- Lavado de la Herida Continúe irrigación copiosa Use jabón y agua tibia Debride detritus y tejidos sueltos 5.- Cobertura de la Herida 2° grado superficial de cara, cuello; aplique bacitracina: Extremidades; cubra y utilice antibióticos tópicos Herida no infectada; Sulfadiazina de Plata cada 12 horas Periné y genitales; Sulfadiazina de Plata cada 12 horas Quemaduras de 3° grado; cubra y proteja con antibióticos tópicos. Considere escarotomía y debridamiento

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Acción inmediata frente a una quemadura química: • Irrigar copiosamente con agua durante 30 minutos y hasta que el dolor desaparezca En caso de lesión a mucosas y ojos; irrigar con Solución Salina Fisiológica

Agentes Químicos; Usos y Efectos Tópicos y Sistémicos Agente Químico Agentes Oxidantes Ácido Crómico Limpiadores de Metales Ulceraciones y coagulación de tejido Gastroenteritis violenta, colapso vascular periférico, vértigo, calambre muscular, nefritis tóxica con glucosuria Usos Efectos Externos Efectos Internos

Permanganato de Potasio

Desinfectantes, blanqueadores. medicamentos para la piel

Concentrados y en cristales producen una escara marrón azulosa gruesa de Proteínas Coaguladas

Edema de la glotis, después de la ingestión: No efectos sistémicos

Hipoclorito de Sodio

Desinfectantes, blanqueadores y deorizantes

Libera cloro, coagulación de proteínas cutáneas, así como,proteínas de mucosas

Estrechez esofágica, vómitos, colapso circulatorio, edema de laringe, glotis y faringe

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Agentes Reductores Ácido Clorhídrico

Laboratorios Industriales

Convierte Proteínas a sus Su ingestión, puede respectivas sales causar esofagitis; de Nitrato y Cloro. inhalación resulta en Causa eritema y lesión pulmonar ampollas Causa eritema y formación de ampollas Produce lesión del SNC, pulmón. cardiovascular, renal e hígado. Absorción rápida, si la piel está intacta

Gasolina

Combustibles

Corrosivos Fenoles Deorizantes, Desinfectantes

Desnaturalización extensa de proteínas. Formación de Se absorbe una escara suave rápidamente y blanquecina produciendo edema con formación de pulmonar, hemólisis, úlcera poco colapso profunda, cardiovascular, desmielinización nefrotoxicidad fallo de las fibras hepático nerviosas, por lo que son indoloras

Lejías Hidróxido de Potasio Hidróxido de Sodio Hidróxido de Amonio Hidróxido de Litio Hidróxido de Bario Hidróxido de Calcio Hidróxido Metílico Limpiadores industriales. Detergentes en polvo, Reactivos para glucosuria, tabletas, cemento y agricultura La ingestión causa Causa necrosis dolor severo. por liquefacción, espasmos, colapso forma una escara circulatorio, asfixia gelatinosa, por edema de glotis, friable y marrón: problemas saponificación pulmonares y de células gastrointestinales

Fósforo Blanco

Incendiarios, insecticidas, fertilizantes

Produce quemaduras de 2° y 3° grado. Absorción causa Dolorosas. toxicidad sistémica, Actividad térmica evidenciada por fallo cuando se expone renal, hepático y al aire. hematemesis deshidratación celular

Venenos Protoplásmicos. Acidos: Tungstíco Sulfosalicilico Tricloroacético Acético Cresilico Fórmico formación de escaras gruesas o finas Necrosis hepática con nefrotoxicidad

Uso Industrial

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Acido Oxálico

Uso industrial

Ulceras indoloras, blanquecina Ulceración dolorosa y profunda debajo de la escara coagulada; decalcificación ósea Escara por necrosis con úlcera profunda indolora si hay reacción exotérmica; extremadamente dolorosa Necrosis por coagulación ampollas y edema, liberación de histamina y serotonina

Penetra rápidamente causando acidosis metabólica, fallo renal y hemólisis Hipocalcemia severa, disrritmias cardíaca refractaria y neumonitis

Acido Fluorhidríco

Tallado de vidrios producción de plásticos y componentes de removedor de oxido

Disecantes Acido Sulfúrico Limpiadores de inodoros, uso industrial

Su ingestión causa quemaduras de la boca, epiglotis, hipofaringe y esofagitis

Acido Muriático Vesicantes Cantarina Dimetil Sulfoxido DMSO Gas Mostaza

Trabajos Metálicos, plomeria Afrodisiacos, veterinario. Uso militar

Igual que el ácido sulfúrico

Igual que el ácido sulfúrico

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CAPITULO TRECE Complicaciones de las Quemaduras Cardiacas Hepáticas Gastrointestinales Renales Infecciosas: Fallo Inmunológico
Complicaciones Sépticas Tromboflebitis Supurada

Referencias [90-107]

Las quemaduras mayores usualmente se acompañan de complicaciones que pueden afectar cualquier órgano de la economía. El trastorno circulatorio en fase de reanimación y en fase de sepsis es una catástrofe mayúscula que influencia toda la fisiología del paciente. De alguna forma y con variaciones en su presentación, se ven envueltos en las complicaciones los sistemas neuroendocrinos, metabólicos, inmunológicos y de coagulación. Responsables de estas complicaciones entre otros, son aquellos mediadores farmacológicos de respuesta inflamatoria liberados a la circulación. Algunos de estos son útiles para la homeostasis circulatoria, defensas del huésped y cicatrización de la herida, sin embargo, en algún punto de la evolución de la quemadura pueden contribuir al desarrollo de fallo multiorgánico (FMO). Complicaciones Generales o Sistémicas Complicación Originan:
Distrés respiratorio del adulto Edema Pulmonar

Debido a:
Infecciones por: Broncoaspiración o acumulación de secreciones, atelectasias Vía hematógena Inhalación de gases irritantes El CO se une a la Hb formando carboxihemoglobina (COHb) Inspirar productos tóxicos de la combustión incompleta contenidos en el humo

Provocando:
Embolia pulmonar, lesiones por inhalación, Insuficiencia Respiratoria e hipoxia Edema de glotis Hipoxia y alta probabilidad de muerte Broncoespasmo Disnea Insuficiencia respiratoria progresiva

Aparato Respiratorio

Obstrucción de vías aéreas Intoxicación por monóxido de carbono

Por inhalación de humo tóxico [Lesión Inhalatoria]

Afectación de vías aéreas inferiores

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Lesiones agudas de la mucosa gástrica Ulceras gastroduodenales Ulceras de Curling

Intensa respuesta hipermetabolica Liberación de catecolaminas y corticoides

Hemorragia digestiva severa

Digestivas

Síndrome Arteria Mesentérica Superior (SAMS) Colecistitis acalculosa

Encamamiento prolongado Deshidratación Colestáticos Trastornos hidroelectrolíticos Deglución de humo o gases tóxicos, Alteraciones Hemodinámicas Reducción del Gasto cardiáco deficiencia calórica aumento del metabolismo Hipovolemia

Translocación Bacteriana Retarda alimentación enteral Perforación Colangitis Fenómeno de translocación bacteriana Síndrome de O'Gilby

Íleo paralítico

Hepáticas

Elevación de Transaminasas Aumento de fosfatasa alcalina bilirubinemia hipoalbuminemia TPT elevado Shock Isuficiencia Cardiaca congestiva

Congestión centrolobulilar fallo hepático

Aumento del gasto cardiaco taquicardia supraventricular arritmias ventriculares tromboembolismo pulmonar Insuficiencia renal crónica litiasis renal

Cardiovasculares

Arritmias

Quemaduras eléctricas Quemaduras por Rayos Alteración de los factores de coagulación Shock hipovolémico Mioglobinuria Sonda Urinaria Hemólisis masiva Rabdomiolisis Destrucción de GR Hipoactividad GB Diversas causas

Trombosis venosas

Insuficiencia renal

Renales

Infecciones de vías urinarias hemoglobinuria mioglobinuria Anemia Leucopenia Encefalopatías Rigidez Contracturas

Plasmáticas Sanguíneas Neurológicas Musculeres esqueléticas y articulares

fallo renal Hipoflujo de 02 Granulocitopenia Variable

Inmovilizaciones y posiciones viciosas, Cicatrices patológicas

Pérdida de fuerza Muscular Pérdida de función

Cutáneas en áreas diferentes a las quemaduras

Ulceras por presión

El paciente está expuesto a decúbitos prolongados sobre determinadas regiones

El desarrollo y gravedad de las complicaciones, están en proporción directa a la magnitud de la quemadura. Existe riesgo de complicaciones hasta tanto no está definitivamente cerrada la herida. Las iatrogenias son causas importantes de complicaciones, estas pueden presentarse por reacciones adversas de medicamentos o

