UNIDAD ACADÉMICA DE CIRUGÍA

ASIGNATURA DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

CASO CLÍNICO GINECOLÓGICO N° 2

Miércoles 14 de Octubre del 2020

FILIACIÓN: Paciente GHM. Sexo femenino. Edad 65 años, nacida en Lima, procedente de
Chosica. Raza: mestiza. Estado civil: divorciada. Ocupación: ama de casa.

ANTECEDENTES: Menarquia: 13 años, RC: 5/30, Inicio RS: 28 años, FUR: a los 50 años.
Uso de MAC: niega. G0P0000.
Antecedentes Patológicos: Varicela y Sarampión a los 9 años. HTA desde los 17 años
en tratamiento permanente. Diagnóstico de Miomas uterinos a los 45 años. Cirugías:
Extirpación de tumoración en ala izquierda de nariz hace 5 años. PAP de cérvix en 2018:
Negativo.
Antecedentes Familiares: Padres fallecidos con Hipertensión Arterial.

MOTIVO DE CONSULTA: Fecha de atención: 24-04-19

Tiempo de enfermedad: 5 años Síntoma principal: Sangrado vaginal
Relato: Paciente refiere presentar sangrado vaginal, como manchas, interdiario desde
hace 5 años, asociado a dolor abdominal tipo cólico en hipogastrio, esporádico, sin
irradiación, que cede sin medicación. Estuvo hospitalizada en el Hospital de Chosica en 3
oportunidades por este mismo motivo, le daban tratamiento y sangrado cedía
temporalmente.

EXAMEN CLÍNICO: Peso 75Kg, Talla 1.52 m, PA 110/70 mmHg, FC 80x’, FR 18x’,
T°36.5°C.
AREG, BEH, LOTEP. Piel: No palidez, llenado capilar <2”. No ictericia. TCSC: No edemas.
Tórax: MV pasa bien ACP. No estertores. Ap.CV: Ruidos cardiacos rítmicos y regulares.
No soplos. Abdomen: Globuloso, RHA (+), blando, depresible, no doloroso a la palpación.
Genitales: No lesiones visibles. Especuloscopía: cérvix epitelizado, se evidencia
sangrado activo muy escaso. Tacto vaginal: Útero hipotrófico +/- 5 cm, móvil, no doloroso,
superficie regular. Anexos libres.

EXAMENES AUXILIARES:
Laboratorio: Hemograma: Leucocitos: 8400, Eosinófilos: 1.2%, Basófilos: 0.3%,
Linfocitos: 28%, Hto 31%, Plaquetas: 42,000. Grupo sanguíneo O Rh+. Examen de Orina:
Leucocitos: 0-2xcampo Células epiteliales: escasas, Hematíes: 3-5x campo, Gérmenes
(-). PAP cervical: Negativo.
Ecografía TV: Útero de 66x49x52mm. De bordes irregulares, parénquima heterogéneo. Se
evidencia en cara posterior imagen hiperecogénica de 25 x 25 mm. Endometrio 25 mm
heterogéneo. Ovarios atróficos. Fondo de saco: Libre. Conclusión:……..
1.- ¿Qué datos de su filiación y antecedentes les parece de riesgo para esta paciente?

1. NULIPARIDAD: Factor de riesgo para las siguientes enfermedades:

- cáncer de mama
- Cáncer endometrial
- Hiperplasia endometrial
- Pólipos endometriales
2. HTA CRÓNICA: La paciente presenta HTA desde los 17 años con tratamiento
permanente, esta actúa como factor de riesgo para hiperplasia endometrial, pólipos de
endometrio y cancer de endometrio porque altera mecanismos apoptóticos celulares,
favoreciendo el crecimiento celular, esto en todas las neoplasias hormono-dependientes.

3. MIOMATOSIS UTERINA
4. POSMENOPAUSICA: El estado posmenopáusico es un factor de riesgo para cáncer de
endometrio

3. ANTECEDENTE DE TUMORACION EN ALA IZQUIERDA DE NARIZ

4. EDAD AVANZADA: La edad de 65 años como factor de riesgo conocido y aceptado para
hiperplasia endometrial, pólipos endometriales y cáncer de endometrio.
5. OBESIDAD: IMC de 32 significa obesidad como factor de riesgo pues determina
hiperestrogenismo, que estimula receptores endometriales y favorece crecimiento celular

2.- ¿Qué patologías probables pueden estar en relación con este caso?
Debido a la hemorragia uterina anormal que presenta la paciente, podríamos considerar
las siguientes patologías:
Patologías estructurales:
- Pólipos
- Adenomiosis
- Leiomioma
- Malignidad
- Hiperplasia endometrial
-
Patologías no estructurales:

- Coagulopatía
- Disfunción ovárica

3.- ¿Cuáles son sus presunciones diagnósticas y qué exámenes

complementarios solicitaría?

 Pólipos endometriales, cervicales

 Hiperplasia endometrial
 Cáncer endometrial
  HUA por coagulopatía
Se debería complementar los estudios con una histerosalpingografia, además de una
biopsia guiada por histeroscopia y un posterior examen anatomopatológico.

4.- ¿Cuál sería su diagnóstico definitivo? Fundamente

- HIPERPLASIA ENDOMETRIAL D/C cáncer endometrial:

La ecografía TV que se le ha realizado a la paciente evidencia un endometrio de 25
mm, el punto de corte para considerar un endometrio patológico en mujeres
postmenopausicas es de 5mm, las mujeres que presenten un grosor mayor a 5mm
sumado a sangrado vaginal, tienen 7.3% mayor riesgo de desarrollar cáncer
endometrial. Adicional a esto, la paciente presenta factores de riesgo importantes
para Ca endometrial, entre ellos obesidad, edad mayor de 35 años, estados post
menopaúsico y nuliparidad.

- MIOMATOSIS UTERINA

- ANEMIA LEVE

- OBESIDAD TIPO I
- TRMBOCITOPENIA D/C COAGULOPATÍA

5.- ¿Cuál sería su plan de trabajo?

PLAN DE TRABAJO:

1. Solicitar Biopsia endometrial

2. Solicitar histerosalpingografia
3. Tto anemia leve: sulfato ferroso
4. Continuar tto de HTA
5. I/C Nutrición: Obesidad
6. I/C: gineco-oncología: DC cáncer endometrial
7. I/C HEMATOLOGIA: DC Coagulopatía