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TEMA 74.

TRAUMATISMOS VERTEBRALES. LESIONES MEDULARES.

Alejandro Gómez Rice.

Alberto D. Delgado Martínez.
Rafael Ballesteros Massó.

Esquema general del tema: (NOTA MAQUETADOR: ESTO VA EN LA PRIMERA

PAGINA DEBAJO DE LOS AUTORES)

1.- TRAUMATISMOS VERTEBRALES

1.1.- LESIONES TRAUMÁTICAS CERVICALES
1.2.- LESIONES TRAUMÁTICAS TORÁCICAS Y LUMBARES
1.3.- FRACTURAS VERTEBRALES EN NIÑOS
2.- LESIONES MEDULARES
3.- FRACTURAS VERTEBRALES OSTEOPORÓTICAS

RELACION DE VIDEOS
BIBLIOGRAFÍA BÁSICA RECOMENDADA
BIBLIOGRAFÍA RECIENTE

Nota: todos los esquemas están en la página primera debajo de los autores, en segunda página
empieza el texto
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1.- TRAUMATISMOS VERTEBRALES.
o LESIONES TRAUMÁTICAS CERVICALES.
 Introducción.
 Las lesiones de la columna cervical ocurren aproximadamente en un 2,4% de todos los
pacientes con traumatismo cerrado y hasta en el 24% de los accidentes de tráfico fatales.
 A menudo son secundarias a un mecanismo de alta energía aunque en pacientes con
espondiloartropatía (espondilitis anquilosante o hiperostosis esquelética idiopática difusa)
pueden ocurrir tras traumatismos menores y ser fracturas inestables.
 El 75% ocurren en la columna cervical subaxial (C3-C7), aunque en los pacientes geriátricos
se producen en la columna cervical superior tras traumatismos menores.
 Valoración general de los pacientes con lesiones cervicales.
 La mayoría se producen en accidentes de tráfico y traumatismos deportivos.
 La valoración inicial es sobre el terreno:
• Inmovilización correcta (una inmovilización inadecuada puede empeorar los déficits
neurológicos en un 25%). Se trasladará al accidentado con un sistema rígido (tijeras) con
un collarín rígido y cinchas estabilizadoras. En el caso de lesiones deportivas, no se debe
retirar el casco ni las protecciones hasta llegar al hospital. En el niño, es necesario que el
dispositivo de traslado disponga de un hueco occipital o colocar una almohadilla bajo el
tronco para adaptar la cabeza y evitar la flexión cervical. En un paciente con anquilosis
diagnosticada previamente, la inmovilización debe tener en cuenta cualquier deformidad
previa, a menudo cifosis.
 La evaluación inicial incluye la valoración primaria, el tratamiento de rescate y la valoración
secundaria. Es muy importante una valoración secundaria exhaustiva con pruebas de imagen
que incluyan toda la columna para buscar lesiones extravertebrales asociadas o una lesión
vertebral no contigua. Es importante en la exploración, la palpación de los relieves óseos y
comprobar que existe movilidad activa indolora (de lo contrario, no se debe movilizar la región
cervical sin una exploración radiológica previa).
 Rx: AP, lateral (muy importante), transoral (C1 y C2), proyección La Rx lateral es básica en los
del nadador (C7 y T1), oblicuas (fracturas de carillas articulares o traumatismos de la columna
de los pedículos). cervical. Ante la duda, nunca se
 No está indicado realizar Rx cervicales en paciente con debe movilizar la región cervical
traumatismos cuyo mecanismo es de bajo riesgo, están sin haber realizado al menos
despiertos y alertas y no refieren dolor o molestias en el cuello ni esta proyección.
tienen otras lesiones. Sí que son necesarias en los que
presentan cervicalgia, déficit neurológico, alteración del sensorio u otras lesiones.
 Existe controversia en cuanto al momento adecuado para la retirada del collarín cervical en
pacientes sintomáticos tras las Rx iniciales y quizá tras el TC. Las mayores dudas surgen en el
paciente obnubilado.
 Evidencia de inestabilidad de la fractura:
• Criterios de White y Panjabi: Una lesión con una puntuación de inestabilidad igual o >5
puntos es INESTABLE (ver tema 73).
• Criterios de Denis (3 columnas): (ver tema 73).
• Existen, además, otros criterios de inestabilidad:
o Mala alineación de las apófisis espinosas en la Rx AP.
o Rotación de las facetas en la Rx lateral.
o Inclinación lateral del cuerpo vertebral en la Rx AP.
o Aumento del espacio retrofaríngeo a nivel de C2 >2 mm, y en C6 >6 mm.
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 TC: Es la técnica de imagen de elección para la valoración morfológica de la fractura. Muy
sensible para detectar fracturas de las facetas. El angio-TC es hoy en día la prueba de
elección para la detección de lesiones asociadas de la arteria vertebral. (Figura 1)

 Mielografía-TC: Puede ser útil cuando la RNM está contraindicada, especialmente en

presencia de déficits neurológicos.
 BODY-TC: Especialmente útil en politraumatizados graves. Diagnóstico rápido inicial de todas
las lesiones.
 RMN: Muy útil en las fracturas de la apófisis odontoides, para la visualización de los elementos
medulares, hernias discales, lesiones ligamentosas asociadas y para la detección de fracturas
ocultas. Si la reducción espontánea y/o la colocación de un collarín cervical consiguen la
realineación ósea, una lesión inestable aislada puede ser indetectable en el TC. Esta
posibilidad es responsable de la controversia sobre si la TC es suficiente para descartar una
lesión cervical clínicamente importante en un paciente en el que no puede realizarse una
exploración fiable o si es necesario combinar TC y RNM antes de retirar la inmovilización
preventiva. Los argumentos en contra de este planteamiento son la baja incidencia de lesiones
clínicamente importantes desapercibidas en el TC, el riesgo de un uso prolongado del collarín
antes de la RNM, los problemas logísticos para trasladar a un paciente obnubilado y los gastos
generados. Además se encuentran alteraciones incidentales en el 25-40% de los pacientes,
por lo que esta técnica quizá sea excesivamente sensible.
 Rx dinámicas: Sólo se deben realizar cuando se ha comprobado Las radiografías dinámicas sólo
por los estudios previos que no existe inestabilidad. se deben realizar si se tiene la
• En tracción: Indicativo de lesión ligamentosa si: certeza de que no hay
o Aumento de la separación intervertebral >1,7 mm. inestabilidad cervical, mediante
estudios previos.
o Aumento de la angulación >11º.
• Rx en flexión y extensión: En aquellos pacientes en los que pasados 10 días del accidente
(cuando ya ha cedido el espasmo muscular) todavía existe la sospecha de lesión
ligamentosa. Están contraindicadas en el paciente inconsciente o si existe una inestabilidad
ya documentada.
 Fluoroscopia dinámica: Bajo condiciones controladas puede ayudar a diferenciar los casos
límite de inestabilidad craneocervical y ayudar a guiar el tratamiento cuando los resultados
avanzados de la imagen no son concluyentes, pero tiene un papel mínimo como exploración
de rutina.
 Lesiones cervicales altas (cóndilos occipitales, C1-C2).
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 Fracturas de los cóndilos del occipital:
• En general son raras y se producen por mecanismos de alta energía. Cualquier fractura de
los cóndilos debe evaluarse cuidadosamente por la posibilidad de que represente una
disociación occipito-cervical oculta. Tienen una mortalidad hasta del 11% debido a las
lesiones asociadas.
• Clasificación de Anderson y Montesano: (Figura 2)
o Tipo I: Fractura con impactación por compresión axial conminuta del cóndilo. La
mayoría son estables.
o Tipo II: Fractura que se extiende a la base del cráneo. Se producen por cizalladura y
con frecuencia son inestables.
o Tipo III: Fractura transversa, son las menos frecuentes. Producidas por un mecanismo
de avulsión del ligamento alar, son potencialmente inestables y se asocian a luxación
occipito-atloidea.
• Clínica: Dolor en la región de la nuca, en ocasiones la cabeza aparece rotada o inclinada,
con lesión asociada (o no) de pares craneales (sobre todo IX, X y XI).
• Diagnóstico: Pasan desapercibidas en la Rx convencional, Las fracturas del cóndilo
siendo diagnosticadas mediante TC. occipital pasan desapercibidas
en la Rx convencional.
• Tratamiento: Basado en la existencia o no de desplazamientos
>2 mm, lesiones ligamentosas y neurológicas. Las tipo I y II
suelen tratarse con ortesis rígida 6-12 semanas y las tipo III o bilaterales, con halo-chaleco.
Cuando las lesiones son inestables requieren una artrodesis instrumentada desde el
occipital hasta C2.