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tratamientos; las complicaciones, cuando se presentan, aumentan el estrés del paciente. Complicaciones Cardíacas La hipovolemia por shock post-quemadura es la responsable de la reducción del gasto cardíaco presente en la fase temprana de la injuria. La reanimación con fluidos adecuada y oportuna, mejora la disfunción cardíaca, sin embargo, la reposición de volumen per se, no es suficiente para retornar el gasto cardíaco a los niveles de normalidad en las primeras horas del shock post-quemadura. En los pacientes con más de 70% de SCQ, ocasionalmente se presenta insuficiencia ventricular izquierda en ausencia de edema pulmonar, este evento, usualmente es fatal. Puede ocurrir insuficiencia cardíaca congestiva en el curso de la reanimación en las primeras 24 horas, pero ocurre con mayor frecuencia varios días después durante la etapa de redistribución de líquido desde el espacio intersticial hacia el espacio intravascular, este fenómeno ocurre entre 3 a 7 días postquemadura. En pacientes con enfermedades cardíacas isquémicas preexistentes, este fenómeno precipita el edema pulmonar. La disfunción miocárdica observada en la fase temprana del shock postquemadura o en la fase tardía del shock séptico, se debe a la presencia en circulación de un factor de depresión del miocardio. Este factor es una glicoproteína tóxica producida por el páncreas durante el proceso de isquemia que este sufre debido a la hipovolemia que acompaña al shock pos-quemadura. La piel quemada también produce otras glicoproteínas tóxicas que reducen la contractibilidad miocárdica. En la fase de hipermetabolismo, el níquel endógeno se encuentra aumentado hasta 4 veces su valor normal, este puede producir vasoconstricción coronaria e isquemia miocárdica. Las arritmias en forma de contracción atrial prematura, ventricular prematura, taquicardias supra ventriculares y las arritmias ventriculares, son raras en las primeras horas, excepto en quemaduras eléctricas, si se presentan tempranamente durante la evolución pueden estar asociadas a hipokalemia. El uso de digitálicos y diuréticos puede precipitar arritmias. Cuando se presentan arritmias tardíamente en el curso de una quemadura, estas sugieren infarto miocárdico silente o miocarditis en un paciente séptico. La endocarditis es una complicación tardía y se presenta con fiebre de origen desconocido, taquicardia, soplo cardíaco e hipertensión. Complicaciones Hepáticas Las hepatopatías agudas en quemaduras no están plenamente entendidas. Los niveles elevados de transaminasas, fosfatasa alcalina, hiperbilirrubinemia, hipoalbuminemia y el tiempo de tromboplastina son indicadores de disfunción hepática. El 50% de los pacientes pueden presentar algún trastorno hepático en el curso de su lesión, incluso tan temprano como en las primeras 24 horas. Existen cambios fisiopatológicos que contribuyen a la disfunción hepática, estos son: • • • Disfunciones hemodinámicas, como aumento del gasto cardíaco, aumento de la viscosidad sanguínea y vasoconstricción esplácnica que lleva a hipoperfusión e isquemia del hígado. La reducción ulterior del gasto cardíaco conlleva a congestión centrolobular por sobre hidratación lo que produce hepatomegalía congestiva central. Proceso catabólico que predomina en el caso de quemaduras masivas, puede causar daño al parénquima hepático.

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Uso de drogas con efectos colestásicos, como serían la oleandromicina eritromicina, hormonas anabólicas, clorpromacina, transfusiones sanguíneas, agentes anestésicos y toxinas producidas por las quemaduras mismas.

La disfunción hepática de la fase tardía de la quemadura, aparece como hepatitis de causa no aclarada. Las posibles causas incluyen hepatitis viral transmitida por productos séricos, por degeneración grasa y por mecanismos relacionados a infecciones. La hiperbilirrubinemia y la elevación de la fosfatasa alcalina, usualmente son hallazgos de hepatitis reactiva no específica o colestasis intrahépatica benigna. La hiperbilirrubinemia presente en estadios sépticos es de mal pronóstico. Una vez se estabiliza el paciente, esta disfunción hepática remite a la normalidad. Para evitar la disfunción hepática pos-quemadura o para su tratamiento una vez presente, a de ejercerse énfasis, en mantener la perfusión hepática, debridamiento temprano de la escara y administración salvadora de esteroides en casos severos. El trifosfato de adenosina, el ATP - MgC12, hormona de crecimiento y la glucosa son utilizadas para restablecer la función reticuloendotelial del hígado. Aunque la incidencia de hepatitis es baja, puede considerarse el uso profiláctico de Gammaglobulina hiperinmune. Complicaciones Gastrointestinales Cualquier lesión externa es capaz de producir complicaciones del tubo digestivo, los pacientes con quemaduras mayores tampoco están exentos de estos eventos. Entre estos podemos contar la colecistitis acalculosa, pancreatitis (que por lo general se relaciona a úlcera penetrante, alcoholismo, sepsis, síndrome de coagulación intra vascular diseminada y úlcera del tubo digestivo). La úlcera aguda por estrés, gástrica y duodenal (úlcera de Curling), que en el pasado fue una complicación frecuente y temida, hoy es una complicación rara, gracias al control eficaz que se obtiene mediante la administración profiláctica de antiácidos y bloqueadores H2, pHmetría gástrica seriada y medidas de confort para reducir el estrés. Las hemorragias por esta causa son poco frecuentes. La dilatación aguda del colon puede ocurrir en pacientes quemados que desarrollan sepsis. Se ha identificado fenómeno de necrosis focal con ulceración aguda del colon en quemados graves, particularmente en crisis de hipotensión. Algunas de estas lesiones atraviesan por todas las capas de la pared del colon hasta la serosa, sin embargo, la perforación libre es muy rara. Al parecer, las úlceras superficiales curan cuando se corrige el problema de base, ejemplo la isquemia por hipoflujo, estrés, íleo por desbalance hidroelectrolítico o infección. En algunas necropsias se revela distorsión de la arquitectura mural, indicativo de cicatrización de lesiones en diversas etapas. Si la dilatación del colon alcanza proporciones significativas, está indicada la colonoscopía fibróptica y la colocación de tubo rectal. Si esta dilatación no se resuelve por medios conservadores o sí se demuestra necrosis importante de la mucosa, está indicada la intervención quirúrgica descompresiva. En el pasado reciente, también se ha observado necrosis del intestino delgado de longitud variable, en pacientes con alimentación enteral hiperosmolar. Estas lesiones se presentan clínicamente como íleo acompañado de síntomas de abdomen agudo. La resección de intestino necrótico y el restablecimiento de la continuidad es obligatoria. En pacientes con signos y síntomas dudosos de un proceso intra abdominal agudo y con hallazgos no concluyentes por métodos no invasivos, el lavado peritoneal puede ser útil para determinar la posibilidad de laparotomía. Los resultados de un lavado peritóneal positivo (más de 500 glóbulos blancos por mm3, más de 100,000 glóbulos rojos por mm3 y una tinción de Gram que revele microorganismos), determina la presencia de perforación intestinal y colecistitis acalculosa con 94% de precisión.

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Fallo Multiorgánico (FMO) El FMO es una de las principales causas de mortalidad en pacientes quemados, se desarrolla en el 28 a 48% de los pacientes severamente quemados y su mortalidad es mayor de 90% en la mayoría de los centros de quemados. En la génesis y desarrollo del FMO del quemado intervienen 4 causas principales, estas son: Quemaduras extensas, Lesión Inhalatoria, Shock Hipovolémico Severo y Sepsis. El FMO es un síndrome en el cual una injuria severa a la economía lesiona diferentes órganos tales como pulmones, hígado, intestino y riñón, en este orden. El fallo hemático y cardiovascular es usualmente manifestación tardía del FMO. Las alteraciones del Sistema Nervioso Central pueden ser tempranas o tardías indistintamente, esto varía, dependiendo de la causa de base o de patologías preexistentes a la injuria. El fallo renal puede presentarse de primero en pacientes con enfermedad renal intrínseca o en aquello sometidos a periodos prolongados de shock hipovolémico, fallo hepático en pacientes con cirrosis o fallo cardíaco por enfermedad miocárdica de base. La causa de FMO radica en procesos que cursan con daño tisular severo o con una gran respuesta inflamatoria como son quemaduras, trauma mecánico, infección, shock y pancreatitis, entre otras. En cuanto a la fisiopatología del FMO existen 4 hipótesis que se traslapan unas con otras: • Hipótesis infecciosa - No todos los FMO, aunque la gran mayoría tienen un origen infeccioso. Se sabe que los agentes infecciosos y sus metabolitos (exotoxinas), estimulan la producción de citokinas y otros mediadores inflamatorios que son responsables directos de daños a órganos. Hipótesis Macrófagos-Citokinas- El estímulo y activación prolongada de macrófagos resulta en formación y liberación excesiva de citokinas y otros productos mediante un efecto de cascada que involucra la inmunidad humoral y celular ejerciendo daños locales y sistémicos. Estos mediadores son factor necrotizante tumoral (TNF), interleukina-1 (IL-1), interleukina-6 (IL-6) e interferon gamma. Hipótesis Micro circulatoria- La injuria a órganos está estrechamente relaciona da a la isquemia por hipoflujo que puedan sufrir, además a la lesión endotelial por cualquier causa y a formación de micro agregantes. De igual forma, el fenómeno de re-perfusión parece contribuir al daño tisular debido a la presencia de enzimas que producen sustancias oxidantes como la xantinaoxidasa, productora de peróxido, oxígeno reducido y uratos a partir de lipoxantinas en presencia de oxígeno. Clínicamente la formación de microagregantes puede diagnosticarse por los niveles bajos de CPAR (proporción de agregación de plaquetas circulantes). La isquemia tisular con muerte celular puede ser medida por el espectro de enzimas cardíacas (CPK, LDH y GOT), Li. Ao y colegas, sugieren que la observación dinámica de CPAR y el espectro de enzimas cardíacas podrían ser indicadores y parámetros de monitorización del FMO. Hipótesis Intestinal- El intestino es el órgano más susceptible al síndrome isquémico - reperfusión, por lo que el daño necesario para aumentar la permeabilidad de la mucosa intestinal es mínimo y en consecuencia se produce translocación bacteriana (pérdida de la función de barrera del intestino, que conlleva a la diseminación hematógena, vía porta, de bacterias y (endotoxinas).

