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Dolor
Dolor:
Es el síntoma más frecuente de enfermedad digestiva y conduce a la intervención quirúrgica más que otra
manifestación. *
Hay tres tipos de dolor:
-
Superficial o cutáneo.
- Profundo: de los músculos, tendones, articulaciones y fascias.
- Visceral.
Vías del dolor:
- Simpáticas (aferentes viscerales).
- Parasimpáticas.
- Aferentes somáticas (nervios frénicos).
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Dolor Abdominal
Fuentes de dolor referido: *
- Hombro derecho: *
+ Diafragma. * + Vesícula biliar.
+ Cápsula hepática. + Neumoperitoneo del lado derecho. *
-
Hombro izquierdo: *
+ Diafragma. * + Bazo. + Cola del páncreas. + Estómago.
+ Ángulo esplénico. + Neumoperitoneo del lado izquierdo. *
- Supraclavicular derecho:
+ Presencia de sangre o bilis bajo el hemidiafragma derecho.
- Escápula derecha: + Vesícula biliar. + Árbol biliar.
- Escápula izquierda: + Bazo. + Cola del páncreas.
- Ingle/genitales: + Riñón. + Uréter. + Arterias aorta/iliaca.
- Espalda – línea media: + Páncreas. + Duodeno. + Aorta.
Dolor abdominal agudo
La causa más frecuente del abdomen agudo es el dolor abdominal no específico. *
La edad y el sexo tienen importancia para establecer posibilidades diagnosticas. *
La valoración de abdomen agudo en mujeres jóvenes se dificulta porque hay patologías que simulan un cuadró de
Abdomen agudo y no se tratan quirúrgicamente. *
Durante el embarazo puede haber una presentación atípica de la apendicitis. *
Manifestaciones clínicas:
- La principal manifestación es en el vientre. *
- El dolor (síntoma inicial y principal) * puede ser sordo y constante, opresivo, agudo o tipo calambre. Además, en la
distensión abdominal, con ausencia de peristalsis, Defensa o rigidez involuntarias, Pancreatitis en pacientes con
sospecha de abdomen agudo se indica una operación de emergencia. *
- Hay factores que agravan el dolor como la postura, funciones corporales, ingesta de alimentos, evacuación
intestinal, evacuación de gases o vómito.
- Es importante saber la progresión del dolor y las irradiaciones del mismo.
Causas: *
- Apendicitis aguda *diagnósticos frecuentes- Obstrucción intestinal. * - Diverticulitis de Meckel.
- Quiste de folículo ovárico roto. - Colecistitis aguda. - Uremia.
- Fiebre reumática aguda. - Fiebre mediterránea hereditaria. - Neumonía.
- Absceso pancreático.
Dolor Abdominal
Exploración física: La historia clínica y la exploración física sugieren las causas y los estudios a realizar. El retraso
en el diagnóstico y tratamiento afecta de manera adversa el resultado final. *
- Inspección: más importante. * - Auscultación.
- Percusión. - Palpación.
Laboratorio:
- Cuenta linfocitaria: eosinófilos (Rx alérgicas), las células mononulcleares y linfocitos (proceso viral o tuberculoso).
- Examen de orina: eritrocitos (litiasis), leucocitos (infección), Diabetes y Porfiria.
- Células falciformes: En personas de origen afroamericano. – Examen de embarazo.
- Nitrógeno uréico en sangre (BUN) y Creatinina: un aumento indican deshidratación, hipovolemia o hemorragia
digestiva alta.
- Niveles de amilasa, lipasa y perfil hepático: para descartar enfermedades pancreáticas y biliares.
- Estudio de Deshidrogenasa láctica (DHL): si se sospecha de pancreatitis.
Exploración radiológica: - Sonograma abdominal. - Ultrasonografía. - Radiografía. - TC.
Tipo de dolor y etiologías:
- Dolor intermitente y recurrente: trastornos hematológicos (anemia hemolítica autoinmunitaria, Púrpura
trombocitopénica idiopática, Enfermedad de células falciformes).
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- Dolor crónico: Hernias internas, Porfiria intermitente aguda, Endometriosis, Coledocolitiasis, Dispepsia, Trastornos
psiquiátricos.
