Patología de La Serie Roja 1

SEMIOLOGÍA: Sangre y Sistema Hematopoyético. 1- Hematopoyesis y Patología de la Serie Roja.
1. CONCEPTOS GENERALES DE LA HEMATOPOYESIS y

ERITROPOYESIS. -
La hematopoyesis es el proceso a través del cual se producen los elementos formes de

la sangre a partir de la célula madre pluripotencial ó Stem Cell. Se lleva a cabo en el hígado y
bazo durante los 7 primeros meses de la vida y posteriormente en la médula ósea roja
(principalmente del esqueleto axial y huesos largos proximales).
Para su correcto funcionamiento se requieren tres elementos:
- Células hematopoyéticas: engloba a las células madre pluripotenciales (Stem Cell y CFU-S -
células indiferenciadas que pueden dar lugar a cualquier estirpe de células sanguíneas-),
células progenitoras (CFU-L y CFU-M - proceden de las anteriores y son algo más
diferenciadas, dando lugar a la serie linfoide y mieloide respectivamente) y precursores
(son células diferenciadas y comprometidas con una línea celular determinada).
- Microambiente hematopoyético: constituido por células de estirpe no hematológico

(fibroblastos, osteoblastos, células endoteliales) y una matriz extracelular (red de tejido
tridimensional).
- Factores solubles reguladores: producidos localmente se encargan de estimular ó inhibir la

hematopoyesis.
El compartimento de células madre y células progenitoras forman una secuencia

unidireccional en la que disminuye progresivamente la capacidad de autoregeneración y se
incrementa la diferenciación y la actividad proliferativa en respuesta a factores de crecimiento
en un microambiente adecuado. Después del compromiso o diferenciación con una línea
celular, la célula hemopoyética progenitora y la precursora están cada vez más bajo la
influencia reguladora de factores de crecimiento y hormonas.
La vida media del producto final es de 120 días para los hematíes, 7 días para las
plaquetas y unas horas para los leucocitos. La proporción mieloide / eritroide en médula ósea
es de 1,1 a 5,2 en condiciones normales.
En cuanto a la eritropoyesis (producción de eritrocitos), se lleva a cabo por el eritrón en

la médula ósea y la hormona reguladora es la eritropoyetina (EPO). Las células precursoras de
los eritrocitos (eritroblastos) van madurando progresivamente (aumentando su cantidad de
hemoglobina -que les confiere un carácter acidófilo-) hasta perder el núcleo y pasar al torrente
sanguíneo (reticulocito) donde madura, desapareciendo el ARN ribosomal y las mitocondrias
(eritrocito maduro). En condiciones normales, aproximadamente el 10% de eritroblastos se
destruyen en la médula y no llegan a generar eritrocitos (eritropoyesis ineficaz).
Causas de eritropoyesis ineficaz

Anemia megaloblástica (déficits de Anemia diseritropoyética Talasemia
ac fólico y vitamina B12
Sr Megaloblástico Intoxicación por plomo Anemia ferropénica severa
Estos apuntes han sido elaborados con carácter altruista y sin ánimo de lucro. Página 1
Para la eritropoyesis es necesaria la síntesis de ADN que precisa un aporte suficiente

de ácido fólico y cianocobalamina (vitamina B12) y para la síntesis de Hb se precisa un aporte
adecuado de hierro y síntesis de protoporfirina IX para formar el grupo HEM que se une a 4
cadenas de globinas. Según sean las cadenas de globinas existen varios tipos: hemoglobina A1
(representa más del 90% de la Hb del adulto y contiene dos cadenas alfa -α- y dos beta -β-),
hemoglobina A2 (dos cadenas α y dos delta -δ-), hemoglobina F (dos cadenas α y dos gamma -
γ-).
La producción normal de eritrocitos permite la sustitución diaria de 0.8 a 1% de todos

los eritrocitos circulantes en el organismo. El eritrocito promedio tiene una vida de 100 a 120
días (índice de renovación 1%), de forma que cuando envejecen (pierden la flexibilidad de la
membrana) son retenidos y fagocitados por los macrófagos del bazo, y en menor proporción
de la médula ósea e hígado (eritrocateresis). El grupo hemo liberado durante el proceso de
degradación del hematíe se convierte en bilirrubina y se transporta al hígado donde se elimina
con la bilis, mientras que el hierro y los aminoácidos de las globinas se reciclan en la propia
médula ósea. Si la destrucción del hematíe se produce en el torrente circulatorio la
hemoglobina es liberada al plasma y se une a proteínas como la haptoglobina que la lleva al
hígado. En caso de destrucción masiva intravascular se sobrepasa la capacidad transportadora
de estas proteínas y la hemoglobina puede aparecer libre en sangre (hemoglobinemia) y en la
orina (hemoglobinuria).
El regulador fisiológico de la producción de eritrocitos, la hormona glucoproteíca EPO, se

sintetiza y libera por las células del revestimiento capilar peritubular en el riñón. Una pequeña
cantidad (aproximadamente el 10%) de EPO la producen los hepatocitos. El estímulo
fundamental para la producción de EPO es la disponibilidad de O2 para las necesidades
metabólicas hísticas. La disminución del aporte de O2 al riñón puede deberse a una
disminución de la masa de eritrocitos (anemia), a una alteración de la capacidad de captación
del O2 por parte de la molécula de hemoglobina (hipoxemia) o, de manera infrecuente, a
reducción del flujo sanguíneo que alcanza el riñón (estenosis de la arteria renal). Cuando la
concentración de hemoglobina disminuye por debajo de 100 a 120 g/L (10 a 12 g/100 ml) la
concentración plasmática de EPO aumenta de manera logarítmica en proporción inversa a la
gravedad de la anemia. La EPO actúa mediante su unión a receptores específicos situados en la
superficie de los precursores eritroides de la médula, induciendo su proliferación y
maduración. Bajo el estímulo de la EPO, la producción de eritrocitos puede aumentar cuatro a
cinco veces durante un período de una a dos semanas, pero sólo en presencia de los
nutrientes apropiados, en particular el hierro.
La capacidad funcional del eritrón requiere una producción renal normal de EPO, una
médula eritroide funcionante y un aporte apropiado de los sustratos necesarios para la síntesis
de hemoglobina. Un defecto en cualquiera de estos componentes clave puede dar lugar a
anemia.
Los eritrocitos se encargan del transporte del oxígeno a los tejidos gracias a su unión con la
hemoglobina. La liberación de oxígeno por la hemoglobina depende de su curva de disociación
que depende del pH, concentración de CO2 y del 2,3 difosfoglicerato; en condiciones normales
se libera el 25% del oxígeno, aunque puede llegar al 60%.
El eritrocito maduro es un disco bicóncavo con un diámetro aproximado de 8 m, es

anucleado y presenta una gran capacidad de plegamiento para poder atravesar con éxito la
microcirculación. Esta forma bicóncava aumenta su superficie 20-30 veces más que si fuera
una esfera, lo que facilita el intercambio gaseoso y es debida a una proteína de membrana que
se denomina espectrina. La integridad de su membrana se mantiene mediante la generación
intracelular de trifosfato de adenosina (ATP). También deben generar NADPH para mantener la
Hb en forma soluble, es decir con el hierro reducido ó ferroso (el hierro oxidado o férrico
precipita y convierte la Hb en metahemoglobina).
Por lo general, la anemia se diagnostica en el laboratorio cuando la concentración de

hemoglobina o el hematocrito del paciente disminuyen por debajo de un valor esperado (el
intervalo normal). La probabilidad y gravedad de la anemia se definen según la desviación que
presentan la hemoglobina/hematocrito del paciente respecto a los valores esperados en las
personas normales con edad y sexo similares. La concentración de hemoglobina en el adulto
presenta una distribución gaussiana. El valor hematocrito medio en el varón adulto es de 47%
(± 7) y en la mujer adulta de 42% (± 5).
2. ANEMIA. -
SINTOMAS Y SIGNOS
Se considera anemia al descenso de la hemoglobina (transportador del oxígeno),
hematocrito o número de células rojas más de 2 desviaciones estándar. Estos parámetros
dependen del volumen plasmático, por lo que también se debe valorar su estado (que se
encuentra alterado en situación de sangrado, embarazo y deshidratación). Hay ciertas
subpoblaciones (fumadores, expuestos al monóxido de carbono, habitantes de las alturas,
afroamericanos y enfermos crónicos) cuyos valores normales no corresponden con los del
resto de la población. En las personas mayores se ha demostrado que la existencia de anemia
se asocia a una mayor morbi-mortalidad; por lo que no se debe aceptar el concepto de anemia
del envejecimiento como algo fisiológico.
Los síntomas y signos de anemia dependen de su grado y de la rapidez de instauración