El tratamiento consiste en prevenir los eventos predisponentes de FMO: buena reanimación, buen control de infección, buen soporte nutricional y oportunas intervenciones quirúrgicas con remoción de tejido quemado e injerto, evitarán esta complicación en buen número de pacientes. En la actualidad se dispone de anticuerpos antitoxinas, anti TNF, bloqueadores competitivos de IL-1 y agentes antioxidantes.

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Complicaciones Renales En el pasado, la insuficiencia renal por necrosis tubular aguda, por déficit en la reanimación fue una complicación frecuente y letal. Con la reanimación vigorosa temprana, la insuficiencia renal oligúrica, se ha convertido en una rareza. Igualmente la profilaxis contra una potencial nefropatía pigmentaria ha llevado a la reducción de insuficiencia renal en presencia de mioglobinuria y hemoglobinuria. Sin embargo, la insuficiencia renal establecida sigue siendo causa de mortalidad y morbilidad significativas. La exposición a un sin número de agentes terapéuticos, potencialmente puede interferir con la función renal y producir nefropatía. Ejemplo de esto, son drogas nefrotóxicas como aminoglucósidos, penicilina, cefalosporinas, amphotericina, furosemida y tiázidicos, los AINES, nitrato de plata y terapia de reanimación con salino hipertónico. En la IRA asociada a sepsis, esta interfiere con el volumen sanguíneo efectivo circulante y perfusión renal produciendo azotenia prerenal. Si la circulación no puede ser restablecida por terapia antimicrobiana adecuada y expansores plasmáticos, la necrosis tubular aguda secundaria a isquemia sobreviene rápidamente. El tratamiento de la insuficiencia renal en el periodo pos-quemadura incluye: 1. Suplementos calóricos y proteicos que reduzcan el estado catabólico, disminuyendo de esta forma los productos nitrogenados (urea) y estabilización de electrolitos. 2. Diálisis o ultrafiltrado lento, que puede ser hemofiltración arteriovenosa continua, hemodiálisis intermitente o diálisis peritoneal. La diálisis, en cualquiera de sus variantes es de mal pronóstico en un paciente quemado por demás con estado hipermetabólico e hiperdinámico máximo. Infecciones y Complicaciones Sépticas (Estas complicaciones están descritas, en extenso, en el Capítulo Siete) Las infecciones sépticas pueden provenir no solo de la herida, sino de otros órganos, como reflejo del compromiso inmunológico post-quemadura. Con la reducción de sepsis secundaria a la infección de la herida, otros órganos han surgido como fuente principal de infección y estos, hoy en día, constituyen la causa principal de muerte del paciente quemado. Neumonías- El pulmón es en la actualidad el lugar de origen más común de infecciones en el paciente quemado. En los últimos años la neumonía nosocomial ha estado presente en más de 50% de las infecciones y es considerada la primera causa de muerte en quemaduras graves. Como resultado de la reducción de sepsis invasiva de la herida, el tipo de neumonía ha cambiado de hematógena a aerotransportada y bronconeumonía. En el paciente quemado, al igual que pacientes en estado critico y en el escenario de una unidad de cuidados intensivos, la bronconeumonía suele ser por Estafilococos aureus y bacterias Gram negativas oportunistas. La atelectasia puede preceder esta complicación y el proceso neumónico instalarse relativamente temprano en el periodo post-quemadura (5 días) en comparación con el inicio de neumonía hematógena. Es imprescindible el cultivo de las secreciones bronquiales. La antibioterapia se inicia en base a los patrones de resistencia y sensibilidad de la flora residente común en la unidad y se ajusta a los resultados del antibiograma. Determinación por microscanner

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permite tener estos patrones en 28 horas. La neumonía hematógena suele comenzar en una etapa relativamente tardía de la quemadura (2 a 3 semanas) en forma de capilaritis por diseminación hematógena de microorganismos desde un foco remoto. Entre las fuentes frecuentes de neumonía hematógena están la herida infectada, la flebitis supurada y la proliferación de abscesos viscerales ocultos. Tromboflebitis Supurada Puede ocurrir en cualquier vena canalizada sea central o periférica. Es una fuente frecuente de sepsis y ocurre hasta en el 5% de los pacientes con quemaduras mayores. Se relaciona con el uso de catéteres intravenosos, en especial si se colocan mediante técnicas de flebotomía, y su frecuencia aumenta cuando la canalización venosa es prolongada. El foco de infección suele localizarse en el sitio de la punta del catéter, lo que produce lesión endotelial y formación de un coagulo de fibrina, cuya red aloja las bacterias presentes en sangre. En más de la mitad de los pacientes infectados no se encuentran signos o síntomas y la aparición de una sepsis inexplicable o neumonía hematógena deben llevar a una rápida evaluación de las venas canalizadas con flujometría ultrasónica Doppler. Si se confirma oclusión de una vena periférica, éste vaso debe explorarse en busca de material purulento que será removido quirúrgicamente acompañada de antibioterapia sistémica adecuada. Reglas a seguir para evitar sepsis por catéter* Insertar el Catéter i.v., utilizando técnica estéril. La fecha y hora de inserción deben ser anotadas. Todos los catéteres centrales deben ser removidos cuando ya no estén médicamente indicados, debido a la gravedad de complicaciones como sepsis y trombosis. Todos los catéteres centrales y periféricos sobre áreas quemadas deben ser rotados cada 48 horas hasta que puedan ser permanentemente removidos o colocados sobre superficies o tejido limpio. Todo catéter periférico en tejido no quemado debe ser recolocado a un nuevo lugar cada 3 días.* Inserción por venopunción en vez de por venosección siempre es el método preferido. Es preferible que catéteres arteriales se cambien cada 4 días para minimizar infección. Catéteres centrales insertados por vena periférica (brazo, pierna) deben ser tratados como líneas periféricas, Ej.: deben cambiarse cada 3 días. Catéteres de triple lumen deben ser usados sólo cuando el paciente tiene necesidad de acceso múltiple venoso central, ejemplo: infusión de medicamentos incompatible, monitorización de PVC. Estos catéteres no están indicados si sólo es necesario un único acceso para hiperalimentación o administración de medicamentos. La duración óptima para la permanencia de catéteres centrales venosos no esclara aun; pero basados en datos disponibles, estos no deben exceder de 4 días.* La práctica de cambiar catéteres centrales en el mismo sitio utilizando guía de alambre (guía de Seldinger) debe ser condenada. Si hay necesidad de colocar el catéter central y en presencia de condiciones extenuantes; es posible (pero no recomendable), cambiar el catéter en el mismo lugar utilizando guía de alambre. La punta del catéter se envía para cultivar. Si este cultivo indica que el viejo catéter está infectado, el nuevo catéter debe ser removido del sitio y restablecerse un nuevo sitio no infectado.
* estudios recientes han sugerido la permanencia del catéter venoso central hasta por 10 días. En nuestro servicio, hemos implementado esta sugerencia sin observar aumento en la tasa de colonias positivas en punta de catéter por cada mil catéteres insertados. Deben cumplirse todos los protocolos estándarizados de cuidado del catéter para obtener resultados verificables.

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Insuficiencia Adrenal La sepsis, el shock severo y los estados prolongados de estímulos que promueven liberación de catecoláminas, llevan a la insuficiencia suprarrenal hemorrágica masiva y a necrosis de la glándula. El cuadro clínico más frecuentemente observado es el colapso vascular, cianosis acompañada de dolor y sensibilidad abdominal, eosionofilia, hipercalcemia, hiponatremia y trastornos metabólicos de glucosa. El tratamiento es la administraciónde esteroides y medidas generales de sostén.

CAPITULO CATORCE Rehabilitacion Deambulación y Arcos de Movimientos Posicionamiento Ferulización Control de la Cicatrización [Presuterapia]
Referencias [108-113]

