Clase 4 Primer Parcial.

Anemia Hemolítica

Dr. Raúl

27/11/2009

Hay que recordar que a nivel de la médula ósea se producen los eritrocitos, los cuales
tienen una vida media de 120 días (tomando en cuenta que es un eritrocito sano) en
condiciones normales. Al llegar al final de esa vida media, el eritrocito es atrapado por el
Sistema Retículo Endotelial (fundamentalmente el bazo y, en menor proporción, el hígado) y
son destruídos y descompuestos en sus diferentes estructuras, partes.

Entre los componentes del eritrocito están las proteínas: las de la membrana y las de la
globina (hemoglobina) que están compuestas por aminoácidos que pueden ser usados por el
cuerpo para la elaboración de otras proteínas, consumo, etc. La hemoglobina se va a separar
en sus dos componentes: el Grupo Hem con hierro o sin hierro. El grupo sin hierro es el que se
va a transformar en biliverdina y, posteriormente, en bilirrubina para su excreción por vía
biliar, mientras que el hierro va al pool de hierro para su reutilización y síntesis de nueva
hemoglobina.

ANEMIA HEMOLÍTICA

Se habla de anemia hemolítica cuando hay una disminución del número de

eritrocitos circulantes debido a un acortamiento de su vida media.

El eritrocito mantiene un valor más o menos constante circulando. Nuestra

hemoglobina se encuentra a un valor estable. Perdemos, aproximadamente, un 0.8%
diariamente de los eritrocitos que tenemos y, en esa misma proporción, salen nuevos
eritrocitos desde la médula ósea hacia la sangre periférica, se recambian.

Cuando se presenta la anemia por cualquier causa, hay una respuesta fisiológica de
adaptación que se da gracias a la eritropoyetina, la cual hace que la médula ósea produzca más
células rojas para buscar la compensación. Si por algún motivo perdemos más del 0.8%, no
necesariamente tenemos anemia, porque el cuerpo es capaz de compensarlo. Esto es lo que se
llama Reserva Eritropoyética, la cual es amplia.

Un paciente hace anemia por hemólisis solamente cuando la reducción de la vida

media de los eritrocitos está alrededor de los 20 a 25 días.

Clasificación de la Anemia Hemolítica

- En base a su etiopatiogenia (causa que la produce): si tenemos una anemia y

sospechamos que es hemolítica, hay que hacer una lista de todas aquellas enfermedades que
pueden originarla. Se clasifican en Hereditarias (se nace con el defecto y se puede expresar en
cualquier momento de la vida) y Adquiridas (en cualquier momento de la vida).

- De acuerdo al sitio donde ocurre la hemólisis

-Intravascular
 -Extravascular: en el sistema retículo endotelial.

- Trastornos hemolíticos hereditarios: patologías capaces de producir destrucción

temprana de los eritrocitos:

- Defectos en la membrana del eritrocito

Causas más frecuentes de anemia por defectos en la membrana (Hereditarios)

1. Esferocitosis:

Defecto en la interacción vertical de las glicoproteínas de la superficie. Al haber una

deficiencia estructural o cuantitativa de los elementos estructurales de estas membranas
(Ankyrina y Spectrina), hay alteración de la interacción vertical de la membrana.

El eritrocito se deforma y pierde su forma bicóncava y se convierte en una pelota. Más

pequeños, rígidos. Por ser anormales, el sistema reticulo endotelial lo atrapa y lo destruye.
También presentan una alteración en su bomba sodio-potasio y por eso (por trauma
hemólitico) se destruyen más rápido. En Estados Unidos se calcula que una de diez mil
personas pueda tener algún grado de esferocitosis. Es autosómica dominante (la forma de
herencia) y muy bien ubicada a nivel del cromosoma 11.

Las manifestaciones clínicas de la esferocitosis:

 Anemia Hemolítica desde la infancia.

 Aumento en la frecuencia de cálculos biliares

 Entre otras patologías.

 El paciente puede estar asintomático excepto en algunos casos en la que hacen la

llamada “Crisis Esplénica”: el bazo se hace más árido que de costumbre y empieza a
hacer hemólisis originando una crisis hemolítica. Se puede activar por algún proceso
infeccioso y es capaz de llevar la hemoglobina a 4 o 3 mg/dl. La cura (a largo plazo) es
extraerle el bazo.

2. Eliptocitosis:

Menos frecuente que la esferocitosis. El defecto es la interacción horizontal

fundamentalmente por la Spectrina.

3. Déficits enzimáticos:

a. Deficiencia de Glucosa 6-fosfato-deshidrogenasa: “Es la más frecuente por deficiencia

enzimática”. Esta es la enzima que permite transformar la Glucosa 6-fosfato a Pentosa
fosfato. Esta ubicada en el ciclo de las pentosas fosfato. No solamente es que le
permite el paso a esa vía (que es la más eficiente en la producción de energía), sino
que con ese paso es capaz de mantenerse las proporciones del Glutatión Reducido que
es el responsable de la resistencia de una Peroxidasa. En esa Peroxidasa Activa,
nosotros acumulamos Peróxido de Hidrógeno al oxigenar esos radicales libres de
 oxígeno. Ese peróxido de Hidrógeno produce lisis de Eritrocitos por daños sobre su
membrana (Cuerpos de Heinz). Cuando esta la enzima activa se permite que ocurra la
reducción, entonces el peróxido de hidrógeno se transforma en Agua.

b. Deficiencia de la Piruvato Kinasa: Es la más frecuente de la vía pero es la segunda en

frecuencia cuando la comparamos con todo el ciclo metabólico. Se transforma el
Fosfoenol Piruvato en Piruvato, No Hay Producción de Energía y hay acumulación del
metabolismo de los intermediarios previos incluyendo el difosfoglicerato que es el 2-3
DPG, el surfactante de la Hemoglobina. Bajo esas condiciones no hay activación
suficiente de energía para mantener el equilibrio con la activación de la Bomba Na/K
ATP-asa. Lisis por efecto osmótico.