que dará lugar a la activación de diferentes mecanismos de compensación. Se suele
diagnosticar mediante pruebas de detección sistemática de laboratorio con valores
patológicos. Sólo de manera ocasional es necesario atender a los pacientes con anemia
avanzada acompañada de sus signos y síntomas.
ANEMIA AGUDA. -
La anemia aguda se debe casi siempre a hemorragia o a hemólisis. Si la pérdida
hemática es de poca monta, el aumento en el aporte de oxígeno se logra por cambios en la
curva de disociación de O2-hemoglobina, mediada por disminución de pH (acidificación) o por
incremento de CO2 (efecto Bohr), junto con el incremento del gasto cardiaco. Si la pérdida
hemática es aguda, el cuadro clínico es dominado por la hipovolemia y el valor hematocrito y
los niveles de hemoglobina no reflejan el volumen sanguíneo perdido, pueden surgir signos de
inestabilidad vascular si la pérdida aguda es de 10 a 15% del volumen sanguíneo total. En los
pacientes en cuestión, el problema no es la anemia sino la hipotensión y el menor riego a
órganos. Cuando se pierde repentinamente más de 30% del volumen hemático, la persona no
podrá compensar esa situación con los mecanismos usuales de contracción vascular y cambios
en el flujo sanguíneo regional. El individuo prefiere estar en decúbito y mostrará hipotensión
postural con mareo y taquicardia si se pone de pie, a veces síncope. Si la pérdida volumétrica
de sangre excede de 40% (como serían más de 2 L en el adulto de talla promedio), surgirán
signos de choque hipovolémico que incluyen confusión, disnea, diaforesis, hipotensión y
taquicardia. En este caso el individuo mostrará déficit notable en el riego a órganos vitales y
necesitará reposición de volumen inmediata.
En la enfermedad hemolítica aguda, los signos y síntomas dependen del mecanismo

que da lugar a la destrucción de los eritrocitos. La hemólisis intravascular con liberación de
hemoglobina libre se puede acompañar de dolor agudo en la espalda, presencia de
hemoglobina libre en el plasma y la orina, e insuficiencia renal.
ANEMIA CRÓNICA. -
Los síntomas que acompañan a la anemia de carácter más crónico o progresivo
dependen de la edad del paciente y de la suficiencia del aporte de sangre a los órganos más
importantes. Los síntomas vinculados a la anemia de grado moderado son fatiga, sensación de
debilidad, disnea, palpitaciones y taquicardia (en particular al realizar ejercicio); en caso de
progresar puede provocar letargia, confusión, insuficiencia cardiaca, angina cardiaca, arritmias
e infarto de miocardio. No obstante, dados los mecanismos intrínsecos de compensación que
gobiernan la curva de disociación O2-hemoglobina, la instauración gradual de la anemia,
particularmente en los pacientes jóvenes, puede no acompañarse de signos o síntomas hasta
que la propia anemia es grave [hemoglobina <70 a 80 g/L (7 a 8 g/100 ml)]. Cuando la anemia
se instaura en un período de días o semanas, el volumen total de sangre es normal o está
ligeramente aumentado, y los cambios que se producen en el gasto cardíaco y en el flujo
sanguíneo regional facilitan la compensación de la pérdida global y la capacidad de transporte
de O2. Los cambios de la posición de la curva de disociación O2-hemoglobina explican parte de
la respuesta compensatoria frente a la anemia. En los casos de anemia crónica, aumenta la
concentración intracelular de 2,3-difosfoglicerato desplazando a la derecha la curva de
disociación y facilitando la descarga de O2. Este mecanismo de compensación permite
mantener el aporte hístico de O2 en valores normales sólo cuando el déficit de la
concentración de hemoglobina es de 20 a 30 g/L (2 a 3 g/100 ml). Por último, otro mecanismo
de protección del aporte de O2 a los órganos vitales consiste en el cortocircuito de la sangre
desde los órganos que tienen un aporte sanguíneo relativamente abundante, en particular el
riñón, el intestino y la piel.
HISTORIA CLINICA Y EXPLORACIÓN FISICA

La evaluación inicial del paciente con anemia requiere una anamnesis y una
exploración física cuidadosas, planteándose la respuesta a las siguientes preguntas:
 ¿Está sangrando el paciente o lo ha hecho?
 ¿Hay evidencias de destrucción de hematíes?
 ¿Está la médula ósea suprimida?
 ¿Existe déficits de hierro? ¿Por qué?
 ¿Existe déficits de ácido fólico o de vitamina B12? ¿Por qué?
Siempre se deben tener en cuenta los antecedentes nutricionales relacionados con la

ingestión de fármacos o alcohol, así como los antecedentes familiares de anemia. Algunos
orígenes étnicos o geográficos se relacionan con una mayor probabilidad de trastornos
hereditarios de la molécula de hemoglobina o del metabolismo intermediario. El déficit de
deshidrogenasa de glucosa-6-fosfato y ciertas hemoglobinopatías se observan con mayor
frecuencia en las personas procedentes de Oriente Medio o de origen africano. Otra
información que puede resultar útil es la exposición a determinados agentes o fármacos
tóxicos y los síntomas relacionados con otras enfermedades que se acompañan por lo común
de anemia. Entre ellos se incluyen los síntomas y signos de hemorragia, fatiga, malestar, fiebre,
pérdida de peso, sudación nocturna y otros síntomas de carácter sistémico. Los datos más
útiles relativos a los mecanismos de la anemia puede aportarlos la exploración física mediante
la detección de infección, sangre en heces, linfadenopatía, esplenomegalia o petequias. La
esplenomegalia y la linfadenopatía sugieren la presencia de una enfermedad linfoproliferativa
subyacente, mientras que las petequias sugieren una disfunción plaquetaria. Para establecer el
momento de inicio suelen resultar útiles estudios de laboratorio atrasados.
En el paciente anémico, la exploración física puede permitir la detección de latido

cardíaco vigoroso, pulsos periféricos intensos y un soplo sistólico "de flujo". La piel y las
mucosas pueden presentar palidez cuando la hemoglobina es menor de 80 a 100 g/L (8 a 10
g/100 ml). Esta parte de la exploración física se debe centrar en aquellas zonas en las que los
vasos están cerca de la superficie, como las mucosas, los lechos ungueales y los surcos
palmares. Si los surcos palmares tienen una coloración más clara que la piel adyacente cuando
la mano está en hiperextensión, por lo general la concentración de hemoglobina es menor de
80 g/L (8 g/100 ml).
ANALITICA
Como parte de la evaluación es necesario un recuento sanguíneo completo
(hemograma) que incluya la concentración de hemoglobina, el hematocrito y los índices
eritrocitarios: volumen corpuscular medio (VCM), hemoglobina corpuscular media (HCM), y
concentración corpuscular media de hemoglobina por volumen de eritrocitos (CCMH). La
amplitud de la distribución eritrocitaria (ADE) informa sobre la presencia de hematíes de
diferente tamaño (anisocitosis).
El hemograma (medido con un contador celular automático) nos ofrece los siguientes
parámetros:
1.- Número de hematíes: por medición directa se obtiene el número de hematíes por
volumen. V.N.: hombres: 4,7-6,1; mujeres: 4,2-5,4 (x106/µL)
2.- Concentración de hemoglobina (HB): por medición directa por espectrofotometría

(método de la cianmetahemoglobina). El valor puede estar falsamente aumentado en
hiperleucocitosis elevadas. Se utiliza para la valoración de anemia. V.N.: hombres: 14-18;
mujeres: 12-16 (g/dL).
3.- Volumen corpuscular medio (VCM): generalmente es de medición directa y

representa la media del volumen de los hematíes. Define micro-normo-macrocitosis. V.N.:
hombres: 80-94; mujeres: 81-99 (fL).
4.- Índice de dispersión de hematíes (IDH): indica la variación en el volumen. Si esta

elevado significa anisocitosis. V.N.: 11,5-14,5 (%)
5.- Hematocrito (HCT): es la relación entre el volumen de los hematíes respecto a la

sangre total. Se obtiene de multiplicar el VCM por el número de hematíes. Es discretamente
inferior el obtenido por centrifugación. V.N.: hombres: 42-52; mujeres: 37-47 (%).
6.- Hemoglobina corpuscular media (HCM): es el resultado de dividir la concentración

de hemoglobina por el número de hematíes. Se usa como marcador de hipocromía. V.N.: 27-
31 (pg).
7.- Concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM): es la cantidad de

hemoglobina que hay en un decilitro de hematíes. Algunos aparatos la miden directamente
por difracción de luz de láser y entonces se comporta como marcador de hipo-normo-
hipercromía. Cuando es de medición directa se define el "índice de dispersión de
hemoglobina" (IDHgb) que significa anisocromía si está aumentado. V.N.: CHCM 33-37 (g/dL,
por luz de láser); IDHgb: 2,2-3,2 (g/dL).
8.- Número de plaquetas: se mide directamente el número de plaquetas por volumen.