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Una vez que la sobre vivencia del paciente ha sido asegurada, la función y la estética se convierten en los mayores factores para la subsiguiente calidad de vida. Sin embargo, las consideraciones para estas metas, si no son asumidas inmediatamente al inicio del trauma, el resultado final, a pesar de una reanimación exitosa y buen cierre de la herida, será menos que deseable. La rehabilitación del paciente quemado debe ser iniciada durante el periodo de reanimación aguda y continuar hasta que las cicatrices maduren y la actividad sociolaboral inicie. Existen principios que deben aplicarse inmediatamente después del trauma térmico para asegurarse la más temprana y óptima rehabilitación del paciente. Los cuidados rehabilitatorios deben comenzar el mismo día y las metas serían: Limitar o prevenir pérdida de movimiento, prevenir o minimizar deformaciones anatómicas, prevenir pérdida de masa muscular y retornar al paciente a sus actividades de trabajo o social tan pronto como sea posible. Debe considerarse un programa de rehabilitación para el paciente quemado y para sus necesidades particulares. Existen cuatro principios básicos para la rehabilitación del quemado: 1. El programa debe ser iniciado preferiblemente el mismo día del trauma. 2. El programa debe evitar períodos prolongados de inmovilidad y cualquier parte del cuerpo que pueda moverse libremente debe ser ejercitada con frecuencia. 3. Los movimientos activos deben iniciarse en el período de reanimación. 4. Debe haber un programa planificado de actividades diarias y cuidados de rehabilitación, readaptado cada vez que las necesidades del paciente vayan cambiando. A la admisión del paciente, los planes deben considerar la prevención de contractura muscular y deformidad anatómica. La implementación de tales medidas ha de ser individual. La deambulación temprana es importante y todas las extremidades deben ser estrictamente ejercitadas con mucha frecuencia durante todo el día. La postura adecuada en cama es esencial para la prevención de la contractura. Posiciones de comfort para el paciente no deben ser permitidas ya que esta posición de comfort para el paciente es la posición de contractura. La incidencia de contracturas en el pasado ha sido reducida hoy en día de forma significativa, a través del uso frecuente de ejercicios apropiados de movimientos activos y pasivos, y posicionamiento adecuado durante el reposo. Al paciente y a sus familiares debe concientizársele y entrenarlos sobre la importancia de los ejercicios activos tempranos y posicionamiento adecuado durante el descanso y el sueño. Deambulación y Arcos de Movimiento La deambulación debe instituirse tan pronto como sea posible. Tales ejercicios pueden reducir la pérdida de masa muscular y ayudar a estimular el apetito. La deambulación temprana, también reducirá los riesgos de úlcera cutánea por presión. En adición, pedir al paciente que salga de la cama y se siente en una silla gran parte del día, aumentará el volumen respiratorio y le dará la sensación psicológica de "normalidad" al paciente. Las articulaciones de todas las extremidades deben moverse a través de las 24 horas del día a menos que no exista contraindicación (ejemplo: fracturas articulares expuestas). Los pacientes con heridas abiertas por escarotomías o fasciotomías, pueden usualmente, mover estas partes activamente, en especial si la terapia se realiza tempranamente en la evolución. Cuando el movimiento activo temprano es insuficiente o imposible se indican ejercicios pasivos. Sin embargo, el ejercicio pasivo en una mano edematosa o contracturada es un proceso delicado; mejor sería que lo realice un experto fisiatra. El ejercicio activo del paciente debe comenzar temprano en el día, debiendo implementarse un horario de

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actividades planificadas con ejercicios frecuentes y de corta duración (3-5 minutos) cada hora. Si el paciente es capaz de tolerar cada sección sin fatiga por 2 ó 3 días, los períodos pueden ser incrementados lentamente en duración y reducidos en frecuencia. Ejercicios prolongados aumentarán el tono y previenen la pérdida de masa muscular. Los arcos de movimiento deben ser aconsejados, permitiendo al paciente que cumpla todas las actividades del diario vivir por sí mismo. Peinarse el pelo o cepillarse los dientes, alimentarse, deambular al baño o a la sala de hidroterapia e incluso ayudar en sus propias curas, pueden facilitar los arcos de movimientos activos de manos, piernas, brazos, y le otorgará al paciente algunas medidas, tales como de control sobre el medio ambiente. Cualquier tipo de aparato necesario para facilitar los movimientos debe permitirse tales como platos, libros, cubiertos, etc. El uso de estos utensilios, llenaría al paciente de sentimientos de autorrealización, mejoría de su autoestima y ulteriormente alienta su participación, reduciendo su dependencia de otros. Posicionamiento Aún con el más cooperativo de los pacientes, los programas de arcos de movimientos activos / pasivos pueden ser insuficientes para prevenir el desarrollo de deformidades y contracturas. En esta situación el posicionamiento adecuado en cama se convierte en una necesidad importante, mientras que mantener el arco de movimiento activo es el factor más importante de perdida de movimientos, masa muscular y deformidad anatómica, se necesitan otras medidas de ayuda. El posicionamiento adecuado es crítico para mantener los movimientos articulares, los beneficios logrados por las secciones de ejercicios se pierden en tan sólo 8 horas de sueño en posición "confortable". Buscando posición confortable los pacientes pedirán una almohada para la cabeza mientras descansan, la posición con almohada está contraindicada en quemaduras de cara y cuello. La contractura en flexión de la nuca usualmente se acompaña de deformidades de la parte inferior de la cara. Esto puede ser minimizado colocando la nuca en extensión ventral durante el reposo y el sueño. Durante el sueño, los pacientes generalmente asumen posiciones indeseables de sus articulaciones. En personas sanas esto no es un problema, ya que cambian frecuentemente de posición durante el sueño. Sin embargo, las molestias asociadas con la recuperación de quemaduras usualmente evitarán que estos pacientes se muevan, asumiendo por esta razón, inmovilidad articular. Puede ser difícil para el paciente mantener la posición adecuada de forma voluntaria, por lo tanto se necesitará el uso de férulas.

Los hombros deben estar en abducción de 80° a 90° con el codo en extensión completa y las muñecas extendidas de 30° a 40° previniendo así posiciones indeseables de pequeñas articulaciones de las manos y muñecas. Con la muñeca extendida de 30° a 40° las articulaciones metacarpofalángicas (MF), asumirán posición en flexión debido al tiraje de los músculos intrínsecos. En esta posición las articulaciones interfalángicas (IF) estarían en flexión intermedia (posición de reposo) y el pulgar asumirá posición de abducción intermedia.
Diferentes tipos de posicionamientos para evitar contracturas

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Los posicionamientos correctos también son modulados por el edema periférico. Toda parte edematosa debe ser elevada sobre el nivel del corazón para permitir el drenaje linfático. Los brazos pueden requerir elevación para favorecer retorno venoso. Si el paciente se encuentra fuera de la cama, se puede utilizar vendajes elásticos para modular el edema. Ferulización Las consideraciones y los principios de la ferulización son los mismos que los del posicionamiento. Las férulas están indicadas para evitar daños ulteriores a estructuras expuestas, nervios, tendones, áreas edematosas y para la inmovilización de fracturas menores. Las férulas son fabricadas de una serie de materiales, probablemente, los más comunes son los materiales termoplásticos de baja temperatura. Estos pueden ser hechos a la medida y moldeados directamente sobre el paciente para obtener ajuste máximo. Las férulas se colocan sobre los apósitos y se aseguran con vendajes elásticos.

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El manejo de fracturas concomitantes si están en áreas de herida quemada presenta problemas especiales. Las fracturas simples pueden ser tratadas con materiales de inmovilización tales como férulas. Sin embargo, fracturas más complicadas requieren mayor estabilización que aquella obtenida con férulas.

Los materiales de rutina como yeso y fibra de vidrio interfieren con el manejo de la herida, por lo tanto, la inmovilización con fijadores externos es el tratamiento más común. Los clavos pueden ser tratados con los mismos antisépticos y antibióticos tópicos aplicados a las heridas. La fijación externa permite la visualización directa de la herida y permiten la colocación de injertos de piel incluso alrededor de los clavos. Las manos y las muñecas, son áreas que requieren ferulización en la evolución posquemadura. La flexión se considera como la posición de confort de la muñeca con la tendencia de las articulación MF a hiperextenderse, las articulaciones IF a flexionarse y rotación con pérdida de abducción del pulgar. Estas posiciones contracturantes se evitan con ferulización y extensión de la muñeca. En pacientes con quemaduras dorsales de la mano, la corrección de la muñeca en flexión no corregirá la hiperextensión de las articulación MF, la flexión IF y la abducción del pulgar. Tales quemaduras, requieren férulas desde el antebrazo (tercio medio) hasta los pulpejos de los dedos, moldeados para sostener las articulaciones MF en por lo menos 70° de flexión con las articulaciones IF en casi extensión total y el pulgar, con abducción amplia y ligera oposición. Como sucede con todas las ferulizaciones, éstas deben ser llevadas solamente cuando el paciente está en reposo, deben realizarse movimientos de arcos durante las horas de fisiatría. Las férulas inmovilizadoras también son colocadas sobre extremidades injertadas para garantizar que el injerto no se deslice durante la "toma" y para mantener posicionamiento óptimo durante este proceso. En estos casos, las férulas se colocan en quirófano sobre los apósitos y fijadas con vendaje elástico. Los arcos de movimiento deben evitarse durante 4 ó 5 días hasta que los injertos estén asegurados, luego de éste periodo, se iniciarán arcos de movilidad pasivos. Usualmente entre el 7mo. y el 8vo. día, el paciente será capaz de realizar movimientos activos. Control de Cicatrización Existen estudios que han demostrado que la aplicación de ropa compresiva sobre la herida puede reducir la hipertrofia cicatricial que normalmente se presentará en una herida quemadura o en un injerto. La cicatriz hipertrófica en el quemado se definen como una cicatriz elevada con apariencia de "queso suizo". Este tipo de cicatriz es consecuencia del ordenamiento caótico de las fibras colágenas dentro de la herida durante la cicatrización. Se sabe que se produce hipertrofia pero se ignora la verdadera etiología de este fenómeno. Los vendajes elásticos, stokinnettes con refuerzo elástico o ropa fabricada a la medida con tela gomosa deben aplicarse a todas las áreas lesionadas para minimizar

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la formación de cicatrices hipertróficas. La compresión sobre la herida permite que las fibras colágenas desorganizadas se ordenen en forma paralela, similar a la de posición normal de colágeno, evitando así hipertrofias groseras. Como estas fibras comienzan a aparecer temprano en la evolución de la herida, es importante aplicar vendajes elásticos sobre los apósitos. Los stakinnettes con refuerzos elásticos puede utilizarse cuando la herida cierre. La ropa compresiva definitiva debe indicarse y medirse para ser utilizada justo antes del egreso del paciente. La ropa elástica compresiva debe llevarse 23 horas al día sobre todas las áreas quemadas hasta que la cicatriz madure completamente. El paciente debe tener, por lo menos 2 juegos, para siempre disponer de ropa limpia de recambio diariamente. La maduración de la herida usualmente ocurre entre 1 a 2 años (promedio de 18 meses) pos-quemadura, ocasionalmente más tiempo. La maduración se identifica cuando desaparece el eritema y se suaviza el tejido cicatricial. Hasta tanto no madure la cicatriz, siempre habrá potencial para la formación de hipertrofia y contracturas, sobre todo, en articulaciones.

