Viridiana García Diapositivas y Notas de Cirugía 1 2002 - 2003 Tema 18

18. ESTÓMAGO
Contenido Temático
Anatomía.

Fisiología.
Enfermedad ácido péptica.
Neoplasias gástricas:
- Tumores malignos.
- Tumores benignos.
- Desgarros de Mallory-Weiss.
- Vólvulo Gástrico.
Elección de la cirugía gástrica.

Operaciones para obesidad mórbida.

Anatomía
Dilatación asimétrica del tubo digestivo proximal.
Tiene una capacidad de 1.5 - 2 litros. *
Tiene dos curvaturas:
- Mayor: borde izquierdo e inferior.
- Menor: borde derecho y superior, la mucosa del antro casi siempre empieza en esta curva en la unión de 1/3
proximal con el 1/3 medio, hasta el píloro.
Se dividen en regiones anatómicas:
- Cardias: unión adyacente a la unión gastro-esofágica.
- Fondo: con forma de bóveda a la izquierda y arriba del cardias.
- Cuerpo: desde el fondo hasta la cisura angular.
- Antro.
Irrigación: Todas nacen del tronco celiaco.
- Gástrica izquierda (directa del tronco celiaco) y derecha (rama de la hepática): irrigan la curvatura.
- Vasos gástricos cortos (de la arteria esplénica): irrigan el fondo y porción proximal del cuerpo.
- Gastroepiplóicas izquierda (gastroduodenal) y derecha (esplénica): tienen más problemas por traumatismos
contusos *. Irrigan la curvatura mayor.
Inervación:
- Vagos izquierdo (se encuentran en la superficie anterior) y derecho (se encuentran en la superficie posterior).
Fisiología
Funciones:
- Proceso de degradación de los alimentos.
- Reservorio de la comida y regula el paso de ésta al duodeno.
La grasa retarda el vaciamiento gástrico. *

Histología
4 capas: Mucosa, Submucosa, Muscular y Serosa.
- Mucosa: epitelio cilíndrico que secreta moco y bicarbonato.
+ Cardias: hay glándulas cubiertas con células que secretan moco.
+ Fondo y cuerpo: células Oxínticas con células secretoras de ácido y células Principales.
+ Píloro y antro: con células secretoras de moco y células G que producen Gastrina.
Glándulas gástricas constituidas por 6 tipos de células:
- De Superficie.
- Mucosa del cuello.
- Progenitoras.
- Principales.
- Pariétales.
- Endócrinas.

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Enfermedad Ácido Péptica

Gastritis: es la inflamación limitada a la mucosa gástrica, puede ser aguda o crónica.
Gastritis Hipertrófica: enfermedad de Menetrier.
Úlceras: se extienden a través de la mucosa, hasta la submucosa y muscular de la mucosa. Son de naturaleza crónica
y hay la presencia de una reacción inflamatoria establecida.
Úlcera péptica: causa más frecuente de sangrado de tubo digestivo alto (50 – 75%). *
Pueden ser:
- Úlcera gástrica: se presenta en pacientes ancianos (más de 65 años) y más frecuente en mujeres. *
- Úlcera duodenal: se presenta en pacientes más jóvenes, sangra más que la gástrica. *
Hay tres causas de úlceras:
- Infección con Helicobacter pylori: causa 95% de los pacientes con úlcera duodenal. ** 80% de la úlcera gástrica.
- Uso de Antinflamatorios no esteroides: inhiben las Prostaglandinas (éstas inhiben la secreción de ácido y estimulan
la secreción de moco y bicarbonato).
- Hipersecreción masiva de ácido por un gastrinoma: Síndrome de Zollinger-Ellison.
Úlcera gástrica
La úlcera gástrica tiene 3 localizaciones: *
- Tipo I: En la porción proximal del antro (en curvatura menor), es la más frecuente. * Se acompaña de hiposecreción.
- Tipo II: Secundaria a úlcera duodenal con estenosis pilórica. Signo más útil para diagnosticarla es el vómito
retencionista.*
- Tipo III: Prepilórica y del conducto pilórico. Se acompaña de hipersecreción ácida.
La secreción de ácido es normal o solo levemente elevada. *
Causas:
- Trastorno en la defensa (mucosa). *
- Anormalidad en el reflujo del contenido duodenal (secreción biliar y pancreática hacia el estómago) por disfunción
del píloro.
- Tabaquismo: aumenta el reflujo gastroduodenal y ocasiona menor capacidad para cicatrización de una úlcera.
- Antiinflamatorios no esteroides. *
- H. pylori: causa el 80%. **
Manifestaciones clínicas: (dolor-alimento-dolor).
- Dolor en epigastrio: (dato clínico más común) *quemante que se desencadena con los alimentos. *
- Nausea y pérdida de peso. *
- Su incidencia es entre los 50 y 65 años, pero se puede presentar a cualquier edad.