- Dolor intratable: (en el cual no existe tratamiento satisfactorio) carcinoma irresecable del páncreas y pancreatitis
crónica.
Porfiria
Se hereda con patrón dominante y puede permanecer en forma latente.
Los ataques se desencadenan por 4 factores:
- Fármacos: Barbitúricos, Sulfonamidas, Fenitoinas, Meprobamato. - Inanición.
- Hormonas sexuales - Infección.
Son raras las manifestaciones antes de la pubertad. El dolor abdominal es el síntoma inicial de tipo cólico o calambre.
El dolor se localiza en los cuadrantes inferiores del abdomen o en región periumbilical.
Otras manifestaciones son hipertensión lábil, taquicardia sinusal, hipotensión postural y transpiración.
Fiebre
La fiebre mejora la actividad de defensa del huésped, la fagocitosis, destrucción, diapédesis y otras funciones de los
neutrófilos.
La fiebre es una indicación de enfermedad, como infección, inflamación, trastorno autoinmunitario y neoplasia.
La respuesta inflamatoria activa a las Citocinas, que actúan es sobre el hipotálamo; y a los macrófagos que liberan
pirógenos (Interleucina 1, Interferón y factor de necrosis tumoral) que producen un reajuste más alto del aparato
termorregulador.
Mecanismos fisiológicos para aumentar la temperatura corporal:
- Vasoconstricción para limitar la pérdida de calor.
- Aumento en la producción de calor manifestada por temblor.
La fiebre de origen digestivo se debe a infección en la cavidad abdominal que puede ser de origen:
- Monomicrobiano: infecciones de vías biliares, peritonitis primaria o espontánea.
- Polimicrobiano: bacterias aerobias y anaerobias de flora intestinal que producen sepsis intrabdominal.
Las causas más usuales de fiebre postoperatoria: la fiebre postoperatoria es frecuente y normal en las 1ras 24 hrs.
- Complicaciones pulmonares (Atelectasias).
- Infecciones urinarias.
- Sepsis de la herida.
- Tromboflebitis.
Anorexia
Se presenta en muchas enfermedades es un signo de inflamación.
Una causa frecuente es el carcinoma. *
También se presenta anorexia posoperatoria, secundaria al nivel bajo del zinc.
El hipotálamo es el “centro de alimentación” del cerebro.
Estimulan el apetito: Inhiben el apetito:
- Hipoglucemia. - Insulina y Glucágon.
- Aumento de actividad neuronal adrenérgica. - Aumento de actividad neuronal adrenérgica.
- Aumento del GABA. - Aumento de concentración de Leptina.
- Aumento de Neuropéptido Y, Noradrenalina, - Aumento de Dopamina, Serotonina.
Endorfinas y Galanina. - Aumento de Colecistocinina, Calcitonina, Enterostatina.
Causas de anorexia:
- Enfermedades inflamatorias - Enfermedades neoplásicas.
- Enfermedades virales. - Nefropatía avanzada.
- Insuficiencia cardíaca congestiva. - Trastornos endocrinos.
- Fármacos.
Anorexia por cáncer:
- La Glutamina y el Amoniaco producidos por el tejido tumoral contribuyen a la anorexia y son los principales
combustibles del tumor.
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La pérdida de peso y malnutrición en los ancianos es muy frecuente, puede deberse a dentaduras mal ajustadas y
requiere de atención especial, sin embargo no debe ser contraindicación para cirugía.
Los datos de laboratorio confirmatorios son niveles de Albúmina séricos < 3.0 g/dl en estado hidratado y disminución
de las proteínas de recambio rápido (proteína de unión c/Retinol, Prealbúmina de unión con Tiroxina y Transferrina).
Hipo
Es una molestia pasajera y benigna, pero causa gran debilidad si es persistente.
Hay una relación entre la irritación del nervio frénico y el hipo. *
El hipo benigno se debe a distensión gástrica, cambios súbitos en la temperatura ambiente, ingestión del alcohol y
uso del tabaco.
El hipo rebelde se divide en orgánico, psicógeno o idiopático.
