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ACTUALIZACIÓN
PUNTOS CLAVE
AMILOIDOSIS
hipotensión postural, impotencia y trastornos de motilidad ficiencia cardiaca. La macroglosia no es un hallazgo en este
gastrointestinal30. Suele ocurrir un retraso importante en el tipo de amiloidosis17,33. En una serie reciente de 374 pacien-
diagnóstico32. tes la edad media era de 50 años, el 56% eran varones y la
La afectación digestiva puede ser focal o difusa y un 10% enfermedad inflamatoria crónica asociada con mayor fre-
presenta macroglosia que es patognomónica (fig. 1). Otros cuencia fue la artritis reumatoide (AR) (un 60% tenía AR y
hallazgos son: saciedad precoz, diarrea, náuseas, malabsor- otras artritis; el 15%, infecciones crónicas; un 9%, síndro-
ción, perforación intestinal y rectorragia. Puede existir hepa- mes febriles periódicos, y el 6%, enfermedad de Crohn). En
tomegalia y elevación de fosfatasa alcalina. un 6% no se consiguió establecer un diagnóstico etiológico.
Las hemorragias son frecuentes y pueden ser graves, aun- La duración media de la enfermedad inflamatoria hasta el
que lo más común es la púrpura por fragilidad vascular debida diagnóstico de amiloidosis fue de 17 años. La manifestación
al depósito de amiloide en la pared de los vasos. Es muy típica clínica predominante fue la disfunción renal. El 97% tenía
la púrpura periorbitaria. Otras manifestaciones incluyen la en- proteinuria >500 mg/día y/o creatinina sérica > 1,5 mg/dl.
fermedad pulmonar intersticial, la artropatía simétrica de gran- El 11% de los pacientes presentaba insuficiencia renal ter-
des articulaciones (da lugar a un aspecto de hombreras protec- minal en el momento del diagnóstico. En el 9% de los pa-
toras [fig. 2]), infiltración cutánea con pápulas, nódulos o placas cientes se objetivó hepatomegalia. La gammagrafía SAP
(fig. 3); infiltración de cuerdas vocales con ronquera (es más objetivó depósitos amiloideos en el hígado (23%), el bazo
frecuente en la amiloidosis AL localizada), depósitos en glándu- (99%), y el riñón y/o glándulas suprarrenales (89%). Sólo
las adrenales y tiroides con hipoadrenalismo o hipotiroidismo7. un paciente tenía insuficiencia cardiaca y en dos se consta-
taron hallazgos ecográficos consistentes con amiloidosis;
ninguno tenía neuropatía y 5 requirieron tratamiento por
Amiloidosis AA insuficiencia suprarrenal34.
Fig. 2. Hombro “rugby”, con aspecto de hombreras protectoras. Fig. 3. Liquen amiloide.
AMILOIDOSIS
diarrea y pérdida de peso, pueden ser prominentes y reflejan exista historia familiar, se emplea el análisis del ADN o se
una disfunción autonómica. El patrón de afectación miocár- realiza mediante la secuenciación de aminoácidos7.
dica varía según la mutación específica17. Las amiloidosis por La amiloidosis AL requiere, además, demostrar la exis-
mutaciones en los genes de lisozima, apolipoproteína A-I y tencia de proliferación clonal de células plasmáticas. Técnicas
A-II, o la cadena alfa del fibrinógeno A, causan con frecuen- relevantes para su diagnóstico son:
cia disfunción renal y no neuropatía (salvo algunos casos de 1. Electroforesis e inmunofijación en sangre y orina: en
amiloidosis Apo I). En la amiloidosis de cadena alfa del fibri- la amiloidosis AL el nivel de paraproteína suele ser muy bajo,
nógeno A la afectación renal tiene características específicas por lo que la electroforesis convencional es a menudo nega-
con afectación predominante glomerular17,30. tiva (en casi el 50% de los casos no muestra la existencia de
un pico monoclonal). Por ello, en todos los pacientes debe
realizarse un estudio mediante inmunofijación con electrofo-
Diagnóstico resis en sangre y orina. Sin embargo, incluso con la inmu-
nofijación hay casos en los que no se detecta la presencia de
Ante la sospecha de amiloidosis es necesario confirmar el de- una paraproteína.
pósito amiloide y, posteriormente, establecer el tipo de ami- 2. La medición inmunonefelométrica de cadenas ligeras
loide y la extensión de los depósitos. La confirmación histo- libres circulantes (Free Light Chain [FLC]) es un comple-
lógica del depósito de amiloide se hace con la tinción rojo mento útil en la detección de un componente monoclonal.
