Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua

Piel y tejidos blandos. Patología.

Tema: Tumores malignos de Piel
Objetivos:

1. Describir la epidemiología, factores de riesgo y presentación clínica de los tumores malignos de

piel.
2. Explicar factores pronósticos de tumores malignos de piel.
3. Describir la importancia diagnóstica y pronostica de la biopsia en cáncer de piel.

Los tumores de piel son por mucho los más comunes en los humanos. Se inician a partir de cada una de las
estructuras histológicas que forman parte de la piel —epidermis, tejido conectivo, glándulas, músculos y
elementos nerviosos— y se corresponden con numerosas variedades. Los tumores de la piel se clasifican como
benignos, premalignos y malignos.

La nomenclatura de los tumores malignos suele basarse en los orígenes de tejido embrionario de las células. A
los tumores malignos derivados de células de origen mesenquimal se les denomina sarcomas. Éstos incluyen
cánceres que se derivan de músculo, hueso, tendón, grasa, cartílago, tejidos linfoides, vasos y tejido conector.
A los neoplasmas de origen epitelial se les denomina carcinomas. Éstos pueden subdividirse aún más de
acuerdo con la apariencia histológica de las células. A las células tumorales que tienen patrones de crecimiento
se les denomina adenocarcinomas y a las que se parecen a las células epiteliales escamosas se les denomina
carcinomas de células escamosas. Los cánceres compuestos de células no diferenciadas que no tienen
parecido con tejido alguno se les nombra carcinomas “mal diferenciados” o “no diferenciados”.

Con la conducción del tutor se desarrolla la discusión de las interrogantes del cuestionario y haciendo uso de
una presentación de slides.

a) ¿Cuál es la importancia epidemiológica del cáncer de piel? Para ello, contrastar con la incidencia de
cáncer en otros órganos?
b) Cómo se distribuye su incidencia en base a sexo, edad y regiones geográficas?
c) Contraste los factores de riesgo para desarrollar cáncer de piel y sus estrategias de Prevención
d) Describa los tipos histológicos de cáncer de piel, realice contraste en su distribución topográfica, edad,
sexo y manifestaciones clínicas
e) Describa los factores pronósticos de los distintos tipos histológicos de cáncer de piel.
f) Explique la importancia diagnóstica y pronóstica de la biopsia en cáncer de Piel
g) Integra la información para realizar análisis de caso

CASO CLÍNICO:

Durante la exploración física sistemática de un hombre de 53 años, de tez clara, se descubre una lesión cutánea
pigmentada de 1.5 cm en la superficie posterior del hombro izquierdo. Esta lesión es plana, no indurada, tiene
bordes indefinidos y carece de eritema circundante. La exploración de la axila izquierda y el cuello no revela
anomalías. No se reconoce alguna otra lesión pigmentada durante una evaluación minuciosa de la piel. De
acuerdo con la esposa, la lesión ha estado ahí durante varios meses, ha aumentado de tamaño y se ha vuelto
más oscura durante ese tiempo. Por lo demás, el paciente está sano. ¿Cuáles serán los pasos para un abordaje
correcto y racional?

LESIONES MALIGNAS.CÁNCER DE PIEL DISTINTO A MELANOMA

Consideraciones generales

El cáncer de piel distinto a melanoma puede dividirse en categorías frecuentes e infrecuentes. El carcinoma
basocelular, el cáncer de piel más común, constituye cerca de 75% de los casos de cáncer de piel distinto a
melanoma; el carcinoma epidermoide comprende alrededor de 20% de los casos. El resto (5%) de los pocos
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casos de cáncer de piel distinto a melanoma incluye cánceres fibrohistiocíticos y de anexos. El carcinoma
basocelular, el de células escamosas y algunos tipos infrecuentes de cánceres de piel distintos a melanoma
ocurren con más frecuencia en áreas expuestas a la luz solar y en individuos de piel, ojos y cabello claros; se
relacionan con mutaciones de DNA no reparado inducidas por radiación ultravioleta A (UV-A) y UV-B. La
incidencia del carcinoma basocelular y del de células escamosas ha aumentado de manera constante durante
los últimos decenios, y el cáncer de piel distinto a melanoma es hoy un problema de salud clínicamente
significativo y una fuente de morbilidad. Ambos padecimientos son más habituales en pacientes expuestos a
radiación ionizante. El carcinoma basocelular y el de células escamosas también son más frecuentes en sujetos
con virus de inmunodeficiencia humana (HIV, human immunodeficiency virus), en individuos con afecciones
linfoproliferativas, en particular leucemia linfocítica crónica, y en pacientes que reciben fármacos
inmunosupresores a largo plazo después de trasplante de órganos.

Carcinoma intraepidérmico

El carcinoma epidermoide es un tumor maligno de los queratinocitos

epidémicos que invade la dermis; suele aparecer en las zonas expuestas al
sol. La destrucción local puede ser extensa, y en estadios avanzados puede
haber metástasis. El diagnóstico se realiza por biopsia. El tratamiento depende
de las características del tumor y puede incluir curetaje y electrodesección,
resección quirúrgica, criocirugía o, en ocasiones, radioterapia

El carcinoma epidermoide es el segundo tipo de cáncer cutáneo más

frecuente, después del carcinoma basocelular, con > 1,8 millones de casos
nuevos por año en los Estados Unidos y 15.000 muertes (1). Puede
desarrollarse en tejido normal, en una queratosis actínica preexistente, en un
parche de leucoplasia oral, o en la cicatriz de una quemadura. Las personas
con piel más clara son mucho más susceptibles al carcinoma epidermoide que
las personas con piel más oscura.