V.N.: 130-400 (x103/µL).
9.- Número de leucocitos: es el contaje de células de determinado tamaño que resisten

un procedimiento de lisis específica para los hematíes. Se mide directamente. V.N.: 4,8-10.8
(x103/µL).
10.- Fórmula leucocitaria: puede tener tres o más parámetros. Se debe valorar siempre
el número absoluto de cada tipo celular y no tan solo el porcentaje. V.N.: neutrófilos: 40,0-
74,0; linfocitos: 19,0-48,0; monocitos: 3,4-9,0; eosinófilos: 0,0-7,0; basófilos: 0,0-1,5; LUC: 0,0-
4,0 (%). Neutrófilos: 1,90-8,00; linfocitos: 0,90-5,20; monocitos: 0,16-1,00; eosinófilos: 0,00-
0,80; basófilos: 0,00-0,20; LUC: 0,00-0,40 (x103/µL).
11.- Además existen alarmas de serie roja, blanca y plaquetaria que resumen y
advierten la presencia de situaciones y contajes anormales.
Diversos factores fisiológicos influyen en los valores del hemograma, como la edad, el
sexo, el embarazo, el consumo de cigarrillos y la altitud. En los varones y las mujeres que viven
en altitudes altas o que fuman intensamente se pueden observar valores de hemoglobina en el
límite alto de la normalidad. Las elevaciones que presentan los fumadores reflejan la
compensación normal debida al desplazamiento del O2 por el CO2 en su unión a la
hemoglobina. Otra fuente importante de información la constituyen el recuento de
reticulocitos y las mediciones relativas al hierro como hierro sérico, la transferrina, su índice de
saturación y la concentración sérica de ferritina. Por lo común, las alteraciones importantes en
los índices eritrocitarios reflejan trastornos de la maduración o déficit de hierro. Los
laboratorios clínicos también proporcionan una descripción de eritrocitos y leucocitos, la
fórmula leucocitaria y el recuento plaquetario. En los pacientes con anemia grave y
alteraciones de la morfología de los eritrocitos, el aspirado o la biopsia de la médula ósea
pueden ser importantes para establecer el diagnóstico.
Las anemias pueden clasificarse según el mecanismo de producción (trastorno de la

eritropoyesis ó disminución de la supervivencia) ó según el tamaño del eritrocito (VCM), por lo
que la valoración del hemograma también es útil para la clasificación de la anemia. La
microcitosis se refleja por un VCM menor del normal (<80), mientras que sus valores altos
(>100) indican macrocitosis. La HCM y la CCMH pueden reflejar defectos de la síntesis de
hemoglobina (hipocromía). Los contadores celulares automáticos ofrecen la amplitud de la

distribución del volumen eritrocitario (ADE). El VCM (que representa el nivel máximo de la
curva de distribución) no es sensible a la aparición de poblaciones pequeñas de elementos
macrocíticos o microcíticos. Un técnico de laboratorio experto es capaz de identificar
poblaciones menores de células grandes o pequeñas, así como de células hipocrómicas, antes
de que se modifiquen los índices eritrocitarios.
I. Hematimetría completa (CBC) II. Estudios de aporte de hierro
A. Recuento eritrocitario A. Hierro sérico
1. Hemoglobina B. Capacidad total de unión con hierro
2. Valor hematocrito C. Ferritina sérica, tinción de hierro medular
3. Recuento de reticulocitos III. Examen medular
B. Índices eritrocitarios A. Material aspirado
1. Volumen corpuscular medio 1. Proporción precursores Mieloides / Eritroides

(MCV) 2. Morfología celular
2. Hemoglobina corpuscular 3. Tinción de hierro

media (MCH)
B. Biopsia
3. Concentración media de
1. Celularidad
hemoglobina corpuscular (MCHC)
2. Morfología
4. Amplitud de la distribución
eritrocitaria (RDW)
C. Índices leucocitarios
Edad y sexo Hemoglobina Valor HTO
1. Recuento diferencial
(g/100 ml) (%)
2. Segmentación nuclear de
Neonato 17 52
neutrófilos
Niño 12 36
D. Recuento plaquetario
Adolescente 13 40
E. Morfología celular
Varón adulto 16 (±2) 47 (±6)
1. Tamaño de las células
Mujer con 13 (±2) 40 (±6)
2. Contenido de hemoglobina
menstruación
3. Anisocitosis
Posmenopáusica 14 (±2) 42 (±6)
4. Poiquilocitosis
Gestante 12 (±2) 37 (±6)
5. Policromasia
FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA

El frotis de sangre periférica aporta información importante relativa a los defectos de
la producción de eritrocitos. Como complemento a los índices eritrocitarios, el frotis sanguíneo
también revela variaciones de tamaño (anisocitosis) y de forma (poiquilocitosis) celulares. Por
lo común, el grado de anisocitosis se correlaciona con los aumentos de la ADE o en el intervalo
de tamaños celulares. La poiquilocitosis sugiere un defecto de la maduración de los
precursores eritrocitarios en la médula ósea o una fragmentación de los eritrocitos circulantes
(esquistocitos).
El frotis de sangre también puede descubrir una policromasia, es decir, la presencia de

eritrocitos que son ligeramente mayores de lo normal y que presentan una coloración azul
grisácea en la tinción de Wright-Giemsa. Estas células son reticulocitos que han salido
prematuramente de la médula ósea, y su color se debe a la presencia de cantidades residuales
de RNA ribosómico. Estas células aparecen en la circulación como respuesta a la estimulación
con EPO o cuando se ha producido una alteración arquitectónica de la médula ósea (por
fibrosis, infiltración por células malignas, etc.) que da lugar a su liberación desordenada desde
la propia médula. La aparición de algunas anomalías eritrocitarias puede aportar datos
respecto a trastornos específicos, como son los eritrocitos nucleados, cuerpos de Howell-Jolly
(restos nucleares) y cuerpos de Heinz (hemoglobina desnaturalizada) que aparecen en la
esplenectomía ó anulación funcional del bazo.
RECUENTO DE RETICULOCITOS
El recuento preciso de reticulocitos es clave para la clasificación inicial de la anemia. En
general, los reticulocitos son eritrocitos que se han liberado recientemente de la médula ósea.
Se identifican mediante la tinción con un colorante supravital que precipita el RNA ribosómico
residual. Estos precipitados aparecen como un punteado azul o negro. Este RNA residual
metaboliza durante las primeras 24 a 36 h del ciclo vital del reticulocito en la circulación. En
condiciones normales, el recuento de reticulocitos oscila entre 0.5 y 1.5%, y refleja la

sustitución diaria de 0.8 a 1.0% de la población eritrocitaria circulante. Un recuento de
reticulocitos proporciona una medida fiable de la producción de eritrocitos.
% reticulocitos nº reticulocitos / [nº hematíes x 100] 0.5 - 1.5 %
Vida media eritrocitaria 100 / [% reticulocitos / TMR] 100 días
% de recambio diario hemat 100 / vida media eritrocitaria 1% hemat /d
nº reticulocitos absoluto % retis x nº hematíes/μL 25000-75000
I. reticulocitos corregido % retis x [Htº/45 ó Hb/15] 1
I. de producción eritrocitaria % retis x [Htº/45] x [1 /TMR] 1
El tiempo de maduración del reticulocito va a depender del Htº: 45 = 1d; 35 = 1.5d; 25 = 2d; 15 = 2.5d.
En la clasificación inicial de la anemia, el recuento de reticulocitos del paciente se

equipara a la respuesta reticulocitaria esperada. En general, si las respuestas de la EPO y de la
médula ósea eritroide frente a la anemia moderada [hemoglobina <100 g/L (10 g/100 ml)] son
normales, el índice de producción de eritrocitos aumenta hasta dos o tres veces su nivel
normal durante los 10 días siguientes desde el inicio de la anemia. En un contexto de anemia
establecida, la respuesta de los reticulocitos menor de dos o tres veces su valor normal indica
una respuesta medular insuficiente.
Para poder utilizar el recuento de reticulocitos en la estimación de la respuesta

medular son necesarias dos correcciones. La primera corrección permite ajustar el recuento de
reticulocitos según el número reducido de eritrocitos circulantes. En la anemia puede estar
aumentado el porcentaje de reticulocitos sin que se hayan producido modificaciones de su
número absoluto. Para corregir este efecto, se multiplica el porcentaje de reticulocitos por el
cociente entre la hemoglobina o el hematocrito del paciente y la hemoglobina/hematocrito
esperados según la edad y el sexo del paciente. Esta corrección proporciona una estimación
del recuento de reticulocitos corregido para considerar la anemia. Para convertir el recuento
de reticulocitos corregido en un índice de producción medular es necesaria una segunda
corrección que depende de si algunos de los reticulocitos circulantes se han liberado
prematuramente de la médula ósea. Para esta segunda corrección se estudia el frotis de
sangre periférica con objeto de comprobar si existen macrocitos policromatófilos. Estas
células, que son reticulocitos liberados de manera prematura, se denominan células "de
desplazamiento”. Esta corrección es imprescindible debido a que las células liberadas de forma
prematura sobreviven como reticulocitos en la circulación durante más de un día, dando lugar
de esta manera a una estimación falsamente alta de la producción diaria de eritrocitos. Si está
aumentada la policromatofilia, el recuento de reticulocitos (ya corregido respecto a la anemia)
se debe dividir de nuevo por un factor para tener en cuenta el tiempo de maduración más
prolongado de estas células. El segundo factor de corrección varía entre 1 y 3, según el número
de formas policromatófilas, y por tanto la gravedad de la anemia. En general, se usa una
corrección de dos. Cuando no se observan células policromatófilas en el frotis de sangre
periférica, no es necesaria la segunda corrección. El recuento de reticulocitos con la doble
corrección se denomina índice de producción de reticulocitos, y proporciona una estimación