La magnitud de la enfermedad va a depender de la severidad de la deficiencia y de causas

precipitantes. Algunos fármacos pueden presentar menos o mayor acción de esas enzimas o
procesos infecciosos.

Hemoglobinopatía: Anemia Falciforme.

Dentro de los siguientes grupos, la “Hemoglobinopatía” es muy frecuente: es la

Anemia Falciforme o Drepanocitosis.

Es una enfermedad de Origen Africano que esta referida a una crisis dolorosa y a
infartos intramedulares por lo que produce dolores terribles.

La Drepanocitosis es el producto de una transformación en la estructura primaria de la

Hemoglobina, cadena beta. El gen que codifica la cadena beta de la Hb se encuentra en el
cromosoma 11 y ese gen que codifica la síntesis proteica de la globina en la posición 6 hay un
ácido glutámico normalmente de carga negativa y en la drepanocitosis hay una Valina que
tiene carga neutra. Al tener cargas distintas su conformación en el espacio es diferente y se
enrolla, se vuelve como una gelatina, un polímero y deforma el Eritrocito y es Hemolisado.
Esto ocurre específicamente cando la Hb esta desoxigenada.

En la forma Homocigota ambos genes están afectados y el paciente tiene la

enfermedad. El rasgo falciforme puede llegar hasta un 10% en la población venezolana (Alta
Incidencia).

Cuando el eritrocito se deforma, aparte que es atrapado por el Sistema Reticulo

Endotelial siendo el componente hemolítico ellos también tienen la tendencia a que le
cambian la carga al eritrocito por lo que tiene una tendencia a agregarse y crean una pelota de
eritrocitos deformes. Ese apilamiento termina produciendo oclusión del vaso por el que
circula. Queda una micro circulación donde hay Hb desoxigenada, muy frió con alto grado de
acidosis como el riñón, la médula (ahí se produce la pelota) que al obstruir produce un infarto.
En las crisis dolorosas se infartan todos los órganos que tengan sangre: en menos de 5 años
esos pacientes ya no tienen Bazo (a base de infartos se vuelve una pelota cicatrizal chiquitita) a
diferencia de la esferocitosis que a más edad más le crece el Bazo.

El paciente con el rasgo drepanocitico es prácticamente asintomático. Tienen

concentración de Hemoglobina Falciforme que está entre 40-45% mientras que el que tiene la
enfermedad tiene la concentración de Hb Falciforme en más del 90-95%, el resto es Hb de
Adulto A1 A2 y Hb Fetal. Mientras más Hb anormal tenga más riesgo tiene a tener crisis
drepanocítica. Los que tienen baja Hb Fetal no hacen la crisis. Es infrecuente la crisis en los
pacientes con rasgos pero no es imposible.

La transmisión es Menderiana Simple: son dos genes que se codifican para la síntesis
de las cadenas beta. Si el padre y la madre trasmiten ese gen, el paciente es un enfermo, tiene
la enfermedad drepanocitica. Si uno de los dos trasmite ese gen, entonces el paciente tiene un
rasgo, va a estar asintomático pero tiene el rasgo que posiblemente si se casa con una persona
que también posea el rasgo, en la familia van a seguir apareciendo personas con el rasgo.

No es una enfermedad de negros ya, hay tanto mestizaje que hay más de un catirito con
drepanocitosis o el rasgo drepanocitico, no es tan pura como pudo haber sido en otras partes
donde hay menos mestizaje.

Hemoglobina “C”:

Viene a ser otra variedad de hemoglobina, como la hemoglobina drepanocitica la

estructura primaria, la diferencia de la hemoglobina C con la hemoglobina falciforme es que
en la misma posición 6, el mismo acido glutamico en vez de sustituirse con una valina se
sustituye con una lisina.

La clínica es muy parecida, cuando tiene la enfermedad y cuando tiene un rasgo es

muy parecido al otro; Y existen las combinaciones, hay pacientes con SC, SS heterocigotos que
se comportan como un paciente con la enfermedad, que se comporta como un SS, esto
también se ve con alguna combinación. Esto se ve mucho en la regiones ecuatorial, sobretodo
en el áfrica porque era una forma de protección contra la malaria, los que tienen
drepanocitosis como los eritrocitos viven muy poco y se mueren, en esa zona hay paludismo y
una persona con drepanocitosis como recortaba el ciclo eritrocitario con la plasmólisis reducía
la trasmisión de la enfermedad.

TALASEMIA

Es la falta o ausencia de la síntesis de un par completo de la cadena de hemoglobina,

como no se sintetizan las cadenas alfa da Alfatalasemia, o no se sintetizan las cadenas beta que
da Betatalasemia. Más frecuente en nuestro medio: La betatalasemia , las cuales son
originarias del área del mediterráneo porque la migración es mucho mayor que la
alfatalasemia que predomina en asiáticos.