Signos y síntomas del carcinoma epidermoide

a apariencia clínica es muy variable, pero las lesiones que no se curan en

zonas expuestas a la radiación solar pueden ser sospechosas. El tumor puede
comenzar como una pápula o una placa de color rojo, con una superficie
descamada o costrosa y puede volverse nodular o hiperqueratósica, a veces con una
superficie verrugosa. En algunos casos, la mayor parte del volumen de la lesión puede
yacer por debajo de la piel circundante. Finalmente, el tumor se ulcera e invade el tejido
subyacente

Pronóstico del carcinoma epidermoide

En general, el pronóstico para las lesiones pequeñas extirpadas de un modo adecuado

y temprano es excelente. Las metástasis regionales y distantes del carcinoma
epidermoide en zonas expuestas al sol son infrecuentes pero ocurren, sobre todo en
tumores poco diferenciados. Las características de los tumores más agresivos incluyen

• Tamaño > 2 cm de diámetro

• Profundidad de invasión > 2 mm
• Invasión perineural
• Ubicación cerca de la oreja o el borde bermellón

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Aproximadamente un tercio de los cánceres linguales o de la mucosa hacen mestástasis antes de arribar al
diagnóstico (véase Carcinoma epidermoide bucal).

La enfermedad en etapa tardía, que puede requerir una cirugía extensa, tiene muchas más probabilidades de
producir metástasis. Se extiende inicialmente a nivel regional hacia la piel circundante y los ganglios linfáticos
y, finalmente, a los órganos cercanos. Los tumores que aparecen cerca de las orejas, el borde de los labios, en
las cicatrices, o que tienen invasión perineural, tienen más probabilidades de producir mestástasis. La tasa de
supervivencia global a 5 años para la enfermedad metastásica es del 34% cualquiera sea el tratamiento.

Prevención del carcinoma epidermoide

Dado que el carcinoma escamocelular parece estar relacionado con la exposición a los rayos ultravioleta (UV),
deben tomarse varias medidas para limitar la exposición.

• Evitar la exposición al sol: buscar las zonas de sombra, minimizar las actividades al aire libre entre las
10 am y las 4 pm (cuando los rayos del sol son más fuertes), evitar tomar sol y el uso de camas solares
• Uso de ropas protectoras: camisas de manga larga, pantalones largos y sombreros de ala ancha
• Uso de pantalla solar: al menos factor de protección solar (FPS) 30 con protección UVA/UVB de amplio
espectro, usado según las instrucciones (es decir, reaplicar cada 2 horas y luego del baño o de sudar
en forma profusa); no debe utilizarse para prolongar la exposición al sol

El carcinoma intraepidérmico incluye la enfermedad de Bowen y la eritroplasia de Queyrat.

Enfermedad de Bowen
Generalidades:
• El carcinoma epidermoide in situ, también llamado enfermedad de Bowen, descrito por John T. Bowen
en 1912
• puede afectar todo el grosor epidérmico y los anexos.

Epidemiología:
• Afecta principalmente a adultos, mayores de 60 años en el 80% de los casos
• es ligeramente más frecuente en mujeres.
• Las lesiones se pueden presentar tanto en piel cubierta (75%) como en piel expuesta al sol (25%),
principalmente en cabeza, cuello y tronco,
• en población negra se ha encontrado con mayor frecuencia en extremidades inferiores

Clínica:
• La enfermedad de Bowen (EB) es una forma de carcinoma cutáneo intraepitelial que se caracteriza
clínicamente por una placa eritematosa únicas o múltiples, cafés o rojizas de superficie escamosa o
hiperqueratósica, bien delimitada,
• crece gradualmente en extensión.
• La placa típica muestra límites precisos, una elevación ligera, escamas y engrosamiento leve.
• Con frecuencia la superficie es queratósica y pueden estar presentes costras y fisuras. La ulceración no
es común, pero cuando se forma sugiere degeneración maligna con invasión dérmica.
• Puede desarrollarse en cualquier localización, incluidas las palmas, las zonas subungueales y la región
perianal, aunque es más frecuente en la piel fotoexpuesta.
• El 10%-20% de los pacientes tiene más de una lesión.

Etiología
• Se han postulado varios factores etiológicos o desencadenantes, como la radiación solar, la radioterapia,
la ingestión de arsénico y la inmunosupresión crónica congénita o adquirida.
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• En la EB de palmas y región anogenital se ha detectado virus del papiloma humano (VPH en el 20-30%)
aunque este hallazgo es poco consistente en la EB de otras localizaciones.
• También se ha relacionado con el herpes virus humano tipo 83.
• El riesgo global de progresión a un carcinoma infiltrante es pequeño (3%-5%)
• Otros factores implicados han sido la exposición previa a arsénico, la inmunosupresión, las radiaciones
ionizantes y lesiones cutáneas preexistentes como queratosis seborreicas, poroqueratosis o nevo de
Becker

Tratamiento
• Para las lesiones pequeñas se recomienda la crioterapia con o sin curetaje previo. Sin embargo, algunas
lesiones extensas o localizadas en áreas de difícil cicatrización, como las piernas, representan con
frecuencia un problema terapéutico.
• En los últimos años se han incorporado nuevas opciones terapéuticas, como son la terapia fotodinámica
y el imiquimod (IMQ) tópico.
o El IMQ es un modificador de la respuesta inmune, de la familia de las imidazoquinolinas, con un
potencial antitumoral y antivírico demostrado en modelos animales. Su acción se enmarca dentro
del proceso inflamatorio inducido por la liberación de varias citoquinas, fundamentalmente el
interferón (INF)-α, el factor de necrosis tumoral (TNF)-α y la interleucina (IL)-12.
o Produce un estímulo de la respuesta linfocitaria de tipo Th1, potencia la presentación de antígeno
y favorece la migración de las células de Langerhans.

histopatología
• Al examen microscópico se observa
hiperplasia de la epidermis, con
células malpighianas pleomórficas,
células gigantes y células epiteliales
atípicas que se limitan a la epidermis.

