Código:

LISTA DE CHEQUEO PARA AUTO-EVALUACION DEL ESTADO DE SALUD DE EMPLEADOS AUTORIZADOS PARA REALIZAR TRABAJO DE ALTO Versión:
RIESGO
Fecha:

Con el fin de asegurar aquellos empleados que han sido autorizados para realizar trabajos de alto riesgo se encuentran en optimas condiciones, el contratista deberá diligenciar este formato

EMPRESA: SITIO: FECHA: DD_____ MM _____ AÑO ____

NOMBRE: CARGO: CÉDULA: EDAD:

EQUIPO INTERVENIDO: ÁREA:

TRABAJO A REALIZAR:

LISTA DE CHEQUEO EN LA PRACTICA SEGURA DE ACTIVIDADES DE ALTO RIESGO

LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO

ITEM ASPECTOS A EVALUAR
SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A

1 Esta tomando actualmente algún medicamento que le produzca sueño?

2 Ha ingerido alcohol en las ultimas 24 horas?

Cree usted tener alguna enfermedad o síntoma de enfermedad que le impida realizar
3 este trabajo? ________________________ ¿Por qué?
______________________________________________________________

4 Sufre usted algún tipo de fobia (a la altura y /o espacios cerrados)?

Cuánto tiempo lleva de turno de trabajo?

5
_____________________________________________

6 Durmió normalmente en su descanso?

7 Ha comido en las ultimas 4 horas?

Ha recibido entrenamiento en primeros auxilios y técnicas de reanimación cardiopulmonar

8
en el ultimo año?(valido para trabajo en espacios confinados)

9 Ha tenido algún incidente de salud realizando trabajos similares anteriormente?

10 Sabe usted a quien dar aviso en caso de una emergencia?

11 Cuándo fue su ultimo examen periódico?

12 Se realizo un examen medico ocupacional al ingreso: resultado APTO ?

13 Conoce el plan de rescate?

14 Le han explicado el procedimiento y se siente capaz para realizar este trabajo?

15 Esta usted entrenado para el uso de los EPP que van a utilizar?

16 Padece usted de dislipidemia severa: Colesterol LDL >190 y/o triglicéridos >500. ?

Sufre usted de pérdida auditivas mayores de 40 dB en 500, 1000 y 2000 Hz en cualquier

17
oído, sin compensación.?

18 Sufre usted de ceguera temporal o permanente?

Amputaciones o deformidades en miembro superior e inferior que alteren el agarre

19
funcional.?

20 Usa usted algún tipo de prótesis en extremidades?

21 Es usted menor de edad y/o mujer en estado de gestación?.

22 Cree usted que su estado nutricional es adecuado?

Tiene usted algún tipo de patologías metabólicas activas, diagnosticadas o no,

descompensadas o no controladas (hipoglicemia, diabetes mellitus tipo I - II, hipo e
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hipertiroidismo, insuficiencia suprarrenal, mixedema, alteración de la función hipotalámica
o hipofisaria)?

24 OTROS

CONVENCIONES: NO APLICA: N/A

OBSERVACIONES:

NOMBRE DEL TRABAJADOR: FIRMA DEL TRABAJADOR:

NOMBRE DEL SUPERVISOR O RESPONSABLE HSE FIRMA DEL SUPERVISOR O RESPONSABLE HSE: