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Viridiana Garca

x2. LA REACCIN SISTMICA A LA LESIN

Diapositivas y Notas de Ciruga 1 2002 - 2003

Tema 2

Contenido Temtico Reaccin Endcrina a la lesin. Reaccin Inmunitaria a la lesin. Reaccin Metablica a la lesin. Nutricin en el paciente quirrgico. Reaccin Endcrina a la Lesin La reaccin hormonal se activa por: - Mediadores liberados por tejido lesionado. - Impulsos aferentes neuronales y nociceptivos del sitio de la lesin. - Barorreceptores por agotamiento del volumen intravascular. Hormonas Reguladas por el Hipotlamo, Hipfisis y Sistema Autnomo Hipotlamo H. Liberadora H. Liberadora H. Liberadora H. Liberadora de Corticotropina de Tirotropina de la hormona del Crecimiento de la hormona Luteinizante Hipfisis * Hipfisis Anterior ACTH Cortisol y Glucocorticoides * Hormona Estimulante de Tiroides Tiroxina * Triyodotironina Hormona del Crecimiento * Gonadotropinas Sistema Autnomo * Noradrenalina Adrenalina Aldosterona Renina - Angiotensina Insulina * Glucgon Encefalinas

Citocinas Las Citocinas potencian la liberacin de otras Citocinas y otros mediadores; la liberacin de stos mediadores involucran una cascada de autopropagacin. Los mtodos que modulan la respuesta del husped incluyen la nutricin y los medicamentos que interactan con la secrecin de Citocinas por los macrfagos en respuesta a la lesin. Nutricin del Paciente Quirrgico Apoyo Nutricional en Ciruga Desnutricin solo en pases subdesarrollados ?? Apoyo Nutricional en Ciruga ** Incidencia de la Desnutricin .... - Se estima que por lo menos 50% de los Px hospitalizados presentan algn grado de desnutricin calrico-protica. * Incidencia de la desnutricin en Ciruga: - Desnutricin grave 12%. - Desnutricin moderada 39%. Correlacin de complicaciones con desnutricin: Es un factor muy importante. * - Pacientes c/desnutricin severa 70% * - Pacientes bien nutridos 6% Consecuencias de la desnutricin: ** - Disminuye la capacidad de cicatrizacin. - Expande el compartimiento de agua extracelular.

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- Disminuye la capacidad de respuesta inmunitaria. - Altera la respuesta endcrina. - Debilita la musculatura. Consecuencias de la desnutricin hospitalaria: - Mayor mortalidad. - 2 3 veces mayores complicaciones. - Convalecencia ms prolongada. - Mayores costos hospitalarios.

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Apoyo Nutricional en Ciruga ** Justificacin del apoyo nutricio: - Mejor postoperatorio. - Disminucin de los costos hospitalarios. No todos los pacientes requieren apoyo nutricional: - La mayora de los pacientes poseen una adecuada reserva calrica que les permite tolerar perodos cortos de ayuno. Estos pacientes no requieren de apoyo nutricional. * Indicaciones de Apoyo Nutricio: - Preoperatorio: * En pacientes con desnutricin severa. - Postoperatorio: * Todo paciente con ms de 5 das de dieta absoluta. Objetivos del apoyo nutricio: - Disminuir el catabolismo protico. - Aportar energa exgena para: (por eso es importante el estado nutricional): * + Procesos metablicos. + Procesos de cicatrizacin. + Mejorar la respuesta inmune. - Reponer protenas degradadas. Sndrome de hiperalimentacin: * - Hiperglicemia. * - Hipercapnia. * - Estado hiperosmolar. * - Hipervolemia (ICC). * - Hgado graso. * Valoracin nutricional: ** - Historia clnica. - Examen fsico. - Medidas antropomtricas. ** - Exmenes de laboratorio. Historia clnica: - Prdida de peso del 5% en 1 mes. ** - Prdida de peso del 10% en 6 meses. **

Examen fsico ** Atrofia tenar. ** Edema. **

Atrofia del M. Temporal. ** Glositis, gingivitis.

Apoyo Nutricional en Ciruga ** Antropometra: ** - Pliegue del trceps. ** Laboratorio: - Albmina srica - Transferrina - Cuenta total de linfocitos (3.0 g/dl) ** (200 mg/dl) ** (1,200 cls/ml)

- Circunferencia del brazo. **

Pacientes con riesgo mayor de desnutricin: ** - Ayuno mayor de 5 das. ** Pac. con trauma mayor. - Ciruga mayor. - Pac. con sepsis.

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- Pac. con cncer.

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- Fstulas Gastrointestinal de gasto alto.

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Indicaciones de Apoyo Nutricio: - Anorexia. - Problemas peditricos. - Estados hipermetablicos. - Insuficiencia renal, Otras .... Enf. del tubo digestivo: - Problemas de masticacin y deglucin. - Obstruccin crnica del T. Digestivo. - Sndr. de intestino corto. - Enteritis por radiacin. - Fstulas intestinales. - Hepatopatas. - Enfermedades del tubo digestivo.

- Sndr. de malabsorcin. - Enf. Inflamatoria.

- Pancreatitis.

Problemas peditricos Diarrea infantil. Malabsorcin. Enf. Inflamatoria. Anorexia. Prematurez.

Fibrosis qustica.

Estados Hipermetablicos * Traumatismos graves. * Quemaduras. * Sepsis. *

Otras Indicaciones Alimentacin postquirrgica. Coma, parlisis. Preparacin prequirrgica del tracto digestivo. Reduccin del flujo intestinal.

