Diagnóstico y tratamiento de los tumores malignos de piel

El cancer de piel se divide en dos grandes grupos: melanoma y no melanoma; dentro de este
ultimo se engloban el carcinoma basocelular y espinocelular, así como tumores poco comunes
como linfomas cutaneos, tumores malignos de anexos o de celulas de Merkel.
1. Cáncer de piel no melanoma:
El carcinoma basocelular y el espinocelular son los tumores malignos mas comunes a nivel
mundial; el primero es el responsable de un 80% de los casos.
Factores de riesgo:

• Exposicion a radiacion UV
• Fototipos I y II
• Edad avanzada
• Exposicion cronica a arsenico
• Radiacion ionizante
• Inmunosupresion
• Alteraciones geneticas como mutaciones en el gen p53
• Xeroderma pigmentoso
• VPH [16, 18 y 33] → Es en CA escamocelular
La etiología del cancer de piel es multifactorial; se observa como principal agente etiologico la
radiacion UVB → la cual induce mutaciones a nivel del ADN → lo que activa la replicacion de
celulas pluripotenciales de la epidermis.
Carcinoma basocelular:
✓ Es el mas comun
✓ Afecta mas a hombres (1.5:1)
✓ Bajo potencial metastasico
✓ Crecimiento lento
✓ Localmente invasiva y destructiva
✓ Celulas basales de la epidermis
✓ Region de cabeza y cuello
aproximadamente en un 70% de los
casos
✓ Nariz en el 26%
Factores de riesgo:
Ambientales:

• Exposicion de radiaciones UV
• Exposicion de cobalto, arsenico o a los hidrocarburos aromaticos (carbon, petroleo y
gas natural)
De huesped:

• Predisposicion genetica relacionada con fototipos de piel I y II

 • Edad (mayores de 50 anos)
• Sexo
• Mutacion genetica
• Traumatismos termicos

Formas clínicas:
Nodular: es la forma mas comun [60% de los casos]. Generalmente se presenta como una lesion
solitaria, rosada, perlada, telangiectasias y bordes definidos. Si se ulcera se considera nodulo
ulcerativo.

Superficial: placa eritematosa poco indurada, predomina en el tronco y puede confundirse con
tinas o eccema.

Morfeiforme o esclerosante: lesio n aplanada o ligeramente elevada, de coloracio n blanco –

amarillenta o rosada e indurada, similar a una cicatriz. No se ven telangiectasias . Bordes mal definidos, color
nacarado
Ulcus rodens: ulcera desde el inicio de la extension considerable o que han tenido formas
nodulares que se ulceran. Se distribuye alrededor de orificios naturales. Localizacion típica en
areas foto expuestas
Terebrante: Infiltrante y destructivo. Invade estructuras profundas como cartílago, hueso,
globo ocular. Agresivo. Hay gran perdida de sangre

Manejo:
Se tiene que tener en cuenta 3 factores: la variante clínica, la localizacion y el tamano.

• Reseccion quirurgica convencional: Es una de las tecnicas mas utilizadas, se ha visto

que, en lesiones bien circunscritas menores a 2 cm de diametro, una escision con
margenes de 4 milímetros resulta en una eliminacion completa en mas del 95% de los
casos.

Ventajas: rapida, economica, obtiene informacion histopatologica de control.

Desventajas: procedimiento invasivo que puede comprometer cantidades variables de
tejido sano.
 • Cirugía de Mohs: para CBC de alto riesgo. Se realizan cortes delgados del tejido en forma
secuencial y se observa al microscopio para ver margenes libres de tumor. Se hace en
areas cosmeticamente sensibles (periorbitaria, preauricular o paranasal) o variantes
agresivas como la Morfeiforme o la esclerosante, margenes pobremente definidos.
Desventajas: es costoso.
• Imiquimod: modulador de la respuesta inmunologica. Se usa al 5% cinco veces a la
semana durante 6 semanas. 95% de cura.
• 5-fluorouracilo: interfiere en la síntesis de ADN. Indicado en estirpes superficiales, en
zonas no críticas. Al 5% dos veces al día por 6 semanas. Curacion al 80%.
• Radioterapia: tumores recurrentes, irresecables y pacientes de edad avanzada.