Úlcera duodenal
La úlcera duodenal se forma en la porción proximal del duodeno a 1 ó 2 cm. del píloro. *
Hay mayor secreción de ácido: tanto en reposos como durante la respuesta a la estimulación y hay mayor número de
células parietales y principales.
Anormalidad en la motilidad: el vaciamiento gástrico es más rápido y el alimento con ácido abandona más despacio el
duodeno.
Descenso en la secreción de bicarbonato: anormalidad fisiológica más prevalente.
Baja producción de prostaglandinas.
Las úlceras duodenales que sangran son las posteriores. *
Causas:
- Vaciamiento gástrico rápido y defecto en la eliminación duodenal del ácido.
- Infección por H. pylori: lo más frecuente 95%. **
- Uso de antiinflamatorios no esteroides.
Manifestaciones clínicas: (dolor-alimento-alivio-dolor).
- El dolor se alivia con los alimentos o álcalis y se presenta horas después de la comida. *
- Nausea y pérdida de peso.
- Su incidencia es en el 4to decenio de la vida.

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Úlcera péptica *
Diagnóstico:
- Radiografía: Tele de Tórax (para buscar neumoperitoneo) por su bajo costo. *
- Endoscopía: el más útil y el que se recomienda. *
Complicaciones: úlcera péptica se presenta sin síntomas prematuros, cuando ocurren se deben a la extensión de la
úlcera. Ocasiona a 1/3 de las hemorragias del tubo digestivo superior. *
- Hemorragia: en un 15 - 20%, la sangre oculta en heces es más frecuente. *
- Perforación: en un 5 - 10%. Se manifiesta con neumoperitoneo (75%), ** ocurre más frecuente en perforación
gástrica, el 2do lugar es en colon. El tratamiento es el cierre primario con epiplón (parche de Graham). **
- Obstrucción: en un 5%.
Tratamiento: evitar cigarrillos, AINE´s, café y alcohol.
- Antiácidos (no son efectivos en la úlcera gástrica): Hidróxido de Al, Mg y Ca.
- Bloqueadores de H2: Cimetidina. Ranitidina y Famotidina.
- Sucralfato: más usado *
- Bismuto: Bismutato.
- Antibióticos para H.pylori: Metronidazol y Tetraciclina.
- Bencimidazoles: Omeprazol, el más usado, el inhibidor más efectivo.*
- Prostaglandinas: Misoprostol.
- Anticolinérgicos: Atropina, Bromuro de Propantelina, Pirencepina.
Indicaciones para cirugía: *
- Enfermedad intratable: Cirugía electiva vagotomía ultra selectiva.
- Obstrucción. * - Tamaño (úlceras gigantes). *
- Complicaciones de hemorragia: * principal causa de muerte por úlcera duodenal, se decide por cirugía cuando se
exceden 6 unidades de sangre.
- Perforación *: Palidez, taquicardia, posición en gatillo por dolor abdominal, síntomas de irritación abdominal, el
abdomen rígido (en madera) con datos francos de peritonitis generalizada, ** la matidez hepática se pierde y
silencio abdominal. Una tele de tórax demuestra neumoperitoneo (75% de los pacientes). ** Se indica la endoscopía
para determinar la naturaleza y sitio de la lesión. *
Enfermedad Ácido Péptica
Síndrome de Zollinger-Ellison: por lo general las lesiones son únicas y pequeñas. *
- Llamado también gastrinoma. *
- Forma parte de las neoplasias endócrinas múltiples. *
- Tienen síntomas más graves que responden poco al tratamiento.
- La mayoría de las ulceraciones están en la parte proximal al duodeno.
Manifestaciones clínicas:
- Existe hipergastrinemia. * - Es frecuente la diarrea, esteatorrea.
- A menudo estos tumores son multicéntricos y metastásicos.
Diagnóstico se hace con 3 pruebas que mejoran la especificidad :
- Estudios de secreción gástrica. - Radiografías con contraste.
- Niveles séricos altos de Gastrina.
Tratamiento médico: es con Antihistamínicos H2 y Bloqueadores de bomba. *
Tratamiento quirúrgico: es la gastrectomía total. También se utiliza Radioterapia y Quimioterapia.