Apoyo Nutricional en Ciruga Tipos de desnutricin: - Marasmo. - Kwashiorkor. - Mixta (ms comn). **

Marasmo Caractersticas del Marasmo: * - Representa el estado final de la deficiencia de caloras. * - Proceso gradual de emaciacin: + Deficiencia de peso. + Caquexia leve, moderada, severa. - Se desarrolla a lo largo de meses. Marasmo = Hambre crnica.

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Kwashiorkor Caractersticas del Kwashiorkor: * - Representa la falta de adaptacin a un estado catablico. - Se caracteriza por una deficiencia de protenas durante el perodo agudo del estrs. * - Edema e hipoalbulinemia. * - En pacientes spticos y trauma mltiples. * Apoyo Nutricional en Ciruga (Cuadro 1-9 pg 38 y Cuadro 1-10 pg 39) Respuesta al Ayuno. Respuesta Metablica al Trauma. Respuesta Metablica a la Sepsis. Apoyo Nutricional en Ciruga Nutrientes Indispensables para la Vida: - CHO 4 kcal/g ** 3.4 kcal/g - Protenas 4 kcal/g ** - Lpidos 9 kcal/g ** - Vitaminas - Minerales - Agua Requerimientos Basales: - Caloras 25 - 30 kcal/kg/da - Protenas 0.8 g/kg/da 1.2 - 2.0 g/kg/da * - Carbohidratos 100 g/kg/da - Lpidos 1 g/kg/da Determinacin de requerimientos Calricos. * Calorimetra directa/indirecta: Estima los requerimientos calricos. * Cuadro 1-3 pg 268. - Determinacin del consumo de O2. - Determinacin de la produccin de CO2. Frmula de Harris-Benedict. Regla del pulgar 25-30 kcal/kg/da.

Apoyo Nutricional en Ciruga Distribucin de las caloras: - CHO 60% del total de caloras. - Lpidos 40% del total de caloras. - Aminocidos: se toman en cuenta slo como reposicin de protenas eliminadas Distribucin de las caloras: - CHO 50% - Lpidos 30% del total calrico. - Protenas ndice caloras/nitrgeno .... - 150 : 1 (normal). Requerimientos proticos .... - Estrs leve 20% - 100 : 1 (sepsis). 1.0 1.1 g/Kg/da

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- Estrs moderado 1.2 1.4 g/Kg/da - Estrs severo 1.5 2.5 g/Kg/da * Balance nitrogenado .... - Balance N2 = Aporte de N2 Prdidas de N2. Valora el catabolismo de las proteinas endogenas. * - Prdidas de N2 (g/da) = 1.2 x NUU 24 hrs. (g/da) + 2 g/da. Opciones: - Nutricin enteral (1a. eleccin). * - Nutricin parenteral.

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Apoyo Nutricional en Ciruga Nutricin Enteral. Nutricin Parenteral. Nutricin Enteral Va: - Oral. - Por sonda. - Gastrostoma. - Yeyunostoma. Forma: - En bolo c/4 horas. - Enteroclisis en goteo contnuo. Frmulas comerciales: - Polimricas: + Ensure. + Jevity. - Oligomricas: + Perative. - Elementales: + Vivonex TEN. + Alitraq. Ventajas de la nutricin enteral: - Es ms fisiolgica. - Previene la atrofia intestinal. - Disminuye la translocacin bacteriana. - Es ms econmica. - Ms segura. - Su manejo es ms sencillo. Contraindicaciones de nutricin enteral: - Peritonitis difusa. - Obstruccin intestinal. * - leo paraltico. - Diarrea severa.

+ Sustacal.

+ Nutren.

+ Enteres.

Nutricin Enteral Complicaciones de la Nutricin Enteral: - Mecnicas. - Metablicas. Complicaciones mecnicas: - Irritacin nasofarngea. - Erosin de la mucosa. Complicaciones metablicas: - Deshidratacin. - Estado hiperosmolar. Complicaciones gastrointestinales: - Distensin abdominal. - Vmito. La Nutricin Parenteral Causa Atrofia de las Vellosidades.

- Gastrointestinales. - Obstruccin de la luz de la sonda. - Broncoaspiracin. * - Hiperglicemia. - Encefalopata heptica. - Diarrea. - Dolor clico.

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Nutricin Parenteral ** Nutricin Parenteral Total: Se utiliza una vena central: Solucin glucosada al 25%. Tiene que ser por vena central porque las venas perifricas solo soportan un 5%. * Se administran el 100% de los req. Calricos. Terapia Ahorradora de Protenas: Se utiliza una vena perifrica. No se alcanzan los requerimientos calricos. Indicaciones de NPT (Nutricin Parenteral Total): ** - Enteritis por radiacin. ** - Pancreatitis severa. - Obstruccin intestinal. ** Complicaciones de la NPT: * - Relacionadas al catter: Neumotrax, Trombosis venosa profunda de extremidad superior, Broncoaspiracin. * - Spticas: colonizacin bacteriana, no depende del mdico. ** - Metablicas: Hiperglicemia. * Relacionadas al catter: ** - Mala posicin del catter. ** - Embolia gaseosa. ** - Lesin del plexo braquial. ** - Neumotrax. ** - Hemotrax. ** - Trombosis de la vena subclavia. ** - Puncin arterial. ** - Embolizacin del catter. ** - Fstula de gasto alto. ** - Sndr. de intestino corto.

- Quilotrax.

Apoyo Nutricional en Ciruga Conclusiones: - La desnutricin es muy frecuente entre los pacientes de cualquier hospital. - Los pacientes desnutridos presentan mayor incidencia de morbilidad y de mortalidad. * - Siempre que el tubo digestivo funcione, debe utilizarse la va Enteral, ya sea oral o por sonda de alimentacin Gastro/Yeyunostoma. * - El conocimiento de las complicaciones tanto de la va Enteral como de la parenteral justifica la capacitacin adecuada de todo el personal mdico.

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