Fundación Amigos de la Salud FECHA: 4.07.

2022 - 8:51
812005522-1-
Calle 27 Nro 11-35
Teléfonos: 7817272 - 7816464
Monteria
Nombre: GONZALEZ VILORIA KARINA SOFIA
HISTORIA CLINICA DE INICIAL DE URGENCIA
Datos del afiliado
Identificación: CC 52975258 Sexo: Femenino Fecha de nacimiento: 08/08/1983 Edad: 38 AÑOS 12 MESES 31 DIAS
Dirección: BARRIO LAURELES Zona: U Cordoba Ciudad: PLANETA RICA
Ocupación: No Aplica Teléfonos: 3126055840 Estado Civil: Union libre
Contratante: CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR COMPENSAR Plan: TD-CON Régimen: Contributivo
Escolaridad: BASICA SECUNDARIA Tipo Vinculación: B Beneficiario GrupoEtn: No Aplica No. Autor:
Admisión
No. Admisión: 0100098890 Fecha ingreso: 04/07/2022 8:51 Habitación: P3_CAM-022 Fecha Alta: 08/08/2022 16:00
Vía de Ingreso: URGENCIA Causa Externa: Enfermedad General
Médico Ingreso: Médico Tratante: 22867191 NARVAEZ MONTERROZA CARMEN REGINA
Dx Ingreso: CELULITIS DE LA CARA Tipo Dx: Presuntivo

Acompañante: ALGEL GONZALEZ Parentesco: ESPOSO Telefono: 3126055840

Dirección Acompañante : BARRIO LAURELES

Dx
Principal: L032 CELULITIS DE LA CARA

DETALLE

Signos Vitales:
FC FR IMC PESO SAT TA TALLA TEMP
(lat/min) (res/min) (Cm) (kg) (AA) (mm/hg) (cm) (ºC)
70 20 0.00 0.00 98 110/80 0.00 37.00
ANTECEDENTES:
TIPO CLASE NOMBRE OBSERVACIÓN

HISTORIA CLINICA INICIAL DE URGENCIA

FORMA DE INGRESO: 01. Consulta de Urgencia
CAUSA EXTERNA 13. Enfermedad General
POBLACION ESPECIAL O DISCAPACITADA 2. NO

INFORMACION CLINICA
MOTIVO DE LA CONSULTA
"TENGO ALGO EN EL CUELLO"
ENFERMEDAD ACTUAL
PACIENTE FEMENINO DE 38 AÑOS DE EDAD SIN ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA INGRESA AL SERVICIO DE URGENCIAS EN CALIDAD DE
REMITIDA DE PLANETA RICA CON CUADRO CLINICO DE 4 DIAS DE EVOLUCION CARACTERIZADO POR DOLOR INTENSO, CALOR, RUBOR, EDEMA
LOCALIZADO E INDURACION EN REGION ANTERIOR DE CUELLO Y REGION MAXILAR IZQUIERDA, QUE LIMITA LA APERTURA BUCAL SIN OTRA
SINTOMATOLOGIA ASOCIADA. EN CENTRO REMISOR REALIZAN MANEJO ANALGESICO Y DECIDEN TRASLADAR A LA INSTITUCION PARA MANEJO
POR ESPECIALIDAD.
ANTECEDENTES:
PATOLOGICOS: NIEGA
ALERGICOS: NIEGA
QUIRURGICOS: NIEGA
FARMACOLOGICOS: NIEGA

EXAMEN FISICO
CABEZA, CUELLO, CARA
CABEZA SIN LESIONES EVIDENTES, NO SE PALPAN MASAS EN CUERO CABELLUDO O CRÁNEO.
OJOS CON PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVA A LA LUZ; ANICTERICAS Y CONJUNTIVA PALPEBRAL ROSADA.
BOCA: DIENTES EN BUEN ESTADO; MUCOSA ORAL HÚMEDA Y ROSADA, FARINGE ROSADA SIN ALTERACIONES.
ORL: PABELLONES AURICULARES BIEN IMPLANTADOS, NO OTORRAGIAS, NO OTOLIQUIAS
CUELLO: SIMÉTRICO, MÓVIL, NO DOLOR A LA PALPACIÓN. GLÁNDULA TIROIDES SE PALPA DE BUEN TAMAÑO. NO SE PALPAN ADENOPATÍAS.
ORGANOS DE LOS SENTIDOS
NORMAL
TORAX Y CARDIOPULMONAR
TÓRAX NORMO EXPANSIBLE, SIMÉTRICO, SIN RETRACCIONES NI USO DE MÚSCULOS ACCESORIOS, SIN CAMBIOS CUTÁNEOS. RUIDOS
CARDIACOS RÍTMICOS, REGULARES, NO AUSCULTO SOPLOS, DESDOBLAMIENTOS O RUIDOS ACCESORIOS. MURMULLO VESICULAR
CONSERVADO EN CAMPOS PULMONARES, SIN AGREGADOS.

