FORMATO PARA REPORTE DE INVESTIGACIÓN

DE ACCIDENTES DE TRABAJO

EMPRESA: __________________________________________________________________________

1. Fechas

DEL ACCIDENTE DE LA ELABORACIÓN DEL DE LA

INFORME DE ACCIDENTE INVESTIGACIÓN
AÑO MES DIA HORA AÑO MES DIA AÑO MES DIA

TURNO DE: 8am A:5 pm

2. Datos sobre el trabajador

NOMBRE Y APELLIDOS COMPLETOS EDAD OFICIO U OCUPACIÓN

Sergio Andrés Rodríguez Suarez 20 Supervisor

TIEMPO DE SERVICIO TIEMPO DE EXPERIENCIA SECCION O DEPARTAMENTO
EN EL OFICIO
8 Horas 1 Ano

TIPO DE VINCULACION
CONTRATO CONTRATO A POR EMPRESA POR CONTRATO DE
INDEFINIDO TERMINO FIJO TEMPORAL OBRA
x

3. Datos sobre el accidente

3.1 Lugar exacto donde ocurrió: el accidente de trabajo ocurrio en la bodega de la empresa.

3.2 Tarea que realizaba: El trabajador Sergio Andres Rodriguez Suarez se encontraba registrando el numero de
cajas encontradas en la bodega de la empresa.
3.3 Operación específica que realizaba: el trabajador es el supervisor de la empresa.
3.4 ¿Lo que estaba haciendo es propio de su oficio?

SI _ NO_x_
¿Por qué? El trabajador no tenia porque estar registrando las cajas de ,simplemente tenia que mirar si estaban
todas o no .

3.5 Relato detallado de lo ocurrido: al momento de sacar una caja del instante no se fijo que la de arriba estaba
medio puesta y esta le cayo en el pie derecho fracturándolo

NOTA: En caso de existir otras versiones nárrelas en hoja (s) adicional (es)

3.6 Datos complementarios u otras observaciones relacionadas con lo sucedido:

El trabajador no tenia los implementos necesarios de seguridad destinados por la empresa, esto también influyo
en que el pie no estuviera debidamente protegido. Y por ende ocurriera la fractura.
3.7 Nombres, apellidos y cargos de los testigos:
Henrry Leonardo Contreras (bodegero ) Juan Sebastian Tovar (encargado de la entrega de las encomendas)
3.8 ¿El trabajador informó oportunamente lo ocurrido?
SI ¿A quien? ____________________________________________________________________
Cargo: ____________________________________________________________________
¿Cuándo? ____________________________________________________________________

NO ¿Por qué? ____________________________________________________________________

3.9 ¿Le elaboraron el informe de accidente de trabajo?

SI
NO ¿Por qué? _____________________________________________________________________

3.10 ¿El trabajador recibió atención médica?

SI ¿Cuándo? _____________________________________________________________________
¿Dónde? _____________________________________________________________________
NO ¿Por qué? _____________________________________________________________________

3.11 ¿Que parte o partes del cuerpo se lesionó?

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

3.12 ¿Qué tipo de lesión (trauma, herida, fractura, etc.) sufrió?

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

3.13 ¿Cuál objeto le produjo directamente la lesión?

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

4. Identificación de las disfunciones (multicausalidad)

4.1 Carga físicas

RUIDO VIBRACIÓN CALOR FRIO ILUMINACIÓN RADIACIONES

IONIZANTES NO IONIZANTES
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

OBSERVACIONES:

4.2 Cargas químicas

FACTORES QUÍMICOS
SÓLIDOS LIQUIDOS GASES HUMOS POLVOS NEBLINA ROCIOS VAPORES
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

OBSERVACIONES: (Especifique las sustancias y demás datos que considere necesarios, por ejemplo las
fuentes.)
4.3 Carga fisiológica
4.3.1 Describa las posturas inadecuadas y los sobreesfuerzos a que está sometido el trabajador durante la
ejecución de la tarea en la cual ocurrió el accidente.