Figura 2. Clasificación de Anderson y Montesanp

NOTA DIBUJANTE: REDIBUJAR Y ESCRIBIR EN ESPAÑOL: Tipo I, Tipo II…
 Luxación occipito-atloidea (disociación occipito-cervical):
• Se produce en traumatismos de alta energía por hiperextensión-distracción-rotación. Pocos
pacientes sobreviven; los que lo hacen presentan una lesión neurológica severa o
síndromes neurológicos incompletos.
• Clasificación:
o Tipo 1: Los cóndilos quedan por delante del atlas.
o Tipo 2: Los cóndilos quedan por encima (distracción pura).
o Tipo 3: Los cóndilos quedan por detrás del atlas.
• Diagnóstico:
o Es difícil con las Rx estándar. Hay varios métodos de medición, el que se considera
más sensible es el:
 Método de Harris (Figura 3) se considera el parámetro radiológico más sensible. Los
dos valores que mide son: la distancia entre el basión y una línea tangencial al borde
posterior de la apófisis odontoides (>12 mm o <4 mm se considera anormal) y la
distancia entre el basión y el extremo proximal de la apófisis odontoides (>12 mm es
anormal).
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Fig 3
o TC y RMN: Técnicas de elección. Su sensibilidad es del 84% y del 86%
respectivamente.
• Tratamiento:
o Hay que ser especialmente cuidadosos y mantener la alineación hasta la fijación
definitiva. La estabilización provisional inmediata se realiza mediante un halo-chaleco o
un halo-compás y arco de tracción, siendo imprescindible evitar la sobredistracción. Si
las radiografías convencionales muestran una alineación conservada pero la RNM
señala la existencia de lesiones a este nivel, se recomienda aplicar una tracción
controlada como prueba de provocación para identificar una inestabilidad oculta. Si la
tracción produce una distracción de la articulación atlanto-occipital >2 mm, se
recomienda realizar una fijación interna. El porcentaje de resultados satisfactorios es
alto mediante la fijación y artrodesis occipitocervical posterior con los sistemas de
instrumentación actuales, que utilizan barras moldeadas que conectan placas de fijación
en occipital con los tornillos poliaxiales suboccipitales para conseguir la fijación desde
occipital hasta C2 o más abajo.
 Fracturas del atlas (C1):
• Se producen por compresión axial, con sensación de “inestabilidad” y dolor en la región
cervical superior. Se pueden asociar a otras lesiones de la columna cervical y, de forma
más rara a lesión neurológica. Suponen el 7% de las fracturas de la columna cervical.
• Clasificación de Levine: (Figura 4)
o Fractura aislada de la apófisis transversa.
o Fractura aislada del arco posterior: por hiperextensión.
o Fractura aislada del arco anterior: por hiperflexión.
o Fractura-estallido: por compresión axial simétrica. El anillo se fractura en varios
fragmentos separando las masas laterales del atlas (Fractura de Jefferson).
o Fractura conminuta de una masa lateral: por compresión axial asimétrica. El anillo se
fractura por delante y por detrás de una de las masas laterales y la desplaza.
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Fig 4
• Es muy importante valorar la integridad del ligamento transverso (LT) del atlas. Su lesión
se puede demostrar mediante:
o TC: Permite identificar un fragmento avulsionado en una de las inserciones del LT.
o Desplazamiento de las masas laterales en la Rx AP >7 mm.
o Distancia atlanto-odontoidea en la Rx lateral >4 mm.
o Valoración directa mediante RMN.
• Tratamiento:
o Fracturas inestables (fractura del arco anterior con desplazamiento atlanto-axoideo
posterior y fractura de Jefferson con lesión del ligamento transverso). Cada vez se
utilizan con más frecuencia los tornillos anclados en las masas laterales de C1, ya que
permiten la consolidación directa de las fracturas sin sacrificar la movilidad. La
artrodesis occípito-cervical es una opción razonable, pero a costa de perder en gran
medida la capacidad de rotación sobre la apófisis odontoides.
o Fracturas estables, no desplazadas → ortesis rígida durante 6-8 semanas.
o Fracturas desplazadas y fractura de Jefferson con integridad del ligamento transverso
→ halo-chaleco durante 8-12 semanas.
 Inestabilidad atlo-axoidea:
• Existen tres patrones de inestabilidad, que pueden presentarse de forma aislada o
asociados a otra lesión cervical:
o Inestabilidad tipo A: Con desplazamiento rotacional en el plano axial. Dentro de ésta
se incluye la subluxación rotatoria del atlas, que es la que se describirá posteriormente.
o Inestabilidad tipo B: Son inestables por traslación en el plano sagital por insuficiencia
del ligamento transverso del atlas. Son lesiones comúnmente mortales, pero los
supervivientes requieren artrodesis C1-C2.
o Inestabilidad tipo C: Disociación atloaxoidea vertical multiplanar. Son análogas a la
disociación craneocervical y se tratan igual.
• Subluxación rotatoria atloaxoidea:
o El mecanismo de producción es desconocido, puede ocurrir espontáneamente o tras un
traumatismo. Produce dolor cervical alto, neuralgia occipital, en ocasiones presenta
insuficiencia vertebro-basilar y, de forma más rara, cursa con déficits neurológicos.
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o Diagnóstico:
 Rx transoral: Situación asimétrica de las masas laterales con respecto a la
odontoides.
 TC.
o Clasificación de Fielding y Hawkins de la subluxación rotatoria atlo-axoidea: (Figura 5)
 Tipo I: Rotación sin traslación. El ligamento transverso del atlas está íntegro.
Distancia atlas-odontoides en la Rx lateral <3 mm. Es la más frecuente en niños.
 Tipo II: Rotación con subluxación. El ligamento transverso del atlas es insuficiente.
Distancia atlas-odontoides 3-5 mm.
 Tipo III: Subluxación unilateral con distancia atlas-odontoides >5 mm.
 Tipo IV: Desplazamiento posterior completo del atlas.

Fig 5
o Tratamiento:
 Tipos I y II → collarín 7 días, si no mejora y tiene menos de 1 mes de evolución →
Tracción y rotación activa 24-48h seguido de una ortesis.
 Tipos III y IV (muy raros): Requieren una artrodesis C1-C2.
 Fracturas de la apófisis odontoides (C2):
• Constituyen el 10-15% de las fracturas de la columna cervical.
• Clasificación de Anderson y D´Alonzo: (Figura 6)
o Tipo I: fractura-avulsión del ligamento alar en el extremo de la odontoides.
o Tipo II: fractura a través de la cintura de la odontoides (en la unión cuerpo-diente).
o Tipo III: fractura que se extiende caudalmente hasta el cuerpo de C2.
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Fig 6

• Tratamiento:
o Tipo I: Suelen ser estables. En ocasiones se asocian a disociación atlanto-occipital. En
caso de inestabilidad → ortesis cervical.
o Tipo II:
 Los ancianos toleran mal el halo por lo que debe considerarse la artrodesis C1-C2
precoz. Si existe contraindicación o alto riesgo quirúrgico, se opta por las ortesis
externas. La tasa de mortalidad al año tras una fractura de tipo II es del 31% en >65
años con independencia del tipo de tratamiento.
 En pacientes jóvenes y sanos:
 Fracturas sin desplazamiento: Inmovilización con halo durante 6-12 semanas.
Son factores de riesgo de no consolidación las fracturas conminutas, el retraso
en el diagnóstico y los >50 años. En estos casos, considerar el tratamiento
quirúrgico precoz.
 Fracturas en las que no se puede conseguir o VIDEO: Fijación de odontoides con
mantener la reducción: Tratamiento un tornillo:
quirúrgico. Si la parte anterior de la apófisis http://www.orthobullets.com/video/vie
odontoides no presenta gran conminución se w?id=1527
debe colocar 1 tornillo de compresión por vía
anterior (Figura 7, video). Si no es así, se opta
por una estabilización mediante una instrumentación con tornillos y barras o un
sistema de alambres por vía posterior.
o Tipo III: Son estables y se tratan mediante una ortesis cervical durante 6-12 semanas.
En caso de desplazamiento se recomienda la artrodesis posterior C1-C2 (si existe
conminución o en el anciano) o fijación con tornillos.
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Figura 7. Fractura de odontoides tipo II tratada con un tornillo de compresión por via
anterior
 Espondilolistesis traumática de C2 (fractura del ahorcado):
• Está causada por una fractura bilateral de la porción interarticular (pars interarticularis) de
C2. Según el mecanismo, se producen distintos tipos de lesiones del ligamento longitudinal
anterior y/o del posterior, así como del disco C2-C3. Se utiliza la clasificación de Levine-
Edwards que se basa en el grado de desplazamiento, la angulación y la existencia de una
luxación de la articulación facetaria entre C2 y C3.
• Clasificación de Levine-Edwards: (Figura 8)
o Tipo I: fractura no desplazada (<3 mm) ni angulada de la pars interarticularis. Se
produce por compresión axial e hiperextensión cervical. Raramente presentan una
lesión neurológica asociada.
o Tipo II: fractura desplazada (>3 mm) también por hiperextensión y carga axial seguida
de flexión de rebote.
o Tipo IIa: En flexión, con disrupción del complejo discoligamentario C2-C3.
o Tipo III: Luxación anterior de cuerpo y de las articulaciones facetarias C2-C3 con
fractura de la pars interarticularis. Por un mecanismo de flexión-distracción seguida de
hiperextensión.

Fig 8
• Tratamiento:
o La mayoría se pueden tratar mediante inmovilización externa con halo u ortesis
cervical durante 6-12 semanas. Puede tolerarse un desplazamiento de hasta 5 mm si
no hay rotura de los ligamentos posteriores o del disco C2-C3.
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o Entre las indicaciones quirúrgicas están las fracturas tipo II con importante angulación,
las tipo III con lesión del disco C2-C3 o luxación facetaria y la imposibilidad de
conseguir o mantener la reducción de la fractura. Pueden ser apropiadas las técnicas
quirúrgicas por vía anterior o posterior. Por vía anterior, discectomía C2-C3, fijación con
placa y artrodesis. Por vía posterior, fijación y artrodesis C1-C3 o, para conservar la
movilidad, una osteosíntesis directa de la porción interarticular con tornillos de
compresión solos (si la lesión discal C2-C3 es mínima) o conectados a una fijación
segmentaria C3.
 Lesiones de la columna cervical sub-axial (C3-C7).
 Clasificación:
• Históricamente, el sistema Subaxial Injury Classification (SLIC) era el sistema de
clasificación más utilizado. Su principal limitación era presentar una evaluación simplista del
componente morfológico de la fractura, sin evaluar lesiones importantes como las fracturas
facetarias.
• Ha sido reemplazado mayoritariamente por la clasificación AO Cervical Spine (Tabla 1).