de la producción de la médula ósea con respecto a la normalidad.
Índice de producción de reticulocitos
Primera corrección en anemia:
Esta corrección nos da el recuento absoluto de

reticulocitos.
En una persona con un recuento de reticulocitos de

9%, hemoglobina de 7.5 g/100 ml, valor hematocrito
de 23%, el recuento absoluto es = 9 x (7.5/15) [o x
(23/45)] = 4.5%
Corrección en el recuento de reticulocitos con base en el

nivel de anemia y la duración de la vida de los
Segunda corrección en presencia de células
reticulocitos liberados prematuramente en la circulación.
Se necesitan unos 4.5 días para que las células policromatófilas (por la vida más larga de los
eritroides maduren. Con niveles normales del valor reticulocitos liberados prematuramente en la sangre):
hematocrito, pasan a la circulación con una edad
Esta corrección nos da el índice de producción de
aproximada de un día, en la forma de reticulocitos. Sin
reticulocitos
embargo, en la anemia de diversos grados se liberan
prematuramente células eritroides de la médula ósea. En una persona con un recuento de reticulocitos de
Casi todos los pacientes acuden al médico cuando su nivel 9%, hemoglobina de 7.5 g/100 ml y valor hematocrito
hematocrito es cercano a 25, y es por eso por lo que de 23%, el índice de producción de reticulocitos será =
suele utilizarse el factor de corrección de dos, porque
los reticulocitos observados vivirán dos días en la
circulación antes de perder su ácido ribonucleico.
La liberación prematura de los reticulocitos se debe normalmente al incremento de la

estimulación por la EPO. Sin embargo, cuando la integridad del proceso de liberación medular
se pierde debido a una infiltración tumoral, fibrosis u otros trastornos, la aparición de
eritrocitos nucleados o de macrocitos policromatófilos todavía hace necesaria la segunda
corrección de los reticulocitos. La corrección de desplazamiento siempre se debe aplicar
cuando el paciente presenta anemia y un recuento de reticulocitos muy alto, para obtener un
índice verdadero de la producción eficaz de eritrocitos. Los pacientes con anemia hemolítica
crónica grave pueden aumentar su producción de eritrocitos hasta seis o siete veces. Por
tanto, esta medición de manera aislada confirma el hecho de que el paciente presenta una
respuesta apropiada a la EPO, una médula ósea cuyo funcionalismo es normal y una reserva
suficiente de hierro para satisfacer las demandas impuestas por la formación de nuevos
eritrocitos. Cuando el índice de producción de reticulocitos es menor de 2 en una situación de
anemia establecida, debe existir un defecto de la proliferación o de la maduración de la
médula eritroide.
Causas de Índice reticulocitario aumentado (>3)
Pérdida aguda de sangre Hemoglobinuria paroxística Tratamiento suplementario en

(hemorragia) nocturna anemia por déficits
Anemia hemolítica inmune Anemia hemolítica corpuscular Postesplenectomía
DETERMINACIONES DEL APORTE Y LA RESERVA DE HIERRO

Las determinaciones analíticas que reflejan la disponibilidad de hierro para la síntesis
de hemoglobina son la concentración sérica de hierro, la transferrina y el porcentaje de
saturación de la transferrina. El porcentaje de saturación de la transferrina se obtiene al dividir
la concentración sérica de hierro (x 100) por la transferrina. La concentración sérica de hierro
normal oscila entre 9 y 27 mol/L (50 a 150 g/100 ml), mientras que la transferrina normal es
de 170-290 mg/100 ml); la saturación de la transferrina varía entre 25 y 50%. La variación
circadiana de la concentración sérica de hierro da lugar a una oscilación del porcentaje de
saturación de la transferrina. La concentración sérica de ferritina se utiliza para evaluar la
reserva corporal total de hierro. El varón adulto presenta una concentración sérica de ferritina
promedio cercana a 100 g/L, correspondiente a una reserva de hierro cercana a 1 g. La mujer
adulta presenta una concentración sérica de ferritina promedio de sólo 30 g/L, en
correspondencia con una reserva de hierro menor. Un nivel sérico de ferritina de 10 a 15 g/L
indica el agotamiento de la reserva corporal de hierro. No obstante, la ferritina es también un
reactivo de fase aguda y, en situaciones de inflamación aguda o crónica puede aumentar varias
veces por encima de su concentración basal. Como norma, una concentración sérica de
ferritina >200 g/L indica que existe por lo menos algo de hierro en la reserva hística.
ESTUDIO DE LA MÉDULA ÓSEA

El aspirado de la médula ósea, así como el frotis o la biopsia con aguja, pueden resultar
útiles para el diagnóstico de enfermedades medulares como la mielofibrosis, los defectos de la
maduración eritrocitaria o los procesos de tipo infiltrativo. El aumento o la disminución de
alguna de las líneas celulares (mieloide frente a eritroide) en comparación con las otras se
puede detectar mediante el recuento diferencial de células nucleadas en un frotis de médula
ósea [el cociente mieloide/eritroide (M/E)]. Un paciente con anemia hipoproliferativa y un
índice de producción de reticulocitos menor de 2 debe presentar un cociente M/E de 2 o 3:1.
Por lo contrario, los pacientes con enfermedad hemolítica y un índice de producción mayor de
3 tendrán un cociente M/E de por lo menos 1:1. Los trastornos de la maduración se identifican
por la discrepancia existente entre un cociente M/E bajo y un índice de producción de
reticulocitos bajo. La biopsia y el frotis de médula ósea se pueden teñir para estudiar la
presencia de la reserva de hierro o del propio hierro en los eritrocitos en desarrollo. El hierro
de reserva está en forma de ferritina o hemosiderina. En los frotis de médula ósea preparados
de manera cuidadosa, normalmente se pueden observar pequeños gránulos de ferritina en 20
a 40% de los eritroblastos en desarrollo. Estas células se denominan sideroblastos.
OTROS ESTUDIOS
Existen otras determinaciones analíticas que pueden resultar útiles para confirmar
diagnósticos específicos como son el estudio de la vitamina B12 y ácido fólico, electroforesis de
la hemoglobina, test de Coombs, estudios isotópicos, etc.
3. CLASIFICACIÓN DE LA ANEMIA Y PRINCIPALES TIPOS. -
Se define la anemia como el descenso de la concentración de Hb en sangre por debajo

de unos límites (aproximadamente 12 g/dl en el hombre y 11 g/dl en la mujer). Se acompaña
de una disminución paralela del hematocrito.
Según el volumen eritrocitario (VCM) la anemia se puede clasificar en microcíticas

(<80), normocíticas (80-100) y macrocíticas (>100).
La clasificación de la anemia según el defecto funcional en la producción de eritrocitos

es útil para organizar las determinaciones analíticas necesarias al respecto, completar el
diagnóstico diferencial y establecer el plan terapéutico apropiado. Las tres clases principales
de anemia son:
1) Anemia por trastorno de la eritropoyesis, bien por defecto en la producción

medular (hipoproliferativa: caracterizada por un índice de producción de reticulocitos
bajo, junto con modificaciones mínimas o ausentes de la morfología de los eritrocitos -
anemia normocítica, normocrómica-), o por defectos en la maduración de los
eritrocitos (conllevan una elevación ligera o moderada del índice de producción de
reticulocitos a nivel medular y aumento de la eritropoyesis ineficaz, junto a índices
eritrocitarios macrocítico o microcítico).
2) Anemia por disminución de la supervivencia de los eritrocitos por

hemorragia ó hemólisis. El aumento de la destrucción de eritrocitos debido a hemólisis
da lugar a un incremento del índice de producción de reticulocitos hasta por lo menos
un valor tres veces superior al normal, a condición de que exista el hierro necesario
para la síntesis de hemoglobina. La anemia de origen hemorrágico crónico no suele
acompañarse de índices de producción superiores a 2.5 veces el valor normal debido a
las limitaciones que impone la disponibilidad de hierro sobre la expansión de la médula
eritroide.
En el primer punto de decisión de la clasificación de la anemia, un índice de producción

de reticulocitos >3 indica que lo más probable es una hemólisis. Un índice de producción de
reticulocitos menor de 2 indica una anemia hipoproliferativa o un trastorno de la maduración.
A menudo, estas dos últimas posibilidades se pueden diferenciar mediante los índices
eritrocitarios, bien por el estudio del frotis de sangre periférica o a través del estudio de la
médula ósea. Cuando los índices eritrocitarios son normales, la anemia es casi con toda
seguridad de tipo hipoproliferativo. Los trastornos de la maduración se caracterizan por una
producción ineficaz de eritrocitos y un índice de producción de reticulocitos bajo, además de
eritrocitos con formas extrañas (macrocitos o microcitos hipocrómicos) en el frotis de sangre
periférica. En los casos de anemia hipoproliferativa no se observa hiperplasia eritroide en la
médula, mientras que aquéllos con producción ineficaz de eritrocitos muestran hiperplasia
eritroide y un cociente M/E <1:1.
ANEMIA FERROPÉNICA
Es la anemia más frecuente y se produce por falta de hierro. Provoca una anemia
hipoproliferativa, habitualmente con microcitosis e hipocromía.
Metabolismo del Hierro. Conceptos:

● El aporte diario es de 10-15 mg/día. Se obtiene de alimentos como la carne, el hígado, el
pescado o las legumbres. Es un mito que las lentejas aportan hierro, pues contienen Fe3+, que
no es absorbible.
● La absorción del Fe 2+ es de 1 mg/día y se produce en duodeno/yeyuno. Es favorecida por el
ácido del estómago (HCl) y por la Vitamina C y dificultada por la alcalinidad gástrica (leche, IBP,
etc).
● El transporte del Fe 2+ la lleva a cabo la transferrina, cuya saturación en condiciones

normales es de un 35%. Está disminuida en la ferropenia.
● La eliminación del Fe 2+ es de 1 mg/día, lo mismo que absorbemos. Se lleva a cabo por
heces, orina, piel, uñas, cabellos y menstruación. La concentración total de Fe de un adulto
normal es de 3’5 a 5 g, mayor en varones que en mujeres.
● La mayor proporción de Fe en el organismo se encuentra en los hematíes circulantes,
incorporado en los 4 grupos hemo de cada Hb.
● Otras proteínas contienen Fe (400mg): mioglobina y otras enzimas (catalasas, peroxidasas…)
y citocromos, necesarias para casi todos los procesos biológicos de oxidación y reducción.
● Un varón adulto tiene aproximadamente una reserva de 800 mg de Fe distribuida en hígado,

bazo y médula ósea (1/3 en cada uno).
Etiología:
El déficit de hierro puede ser debido a varias causas:
- Disminución de su aporte en la dieta: veganos, malnutrición, etc.
- Malabsorción: enfermedad celiaca, aclorhidria, enfermedad inflamatoria intestinal, etc.
- Aumento de pérdidas: la causa más frecuente de anemia ferropénica es el sangrado crónico,

principalmente menstrual ó digestivo.
- Aumento de las necesidades: gestación y lactancia.
Clínica:
Además de los síntomas habituales de la anemia, la ferropenia se ha asociado
específicamente con mayor astenia de la que corresponde a la anemia, pica y trastornos
cutáneos como pelo quebradizo, fragilidad ungueal, glositis, disfagia, etc.
A todo ello se podría sumar la clínica de la entidad que provoca la ferropenia (sr
malabsorción, tumo digestivo, polimenorrea, etc).
Diagnóstico:
Al inicio, el déficit de hierro provoca el agotamiento de sus depósitos, lo que se
traduce en una disminución del hierro en médula ósea y de la ferritina sérica y elevación de la
capacidad de total de fijación de hierro (TIBC -CTUH en al gráfico-). Posteriormente se
compromete la eritropoyesis detectándose un descenso del hierro sérico, del índice de
saturación de hierro y de los sideroblastos en médula ósea y elevación de la protoporfirina
eritrocitaria. Finalmente se afecta la morfología de los eritrocitos, apareciendo la típica
microcitosis e hipocromía de la anemia ferropénica.
En ocasiones es difícil de diferenciar de una anemia de patrón inflamatorio,

especialmente cuando aparecen asociadas.
ANEMIA DE ENFERMEDADES CRÓNICAS
Es la segunda anemia en frecuencia y se asocia a diferentes enfermedades crónicas. El

mecanismo subyacente puede ser:
o Disminución en la producción de la eritropoyetina ó de su efecto a nivel medular.
o Bloqueo del hierro en el Sistema Reticuloendotelial y de la eritropoyesis por

factores inflamatorios (Interleucina, Factor de Necrosis Tumoral, etc).
o Acortamiento de la vida media de los hematíes por aumento de la actividad

fagocitaria.
Etiología:
Las causas más frecuentes son:
- Infecciones subagudas ó crónicas: endocarditis, tuberculosis, brucelosis, abscesos

osteomielitis, etc.
- Enfermedades inflamatorias crónicas: artritis reumatoide, lupus sistémico, arteritis,

sarcoidosis, colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, neoplasias, etc.
- Insuficiencia renal crónica (los hematíes son típicamente normocíticos y normocrómicos).
Clínica:
A los síntomas habituales de la anemia se une la clínica de la entidad que provoca la
enfermedad crónica. Suele existir una correlación entre el grado de anemia y la actividad ó
gravedad de la enfermedad de base.
Diagnóstico:
Es característica la existencia de una anemia normocítica normocroma (a veces
microcítica) con reticulocitos ligeramente reducidos. No suele existir anisocitosis.
En ocasiones es difícil de diferenciar de una anemia ferropénica, especialmente cuando

aparecen asociadas ambas.
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
Son anemias macrocíticas relacionadas con la síntesis defectuosa del ADN en las
células hematopoyéticas debido a la deficiencia de ácido fólico, vitamina B12
(cianocobalamina), ó bien por alteración en el metabolismo de estas sustancias. Suelen
caracterizarse por la existencia de megaloblastos por asincronía madurativa entre el
citoplasma y el núcleo, lo que provoca un aumento de la eritropoyesis ineficaz.
Etiología:
Las causas más frecuentes déficits de vitamina B12 (cianocobalamina) son:
- Disminución de aporte: veganos, desnutrición, etc.
- Déficits de Factor Intrínseco: anemia perniciosa, gastrectomía, etc.
- Enfermedades intestinales: sobrecrecimiento bacteriano y sr malabsorción, especialmente

con afectación de íleon terminal, pancreatitis crónica.
- Otros: fármacos que interfieren la absorción (Inhibidores de la bomba de protones,

metformina, colchicina, etc).
El déficit de ácido fólico puede ser debido a:
- Aporte insuficiente ó aumento de las necesidades: desnutrición, etilismo, gestación,

hemólisis crónicas, etc.
- Malabsorción: sr malabsorción ó resección intestinal, fármacos que interfieren la

absorción (antiepilépticos, colestiramina, etc).
- Fármacos que bloquean la síntesis de ADN: metotrexato, trimetoprim, quimioterápicos,

etc.
Clínica:
Presenta los síntomas habituales de la anemia y los de la entidad que provoca el
trastorno de vitamina B12 y/o ácido fólico. Además, la deficiencia en la síntesis de ácidos
nucleicos afecta a otros tejidos con alta tasa de proliferación, ocasionando:
- Ictericia por aumento de la eritropoyesis ineficaz con elevación ligera de parámetros de

hemólisis (elevación de LDH y de bilirrubina indirecta).
- Lesiones de la mucosa digestiva como glositis de Hunter y queilitis angular.
- Trastornos en la síntesis de mielina por déficit de vitamina B 12 con clínica neurológica

(demencia, ataxia, etc). Estas alteraciones no aparecen en el déficit de ácido fólico.
Diagnóstico:
Es característica la existencia de una anemia macrocítica con rasgos de megaloblastosis
y anisocitosis con reticulocitos disminuidos e incremento de LDH y bilirrubina indirecta.
También se puede alterar la formación de la serie blanca con megacariocitos e
hipersegmentación de polimorfonucleares y trombocitopenia. La confirmación se realiza con la
determinación de vitamina B12 ó ácido fólico según el caso. Posteriormente se debe investigar
cual es la causa del déficit vitamínico, en el caso de la vitamina B12 se utilizaba el test de
Schilling.
ANEMIA HEMORRÁGICA AGUDA
Es un tipo de anemia regenerativa en la que predomina la pérdida de volumen

sanguíneo junto con los elementos formes de la sangre, por lo que al principio no se manifiesta
en el hemograma, puesto que la concentración de Hb por unidad de volumen no se ha
modificado.
La hemorragia puede ser visible externamente ó no, siendo las causas más frecuentes
las de origen digestivo por múltiples tipos de lesiones (úlcera péptica, sangrado agudo por
divertículos, malformaciones vasculares, etc).
Clínica:
Sus síntomas van a depender inicialmente del volumen de sangre perdida, variando
desde la hemorragia (externa ó no) exclusivamente, al mareo ortostático, presíncope, síncope,
shock y parada. Tras recuperar la volemia con líquidos (suero) es posible detectar el descenso
en los niveles de Hb.
Diagnóstico:
La hemorragia externa suele ser manifiesta, mientras que la hemorragia interna es más
difícil de descubrir. En caso de pérdida significativa de volumen sanguíneo el paciente va a
presentar taquicardia reactiva, a veces con hipotensión, más manifiesta con el ortostatismo. La
anemia no aparece manifiesta en el hemograma hasta que no se recupera, al menos
parcialmente, la volemia. En caso de que la médula ósea esté sana en las próximas semanas se
producirá un incremento compensador de los reticulocitos.
ANEMIA HEMOLITICA
La enfermedad hemolítica provoca una disminución de la supervivencia eritrocitaria