POSTURAS INCONVENIENTES SOBREESFUERZOS

4.3.2 Escriba las condiciones de diseño NO ERGONOMICO propias del puesto de trabajo y de los instrumentos
usados por el trabajador que hayan podido contribuir a la ocurrencia del accidente.
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_____________________________________________

4.3.3 ¿Qué tipo de condición física o fisiológica del trabajador pudo haber contribuido al accidente?
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_____________________________________________

4.3.4 ¿El lesionado trabaja en turno nocturno?

NO
SI ¿Cada cuánto? ________________________¿Durante cuanto tiempo? ____________________

4.3.5 ¿Cuánto tiempo llevaba sin trabajar de noche antes del accidente?
_____________________________________________________________________________________

4.3.6 ¿Cuántas pausas o descansos hay en el turno durante el cual ocurrió el accidente?
_____________________________________________________________________________________

4.3.7 ¿Cuánto duran?

_____________________________________________________________________________________
4.3.8 ¿Cuánto tiempo llevaba trabajando sin parar antes de accidentarse?
_____________________________________________________________________________________

4.3.9 ¿ El accidente ocurrió cuando trabajaba horas extras?

SI NO

4.4 Cargas sicosociales

Cuales de los siguientes factores de riesgo sicosociales están presentes en el oficio o son reconocidos por el
trabajador (coloque una X en la casilla correspondiente)

Las operaciones exigen mucha atención.

La supervisión es despótica y autoritaria.
El trabajo es peligroso.
Hay que trabajar muy rápido.
Las situaciones de emergencia son frecuentes.
Se trabaja solo.
El trabajo es de mucha responsabilidad.
Las funciones son ambiguas.
No hay estabilidad del empleo.
La disciplina es estricta.
Hay un sentimiento de insatisfacción con el oficio.
Tiene problemas con los compañeros.
Tiene problemas con los jefes.
No puede hablar mientras trabaja.
El sueldo es poco.
Trabaja por incentivos.
El trabajo es repetitivo.
Le corresponde hacer una mínima parte el producto.
El entrenamiento para el oficio es poco.
No tenia suficiente experiencia previa.
Le falta capacitación en normas de seguridad.
No esta contento con el horario de trabajo.
No tiene autonomía para tomar decisiones.
El oficio requiere poco uso de la creatividad e imaginación.
No puede moverse del puesto cuando quiere.
Trabaja en cadena.
No se siente muy contento con la empresa.
No puede parar la maquina o el equipo cuando quiere.
Tiene exceso de trabajo.

4.5 Deficientes medidas de seguridad.

Especifique los factores de riesgo mecánicos, eléctricos, de almacenamiento, de espacio de trabajo, la carencia
de equipo de protección personal, deficiencias higiénicas o sanitarias etc., que determinaron el accidente o
contribuyeron a él.
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
5 Incapacidad

5.1 Clasificación

N° TOTAL DE DIAS SECUELAS N° DE DIAS MUERTE

PERDIDOS CARGADOS ANSI
SI NO Indicador de
severidad
Numero de días de incapacidad Dias de incapacidad-
Dias no laborables

5.2 ¿Las secuelas lo inhabilitan para seguir desempeñando el oficio?

NO

SI ¿Qué solución se le dio o dará a este problema? ___________________________________________

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

6. Daños

En cada caso especifique que se daño y cual fue el daño.

6.1 La máquina, equipo o herramientas: ____________________________________________________

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

La materia prima: _____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

La pieza en proceso, producto semielaborado o elaborado: _____________________________________

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

7. ASIGNACIÓN DE LOS ELEMENTOS DEL SISTEMA A LAS DISFUNCIONES DETECTADAS

DISFUNCIÓN ELEMENTO

HUMANO
H
 TECNOLÓGICO
T

ORGANIZATIV
O
O

8. ARBOL DE CAUSAS (representación esquemática de las disfunciones detectadas, estableciendo sus

relaciones de implicación lógica bajo la premisa “condición necesaria para...”

9. CAUSAS – EFECTO: ESPINA DE PESCADO.

10. MODELO ILCI.

FALLAS CONTROLES CAUSAS BÁSICAS CAUSA INMEDIATAS

FACTORES DEL TRABAJO CONDICONES
AMBIENTALES PELIGROSAS
 FACTORES PERSONALES ACTOS INSEGUROS

9. MEDIDAS CORRECTIVO-PREVENTIVAS

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

INVESTIGÓ: _________________________________________

CARGO: _____________________________________________