Viridiana García Diapositivas y Notas de Cirugía 1 2002 - 2003 Tema 17

17. INFECCIONES INTRAABDOMINALES

Contenido Tématico
Estructura y función de la cavidad abdominal.

Fisiología del peritoneo.

Evolución de la infección intraabdominal.
Tratamiento de la peritonitis difusa.
Tratamiento quirúrgico de los abscesos.
Selección de fármacos antimicrobianos.

Estructura y Función de la Cavidad Abdominal

Mesotelio:
- Formado por células mesoteliales que contienen microvellosidades.
- Tiene una red linfática abundante.
- La serosa secreta líquido con propiedades de linfa.
Cavidad peritoneal: su capacidad es de 2 – 3 litros.
Peritoneo parietal: es más grueso que el visceral y contiene una red capilar más rica.
Peritoneo Diafragmático: es el que tiene más capacidad de absorción. **
Canal paracólico externo derecho: se encuentra entre el ciego y el colon ascendente y la pared lateral derecha del
abdomen.
Canal paracólico interno derecho: se encuentra entre el mesenterio, ciego y el colon ascendente.
Canal paracólico interno izquierdo: está limitado por el mesocolon transverso, raíz del mesenterio, colon descendente
y sigmoide.
Canal paracólico externo izquierdo: va desde el ligamento frenocólico hasta el colon sigmoide, colon descendente y
pared lateral izquierda.
El estiramiento del peritoneo visceral causa nauseas y dolor mal localizado.

Fisiología del Peritoneo

Intercambio del líquido peritoneal: las células del recubrimiento mesotelial secretan líquido seroso dentro de la
cavidad peritoneal. Ésta contiene 50 – 100 ml con una concentración de proteínas de 3.0 g/dl.
Movimiento del líquido peritoneal: el canal paracólico derecho es el principal conducto entre las cavidades
peritoneales superior e inferior. La gravedad y la presión negativa debajo del diafragma rigen el movimiento.
Respuesta peritoneal a las lesiones:
- Lesión y reparación peritoneales: se repara por metástasis de células cercanas y cicatrizan simultáneamente.
- Formación de adherencias.
Defensa del huésped contra la infección intraabdominal:
- Eliminación mecánica de bacterias a través de los linfáticos.
- Destrucción fagocítica de bacterias por células inmunitarias.
- Secuestro mecánico.

Evolución de la Infección Intraabdominal

La respuesta sistémica a la peritonitis incluye:
- Liberación de catecolaminas.
- Glucocorticoides.
- Aldosterona.
- Vasopresina.
Más del 90% de las bacterias circulantes se elimina por fagocitosis en el sistema reticuloendotelial.
El líquido peritoneal normal contiene menos de 300 células/mm3, más de 50% de macrófagos, 40% de linfocitos y 5 -
10% de células cebadas o eosinófilos. *
Causas comunes de peritonitis grave: *
- Perforaciones de intestino grueso.
- Lesiones isquémicas de intestino delgado.
- Pancreatitis necrosante aguda.
- Diverticulitis perforada.

79
Viridiana García Diapositivas y Notas de Cirugía 1 2002 - 2003 Tema 17

Peritonitis primaria *
Tiene lugar sobre todo en pacientes con Cirrosis o enfermos con Síndrome nefrótico o Lupus Eritematoso. *
Su mortalidad es alta cerca del 20-80%. *
Causas de peritonitis que causan una mortalidad alta: *
- Perforación de colon.* - Pancreatitis necrozante. *
- Lesión isquémica de intestino delgado. * - Complicaciones postoperatorias. *
Tratamiento: Antibioticoterapia y medidas de soporte. *
Puede ser causada por invasión bacteriana hematógena. *

Tratamiento de la Peritonitis Difusa

Antibióticos.
Intervención quirúrgica: evacuación de acumulaciones purulentas.
Resecar el intestino perforado.
Laparotomía y colocación de malla de prótesis.
Existe una alta mortalidad debido a la recurrencia de abscesos y peritonitis persistente.