Tabla1. AOSpine Subaxial Cervical Spine Injury Classification System.

TIPO MORFOLÓGICO
A Fracturas por compresión
A0 Fracturas menores, no estructurales
A1 Acuñamiento involucrando solo un platillo vertebral
A2 Fractura en “split” (2 platillos; sin involucrar al muro posterior)
A3 Estallido incompleto con afectación de un solo platillo y del muro posterior
A4 Fractura estallido (2 platillos + muro posterior)
B Lesiones de la banda de tension
B1 Lesión con afectación asilada de las estructuras oseas (fractura de Chance osea)
B2 Lesión con afectación de la banda de tension posterior (capsuloligamentosa / ligamentosa)
B3 Lesión de la banda de tension anterior
C Lesiones por traslación
LESIONES FACETARIAS
F1 Fractura no desplazada con fragmento < 1cm en altura que involucra a < 40% de la masa
lateral
F2 Fractura desplazada o fractura no desplazada con un fragmento > 1cm de altura, y que
involucra > 40% de la masa lateral
F3 Masa lateral flotante
F4 Faceta luxada o subluxada
BL Lesión bilateral
SITUACION NEUROLÓGICA
N0 Neurologicamente intacto
N1 Déficit neurológico transitorio
N2 Síntomas radiculares persistentes
N3 Lesión medular incompleta
N4 Lesión medular completa
N+ Compresión medular persitente
Nx El paciente no puede ser explorado
MODIFICADORES ESPECÍFICOS DEL PACIENTE
M1 Posible lesion del complejo ligematoso posterior sin rotura
M2 Hernia discal que puede afectar al tratamiento
M3 Rigidez/enfermedad oseas metabólica
M4 Lesión de la arteria vertebral
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 Tratamiento:
• Descompresión: La descompresión quirúrgica
o La persistencia de segmentos vertebrales o fragmentos está indicada en todos los
óseos desplazados puede empeorar una lesión casos con déficit neurológico
neurológica incompleta. La descompresión quirúrgica está progresivo. Después de la
indicada si existe: descompresión es necesario
 Déficit neurológico progresivo (radiculopatía o estabilizar, habitualmente
mielopatía). mediante una artrodesis.
 Compresión neurológica demostrable con déficit motor
estable (indicación relativa dependiendo del grado de discapacidad).
o Método:
 Reducción de los segmentos vertebrales desplazados mediante manipulación
cerrada, tracción axial o un abordaje quirúrgico.
 Reposición total o parcial de los fragmentos óseos o discales desplazados. Cuando
ocupan >50% del canal medular → extracción quirúrgica (corporectomía parcial).
o Vía de abordaje:
 Vía anterior: usada con más frecuencia.
 Vía posterior mediante laminectomía: sólo si hay presencia de fragmentos de lámina
desplazados. Conlleva un aumento de la inestabilidad.
• Estabilización:
o Estabilización externa: Ortesis (Philadelphia), SOMI (-Sternal Occipital Mandibular
Immobilizer-), halo-chaleco.
o Estabilización interna: Osteosíntesis y artrodesis.
 Osteosíntesis → Consigue mejor reducción y mantenimiento de la misma hasta la
consolidación de la artrodesis. Lo más frecuente es la realización de una fijación a
distancia del foco de fractura mediante diferentes dispositivos (cerclajes de alambre
en las láminas o en las apófisis espinosas, tornillos o miniplacas), aunque hoy en día
estos sistemas se utilizan cada vez menos.
 Artrodesis → Asegura la permanencia a largo plazo de la estabilidad obtenida
mediante la osteosíntesis. Es el tratamiento más usado actualmente. Se realiza
cruentando estructuras indemnes del cuerpo vertebral o arco posterior (carillas
articulares y apófisis transversas) con aporte de injerto. En ocasiones también es
necesario el aporte de injerto tricortical de cresta ilíaca para la reconstrucción
estructural de la fractura del cuerpo vertebral.
o Indicaciones para la estabilización quirúrgica en la columna cervical:
 Todos los casos que precisen una descompresión.
 Disrupción del complejo ligamentoso posterior.
 Espondilolistesis traumática.
 Fracaso del tratamiento conservador (aparición de nuevos síntomas o signos,
inestabilidad, aumento del dolor o de la deformidad).
 Intolerancia al tratamiento conservador.
• Tratamiento de las lesiones más comunes:
o Las lesiones por carga axial comprenden las fracturas por compresión, las fracturas con
estallido y las fracturas en gota (o en lágrima).
 Fracturas por compresión: Causadas por una carga axial en flexión con deficiencia
de la mitad anterior del cuerpo vertebral pero sin afectación del pilar posterior y con
mínimo riesgo de lesión neurológica. La mayoría se tratan con inmovilización
externa durante 6-12 semanas. Se puede plantear una artrodesis para prevenir la
cifosis si la angulación es >11º o si existe pérdida >25% de la altura vertebral.
 Fracturas por estallido: Causadas por diversas cargas compresivas. Generalmente
se acompañan de lesión de la médula espinal completa o incompleta por el
desplazamiento de los fragmentos en dirección posterior hacia el canal raquídeo. Su
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tratamiento depende de la situación neurológica. Si hay déficit neurológico se
tratan mejor con descompresión y reconstrucción por vía anterior utilizando distintos
tipos de injerto óseo y osteosíntesis con placas. Si hay una lesión posterior
significativa, es necesaria la fusión instrumentada complementaria por vía posterior.
 Fracturas en gota (o en lágrima): Deben distinguirse de las avulsiones
relativamente benignas, en las que, tras un movimiento de extensión, se arranca un
pequeño fragmento óseo del platillo vertebral anterior en su unión al anillo. Estas
avulsiones se tratan con una ortesis cervical durante 6 semanas. La fractura en gota
(o en lágrima) es una lesión por carga axial en flexión caracterizada por una fractura
de la porción anteroinferior de la vértebra, que se desplaza caudalmente y en flexión.
Se asocia a lesión del disco subyacente. Es una fractura inestable por retrolistesis.
Esto puede ocasionar un desplazamiento del disco o de un fragmento posterior del
cuerpo hacia el interior del canal medular. El tratamiento es el mismo que el de las
fracturas por estallido.
o Fracturas-luxaciones facetarías:
 Hay acuerdo general en que, con independencia del déficit neurológico, si el
paciente está consciente y alerta, se puede proceder a un tratamiento seguro
mediante reducción cerrada y tracción progresiva. Hay que vigilar estrechamente
a estos pacientes mediante exploraciones neurológicas periódicas. Si aparecen
nuevos déficits neurológicos o empeoran los previos, debe suspenderse la reducción
cerrada.
 Se recomienda realizar una RMN si fracasa la reducción cerrada, si el paciente está
obnubilado y cuando se ha conseguido una reducción satisfactoria (para comprobar
que no han quedado intracanal fragmentos óseos o partes blandas y descartar un
hematoma). Si se documenta una hernia discal significativa, debe realizarse una
descompresión por vía anterior antes de la reducción o la estabilización definitiva por
vía posterior.
 Una vez reducida, se estabiliza la fractura-luxación:
 Luxaciones facetarias unilaterales: Pueden quedar estables tras la reducción y
acabar solucionándose tras 12 semanas de inmovilización, pero se deben vigilar.
 Luxaciones facetarias bilaterales: El tratamiento estándar es la estabilización
quirúrgica (Figura 9). Actualmente, son alternativas aceptables tanto la vía
posterior como la anterior.

Figura 9. Fractura luxación C5-C6 tratada mediante reducción cerrada y artrodesis cervical anterior

o LESIONES TRAUMÁTICAS TORÁCICAS Y LUMBARES.