Tipos de Cicatrices Pos-Quemaduras Comparación de Cicatrices Complexión más común Sobresale los límites de la herida original Respuesta a Tratamiento Indentificable por fotografías Cicatriz Levantada Cicatriz Común Cicatriz* Queloide Oscura Si A veces Si Si No Cicatriz * Hipertrófica Pálida No Si Si Si Si Cicatriz* Atrófica Pálida No Si Si Si Si

*ver descripción detallada en los enlaces, otras consideraciones estéticas y de tratamiento de las cicatrices.

El principio de la terapia para cicatrices utilizando ropa compresiva fue aplicada por primera vez por Unna en 1881. Hoy continuamos su utilización como tratamientode las cicatrices y con los años hemos adquirido mejores conocimientos de los cambios fisiopatológicos producidos por la ropa compresiva. La ropa compresiva produce una alineación paralela y horizontal de las fibras colágenas, diferente a las formaciones nodulales que se presentan en cicatrices hipertróficas Terapia elástica compresiva, diferentes regiones del cuerpo y detalle de la cara utilizando máscara trasparente de UVEX

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Mangas de antebrazos, Tórax anterior y guantillas

Pantaletas sobre sitos donadores

Torso completo, miembros superiores y guantillas en ambas manos

Máscara UVEX parcial sobre mentón y porción inferior de la cara. Note los expansores labiales para minimizar microstomia de la boca

Máscara UVEX completa con collarín articulado incluido

Guantillas en detalle de las manos. Esta ropa compresiva puede ser utilizada sobre férulas de manos

Medio torso con collarín incluido, observe manga de antebrazo.

La terapia compresiva sobre la cicatrización hipertrófica, ineludible luego de una quemadura de espesor parcial y total y luego de injertos, es mandatoria. La única garantía de prevenir y/o minimizar las hipertrofias es el uso continuo de presión. Está demostrado que el uso de compresión sobre la herida reduce las necesidades de cirugías reconstructivas posquemaduras y el tiempo de rehabilitación del paciente

Secuencia de estética de la paciente con y sin máscara transparente UVEX. Observe la mejoría en la estética que experimenta la paciente cuando utiliza máscara transparente UVEX

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Note la hipoxia de la cicatriz en la zona frontal ejercida por la máscara. La hipoxia es la responsable de "ahogar " la reacción cicatricial

Secuencia de la evolución y prevención de cicatrices hipertróficas

Secuencia de la evolución y prevención de cicatrices hipertróficas

Secuencia de la evolución y prevención de cicatrices hipertróficas

Marcado para reajuste de las zonas de compresión durante el tratamiento ------------>

CAPITULO QUINCE Prevención de Quemaduras Importancia de la Prevención de Quemaduras Medidas Universales de Prevención Medidas Comunitarias de Prevención Prevención Según Grupos de Edades
Referencias [114-115]

Importancia de la Prevención de Quemaduras La prevención de quemaduras sigue siendo la mejor forma de tratarlas. Por más irónica que esta afirmación pueda ser, evitarle a un individuo una quemadura, supone protegerlo de una experiencia humana desgarradora. Por esta razón, cualquier paso preventivo de quemaduras es más loable que cualquier esfuerzo curativo. Muchos países han identificado estos beneficios preventivos, a través de los años, y ya por varias generaciones han desarrollado campañas preventivas contra quemaduras. Algunas de estas campañas, ya tienen más de 30 años de presencia longitudinal. Ha sido muy difícil valorar una campaña determinada con respecto a otra, ya que cada país posee determinantes de quemaduras sui generis. El aspecto de prevención de quemadura, entonces se regionaliza, haciendo casi imposible diseñar campañas preventivas aplicables a todos los países. Cada nación tiene sus tendencias culturales

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propias, por lo tanto sus propios factores de riesgo. Tampoco las campañas preventivas que han pasado por un proceso de evaluación a lo largo de los años, han logrado reducir el número de quemaduras por año de forma significativa. Lo que sí se ha logrado a través del tiempo, es reducir la magnitud de las quemaduras. En Estados Unidos, por ejemplo, hoy día es raro ver un quemado grave con la frecuencia que se veía años atrás. Esta situación ha producido el cierre de muchos centros de quemados graves por no tener pacientes que justifiquen su mantenimiento. Otros de los aspectos positivos arrojados por campañas de larga duración es la identificación de parámetros, factores de riesgo y la proposición de normas preventivas aplicables a cualquier grupo humano. Medidas Universales de Prevención Las quemaduras son producidas por calor, la mayoría de estas por flama o sustancias calientes como líquidos, metales, electricidad; con su capacidad dual de producir daño tisular per se y por calor y las sustancias corrosivas. Por lo tanto, consejos para evadir la presencia de estos agentes tienen carácter global. Una buena campaña preventiva debe tener la capacidad de ajustar estos aspectos a la cultura local

Una buena campaña de prevención debe tener la capacidad de ajustar estos aspectos. La producción de llama se presenta cuando entran en conjunción tres variables; sustancia inflamable, presencia de oxígeno y un deflagrante que puede ser chispa, llama, cerillo, etc.. Si se ha de prevenir llama y quemadura, solamente hay que eliminar una de las variables de esta ecuación. Por ejemplo si se tiene la chispa y la sustancia inflamable pero no se tiene oxígeno, no habrá llama. Grabarse este concepto y hacerlo asequible a la población es un método eficaz de prevenir quemaduras. Otro concepto universal sobre prevención de quemaduras es que estos eventos, cuando suceden, son responsabilidad de toda la sociedad. Todos, compartimos la cuota de responsabilidad debida, cuando un individuo se quema. En el hogar, debe proveerse un ambiente seguro, tanto para niños, adultos, como para ancianos. La falta de seguridad doméstica es responsable del 80% de las quemaduras en República Dominicana. En los hogares dominicanos, es común encontrar instalaciones eléctricas, no sólo defectuosas sino que violan normas de seguridad tales como dispositivos de protección de circuitos (Breakers). La presencia intradomiciliaria de cilindros de 25, 50, 100 hasta más libras de gas propano no es mas que la presencia de una tragedia, individual de la familia, esperando el detonante final. Este detonante, es común que se presente durante la manipulación del cilindro para su rellenado / recambio. La cuota de las autoridades competentes, viene dada precisamente por la permisividad de estas distorsiones de seguridad intradomiciliarias. También está presente cuando no se ejerce seguridad contra incendio en edificios públicos, hoteles, escuelas, cines, discotecas, etc.

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Seguridad básica ignorada en discotecas
Lo que los códigos internacionales obligan.

Extintores y mangueras a la vista. Aspersores por reacción al cambio brusco de temperatura. Sistema de detección de humo conectado a iluminación de seguridad que indica las salidas de emergencia. Luces de señalización en salidas de emergencia [tipo cine]. Alarmas de incendios manuales o automáticas conectadas a un local de supervisión permanente. Las puertas se deben abrir por ambos lados y deben tener una parte transparente que permita su localización en oscuridad. Los locales con más de 200 personas deben brindar entrenamiento de emergencias a su personal, así como utilizar materiales antiinflamables en su construcción como el amianto. La entrada y salida principal deben permitir por lo menos la evacuación de la mitad de los asistentes. Otorgar calcomanías a los establecimientos que cumplan con las disposiciones de la municipalidad y bomberos.

La sociedad ha mostrado incapacidad para controlar todas las medidas de seguridad necesarias para evitar quemaduras, la mejor forma de llevar prevención es a través de la concientización del individuo. De esta forma se pretende inculcarles patrones de conductas que lo resguarden de quemaduras graves. Para ejercer prevención a nivel individual y obtener resultados colectivos tangibles hay que identificar cuales son los factores de riesgo y quienes están expuestos a estos riesgos de sufrir quemaduras. En República Dominicana podemos mencionar dos experiencias utilizando el abordaje individual. Seis años atrás, el uso de fuegos artificiales durante Navidad, fue responsable de un número importante de quemaduras, mutilaciones y muertes en niños (de 40-60 casos por año). Las autoridades, frente a un negocio que es licito en República Dominicana (fabricación de fuegos artificiales), fueron impotentes para reducir el número de víctimas. Con la campaña preventiva sostenida, iniciada por sectores de opinión de la comunidad tales como sociedades médicas especializadas, medios televisivos, periodistas y la Unidad de Quemados Pearl F. Ort se logró reducir este número a su mínima expresión en 5 años. (No casos en 1997, 1998, 1999, 2000, 2001, 2002, 18 casos en 2003 y 200 casos en 2004 luego de que el gobierno de turno autorizara la importación de fuegos artificiales.) El éxito de esta campaña se basó en la creación de conciencia al sujeto proveedor del fuego artificial al niño; sus padres, abuelos y familiares cercanos cuando ellos comprendieron que eran agentes de daño y muerte a sus seres queridos, sencillamente no compraron más fuegos artificiales. Claro, en los años 2003 y 2004 se presentaron picos inaceptables y se debió a la tosudéz del estado en permitir nuevamente la importacion de estos artificios y a una campaña masiva de promoción de su utilización.