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Eritroplasia de Queyrat
Generalidades:

• Las neoplasias intraepiteliales a nivel del pene han sido descritas en la literatura indistintamente con
varios nombres: eritroplasia de Queyrat, enfermedad de Bowen, carcinoma in situ, lo cual genera a
menudo confusión.
• La eritroplasia de Queyrat fue descrita inicialmente en 1891 por Tarnovsky y debe su nombre a Queyrat
quien en 1911 aplica este término a unas lesiones rojizas, en forma de placa sobreelevada, bien
delimitadas, localizadas en pene.
• Sulzberger y Satenstein asocian histológicamente esta entidad a un carcinoma in situ de células
escamosas.
• En 1912 Bowen describe en 2 pacientes unas lesiones muy similares a la eritroplasia de Queyrat,
localizadas en extremidades inferiores, que también podían aparecer en pene, constituyendo
histológicamente un carcinoma in situ de células cutáneas.
• Por lo tanto, si ambas entidades constituyen propiamente un carcinoma in situ desde el punto de vista
histológico, el término de lesiones preneoplásicas, ampliamente utilizado, no sería correcto y sí quizá
más apropiado el de neoplasia intraepitelial, siendo por tanto dos entidades potencialmente invasivas a
nivel local que requieren tratamiento
• Wieland argumenta que la presencia del serotipo 8 pudiese ayudar a diferenciar una eritroplasia de
Queyrat de una enfermedad de Bowen.

Epidemiología

• La enfermedad de Bowen del pene constituye un carcinoma in situ desde el punto de vista histológico
con mayor riesgo de evolución hacia un carcinoma invasivo (10%) que el Bowen extragenital.
• La Eritroplasia de Queyrat es un carcinoma in situ que proviene del epitelio mucocutáneo peneano,
principalmente del glande y prepucio.
• Estas lesiones afectan principalmente a hombres mayores de 40 años y no circuncidados
• Es una enfermedad poco frecuente, conforma menos del 1% de las neoplasias en hombres.
• La incidencia de progresión a carcinoma invasivo se estima entre un 10% a un 33%.
• De igual forma, la incidencia en la población masculina general es desconocida en la actualidad y
dependiente de zonas geográficas

Clínica

• Comúnmente la eritroplasia de Queyrat se presenta como placas o placas escamosas, bien delimitadas
y de color brillante, aterciopelado
• regularmente con áreas de costra en la zona del glande, surco balanoprepucial o el prepucio
• están presentes durante meses o años antes de la evaluación médica.
• Cuando la lesión se presenta con característica ulcerativas y /o papilares, es sugestivo de invasión y
progresión de la lesión.
• Es poco común que la presencia de la lesión sea acompañada de dolor
• Es casi idéntica a la enfermedad de Bowen tanto clínica como histológicamente, pero está confinada al
glande del pene y a la vulva, donde las lesiones aparecen como placas rojas, aterciopeladas, irregulares
y ligeramente elevadas. El tratamiento es el descrito para la enfermedad de Bowen.

Etiología

• en el caso de la enfermedad genital es la infección por Papiloma virus el agente etiológico más implicado
(fundamentalmente el serotipo 16, en menor porcentaje el 18 y a gran distancia otros serotipos 31, 33,
35, 39, 51).
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Tratamiento

• Las opciones de tratamiento de estas lesiones son múltiples con resultados estéticos, funcionales y de
curación variables y así se ha recurrido tradicionalmente a la exéresis de la lesión, criocirugía,
radioterapia, aplicación tópica de 5-fluoruracilo y más recientemente laserterapia.
• Una alternativa más de tratamiento de las neoplasias intraepiteliales de pene para el urólogo, consistente
en la aplicación tópica de imiquimod crema al 5%, un potente modulador de la respuesta inmune
• La biopsia de la lesión nos aportará el diagnóstico y la vez nos diferenciará esta lesión de la balanitis
plasmocelular o balanitis de Zoom, entidad benigna, cuyo tratamiento se limita en general a la
circuncisión.
• En 1999 Cox y Morton establecen las guías de tratamiento para la enfermedad de Bowen genital:
escisión, criocirugía, cirugía de Mohs, radioterapia, aplicación tópica de 5-fluoruracilo, fototerapia
dinámica e incluso interferón-α y γ vía sistémica e intralesionalmente.
• En el 2001, Mackenzzie-Word utiliza un tratamiento tópico a base de una imidazoquinolona (imiquimod)
en 16 pacientes diagnosticados de enfermedad de Bowen extragenital, con una respuesta al tratamiento
de un 93%.

Fisiopatología

• La eritroplasia de Queyrat es una forma particular de carcinoma cutáneo de células escamosas in situ
que se origina en el pene bajo el proceso de carcinogénesis.
• La carcinogénesis es un proceso multifactorial de transformación de tejido normal en células tumorales
anormales.
• La fisiopatología de esta enfermedad incluye la inestabilidad genómica, daño del ADN, resistencia a la
muerte celular y escape inmunológico.
• En la patogénesis del carcinoma cutáneo de células escamosas, una serie de vías de señalización
desreguladas son determinantes.
• Mutaciones en los genes que pertenecen a las vías involucradas en la regulación del ciclo celular,
diferenciación, senescencia, apoptosis y en la señalización mitogénica y de supervivencia promueven la
proliferación descontrolada de queratinocitos atípicos.
• El gen que en la mayoría de los casos está alterado es el TP53, el cual codifica la proteína supresora
de tumores p53.
• La inactivación de p53 en el cáncer cutáneo de células escamosas, se presenta principalmente por
mutaciones del gen o interacciones con proteínas virales en el caso del VPH.
• Dependiendo de si el VPH está o no involucrado en la patogénesis, así va a hacer el mecanismo que
inactive al p53 y al gen supresor del retinoblastoma (Rb).
• En el caso de la patogénesis dependiente de VPH, las oncoproteinas de VPH E6 y E7 se unen a p53 y
a Rb y los inactivan.