Cuando un enfermo tiene una de las dos cadenas de hemoglobina, aumenta la

hemoglobina fetal y ese eritrocito o hemoglobina anormales que son microciticos se
hemolisan mas rápido, son más rígidos y tienen todos los trastornos de membrana vistos
anteriormente.

El paciente con Betatalasemia, dependiendo de la sensibilidad hay 3 grados, mayor,

menor o intermedio, dependiendo de esto algunos son compatibles con la vida, hacen muerte
fetal incluso y otros más avanzados que están prácticamente asintomáticos.
 En una betatalasemia como no se sintetizan las cadenas beta, se crea hemoglobina
fetal, eso es lo que ocurre por compensación, la hemoglobina fetal tiene gran afinidad por el
oxigeno pero no libera el oxigeno a los tejidos por lo tanto ellos van a estar en un estado de
hipoxemia, eso estimula la eritropoyesis a través de a eritropoyetina y hay una expansión del
hueso , ellos aumentan la producción de sangre a nivel óseo esto con la hemoglobina fetal,
con la otra hemoglobina faltante ellos tienden a precipitarse , se ponen deformes, precipitan,
se aglomeran y producen hemolisis la cual hace que el bazo tenga un gran trabajo y hace
esplenomegalia, porque no solo trabaja con células rojas, también células blancas y plaquetas
por el hiperesplenismo y produce anemia, como hay un injerto también (¿) Va a haber una
gran hipoxia y una gran expansión ósea, son las dos vías de expansión ósea.

Cuando no hay expansión ósea, ¿qué ocurre? Hay una taza metabólica aumentada,
ellos necesitan sintetizar mas eritrocitos, no hay deficiencia de hierro, porque el eritrocito
muere y libera hierro, hay suficiente hierro, el problema es con los otros componentes en el
medio externo, Acido fólico, ellos necesitan acido fólico, complejo B para producir más células
rojas en la medula ósea. Esto ocurre desde la infancia, donde en los niños al sufrir la expansión
ósea se deforma el hueso, es un hueso con una esponjosa muy grande, una cortical muy
pequeña y produce deformidades Oseas que se fracturan con facilidad; La taza metabólica está
elevada, ellos tienen alta hemolisis, liberan mucha bilirrubina, tienen ictericia, aumento de la
función del lactato deshidrogenasa, alto consumo vitamínico, esa taza metabólica aumenta el
acido úrico y termina produciendo patología como la gota, ellos se intoxican con el acido úrico
que producen y la gota produce deformidad en los huesos, dañar los riñones y muchas cosas
porque tienen este componente de acido úrico sistémico que causa muchos problemas.

Tratamiento: Transfusión sanguínea, tienen 4 de hemoglobina, se están cayendo en la

escuela porque dio dos pasos, se le coloca sangre para que este mejor, el problema es que
cuando le colocan sangre le están dando una sobrecarga de hierro, esos eritrocitos se van a
hemolisar en algún momento y liberar el hierro, esos eritrocitos tienen una carga , el riesgo de
las reacciones alérgicas o autoinmunes pueden ser dadas por la transfusión, aunque hagan un
pareamiento los eritrocitos, están las blancas están las plaquetas, puede ocurrir una anemia
hemolítica; Esa sobrecarga de hierro más la gran cantidad de hierro que se va produciendo por
la hemolisis , viene un medico loco y le manda hierro porque tiene anemia, entonces lo
envenenan con hierro, lo intoxican con hierro, y estos pacientes dan muchas manifestaciones
sistémicas por el envenenamiento por hierro, cardiopatías, endocrinopatías, el exceso de
hierro llega a los órganos y los lesiona, fallas cardiacas, cirrosis, pueden llevarlo hasta la
muerte ; El niño al momento de la transfusión también pueden contagiarle una enfermedad
viral, trastorno de las células blancas, reacción antígeno anticuerpo puede producir una
anemia hemolítica por la transfusión.

Se quedan chiquitos, tienen baja talla. Hay una aumento de la producción de NCH,
cuando hay una deficiencia de SH en la glándula suprarrenal una de las respuestas del cortisol
es un aumento de la producción de NSH la hormona estimulante de los melanocitos, entonces
por ésto el paciente se pone de color oscuro (hiperpigmentación de la piel, también llamado
Niño de Bronce), hacen hipotiroidismo e hipoparatiroidismo, por lo tanto hay un trastorno del
calcio, trastornos de la vitamina D y por lo tanto trastornos del crecimiento, mas osteopenia,
osteoporosis, las fallas que dan por el envenenamiento por el hierro, insuficiencia cardiaca, la
cirrosis hepática, fallas en el almacenamiento de la glucosa, intoxicación por acumulamiento
de amonio, todo esto lo pueden tener estos niños, hay esplenomegalia, por el componente
hemolítico aumentado, por lo tanto puede darle una crisis hemolítica, infarto esplénico,
diabéticos por el mismo problema del páncreas.

¿Cómo se curan estos niños? Ahorita hay terapias experimentales, que están
completamente abiertas que pueden llegar a la curación, como el trasplante de médula ósea,
pero, existe el riesgo de todo trasplante de órganos, el rechazo del trasplante. Otro Tto
experimental es la eritroproyetina, ésta expande la médula ósea, mejora la anemia, pero no la
talasemia. Se le puede colocar Hidroxiurea, su efecto es disminuir el componente hemolítico
periférico y aumentar la producción de Hg fetal, esto de cierta forma aminora los síntomas, es
un medicamento mielosupresor. Este medicamento también es usado en la anemia
drepanocítica.