Tratamiento de formas específicas de peritonitis

Perforación de estómago y duodeno: se presenta en forma aguda, dolor intenso. El tratamiento es un cierre simple de
la perforación.
Perforación de intestino delgado: se divide en dos categorías, una con obstrucción intestinal y la otra con necrosis de
la pared intestinal.
Perforación de colon: más de la mitad se debe a una diverticulitis, enfermedad inflamatoria y colitis, estenosis o
tumor.
Peritonitis de origen genitourinario: puede ser causada por rotura de un absceso perinéfrico, cistitis crónica rota o
una enfermedad de transmisión sexual en las mujeres.
Peritonitis posoperatoria: resulta de un escape anastomótico y se diagnostica entre el 5to y 7mo día posoperatorio.
Peritonitis después de un traumatismo: por lesiones intraabdominales no identificadas, herida por arma de fuego o
punzocortante.
Aseo de la cavidad abdominal:
- Lavado intraoperatorio de volumen alto: se introducen 1 – 1.5 L de solución salina fisiológica, se aspira y se repite
hasta completar aproximadamente 8 – 12 L.
- Desbridamiento radical: remover los focos de infección (tejido necrótico) lo más posible sin causar hemorragia.
- Irrigación postoperatoria contínua: se colocan de 4 - 6 catéteres y se pasa líquido de irrigación durante 1 hr.

Tratamiento Quirúrgico de Abscesos

Tipos de abscesos: la localización más frecuente en el cuadrante inferior derecho. *
- Absceso subfrénico izquierdo: común después de una peritonitis, esplenectomía y pancreatitis.
- Absceso en la trascavidad de los epiplones: la causa más común es un absceso pancreático o un seudoquiste del
páncreas, también lo causa la perforación de una úlcera gástrica. Debe drenarse por aspiración. *
- Absceso subfrénico derecho: son secundarios a la rotura de un absceso hepático y cirugía de estómago o duodeno.
- Abscesos subhepático derecho: tiene antecedente de procedimiento gástrico, intervenciones de vías biliares,
cirugía de apéndice y colon.
- Absceso pélvico: suele ser consecutiva de un divertículo de colon roto, una enfermedad inflamatoria pélvica, rotura
de apéndice o drenaje a la pelvis durante la resolución de una peritonitis generalizada.
- Absceso retroperitoneal: secundario a infección del páncreas.
- Absceso interasas: son múltiples abscesos que surgen como acumulaciones entre las asas del intestino, el
mesenterio, la pared del abdomen y el epiplón.

Tratamiento Quirúrgico de Abscesos

Debe hacerse un drenaje percutáneo (método ideal para las lesiones bien localizadas) de los abscesos o la
intervención quirúrgica abierta. El drenaje abierto se reserva para aquellas colecciones muy profundas, mal
localizadas y múltiples. *
Es factible drenar los abscesos que se han licuado, no así los flemosos o de tejido necrótico.
La irrigación posoperatoria en algunos casos ayuda a eliminar detritus y asegura la permeabilidad de la sonda. *

80
Viridiana García Diapositivas y Notas de Cirugía 1 2002 - 2003 Tema 17
Selección de Fármacos Antimicrobianos
Bacteroides fragilis y E. coli son los patógenos que se aíslan con mayor frecuencia en infecciones intraabdominales. *

Selección de Fármacos Antimicrobianos

Aminoglucósidos:
- Su eficacia depende de su concentración máxima lograda.
- Afectan la síntesis de proteína DNA o RNA.
- Causan nefrotoxicidad y ototoxicidad.
Betalactámicos e inhibidores de  lactamasa:
- Cefalosporinas de 1ra generación: Cefazolina, Cefapirina, Cefalotina. Tienen gran actividad contra Gram +,
moderada en Gram - y ninguna en Anaerobios.
- Cefalosporinas de 2da generación: Cefoxitina, Cefotetán, Cefmetazol. Tienen mejor actividad contra Gram -
facultativos, cierta actividad Anaerobia y menor en Gram +.
- Cefalosporinas de 3ra generación: Cefotaxima, Ceftizoxima, Cefoperazona, Ceftriaxona y Ceftazidima. Tienen gran
actividad contra Gram – facultativos, pero no protegen contra Anaerobios y tienen acción limitada en Gram +.
Fluoroquinolonas: Solo debe considerarse como último recurso.
- Son activas contra Gram - y Gram +.
- Ciprofloxacina, Ofloxacina, Norfloxacina, Trovafloxacina, Clinafloxacina.
- Tienen actividad constante contra Enterobacter y tiene la posibilidad del tratamiento oral.

81