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Otro ejemplo lo constituye, el sector panadería, que al tener que convertir sus hornos desde leña a gas propano adicionaban un ingrediente de riesgo a la fabricación del pan. Con esta conversión, se comenzaron a internar panaderos quemados en la Unidad de Quemados Pearl F. Ort, en tal número, que fueron la causa de quemaduras laborales más frecuente en los años 1994-1995. Con el trabajo aunado de la Unidad de Quemados Pearl F. Ort y la UMPHI (Unión de Medianos y Pequeños Productores de la Harina), logró reducirse esta cifra de 40 casos por año a 3 ó 4 hoy día, ( prevalencia de 3– 4 casos por año con una reducción neta de casos de 90%) Prevención Según Grupos de Edades Niños de 0 a 4 años– Este grupo de edad en República Dominicana, se quema, 76% de las veces, con líquidos calientes y en la mitad de los casos dentro de la cocina. Cuando ocurre el evento, el 85% de los niños están acompañado por sus madres. Los niños de 0 a 4 años de edad comprenden el 67% de las quemaduras en el grupo hasta 14 años de edad. Las escaldaduras están asociadas al derrame de líquidos calientes como agua, habichuelas, leche hervida o alimentos dejados sin supervisión. Otra proporción importante de casos (40%), sufrieron quemaduras en el patio o la azotea de la casa. En estos lugares también se colocaron ollas con líquidos calientes y se olvidó la buena supervisión. Como al niño es imposible concientizarlo por su naturaleza curiosa y movimiento constante, las medidas de prevención tienen que ser dirigidas a los padres o tutores. Estos accidentes pueden prevenirse con una adecuada supervisión. Durante las primeras visitas de la madre al pediatra, éste debe ser vehículo de entrenamiento de conductas preventivas, no sólo de enfermedades inmunoprevenibles, sino, de accidentes en general y quemaduras en particular. Niños de 5 a 9 años– Estos inician el aprendizaje de lo que es peligroso, también comienzan a imitar conductas de adulto por lo que aumenta la conducta riesgosa. El niño inicia escalamiento y está en capacidad de alcanzar objetos peligrosos. Los líquidos calientes siguen jugando papel preponderante pero en este caso, el niño se sube en un objeto desde donde alcanza el líquido hirviente. Un tercio de los niños quemados corresponde a este grupo. Los esfuerzos preventivos para ellos deben dirigirse a colocar fuera de su alcance, sustancias peligrosas, fósforos, fuegos artificiales, inflamables y aparatos eléctricos. Existen en algunos países, campañas preventivas en las escuelas, donde se educa al niño que frente a un fuego este debe "detenerse, tirarse y rodar", de tal forma que esto sea una conducta condicionada. Adolescentes– Corresponde el 12% restante del grupo. Sin embargo, las causas de quemaduras son múltiples y están asociadas al poco criterio para medir los riesgos que tienen los teenagers. Estos están propensos a sufrir todo tipo de quemaduras, escaldaduras por agua de radiador, por flama jugando con fósforos, eléctricas, persiguiendo frutas o chichiguas (cometas) en árboles donde cruza un cable eléctrico, etc. Los esfuerzos preventivos deben dirigirse en educar a los adolescentes sobre medidas de seguridad. En República Dominicana y luego que en 1992, se hiciera el estudio sobre quemaduras en niños, mencionado aquí en algunas cifras, se ha presentado una nueva forma de quemaduras en los niños. Estas quemaduras, usualmente son mortales cuando no severas. Todos hemos leído en la prensa la muerte de hermanitos atrapados y quemados en su vivienda porque el tutor, madre o padre lo descuidaron para ir a una diligencia. En la medida que una sociedad en su totalidad y sociedades médicas especializadas y autoridades competentes permitan la ocurrencia de este tipo de quemaduras, en esa

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medida, todos compartimos responsabilidad moral con estas injurias o muerte. La ley de protección al menor atribuye responsabilidad penal y civil al tutor o vigilante, padres o adultos responsables de exponer a cualquier menor (menos de 18 años cumplidos, de acuerdo a la ley dominicana) a peligro eminente de accidente o riesgo de daño, físico y/o moral. Adultos- En el capítulo dos, sobre Epidemiología y Demografía en adultos, se mencionó que 27% de los pacientes se quema con electricidad, el 25% manipulando tanques de gas propano y 22% con sustancias inflamables. El resto, por líquidos calientes, "Acido del Diablo" y por flama en Incendios estructurales; como grupo estas ultimas causas no son "epidémicas". El adulto joven está expuesto a los peligros inherentes de la sociedad moderna, los envejecientes están expuestos a los mismos riesgos pero con el agravante de que son torpes de movimientos y reflejos. En los envejecientes existe un grupo importante, 8% de intentos suicidas por inmolación. Los esfuerzos preventivos para estos grupos, deben dirigirse a la creación de conciencia sobre estos riesgos y reforzamiento de normas de seguridad. Debe utilizarse medios masivos publicitarios y el mensaje que llegue tan claro, que cada persona se identifique como una posible víctima. El hogar, lugar donde ocurre el 80% de las quemaduras, debe organizar controles de seguridad contra accidentes. Estos deben incluir un chequeo de los electrodomésticos, materiales inflamables, instalación de gas propano, equipos de alarmas, extintores y ejercicios de escape.

La comunidad debe participar en proyectos, tanto de envergadura local, regional y nacional. Esta participación se logra a través de las diferentes organizaciones de ciudadanos con metas comunes y bien definidas. Estas metas deben ser la promoción del espíritu preventivo, reconociendo que cualquiera puede ser una víctima, diseminando información actualizada sobre la problemática e involucrar más grupos a fin de crecer. Cada grupo encara sus particulares formas de prevención; por ejemplo los sobrevivientes de quemaduras severas son buenos promotores de prevención

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Por último, en República Dominicana, es imperativo promover opinión pública que genere legislación que obligue a conductas preventivas de quemaduras. No existe ley que castigue la violación a normas de seguridad que no sean con penas civiles. La prevención es responsabilidad de todos los miembros de la sociedad. El público debe consistentemente ser recordado de la necesidad de estar consciente sobre los peligros de quemadura para de esta forma, reducir el número de víctimas. De nuevo, la mejor forma de curar, es prevenir quemaduras.

Secuencias de Tareas para Implementar Programas de Prevención Documentar el problema Establecer Objetivos Considerar Posibles estrategias: personas, agente causante de quemaduras, medioambiente (social, laboral) Diseñar la intervención Implementar Evaluar el Programa
ISBI (Sociedad Internacional de Injurias Térmicas), Comité de prevención

* En la actualidad, existe un decreto presidencial, hasta ahora no levantado, que prohíbe la venta de fuegos artificiales para uso personal. Esta medida no está amparada por una ley de prohibición, por lo tanto, está sujeta a manipulaciones de grupos de intereses políticos y económicos. Tenemos la firme convicción que una legislatura de prohibición sería el golpe contundente para evitar quemaduras por fuegos artificiales, sobre todo en niños.

CAPITULO DIECISEIS Aspectos Psicosociales y de Reintegración Tratamiento Psicológico Concurrente al Tratamiento Físico Patrón de Recuperación Psicosocial Crisis de Admisión Fase de Reintegración Fase de Cuidados Críticos Fase de Rehabilitación y Poshospitalaria
Referencias [116-127]

El tratamiento de las quemaduras se extiende más allá de la sobrevivencia del paciente a fin de incluir la recuperación óptima de las funciones del individuo como un todo. Las posibilidades, reales, de sobrevivencia física de una víctima de quemaduras subrayan la preocupación del potencial de morbilidad psicológica del sobreviviente a una quemadura. El equipo multidisciplinario de profesioneles y especialista de quemados, lleva a cabo, aún en circunstancias de emergencia, planes presuntivos, basados en la vida futura de éste paciente. Las decisiones del tratamiento están influenciadas por la preocupación en preservar movilidad, aspectos cosméticos y bienestar psicológico al paciente. Los temas psicológicos y sociales constituyen partes integrales del tratamiento de las quemaduras, desde el momento de la lesión hasta la recuperación y rehabilitación total del paciente.