Enfermedad Ácido Péptica

Gastritis aguda:
- La capacidad de la mucosa gástrica para protegerse de la lesión disminuye debido a:
+ Enfermedad grave, traumatismos, quemaduras (úlceras de Curling) o sepsis: El factor principal de la disminución
del mecanismo de defensa es la isquemia de la mucosa.
+ Ingestión de fármacos y alcohol: AINE’s afectan la resistencia de la mucosa gástrica.
+ Traumatismo del sistema nervioso central (úlcera de Cushing): llega a la perforación con más frecuencia.
La principal manifestación clínica es la hemorragia digestiva. *
Diagnóstico: - Endoscopía del tubo digestivo alto, Gammagrafía con radioisótopos y la Angiografía visceral.
Tratamiento: consiste en tratar la hipovolemia y coagulopatía, se coloca sonda nasogástrica, y se hace lavado con
solución salina, ésto ayuda en un 80%.
- Administrar Antiácidos ayuda a prevenir una hemorragia adicional.
NEOPLASIAS GÁSTRICAS

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Tumores Malignos
Cáncer gástrico: El cáncer más frecuente de tubo digestivo en E.U. (en México es el colon).
- Más del 90% de los tumores gástricos son malignos. *
- El Adenocarcinoma representa un 95%. *
- El cáncer gástrico es un tumor de gran agresividad.
Es más frecuente en varones (2:1) y en la raza negra.
La incidencia máxima ocurre entre el 6to y 7mo decenio de la vida.
Factores de riesgo:
- La dieta es el factor de riesgo más estudiado.
- El consumo de alimentos conservados, ahumados y curados ocasiona una concentración alta de nitritos que forman
compuestos mutágenos.
- Dieta alta en sal. - Infección por H. pylori. - Enfermedad ulcerosa gástrica.
- Gastrectomía parcial previa. - Exposición a radiación. - Ingestión de aflatoxinas.
- Antecedentes familiares. - Anemia perniciosa. - Virus de Epstein-Barr.
- Grupo sanguíneo A. - Tabaquismo.
Tipos de cáncer gástrico: muy propenso a metástasis por vía directa, linfática, hematológica y trascelómica. El
pronóstico depende de la profundidad de la invasión en la pared gástrica y la extensión del compromiso ganglionar.
- Diseminante superficial.
- Polipoide.
- Ulceroso.
- Escirroso (linitis plástica): afecta todas las capas del estomago, en este caso no se puede hacer nada.
Histológicamente hay dos tipos:
- Intestinal: tiene relación más estrecha con Helicobacter pylori.
- Difuso: se presenta en pacientes jóvenes, no se relación con metaplasia intestinal, no se localiza en el antro, tiene
peor pronostico.
Casi todos los tumores gástricos (85%) surgen en estómagos hipoclorhídricos. *
Manifestaciones clínicas: **
- Anorexia: es un síntoma frecuente (95%), NO clásico de un tumor maligno. **
- Pérdida de peso: 95%
- Anemia.
- Sangre oculta en heces.
- Nausea y vómito.
- Disfagia: síntoma dominante cuando el cáncer se origina en el cardias.
- Masa palpable en abdomen: 50%. **
- Dolor: manifestación tardía y rara.
Manifestaciones de diseminación metastásica :
- Hepatomegalia.
- Ascitis masiva: por diseminación peritoneal.
- Invasión de ovarios: Tumor de Krukenberg. **
- Dolor pélvico: crea entrepaño de Blummer por metástasis por declive. **
- Estreñimiento.
- Ganglio en fosa supraclavicular izquierda: ganglio de Virchow. **
- Depósito umbilical: nódulo de la hermana de Joseph. **
Diagnóstico:
- Endoscopia flexible. **  más específicos e importantes. **  - Biopsia. **
- Radiografía gastrointestinal con bario.
- Tomografía Computarizada. - Ultrasonografía endoscópica.
Tratamiento:
- Quirúrgico: único tratamiento real. + Con márgenes libres. + Gastrectomía radical subtotal.
- Radioterapia.
- Quimioterapia.
Otros tumores:
- Linfosarcoma: 4%, es un engrosamiento de los pliegues de las arrugas gástricas por infiltrado linfático en la
submucosa.
- Leiomiosarcoma: 1%
Tumores Benignos

