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Versión: 001
Fecha: //2020
ENCUESTA DE PERFIL
SOCIODEMOGRAFICO Y MORBILIDAD Página: 1 de 5
NOMBRE: _______________________________________________________________________
CARGO: ________________________________________________________________________
AREA: _________________________________________________________________________
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a. Vacunación a. Si
b. Salud Oral b. No
c. Exámenes de laboratorio y otros Cual:
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d. Exámenes médicos ocupacionales
e. Ninguna
Frecuencia
a. Si ___ Semanal a. Si
b. No ___ Quincenal b. No
___ Mensual Cual _______________________________________
___ Ocasional
Frecuencia
___________________________________
15. FUMA
a. Si Promedio diario: _________________________
b. No
SINTOMA SI NO EXPLIQUE
Dolor de cabeza
Dolor de cuello, espalda y cintura
Dolores musculares
Dificultad para algún movimiento
Tos frecuente
Dificultad respiratoria
Gastritis, ulcera
Otras alteraciones del funcionamiento digestivo
Alteraciones del sueño (insomnio, somnolencia)
Dificultad para concentrarse
Mal genio
Código:
Versión: 001
Fecha: //2020
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Nerviosismo
Cansancio mental
Palpitaciones
Dolor en el pecho (angina)
Cambios visuales
Cansancio, fatiga, ardor o disconfort visual
Pitos o ruidos continuos o intermitentes en los oídos
Dificultad para oír
Sensación permanente de cansancio
Alteraciones en la piel
Otras alteraciones no anotadas
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Elaboró y Revisó
Magda Lorena Lucumi M.
Coordinadora de Gestión del Talento Humano
Codisert S.A