Dentro de los trastornos hemolíticos adquiridos, tenemos que por alguna enfermedad
los eritrocitos empiezan a hacer hemólisis, entre ellas tenemos:

 Las producidas por factores inmunológicos: las hemólisis mediadas por anticuerpos. Hay
dos tipos, las isoinmunes y las autoinmunes, las isoinmunes es cuando hablamos de una
sangre ajena, recibida por tranfusiones, los anticuerpos son de otra parte, o son los
mismos de la persona que reaccionan con las células que vienen de otra parte, las 2 formas
de tener ésta reacción es en una transfusión sanguínea o vía transplacentaria. Las
autoinmunes. Éntre estas las más frecuente es el Lupus, pero también el cáncer, el
linfoma, neumonías, clamidia, todas estas pueden dar anemias hemolíticas, pero además
de éstas, también pueden haber anemias hemolíticas por tratamientos, que desencadenan
una anemia hemolítica autoinmune, como la cefalosporina, la penicilina, antituberculosos,
antibióticos, estos pueden producir esta anemia.

Cuando tenemos un paciente con una anemia hemolítica autoinmune hay que
interrogarlo bien y saber que medicamentos está tomando, en caso de que esté tomando
algún medicamento, éste será sospechoso hasta que se demuestre lo contrario.

 Por hemólisis mecánicas: los eritrocitos se pueden romper con el traumatismo, un ejemplo
de esto tenemos en las personas que tienen una válvula mecánica, al eritrocito chocar
contra esta estructura metálica, él se traumatizará y sufrirá hemólisis. También hay
hemólisis mecánicas cuando los eritrocitos circulan a alta velocidad, en alta circulación y al
chocar se traumatizan.

Las tropas napoleónicas caminaban muchos kilómetros al día, no siempre muy bien
atendidas, no siempre muy bien alimentadas. Que al final del día cuando iban a orinar en la
noche, orinaban poquito con hematuria, y es por el ejercicio extremo, el trauma de la marcha
produce algún grado de hemólisis y aumento de la filtración glomerular de proteína diferente a
la hemoglobina, y aparecía la hemoglobina, dependiendo de la severidad podía ser mayor o
menor grado, dañar un riñón que puede manejar una persona.

Procesos infecciosos que también producen anemia hemolítica, estas las conocen
también, no las vamos a tocar todavía. Por supuesto, ¿Cuál es la patología hemolítica
parasitaria de moda? Paludismo. Vamos a pasar los 40 mil casos este año, más de la mitad son
del estado Bolívar. Estamos volviendo a un área endémica. Pasamos de 40 mil casos largo,
podemos llegar a 50 mil casos, nuevos focos palúdicos o áreas que anteriormente estaban
libres de paludismo están reapareciendo. Tenemos paludismo aquí, que son adquiridos.
Tenemos paludismo en todo el país. En la época de Gómez, había dos generales que
mandaban en Venezuela; el General Gómez y el paludismo general, después vinieron los
sanitaristas venezolanos y erradicaron el paludismo, ahora tiene otro general.

La neumonía por estreptococo que puede producir en los [¿?] ¿Qué ocurre en la
septicemia? En la septicemia hay un trastorno microangiopático que produce una lisis del
eritrocito. Todo proceso inflamatorio, la infección es un proceso inflamatorio, activan a nivel
vascular en el endotelio la cascada de la coagulación, con ello estoy diciendo que la
coagulación es un fenómeno inflamatorio, este proceso termina produciendo la fibrina, los
haces de fibrina, son los hilos de esta red que atrapan las células blancas, las células rojas y las
plaquetas y forman el coágulo. Esos haces de fibrina son como un cuchillo caliente, que cuando
le pasa un eritrocito que es como una barra de mantequilla, los corta. La hemólisis que se
produce es un fenómeno de coagulación, si este fenómeno es sistémico, porque la sepsis es
sistémica, produce una coagulación intravascular diseminada, y produce un microangiopático
sistémico, y el paciente hace una anemia hemolítica por hemólisis microangiopática, eso
ocurre en esos fenómenos inflamatorios. Cualquier proceso infeccioso, termina produciendo
ese componente mecánico intravascular y produciendo la hemólisis. Hay la combinación de las
dos cosas. Puede ser cadena de infección y después el componente microangiopático.

También puede haber hemolisis por agentes químicos; tenemos el arsénico, el plomo,
como envenenamiento. Agentes físicos; temperatura, radiaciones, pueden llegar también a
producir hemólisis. El hiperesplenismo; un bazo que trabaja mucho atrapa células blancas,
plaquetas y muchas células rojas, porque es la célula más abundante, las atrapa y las destruye,
produce una hemólisis del sistema retículo-endotelial, es decir, una hemólisis extravascular.

Es normal y frecuente encontrar que un paciente que tiene leishmaniasis tenga

anemia, produce la leishmaniasis, produce la esplenomegalia y produce la anemia. Y muchas
de origen incierto, de origen desconocido, no hablaremos de ello porque ni siquiera
conocemos las causas.

Hiperesplenismo

Impropio o propio, inapropiado o apropiado, el término que quieran utilizar.