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Pólipos: Son los tumores benignos más frecuentes del estómago. * Pueden ser de dos tipos:
- Inflamatorios. - Adenomatosos.
Adenomatosos: tienen potencial maligno, son de tallo largo y se localizan en la mucosa atrófica.
Inflamatorios: son sésiles y asintomáticos (excepto los que se localizan en el píloro) se localizan en el antro o en el
fondo del estómago.
Leiomioma: Son tumores de músculo liso. El tratamiento es gastrectomía con márgenes proximales mínimos de 4 cm.
Lipoma: lesiones submucosas asintomáticas.
Páncreas ectópico: casi siempre es submucosa, o en la luz gástrica.
Desgarros de Mallory-Weiss
Son laceraciones en la región de la unión gastroesofágica subsecuentes a episodios de vómito (puede ser con sangre)
y arqueo. *
Se relaciona con el consumo intenso de alcohol. *
2/3 de los pacientes tiene hernia hiatal. *
Representa el 10% de las causas de sangrado de tubo digestivo alto. *
La hemorragia se detiene en forma espontánea hasta en el 80 a 90% de los casos. *
Diagnóstico definitivo: - Endoscopía del tubo digestivo superior. *
Tratamiento: - Coagulación térmica, gastrotomía larga.

Vólvulo Gástrico
Es la torsión o torcedura del estómago.
Casi siempre se produce a lo largo del eje mayor del estómago en presencia de una hernia paraesofágica.
Puede ser agudo o crónico, es más frecuente que sea crónico.
El agudo: dolor epigástrico intenso con incapacidad para vomitar.
El crónico: dolor en epigastrio intermitente y distensión.

Elección de la Cirugía Gástrica

El factor individual más importante es la naturaleza de la enfermedad. *
Las cirugías más usadas en la úlcera duodenal son: quitan el efecto del ácido gástrico.
- Vagotomía y antrectomía: Mayor mortalidad y efectos colaterales, pero menor reincidencia. *
- Vagotomía y drenaje.
- Vagotomía ultraselectiva selectiva (o de células parietales): Menor la mortalidad y efectos colaterales, pero mayor
reincidencia. Vagotomía que no requiere acompañarse de un procedimiento de drenaje tipo piloroplastía. *
También es posible la vagotomía laparoscópica.
La mejor opción como analgésico en la cirugía abdominal es la Morfina en espacio epidural. *

Obesidad Mórbida
Obesidad mórbida: es el exceso de 45 kg sobre el peso corporal ideal.
La patogenia de esta obesidad incluye: influencia genética, anormalidades metabólicas, trastornos de la saciedad y
anomalías psicológicas.
Complicaciones:
- Enfermedad coronaria. - Hipertensión. - Disfunción cardiaca.
- Diabetes de inicio en la edad adulta - Disfunción pulmonar con hipoventilación.
Indicaciones:
- Apnea del sueño. - Colelitiasis. - Hiperocoagulabilidad.
- Reflujo gastroesofágico. - Artritis degenerativa.
Procedimientos más usados:
- Gastroplastía vertical con bandas. - Derivación Gástrica tipo Roux en Y. - Banda Gástrica.

Operaciones para Obesidad Mórbida

Las complicaciones más frecuentes:
- Atelectasias.  Más frecuentes  - Infección pulmonar.
- Tromboembolia venosa. - Infecciones de la herida.

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