Viridiana García Diapositivas y Notas de Cirugía 1 2002 - 2003 Tema 9

9. PIEL Y TEJIDO SUBCUTÁNEO

Contenido Temático
Introducción.
Anatomía y fisiología.
Traumatismos.

Infecciones.
Tumores benignos.
Tumores malignos.
Introducción
La piel es el órgano más grande y complejo del cuerpo.
Funciones de la piel: protección contra sustancias químicas, radiación solar, agentes infecciosos y fuerzas de
deformación física, termorregulador.
Estructura nerviosa altamente especializada.

Anatomía y Fisiología
La piel se divide en 3 capas:
-
Epidermis - Membrana basal - Dermis
Anexos principales:
-
Glándulas Écrinas. - Folículos pilosos.
- Glándulas Sebáceas. - Glándulas Apócrinas.

Traumatismos

Lesiones penetrantes.
Úlceras por presión: úlceras por decúbito.
Queloides y cicatrices hipertróficas.
Infecciones

Infecciones bacterianas:
- Foliculitis. - Furúnculos. - Ántrax.
- Hidradenitis supurativa. - Enfermedad pilonidal.
- Necrólisis epidérmica tóxica y Síndrome estafilocócico de la piel escaldada.
- Actinomicosis. - Linfogranuloma venéreo.
Infecciones virales:
- Verrugas: crecimientos epidérmicos que se relacionan con una infección por virus del papiloma humano.
-
Tipos:
+ Común. + Plantares. + Planas. + Venéreas.

Tumores Benignos
Quistes. Queratosis. Nevos.
Tumores vasculares Tumores de tejidos blandos. Tumores neurales.

Quistes
Tipos:
- Epidérmicos. - Dermoides. - Triquilemales.
Los quiste epidérmicos son el tipo más común de quiste cutáneo. *
Queratosis
Seborreica: Suele ocurrir en tórax, espalda y abdomen de personas de edad avanzada. Son pardo claro o amarillo de
textura grasosa, aterciopelada.
Solar: Ocurren en personas de edad avanzada, en áreas expuestas al sol como cara, antebrazos y dorso de las manos.

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Nevos
Adquiridos: Se clasifican en nevos de unión (epidermis), compuestos (entre dermis y epidermis) o dérmicos (dermis).
Congénitos: Son raros, ocurren en el 1% de los recién nacidos. Éstos son grandes y pueden contener pelo.

Tumores vasculares
Hemangiomas: Son neoplasias vasculares benignas que aparecen después del nacimiento (frecuentes en lactantes en
la cavidad oral). Tienden a involucionar *con el tiempo.
Pueden ser:
- Capilares (en fresa). - Cavernosos (rojo brillante o violeta).
Malformaciones vasculares:
- Resultan de anormalidades estructurales durante el desarrollo fetal y no son neoplasias. Éstas no involucionan sino
aumentan en proporción con el cuerpo.
- Son de tipo:
+ Manchas en vino de Oporto. + Malformaciones arteriovenosas. + Tumores glomosos.

Tumores de tejidos blandos

Acrocordones: masas carnosas pedunculadas en axilas, tronco y párpados.
Dermatofibromas: nódulos solitarios que miden de 1 - 2 cm de diámetro en piernas y lados del tronco.
Lipomas: neoplasias subcutáneas más comunes. Casi siempre están en tronco. *

Tumores neurales
Surgen de la vaina de un nervio.
Neurofibromas: solitarios o múltiples, nódulos duros, discretos unidos a un nervio.
Neurilemas: solitarios a lo largo de nervios periféricos en cabeza y extremidades.
Tumores de células granulosas: solitarias de piel y con mayor frecuencia en lengua.

Tumores Malignos
Los cánceres más comunes de la piel surgen de las células de la epidermis. *
Incluyen:
- Carcinoma de células basales.
- Carcinoma de células escamosas.
- Melanomas.
Las personas de tez clara son más propensas a cáncer de piel.

Carcinoma de Células Basales **

Es el cáncer más frecuente de la piel. *
Suelen crecer con lentitud.
Rara vez causan metástasis y la muerte, pero originan destrucción local extensa.
Variedades clínicas:
- Nódulo quístico o ulceroso (70 %, color crema con ulceración central). **
- Pigmentados. - Superficiales. - Basoescamoso.
- Morfea. - Adenoide. - Infiltrativo.
Tratamiento:
- Raspado y fulguración. - Escisión con bisturí. - Radioterapia.
- Quimioterapia de Mohs. - Criocirugía.