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• Por otro lado, la expresión aumentada del oncogén BMI-1 en la patogénesis independiente de VPH y la
hipermetilación del promotor de p16 alteran la vía de Rb. Además, mutaciones somáticas en p53 y en la
proteína supresora de tumores p14 y expresión aumentada de la proteína MDM2 desorganiza la vía de
p53 en la patogénesis independiente de VPH

Carcinoma de
células basales:
Definición: Carcinoma basocelular (CBC): tumor de piel epidérmico maligno, localmente invasor, de
crecimiento lento. Caracterizado por lesiones polimorfas. Casi nunca genera metástasis. La morbilidad resulta
de la invasión y destrucción local de tejido, particularmente cara, cabeza y cuello. es un cáncer de piel común
que surge de la capa basal de la epidermis y sus apéndices. Estos tumores se han denominado "epiteliomas"
debido a su bajo potencial metastásico. Sin embargo, el término carcinoma es apropiado ya que son localmente
invasivos, agresivos y destructivos de la piel y las estructuras circundantes, incluido el hueso

Epidemiología

• Se calcula que en Estados Unidos cada año se diagnostican más de un millón de cánceres no
melanomatosos.
• En México, los cánceres cutáneos ocupan el segundo lugar en frecuencia entre todos los tumores (13%).
• El CBC es la neoplasia maligna más frecuente de la piel (60 a 73%).
• Es cinco veces más frecuente que el CEC.
• El CBC es la neoplasia más común en Europa, Australia y Estados Unidos y ha mostrado incremento
en la incidencia mundial.
• Predomina en mujeres a razón de 3:1.
• El CEC sigue en frecuencia al basocelular entre los cánceres cutáneos con 13 a 33% en el mundo y 17
a 23% en México.
• Es más frecuente en varones, a razón de 2:1.
• Es más común en áreas geográficas donde hay exposición solar significativa y en individuos cuya piel
es más susceptible al daño actínico de la exposición (p. ej., en individuos de piel clara con ojos azules y
cabello rubio).
• La variedad pigmentada es muy frecuente en México (6 a 16%).
• Se presentan en mayores de 50 años.
• Nodular: los CBC nodulares, que representan aproximadamente el 80 por ciento de los casos
• Superficial: aproximadamente el 15 por ciento de los BCC son superficiales
• Superficial: aproximadamente el 15 por ciento de los BCC son superficiales

Etiología/ factores de riesgo

• El factor ambiental carcinogénico más importante es la exposición a la radiación ultravioleta.

o Las radiaciones UV inducen mutaciones en el gen supresor de los tumores P 53.
o La exposición al sol durante la infancia es especialmente importante.
o Camas de bronceado: el uso de camas de bronceado puede aumentar el riesgo de desarrollo
temprano de CBC. Un estudio de cohorte de aproximadamente 73.000 enfermeras encontró que
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las mujeres que usaban camas de bronceado más de seis veces al año durante la escuela
secundaria o la universidad tenían más probabilidades de desarrollar BCC que las mujeres que
no usaban cabinas de bronceado durante esos períodos
o Fototerapia: la exposición terapéutica al psoraleno más luz ultravioleta A (PUVA) para trastornos
cutáneos como la psoriasis aumenta el riesgo de NMSC, particularmente carcinoma de células
escamosas
• Otros factores de riesgo son la predisposición genética, fototipos I y II, inmunosupresión y exposición al
arsénico.
• Exposición crónica al arsénico: el CBC multicéntrico superficial puede ocurrir debido a la exposición
crónica al arsénico por la ingestión de agua potable, mariscos o medicamentos contaminados.
o El riesgo de BCC asociado con la exposición al arsénico puede verse influenciado por factores
genéticos, como variantes del gen AS3MT, que codifica la enzima arsenito metiltransferasa, y la
longitud de los telómeros
• Antecedentes personales de carcinoma de células basales: las personas con antecedentes de BCC
tienen un mayor riesgo de sufrir lesiones posteriores. Aproximadamente entre el 40 y el 50 por ciento de
los pacientes que han tenido un CBC desarrollarán otra lesión en un plazo de cinco años
o Sin embargo, la probabilidad de desarrollar un CBC posterior es significativamente menor
después de un primer CBC que después de un CBC que no es el primero (13 frente a 34 por
ciento al año, 20 frente a 52 por ciento a dos años y 35 frente a 75 por ciento a cinco años)
• Variantes genéticas predisponentes: además de los impulsores mutacionales específicos del BCC, los
polimorfismos de la línea germinal en genes que determinan los rasgos pigmentarios, como el receptor
de melanocortina-1 ( MC1R ), el homólogo humano de la proteína de señalización agutí ( ASIP ) y
tirosinasa ( TYR ), se asocian con un mayor riesgo de BCC.
o Se han asociado polimorfismos genéticos específicos con el fenotipo troncal y la agrupación de
BCC. Los pacientes suelen ser más jóvenes, hombres y tienen más grupos de CBC en
comparación con aquellos con CBC que surgen en sitios expuestos al sol. Los genes asociados
incluyen aquellos que codifican los genes de la enzima desintoxicante citocromo P-450 CYP2D6
y glutatión S-transferasa, el receptor de vitamina D y el factor de necrosis tumoral. El vínculo
entre estos polimorfismos genéticos, la tumorigénesis y el fenotipo clínico no está claro
• factores del estilo de vida: fumar aumenta el riesgo de CCE y se ha evaluado su asociación con el CBC.
Aunque un estudio de casos y controles realizado en 333 pares de gemelos con enfermedades
discordantes encontró un mayor riesgo de CBC en fumadores y mujeres en comparación con los
hombres, un metanálisis posterior no logró encontrar una asociación significativa entre el CBC y el
tabaquismo. Se ha demostrado un pequeño aumento, dependiente de la dosis, en el riesgo de CBC de
1,07. con cada aumento de 10 gramos/día en el consumo de etanol
o Otros factores del estilo de vida que posiblemente afecten el riesgo de CBC incluyen la educación
superior y el consumo de café.

