Versión 0

FR-8400136686-SST-F-007
Fecha de emisión Agosto de 2019
Elaborado Luis Viana
AUTOEVALUACIÓN PREVIA PARA TRABAJOS DE
Revisado Cesar Rebolledo
ALTO RIESGO
Aprobado Massimiliano Barigazzi
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se considera copia No controlada

NOMBRE DEL TRABAJADOR:

LUGAR: FECHA:
CARGO: DOC. de IDENTIDAD:
ÁREA: TRABAJO A REALIZAR:

ITEM ELEMENTOS DE AUTOEVALUCION Lunes Martes Miercoles Jueves Viernes Sabado Domingo

1 Está tomando actualmente algún medicamento que le produzca sueño?

2 Ha ingerido alcohol en las últimas 24 horas?

Cree usted tener alguna enfermedad, síntomas o limitación que le impida

3
realizar este trabajo?

4 Sufre usted de algún tipo de fobia (a la altura y/o espacios cerrados)?

5 Durmió normalmente antes de iniciar su trabajo?

6 Ha comido en las últimas 4 horas?

7 Ha recibido entrenamiento en primeros auxilios en el último año?

8 Ha realizado trabajos similares anteriormente?

Ha tenido algún incidente de salud realizando trabajos similares
9
anteriormente?

10 Sabe usted a quién dar aviso en caso de una emergencia?

11 Se realizó examen médico ocupacional de ingreso?

Se realizó examenes especializados para trabajos de alto riesgo (alturas,

12
espacios confinados)
Los resultados de estos examenes le permiten realizar trabajos de alto riesgo
13
(verificar documentos)

14 La fecha de realización de estos examenes es inferior a un año?

Le han explicado los procedimientos de alto riesgo y se siente capaz para
15
realizar estos trabajos?
Se encuentra certificado y con competencia para realizar actividades de alto
16
riesgo?

17 Está usted entrenado para usar los EPP en actividades de alto riesgo?

FIRMA DEL TRABAJADOR

Una vez aplicada la auto-evaluación usted debe contar con:

Respuestas (SI) = 12
Respuestas (NO) = 5
De lo contrario usted no se encuentra apto para realizar actividades de alto riesgo.

COMPROMISO: YO_____________________________identificado con documento_________________________________

realizo el presente cuestionario en forma libre y en pleno uso de mis facultades mentales,bajo ninguna coacción o influencia
indebida, dando fé que me encuentro en optimo estado de salud y apto para realizar actividades de alto riesgo.