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El tipo de lesiones que sufren los pacientes quemados, hace que su recuperación requiera de un personal profesional debidamente entrenado. La intervención en crisis debe ofrecerle a los pacientes oportunidad de expresar sus emociones, desde el primer día, por lo que es necesario contar con los servicios de los psicólogos, capacitados para esa labor . Es importante destacar que al tener conciencia de su situación y percibir que no son autosuficientes como antes, los pacientes pueden sentirse amenazados, deprimidos, ansiosos o temerosos. Según Martín (en Freedman, Kaplan y Sandock, 1982) , "la gente difiere en su habilidad y deseo para aceptar el papel de paciente" (p.l9O9). Esta consideración sobre la dependencia existente entre médico - paciente, en la mayoría de los casos es aceptada de una manera normal, sin embargo, en ciertos pacientes, por lo general con conflictos de dependencia, se van a presentar dificultades en el sentido de prolongar la convalecencia. Existen dos tipos de reacciones en pacientes de este tipo: los que ansían dependencia y los otros que tienen miedo de ella. El paciente emocionalmente maduro será capaz de aceptar de forma consciente su enfermedad y, si fuera el caso, la muerte. El psicólogo deberá concientizar al paciente de que su actitud tiene mucha influencia en la efectividad del tratamiento que se seguirá con él. Igualmente los pacientes deben ser informados de que la tensión puede afectar la circulación, impedir el proceso de cicatrización y disminuir su comodidad (Achauer,1993). El Dr. Del Sol, señaló que en Cuba los sujetos atendidos en el servicio de quemados del Hospital Docente General Calixto García, así como en otras unidades parecidas, necesitan atención tanto médica reconstructiva como psicológica (Del Sol, 1990). También es importante considerar los apoyos sociales con que cuenta el paciente. El centro médico debe iniciar el contacto con los familiares, de ser posible desde el primer día de ingreso. Esto con el fin de permitirles manejar la culpa, la incredulidad y la pérdida y facilitar de esta forma que los contactos sociales del quemado, sobretodo los familiares, estén en mejor capacidad de brindarles asistencia emocional. La mejor predicción del éxito de la rehabilitación es el apoyo social con que cuenta, entendido como la familia, los compañeros y los amigos. El mismo autor recomienda la técnica de relajación simple, las técnicas de autocontrol, la respiración primaria y las técnicas de disociación, como formas de alejamiento de su situación, y de las cuales podría disponer cuando así lo requiera. Estas técnicas pueden ser enseñadas por personal técnico calificado como son: psicólogos, psiquiatras y trabajadores sociales. Un aspecto al que contribuyen las técnicas de relajación es al control del dolor. Los grados elevados de ansiedad y la atención en el estimulo generador originan mayor percepción del dolor. Las técnicas de relajación pueden contribuir no sólo a disminuir la ansiedad, para así disminuir la percepción del dolor, sino que logran potencializar los analgésicos. Con estos pacientes debe considerarse, además, que el dolor no sólo está presente en la lesión, sino que los tratamientos médicos para las quemaduras son dolorosos. Para que la cicatrización tenga lugar, las heridas deben ser lavadas, lo que produce dolor en el paciente. El dolor también se incrementa cuando es movido en la cama, al transportarlo, al realizar los ejercicios y al tomar tejido sano para injertos. Blumenfle y Schoeps (1993) realizaron un estudio con 68 quemados de un centro médico y encontraron que 16 de ellos fueron incapaces de ocupar sus funciones sociales o laborales varios meses después de la lesión y presentaron síntomas psicológicos: disturbios del sueño durante su hospitalización y posteriormente a ella y utilizaron regresiones, mecanismos de defensa y tendencia a experimentar la lesión como una herida narcisista, en mayor grado que los del guipo restante.

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Los pacientes participantes en el estudio de Blumenfleid y Schoeps (1993) tenían entre 18 y 32 años, estuvieron hospitalizados por más de una semana con quemaduras de leves a moderadas y no hubo diferencias en cuanto a: edad, sexo, raza, agente agresor, circunstancias del accidente y grado de desfiguramiento. Además se descartó sicopatología preexistente, abuso de sustancias o enfermedad médica. También se aseguraron de que los sujetos de la muestra tuvieran un adecuado soporte social y económico. Un signo de pronóstico fue la ausencia de afecto espontáneo, especialmente antes de que el dolor y las dificultades médicas fueran resueltas, lo que indica que un paciente con lesiones menores puede desarrollar problemas emocionales, si no goza de humor con el equipo médico. Muchos terapeutas recomiendan proporcionar psicoterapia breve a los quemados una vez estabilizados desde el punto de vista médico (Acliauer,1993; Blumenfeld y Schoeps,1993). Del personal que atiende a este tipo de pacientes, las enfermeras son quienes por su continuo contacto, pueden recomendar y coordinar servicios especiales que contribuyan al mejor estado emocional y psicológico de los mismos. Achauer (1993) en consecuencia, recomienda un período de intensa psicoterapia de la siguiente manera: 1. Identificar para dar atención de inmediato, al trastorno de estrés post traumático (TSPT), el cual conlleva la evitación de contactos interpersonales, sociales y laborales 2. Recomienda usar técnicas de hipnosis. 3. Lograr que el paciente acepte el desfiguramiento y cualquier incapacidad que la quemadura le ocasione. Cabe destacar la importancia del estrés post traumático, con datos obtenidos por la investigación llevada a cabo por Mora, Peña y Cortorreal (1994). En dicho estudio, en una muestra de 30 pacientes quemados de la Unidad de Quemados Pearl F. Ort*, la totalidad presentó TSPT. El TSPT es definido como "el temor relacionado con un accidente y la subsecuente reacción emocional". Se considera agudo si dura menos de seis meses y crónico si pasa de ese período.

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Etapas de Lee de Respuesta Psicológica Impacto: Inmediatamente luego de la Quemadura Shock Incredulidad Despersonalización Retiro o Negación: Luego del impacto inicial Supresión Represión Desconfianza Aceptación: Luego de la negación Apenado, Tristeza Reconstructiva: Fase final Aceptación de limitaciones Inicia la reedificación de su vida

Cabe destacar la importancia del estrés post traumático, con datos obtenidos por la investigación llevada a cabo por Mora, Peña y Cortorreal (1994). En dicho estudio, en una muestra de 30 pacientes quemados de la Unidad de Quemados Pearl F. Ort*, la totalidad presentó TSPT. El TSPT es definido como “el temor relacionado con un accidente y la subsecuente reacción emocional”. Se considera agudo si dura menos de seis meses y crónico si pasa de ese período. El Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, lo describe como -“La re-experimentación de acontecimientos altamente traumáticos, síntomas debidos a la activación y comportamiento de evitación de los estímulos relacionados con el trauma” (DSM-IV 1995, pp 401).

Dos tercios de los pacientes quemados sufren secuelas psicológicas. Según un estudio de Blumemlield y Schoeps (1993), de 68 pacientes, 16 presentaron problemas psicológicos posteriores. Sueños, imágenes repentinas y fantasías acerca del accidente empiezan a ser integradas a la realidad, de forma tal que muchos los presentan después de una o dos semanas, posteriores al accidente. En otros, los síntomas no ceden en uno dos meses. Ocasionalmente las reacciones las quemaduras o el trauma pueden ser reactivados muchos meses o años después, ante otro trauma. Algunos pueden requerir tranquilizantes para controlar sus imágenes traumáticas sobre el accidente y antidepresivos o sedantes para la ansiedad Es fundamental enseñarle al paciente que detrás de su deformidad se encuentra un ser humano, esto le puede ayudar a desviar la atención hacia él como persona. Bernstein, opina que: las manifestaciones de auto-consideración y auto-confianza positivas despiertan respuestas positivas y pueden liberar de problemas a los desfigurados. La psicoterapia breve, las técnicas de hipnosis, la relajación y las imágenes mentales, pueden contribuir a controlar el temor y la ansiedad que conlleva todo traumatismo y a la vez también a mitigar el dolor tan frecuente en las quemaduras graves. Trabajo con el dolor psicológico y las pérdidas en pacientes quemados Bluinenfield y Schoeps (1993) han destacado el papel del control del dolor. Sin embargo, enfocan además el dolor proveniente de las pérdidas. Opinan que todo paciente que ha sufrido una quemadura o una lesión grave, ha sufrido una pérdida. Puede haber perdido una función, un rol, independencia o la sensación de seguridad en el mundo, tal vez su hogar, sus posesiones o a sus seres queridos. En algunos casos, la pérdida es evidente, pero no siempre. Antes de llevar a cabo la intervención psicológica, debe conocerse qué es lo que éste perdió, es decir, debe conocerse el significado profundo de las pérdidas, que a veces no es tan aparente. No sólo puede pasar inadvertido para el observador el significado verdadero de la pérdida, sino que el paciente puede necesitar ayuda para clarificar el objeto de ésta.

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Para el trabajo de pérdida con el paciente, Kubier Ross (1975) citado en Blumenfleid y Schoeps (1993) sostenía que las personas pasaban por cinco etapas hasta superarlas. Estas etapas son: negación, intrusión, enojo, depresión y aceptación, muy parecidas a las etapas señaladas por Horowitz (1976) citado en Slaikeu (1995) quien habló de llanto, negación o intrusión, penetración y consumación. Ambos autores hicieron hincapié en que no todas las personas pasan por todas las etapas y que éstas pueden no seguir un orden especial, a veces es imposible diferenciarlas. Westberg (1963) citado en Blumenfleid y Schoeps (1993) enfatiza que la pérdida posee mi inicio, un intermedio y un final. También determinó diez etapas; expresión emocional, depresión, síntomas fisícos, pánico, culpa acerca de la pérdida, enojo, resentimiento, resistencias para continuar, esperanzas y afirmación de la realidad. Los autores que se han referido al trabajo de las pérdidas, opinan que el conocimiento de las etapas facilita a los profesionales, la intervención psicológica con los pacientes quemados. Blumenfleld y Schoeps (1993) sugieren trabajar tempranamente las perdidas en los pacientes y evitar que tanto el como sus familiares eludan referirse a ellas. Dichos autores han encontrado quemados que hablan gustosos acerca de sus pérdidas, aún si mostraron resistencias iniciales. Estos autores son de la opinión, que una frase como: "esto debe ser muy doloroso para usted" podría promover que la emoción salga, o "yo puedo ver que usted está sintiendo un gran dolor, dígame más acerca de sus sentimientos". Para el trabajo con pacientes que se han referido a sus pérdidas sugieren: "con el tiempo, el dolor será menos intenso que ahora". Las palabras, consideran, pueden ayudarlos a que se sientan mejor, pero el dolor no se elimina así, sólo favorece la expresión de sentimientos, siempre que el paciente sienta que el que lo escucha o facilitador puede soportar el oír todas sus emociones, mientras él está hablando. El trabajo de las pérdidas puede hacer surgir frases como: "yo siento que me voy a volver loco", semejante comentario obviamente necesita una explicación, pero debe tomarse en cuenta que igual que las somatizaciones, las preocupaciones con la imagen por la pérdida, culpa, hostilidad, son patrones normales de conducta ante la reacción de pérdida. El proceso después de quemaduras severas pasa por cuatro etapas, tres durante la hospitalización y una en la casa. La primera se llama aguda y está dominada por mecanismos de defensa y defensas de emergencia. La fase inmediata usualmente se inicia después de dos semanas, en ella los factores psicológicos se fortalecen. La recuperación continúa y el paciente entra en la tercera etapa; donde las destrezas sociales influencian los pensamientos y sentimientos de la víctima. La última etapa, se da cuando el individuo de nuevo se ajusta a la familia, trabajo y sociedad. A continuación detalles de cada una de ellas.