por diferentes causas (aumento de la eritrocateresis). La capacidad para mantener un índice
de producción de reticulocitos alto refleja el potencial de la médula eritroide para compensar
la hemólisis, así como el reciclaje eficiente del hierro procedente de los eritrocitos destruidos
para la nueva síntesis de hemoglobina. El nivel de respuesta dependerá de la gravedad de la
anemia y de la naturaleza del proceso patológico subyacente. Es típica la aparición de una
anemia normo-macrocítica regenerativa (los reticulocitos son ligeramente mayores que los
hematíes) a veces con alteraciones de la morfología eritrocitaria.
Clínica:
Se pueden clasificar en función del cuadro clínico en:
• Aguda: Aparición brusca con malestar, fiebre, dolor abdominal, ictericia,

palidez, hemoglobinuria, etc.
• Crónica: Clínica solapada con palidez, ictericia (menos manifiesta que en la

aguda), litiasis biliar, organomegalia (esplenomegalia principalmente).
Diagnóstico:
Aparte de la clínica por la anemia, la hemolisis y la enfermedad que la produce,
existen unos datos característicos en la analítica:
- Anemia normo-macrocítica regenerativa generalmente con alteraciones en el

frotis que puede relacionarse con la causa. La aparición de esquistocitos (hematíes
fragmentados) se relaciona con la anemia hemolítica microangiopática.
- Hiperbilirrubinemia indirecta: que ocasiona la ictericia, la litiasis biliar

(bilirrubinato cálcico) y pleiocromia (intensa coloración de las heces).
- Hemoglobinuria: es un signo característico de la hemólisis intravascular aguda y se

acompaña del descenso de la haptoglobina y aparición de la hemoglobinemia.
Proporciona la típica coloración roja-anaranjada de la orina sin hematíes en el
sedimento urinario.
- Elevación de la LDH, de forma muy manifiesta en la hemólisis intravascular.
- La positividad del test de Coombs indica la presencia de anticuerpos contra la

membrana de los hematíes en sangre periférica y orienta hacia un origen
autoinmune en caso de anemia hemolítica.
Según su mecanismo y lugar donde se produce la hemólisis puede clasificarse en:
- Intravascular: se caracterizan por hemoglobinemia, hemoglobinuria,

descenso de haptoglobina y coluria. Son más graves y raras
- Extravascular: es el mecanismo más frecuente y suele asociar ictericia por

hiperbilirrubinemia no conjugada y organomegalia (esplenomegalia y
hepatomegalia).
Causas de Hemólisis Extravascular. Causas de Hemólisis Intravascular.
Esferocitosis hereditaria Hemoglobinuria paroxística nocturna
Talasemia Déficits de G-6-P Deshidrogenasa
Anemia de células falciformes Toxina de Clostridium
Anemia hemolítica autoinmune Malaria
Anemia hemolítica inmune por fármacos Hemólisis por lesión mecánica de hematíes
Déficits de G-6-P Deshidrogenasa Valvulopatías cardiacas
Coagulación Intravascular Diseminada
Anemia de células falciformes (Raro)
Otras clasificaciones de este tipo de anemia se basan en la existencia de un defecto en

el corpúsculo del hematíe (corpusculares – generalmente de origen congénito-) ó, por el
contrario, fuera de éste (extracorpusculares – generalmente de origen adquirido-). La gran
prevalencia de muchas de las alteraciones congénitas eritrocitarias pudiera deberse a la
protección relativa que suponen frente al paludismo, destacando la talasemia, anemia de

células falciformes, el déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, hemoglobina C y déficit de
piruvato quinasa.
Anemia Hemolítica
Hemólisis Membranopatía: esferocitosis hereditaria,

corpuscular
Hemoglobinopatía: drepanocitosis, talasemia
Enzimopatía: déficits de G-6-P deshidrogenasa, déficits piruvatocinasa.
Inmune Autoanticuerpos: H. A. por autoAc fríos (IgM) ó calientes (IgG)
Por medicamentos (complejo Ag-Ac): alergias medicamentosas
Hemólisis Aloanticuerpos: hemólisis postransfusional, hemólisis recién nacido.

extracorpuscular
No Traumatismo eritrocitario: traumatismos, prótesis valvulares,
inmune microangiopática (CID, HTA maligna y otros Sr microangiopáticos).
Acción tóxica directa: parásitos, calor, arsénico, cobre, plomo
Actividad excesiva del sistema mononuclear: hiperesplenismo
La fragilidad osmótica del hematíe consiste refleja la resistencia de este corpúsculo a su

lisis inducida por cambios osmóticos (generalmente suero salino hipotónico). La esferocitosis
hereditaria es una alteración de la membrana del hematíe por anomalías en las proteínas de su
citoesqueleto (Ankirina, Banda ó Proteína 3, Espectrina y Banda 4.2). Esta alteración de la
membrana condiciona su forma característica (microesferocitos), reduciendo su estabilidad y
haciéndolos menos deformables por lo que quedan atrapados en el bazo. También aumenta su
fragilidad osmótica.
Fragilidad osmótica aumentada Fragilidad osmótica disminuida
Esferocitosis hereditaria Anemia ferropénica
Anemia hemolítica autoinmune Talasemia
Malaria Hepatopatía
Déficit severo de Piruvato Quinasa Reticulocitosis
Enfermedad hemolítica del Recién Nacido Hemoglobinopatías
La principal causa de esferocitos (hematíes pequeños y esféricos) en sangre periférica

es la anemia hemolítica inmune; pero pueden aparecer en otras circunstancias como
trastornos de membrana, eliptocitosis hereditaria, déficits de glucosa 6 fosfato
deshidrogenasa, enfermedad de Wilson, esferocitosis hereditaria, hipofosfatemia,
intoxicaciones (zinc, veneno de serpiente, etc), traumatismo mecánico a los eritrocitos y
hemoglobinuria paroxística.
El déficit eritrocitario de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa disminuye la producción de

NADPH, lo que aumenta la susceptibilidad de los hematíes al daño oxidativo ante diversos
estímulos (fármacos, infecciones y comidas -habas-). Esta alteración puede provocar episodios
de hemólisis intra ó extravascular. A nivel periférico el frotis puede mostrar cuerpos de Heinz
(precipitación de cadenas de globina), células mordidas y esferocitos.
El trastorno en la síntesis de la hemoglobina puede deberse a una alteración puntual de

las cadenas de globina (anemia células falciformes, Hb C, Hb E, etc) ó por disminución de la
síntesis de una de las cadenas de la globina (talasemia).
La anemia de células falciformes es relativamente frecuente en individuos de raza

negra y es debida a la sustitución de valina por ac glutámico en la posición 6 de la cadena β-
globina, lo que favorece su polimerización y agregación ocasionando un cuadro reversible por
obstrucción vascular. Cuando se repiten estos episodios, termina dañándose la membrana con
deshidratación celular, lo que modifica el tamaño y provocando la forma celular típica y
finalmente provoca la rotura celular (hemolisis). Las manifestaciones clínicas aparecen en el
paciente homocigótico y son debidas a las crisis venooclusivas especialmente en: - Huesos con
crisis de dolor óseo. - Bazo con esplenomegalia dolorosa y anulación funcional del mismo. -
Circulación pulmonar con dolor torácico, disnea y fiebre. - Sistema nervioso central con ictus y
convulsiones. - Circulación periférica con priapismo y ulceras en las piernas. Todo ello
acompañado de hemólisis crónica y a veces crisis de anemia aplásica asociada a infección por
parvovirus B19. El paciente heterocigoto ó portador no presenta sintomatología.
La talasemia es un trastorno autosómico recesivo (se han descrito numerosas

anomalías genéticas que la producen -mutaciones puntuales, inserciones, delecciones, etc-)
que provoca una disminución de la producción de cadenas de globina. Puede ser alfa talasemia
(afecta a las cadenas α) ó betatalasemia (afecta a las cadenas β). La β-talasemia se asocia a
microcitosis, hiperplasia de la serie roja en médula ósea y elevación de Hb A2 y Hb F. Puede ser
homocigota (anemia de Cooley ó talasemia mayor) que es la forma más grave, apareciendo
antes del año de nacimiento, siendo dependiente de transfusiones; ó heterocigota (rasgo β-
talasémico ó talasemia minor) que generalmente es asintomática y de hallazgo casual.
También se han descrito cuadros clínicos intermedios. En la α-talasemia cada gen contribuye a
la producción de un 25% de las cadenas α de globina, por lo que la gravedad varía con
portadores silentes (asintomático con sólo 1 gen afecto), rasgo α-talasemia (suelen ser
asintomáticos con algunas anormalidades morfológicas similares a la β-talasemia);
enfermedad de la Hb H (desarrollan anemia moderada-severa por trastorno en 3 genes);
hidrops fetalis por deleción de los 4 genes, formando la Hb de Barts que provoca la muerte
perinatal.
La hemoglobinuria paroxística nocturna es debida a una mutación adquirida en la célula

madre pluripotencial (y toda la clona que procede de ella) que impide la síntesis del
glicosilfosfatidilinositol (GPI) necesario para anclar algunas proteínas en la superficie celular
(CD 59, CD 55, etc). Estas proteínas protegen a las células de la acción del complemento. Por
ello puede aparecer anemia, leucopenia, granulocitopenia y trombocitopenia, además de
incrementar el riesgo de trombosis y anemia aplásica. El diagnóstico se realiza mediante el
análisis de las proteínas de superficie (CD 59 y/o CD 55) de las células sanguíneas con
citometría de flujo que estarán disminuidas.
La anemia hemolítica autoinmune se debe a la presencia de autoanticuerpos contra la

membrana del hematíe, que se detectan mediante el test de Coombs. Se puede clasificar en:
• Anticuerpos calientes: es la forma más frecuente, generalmente del tipo IgG.