Congo, que produce una birrefringencia verde manzana con Detecta la elevación de cadenas κ y λ, con un cociente alte-
el microscopio de luz polarizada (fig. 4). Por el riesgo de rado en la mayoría de pacientes, aunque no es un método
sangrado es preferible obtener las muestras por técnicas poco específico de amiloidosis AL7. Con los tres métodos (electro-
invasivas antes que de los órganos afectos. El aspirado de la foresis, inmunofijación y cuantificación de FLC) la sensibili-
grasa abdominal o las biopsias rectales o salivales tienen una dad alcanza un 99%30.
sensibilidad diagnóstica del 70-90%. La calidad de la mues- 3. Aspirado y biopsia de médula ósea: el número de célu-
tra y la experiencia del patólogo son muy importantes para las plasmáticas en la médula ósea es habitualmente pequeño,
evitar falsos positivos y falsos negativos7. salvo en los pacientes con mieloma asociado, y puede ser
El estudio gammagráfico, tras la administración intra- normal en algunos pacientes. El inmunofenotipado puede
venosa de SAP marcada con Iodo 123, que es captada por detectar clonalidad cuando el número de células plasmáticas
los depósitos amiloides, es muy útil para el estudio de ex- es pequeño7,20.
tensión, localización y progresión o regresión del depósito Una vez realizado el diagnóstico de amiloidosis es im-
amiloide, aunque no sustituye, como método diagnóstico, a portante evaluar la extensión y gravedad de los depósitos.
su caracterización histológica. Esta técnica, no obstante, Esta evaluación debe realizarse con métodos no invasivos
tiene algunas limitaciones y son escasos los hospitales capa- (análisis de sangre, orina, electrofisiología, tomografía axial
ces de realizarla6. computarizada, resonancias, etc., según los órganos posible-
Una vez demostrado el depósito amiloide debemos ca- mente afectados)7,30.
racterizarlo. Existen varias técnicas para ello; la inmunohis-
toquímica usa anticuerpos específicos de las proteínas fibri-
lares precursoras y puede confirmar o excluir la amiloidosis Diagnóstico diferencial
AA en, virtualmente, todos los casos5, aunque es menos fiable
en la amiloidosis AL y ATTR. Para diferenciar la amiloidosis Aunque ciertos hallazgos apoyan uno u otro tipo de amiloi-
AL de las amiloidosis hereditarias, en los casos en los que no dosis, el solapamiento es suficiente para hacer que el diag-
nóstico no pueda establecerse basándose sólo en la clínica.
Hay que tener en cuenta también que la mera coexistencia de
una amiloidosis sistémica y una gammapatía monoclonal no
indica que exista una amiloidosis AL, ya que se requiere de-
mostrar la existencia de la expansión clonal de células plas-
máticas.
Algunas amiloidosis hereditarias no infrecuentes, como
la amiloidosis Val122Ile y Thr60Ala, cursan con manifesta-
ciones clínicas a una edad avanzada y, a menudo, sin historia
familiar. La incidencia de gammapatía monoclonal también
se incrementa en edades avanzadas. Dadas las implicaciones
para los pacientes y sus familiares de un diagnóstico erróneo
de amiloidosis AL en casos de amiloidosis hereditarias, se
recomienda realizar una investigación exhaustiva del tipo de
amiloide en todos los pacientes, incluyendo tests genéticos
que identifiquen las mutaciones específicas de las amiloidosis
hereditarias20,36. También se han publicado casos aislados de
pacientes que tienen simultáneamente una mutación amiloi-
Fig. 4. Tinción rojo Congo. dogénica y una amiloidosis adquirida, como sujetos con ami-
loidosis AL y una mutación en la TTR, u otros tipos mixtos determinaciones de SAA circulante y de FLC permite medir
de amiloidosis, como AL y AA en pacientes con espondilitis la respuesta al tratamiento de las enfermedades asociadas a
anquilosante. A veces es necesario realizar el estudio en cen- amiloidosis AA y AL6,7. Con la gammagrafía SAP podemos
tros especializados11. medir cuantitativamente los depósitos amiloides. Los depó-
sitos existen en un estado de turnover (recambio) dinámico
que varía de forma marcada entre los pacientes. Con fre-
Evolución y factores pronósticos cuencia se observa una mejoría en la función de los órganos
afectos al estabilizarse los depósitos amiloideos, aunque no
La gravedad de la enfermedad en el momento del diagnóstico ocurra una reducción sustancial de los mismos.