¿A qué se refiere con apropiado? Es raro hablar de patologías apropiadas. En este caso
el bazo no tiene la culpa, él está grande porque tiene mucho trabajo, responde a una situación
externa poniéndose grande y por eso trata muchas células pero es porque le tocó mucho
trabajo. Yo tenía una esferocitosis, el trabajo del bazo es tanto tratando esas células anormales
que crece y después produce la anemia hemolítica, no es culpa del bazo, es de la
hemoglobinopatía hereditaria que él tiene o hemoglobinopatía adquirida, están las citopenias
autoinmunes, nuevamente con las anemias hemolíticas autoinmunes adquiridas o no,
hereditarias, y en los procesos inflamatorios o infecciosos donde hay mucha esplenomegalia
no es culpa del bazo, pero está tratando.
 El componente inapropiado; si hay problemas de la hemólisis no es culpa del
eritrocito, el eritrocito está sano no tiene ninguna marca en su superficie que le digan
¡Destrúyanlo! Es el bazo el que está grande por distintas causas. Está grande y atrapa las
células sanas y las destruye, se procura ponerlo en cuadro de congestión vascular. En la cirrosis
hepática ustedes pueden tener esplenomegalia porque produce hipertensión portal. Todas las
patologías que producen hipertensión portal pueden cursar una esplenomegalia y por lo tanto
puede cursar con un sindrome de Banti, que es una anemia hemolítica con pancitopenia por
hiperesplenismo. Las enfermedades infiltrativas del bazo; leucemia, linfomas pueden hacerlo
también. Infiltran el bazo y lo ponen grande y destruyen células. Tumores y quistes, o de
causas idiopáticas.

Tenemos una paciente en el hospital con un hiperesplenismo que no le encontramos la

causa, que está con una pancitopenia, las tres series bajas, le vamos a sacar el bazo para
averiguar qué tiene el bazo. En quirófano en estos días y después que tengamos el bazo en la
mano se lo mandamos al patólogo para que nos diga que tiene.

Manifestaciones clínicas de anemia hemolítica

Clínicamente todas las manifestaciones clínicas que tiene toda anemia, dolor de
cabeza, las palpitaciones, la angina, todo lo que ya vimos en la clase de anemia, no hay
ninguna específica de hemólisis. Cefalea, lipotimia, sensibilidad al frío, falta de concentración,
anorexia, náuseas, estreñimiento, la vasoconstricción periférica, la palidez propia de la anemia,
todo esto son manifestaciones generales, las vimos en la clase anterior. Las manifestaciones
específicas de hemólisis es el aumento de la bilirrubina. Es la manifestación cardinal del cuadro
hemolítico. Puede estar acompañado de pigmento biliar en la orina, puede haber
hemoglobinuria si la hemólisis es intravascular. Hay manifestaciones propias de componente
ictérico, del componente hemolítico. Pueden cursar con esplenomegalia, si esa es la causa de
la anemia hemolítica, sí, el bazo va a estar grande. Puede producir fiebre, que es una anemia
hemolítica autoinmune sí, puede producir fiebre.

Entonces, las otras características van a depender de la etiología que lo esté

provocando y son específicas de la hemólisis. ¿Qué pasa con la hemólisis? La bilirrubina ya
sabemos que va, esta es la vía normal, cuando el eritrocito esta viejo, cuando el eritrocito es
atrapado por el retículo endotelial porque es lo normal, es la misma vía. Esta es la hemólisis
extravascular, el hígado, sus distintos componentes excretados por la bilirrubina pasa al
intestino, la mayor parte se reabsorbe, una pequeña parte se elimina. También otro
componente se elimina por vía urinaria, esa es la vía normal. Cuando usted tiene anemia
hemolítica ¿Qué es lo que ocurre? Se eleva todo esto, se aumentan los niveles de bilirrubina y
produce ictericia.

En la hemólisis intravascular, el eritrocito no se destruyó dentro del bazo, se destruyó

dentro del vaso sanguíneo circulando, ahí se destruyó y ahí liberó todos sus componentes
¿Qué es lo que libera? La hemoglobina. ¿Qué pasa cuando la hemoglobina circula fuera del
eritrocito? Hay varias para metabolizarla. Ella hemoglobina plasmática circulando puede
eliminarse por el riñón y aparecer hemoglobinuria, entonces en una hemólisis intravascular
puede haber hemoglobina en la orina y fue que se hemolizó en el riñón. Puede ocurrir, y digo
puede ocurrir porque esta es una proteína que no es tan pequeña y no necesariamente va a
pasar por el glomérulo, pero puede presentarse.

La hemoglobina plasmática se metaboliza por tres vías, de alguna manera tiene que
llegar al sistema retículo endotelial, el hígado, para catabolizarse y convertirse en bilirrubina.

Primera vía, la hemoglobina es atrapada por un transportador que es la haptoglobina,

esta se une a la hemoglobina y es la responsable de su transporte al hígado o al sistema
retículo endotelial donde va a ser catabolizada. Entonces si se tiene una anemia hemolítica el
valor de haptoglobina disminuye ya que la cuantificamos cuando esta libre, cuando está unida
a la hemoglobina y van hacia el hígado no se pueden cuantificar, es decir hay una disminución
de haptoglobina pero se está captando hemoglobina, esto ocurre cuando es intravascular.