Provoca la fagocitosis de los hematíes por monocitos-macrófagos en el bazo
(hemólisis extravascular). Aparece en enfermedades como trastornos
autoinmunes (lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, esclerodermia,
colitis ulcerosa, etc), leucemia linfoide crónica, mieloma múltiple, enfermedad
de Hodgkin, timoma y algunos fármacos.
• Anticuerpos fríos: producida por IgM (crioaglutininas) que provocan una

hemolisis mediada por complemento. Se produce una hemólisis tanto intra
como extravascular. Aparece en infecciones por micoplasma, mononucleosis
infecciosa, citomegalovirus, gripe, VIH y procesos hematológicos malignos.
• La hemoglobinuria paroxística “a frígore” es una causa rara de hemolisis

intravascular masiva intermitente en relación con el frío. Es debida a la
presencia de autoAc tipo IgG denominados Ac de Donath-Landsteiner dirigidos
contra el Ag P del hematíe y activa al complemento. Se ha relacionado con
infecciones por sífilis, micoplasma, paperas, sarampión y sr gripal.
Low mean corpuscular volume

Normal mean corpuscular volume
(microcytic anaemia: MCV <80 fL) (normocytic anaemia: MCV 80 to 100 fL)
Iron deficiency anemia Acute blood loss
Thalassemic disorders Iron deficiency anemia (early)
Anemia of chronic disease (late; uncommon)

Anemia of chronic disease (eg, infection,
inflammation, malignancy)
Sideroblastic anemia (eg, congenital, lead, alcohol,
drugs; uncommon)
Bone marrow suppression (may also be
macrocytic):
Bone marrow invasion (eg, leukoerythroblastic

blood picture)
Copper deficiency, zinc poisoning (rare)
Acquired pure red blood cell aplasia
Aplastic anemia
Increased mean corpuscular volume

Chronic renal insufficiency
(macrocytic anaemia: MCV >100 fL)
Endocrine dysfunction: Hypothyroidism /

Ethanol abuse
Hypopituitarism
Folic acid deficiency
Vitamin B12 deficiency
Myelodysplastic syndromes
Acute myeloid leukemias (eg, erythroleukemia)
Reticulocytosis:
Hemolytic anemia
Response to blood loss
Response to appropriate hematinic (eg iron, B12, folate)
Drug-induced anemia (eg Hydroxyurea, AZT,

chemotherapeutic agents)
Liver disease
TRATAMIENTO DE LA ANEMIA
En caso de anemia de intensidad leve moderada no se debe iniciar el tratamiento
empírico hasta haber establecido un diagnóstico específico. En los casos graves puede ser
necesaria la transfusión de concentrados de hematíes antes de establecer el diagnóstico
definitivo, aunque es aconsejable la extracción de parámetros analíticos para su estudio previo
a la transfusión. En la anemia hemorrágica aguda se debe considerar la corrección de la
hipovolemia como paso inicial en su tratamiento junto con una hemostasia adecuada de la
lesión que la ocasiona.
Siempre que sea posible se debe iniciar un tratamiento etiológico una vez determinada
la causa de la anemia. La suplementación del déficit de hierro ó vitaminas debe acompañarse
del estudio correspondiente por el que se ha producido, para evitar posteriores recidivas ó
complicaciones.
En caso de transfusiones repetidas se debe tener en cuenta que pueden producir

sobrecarga de hierro con depósito en diferentes localizaciones (hígado, articulaciones, etc); lo
que se denomina hemosiderosis.
4. POLICITEMIA
La policitemia se define como el incremento del número de eritrocitos circulantes. Este

aumento puede ser real o sólo aparente (falso o relativo), debido a un menor volumen
plasmático. A menudo el hallazgo es casual y la elevación del hematocrito >51% en el hombre
o >48% en la mujer debe ser confirmado en una nueva analítica. Los hematocritos >60% en el
varón y >56% en la mujer se acompañan casi invariablemente de un aumento de la masa de
eritrocitos.
Clasificación:
La policitemia puede ser:
• Falsa ó pseudoeritrocitosis: el hemograma sugiere eritrocitosis, pero la masa eritrocitaria es

normal. Puede ser debida a una disminución del volumen plasmático como en la
deshidratación y en el síndrome de Gaisbock.
• Real: en este caso pueden ser estar inducidas por:
o Elevación de la eritropoyetina: se denominan secundarias y se deben a

una elevación por adaptación fisiológica debida a hipoxia hística (neumopatía, grandes
altitudes, intoxicación por CO, hemoglobinopatías de alta afinidad), o una producción excesiva
(nefropatía, tumores con producción ectópica de EPO).
En los casos con eritropoyetina normal se denominan primarias, siendo

o
su principal representante la policitemia vera (proliferación clonal de la célula madre

pluripotencial con predominio de la eritropoyesis sobre las otras series mieloides y en >95%
asociadas a la mutación JAK2V617F). Existe una forma familiar infrecuente de policitemia que
conlleva concentraciones normales de EPO y que se debe a mutaciones que dan lugar a una
respuesta excesiva de los receptores de la eritropoyetina.
Diagnóstico:
El hallazgo de una policitemia en una analítica aislada obliga a su confirmación con una
segunda analítica y a investigar sus causas. Tradicionalmente para el diagnóstico de
poliglobulia se debía documentar una masa eritrocitaria superior a 32 mL/Kg en la mujer y
superior a 36 mL/Kg en el varón que se realiza con marcaje de hematíes con 51Cr. Actualmente
se asume que un Hto > 60 en varón o Hto > 56 en la mujer exime de medir la masa eritrocitaria
y se puede hablar de eritrocitosis.
Los antecedentes más útiles para el diagnóstico diferencial son el hábito de fumar; la
residencia a grandes altitudes y los antecedentes de cardiopatía congénita, arteriopatía,
enfermedad ulcerosa péptica, apnea del sueño (roncador nocturno), neumopatía crónica o
nefropatía.
Los pacientes con policitemia pueden ser asintomáticos o pueden presentar síntomas
relacionados con el aumento de la masa de eritrocitos o con el proceso patológico subyacente
que da lugar al aumento de la producción de eritrocitos. La complicación principal en las
situaciones de aumento de la masa de eritrocitos es la trombosis (tanto venosa como arterial)
debido a que la viscosidad de la sangre aumenta de manera logarítmica para hematocritos
>55%. Suele existir hipertensión. Los pacientes con policitemia vera pueden presentar prurito
al contacto con el agua y síntomas relacionados con la hepatoesplenomegalia. Los pacientes
con hipoxemia pueden desarrollar cianosis tras ejercicio de intensidad mínima, así como
cefalalgia, disminución de la agudeza mental y fatiga. La esplenomegalia hace más probable el
diagnóstico de policitemia vera.
Si la historia clínica y exploración no detecta una causa de eritrocitosis secundaria se

debe investigar su origen (primaria vs secundaria) mediante la realización de gasometría
arterial, radiografía de tórax, ecografía abdominal, alfafetoproteína y eritropoyetina. En caso
de EPO elevada se investigará una causa secundaria oculta (cardiopatía, neumopatía, apnea,
etc) y si está disminuida se determinará la mutación V617F del gen JAK2 y aspirado-biopsia de
médula ósea para descartar una policitemia vera.
5. PUNTOS CLAVES
1. Bajo la influencia de factores de crecimiento, la célula madre hematopoyética evoluciona

consecutivamente a células progenitoras de las diferentes líneas celulares de la hematopoyesis y a
células precursoras de los elementos formes maduros, adquiriendo progresivamente un mayor grado de
diferenciación (maduración) celular y una pérdida de la capacidad proliferativa.
2. Cuando se altera la hematopoyesis medular (mielopoyesis), el hígado y el bazo pueden asumir

esta función (hematopoyesis extramedular), al igual que en la vida fetal.
3. El principal estímulo para la síntesis de eritropoyetina es la hipoxia tisular.
4. La proliferación de los precursores de los eritrocitos requiere la presencia de cobalamina y ácido

fólico, gracias a los cuales se duplica el contenido nuclear de ADN; su maduración (adquisición de Hb o
hemoglobinosíntesis) precisa el aporte del grupo hemo (hierro unido a protoporfirina IX) y de la globina.
5. Aproximadamente el 10% de las células precursoras se destruyen en la médula antes de generar

eritrocitos (eritropoyesis ineficaz).
6. El envejecimiento de los hematíes determina una mayor rigidez de estos, quedando detenidos en
la microcirculación, fagocitados por los macrófagos (sobre todo los del bazo) y destruidos en su interior
(eritrocateresis); el hierro se reutiliza para sintetizar hem, y la protoporfirina se transforma en bilirrubina.
7. Anemia: descenso de la concentración de Hb en la sangre por debajo de 12 g/dl en el hombre y