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• Virus del papiloma humano: aunque no se ha establecido una relación epidemiológica y biológica entre
el virus del papiloma humano (VPH) y el CBC, algunos estudios en
pacientes con trasplante de órganos y poblaciones de pacientes con
psoriasis han observado un mayor número de NMSC asociados con
evidencia de VPH en la piel

Fisiopatología

• El CBC deriva de células embrionarias germinales y de

pluripotenciales que se forman durante toda la vida en la capa basal
de la epidermis y con menor frecuencia en las vainas del pelo y otros
anexos cutáneos.
• El CEC deriva de las células de la epidermis (queratinocitos) o sus
anexos, y las metástasis pueden diseminarse por infiltración local o
por fascias o músculos y también hacerlo hacia el perineuro y
espacio perivascular.
• Carcinogénesis inducida por radiación ultravioleta: las mutaciones
en varios genes supresores de tumores y protooncogenes se han
implicado como impulsoras de la formación de BCC. En casi el 90
por ciento de los casos, las alteraciones de los genes que causan la
hiperactivación de la familia de proteínas hedgehog (HH)
• dentro de estos genes, los perfiles mutacionales de los BCC revelan
evidencia de mutagénesis inducida por radiación ultravioleta (UV).
En particular, las mutaciones identificadas en PTCH1 y TP53 son
consistentes con la mutagénesis inducida por radiación UV en la
mayoría de los casos.
• Mutaciones de PTCH1 : nuestra comprensión de la patogénesis del
BCC mejoró enormemente con el descubrimiento de mutaciones en el gen PTCH1 en el cromosoma
9q22.3 en pacientes con síndrome de carcinoma nevoide de células basales hereditario (NBCCS).
Posteriormente, se identificaron mutaciones somáticas de PTCH1 en más del 70 por ciento de los BCC
esporádicos y los BCC asociados con xeroderma pigmentoso, lo que indica que una activación aberrante
de la señalización de HH es un requisito previo para el desarrollo tanto de BCC asociados con el
síndrome de Gorlin como de BCC esporádicos. De manera similar al gen del retinoblastoma, se
requieren dos "impactos" somáticos en la misma célula para los casos esporádicos, mientras que un
"impulso" somático más la herencia de un alelo defectuoso es responsable de los casos familiares
• Mutaciones TP53: el segundo gen más importante en la carcinogénesis del BCC es el TP53 , que codifica
la proteína P53 implicada en el mantenimiento de la estabilidad genómica
mediante la regulación del ciclo celular, la inducción de la apoptosis y la
activación de la reparación del ADN. Se han detectado mutaciones en TP53
en entre el 20 y el 60 por ciento de los CBC esporádicos

Patología

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• En el examen histopatológico, los hallazgos comunes del CBC son nódulos y/o hebras de células
basaloides atípicas que muestran empalizada nuclear, apoptosis celular y actividad mitótica dispersa en
la dermis. Se puede observar formación de hendiduras artificiales entre los lóbulos tumorales y el
estroma circundante, que puede ser mucinoso. La elastosis solar suele estar
presente en la dermis. Los patrones histológicos del CBC (nodular,
superficial, morfeforme/infiltrativo, basoescamoso, micronodular y
pigmentado)

Cuadro clínico

• El CEC predomina en zonas expuestas a la luz solar, con folículos

pilosebáceos; se observa en la cara (50 a 86.7%), en especial la región
centrofacial (82%): dorso de la nariz, mejillas, párpados, área
nasogeniana e infraorbitaria, frente y zona nasolabial.
• Se observa en 5% en el tronco donde predominan las formas múltiples.
• Las lesiones individuales típicas aparecen como nódulos elevados
pequeños, translúcidos o brillantes (“aperlados”) con una ulceración
central y bordes engrosados.
• De manera habitual, sobre la superficie se presentan vasos
telagiectásicos y en algunas ocasiones hay pigmentación. La ulceración
superficial se presenta de manera temprana.
• las características clínicas y morfológicas son diversas variedades e
incluyen: nodular, quístico, morfeiforme o esclerodermiforme,
queratósico y pigmentado.
• En general bien limitadas, con borde acordonado o perlado pueden ser
únicas, de crecimiento lento, en promedio 5 mm al año.
• La evolución es crónica y asintomática.
• Puede aparecer sobre un área de queratosis actínica o sobre la piel
dañada por la luz solar, pero también puede hacerlo sobre piel de
aspecto sano.
• Se clasifica en superficial (intraepidérmico), nodular (tumoral),
queratósico, ulceroso, vegetante o verrugoso y epiteliomatosis múltiple

• Las complicaciones más frecuentes son hemorragia e infección agregadas.