Esta hemoglobina se puede transformar en metahemoglobina y nosotros la podemos

determinar con un examen de sangre, la vemos como metahemoglobina o unida a la
haptoglobina como meta-albúmina, esto es un signo de laboratorio que es indicativo de
hemolisis intravascular.

La siguiente vías es a través de la hemopepsina, se degradará circulando la

hemoglobina Y y el hem es transformado en hemopepsina que es la forma en que se va a
transportar posteriormente al hígado entonces suben los niveles de cortisol, si se hace un
examen de laboratorio y salen alguna de estas tres variantes hay que sospechar que la anemia
hemolítica no es extravascular sino intravascular.

Ahora como hacemos diagnostico para-clínico de síndrome hemolítico, hay mucha

gente que dice que en la hemolisis intravascular va la hemoglobina, hay hemoglobina
plasmática, hay hemoglobinuria, hay meta-albumina y también pudiese haber hemosiderina, y
esto es lo que nos indica que es intravascular, si es extravascular hay un aumento en la
producción de la bilirrubina, es decir hay una hiperbilirrubinemia indirecta porque viene de un
proceso hemolítico, hay aumento del volumen urinario, del volumen oro-fecal y aumento en la
producción de CO2; Cuando el anillo pirrolico se degrada, se rompe para la transformación de
bilirrubina en biliverdina y también integrar al grupo hem, en ese caso se libera CO2, este
aumento en la producción de CO2 aunque no se determine con facilidad es un marcador de
que hay un proceso hemolítico, es una de las características que pueden afirmarse en el
laboratorio.

Como a nivel del laboratorio demostramos que los eritrocitos se están destruyendo
mucho?, la forma exacta es midiéndole la vida a los eritrocitos y eso se hace marcándolos con
un isotopo y así vemos cuanto tiempo vive, y vamos observando diariamente cuantos
eritrocitos marcados van desapareciendo, así obtenemos un índice de desaparición y sabemos
cuánto se está acortando la vida media de el eritrocito, pero eso no se hace en la practica
clínica en la práctica clínica lo que vemos es que si tenemos la medula, esta está bien y
responde está híperfuncional, entonces va a aumentar el límite de reticulocitos en sangre
periférica, donde el límite de reticulocitos debería ser uno o cuando mucho dos, estos
pacientes que presentan 4, 5, 10 o 15 reticulocitos por encima de lo normal en sangre
periférica tiene muchas células inmaduras circulantes, puede haber normoblastos, vamos a ver
poiquilocitosis y anisocitosis con la respuesta medular, todo eso en sangra periférica, también
policromacia.

Si vamos a la medula ahora vamos a encontrar una hiperplasia eritroide, la relación

mieloide-eritroide es de aproximadamente 1:1, también tenemos las deformaciones
esqueléticas que tienen un componente hemolítico crónico, al beta-talasemico le vamos a
observar lo huesos alterados, por ejemplo va a tener lo que llaman cráneo peludo, se le dice
así porque aumenta el esponjoso y se va a ver como si tuviera pelo; también tienen el acido
úrico elevado, facturas patológicas y todo eso está contemplado en un solo paquete; La
hipertrofia por trabajo del bazo que es extra vascular, aumento del requerimiento de acido
fólico porque se encuentra disminuido y a nivel celular podemos encontrar células
traumatizadas, esquistocitosis si es el caso de un componente microangiopatico.

INMUNO-HEMATOLOGIA

Acá básicamente de lo que se va a hablar es los grupos sanguíneos, vamos a hablar de

antígenos-anticuerpos, grupo antigénico eritrocitario y cuáles son los aspectos geneticos, como
se clasifican y se determinan los grupos sanguíneos, y darle una aplicación clínica a todo esto.

Como manera de recordatorio definimos lo que es un antígeno, como una sustancia

capaz de desatar una respuesta inmune generalmente de dos proteínas; y anticuerpo, como
proteínas o globulinas capases de unirse de manera específica a estos antígenos para tratar de
anularlos.

El tema antigénico, es decir antígeno-anticuerpo a nivel sanguíneo es el sistema

antigénico eritrocitario, este es un sistema muy amplio, estos son algunos, no todos, de los
grupos sanguíneos que se han descrito hasta ahora;

Estos grupos sanguíneos se encuentran clasificados dentro de dos grandes grupos

denominados sistema antigénico mayor y sistema antigénico menor, o también llamados
grupos sanguíneos mayor y menor, el mayor o menor viene dado por el grado de la capacidad
de hemolisis que tienen en caso de que ellos reaccionen, mayor capacidad antigénica, mayor
capacidad inmunitaria, por lo que el sistema antigénico mayor está conformado por el grupo
ABO y el factor RH, todos los demás son grupos menores, que pueden producir hemolisis pero
en muy pequeña intensidad, el paciente tendría que estar muy expuesto o muy debilitado para
que se vea afectado por estos.

El sistema ABO, donde la O en realidad es un cero (0) que significa ausencia solo que
por uso de la O ya se consagro y entonces se habla de ABO, este es el primer grupo en
identificarse, fue descrito a mediados del siglo XIX durante un periodo de guerras donde los
soldados que resultaban heridos generalmente perdían demasiada sangre y estos morían por
un shock hipovolemico, los médicos de la época para evitar que esto sucediera comenzaron a
sustituir la sangre que estos soldados perdían por sangre de animales como la del cochino o de
caballos, es a partir de aquí cuando se inventan las transfusiones de sangre, por supuesto los
soldados ya no morían desangrados pero morían por un componente hemolítico.