Carcinoma de Células Escamosas **

Invaden tejido vecino y dan metástasis con mayor facilidad.
Las lesiones in situ se denominan enfermedad de Bowen.
En pene in situ se llama Eritroplasia de Queyrat.
Causas: Exposición al sol (Queratosis actínica).
+ Exposición a hidrocarburos. + Enfermedad de Bowen.
+ Úlcera de Marjolin: tumores que surgen en cicatrices de quemaduras.
Tratamiento:
- Escisión con bisturí.
- Radioterapia.

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- Quimiocirugía de Mohs.
- Es usual que se excluya la disección efectiva de ganglios regionales.
Prevención:
- Evitar la exposición a la luz solar.
- Tratar la queratosis actínica con 5-fluorouracilo.
Melanoma Maligno
Es una enfermedad cada vez más común.
Las características clínicas incluyen una lesión pigmentada de superficie irregular, elevada y bordes irregulares.
5 - 10% no son pigmentados.
Patogenia:
- Se origina en melanocitos transformados.
- Sitios primarios de afección: piel, ojos, SNC, tubo digestivo, vesícula biliar.
- Tienen una mayor frecuencia de nevos y nevos displásicos.
- Tiene un crecimiento radial y vertical.
Signos y síntomas:
- A asimetría de una lesión pigmentada.
- B bordes irregulares.
- C color variable.
- D diámetro > 6mm.
- Cambio en el patrón de crecimiento, ulceración, sangrado, prurito y dolor.
Tipos:
- Diseminación superficial. - Nodular. - Lentigo maligno. - Lentiginoso acral.
Diseminación superficial *
Es el tipo más común representa el 70%. **
Ocurren en cualquier parte del cuerpo excepto en las manos y los pies.
Son planas, de 1 - 2 cm cuando se diagnostican.
Su fase de crecimiento radial es larga.

Nodular
Corresponde de un 15 a 20%. Son lesiones más obscuras y elevadas.
Ausencia de crecimiento radial. Es una lesión agresiva.

Lentigo maligno
Constituye el 5 a 10%.
Principalmente se encuentra en cuello, cara y dorso de las manos de personas de edad avanzada.
Tienen el mejor pronóstico.

Acral lentiginoso
Ocurren en las palmas, plantas y regiones subungueales. Es más frecuente en personas de tez oscura.
Las subungueales son más frecuentes en el dedo gordo del pie o en el pulgar. *
Tiene el peor pronóstico.

Melanoma Maligno
Factores pronósticos:
- Clasificación TNM. * Cuadro 1-13 pg 571 - Localización anatómica. - Ulceración.
- Sexo. - Tipo histológico.
Tratamiento. Biopsia excisional:
- Lesiones pequeñas (< 1.5 cm). - Tronco y extremidades. - Margen de piel sana 2mm.
Tratamiento. Biopsia incisional:
- En cara, cuello, manos y pies. - Tamaño > 1.5 cm.
- Incluir piel y tejido celular subcutáneo. - No modifica sobrevida ni recurrencia local.
Tratamiento quirúrgico:
- Profundidad de la invasión intermedia (1 – 4 mm) margen de 2 cms.
- Profundidad de la invasión avanzada ( > 4 mm) margen de 3 cms.
Tratamiento quirúrgico. La reconstrucción depende de:
- Localización y tamaño de la lesión. - Necesidades funcionales y estéticas del paciente.

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- Condiciones generales del paciente.
Alternativas de reconstrucción:
- Cierre primario. - Colgajos (cutáneos, miocutáneos, etc).
- Injertos libres de piel.
Tumores Malignos
Linfadenectomía profiláctica:
- Sobretratamiento. - Riesgo quirúrgico. - Complicaciones.
- Ventajas:
+ Conocimiento real del estado ganglionar.
+ Si hay ganglios positivos, existe la posibilidad de control a 5 años.

Tumores Malignos
Metástasis:
- Piel y tejido celular subcutáneo. - Ganglios linfáticos. - Pulmón.
- Hígado. - Intestino. - Cerebro.
Metástasis a distancia:
- Sobrevida media de 5-8 meses.
- Sobrevida a 5 años <5%.
Otras afecciones malignas:
- Carcinoma de células de Merkel: carcinoma neuroendocrino primario de la piel. Pronostico mas malo, mas que el
melanoma maligno.
- Enfermedad de Paget extramamaria.
- Carcinomas de los anexos.
- Angiosarcomas.
- Sarcoma de Kaposi.
- Dermatofibrosarcoma protuberante.
- Fibrosarcoma: masas irregulares, duras en grasa subcutánea.
- Liposarcoma: en plano muscular profundo, rara vez en tejido subcutáneo, más en el muslo.

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