• La penetración de los huesos del esqueleto facial y del cráneo puede ocurrir
en una etapa tardía.
• Los carcinomas de células basales rara vez producen metástasis, pero la
muerte suele acontecer debido a la extensión intracraneal directa o a la
erosión de vasos sanguíneos mayores
• Las características dermatoscópicas del BCC incluyen la falta de una red
pigmentada (que típicamente se asocia con lesiones melanocíticas) y la
presencia de uno o más hallazgos que son característicos del BCC, como
vasos arborizantes, nidos ovoides de color gris azulado y ulceración.
• Un metanálisis de 13 estudios encontró que la sensibilidad y especificidad combinadas de la
dermatoscopia para el diagnóstico de BCC fueron del 91 y el 95 por ciento, respectivamente;
• Para reducir el riesgo de un mal manejo del paciente, sugerimos realizar siempre una biopsia en las
siguientes situaciones

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o La lesión presenta características atípicas del BCC.
o El paciente carece de antecedentes de CBC.
o La lesión presenta características clínicas sugestivas de un CBC con un alto riesgo de
recurrencia.
o La lesión presenta características atípicas del BCC.
o El paciente carece de antecedentes de CBC.
o La lesión presenta características clínicas sugestivas de un CBC con un alto riesgo de
recurrencia.

PREVENCIÓN

Protección solar: el enfoque principal para la prevención de los BCC es la protección contra la exposición al sol.
Se ha estimado que una protección solar agresiva antes de los 18 años podría reducir el número de cánceres
de piel no melanoma (NMSC) en casi un 80 por ciento

El carcinoma basocelular se ha dividido por conveniencia en cuatro categorías basadas en apariencia clínica,
conducta del tumor y diferencias histológicas entre los subtipos:

a) Carcinoma basocelular superficial.

b) Carcinoma basocelular nodular, ulcerativo.
c) Carcinoma basocelular esclerosante o morfeiforme.
d) Carcinoma basocelular basoescamoso (queratósico o metatípico).

a) Carcinoma basocelular superficial

Histológicamente, en el carcinoma basocelular superficial multicéntrico las células basaloides proliferan

hacia abajo en la unión dermoepidérmica. Esta característica también puede encontrarse clínicamente en
la piel adyacente normal. Desde el punto de vista clínico, es frecuente que esta afección se presente como
placas eritematosas escamosas que pueden ocasionar prurito o sangrado, y quizá parezcan casi soriásicas
o eccematoides. Suele ser difícil distinguir clínicamente estas placas de la enfermedad de Bowen, y los
bordes pueden ser bien definidos o indistintos.

b) Carcinoma basocelular nodular, ulcerativo

Histológicamente, los tumores de este carcinoma muestran masas sólidas de células basales malignas con
escaso citoplasma y palizadas periféricas de núcleos, que proliferan con un estroma de tejido conectivo
asociado. Hay varios subtipos histológicos dentro de esta categoría, y las neoplasias sin tratamiento durante
largo tiempo pueden tener filamentos micronodulares o características esclerosantes en la periferia de la lesión.

Clínicamente, los tumores son nódulos leves, indoloros y bien definidos que pueden ulcerarse en el centro con
un borde periférico céreo y telangiectásico. Las neoplasias nodulares pequeñas de carcinoma basocelular
deben distinguirse de exantemas acneiformes y lesiones cutáneas benignas, como nevos o lesiones
granulomatosas de la piel.

c) Carcinoma basocelular esclerosante

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Piel y tejidos blandos. Patología.
En el carcinoma basocelular esclerosante o morfeiforme, la exploración histológica puede mostrar hebras
tumorales filamentosas delgadas que se extienden en todas direcciones; estas hebras ocasionan las altas tasas
de recurrencia del tumor. Clínicamente, las lesiones se presentan como placas induradas, telangiectásicas de
color blanco a amarillo con bordes mal definidos. El estroma denso relacionado con la neoplasia le da una
apariencia esclerótica y, con el tiempo, puede ulcerarse. A pesar que muchos pacientes tienen lesiones durante
algún tiempo, algunos tumores muestran un patrón de crecimiento más agresivo e infiltración amplia que
aparenta tejido normal adyacente, lo que resulta en defectos quirúrgicos grandes y morbilidad considerable.

Tratamiento

Hay numerosos métodos para tratar el carcinoma de células basales. Todos pueden ser curativos en algunas
lesiones, pero no se cuenta con un método que sea aplicable a todas. Las características especiales de cada
cáncer de células basales deben considerarse de manera individual antes de seleccionar el tratamiento más
apropiado.

Debido a que gran parte de las lesiones se produce sobre la cara, los resultados estéticos y funcionales del
tratamiento son importantes. Pese a ello, la consideración más importante es si la terapia es o no curativa. Si el
carcinoma de células basales no se erradica por medio del tratamiento inicial, tendrá lugar el crecimiento
continuo y la invasión de los tejidos adyacentes, lo que resulta no sólo en la destrucción adicional de tejido, sino
también en la invasión tumoral de estructuras más profundas, lo que convierte a la cura en más difícil de
alcanzar. El tratamiento adecuado del carcinoma de células basales por diferentes modalidades alcanza una
tasa de curación de alrededor de 95%.

Los principales métodos de tratamiento son el curetaje y la electrodesecación, la excisión quirúrgica y la

radioterapia. La quimiocirugía, quimioterapia tópica y criocirugía no se usan tanto pero pueden tener valor en
casos seleccionados.

Carcinoma de células escamosas:

Definición
Carcinoma espinocelular o epidermoide (CEC): neoplasia cutánea maligna, derivada de las células de la
epidermis (queratinocitos) o sus anexos. Se caracteriza por lesiones vegetantes, verrugosas o ulceradas que
predominan en cabeza y extremidades, de crecimiento rápido, y que puede generar metástasis en ganglios
regionales y otros órganos. Los carcinomas basocelular y espinocelular, que en conjunto son llamados cánceres
de la piel no melanomatosos, son las formas más comunes de cáncer de piel.