Como vieron que los soldados de igual manera morían ya que la sangre que utilizaban
no servía, decidieron usar la sangre de aquellos soldados capturados del bando contrario y de
sus mismos soldados que caían muy mal heridos o muertos en batalla, los desangraban para
ponerle esa sangre a sus soldados, pero aquí algunos se salvaban y algunos seguían muriendo;
alguien noto que cuando transfundían a un soldado con la sangre de quién podía ser su
familiar directo el índice de muerte era muy bajo, entonces se les ocurre la idea de que debe
haber algo en la sangre que se relacione con la herencia, con la familia, que produzca la
hemolisis; hay factores sanguíneos hereditarios que producen la hemolisis, es decir hay
distintos tipos de sangre y aquí fue donde lo descubrieron, posteriormente ellos se encargaron
de mostrar el componente molecular.

SISTEMA ABO

 El grupo ABO se sintetiza básicamente en función del cromosoma 9.

 Los genes regentes de ese sistema: Gen SE y el Gen H.
 Precursores: galactosa y glucosamina

En presencia de estos dos genes con la L-fucosa transferasa se transforma en el Antígeno

H. Si usted tiene genes A o Gen B esta transformación continúa:

 Si usted tiene un Gen A el antígeno H se va a transformar en Antígeno A y es del grupo

sanguíneo A. Glucosil transferasa es la enzima que se activa.
 Si usted tiene un Gen B transforma el antígeno H en un antígeno B y es el del grupo
sanguíneo B.
 Si usted tiene los dos Gen, el A y e B, es un grupo AB
 Si no tiene ninguno de los dos Gen, no tiene antígeno de superficie y es del grupo 0
que ahora llamamos O.

Ese es el principio, así ocurre la transformación bioquímica y genética. Entonces depende

de estos genes, la presencia o no de los genes A y H ese es tu grupo sanguíneo pero primero
tuvo que llegar hasta acá (esquema anterior) por lo tanto estos sitios son indispensables para
que pueda haber la aparición de antígenos.

Los sistemas antigénicos son antígenos que están en la superficie del eritrocito, la
transmisión es mendeliana simple (esto fue lo que describió Medel con las caraotas de
colores).
Un padre A + Una madre B  El muchacho puede ser AB

Explicación: Son dos pares de genes, el padre (OO) y la madre (AB), la descendencia
puede ser esta combinación: AO AO BO BO. La mitad es A y la otra mitad es B, no puede haber
AB, genéticamente no se puede.

Padre

O O

Madre A AO AO

B BO BO

Otro caso: Padre (AA) Madre (AB)

A A Entonces tendríamos la mitad AA homocigoto y la otra

mitad AB. Entonces, cada uno va a dar un par dependiendo de lo
A AA AA que tengan puede dar uno de los dos y esto es lo que determina la
B AB AB herencia (Mendeliano Simple).

Esto durante mucho tiempo se utilizo en medicina legal para NEGAR paternidad. En
este caso (caso anterior) solamente hay AA y AB. 50% AB y 50% AA (estas son las posibilidades)
solo pueden salir este tipo de muchachos. Si sale uno AO este no es el padre, por esto nos sirve
solo para negar ya que si sale A no necesariamente es el padre. Entonces, este método solo
nos sirve para NEGAR paternidad.

Este método ya no se usa, actualmente se usa la reacción en cadena de la polimerasa que es

más confiable.

Entonces, dependiendo de los genes del padre este es el grupo sanguíneo de las personas, lo
que tengan AB , los que tengan doble A (AA) son A, los que tengan AO son A y los que no
tengan ninguno son los grupos O.

Estos grupos sanguíneos se distribuyen en la población mundial:

 En Occidente (nosotros nos consideramos Occidentales) el grupo sanguíneo más

frecuente es el grupo O, 55% de la población es O, después esta el grupo A que esta
alrededor del 40% y los demás grupos son menos frecuentes, el AB es el menos
frecuente de todos.
 En los Asiáticos hay una pequeña inversión, son más frecuentes los A y después vienen
los O, se invierten esos dos grupos, los demás siguen igual.

Una norma, es como una ley, en cambio el anticuerpo en grupo sanguíneos ABO, la
presencia de un antígeno eritrocitario determina la ausencia del anticuerpo en plasma, no
podemos tener en plasma anticuerpos contra el propio antígeno, porque está en una reacción
antígeno-anticuerpos constantes y eso es incompatible con la vida. Si usted es A no puede
tener en el plasma AntiA, si es B no puede tener AntiB y si es AB no puede tener ninguno y si es
O tiene los dos porque no va a reaccionar contra eritrocitos que no tiene antígeno. Este
principio es el que utilizamos para emparentar las transfusiones. Quien es del grupo sanguíneo
A en la superficie del eritrocito tiene antígeno A, en el plasma tiene B, TIENE, NACE CON ELLOS.
Esto es lo que determina los grupos sanguíneos y su componente plasmático.

Es importante que cuando se vaya a tranfundir hay que emparentar con los dos grupos los
dos compartimientos.