Tratamiento no farmacológico: el más exitoso es la estimulación nasofaríngea directa con sonda de caucho.
Tratamientos farmacológicos: ventilación continua con presión positiva de 25 - 35 cmH 2O, Cloropromacina,
Haloperidol, Fenitoína, Fenobarbital, Carbamacepina y Valproato sódico.
Pirosis y Dispepsia
La anormalidad clínica más frecuente es la incompetencia del esfínter esofágico inferior. *
Pirosis: sensación quemante retrosternal.
Dispepsia: molestia posprandial con presión restrosternal, dolor epigástrico, náusea, y distensión abdominal.
El esófago está protegido del daño por mecanismos de defensa:
- Un esfínter esofágico inferior competente.
- Eliminación esofágica rápida del material regurgitado. Aclaramiento del esófago.
- Neutralización del ácido regurgitado por la saliva.
- Barrera mucosa a la difusión intacta.
Puede clasificarse en enfermedades:
- Degenerativas. - Funcionales.
- Inflamatorias. - Mecánicas.
- Autoinmunes. - Neoplásicas.
Causas de disfagia:
- Carcinoma. - Esofagitis péptica.
- Acalasia. - Anillo contráctil.
- Espasmo difuso. - Divertículo de Zenker.
- Esclerodermia. - Hernia hiatal paraesofágica.
- Masas extrínsecas.
El dolor casi siempre es por la inflamación o el espasmo.
Es una manifestación frecuente de trastornos psicológicos.
Náusea y Vómito
La onda peristáltica se inicia en íleon y se regresa una porción considerable del contenido intestinal hacia el duodeno
y el estómago.
El acto de vomitar depende del cierre coordinado de la glotis, la contracción y fijación del diafragma en la posición
inspiratoria y el cierre del píloro.
Por lo general el vómito va precedido por la náusea. A menudo se acompaña de anorexia, palidez cutánea,
transpiración, salivación, bradicardia e hipotensión.
Causas de vómito:
- Hipertensión craneal. - Migraña.
- Laberintitis aguda. - Infecciones sistémicas agudas.
- Infarto miocárdico. - Insuficiencia cardiaca congestiva.
- Acidosis diabética. - Tirotoxicosis.
- Embarazo. - Apendicitis.
- Colecistitis. - Hepatitis.
- Pancreatitis. - Gastritis.
- Úlcera gástrica o duodenal. - Diverticulitis.
- Bulimia. - Obstrucción del colon.
- Medicamentos:
+ Morfina, Glucósidos, Bactrim ®, Eritromicina, Neomicina.
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Consecuencias del vómito:
- Deshidratación: aumento del BUN y Creatinina son características tardías.
- Reducción del volumen.
- Hipopotasemia (Hipokalemia).
Hemorragia Digestiva
La hemorragia digestiva tiene alta mortalidad y morbilidad.
Manifestaciones tardías (tubo digestivo alto): debilidad, anemia y ortostasis.
Hemoptisis: hemorragia de tubo digestivo alto. **
Hematemesis: es el vómito de sangre, puede ser digerido o fresco y sin alteración. Se debe a una hemorragia entre
la orofaringe y el ligamento de Treitz.
Melena: es la evacuación de heces con sangre (para manifestarse se necesitan al menos 50 - 60 ml) modificada de
color negro y alquitranado con olor distintivo. Melena sin Hematemesis casi siempre indica lesión distal al ligamento
de Treitz. Casi siempre ocurre por hemorragia de tubo digestivo alto. **
Hematoquezia: es el paso de sangre líquida o coágulos de color variable desde marrón a rojo brillante en las
evacuaciones. El primer examen que debe practicarse es la exploración visual del ano y tacto rectal. *
Consecuencias de la hemorragia digestiva:
- Bradicardia. - Hipotensión.
- Inestabilidad cardiovascular. - Oliguria.
- Insuficiencia renal. -
Disminución en la perfusión miocárdica y cerebral.
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- Escleroterapia.
- Si la hemorragia requiere 4 unidades de sangre en las 1ras 24 hrs y continua, ésto es una indicación para la
intervención quirúrgica.
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