 Introducción.
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 La relación hombres/mujeres es de 4/1. Las causas más frecuentes son: accidentes de tráfico
(45%), precipitaciones (20%) y lesiones deportivas (15%). En >75 años, las caídas suponen el
60%.
 Las más frecuentes son las fracturas de la unión toracolumbar (de T11 a L2), que suponen
>90% de todas las fracturas torácicas y lumbares, y ello se debe a su localización en la zona
de transición biomecánica, entre la caja torácica rígida y la columna lumbar más flexible.
 La historia clínica y la exploración neurológica son fundamentales, complementadas con
estudios de imagen Rx, TC y/o RMN. Después de estabilizar al paciente se deben obtener
estudios de imágenes de toda la columna vertebral. En pacientes con factores de alto riesgo
de lesión (anomalías neurológicas, fractura cervical o signos locales de lesión toracolumbar -
escalón palpable, contusión o hematoma-), está indicado realizar un TC toracolumbar. La RMN
no está indicada en todas las fracturas vertebrales
 Estabilidad raquídea y clasificaciones.
 Para determinar el tratamiento óptimo en las lesiones del
raquis, es necesario evaluar la estabilidad de cada lesión El raquis es estable si puede resistir
mediante una cuidadosa exploración clínica y radiológica. cargas fisiológicas sin desarrollar una
 Concepto: Se considera que el raquis es estable si irritación o lesión neurológica, una
puede resistir cargas fisiológicas sin desarrollar una deformidad inaceptable o dolor
irritación o lesión neurológica, una deformidad crónico debido a un movimiento
inaceptable o dolor crónico debido a un movimiento anormal
anormal.
 Sistema de clasificación de Denis: Divide la columna en tres pilares y clasifica las lesiones
en leves y graves según los hallazgos de las pruebas de imagen (Rx y TC). Las lesiones leves
corresponden a las fracturas de las apófisis transversas y espinosas, de la lámina y del istmo.
Las lesiones graves corresponden a las fracturas por compresión, las fracturas por estallido,
las lesiones por flexión-distracción y las fracturas-luxaciones.
• Lesiones por compresión: Son las fracturas de la columna anterior con preservación de la
columna media. La columna posterior puede estar alterada por tensión, en función de la
magnitud de la pérdida de altura de la columna anterior.
• Fracturas por estallido: Se deben a carga axial sobre las columnas anterior y media y
llevan a la separación divergente de los pedículos y desplazamiento posterior del hueso
(muro posterior) en el interior del canal raquídeo.
• Lesiones por flexión-distracción: Provocan alteración de la columna media y posterior,
con conservación o fallo por compresión de la columna anterior, en función de la
localización del eje de rotación. En el 50% de estos pacientes hay lesiones de vísceras
abdominales. Si la línea de fractura ocurre sólo por zona ósea, se denomina “fractura de
Chance”. (Figura 10)
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Fig 10
• Fracturas-luxaciones: Suponen el fallo de las tres columnas por compresión, tensión,
rotación o fuerzas de cizallamiento. Son las que tienen mayor incidencia de déficit
neurológico y, por su propia naturaleza, son inestables.
 Sistema de clasificación Magerl/ AOSpine (antigua):
• Divide las fracturas en tres grupos generales:
o Fracturas de tipo A: Lesiones por compresión.
o Fracturas de tipo B: Lesiones por distracción.
o Fracturas de tipo C: Lesiones por torsión.
o Esta clasificación no considera el estatus neurológico ni la lesión ligamentosa
 Sistema de clasificación de McCormack:
• Evalúa 3 parametros:
o La conminución del cuerpo vertebral en el plano sagital
o El grado de desplazamiento en el plano axial (valorado en TC)
o La corrección de la deformidad cifótica.
• Ayuda a predecir cuándo la fractura requiere proporcionar un soporte estructural mediante
un abordaje anterior.
• Fracturas con conminución moderada con una puntación igual o menor a 6 pueden ser
tratadas con un abordaje posterior.
• Fracturas con gran conminución con una puntuación igual o mayor a 7 requieren un soporte
anterior.
 Clasificación TLICS (Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score):
• Las clasificaciones previas carecían de una gran reproducibilidad tanto intra como
interobservador. Debido a estas discordancias, Vaccaro et al propusieron en 2005: “un
método de clasificación que trata de integrar los aspectos mecánicos y morfológicos con el
pronóstico y el tratamiento” (Tabla 2).

Tabla 2: TLICS (Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score).

Calificadores Puntos
Compresión 1
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Si además hay estallido se añade otro punto +1=2

1. Morfología de la
Rotación/traslación 3
lesión
Distracción 4
Intacto 0
2. Integridad del
Sospecha-Indeterminado 1
complejo
ligamentario Lesionado 2
posterior (CLP)

Íntegra 0
Afectación radicular 2
3. Situación
neurológica Afectación completa (sensitiva y motora) de la 2
medula
Lesión medular incompleta (sensitiva o 3
motora)
Lesión de la cola de caballo 3
Puntuación TLICS:
Tratamiento recomendado
suma de puntos:
≤3 Tratamiento conservador
=4 Quirúrgico o no quirúrgico
≥5 Quirúrgico

• Ventajas de la clasificación TLICS:

o Gran reproducibilidad interobservador.
o Orientativa a la hora de establecer el tratamiento definitivo de la lesión.
• Problemas de la clasificación TLICS:
o Falta de definición de lo que denomina “lesión del complejo ligamentario posterior”.
o Existen casos en los que es difícil de aplicar y no permite matizar el tratamiento. Esto es
especialmente cierto para las fracturas-estallido sin déficit neurológico, uno de los
patrones más frecuentes. En estas fracturas sigue existiendo una gran polémica
respecto a la necesidad, o no, de tratamiento quirúrgico y respecto al tipo de tratamiento
quirúrgico.
 Nuevo sistema de clasificación de la AO –Spine: (Tabla 3)
• Para superar las limitaciones de la clasificación TLICS, Vaccaro y cols, junto al grupo
AOSpine han publicado recientemente una nueva clasificación, la AOSpine thoracolumbar
spine injury classification system. Esta clasificación nace como una combinación de la
clasificación Magerl/AO y del sistema TLICS. Evalúa la morfología de la fractura, situación
neurológica y modificadores del paciente. Este mismo grupo ha desarrollado un algoritmo
terapeútico basado en esta clasificación. Según este algoritmo los pacientes con una
puntuación AOSpine injury ≤ 3 pueden ser tratados de manera conservadora y los
pacientes con una puntuación AOSpine injury ≥ 5 deben ser tratados quirúrgicamente
(puntos de corte similares a clasificación TLICS).

Tabla 3:Nueva clasificación AOSpine

TIPO MORFOLÓGICO Puntos
A Fracturas por compresión
A0 Fracturas menores, no estructurales 0
A1 Acuñamiento involucrando solo un platillo vertebral 1
A2 Fractura en “split” (2 platillos; sin involucrar muro posterior) 2
A3 Estallido incompleto con afectación de un solo platillo y del muro posterior 3
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A4 Fractura estallido (2 platillos + muro posterior) 5

B Fracturas por distracción
B1 Lesión con afectación aislada de estructuras óseas (fractura de Chance ósea) 5
B2 Lesión con afectación de la banda de tension posterior (capsuloligamentosa / 6
ligamentosa)
B3 Hiperextensión 7
C Desplazamiento o luxación 8
SITUACIÓN NEUROLÓGICA

N0 Neurologicamente intacto 0
N1 Déficit neurológico transitorio 1
N2 Síntomas radiculares 2
N3 Lesión medular incompleta o cauda equina 4
N4 Lesión medular completa 4
Nx El paciente no puede ser explorado 3
MODIFICADORES ESPECIFICOS DEL PACIENTE
M1 Lesión indeterminada de banda de tensión posterior 1
M2 Comorbilidad específica del paciente que condiciona a favor o en contra de cirugía 0
TRATAMIENTO (suma de 3 puntuaciones, una de cada bloque anterior)
≤3 puntos Conservador
≥ 5 puntos Quirúrgico

 Tratamiento.
 A pesar de los avances en la instrumentación vertebral y la anestesia, la mayoría de los
pacientes se tratan de forma conservadora con inmovilización y deambulación precoz.
 La clasificación AO/TLICS permite orientar el tipo de tratamiento. (Tabla 4)
Tabla 4: Planteamiento quirúrgico
El tratamiento de las fracturas toracolumbares continúa siendo controvertido y varía ampliamente desde el
tratamiento ortésico hasta las artrodesis 360º, en función de preferencias geográficas, institucionales o
individuales, con poca base científica.
Principios Los patrones de lesión estable (AO/TLICS < 4) pueden tratarse de forma conservadora
Generales mediante corsé y movilización activa.
Los patrones de lesión inestable (AO/TLICS > 4) se deben tratar de forma quirúrgica:
1 La lesión del CLP suele necesitar un abordaje posterior.
2 Una lesión neurológica incompleta producida por el desplazamiento de los
elementos anteriores suele necesitar un abordaje anterior.
3 Si existe una lesión neurológica incompleta y una lesión del CLP suele ser necesario
un doble abordaje.
4 La presencia de fragmentos óseos intracanal no constituye por si misma una
indicación de descompresión ya que se remodelan.
5 No hay pruebas de que la descompresión quirúrgica de las fracturas estallido mejore
los resultados neurológicos.
Situación neurológica Complejo ligamentario posterior
Íntegro Lesionado
a) Sin lesión neurológica Abordaje posterior Abordaje posterior
b) Afectación radicular Abordaje posterior Abordaje posterior
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c) Afectación completa (sensitiva y motora) de la Abordaje (anterior) Abordaje (combinado) posterior