Las lesiones del carcinoma epidermoide, el segundo cáncer de piel más frecuente, tienen características
epidemiológicas y distribución anatómica similares a las del carcinoma basocelular. Los pacientes con
carcinoma epidermoide pueden presentarse con nódulos queratósicos, placas granulares o nódulos ulcerados
que pueden o no ser dolorosos, más frecuente en grupos raciales de piel clara y el más común en grupos
raciales de piel oscura. Como en el caso del carcinoma de células basales, la luz solar es el factor causal más
común en los blancos. Los sitios donde más se presenta son las orejas, mejillas, labio inferior y dorso de las
manos. Cuando surge un carcinoma de células escamosas en una cicatriz de una quemadura, se llama úlcera
de Marjolin. Esta lesión puede aparecer muchos años después de la quemadura original. Tiende a ser agresiva
y el pronóstico es pobre.

Los estados predisponentes para el carcinoma epidermoide de cara, cabeza y cuello son cicatrices consecutivas
a quemaduras previas por radiación o de larga evolución en el tracto sinusal, antecedentes de fototerapia con
soraleno o UV-A e inmunosupresión. Otros factores causales son úlceras crónicas, granulomas crónicos
(tuberculosis de la piel, sífilis), senos drenantes, contacto con alquitranes e hidrocarburos y exposición a
radiación ionizante. El riesgo de recurrencia local, metástasis o ambas se incrementa por múltiples factores y
por cada uno de los siguientes:

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• Tamaño y profundidad de la invasión: tumores con una profundidad de 6 mm o mayor o un diámetro de 2
cm o mayor.
• Localización en labios (en especial cerca de la comisura), oídos y tabique nasal.

Debido a que la exposición al sol es el mayor estímulo para la producción del carcinoma de células escamosas,
la mayoría de estas lesiones son precedidas por queratosis actínicas en áreas de la piel que muestran daño
solar crónico. También puede surgir de otras lesiones de la piel premalignas, así como de piel de aspecto
normal.

La historia natural del carcinoma de células escamosas puede ser muy variable y presentarse como un
crecimiento lento, localmente invasivo y sin metástasis, o rápido, muy invasivo y con diseminación metastásica
temprana. En general, los carcinomas de células escamosas que se desarrollan a partir de queratosis actínica
son los más comunes y son también de crecimiento lento, mientras que aquellos que surgen de la enfermedad
de Bowen, de la eritroplasia de Queyrat, de la dermatitis por radiación crónica, cicatrices y úlceras crónicas
tienden a ser más agresivos. Las lesiones que aparecen en piel de aspecto normal y en los labios, genitales y
región anal también tienden a ser agresivos.

El carcinoma de células escamosas inicial suele aparecer como una placa o nódulo eritematoso pequeño y
firme, con bordes imprecisos. La superficie puede ser plana y lisa o también verrugosa. A medida que el tumor
crece se eleva y debido a la invasión progresiva se vuelve más fijo a los tejidos circundantes. La ulceración
puede ocurrir en forma temprana o tardía, pero tiende a aparecer más temprano en las lesiones de crecimiento
más rápido.

Desde el punto de vista histológico, las células epiteliales malignas se ven con extensiones hacia abajo dentro
de la dermis como masas amplias, redondeadas o como hebras delgadas. En los carcinomas de células
escamosas de bajo grado de malignidad, cada célula puede estar muy diferenciada y recordar a las células
escamosas maduras uniformes que tienen puentes intercelulares. Puede presentarse queratinización y las
capas de células escamosas queratinizantes pueden producir típicas “perlas córneas” redondeadas. En las
lesiones muy malignas, las células epiteliales pueden ser demasiado atípicas; las figuras mitóticas anormales
son comunes, los puentes intercelulares están ausentes y la queratinización no tiene lugar.

Como con los carcinomas de células basales, el método de tratamiento que puede erradicar el carcinoma de
células escamosas y producir el mejor resultado estético y funcional varía con las características de cada lesión.
Los factores que determinan el método óptimo de tratamiento incluyen tamaño, forma y localización del tumor,
así como el patrón histológico que determina su agresividad.

La acción terapéutica principal es la cirugía. También ha sido usada la radiación en algunas circunstancias. Las
ventajas y desventajas de cada tipo de terapia se discutieron antes. Ya que los carcinomas de células basales
son lesiones relativamente no agresivas que metastizan en pocas ocasiones, la falla para erradicar la lesión
sólo puede resultar en recurrencia local. Aunque ello puede resultar en la destrucción tisular local extensa, es
rara vez un tratamiento para salvar la vida. Por otro lado, los carcinomas de células escamosas agresivos
pueden metastizar a cualquier parte del cuerpo y la falla del tratamiento puede ser de consecuencias fatales.
Por esta razón, la erradicación total de cada lesión es un objetivo terapéutico imperativo.

Debido a que la incidencia total de metástasis a ganglios linfáticos es relativamente baja, la mayor parte de las
autoridades están de acuerdo con que la resección ganglionar no está indicada en ausencia de ganglios
linfáticos regionales palpables, excepto en el caso de carcinomas muy agresivos de genitales y de la región
anal.

MELANOMA CUTANEO

Definición
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Es un tumor maligno que se desarrolla a partir de los melanocitos cutáneos. Se presenta como una
neoformación plana o exofítica por lo regular pigmentada, curable en etapas iniciales, pero a diferencia de otros
tipos de cáncer cutáneo, el melanoma es un tumor que muestra una marcada tendencia a producir metástasis
linfáticas o hematógenas.

Epidemiología
El melanoma cutáneo es un tumor predominantemente de individuos de tez blanca y se cree que su incidencia
causal está correlacionada con la latitud de la residencia, con evidencia de que la exposición al sol es el factor
de riesgo más importante. Uno de cada cuatro casos se presenta antes de los 40 años de edad, por lo que se
estima que el número de años de vida perdidos por persona debido a melanoma excede al de otros tipos de
cáncer.