y la progresión de los depósitos son los determinantes pronós-
ticos más importantes. La progresión del depósito se relaciona
con la producción y concentración de la proteína precursora Tratamiento de las enfermedades asociadas
amiloidogénica. Históricamente la amiloidosis AL tenía muy a amiloidosis
mal pronóstico, con una supervivencia media de 13 meses37,
pero datos recientes sugieren una mejoría en la supervivencia Amiloidosis AL
desde la introducción del trasplante autólogo y la quimiotera- El objetivo del tratamiento consiste en erradicar el clon de
pia asociada8,20. Los factores que se relacionan con peor pro- células plasmáticas productoras de la proteína precursora de
nóstico son: afectación cardiaca, neuropatía autonómica, afec- esta enfermedad, usualmente con quimioterapia a dosis altas y
tación hepática con elevación de bilirrubina, presencia de trasplante de médula ósea autólogo. Como la disfunción de los
mieloma múltiple, extensos depósitos de amiloide y persisten- órganos aumenta la toxicidad de los fármacos, es necesario
cia de los mismos en la gammagrafía SAP y la falta de respues- muchas veces utilizar otras opciones terapéuticas como la
ta al tratamiento de la discrasia subyacente7. En la amiloidosis combinación de melfalán-dexametasona, a dosis altas, lenali-
AA, con una respuesta de fase aguda mantenida, el tiempo me- domida (potente análogo de talidomida) o bortezomib,8,20,38.
dio de supervivencia tras el diagnóstico es de 133 meses. En
general la amiloidosis acorta el tiempo medio de supervivencia Amiloidosis AA
7,7 años. El factor de riesgo de mortalidad más significativo es La principal estrategia terapéutica consiste en controlar la
el aumento sostenido de la concentración de SAA, que se co- inflamación13. En las infecciones crónicas se usan los anti-
rrelaciona también con un empeoramiento en la función renal bióticos e incluso la cirugía. En las enfermedades inflama-
y un mayor depósito de amiloide, mientras que su reducción torias crónicas y los síndromes autoinflamatorios pueden
se asocia con una regresión de los depósitos y mejoría de la usarse antiinflamatorios, inmunosupresores o agentes bio-
supervivencia. La evolución es favorable si la concentración de lógicos11. Las evidencias preliminares acerca del efecto del
SAA se mantiene por debajo de 4 mg/l34. tratamiento con fármacos anti-TNF indican que éstos pue-
den reducir la proteinuria y estabilizar la función renal en
pacientes con amiloidosis renal secundaria a artropatías in-
Tratamiento flamatorias39. Los anticuerpos anti-interleucina-6 producen
también una significativa supresión de los niveles de SAA40
El tratamiento actual de la amiloidosis se basa principalmen- (tabla 3).
te en inhibir la producción de la proteína precursora, lo que
conlleva a un enlentecimiento e incluso regresión de la pro- Amiloidosis familiares
gresión de los depósitos, junto con medidas de soporte diri- El tratamiento consiste en el trasplante de órganos4,6.
gidas a mantener y preservar la
función de los diferentes órganos o
sistemas afectos. Además, debe in-
TABLA 3
cluir una adecuada información y
Tratamiento de la amiloidosis sistémica AA
medidas de apoyo al paciente7.
Un aspecto fundamental del Fármaco Objetivo del tratamiento Enfermedades en las que demuestran eficacia
tratamiento consiste en la defini- Agentes citotóxicos Efecto antiinflamatorio/inmunosupresión; Amiloidosis en AR
reducción de los niveles de SAA
ción de respuesta al mismo y su
Colchicina Prevención de los brotes febriles; Amiloidosis de la FMF
monitorización. Esta monitoriza- reducción SAA
ción incluye la valoración de la res- Anti-TNF Efecto antiinflamatorio; supresión de la síntesis AR, espondiloartritis, Crohn, TRAPS
puesta de: hepática de SAA
AMILOIDOSIS
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