médula o de la cola de caballo posterior
d) Afectación incompleta (sensitiva y motora) de la Abordaje anterior Abordaje combinado
médula o de la cola de caballo
Objetivos del tratamiento quirúrgico de las 1) Optimizar la descompresión de las estructuras nerviosas.
fracturas 2) Corregir la deformidad.
3) Obtener una fijación estable.
4) Artrodesar el menor número de niveles posible.
 El tratamiento inicial incluye los siguientes puntos:
• Inmovilización:
o Se ha demostrado experimentalmente que la inmovilización ayuda a limitar el daño
futuro de la médula espinal y, a menudo, es beneficiosa para controlar el dolor. El
simple reposo en cama en hiperlordosis puede ser útil, pero se pueden producir
problemas si la posición no es la correcta o si el paciente no es capaz de colaborar.
• Estabilización médica:
o Shock neurogénico o hemorrágico: Debe ser tratado y revertido.
o Despistaje y tratamiento de las lesiones asociadas.
o Tratamiento médico inicial de la lesión medular si existe (ver más adelante).
o La enfermedad tromboembólica tiene una alta incidencia en pacientes con lesiones del
raquis toracolumbar, por lo tanto se recomienda realizar una profilaxis mecánica con
bombas de compresión intermitente y usar de forma rutinaria heparinas de bajo peso
molecular.
• Tratamiento conservador:
o Se reserva para las lesiones que se consideran estables y tienen una puntuación
AO/TLICS ≤3.
o Las lesiones de una única columna son estables por El tratamiento conservador es
definición, incluyendo fracturas acuñamientos y lesiones adecuado en fracturas
de los elementos posteriores. Estas lesiones suelen toracolumbares que afecten
evolucionar favorablemente (sin secuelas importantes) sólo a una columna, sin déficit
cuando se tratan con una ortesis y deambulación precoz. neurológico.
o Método:
 Lesiones por encima de T7: Ortesis CTLSO (con apoyo mentoniano) entre 8 y 12
semanas.
 Lesiones por debajo de T7: Ortesis TLSO (sin apoyo mentoniano) entre 12 y 16
semanas.
 Lesiones lumbares bajas: La ortesis debe incluir uno de los muslos durante las
primeras 6 a 12 semanas para estabilizar la pelvis.
o El tratamiento conservador también es una opción en algunas lesiones aisladas con
inestabilidad ósea sin déficit neurológico. Por ejemplo, las lesiones por flexión-
distracción con trazo óseo exclusivo (fractura de Chance ósea) pueden tratarse con un
corsé en extensión.
o El tratamiento no quirúrgico tradicional ha incluido el uso de una ortesis rígida. Sin
embargo, existen evidencias a favor de recomendar sólo limitación funcional (evitar la
flexión y las sobrecargas) sin necesidad de la utilizar ortesis, siempre que el complejo
ligamentario posterior esté íntegro.
• Tratamiento Quirúrgico:
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o Indicaciones:
El tratamiento quirúrgico está
 Fracaso del tratamiento ortopédico por intolerancia a
indicado, en general, si no
las ortesis, pérdida progresiva de alineamiento vertebral, responde al tratamiento
dolor persistente y deterioro neurológico progresivo. ortopédico, es una fractura
 Lesiones neurológicas incompletas (para evitar que inestable (2 o más columnas), y
progresen). tiene algún déficit neurológico
 Si hay un déficit neurológico establecido y completo incompleto o progresivo (si es
la estabilización quirúrgica puede favorecer la completo la indicación es
movilización más rápida y el comienzo más precoz de la relativa).
rehabilitación, por lo que podría considerarse una
indicación relativa.
 Fracturas inestables con una puntuación AO/TLICS ≥5. Existe controversia
acerca del tratamiento de las lesiones inestables del raquis torácico en pacientes sin
lesión neurológica. Los defensores de tratamiento no quirúrgico inicial creen que se
pueden obtener buenos resultados en la mayoría de los casos y los déficits tardíos
podrían corregirse de forma diferida.
 De forma relativa se pueden considerar otras indicaciones, ya que la estabilización
quirúrgica facilita el retorno a la actividad diaria de forma más rápida.
 Tratamiento específico de cada tipo de fractura:
• Fracturas por compresión (AOSpine A1, A2 y A3)(Figura 11) :
o Raramente tienen alteraciones neurológicas. Suelen ser estables. Presentan un
AO/TLICS bajo. Suelen tratarse de forma conservadora.
o A menudo relacionadas con osteoporosis. Si aparecen en jóvenes no osteoporóticos, es
necesario descartar un proceso patológico tumoral primario o metastásico.
o En caso de ser necesaria la artrodesis, los niveles que se recomiendan son:
 En columna torácica (más rígida), 2 niveles por arriba y 2 por debajo de la lesión.
 En unión toracolumbar (T10-L2), 2 niveles por arriba y 2 niveles por debajo.
 Resto de columna lumbar, 1 nivel por arriba y 1 por abajo.

Figura 11: Fractura por compresión estable. Tipo A1 de la clasificación AOSpine

• Fracturas por estallido (AOSpine A4)(Figura 12):
o Tratamiento controvertido. Hay poca evidencia de alta calidad que apoye el
tratamiento quirúrgico o el no quirúrgico en las fracturas por estallido sin compromiso
neurológico.
o Existe una retropulsión ósea hacia el canal que puede causar una lesión neurológica.
Pero, si no hay lesión neurológica, el compromiso del canal no se ha asociado a malos
resultados tras tratamiento conservador. Además, aunque se observa que la cifosis es
mayor en los tratados no quirúrgicamente, los datos que correlacionan el grado de
cifosis tras la fractura con el dolor o los resultados funcionales, son contradictorios. Los
estudios han demostrado peores resultados en pacientes que no pueden compensar la
cifosis de la fractura debido a limitaciones relacionadas con los parámetros
espinopélvicos.
o No obstante, se aconseja una vigilancia estrecha clínica y radiológica en los pacientes
tratados de forma conservadora, para evitar un posible colapso progresivo tardío, cifosis
o deterioro neurológico.
o El compromiso neurológico progresivo, el síndrome de cola de caballo y la
inestabilidad son indicaciones absolutas de cirugía. Debe sospecharse una rotura
del complejo ligamentario posterior si:
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 Existe considerable compresión axial (>50 %).
 Existe >25º de angulación segmentaria.
o También se indica cirugía en pacientes con lesiones múltiples que no toleran esfuerzos.
o Niveles a artrodesar: Igual que en las fracturas por compresión.

Figura 12: Fractura estallido con retropulsión de fragmentos e invasion de canal. Tipo A4 de la
clasificación AOSpine.

• Fracturas por flexión-distracción (AOSpine B1 y B2):

o Como consecuencia de una flexión grave con un centro de rotación por delante del
cuerpo vertebral, se produce una lesión que comienza en la parte posterior y se dirige
hacia anterior. Antes era muy frecuente por el cinturón de seguridad, pero hoy en dia es
más frecuente en precipitados (por las mejoras en los sistemas de cinturón de
seguridad).
o Estas fracturas pueden ocurrir sólo a través del hueso o también por partes blandas.
Las puramente óseas (fractura de Chance / AOSpine B1) pueden tratarse de forma
conservadora con seguimiento de cerca. Cuando la lesión progresa afectando el
complejo ligamentario posterior (AOSpine B2, Figura 13)) son más inestables y
precisarán de cirugía. Nota: Ver fractura de Chance en el apartado de fracturas
vertebrales en niños.
o Suelen tener más frecuencia de lesiones neurológicas (hasta un 25%) que las fracturas
por estallido así como asociación con lesiones viscerales (44-67%).
o La mayoría necesitan tratamiento quirúrgico.
o Niveles a artrodesar: Idem anteriores.

Figura 13. Fractura por flexión distracción con afectación del CLP (AOSpine B2). Esquema.
NOTA DIBUJANTE: REDIBUJAR el esquema

• Fracturas por extensión-distracción (AOSpine B3)(Figura 14):

o Son más frecuentes cuando existe una rigidez previa, como en la espondilitis
anquilosante o en la hiperostosis idiopática difusa.
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o Hay rotura ligamentosa anterior y fractura de elementos óseos posteriores. Pueden
producir retrolistesis y deformidad angular. Se artrodesan por via posterior.

Figura 14. Fractura por extensión –distracción (AOSpine B3)

NOTA DIBUJANTE: REDIBUJAR
• Fracturas por rotación/traslación (AOSpine C)(Figura 15):
o Se suelen tratar quirúrgicamente ya que a menudo se asocian a lesión neurológica
(hasta en el 75%) completa o incompleta. Son el resultado de un mecanismo violento,
de alta energía, con una combinación de cizallamiento, torsión, distracción, flexión y
extensión. Se asocian a otros traumatismos músculoesqueléticos. Son poco frecuentes.
o Se sugiere que la fusión posterior junto a una artrodesis intersomática puede ser más
segura y confiable que una fusión posterior sola. Suelen requerirse instrumentaciones
largas (Figura 16).

Figura 15. Fractura por rotación –traslación (AOSpine C)

NOTA DIBUJANTE: REDIBUJAR
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Figura 16: artrodesis de una fractura AOSpine C con instrumentación larga: dos niveles por
encima y por debajo de la fractura.

 Descompresión quirúrgica: Consiste en liberar las estructuras nerviosas. Se añade o no a

los procedimientos anteriores.
• Indicaciones:
o Si existe compromiso significativo del canal medular con un déficit neurológico
incompleto o progresivo. La descompresión en estos pacientes se asocia a un mayor
riesgo de desgarros durales.
o No existe evidencia de que la descompresión mejore la recuperación en pacientes con
lesión neurológica completa.
o En casos sin déficit neurológico, no está indicada la descompresión si la columna es
estable.
• Vías para la descompresión:
o Descompresión anterior. Corporectomía e implantación de un autoinjerto (de la misma
vértebra o de cresta ilíaca) en caja expansible. Requiere una estabilización adicional,
que se puede lograr por medio de inmovilización externa, fijación interna por vía anterior
(instrumentación anterior), o fijación interna con tornillos transpediculares y barras por
vía posterior (instrumentación posterior).
o Descompresión posterolateral. Mediante una costotransversectomia modificada, con
exéresis de la apófisis transversa y del pedículo. En la actualidad existe tendencia a
utilizar este tipo de abordaje ya que disminuye la morbilidad de los dobles abordajes,
aunque la estabilización de la columna anterior es técnicamente difícil.
o Descompresión posterior de la columna media retropulsada de forma directa o
indirecta.
 Se usa la descompresión directa posterior únicamente por debajo del cono
medular. La retracción del saco dural podría causar una lesión medular por encima
de L2. La laminectomía aislada se ha mostrado ineficaz como procedimiento de
descompresión en los casos de compromiso anterior del canal medular. Podría estar
indicada para explorar las lesiones durales por atrapamiento cuando hay déficits
neurológicos asociados a fracturas de la lámina.
Aumenta la inestabilidad, por lo que es necesario La descompresión se puede
asociar una estabilización instrumentada (fijación realizar de forma indirecta por
interna). vía posterior aplicando
distracción y fuerzas
 La descompresión indirecta mediante distracción y lordosantes, si se realiza en los
fuerzas lordosantes aplicadas desde la 2 primeros días tras la lesión.
instrumentación puede ser útil en la columna torácica y
en la charnela toracolumbar:
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 Se colocan los tornillos transpediculares y
sobre éstos se aplican las fuerzas de VIDEO: Anatomía de los pedículos e
distracción y lordosantes. Luego se fijan con inserción de tornillos transpediculares
barras (instrumentación posterior). en columna torácica, lumbar y sacra:
 Eficaz si se realiza en los primeros 2 días de http://www.orthobullets.com/video/vie
la lesión. w?id=1271
 La distracción parece ser más eficaz que la
lordosis, aunque las dos maniobras combinadas facilitan la reducción. (Figura
17)
 El patrón de fractura óptimo para la descompresión indirecta son las fracturas
por compresión y las fracturas-estallido con integridad del complejo ligamentoso
posterior.

Fig 17
 Técnicas mínimamente invasivas (fijación percutánea). Principalmente útiles en
lesiones óseas con escaso desplazamiento que no requieran grandes maniobras de
reducción. Es decir, principalmente en las fracturas AOSpine B1 o B3 mínimamente
desplazadas en columnas anquilosadas. Una vez lograda la consolidación de la
fractura puede plantearse la retirada del instrumental. La indicación de cirugia MIS
en fracturas estallido es más controvertida.
 Abordaje combinado, anterior y posterior:
 Todavía está en debate, aumenta la estabilidad del montaje y permite una
descompresión idónea pero aumenta la morbi-mortalidad. (Figuras 18a y 18b)

Fig 18a y b
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• Momento de la cirugía:
En general, la cirugía se debe
o El momento óptimo para el tratamiento quirúrgico continúa realizar lo antes posible, pero
siendo debatido hoy día. Aunque no existen evidencias no como una emergencia. Sólo
suficientes para recomendar con insistencia la cirugía se debe realizar de forma
urgente, algunas pruebas muestran que la cirugía realizada urgente si hay un déficit
dentro de las primeras 72 h, puede reducir la duración de la neurológico incompleto
estancia hospitalaria, el tiempo en la UCI y la morbilidad en progresivo.
fracturas torácicas más que en las lumbares. En general, la
cirugía debe realizarse cuando el paciente esté estable.
o En general se considera que la descompresión quirúrgica, si se requiere, debe
realizarse de forma urgente pero no como una emergencia.
o Previamente es necesario realizar la estabilización clínica del paciente y corregir
las alteraciones de la coagulación lo que disminuye las pérdidas hemáticas
perioperatorias, especialmente en los procedimientos descompresivos anteriores.
o El déficit neurológico incompleto progresivo necesita tratamiento inmediato.
• Complicaciones:
o Incidencia: 23-79%.
o Incluyen: Lesión vascular, fallo de fijación, pérdida de corrección, TVP, TEP, infección,
deterioro neurológico, fuga de LCR, lesión visceral, infección de orina, complicaciones
pulmonares, mala posición de tornillo y problemas con la cicatrización de herida.
o La mala posición de algún tornillo es la complicación más frecuente (42%). Suele ser
asintomática y rara vez requiere cirugía de revisión.
o La incidencia de complicaciones es significativamente mayor en los pacientes tratados
con doble abordaje (anterior y posterior) frente a los tratados únicamente por el
posterior.

o FRACTURAS VERTEBRALES EN NIÑOS.

 Suponen el 1-2% de todas las fracturas. Generalmente se producen en accidentes de alta energía
o en situaciones de maltrato. Para el diagnóstico es fundamental la clínica, ya que los signos
radiológicos pueden ser sutiles o incluso estar ausentes (SCIWORA, Spinal Cord Injury Without
Radiological Abnormality), recomendándose la realización de una RM ante la sospecha clínica.
 La mayoría se tratan de forma conservadora mediante ortesis, Las fracturas vertebrales en
aunque pueden ser complicadas de adaptar. niños suelen tratarse de forma
 Las indicaciones del tratamiento quirúrgico son: conservadora. Las lesiones
 Inestabilidad cráneo-cervical. esqueléticas pueden ser muy
sutiles e incluso estar ausentes
 Compromiso neurológico progresivo. en presencia de lesión medular.
 Fracturas de odontoides desplazadas.
 Fractura del ahorcado angulada y desplazada.
 Fractura por flexión-distracción con lesión puramente ligamentosa con >20º de cifosis.
 Fracturas toraco-lumbares con deformidad cifótica >20º, por múltiples fracturas por compresión
o acuñamiento anterior >50%.
 En la estabilización quirúrgica se usan construcciones de segmentos cortos con ganchos o
tornillos pediculares. Se pueden usar abordajes posteriores, anteriores o combinados. Los niños
>12 años se tratan como los adultos.

2.- LESIONES MEDULARES.

o Recuerdo anatómico (ver tema 73).
 Vía piramidal: Encargada de la función motora a través de las vías corticoespinales, se compone
de 2 neuronas, una en córtex cerebral y otra en el asta anterior de médula.
 Haz corticoespinal anterior (10%) o directo: no se decusa en bulbo, se cruza después, a su
nivel en la médula espinal.
 Haz corticoespinal lateral (90%): Se decusa en el bulbo.
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 La lesión puede ser de 1ª o de 2ª motoneurona: (Tabla 5)
Tabla 5: Clínica de las afecciones de primera y segunda motoneurona
1ª motoneurona 2ª motoneurona
Reflejos Hiperreflexia Disminuidos / ausentes
Tono Espasticidad (hoja de navaja) Flacidez
Músculos Afecta a amplios grupos Músculos aislados, amiotrofia,
musculares fasciculaciones, fibrilaciones.

Reflejos de vías largas Positivos Normales

(Babinski, Hoffman)

 Vías sensitivas: se componen de 3 neuronas que circulan por 2 vías:

 Cordones posteriores: Sensibilidad propioceptiva consciente, posicional, vibratoria y tacto
profundo. La primera neurona se sitúa en el ganglio radicular, la 2ª neurona en el bulbo y la 3ª
neurona en el tálamo. Se decusa en el bulbo.
 Haz espinotalámico lateral: Sensibilidad termoalgésica. 1ª neurona en ganglio radicular, 2ª
neurona en el asta posterior de la médula, 3ª neurona en tálamo. Se decusa en la médula.
o Exploración neurológica.
 Examen neurológico completo, sensibilidad superficial y profunda, El reflejo bulbocavernoso sirve
actividad y fuerza muscular, reflejos osteotendinosos bilaterales, para evaluar si ha terminado el
reflejos patológicos (clonus y Babinsky). De esta forma se puede “shock medular”. Si está
determinar el nivel de la lesión medular, pero sólo aporta datos presente, indica que la lesión
definitivos una vez que se ha resuelto la fase de shock medular medular ya es irreversible.
(ausencia de actividad refleja por debajo de la lesión, que se
resuelve en 24 h). Cuando el "reflejo bulbo-cavernoso" está
presente significa que el shock medular se ha resuelto y que la posible lesión medular es
irreversible.
 Las lesiones por debajo de L1-L2 pueden afectar a la cola de caballo, pero no a la médula. Se
utiliza el “formulario ASIA” (American Spinal Injury Association) para la clasificación neurológica
estandarizada de la lesión de la médula espinal, en 5 tipos: (Figura 19)
 Grado A: Completa. No está conservada ninguna función motora o sensitiva en el segmento
sacro S4-S5.
 Grado B: Incompleta. La función sensitiva (pero no la motora) está conservada por debajo del
nivel neurológico e incluye los segmentos sacros S4-S5.
 Grado C: Incompleta. La función motora está conservada por debajo del nivel neurológico y
más de la mitad de los músculos clave por debajo del nivel neurológico presentan un grado
muscular inferior a 3.
 Grado D: Incompleta. La función motora está conservada por debajo del nivel neurológico y
por lo menos la mitad de los músculos clave por debajo del nivel neurológico presentan un
grado muscular de 3 o más.
 Grado E: Normal. La función sensitiva y la motora son normales.
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Fig 19
 De forma complementaria, también hay que tener en cuenta la valoración de la fuerza muscular
(Daniels), la valoración sensitiva y los reflejos, aunque la información que proporcionan no permite
una interpretación estricta y es sólo orientativa. (Tabla 6)
Tabla 6: Valoración muscular (escala de Daniels).
Grado Función muscular

Grado 0 Ausencia de contracción muscular.

Grado 1 Contracción no efectiva.

Grado 2 Mantiene la capacidad de movimiento si se elimina la acción de la gravedad.

Grado 3 Mantiene la capacidad de movimiento contra gravedad.

Grado 4 Mantiene la capacidad de movimiento contra resistencia.

Grado 5 Fuerza normal.

Valoración sensitiva

Grado Función sensitiva

Grado 0 Ausente, incapaz de percibir.

Grado 1 Lesionado, capaz de percibir pero de intensidad anormal.

Grado 2 Normal.

 Función refleja:
 C5 → bicipital.
 C6 → estiloradial.
 C7 → tricipital.
 L4 → rotuliano.
 S1 → aquíleo.
 T12 → cremastérico.
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 S2-S4 → bulbo-cavernoso y anal.
o Otras pruebas diagnósticas.
 Indicadas en:
 Pacientes que no colaboran (inconscientes, intoxicaciones...).
 Deterioro progresivo de la función neurológica.
 Lesión neurológica desproporcionada a la lesión ósea.
 Antes de la cirugía (o reducción) en lesiones incompletas.
 Son:
 RMN: En los cortes sagitales se detecta bien la lesión intramedular.
 Potenciales evocados sensitivos-motores: Útiles para confirmar la lesión medular completa o
en la cirugía (o reducción) cuando el paciente está anestesiado.
 Biomarcadores bioquímicos: En muestras de LCR de pacientes con lesión medular aguda hay
aumento de citoquinas y proteínas estructurales como interleuquina 6 y 8, proteína 1
quimioatrayente de monocitos, proteína tau, proteína S100β y proteína glial ácida fibrilar.
También se han descrito otros biomarcadores de proteínas en LCR y sangre.
o Clasificación de la lesión neurológica.
 Primaria: ocurre en el momento del traumatismo. Existen diferentes tipos, que pueden actuar de
forma conjunta:
 Contusión: Es la más frecuente. Consiste en una compresión breve, puede ser parcialmente
reversible, pero habitualmente se produce una lesión neuronal o una hemorragia.
 Compresión: Debido al reducido tamaño del canal medular se comprime la médula por
traslación, angulación, fragmentos óseos sueltos o hematoma. La lesión se produce por
obstrucción del flujo neuronal o por obstrucción vascular que acaba ocasionando una isquemia
neuronal.
 Tracción: Por elongación de la médula en lesiones por flexión-distracción → colapso capilar y
axonal o rotura.
 Herida: Por fragmentos óseos o cuerpos extraños.
 Secundaria: Es el resultado del edema o la isquemia que se produce después del traumatismo.
 Isquemia neural: por lesión vascular o liberación de sustancias vasoconstrictoras.
 Edema: comprime estructuras neurológicas y/o vasculares.
 Secuelas tardías: Se produce dolor crónico o deterioro neurológico progresivo por:
 Deformidad residual.
 Compresión residual.
 Proceso de cicatrización.
 Siringomielia postraumática.
 Lesión de las raíces nerviosas:
 Lesión producida en el foramen intervertebral. Al tratarse de nervios raquideos la lesión tiene
cierta capacidad de recuperación (al menos parcialmente). Generalmente son elongaciones o
compresiones. La avulsión de la raíz es rara (salvo en el plexo braquial).
 Lesiones medulares incompletas:
 El pronóstico depende del grado y extensión de la lesión y de la velocidad de recuperación los
primeros días o semanas (ver anatomía de la médula espinal, tema 73).
• Síndrome de Brown-Sequard: Es una hemisección medular lateral. Produce parálisis de la
musculatura ipsilateral y pérdida de sensibilidad termo-algésica contralateral. Es raro y su
pronóstico es bueno, >90% de los pacientes recuperan parte de la función.
• Síndrome de Schneider (síndrome medular central): Es el más frecuente. Se produce
sobre todo en lesiones por hiperextensión en columnas artrósicas en pacientes de mediana
edad y edad avanzada. Se produce una debilidad (lesión motora) con mayor afectación de
extremidades superiores que inferiores (y déficits mayores distales que proximales) Se
observa una lesión de la sustancia gris central, con afectación de la sensibilidad termo-
algésica y conservación de la propioceptiva y táctil. Por lo general suele conservarse el
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remanente sacro. El 60-70% de los pacientes recupera la función de las extremidades
inferiores y la continencia de esfínteres.
• Síndrome medular anterior: Es relativamente frecuente, se produce sobre todo por un
traumatismo en flexión o compresión. La afectación motora es completa en el nivel de
lesión y por debajo del mismo, hay disfunción termo-algésica aunque se conserva el resto
de la sensibilidad a nivel de tronco y miembros inferiores excepto en el nivel de la lesión.
Tiene mal pronóstico ya que sólo recuperan la función el 10-15%.
• Síndrome medular posterior: Es raro. La lesión sólo afecta a los cordones posteriores, lo
que implica pérdida de la sensibilidad propioceptiva y ataxia sensitiva, pero no se afecta la
sensibilidad termo-algésica.
• Síndromes cérvico-medulares (parálisis cruzada): Se produce lesión de los tractos largos en
la decusación troncoencefálica. Afecta de forma variable a los nervios craneales, con mayor
debilidad del miembro superior que del inferior y mayor debilidad proximal que distal.
• Hemiplejía cruzada de Wallemberg: Lesión unilateral troncoencefálica. Produce debilidad
unilateral de la porción superior del brazo, debilidad contralateral de la porción distal,
afectación variable de los nervios craneales y del tronco encefálico.
• Lesión radicular: Avulsión o compresión de una o más raíces nerviosas (avulsión del plexo
braquial). Pérdida sensorial en el dermatoma, pérdida motora del miotoma y ausencia de
reflejos tendinosos profundos.
• Cono medular: Lesión de la médula sacra (cono) y de las raíces nerviosas lumbares dentro
del canal medular. Vejiga y miembros inferiores arrefléxicos, pueden preservarse los
reflejos bulbo-cavernoso y de la micción.
• Cauda equina: Lesión de las raíces nerviosas dentro del canal medular. Vejiga y miembros
inferiores arrefléxicos.
 Lesión medular completa:
 Produce anestesia completa y déficit motor voluntario completo. Se diagnostica una vez
pasada la fase de shock medular (cuando aparece el reflejo bulbo-cavernoso).
o Tratamiento de la lesión neurológica.
 Tratamiento médico:
 Tratamiento inicial en UCI:
• Tras la lesión se produce hipotensión con bradicardia (por el efecto de la simpatectomía en
la fase de shock neurogénico). Para diferenciarlo del shock hemorrágico algunos autores
recomiendan administrar un bolo de 500 ml de ringer lactato, que mejora la tensión arterial
cuando es por sangrado, pero no la mejora en el shock neurogénico.
• Alteraciones cardíacas: arritmias que precisan de tratamiento específico.
• Buscar lesiones asociadas músculo-esqueléticas.
• Es necesario monitorizar la situación respiratoria, cardíaca y hemodinámica. Debe evitarse
la hipotensión (<90 mmHg) y conviene mantener presiones arteriales medias de 85 a 90
mmHg durante los 7 primeros días del accidente.
• Se recomienda realizar profilaxis de TVP/TEP.
• Son importantes los protocolos de terapia respiratoria intensiva.
• Las infecciones son frecuentes y deben tratarse de inmediato.
 Tratamiento con corticoides (debatido en la literatura reciente): El tratamiento agudo de la
• Ante sospecha de daño medular agudo se administra, antes de lesión medular con corticoides a
las 3 horas, 30 mg/kg de metil-prednisolona a pasar en 15 altas dosis está debatido en la
minutos. A continuación, tras una pausa de 45 minutos, se inicia literatura reciente.
una perfusión continua de 5,4 mg/kg/h durante las primeras 24
horas.
• El protocolo NASCIS III prolonga esta pauta hasta 48 horas (cuando se inicia al tratamiento
entre las 3ª y 8ª hora desde la lesión) y parece que mejora la recuperación funcional,
aunque aumenta el riesgo de infección. Su uso pasadas 8h desde la lesión no aporta
beneficios.
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• La utilización de metilprednisolona es controvertida, incluso hay revisiones recientes que no
encuentran evidencias que justifiquen el uso de agentes neuroprotectores, incluidos los
corticoides, pese a lo cual se siguen utilizando.
• Está contraindicada en embarazadas, heridas por arma de fuego, lesiones de la cola de
caballo y en <13 años.
 Nuevos procedimientos que están en diversas fases de estudio son:
• Células progenitoras oligodendríticas destinadas a remielinizar los axones lesionados.
• Células nerviosas progenitoras humanas purificadas.
• Anticuerpos anti-Nogo para inhibir la Nogo-A, una proteína de la mielina.
• Riluzol, un bloqueador de los canales de calcio.
• Proteína B-210 (Cethrin): Inhibidor de la molécula Rho que bloquea la regeneración
neuronal.
 Tratamiento quirúrgico: En el estudio Surgical Timing in Acute Spinal Cord Injury Study (STASCIS)
se recomendaba la descompresión de la médula espinal en las primeras 24 horas en los
pacientes con lesión medular aguda. Esta descompresión precoz consiguió incrementar las
posibilidades de mejorar en dos grados el déficit neurológico según la escala ASIA.
 Tratamiento rehabilitador a largo plazo.

3.- FRACTURAS VERTEBRALES OSTEOPORÓTICAS (FVO).

o Introducción y epidemiología.
 Las fracturas vertebrales por debilidad estructural (principalmente osteoporóticas y tumorales) son
una causa frecuente de dolor y discapacidad crónicos. En la actualidad suponen un problema
importante desde el punto de vista sociosanitario:
 La mortalidad a los 2 años es 1,5 veces mayor que la de la población no afectada.
 Coste económico elevado.
 Aumento en incidencia proporcional al aumento de la longevidad, y son más frecuentes en
mujeres. La prevalencia en mujeres >50 años es del 20% y del 64,5% en >70 años.
 Incidencia en España: 900-1.800 casos por 100.000 habitantes.
 La causa más frecuente de fractura sintomática son las caídas, generalmente traumatismos de
baja energía, aunque pueden ocurrir con actividades tan simples como inclinarse o levantarse
desde una posición sentada. No obstante, menos de la mitad de los pacientes recuerdan algún
incidente que la causara.
 Aproximadamente el 35% de los pacientes con FVO por compresión La mayor parte de las fracturas
presentan síntomas lo suficientemente importantes como para osteoporóticas de la columna
requerir ingreso en el hospital. ocurren entre T7-L2 y suelen
 El segmento vertebral más afectado es T7-L2. ser acuñamientos anteriores o
aplastamientos.
o Clínica.
 Dolor dorso-lumbar intenso-moderado, limitante al principio y que se
agrava con los movimientos del tronco, sobre todo con la flexión y con las maniobras de Valsalva.
Suele ceder en 4-6 semanas (1 a 8 meses según otros). Suele estar localizado en la zona de la
fractura. Generalmente es posterior y se reproduce a la palpación profunda. Puede irradiarse
hacia adelante al tronco, especialmente si la fractura irrita la salida de las raíces nerviosas.
 La función pulmonar se ve afectada en función del grado de aplastamiento (1 cm de media por
vértebra) y de la cifosis que genere la lesión.
 Cifosis dorsal e hiperlordosis cervical y lumbar compensadoras. Esta deformidad anatómica puede
conducir a un mayor riesgo de fractura en vértebras adyacentes, debido a un aumento de las
fuerzas que se transmiten a través de los cambios en la alineación de la columna vertebral. Así,
un 20% tendrá una segunda fractura dentro de un año así como un aumento del 23% en la
mortalidad en mujeres >65 años y que aumenta con el número de vértebras fracturadas.
 Los tumores primarios o metastásicos pueden provocar fracturas vertebrales patológicas. Puede
sospecharse la etiología tumoral si:
 Fracturas por encima de T5.
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 Hallazgos radiográficos atípicos.
 Presencia de síntomas constitucionales.
 Falta de progreso (evolución tórpida).
 Son raros los signos y síntomas neurológicos pero, si existen, puede ser necesaria la cirugía.
o Diagnóstico.
 Diagnóstico diferencial: Paget, mieloma, metástasis, espondilodiscitis, osteomalacia,
hiperparatiroidismo primario.
 Historia clínica, exploración (búsqueda de lesiones asociadas), analítica básica (con VSG, Ca, P,
FA que serán normales), bioquímica metabólica y proteinograma electroforético en orina y plasma.
 Algunos autores recomiendan biopsia en los pacientes que precisan cirugía.
 Rx simple: tres patrones de fractura:
 Acuñamiento anterior.
 Aplastamiento uniforme.
 Aplastamiento central (vértebra en forma de pez).
 Hay FVO cuando existe pérdida de altura ≥20% o al menos de 4 mm.
 Clasificación Rx: Grados de severidad.
 Leve: Pérdida del 20-25% de la altura vertebral (anterior, media o posterior).
 Moderada: Pérdida del 25-40%.
 Severa: Pérdida >40%.
 RMN: Cuando hay sospecha de FVO oculta o afectación neurológica. Es útil como procedimiento
de confirmación al diferenciar las FVO antiguas y recientes. En las recientes persiste el edema
óseo que se aprecia en secuencias T1 y T2, pero con más claridad, en secuencias de supresión
grasa o STIR. Además la RNM diferencia el tumor de la infección.
 Gammagrafía ósea: También útil para diferenciar FVO antiguas y recientes, pero menos útil que la
RNM, ya que puede estar aumentada la captación hasta pasado más de un año tras la FVO.
 TC: Puede distinguir entre FVO agudas y crónicas hasta cierto punto, según la agudeza de las
líneas de fractura. No es útil para diagnosticar fracturas por estrés sin líneas de fracturas. Puede
ser útil para el estudio de la anatomía previo a cirugía de cementación.
o Diagnóstico diferencial con los tumores.
 Incidencia:
 La columna es una localización frecuente de metástasis debido al gran número de venas
epidurales carentes de válvulas que contiene (plexo de Batson).
 Las metástasis asientan sobre todo en región torácica (60%). El 40% restante se reparte
igualmente entre columna cervical y lumbar.
 Características diagnósticas de los tumores frente a las FVO:
 La morfología blástica o lítica es más frecuente en los tumores que en las FVO.
 La afectación cortical es más discontinua en las líneas de FVO que la destrucción que causan
los tumores.
 La destrucción de los pedículos (signo del guiño en Rx AP) generalmente indica la presencia
de un tumor.
 La existencia de cambios en la piel que recubre la zona, implica tumor.
 La afectación de varias vértebras o de vértebras no contiguas hace sospechar tumor.
 El mieloma múltiple o el plasmacitoma pueden no verse en la gammagrafía ósea.
 El antecedente de cáncer apunta fuertemente a que se trate de metástasis.
o Tratamiento.
 Prevención primaria: Consiste en evitar que la fractura se produzca.
 Conseguir un pico de masa ósea máximo durante el desarrollo y la juventud.
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 Evitar caídas y traumatismos: Infraestructuras adecuadas en el domicilio y en las residencias,
vigilancia y control de patologías asociadas, actividades físicas para mantener un nivel
adecuado del estado físico y mental.
 Comenzar tratamiento médico de la osteoporosis, si la hay (ver tema 15).
 Tratamiento no quirúrgico:
 Tratamiento del dolor (pueden usarse AINES y paracetamol en fase aguda a pesar de la
evidencia no concluyente de su eficacia) y del estreñimiento, protección de la función
respiratoria, rehabilitación precoz controlada y prevención de nuevas fracturas.
 Reposo en cama (sólo el absolutamente imprescindible). Caminar con andador puede relajar la
contractura muscular asociada.
 Corsés tipo Jewett durante la consolidación (opcional), aunque el grado de recomendación
actual para la utilización de ortesis no es concluyente.
 Tratamiento quirúrgico:
 Indicado en:
• Deformidad progresiva con cifosis marcada y dolor refractario.
• Cuando existe una inestabilidad vertebral, con o sin lesión neurológica asociada.
• Cuando genera una estenosis de canal.
 Técnicas usadas:
• Técnicas percutáneas: La vertebroplastia y la
VIDEO: Técnica de cifo y
cifoplastia son dos técnicas de refuerzo estructural
vertebroplastia percutánea:
mínimamente invasivas que pretenden estabilizar y/o
disminuir el dolor. En estas técnicas se inyecta en el https://www.vumedi.com/video/verteb
cuerpo vertebral, de forma percutánea y bajo control roplasty-kyphoplasty-demonstration/
radioscópico, cemento óseo (PMMA) o sustitutos óseos.
Se cree que el alivio del dolor que proporcionan se debe a un mecanismo mixto:
estabilización del foco de fractura (disminución de la macro y micromovilidad) y efecto
neurolítico (tóxico y térmico) de los receptores nociceptivos por la polimerización del
cemento.
o Tipos:
 Vertebroplastia percutánea (VPP): El cemento a presión se inyecta directamente
en el cuerpo vertebral y difunde entre las trabéculas óseas (Figura 20).

Figura 20: vertebroplastia percutánea (cortesía del Dr. Carlos Lacoste). DIBUJANTE:
ES ORIGINAL
 Cifoplastia (CP): Es una variante de la técnica anterior que consiste en crear una
cavidad en el cuerpo vertebral mediante un dispositivo expansible que recupera
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parcialmente la altura vertebral para, tras retirarlo, rellenar la cavidad con cemento a
baja presión. (Figura 21).

Figura 21
o Indicaciones:
 Fracturas compresivas osteoporóticas. La indicación más ortodoxa es aquella
fractura con un hundimiento del cuerpo <70%, que después de 6-8 semanas
continúa siendo dolorosa y con una RMN que muestra edema óseo (aumento de
captación en T2 y en STIR). En su defecto, un TC asociado a una gammagrafía
positivos también podría ser útil aunque hay que tener en cuenta que la
gammagrafía puede permanecer activa durante al menos 2 años tras la fractura.
 Tumores vertebrales líticos (metástasis y mieloma múltiple).
o Contraindicaciones:
 Alteraciones de la coagulación.
 Infección vertebral local o sepsis.
 Extensa lisis de los contornos vertebrales o colapso >2/3 de la altura del cuerpo
vertebral (vértebra en “galleta”).
 Compresión de estructuras neurales (médula o radicular), estenosis de canal >20%.
 EPOC o cardiopatías graves (relativa).
o Complicaciones: Son poco frecuentes, de ellas, el 70% son por fugas del cemento a
través del sistema basivertebral, a través del drenaje venoso segmentario o a través de
un defecto cortical. Pueden producirse fracturas vertebrales próximas, pero no está
claro si es consecuencia de la técnica o por la propia osteoporosis.
o Resultados de las técnicas percutáneas:
 Alivio del dolor: En general han sido efectivas para el tratamiento del dolor.
 Restauración de la altura/mejoría de la cifosis:
 Varios estudios apuntan a una corrección relativa promedio del ángulo cifótico de
5º-7º para la cifoplastia. Se consigue mayor corrección en fracturas agudas, más
que en las subagudas (4 meses).
• Abordaje convencional con instrumentación vertebral: Generalmente no suele ser
necesario. Cuando existe una inestabilidad y deformidad importantes que precisen
instrumentación hay que ser extremadamente prudente ya que el anclaje de los tornillos es
muy deficiente. En ocasiones es necesario utilizar tornillos que permiten su cementación.
Es una cirugía con elevada incidencia de complicaciones.

VIDEOS:
1. Fijación de odontoides con un tornillo: http://www.orthobullets.com/video/view?id=1527
2. Anatomía de los pedículos e inserción de tornillos transpediculares en columna torácica, lumbar
y sacra: http://www.orthobullets.com/video/view?id=1271
3. Técnica de cifo y vertebroplastia percutánea: https://www.vumedi.com/video/vertebroplasty-
kyphoplasty-demonstration/

BIBLIOGRAFÍA BÁSICA RECOMENDADA:

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Green’s Fractures in children. 9th ed. Wolters Kluwer Health, 2019, p.1201-1346
5. Tobert, D. G., Harris, M. B. Principles of spine trauma care. In: Tornetta III, P; Ricci, WM et al
editors. Rockwood and Green’s Fractures in Adults, 9th ed.; 2019,p 2905– 3157.
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7. Grauer JN (Ed). Orthopaedic Knowledge Update 12. Ed AAOS, 2017.

BIBLIOGRAFÍA RECIENTE:
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8. Yao R et al. Occiput to C1-2 Fractures: Assessment, Bracing and Reconstructive Techniques.
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