En el mundo, cada año se diagnostican cerca de 160 000 casos nuevos de melanoma. De acuerdo con la
Organización Mundial de la Salud, cada año ocurren cerca de 57 000 muertes relacionadas con el melanoma.
La Clínica de Melanoma del Instituto Nacional de Cancerología (INCAN) reporta que en México es evidente el
aumento de esta neoplasia casi 500% en los últimos años. Ocupa el tercer lugar entre los cánceres de piel
(detrás del carcinoma basocelular y el epidermoide) con 14.1%, pero el primer lugar en agresividad y de acuerdo
con un estudio retrospectivo basado en los datos del Registro Histopatológico de Neoplasias Malignas, la
incidencia global de melanoma calculada fue de 1.01/100 000 habitantes.

Fisiopatología
Su etiología es multifactorial y entre esos factores destaca el ambiental, como la exposición solar del hospedero,
piel clara y presencia de nevos displásicos, antecedentes familiares y mutaciones de los genes CDKN2A (que
codifica para dos proteínas de supresión tumoral p14 y p16) y, menos frecuente, CDK4.2.

La exposición solar se asocia estrechamente con el desarrollo de melanoma cutáneo. Dos terceras partes de
los melanomas cutáneos se atribuyen a la exposición solar. La intensidad de la exposición a la radiación solar
es mayor dependiendo de la latitud, estación del año y hora del día. Se desconoce si en la inducción del
melanoma la radiación UVB y UVA están condicionadas por el espectro de acción, de banda o de longitud de
onda.

Los melanomas malignos primarios pueden clasificarse en varios tipos clinicohistológicos, como melanoma
lentigo maligno (el cual surge en la piel de ancianos que se expusieron al sol de manera prolongada), melanoma
maligno superficial diseminado (66% de éstos aparece en piel expuesta al sol de manera intermitente),
melanoma maligno nodular, melanoma lentiginoso acral (surge en las palmas de las manos, las plantas de los
pies y los lechos ungueales), melanoma ocular y melanomas malignos de mucosas.

Cuadro clínico
Las características clínicas de lesiones pigmentadas con sospecha de melanoma son bordes irregulares
elevados en los cuales parece escapar el pigmento hacia la piel normal circundante, así como topografía que
puede ser irregular, es decir, en parte elevada y en parte plana. Un hallazgo clínico asociado al melanoma es
el signo “del patito feo”. Se refiere a un lunar que es significativamente diferente en apariencia. Hay variación
del color, y los colores rosa, azul, gris, blanco y negro son indicaciones para referir al paciente al especialista.
La hemorragia y la ulceración constituyen signos de mal pronóstico. Los criterios para el diagnóstico clínico de
melanoma se basan en el acrónimo ABCDE donde:

A: asimetría.
B: bordes irregulares.
C: más de un color (moteado, café, negro, gris y blanco).
D: diámetro.

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E: evolución.

Diagnóstico
La prueba de elección para el diagnóstico de melanoma es el basado en el estudio histopatológico de la biopsia
de la lesión por un patólogo experto. La dermatoscopia es una técnica no invasiva que permite la observación
directa de la lesión y puede ayudar a un diagnóstico temprano. En la evaluación clínica de individuos con riesgo
de melanoma cutáneo se debe tomar en cuenta edad y sexo, antecedentes personales de cáncer de piel:
melanoma y no melanoma, historia familiar, número de nevos: comunes y atípicos, pigmentación de piel y
cabello, respuesta a la exposición al sol (individuos que no se broncean pero sí presentan quemaduras) y
evidencia de daño actínico de la piel.

La valoración clínica adecuada del paciente con sospecha de melanoma incluye una minuciosa anamnesis por
aparatos y sistemas. La exploración física consta de un examen cutáneo de toda la superficie corporal y
palpación de todos los territorios ganglionares accesibles.

Tratamiento
Consiste en la extirpación del melanoma. Después del diagnóstico histológico, suele eliminarse de nuevo el
área con márgenes determinados por el grosor del tumor. Las neoplasias delgadas de riesgo bajo e intermedio
sólo necesitan márgenes conservadores de 1 a 3 cm. De manera más específica, se recomiendan márgenes
quirúrgicos de 0.5 cm en el melanoma in situ y de 1 cm para lesiones menores de 1 mm de espesor.

La biopsia del ganglio centinela con gammagrafía en el preoperatorio y mapeo linfático transoperatorio, permite
establecer la etapa en individuos con melanoma con riesgo intermedio sin adenopatía clínica, y se recomienda
en todos los pacientes con lesiones mayores de 1 mm de espesor o características histopatológicas de alto
riesgo.

Pronóstico
El diagnóstico temprano es fundamental para aumentar la tasa de sobrevida ya que si no se hace a tiempo
conlleva mayor dificultad para su tratamiento y peor pronóstico.

El factor aislado más importante para el pronóstico es el espesor del tumor. Los índices de supervivencia a 10
años (en relación al espesor en milímetros) son como sigue: mayor de 1 mm, 95%; 1 a 2 mm, 80%; 2 a 4 mm,
55%, y mayor de 4 mm, 30%. Cuando aparecen metástasis en los ganglios linfáticos, la supervivencia a cinco
años es de 30%; si surgen metástasis a distancia, es menor a 10%.

Rehabilitación y prevención
La estrategia central en la prevención y detección oportuna de los individuos con alto riesgo y en pacientes con
sospecha de melanoma cutáneo debe estar dirigida a medidas de protección solar, incluyendo la
autoexploración, con lo cual se tendrá impacto en reducir la morbilidad asociada.

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Bradly Cáceres V.
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Piel y tejidos blandos. Patología.
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