Carcinoma escamocelular:

Deriva de la proliferacion de los queratinocitos de la epidermis y sus anexos, con capacidad de

producir metastasis a ganglios regionales u otros organos. Hay factores de riesgo específicos
con el desarrollo de CEC:
- Zonas de inflamacion cronica en la piel (quemaduras, lupus, osteomielitis)
- VPH
- Tabaco
Puede haber formas in situ e infiltrantes. La radiacion solar es el factor mas importante para
desencadenar esto. Hay correlacion directa entre el espesor del tumor y la metastasis.
Puede progresar a partir de queratosis actínica preexistente (principal lesión precursora
del CA escamocelular). 65% de los casos de CEC provienen de la lesion precursora de la
queratosis actínica.
La enfermedad de Bowen se considera un CEC in situ: lesion escamosa sobre una placa
eritematosa de crecimiento lento.
Formas clínicas:

• Verrucoso: lesiones exofíticas (Se entiende como lesion exofítica una lesion solida,
excrecente y circunscrita) de crecimiento lento, comun en palmas y plantas, tiene bajo
riesgo de metastasis.
• Ulcerativo: crecimiento rapido e invasivo localmente. Bordes elevados con ulcera
central, agresivo y suele metastatizar a ganglios
 • Ulcera de Marjolin: proviene de lesiones con inflamacion cronica como osteomielitis,
quemaduras; tiene un periodo de latencia de 32.5 anos en promedio y frecuentemente
metastatiza a ganglios linfaticos.
• Subungueal: cambios escamosos en el lecho ungueal, edema eritematoso y dolor
localizado seguido de nodulo que se ulcera

Manejo:

• Reseccion quirurgica convencional:

Lesiones menores de dos centímetros, en regiones de bajo riesgo o con extension hasta
la dermis (margenes de 4mm).
Lesiones mayores de 2cm, regiones de alto riesgo o extension hasta celular subcutaneo
(margenes de 6mm)

• Mohs
• Manejo farmacologico: unicamente en queratosis actínica o enfermedad de bowen
• Crioterapia y curetaje: lesiones pequenas, enfermedad de bowen y areas esteticamente
sensibles (labios, parpados y oídos)

2. Cancer de piel melanocítico:

• Alta letalidad debido a que se diagnostica en etapas avanzadas y tiene baja respuesta a
tratamientos sistemicos
• Derivada de melanocitos
• Afecta mas a mujeres
• Areas mas comunes:
1. Miembros inferiores
2. Tumores de cabeza y cuello
3. Extremidades superiores
4. Tronco

Factores de riesgo:
✓ Edad mayor de 50 anos
✓ Historia fliar de melanoma
✓ Nevos atípicos
✓ Multiples nevos
✓ Rayos UV
Lesiones precursoras:
▪ Nevo congénito gigante: se trata de una lesion mayor a 20 cm de longitud con un riesgo
de malignizacion del 5 a 20%, reseccion profilactica
▪ Nevos atípicos o displásicos: son mayores que los nevos adquiridos, de 5 a 12 mm
aprox
▪ Melanoma in situ/ lentigo maligno: lesion precursora con presencia de celulas
atípicas que no penetra la lamina basal
▪ Nevo de Spitz: lesion benigna – tambien conocida como melanoma juvenil – encontrada
en ninos y adultos jovenes. Bien delimitada y elevada; no es premaligna, pero es difícil
distinguirla del melanoma
Los melanomas pueden aparecer de novo o a partir de una lesion precursora.
Exploracion típica para evaluar nevos atípicos, donde se debe tener en cuenta el ABCDE del
melanoma:

A- Simetría
B- Ordes irregulares
C- Olor homogeneo
D- Iametro mayor a 6mm
E- Volucion

Variantes de melanoma:
1- Diseminado superficial: mas comun. Nevos preexistentes, afecta principalmente:
la region del tronco en hombres y las piernas en mujeres. Presenta dos fases:
Crecimiento horizontal: 6 meses hasta 6 anos
 Crecimiento vertical

2- Nodular: agresivo. Surge típicamente de novo. Afecta mas a hombres, unicamente tiene
crecimiento vertical.

3- Melanoma lentigo maligno: menos agresivo. Relacionado con exposicion solar. El

lentigo maligno tiene crecimiento radial, la transicion a melanoma se da cuando inicia
el crecimiento vertical.

4- Acral lentiginoso: afecta mas a personas de color, en palmas, plantas y region

subungueal. Frecuentemente son planos, de tres centímetros, con bordes irregulares y
discromía (alteracion del color)
5- Melanoma amelanico: variable de cualquiera de las anteriores, pero sin pigmento. Se
diagnostica en la fase de crecimiento vertical.
6- Melanoma mucoso y ocular: difícil de diagnosticar.

Diagnostico:
Biopsia. Se usa el índice de Clark en casos de pacientes con lesiones de menos de 1mm, donde
se clasifica acorde al tejido comprometido:

▪ I: Epidermis
▪ II: Dermis papilar
▪ III: Union dermo papilar/reticular
▪ IV: Dermis reticular
▪ V: Tejido subcutaneo