La Historía Clínica no lleva firma y sello teniendo en cuenta el artículo 18 de la Resolución 1995 de Julio 8 de 1999
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Monteria
Nombre: GONZALEZ VILORIA KARINA SOFIA
HISTORIA CLINICA DE INICIAL DE URGENCIA
ABDOMEN
SIN CAMBIOS CUTÁNEOS, NO TROFISMOS, PERISTALTISMO PRESENTE, CICATRIZ UMBILICAL NORMAL, NO SE ENCUENTRAN HERNIAS EN LA
REGIÓN INGUINAL. AL TACTO SUPERFICIAL, MEDIO Y PROFUNDO ES BLANDO DEPRESIBLE, SIN DOLOR .NO MASAS O MEGALIAS, NO ASCITIS;
SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL.
GENITOURINARIO
GENITALES EXTERNOS NORMOCONFIGURADOS.

DORSO Y EXTREMIDADES
EXTREMIDADES EUTROFICAS, SIMETRICAS Y MOVILES SIN LIMITACION FUNCIONAL, NO EDEMA, PULSOS PERIFERICOS NORMALES EN
INTESIDAD, FRECUENCIA, RITMO Y AMPLITUD, LLENADO CAPILAR DISTAL NORMAL MENOR DE 2 SEGUNDOS EN DEDOS DE MANOS Y PIES, SIN
INESTABILIDAD ARTICULAR.
PELVIS
NORMAL
NEUROLOGICO
GLASGOW 15/15
PIEL Y FANERAS
SIN LESIONES RELEVANTES
INTERPRETACION / ANALISIS
PACIENTE FEMENINO DE 38 AÑOS DE EDAD EN CONTEXTO DE 1. CELULITIS CUELLO. AL INGRESO EN REGULARES CONDICIONES GENERALES,
CONSCIENTE, ALERTA, GLASGOW 15/15, TOLERANDO OXIGENO AMBIENTE, SIN DESATURACION, BUEN PATRON RESPIRATORIO,
HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, SIN SIGNOS DE BAJO GASTO. SE SOLICITAN LABORATORIOS DE INGRESO, ECOGRAFIA DE TEJIDOS BLANDOS,
SE INDICA MANEJO ANTIBIOTICO CON OXACILINA + CLINDAMICINA, ANALGESICO Y ANTIINFLAMATORIO. VALORACION POR SERVICIO DE
OTORRINOLARINGOLOGIA.
ORDEN MEDICA
MEDICAMENTOS POS
MP00137 CLINDAMICINA (FOSFATO) AMPOLLA 600MG. Iniciar 600 mg cada 6 horas vía 600.00 mg IntraVenoso Iniciar
IntraVenoso

MP00169 DEXAMETASONA (ACETATO) AMPOLLA 8 MG. Dosis única de 8 mg vía IntraVenoso 8.00 mg IntraVenoso Iniciar

MP00194 DIPIRONA AMPOLLA 25 GR/5ML. Iniciar 2500 mg cada 8 horas vía IntraVenoso 2,500.00 mg IntraVenoso Iniciar

MP00405 OXACILINA (SAL SODICA) AMPOLLA 1GR. Iniciar 2000 mg cada 6 horas vía IntraVenoso 2,000.00 mg IntraVenoso Iniciar

LIQUIDOS ENDOVENOSO
MP00549 SODIO CLORURO AL 9% USP SOLUCION INYECTABLE X 500 ML. Iniciar 1000 cada 1,000.00 IntraVenoso Iniciar
24 horas vía IntraVenoso // OBSERVACIÓN: DILUYENTE
DILUYENTE
LABORATORIO
19224 CLORO ( CLORURO ). 1.00 UND Iniciar

19304 HEMOGRAMA IV [HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS 1.00 UND Iniciar

INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECU.

19490 GLUCOSA EN SUERO LCR U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA. 1.00 UND Iniciar

19792 POTASIO. 1.00 UND Iniciar

19809 PROTEINA C REACTIVA PCR PRUEBA SEMICUANTITATIVA. 1.00 UND Iniciar

19827 PROTROMBINA TIEMPO PT. 1.00 UND Iniciar

19891 SODIO. 1.00 UND Iniciar

19958 TROMBOPLASTINA TIEMPO PARCIAL (PTT). 1.00 UND Iniciar

AYUDA DIAGNOSTICA DE IMAGENOLOGIA Y OTROS

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Monteria
Nombre: GONZALEZ VILORIA KARINA SOFIA
HISTORIA CLINICA DE INICIAL DE URGENCIA
31112_1 ULTRASONOGRAFIIA DE TEJIDOS BLANDOS. // OBSERVACIÓN: CUELLO 1.00 UND No Aplica Iniciar
CUELLO
HOSPITALIZAR
HO-02 HOSPITALIZACION BASICA. 0.00 No Aplica Iniciar

DIETAS
DIE-23 NORMAL. 0.00 No Aplica Iniciar

CONSULTAS E INTERCONSULTAS
890436 INTERCONSULTA POR ESPECIALISTA EN CIRUGIA MAXILOFACIAL. 1.00 NA Iniciar

Médico: MERCADO FADUL CARLOS ALBERTO

R.M.: Medicina General

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