SISTEMA DE RHESUS (Rh)

Fue descrito un poco más tarde. Básicamente está emparentado con el cromosoma 1.
Son tres pares de Genes donde hay un alelo inactivo que es la d (minúscula) el cual no sintetiza
nada y la D (mayúscula) sintetiza el antígeno, por lo tanto una D+ usted sintetiza antígeno
Rhesus (viene del mono). El antígeno Rhesus es un complejo de genes, todo lo que tenga una
D+ son Rh+ y los que tengan una d- son Rh-, independientemente de los otros complejos (Cc,
Dd, Ee) el que determina el grupo snaguineo es el antígeno D. Mas del 90% de la población es
Rh+, los Rh- son infrecuentes (luego explicaremos porque esa sangre es tan solicitada).

Otra ley: En el sistema antigénico, en el ABO, los antígenos están en la superficie del
eritrocito y los anticuerpos están en el plasma, nosotros nacemos con ellos. Durante el
transcurso del componente fetal tenemos una mínima cantidad, al nacer también tenemos
una pequeña cantidad y después aumenta su producción. En un recién nacido es muy posible
que encontremos muy poca cantidad de antígenos y se puede transfundir, no hace reacción
porque no hay los anticuerpos circulantes pero los va a adquirir, el viene con esa información.

En cambio en el sistema Rhesus no, nosotros no tenemos anticuerpos anti Rh. Los que
son Rh- no tienen el anticuerpo, lo que son Rh+ mucho menos porque si no estuvieran
haciendo hemolisis. Por lo tanto para que ocurra un componente hemolítico una reacción
antígeno-anticuerpo tiene que existir una sensibilización, NADIE va a producir anticuerpos
antiRh a menos que sea expuesto al grupo Rhesus. Solamente después que son expuestos es
que empieza a sintetizar el anticuerpo. DEBE HABER UNA SENSIBILIZACION PREVIA. En el
sistema del Grupo ABO NO REQUIERE SENSIBILIZACION PREVIA. Se hace hemolisis en la
primera transfusión en el sistema ABO y en el sistema Rhesus la hemolisis ocurre en la segunda
transfusión.

Vamos a hablar de las tipificaciones, que es como determinamos el grupo sanguíneo,

se hace colocando una gota de sangre en varios portaobjeto con una gota de solución
fisiológica y luego le agregamos un suero que contiene anticuerpos anti A, anti B y anti RH a
cada uno, entonces si la persona pertenece a grupo A los eritrocitos colocados con el suero
anti A se aglutinaran dando una reacción positiva para antigeno A, y así sucederá en cada
laminilla, y dependiendo del resultado en cada una será el grupo sanguíneo de la persona por
ejemplo si se aglutina en las 3 muestras la persona sera grupo AB-RH + y si no se aglutina en
ninguno será grupo O-RH -. Recuerden esta prueba mide antigenos eritrocitacios mayores no
así los menores que como sabemos existe gran variedad de antigenos eritrocitarios menores,
tampoco determina antigenos leucocitarios, plaquetarios.
 En la guía para realizarle una transfusión a un paciente hay que hacerle estas pruebas
de compatibilidad si se le quiere transfundir sangre completa, porque debe tener el mismo
grupo sanguíneo, pero sin embargo esta sangre dura pocas horas. Cuando se le va a colocar al
paciente concentrado globular que es lo que más hay en los bancos de sangre que es cuando
se separa el plasma de las células y quedan solo células rojas con muy poco plasma, al eliminar
el plasma eliminaron los anticuerpos donador, entonces con quien vamos a comparar las
células rojas que vamos a poner? Con el plasma del receptor, porque si voy a poner una célula
que tiene antigeno A yo tengo que estar seguro que el receptor en su plasma no tiene
anticuerpos anti A y quienes no tienen anti A en el plasmas son los del grupo A ó AB. Si se va a
transfundir plasma entonces hay que comparar el plasma con las células del receptor para
verificar que no halla reacción. Con respecto a las plaquetas hipotéticamente no tienen
antigenos de superficie que puedan causar una gran reacción pero si se pueden obtener
plaquetas que sean de un donador del mismo grupo que el receptor seria lo ideal.

Existe una prueba que es la prueba de la antiglobulina humana (Prueba de Coombs)

que hay una directa y una indirecta, en la directa nosotros vamos a determinar los complejos
antigeno anticuerpo eritrocitarios que se formaron en el paciente, por ejemplo cuando les
llega un paciente con sospecha de una anemia hemolítica autoinmune, quiere decir que en ese
paciente pueden estar circulando eritrocitos con antigenos específicos para los anticuerpos
que se encuentran en el plasma y están reaccionando los dos por eso se esta produciendo la
anemia hemolítica, a este paciente hay que hacerle una prueba de Coombs directa. En el caso
que se le va a poner a un paciente que ha recibido mil transfusiones por una hipoplasia
medular una transfusión y a pesar de ser del mismo grupo sanguíneo empiezan a hacer una
anemia hemolítica como reacción postransfusional, se sospecha que son antigenos menores,
en este caso se hace un emparentamiento por la prueba de Coombs, se toma la sangre del
paciente y lo va a exponer a la antiglobilina humana en el laboratorio y asi se determina la
presencia del antigeno en el labaratorio esa es la prueba de Coombs indirecta. Esta prueba va
a determinar la presencia de complejos antigeno-anticuerpo debido a que la antiglobulina
humana reacciona ante los anticuerpos y si existen estos complejos antigeno anticuerpo es
que existe un proceso hemolítico postransfusional, cabe destacar que antes de agregar la
antiglobulina humana a la sangre del paciente esta sangre hay que lavarla para separar los
anticuerpos libres en el plasma.