Síntomas de estrés que se pueden experimentar durante un suceso traumático o después del mismo Físicos* Cognoscitivos Emocionales De Conducta

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Dolor en el pecho* Dificultad para respirar* shock* Fatiga Náuseas Vómitos Mareo Sudoración excesiva Aceleración del ritmo cardíaco Sed Dolor de cabeza Alteraciones visuales Espasmos de la mandíbula Dolores difusos

Confusión Pesadillas Desorientación Aumento o disminución del estado de alerta Concentración deficiente Trastornos de la memoria Dificultad para resolver problemas Dificultad para identificar personas u objetos conocidos

Ansiedad Culpa Aflicción Negación Pánico severo [raro] Miedo Irritabilidad Pérdida del control emocional Depresión Sentimiento de fracaso Sentirse abrumado Culpar a los demás o a sí mismo

Ira intensa Aislamiento Estallidos emocionales Pérdida o aumento temporal del apetito Consumo excesivo de alcohol Incapacidad de descansar, intranquilidad Cambios en la conducta sexual

*Solicite atención médica inmediatamente si experimenta: dolor en el pecho dificultad para respirar dolor intenso o síntomas del estado de shock (respiración superficial, pulso rápido o débil, nauseas, temblores, palidez y sudoración, confusión y dilatación de las pupilas).

Fase Aguda o Fase Inmediata En la primera fase el paciente se preocupa de la adaptación al cambio abrupto sufrido, en su paso de la salud a la situación de crisis y de estar en peligro de muerte. Esta es la etapa en la cual el paciente lucha por su vida, generalmente abarca de dos a cuatro semanas. Los síntomas físicos presentes son: anoxia, desbalance electrolítico, infecciones, edema y reacciones en todo su sistema El estrés es tremendo y psicológicamente el impacto es el mismo. En esta etapa la víctima utiliza defensas primitivas como negación y represión. Las defensas son usadas con el propósito de proteger al paciente de la seriedad de su situación. Puede presentar delirios, insomnio y ansiedad. El delirio es el resultado de un síndrome orgánico cerebral Se caracteriza por confusión, desorientación, agitación o apatía, insomnio y pesadillas, alucinaciones y menoscabo intelectual. Pueden aparecer signos neurológicos. El delirio tiende a agudizarse en la noche y es común en pacientes con grandes extensiones del cuerpo quemadas. Esto ocurre en el 30 por ciento de los adultos quemados. Es frecuente que aparezcan sentimientos depresivos. Fase de Convalecencia o Fase de Reintegración En la segunda use hay un ajuste al impacto. Ya pasó el peligro de muerte y se empieza a luchar con el dolor constante, los tratamientos dolorosos y además se examinar la calidad de su futura vida. Se aumenta el contacto con el personal médico, enfermeras y familiares. Las reacciones psicológicas normales son: el miedo (en relación a los tratamientos), la ansiedad acerca de su futuro funcionamiento, la depresión moderada, como resultado de la pérdida de funciones, del desfiguramiento y la separación de los seres queridos. La exacerbación de estos síntomas resulta patológico y puede dar como resultado depresiones severas, regresiones o psicosis. Una tercera parte de los pacientes adultos quemados presentan síntomas patológicos, durante la

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hospitalización. La depresión es el mayor problema en la recuperación de dichos pacientes. Sentimientos más frecuentes en pacientes quemados: La depresión, el enojo, hostilidad y la ansiedad Depresión: La depresión es una respuesta esperada en las pérdidas. Las lesiones pueden conllevar pérdidas de funciones del cuerpo, de familiares o de trabajo. Todas estas producen ansiedad y también pueden generar depresión, manifestándose de muchas formas. Los pacientes pueden hablar de tristeza o expresar tristeza en su expresión facial, el apetito disminuye, hay pérdida de peso, trastornos del sueño y paralelamente disminuye la actividad psicomotora al despertar por la mañana. Todas estas son señales de humor depresivo (Blumenfleld y Schoeps; 1993, Slaíkeu; 1995). Una quemadura produce tantos cambios metabólicos, que muchas veces se dificulta el diagnóstico de depresión. Blumenfleld y Schoeps (1993) indican que los pacientes han progresado a una condición depresiva, cuando la pérdida causada por la quemadura viene a distorsionar su mente y cuando hay un concomitante decrecimiento de los sentimientos de valía. Los autores consideran que la depresión mayor no se inicia con los pensamientos recurrentes, o los recuerdos tristes de la pérdida, sino cuando estos le dan un significado a la pérdida que daña su autoestima. Los pacientes que han sufrido amputaciones, pueden percibirse como desfigurados y acompañarse esta percepción de culpa irracional, y autoacusaciones. La presencia de síntomas vegetativos tales como: disturbios del sueño, constipación, disminución del apetito, desinterés sexual y una lentitud general, pueden hacer pensar en una depresión; sin embargo, estos síntomas pueden estar presentes en pacientes graves como manifestación de su condición fisiológica. Debe siempre mirarse la historia personal, en busca de enfermedad mental previa, especialmente de desorden afectivo mayor. Es común encontrar un paciente con una depresión mayor y además deprimido, como una respuesta a la pérdida o una persona que con propensión a presentar un desorden afectivo, desarrolle algún grado significativo de depresión. Existen algunos síntomas psicológicos y psiquiátricos que según Blunienfle y Schoeps (1993) pueden ser causados por el uso de drogas, incluida la depresión y el síndrome sicótico, que a su vez puede dar como resultado, la esquizofrenia. Estos efectos pueden estar relacionados con las dosis de las drogas, o pueden ser idiosincrásicos. Los síntomas que empieza cuando el paciente está tomando drogas, usualmente desaparecen después que dejan. Estos autores señalan la importancia del monitoreo de signos peligrosos en personas afligidas que no han manejado las pérdidas, tales como: 1. Persistencia de creencias acerca del suicidio. Tomando en consideración que comentarios sobre el suicidio no son inusuales, pero algunas ideas suicidas deben tomarse en serio. 2. Fracaso para obtener los recursos básicos de supervivencia. Aunque es ciertamente común que este paciente se olvide de comer y encuentre dificultades para dormir, sin embargo la persistencia en la pérdida de apetito y 3. disturbios del sueño es un signo de serios problemas potenciales. 4. Persistencia del duelo o depresión persistente. Más significativo que la duración del proceso de duelo es la progresión observada. Estas personas afligidas, preocupadas por las pérdidas son capaces de invertir energía en sus intereses o

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son los síntomas de aflicción los mismos o peores que meses o años atrás, son estos algunos de los signos que deben monitorearse. 5. Abuso de drogas o alcohol. El uso de estas sustancias puede producir un temporal adormecimiento del dolor y la pena, pero pueden retardar el proceso de recuperación 6. Recurrir a la enfermedad mental. Aunque muchas personas con serias enfermedades mentales pueden estar limitadas en sus habilidades para manejar la pena y el duelo, el estrés puede también ser difícil de manejar para personas con un precario equilibrio. Enojo y hostilidad Los pacientes internos dentro de un hospital 110 sólo pierden temporalmente el control, también pierden posesiones, auto imagen, y afectos, por esto es usual, como lo refieren los investigadores Blumenfield y Schoeps (1993) que estén pres entes sentimientos como la ira, el enojo y la hostilidad. La primera consideración ante estos pacientes es el control del dolor y corregir si hay una sub-medicación. Si la cólera y hostilidad es por síndrome mental orgánico, debe reconocerse y de ser posible corregirse. Heridas en la cabeza pueden causar cambios en los patrones conductuales. El síndrome de aislamiento por drogas o alcohol necesita ser reconocido y corregido. Debe tomarse en consideración que ciertos medicamentos pueden producirlo también. Pacientes que tienen un persistente desorden psiquiátrico mayor, puede ser debido a patrones conductuales usuales o producto de una descompensación psicótica que se refleja en agitación, cólera y conducta paranoica, en estas situaciones los fármacos son usualmente los más apropiados. Es probable que la cólera y conducta agitada sean universales en personas hospitalizadas por traumas o quemaduras y son usualmente las primeras emociones en aparecer, para dar paso posteriormente a la dependencia. Ansiedad Otra emoción común en pacientes quemados es la ansiedad. Esta emerge porque la persona experimenta el trauma como una situación peligrosa, que hace surgir miedos básicos experimentados en la infancia. Blumenfleld y Schoeps (1993) han observado siete tipos de ansiedad en estos pacientes la amenaza básica a la integridad narcisista, miedo a los extraños, miedo a la separación, miedo a perder el amor y la aprobación, miedo a lesionar o perder partes del cuerpo y miedo a perder el control de las funciones del cuerpo.

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