11 g/dl en la mujer.
8. La anemia puede ser debida a un defecto proliferativo o de diferenciación de las células que
participan en la eritropoyesis, así como a una pérdida excesiva de hematíes.
9. El defecto proliferativo de la célula madre es lo que ocurre en la insuficiencia medular (aplasia

medular), afectándose la eritropoyesis, la leucopoyesis y la trombopoyesis. Lo que caracteriza la anemia
asociada con enfermedad crónica es un defecto proliferativo de la célula progenitora de la eritropoyesis,
como consecuencia de una disminución de la síntesis de eritropoyetina, El defecto de diferenciación de la
célula madre origina un síndrome mielodisplásico.
10. El defecto proliferativo de las células precursoras de los eritrocitos tiene como origen un déficit de
cobalamina o ácido fólico (anemia megaloblástica). Las causas de un defecto de diferenciación de esas
mismas células precursoras son el trastorno en la producción del hem (anemia ferropénica o anemia
sideroblástica) o la globina (talasemia)
11. Se diferencian dos formas de anemia por pérdida excesiva de hematíes; la anemia aguda
posthemorrágica y la anemia hemolítica (acortamiento de la supervivencia media de los hematíes). En
ambos casos, como muestra el incremento compensador de la actividad eritropoyética, aumenta el
número de reticulocitos circulantes.
12. En la hemólisis corpuscular existe un defecto intrínseco del hematíe, generalmente congénito,
que condiciona la rigidez de su membrana y la destrucción precoz de la célula; el defecto puede consistir
en un trastorno de la estructura de la membrana, de la molécula de Hb o de alguna de las enzimas

eritrocitarias.
13. En la hemólisis extracorpuscular el hematíe es normal, pero se destruye como consecuencia de

una agresión de naturaleza inmune o de otro tipo.
14. En la hemólisis intravascular los hematíes se destruyen en la propia circulación (p ej. efecto de
anticuerpos IgM), mientras que en la hemólisis extravascular lo hacen en el SMF del bazo (p ej al ser más
rígidos).
15. La pérdida de sangre es la causa más frecuente de anemia y puede ser por sangrado oculto o
conocido (traumatismo, melenas, hematemesis, metrorragia, ulcus péptico, carcinoma y yatrógena).
16. El sangrado retroperitoneal puede pasar desapercibido y suele asociar síntomas abdominales
con hipotensión arterial. Es típica de pacientes anticoagulados.
17. La presencia de dolor óseo puede orientar a enfermedad infiltrativa de la médula ósea (leucemia
mieloide crónica, mieloma múltiple y enfermedad metastásica).
18. Los valores de VCM > 115 suelen deberse a déficits de vitamina B12, ácido fólico ó
crioaglutininas. En los dos primeros se produce una hipersegmentación de neutrófilos por trastorno en la
síntesis del ADN.
19. El aumento del valor de la CHCM se relaciona con esferocitosis y otras anemias hemolíticas, por
deshidratación eritrocitaria.
20. El incremento de LDH y reducción de la haptoglobina orienta a hemolisis (especificidad 90%);

descartándose en caso de normalidad con una especificidad del 92%.
21. La medición seriada del Htº puede orientar a las causas de la anemia.
22. Policitemia: valor del Hto por encima de 55% en el hombre y de 50 en la mujer.
23. La policitemia puede deberse a un aumento de la secreción de eritropoyetina, como respuesta a

la hipoxia tisular; a una producción autónoma de eritropoyetina; o bien a la proliferación monoclonal de la
célula madre eritropoyética (policitemia vera).
24. La causa más frecuente de policitemia es la hipoxia secundaria a enfermedad pulmonar.
25. La consecuencia más importante de la policitemia es la hiperviscosidad sanguínea.
6. Bibliografía:
- Anemia y Policitemia. Principios de Medicina Interna. Harrison. 17ª Edición.

McGraw-Hill. 2009.
- Fisiopatología y Patogenia General de la Sangre y Órganos hematopoyéticos.

Manual de Patología General. Sisinio de Castro. 6ª Edición. Masson. 2006.
- Hematología. Introducción a la Medicina Clínica. FJ Laso. 2ª Edición. Masson.

2010.
- Anemia. Medicina Interna: Diagnóstico y Tratamiento Médico. Editorial

Marbán Libros. 2015.
- Medicine. Elsevier. 10ª Edición. 2007.
- Hematopathology. Rubin’s Pathology. 6ª Edición. Lippincott Williams &

Wilkins. 2012.
- Serie Roja. Apuntes de Fisiopatología. Universidad de Valladolid. 2017.
- Hematopoyesis y Síndrome Anémico. Apuntes de Fisiopatología. Universidad

de Murcia 2018.
- Síndrome Hemolítico. Apuntes de Patología General. Universidad de Murcia

2018.

Patología de La Serie Roja 1

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SEMIOLOGÍA: Sangre y Sistema Hematopoyético. 1- Hematopoyesis y Patología de la Serie Roja.

1. CONCEPTOS GENERALES DE LA HEMATOPOYESIS y

La hematopoyesis es el proceso a través del cual se producen los elementos formes de

Para su correcto funcionamiento se requieren tres elementos:

- Microambiente hematopoyético: constituido por células de estirpe no hematológico

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En cuanto a la eritropoyesis (producción de eritrocitos), se lleva a cabo por el eritrón en

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Los síntomas y signos de anemia dependen de su grado y de la rapidez de instauración

En la enfermedad hemolítica aguda, los signos y síntomas dependen del mecanismo

HISTORIA CLINICA Y EXPLORACIÓN FISICA

 ¿Está sangrando el paciente o lo ha hecho?

 ¿Hay evidencias de destrucción de hematíes?

 ¿Está la médula ósea suprimida?

 ¿Existe déficits de hierro? ¿Por qué?

 ¿Existe déficits de ácido fólico o de vitamina B12? ¿Por qué?

Siempre se deben tener en cuenta los antecedentes nutricionales relacionados con la

En el paciente anémico, la exploración física puede permitir la detección de latido

2.- Concentración de hemoglobina (HB): por medición directa por espectrofotometría

3.- Volumen corpuscular medio (VCM): generalmente es de medición directa y

4.- Índice de dispersión de hematíes (IDH): indica la variación en el volumen. Si esta

5.- Hematocrito (HCT): es la relación entre el volumen de los hematíes respecto a la

6.- Hemoglobina corpuscular media (HCM): es el resultado de dividir la concentración

7.- Concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM): es la cantidad de

8.- Número de plaquetas: se mide directamente el número de plaquetas por volumen.

9.- Número de leucocitos: es el contaje de células de determinado tamaño que resisten

Las anemias pueden clasificarse según el mecanismo de producción (trastorno de la

hemoglobina (hipocromía). Los contadores celulares automáticos ofrecen la amplitud de la

I. Hematimetría completa (CBC) II. Estudios de aporte de hierro

A. Recuento eritrocitario A. Hierro sérico

1. Hemoglobina B. Capacidad total de unión con hierro

2. Valor hematocrito C. Ferritina sérica, tinción de hierro medular

3. Recuento de reticulocitos III. Examen medular

B. Índices eritrocitarios A. Material aspirado

1. Volumen corpuscular medio 1. Proporción precursores Mieloides / Eritroides

2. Hemoglobina corpuscular 3. Tinción de hierro

FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA

El frotis de sangre también puede descubrir una policromasia, es decir, la presencia de

condiciones normales, el recuento de reticulocitos oscila entre 0.5 y 1.5%, y refleja la

% reticulocitos nº reticulocitos / [nº hematíes x 100] 0.5 - 1.5 %

Vida media eritrocitaria 100 / [% reticulocitos / TMR] 100 días

% de recambio diario hemat 100 / vida media eritrocitaria 1% hemat /d

nº reticulocitos absoluto % retis x nº hematíes/μL 25000-75000

I. reticulocitos corregido % retis x [Htº/45 ó Hb/15] 1

I. de producción eritrocitaria % retis x [Htº/45] x [1 /TMR] 1

En la clasificación inicial de la anemia, el recuento de reticulocitos del paciente se

Para poder utilizar el recuento de reticulocitos en la estimación de la respuesta

corrección se denomina índice de producción de reticulocitos, y proporciona una estimación

Índice de producción de reticulocitos

Primera corrección en anemia:

Esta corrección nos da el recuento absoluto de

En una persona con un recuento de reticulocitos de

Corrección en el recuento de reticulocitos con base en el

La liberación prematura de los reticulocitos se debe normalmente al incremento de la

Causas de Índice reticulocitario aumentado (>3)

Pérdida aguda de sangre Hemoglobinuria paroxística Tratamiento suplementario en