SISTEMA DE GESTIÓN EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL Código: FOR-SGSST-0017

TRABAJO
FORMATO ENCUESTA PARTICIPACIÓN DE LOS Versión: 001
TRABAJADORES Y EN LA IPEVR Fecha: 18/09/2022

Fecha y hora de aplicación de la encuesta:

_____________________________________________________________________
Nombre del encuestador:
_____________________________________________________________________
Nombre del encuestado:
_____________________________________________________________________

Información de las actividades.

 Nombre del Proceso: _
 Nombre del cargo: _
 Lugar específico donde se llevan a cabo las actividades: _

2. Información del cargo.

 Nombre del puesto de trabajo:
 Es trabajo por turnos: SI___ NO___ Numero de turnos: _____
 Número de horas por turno ______

3. Describa de las actividades que realiza en su cargo (En forma clara, concisa y en
orden lógico de acuerdo con su realización).

Numero ACTIVIDAD RUTINARIA PELIGROSA

SI NO SI NO

Elaboró Revisó Aprobó: Fecha de

modificación:
Responsable SG-SST Gerente Gerente
 .
.
..

Encuesta de condiciones.

CONDICION SI NO POR QUE /CUAL

OBSEVACIONES
¿Conoce bien los riesgos a los que está
sometido en su puesto de trabajo y las
consecuencias que puede acarrear para su
salud?

¿Ha recibido capacitación sobre el marco de

los riesgos a los que está expuesto?
¿Conoce usted de algún control para la
prevención de estos riesgos?
¿Cree usted que los controles
implementados han sido suficientes y
efectivos para la regulación de los
peligros?
¿Usted cree que hace falta medidas para la
prevención de peligros?
¿Cree usted que su lugar de trabajo es el
adecuado para el desempeño de sus
labores?
¿En su puesto de trabajo se expone a
picaduras mordeduras o peligros
ocasionados por animales bacterias o virus?
¿Se expone a usted a vibraciones en su
puesto de trabajo?
¿Considera que la iluminación de su puesto
es adecuada?
¿La radiación de sol de su sitio de trabajo le
ocasiona molestia?
¿El ruido ambiental le permite mantener una
conversación sin elevar el tono de voz?
¿En su sitio de trabajo hay presencia de
polvo en el ambiente?
¿En su sitio de trabajo manipula o está en
contacto con productos químicos?
¿Durante la jornada laboral manifiesta
síntomas de estrés y cansancio por
situaciones del trabajo?
¿Tiene una buena relación con su jefe
inmediato?
¿En su sitio de trabajo existe un riesgo de
incendio o explosión?
¿Considera que los pisos, techos, paredes,
escaleras, presentan riesgo para su salud?
¿Considera usted hay insuficiente
señalización en su lugar de trabajo?
¿Las superficies de trabajo son irregulares?
¿Los sitios destinados para el
almacenamiento son suficientes poseen
capacidad adecuada?

Elaboró Revisó Aprobó: Fecha de

modificación:
Responsable SG-SST Gerente Gerente
 .
.
..

¿Ha recibido capacitación sobre el programa

de orden y aseo?
CONDICION SI NO POR QUE /CUAL
OBSEVACIONES
¿Existen cables sin entubar y empalmes
defectuosos?
las tareas que desarrolla le exigen realizar
movimientos repetitivos
¿Considera usted que su labor requiere de
esfuerzo?
Permanece en una misma posición (sentado
o de pie) durante mas del 60% de la jornada
de trabajo.
¿Tiene espacio suficiente para variar la
posición de las piernas y rodillas?
¿La silla es cómoda y permite ajustarla a su
medida?
Su trabajo le exige mantenerse frente a la
pantalla más del 50% a la jornada?
¿El computador está dotado de filtro que
favorezca el manejo de los contrastes,
disminuyendo la fatiga visual?
¿Las maquinas que utiliza tiene sus debidas
guardas de seguridad?
¿Las herramientas que utilizan le puede
ocasionar un faño grave?
Su labor genera riesgos de seguridad
personal (sociales, naturales, y/o riesgos
públicos por desplazamiento?
¿Sabe usted que hacer en una emergencia?
¿En su puesto de trabajo necesita elementos
de protección personal? ¿Cuáles?
¿Existen un buen manejo de basuras y
desechos?
¿Al finalizar la jornada el trabajo el cansancio
que siente lo considera “normal”?
¿Las tareas que realiza le producen
“sensación de peligrosidad?
¿Dispone de espacio suficiente para realizar
el trabajo?

_________________________________________
FIRMA
NOMBRE
CEDULA

Elaboró Revisó Aprobó: Fecha de

modificación:
Responsable SG-SST Gerente Gerente
Elaboró Revisó Aprobó: Fecha de
modificación:
Responsable SG-SST Gerente Gerente