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1.- SÍNDROMES DOLOROSOS DEL PIE.

Los síndromes dolorosos del pie se pueden clasificar según su localización:
Antepié, mediopié y retropié.

1.1.- SÍNDROMES DOLOROSOS DEL ANTEPIE.

o Concepto: Todo aquel dolor localizado en la parte anterior del pie dorsal y/o plantar que
incluye metatarsianos, falanges y articulaciones metatarsofalángicas.
▪ Difícilmente se puede separar la patología dolorosa del antepié por segmentos debido a
que, en numerosas ocasiones, existe una secuencia de alteraciones biomecánicas en
cadena a partir de una deformidad. Cuando co-existe la patología del primer radio
(hallux valgus/rigidus…) o de los dedos (dedos en martillo/garra…) se modifican de
forma habitual las cargas sobre los metatarsianos.
▪ Por lo tanto, nos centraremos en la Metatarsalgia que se define como “Dolor de origen
localizado en la zona de apoyo metatarsal y los dedos”, ya que es la fuente de dolor más
frecuente del antepié y a partir de la cual se enlazará con otras patologías dolorosas del
antepié.

o METATARSALGIA:
▪ Causas de Metatarsalgia: Múltiples. De forma sistemática seguiremos esta clasificación
propuesta por A. Viladot que las divide en 3 grandes grupos:

TABLA 1: Tipos de metatarsalgia

1. METATARSALGIA DE ORIGEN BIOMECÁNICO (detalladas en ANEXO 1):
Pie equino
Sobrecarga de todo el antepié
Pie cavo
Síndrome de insuficiencia del primer radio
Reparto irregular de la carga del antepié Síndrome de sobrecarga del primer radio
Síndrome de insuficiencia de radios menores
2. METATARSALGIAS POR ENFERMEDADES LOCALIZADAS EN EL ANTEPIÉ:
Necrosis avasculares: enfermedad de
Freiberg-Köhler II, Thiemann, Renander
Afecciones óseas
Fracturas
Osteitis, Tumores
Afecciones articulares Artritis, artrosis
Neuroma de Morton
Dedo cruzado (cross-over toe)
Patología del espacio intermetatarsiano
Sinovitis metatarso-falángica o Síndrome
pre-luxación
Afecciones de las partes blandas Bursitis, Verrugas, hiperqueratosis
Afecciones ungueales y periungueales
3. METATARSALGIAS POR ENFERMEDADES GENERALIZADAS:
Alteraciones metabólicas: Gota, diabetes
Enfermedades articulares: artritis reumatoide
Lesiones neurológicas: Algodistrofia, lesiones del SNC, Síndrome túnel tarsiano
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▪ METATARSALGIA DE ORIGEN BIOMECÁNICO: (se detalla en ANEXO 1)

➢ Biomecánica del pie:
• Cuando caminamos, el apoyo y centro de
giro en el plano sagital en el pie cambia de
posición, localizándose (Figura 1):
o Inicialmente en el talón (primer rodillo o
“rocker” del talón).
o Luego en el tobillo, durante el apoyo
plantígrado (segundo rodillo o
“rocker” del tobillo).
o Finalmente en la articulación
metatarsofalángica: desde que el talón
despega del suelo hasta el despegue
total del pie (tercer rodillo o “rocker”
del antepié).
• La longitud relativa de cada metatarsiano es
importante. La fórmula metatarsiana define
las longitudes relativas de cada
metatarsiano. La fórmula “ideal” que se
considera que presenta menos problemas de
metatarsalgia es la llamada “Fórmula de
Maestro” (Figura 2a). Hay otras fórmulas
que son fisiológicas, como tener un
metatarsiano largo y potente (index Plus) o
corto y débil (Index Minus) (Figura 2b).
También se han definido distintos pies según
la fórmula digital (el aspecto de sus dedos)
en pie cuadrado, griego o egipcio (Figura 2c).

➢ Fisiopatología: la metatarsalgia mecánica se

produce por un aumento de presión y
rozamiento de uno o varios radios centrales del
pie, debido a:
• Una relativa mayor longitud de alguno de
los metas, por ejemplo el 2º meta cuando
hay metatarso primo varo (hallux valgus).
• Flexión relativa de alguno de los metas
respeto al resto, por ejemplo en la
subluxación volar de la cabeza del meta si
hay dedos en garra/martillo (Figura 3).
• Desplazamiento distal de la almohadilla
plantar metatarsiana, por ejemplo en el pie
cavo con dedos en garra.
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➢ Clínica: dolor con la carga e hiperqueratosis en la zona.

Las metatarsalgias son de dos
➢ Diagnóstico: es clínico. Algunos detalles clínicos pueden tipos: mecánicas estáticas (del
resultar de gran ayuda a la hora de intentar determinar en segundo “rocker”) cuando se
qué fase del ciclo de la marcha se produce la hiperpresión deben a mayor flexión plantar de
generadora de la metatarsalgia: un metatarsiano, con
• Cuando las durezas se sitúan en posición plantar pura hiperqueratosis bien definida; y
con respecto a las cabezas, lo más probable es que se mecánicas propulsivas (del tercer
trate de alteraciones durante el apoyo intermedio “rocker”) cuando se deben a una
(segundo “rocker”), con el pie en apoyo plantígrado mayor longitud de un
(metatarsalgias mecánicas estáticas) que se suelen metatarsiano, con hiperqueratosis
asociar con aumentos en la flexión relativa de los menos definidas, situadas más
metatarsianos, equinismo y alteraciones inflamatorias. distalmente.
Estas últimas se asocian a queratosis que dibujan
individualmente las cabezas (Figura 4), a diferencia de otros procesos en que las
queratosis parecen confluir en una mayor que abarca varias cabezas
(metatarsalgias mecánicas propulsivas, ver siguiente párrafo).
• Si las queratosis son plantares y distales con respecto a la o a las cabezas, lo
más probable es que la alteración responsable del cuadro actúe durante el tercer
“rocker”: son las metatarsalgias mecánicas propulsivas que depende no de la
inclinación sino de la longitud relativa de los metatarsianos. Las queratosis
confluyen en una zona (Figura 5), que es más distal que en las metatarsalgias
mecánicas estáticas.

➢ Tratamiento: normalizar la presión plantar:

• Conservador: plantillas de descarga, limpiar callosidades, calzado de suela rígida
conformada a medida. Siempre hay que iniciar en primer lugar tratamiento
conservador, y si no mejora, plantear tratamiento quirúrgico.
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• Quirúrgico:
o Corrección de los dedos en garra (ver tema 70). En algunos
casos, los dedos en garra muy evolucionados pueden producir
luxaciones de la articulación metatarsofalángica. En estos
casos, se recomienda acortar el metatarsiano para facilitar la
reducción de la misma.
o Si el metatarsiano es largo, osteotomías en base o Osteotomía de Weil
extremidad distal de los metatarsianos, para acortarlo.
Hay muchos tipos, la más usada actualmente es la
osteotomía de Weil. (Figura 6)
o Si el metarsiano está muy flexionado, realizar osteotomías
proximales que eleven la cabeza (Figura 7).
o Todas estas técnicas se pueden combinar entre sí. Por
ejemplo se puede acortar y elevar la cabeza Trucos en la osteotomia de
metatarsiana (Figura 8) Weil

➢ A modo de resumen, el tratamiento

más habitual de las metatarsalgias de
origen biomecánico es (Figura 9):
• Inicialmente siempre conservador, si
no quirúrgico (Figura 9).
• Debemos tener en cuenta si la
desalineación es:
o POR DESCENSO DE ALGUNA
CABEZA METATARSAL (plano
frontal)
o POR AUMENTO DE LA
LONGITUD DE ALGUN
METATARSIANO (plano
horizontal): Valorar TIPO DE FÓRMULA METATARSAL (Index minus o Index
Plus-Minus).
o EXISTE O NO LUXACIÓN METATARSO-FALÁNGICA. En el caso de existir
luxación metatarso-falángica se debe realizar una técnica en la cual se acorte
la cabeza del metatarsiano.
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La enfermedad de Freiberg
▪ METATARSALGIAS POR ENFERMEDADES LOCALIZADAS EN (Köhler II) es una lesión de la
EL ANTEPIÉ: cabeza del metatarsiano
➢ Afecciones óseas (sobre todo el 2º) por
• Necrosis avasculares: sobrecarga mecánica.

o Enfermedad de Freiberg o Köhler II

(osteocondritis)
▪ Más frecuente en mujeres (5/1), en la
adolescencia (entre 15-21 años). Se afecta el
2º metatarsiano en el 75% de los casos.
▪ Etiología: desconocida. En un principio se
atribuyó a isquemia vascular. Hoy día se habla
de multifactorial, siendo el más importante el
mecánico por sobrecarga (por insuficiencia
vascular secundaria a stress crónico) por
metatarsiano largo, bien geométricamente
largo o funcionalmente largo (insuficiencia de
primer radio que obliga a trabajar en exceso al
2º o 3º)
▪ Clínica: en las primeras fases es casi
asintomático. En casos evolucionados, se
presenta con dolor e impotencia funcional en antepié al apoyar.
▪ Rx: lesión desde una pequeña fisura subcondral con osteopenia
epifisometafisaria hasta colapso trabecular progresivo con fragmentación
osteocondral que evoluciona a artrosis (Figura 10). En la gammagrafía se
aprecia un aumento en la captación, como en las fracturas por fatiga.
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▪ Tratamiento:
➢ Conservador:
o Plantilla de descarga retrocapital para esa cabeza metatarsiana
o Suele ser suficiente en la mayoría de los casos.
➢ Quirúrgico:
o Si falla el conservador.
o Técnicas:
▪ Limpieza del reborde osteoarticular.
▪ Osteotomía en cuña de base dorsal sobre la cabeza metatarsal.
Este procedimiento reseca el hueso afectado por el colapso
dorsal y lleva el cartílago plantar menos afectado a contactar con
el cartílago articular de la falange proximal. Además, el
metatarsiano se acorta y se descarga la cabeza.
▪ No recomendable: Resecciones de la base de la falange ni de la
cabeza del metatarsiano afecto.
o Enfermedad de Thiemann (osteocondrosis)
▪ Es una enfermedad genética autosómica dominante, muy poco frecuente,
que provoca necrosis avasculares en las articulaciones interfalángicas
proximales de manos y pies.
▪ Hay que hacer diagnóstico diferencial con la Artritis Crónica Juvenil.
▪ Cursa con dolor y tumefacción en la articulación interfalángica afecta.
▪ Tratamiento sintomático.
o Enfermedad de Renander:
▪ Es una necrosis avascular de los huesos sesamoideos
▪ Es muy rara, afecta a mujeres jóvenes (9-17 años) que realizan atletismo,
por trauma repetido.
▪ Se tratan con modificación de la actividad y AINEs. Si falla este
tratamiento, se puede resecar el sesamoideo afectado.
• Fracturas y lesiones por sobrecarga.
o Es más frecuente en el 2º metatarsiano.
o Por sobrecarga repetida en pacientes que
realizan ejercicio intenso y prolongado:
deportistas, cazadores, reclutas
(Deutschländer)
o Clínica: Tumefacción en dorso del pie y dolor al
apoyar.
o Rx: fisura transversa con reacción perióstica.
En estadios precoces el diagnóstico es por RM
o gammagrafía ósea con Tc99.
o Tratamiento: inmovilización y reposo.
• Osteitis, tumores.
➢ Afecciones articulares:
• Artritis, artrosis
➢ Patología del espacio intermetatarsiano
• Neuroma de Morton
o Concepto: neuropatía por compresión del El neuroma de Morton es una neuropatía por
nervio interdigital a nivel de las cabezas compresión del nervio interdigital bajo el
de los metatarsianos bajo el ligamento ligamento intermetatarsiano. Se trata de
intermetatarsiano en la fase propulsiva forma conservadora, y si falla, mediante
(3er rocker) (Figura 11). extirpación, habitualmente por via dorsal.
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o AP: Se produce un engrosamiento, constituido por fibrosis perineural y

endoneural con desmielinización y degeneración fibrinoide del nervio. No es
un neuroma genuino, sino nervios comprimidos por fibrosis perineural.
o Epidemiologia:
▪ Es más frecuente entre el 3º y 4º metatarsiano (80% casos), 2º más
frecuente: 2º-3er dedo.
▪ Suele ser unilateral.
▪ Sexo: Más frecuente en mujeres (4:1).
▪ Edad: ocurre con mayor frecuencia entre el 5-6º decenio de vida.
o Etiología:
▪ Se postula que es por un micro-traumatismo continuado en la región.
▪ Los factores predisponentes son:
➢ Calzado estrecho.
➢ Tacones altos.
➢ Bipedestación o marchas prolongadas.
o Clínica:
▪ Dolor quemante durante la marcha y bipedestación en el espacio afecto e
irradiado al pulpejo de los dos dedos colindantes.
▪ A veces también parestesias e hipoestesias.
▪ Dolor que aumenta con el calor o calzado estrecho.
▪ El dolor se alivia con un masaje en el pie.
o Exploración:
▪ Maniobra de compresión mediolateral (Test de Mulder): aumento de
dolor al apretar las dos cabezas de los metatarsianos entre sí (Figura 12) o
al pinzar con los dedos el espacio afecto. Un “clic” doloroso es diagnóstico
de neuroma interdigital.
▪ Signo de Lasêgue del pie: La
dorsiflexión de los dedos
aumenta el dolor.
o Técnicas de imagen: se ha usado
(aunque es difícil verlo si es
pequeño):
▪ Ecografía: Es poco fiable y
debe ser correlacionada con el
examen clínico.
▪ RM: más precisa con
contraste.
o Test de infiltración: Si se alivian
los síntomas neuríticos con la
inyección de un anestésico local
en el espacio interdigital afectado,
es diagnóstico de neuroma.
o Diagnóstico diferencial con:
▪ Fascitis plantar.
▪ Síndrome del túnel tarsiano.
▪ Fracturas por fatiga del
metatarsiano.
▪ Sinovitis articulación MTTF.
▪ Inestabilidad de la articulación MTF, especialmente si es sintomático el
segundo espacio interdigital.
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o Tratamiento:
▪ Inicialmente, siempre conservador:
➢ Calzado ancho con suela rígida y plantillas blandas + AINES.
➢ Las infiltraciones de corticoides se han usado mucho en el pasado,
pero actualmente no se recomiendan, por su baja efectividad y riesgos.
▪ Tratamiento quirúrgico: Si no mejora con tratamiento conservador:
➢ Extirpación del neuroma por vía dorsal. Es la técnica de elección
(buenos resultados en 80% de los casos). Deja una hipoestesia o
anestesia de las ramas dependientes que es clínicamente poco
importante. La vía dorsal es la preferida actualmente por la mayoría de
autores, pero también se puede realizar la exéresis vía plantar
preferiblemente transversa y distal a las cabezas metatarsianas (si es
longitudinal o en zona de carga podría producir cicatrices dolorosas).
➢ El extremo del nervio se secciona 2-3 cm proximal al ligamento
intermetatarsiano y se entierra el extremo en la musculatura interósea.
➢ Sólo liberar el ligamento intermetatarsiano es controvertido, y se puede
usar cuando no se encuentra engrosamiento en el nervio, aunque los
resultados son variables. Se puede realizar de manera endoscópica.
➢ Recurrencias tras la cirugía:
o Puede recurrir en 1-4 años tras la cirugía indicándose en este caso
la nueva escisión el nervio.
o El abordaje plantar se recomienda para los neuromas recurrentes.
Mejora la posibilidad de localización del neuroma. La incisión
plantar permite acceder a una localización más proximal al neuroma
y en este abordaje plantar transverso. (La cicatriz suele producir
pocas complicaciones).
➢ Hay algunas publicaciones sobre la fenolización alcohólica del
neuroma, dirigida por ecografía, con un 84% de buenos resultados.
• Dedo cruzado (cross-over toe):
o Es la divergencia de los 2-3º dedos (el
2º se desvía medialmente hasta
cruzarse con el 1º), junto con dolor
selectivo en el 2º espacio interóseo.
(Figura 13). Casi siempre el dedo está
“montado” encima del primer dedo.
o Se acompaña con síntomas de
compresión del nervio digital común
simulando Neuralgia de Morton en el 2º
espacio (hay que hacer diagnóstico
diferencial).
o Muchas veces se confunde con el dedo
en martillo, pero es distinto, porque
implica una desviación en el plano
horizontal. Su tratamiento también es
distinto, y más complejo (resultados
peores).
o Rx: Subluxación de la articulación
metatarsofalángica del segundo dedo (MF2) en el plano horizontal.
o Tratamiento:
El dedo cruzado es distinto del
▪ osteotomía del segundo metatarsiano con dedo en martillo. Es un
efecto acortamiento y medialización (Weil) junto desplazamiento en el plano
con la liberación de partes blandas mediales horizontal, y su tratamiento es
(más tensas). La traslación de la cabeza llevará más complejo.
consigo la realineación de todo el dedo.
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• Sinovitis de la segunda articulación metatarsofalángica:

o Es una sinovitis monoarticular de la articulación, habitualmente por
sobrecarga. Son factores predisponentes el segundo metatarsiano largo (pie
de Morton) o un hallux valgus asociado.
o La sinovitis genera debilidad de la placa plantar, inestabilidad y luxación
dorsal de la falange (plano sagital), predisponiendo para los dedos en
martillo e incluso el entrecruzamiento de dedos (plano horizontal).
o Se debe hacer un diagnóstico diferencial con el neuroma de Morton.
o El tratamiento debe ser ortopédico. Si llegamos al tratamiento quirúrgico se
puede hacer una sinovectomía en fases iniciales, si el metatarsiano es largo,
una osteotomía de Weil y si la longitud del metarsiano es normal se pueden
usar transferencias tendinosas.
➢ Afecciones de las partes blandas:
• Bursitis, Verrugas, hiperqueratosis.
➢ Afecciones ungueales y periungueales

▪ METATARSALGIAS POR ENFERMEDADES GENERALIZADAS

➢ Alteraciones metabólicas: Gota, diabetes
➢ Enfermedades articulares: artritis reumatoide
➢ Lesiones neurológicas: Algodistrofia, lesiones del sistema central, S del túnel
tarsiano. (Ver en este capítulo en patología de retropie)

1.2.- SÍNDROMES DOLOROSOS DEL MEDIOPIE.

Podemos clasificar estos síndromes según su origen:
Tabla 2: Síndromes dolorosos del retropié según su origen:
Enfermedad de Köhler
Dolor de origen
Enfermedad de Müller-Weiss
óseo
Prominencias óseas
Dolor de origen Tenosinovitis en el espacio retromaleolar medial
tendinoso Roturas de tendones (parciales o totales)
Síndrome del túnel tarsiano
Dolor neuropático secundario
Dolor de origen
Síndrome del túnel tarsiano anterior
neurológico
Síndrome del nervio musculocutáneo o peroneo superficial del pie
Compresión del nervio safeno externo (sural)

o DOLOR DE ORIGEN ÓSEO:

▪ Enfermedad de Köhler:
➢ Concepto: osteocondrosis (necrosis) del escafoides tarsiano.
➢ Epidemiologia:
• Es más frecuente en varones (3-4:1).
• De unos 5 años de edad (en niñas de 4 años).
• En un 33% de los casos es bilateral y puede coexistir con una enfermedad de
Perthes.
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➢ Etiopatogenia:
• Pueden intervenir episodios de isquemia.
• El factor desencadenante es la compresión excesiva para un hueso inmaduro
(con mucho cartílago, poco resistente) → cierra los vasos → necrosis.
• En niñas, se presenta antes porque en éstas aparece antes el núcleo de
osificación.
➢ Clínica:
• Dolor y/o tumefacción en la zona.
• Cojera antiálgica: apoya el borde externo del pie.
• Articulación mediotarsiana y subastragalina poseen arco completo de movimiento
(sirve para el diagnóstico
diferencial con artritis
reumatoide u otras artritis).
➢ Rx: (Figura 14)
• Osificación irregular, aunque
esto a veces también se ve
en pies normales.
• Aplanamiento del arco
plantar en la Rx AP y lateral.
• Rarefacción y esclerosis
irregular.
• Se debe realizar Rx
contralateral ya que es
bilateral en el 33% casos.
➢ Evolución: es autolimitada
(buena). Es sorprendente la
buena evolución cuando se miran las Rxs. Se resuelve casi sin tratamiento y sin
secuelas.
➢ Diagnóstico: mediante clínica y Rx. No se precisan otras pruebas.
➢ Tratamiento:
El pronóstico de la
• Plantillas de apoyo con: enfermedad de Köhler, a
o Soporte blando del arco longitudinal en caso de poca pesar de la imagen
deformidad. radiológica, es bueno, con
restitución completa del
o En caso de valgo de retropié → Cuña supinadora en el talón escafoides tarsiano. Se trata
y /o tacón de Thomas. habitualmente sólo con
• Se permite el apoyo durante la evolución. El apoyo no influye en plantillas, permitiendo la
el resultado por lo que solo se contraindica el apoyo si hay carga.
mucha clínica (yeso en varo 10-15º y equino 20º durante 6-8
semanas.
➢ Pronóstico: muy bueno: se reconstituye el escafoides entre 1,5 y 3 años.
▪ Enfermedad de Müller-Weiss:
➢ Concepto: Displasia del escafoides tarsiano que se produce en la infancia y se
manifiesta en la edad adulta.
➢ Etiología: La causa de esta enfermedad no ha sido bien definida, aunque se han
propuesto muchos mecanismos, incluyendo traumatismos, osteonecrosis, displasia
congénita, osteocondritis y estrés mecánico en un escafoides inmaduro.
➢ Biomecánica: Existe un retropié en varo (varización de la articulación
subastragalina) que produce una transferencia hacia lateral de la carga del pie, y las
cargas, aprisionarán el tercio lateral del escafoides tarsiano que poco a poco irá
lesionando las articulaciones periescafoideas conllevando a un pie plano paradójico.
Además puede asociarse un primer metatarsiano corto.
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➢ Clínica:
• Las principales características clínicas son dolor crónico en el dorso del
mediopié, y cambios degenerativos de las articulaciones perinaviculares.
• A veces nos encontramos con un pie de “aspecto plano-valgo” en bipedestación,
que nos engaña por la prominencia del escafoides (pie plano paradójico, o “pie
plano varo”). Además puede asociarse un primer metatarsiano corto.
➢ Diagnóstico:
• Para el diagnóstico inicial debe realizarse una radiografía de pies “en carga” AP y
lateral:
o Astrágalo lateralizado,
escafoides en forma de
coma, comprimido e incluso
extruido o fragmentado
(Figura 15).
o El ángulo astrágalo-calcáneo
en la radiografía dorso-
plantar está reducido porque
existe una VARIZACIÓN DE
LA ARTICULACIÓN
SUBASTRAGALINA.
o Maceira clasificó la patología
en 5 etapas según la
deformidad en el plano
sagital del escafoides en las
radiografías en carga.
• La TC y la RM permite una mejor valoración de las superficies articulares y de la
morfología del escafoides tarsiano, además la RM valora el edema medular y el
cartílago.
➢ Tratamiento:
• Conservador: Se ha observado
que la cirugía con frecuencia es
innecesaria en el tratamiento a
pesar de una artrosis avanzada.
o Plantillas acomodativas
con cuña pronadora del
retropié
o Aproximadamente el 80% de
los pacientes en todas las
etapas de la enfermedad
mostró alguna mejoría con un
soporte ortopédico
• Quirúrgico:
o Artrodesis del arco interno
(fusión astrágalo-escafo-
cuneana) con resultados
variables debido a la rigidez
proporcionada por estas
técnicas.
o Conservación articular:
Maceira propone intentar
realizar técnicas como
osteotomía calcánea valguizante (Figura 16) (corrección del varo de la
subastragalina) en todas las etapas de la enfermedad en casos sintomáticos
y, solo en las que fracase, plantear la artrodesis peri-navicular, con buenos
resultados.
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▪ Prominencias óseas:
➢ Producen dolor por si mismos o por el
roce y fricción con el calzado.
➢ Los cuadros más frecuentes son:
• Gibbus tarsi: el saliente procede de
las cuñas o del escafoides en el
dorso (Figura 17).
• Tubérculo del escafoides: a veces
aumenta más por tratarse de un
hueso supernumerario.

o DOLOR DE ORIGEN TENDINOSO:

▪ Aparecen con más frecuencia en pacientes
con actividad deportiva moderada e intensa o en determinados trabajos.
▪ En el lado medial tenemos:
➢ Tenosinovitis en el espacio retromaleolar medial: en este espacio están el tendón del
tibial posterior, flexor común de los dedos y flexor largo del hallux. El cuadro más
frecuente es la:
• Tenosinovitis estenosante:
o Por hinchazón dentro del tendón.
o Es más frecuente que afecte al flexor largo del hallux.
o Clínica: puede engatillarse el 1º dedo (hallux en resorte).
o Localización: más frecuente en el canal retromaleolar o en los sesamoideos.

o Tratamiento:
▪ Reposo relativo en el deporte y fisioterapia para destensar el hallux.
▪ AINES / Infiltraciones.
▪ En caso de fracaso: tratamiento quirúrgico (liberación tendinosa
posteromedial) abierto o endoscópico.
➢ Roturas parciales o totales de tendones: es más frecuente en el tibial posterior (ver
tema 70).
▪ En el lado lateral: alteraciones de los tendones peroneos (ver tema 70).

o DOLOR DE ORIGEN NEUROLÓGICO:

▪ Síndrome del túnel tarsiano (ver en sección dolor en retropié).
▪ Dolor neuropático secundario:
➢ Son frecuentes los neuromas postquirúrgicos. Las incisiones en la región
anteromedial del tobillo pueden causar lesión iatrogénica del nervio safeno, que se
puede diagnosticar tras un bloqueo selectivo con lidocaína.
• El nervio plantar lateral se puede lesionar durante las cirugías que requieren
incisiones plantares, tales como la artrodesis tibiocalcánea con clavo intramedular
➢ Diagnóstico diferencial con fracturas o luxaciones ocultas pueden ser las
responsables de la persistencia sintomática, como las luxaciones tarsometatarsianas
no desplazadas y las fracturas del proceso lateral del astrágalo.
▪ Síndrome del túnel tarsiano anterior:
➢ Por compresión del nervio peroneo profundo en el dorso del tobillo y pie.
➢ En túnel formado por: astrágalo, escafoides, retináculo extensor.
➢ Etiología: Por sobrecarga mecánica, contusiones, pie cavo, osteofitos, gangliones.
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➢ Clínica:
• Dolor y parestesias en dorso del pie y hasta el área interdigital entre 1º-2º dedos
que puede aumentar por la noche.
• La percusión en el lado lateral del dorso del pie es dolorosa (signo de Tinel).
➢ Diagnóstico: estudio de la conducción nerviosa.
➢ Deben obtenerse radiografías del pie y el tobillo para valorar la presencia de
osteofitos en la tibia distal, el astrágalo dorsal y la articulación astragalonavicular
dorsal.
➢ Tratamiento: Liberación quirúrgica incidiendo el retináculo extensor, liberando las dos
ramas del nervio, extirpando los osteofitos y reparando cuidadosamente la cápsula.
▪ Síndrome del nervio musculocutáneo o peroneo superficial del pie:
➢ Puede producirse una lesión iatrogénica durante el tratamiento abierto de las
fracturas peroneas distales y en el portal anterolateral en la artroscopia del tobillo.
También por traumatismo en inversión del tobillo o defectos fasciales.
➢ El lugar más habitual de compresión es el punto en que el nervio atraviesa la fascia
de la pierna y se vuelve superficial, a unos 12 cm de la punta del maléolo externo.
▪ Nervio safeno externo (o sural):
➢ El atrapamiento del nervio safeno externo puede ser debido a fracturas del calcáneo,
el astrágalo o el quinto metatarsiano. Puede ocurrir lesión de este nervio en
procedimientos quirúrgicos en el seno del tarso o en el tradicional abordaje extendido
lateral del calcáneo.

1.3.- SÍNDROMES DOLOROSOS DEL RETROPIE.

o Concepto: Dolor localizado en el apoyo posterior del talón.
Tabla 3: Síndromes dolorosos del retropié según su origen
Astrágalo
Infecciones, tumores
Estructuras óseas Fracturas por fatiga
Calcáneo
Espolones, exóstosis
Enfermedad de Sever
Fascitis plantar
Bursitis
Afecciones del tendón de
Aquiles y tendones peroneos
Partes blandas
Dolor central de talón
Luxación recidivante de los
peroneos
Síndrome del seno del tarso
Síndrome de compresión de N.
Síndrome de túnel tarsiano
periféricos
Enfermedades osteoarticulares
inflamatorias y degenerativas.

o Se considerarán tres grandes grupos (tabla 3):

o AFECCIONES DE ESTRUCTURAS ÓSEAS:
▪ Astrágalo:
➢ Traumatismos (ver Tema 68).
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➢ Tumores.
➢ Osteonecrosis y/o osteocondritis.
➢ Síndrome de pinzamiento posterior de tobillo:
• Pinzamiento de partes blandas capsulosinoviales entre parte posterior astrágalo y
la tibia. Puede ser debido a partes blandas o a variantes de la normalidad (como
el “os trigonum”)
• Clínica: Dolor intenso que se reproduce con la flexión plantar forzada. Es más
frecuente en deportistas que realizan flexiones plantares forzadas (fútbol y ballet).
• Tratamiento:
o Conservador (medidas generales). Con frecuencia es útil disminuir el proceso
inflamatorio mediante infiltraciones de corticoides.
o Si no mejora el tratamiento será quirúrgico: actuar sobre los rebordes óseos o
resecar el os trigonum (vía abierta o endoscópica).
▪ Calcáneo:
➢ Infecciones y tumores
➢ Fracturas por fatiga:
• En deportistas (ejercicio intenso y duradero).
• Las mujeres son más proclives a las fracturas por estrés. Algunos factores de
riesgo son los trastornos menstruales, el aporte calórico inadecuado, una menor
densidad ósea, dismetría de las extremidades y debilidad muscular.
• Clínica: Los pacientes refieren dolor insidioso que disminuye con el reposo y
aumenta con la actividad. El punto de máxima sensibilidad se obtiene con
compresión medial y lateral del calcáneo sobre el talón en carga.
• Diagnóstico:
o Antecedente deportivo con Rx iniciales negativas. Entre la segunda y cuarta
semana del comienzo de los síntomas, se aprecia una banda de densidad
aumentada en la tuberosidad posterior del calcáneo.
o Se puede confirmar con RM, o gammagrafía (hipercaptación gammagrafía
Tc99m). En la RMN las fracturas por fatiga del calcáneo suelen orientarse
vertical u oblicuamente en la tuberosidad del calcáneo.
o Durante la evaluación debería tenerse en cuenta la “tríada de la deportista
femenina” (trastornos alimentarios, amenorrea y osteoporosis).
• Tratamiento: se tratan con reposo relativo y descarga según tolerancia.
➢ Espolones:
• Concepto: osificación localizada en la cara plantar o posterior del hueso
englobados en el sistema aquíleo-calcáneo-plantar sin significación patológica.
Existen 2 tipos:
o Espolones plantares (ver Fascitis plantar más adelante)
o Espolones posteriores: espículas óseas que corresponden a la inserción del
tendón de Aquiles.
➢ Exóstosis:
• Concepto: malformaciones del calcáneo que por un problema de compresión de
partes blandas contra el calzado producirán bursitis/higromas.
• Tipos:
o Postero-externa: excesivo desarrollo del surco de los peroneos.
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o Postero- superior (Enfermedad de Haglund):

zona del calcáneo que impronta sobre el
tendón Aquiles en su zona insercional. Al
roce con el calzado produce tumoración
dolorosa, indurada, dura en forma de
callosidad o blanda por la formación de un
higroma. (Figura 18)
o Diagnóstico: Rx Lateral de calcáneo en
carga. Muchas veces la imagen radiográfica
es menos evidente que en la realidad.
• Tratamiento:
o Conservador: Modificación del calzado (evitar
el roce del contrafuerte del zapato).
o Quirúrgico: con resultados inciertos, se
realiza una resección amplia de la exóstosis
vía abierta (incisión transversa o longitudinal),
vía endoscópica o percutánea asistida por
escopia.
➢ Epifisitis posterior del calcáneo o Enfermedad de Sever
• Es una apofisitis por tracción, típica en niños (varones) La enfermedad de Sever es
entre 7-10 años de edad. un cuadro muy frecuente en
• El diagnóstico es clínico. No hay hallazgos radiográficos niños varones entre 7-10
típicos (se decía que había fragmentación de la epífisis del años de edad. El diagnóstico
calcáneo, pero también aparece en niños sanos). es clínico.
• Todos mejoran con reposo, pero si no se tratan
adecuadamente, el problema recidiva.
• Tratamiento:
o En fase aguda (sólo unos días):
▪ Taloneras (alza en el talón, de forma temporal, para disminuir la tracción
del tendón de Aquiles).
▪ Reposo relativo. También se han usado hielo y AINEs, pero son menos
efectivos.
o La base del tratamiento (para evitar recaídas, muy La base del tratamiento de la
frecuentes) es: enfermedad de Sever es la
modificación del
▪ Distensión del tendón de Aquiles (programa
entrenamiento y los
específico de estiramientos). Comenzar en cuanto ceda
estiramientos del tendón de
el dolor (para prevenir recaídas). Realizar sobre todo
Aquiles.
por la mañana al levantarse, y antes del deporte.
▪ Modificar el entrenamiento deportivo
(suavizar el entrenamiento, cambiar
calzado deportivo, calentar antes, etc.).

o AFECCIONES DE LAS PARTES BLANDAS

▪ Fascitis plantar: Cuadro muy frecuente (Figura 19). Se
trata de una inflamación de la fascia plantar de causa
mecánica y puede provocar durante su evolución,
espolones plantares por tracción.
➢ Anatomía:
• La fascia plantar soporta el arco del pie en la
carga. Concentra tensiones en el tubérculo
medial del calcáneo.
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➢ Etiología: Se asocia con un acortamiento funcional del complejo gastrocnemio-sóleo.

Al estar acortado, tira de la fascia plantar. Esto provoca:
• Inflamación por estrés repetitivo → Microrroturas → Procesos de reparación→
calcificación (exóstosis o espolón).
• Una vez que el proceso se ha resuelto, puede quedar el espolón de forma
indefinida en la Rx (como “secuela”, sin significación patológica).
➢ Factores de riesgo:
• Demostrados:
o Microtraumatismo repetido en atletas. Causan microrroturas y periostitis.
o Obesidad. Índice de masa corporal >30.
o Edad media.
o Pie cavo o plano (hiperlaxo) o antepié pronado.
o Plantarflexión del tobillo por acortamiento del Aquiles.
• Probables:
o Traumatismo agudo.
o Tipo de zapato.
o Superficie por la que se camina.
o Actitud repetitiva crónica.
o Bipedestación prolongada
➢ Clínica: el cuadro característico es de dolor:
• Dolor al dar el primer paso de la mañana (o tras reposo), mejora al dar unos
pasos, cuando está muy evolucionado el dolor es casi permanente al apoyo.
• Puede aumentar de nuevo al final del día, progresivamente (o tras permanecer
mucho tiempo de pie).
• Localizado en el tubérculo medial del calcáneo (dolor a punta de dedo). El dolor
aumenta si se realiza digitopresión en la zona con los dedos y el tobillo en
dorsiflexión.
• Se ha descrito una tríada de dolor de talón en la que se asocia disfunción del
tendón del tibial posterior, fascitis plantar y síndrome del túnel tarsiano en el
contexto del Pie Plano del Adulto
➢ Diagnóstico:
• Básicamente clínico.
• Rx: negativa.
• Espolón calcáneo: exostosis en base plantar de calcáneo. Se cree que es una
imagen que queda como secuela (es consecuencia de la tracción excesiva de la
aponeurosis plantar), por lo que su presencia no es útil para el diagnóstico
(está presente en el 15% de la población normal y en el 50% de los pacientes). El
tamaño y forma no están relacionados con la sintomatología.
• Gammagrafía: en casos dudosos → aumenta captación. Puede ser guía de
tratamiento.
➢ Diagnóstico diferencial:
• Causa sistémica: espondilitis anquilosante, Síndrome de Reiter.
• Neuropatías:
o Diabetes, alcoholismo, lesiones lumbares.
o Nervio calcáneo medial: nervio sensitivo. Puede comprimirse.
o Síndrome del túnel tarsiano: se diferencia en que el dolor es más extenso y
generalmente se asocia a signos y síntomas de compresión nerviosa (ver más
adelante).
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• Insuficiencia vascular/tumores
• Enfermedades metabólicas: osteomalacia, Enfermedad de Paget.
• Fracturas por fatiga (o estrés) del calcáneo: duele al apretar el calcáneo (edema
óseo en RM)
➢ Evolución generalmente benigna: 90-95% de los pacientes mejoran en un año,
independientemente del tratamiento que se realice.
➢ Tratamiento: Muchos tratamientos, la mayoría con escasa
El tratamiento de la fascitis
base científica. Recientes publicaciones enfatizan la utilidad de
plantar se basa en un
los estiramientos específicos de la fascia plantar y abductor y
programa de estiramiento
flexores del primer dedo.
específico de la fascia plantar
• Protocolo de tratamiento: y tendón de Aquiles, además
o Casos leves: distensiones de la fascia, férulas del uso de férulas nocturnas
nocturnas en antiequino, AINES, disminución de la con tobillo en antiequino.
actividad.
▪ Es fundamental un programa de estiramientos específico para la fascia y el
tendón de como tratamiento de primera línea para la fascitis plantar, y
férulas nocturnas.
▪ La terapia con ondas de choque extracorpóreas radiales puede ser un
tratamiento efectivo para la fascitis plantar crónica.
o Casos moderados o fallo de anteriores: añadir infiltración +
reposo.
▪ Infiltraciones:
➢ No más de 2-3 por pie, puede romper la
fascia plantar. ¡Cuidado con la necrosis de
la grasa subcalcánea! Infiltración de la fascia plantar
guiado con ultrasonidos
➢ Éxito en 35-52% de los casos, pero también
con suero salino (50%), a veces efecto
temporal.
➢ Se ha usado recientemente, sin tener aún demasiadas
evidencias, el plasma rico en plaquetas inyectado en el
talón, de igual manera que para otras tendinosis.
o Si fracasa o más de un 1 año de evolución: valorar cirugía.
▪ Liberación subtotal selectiva medial de la fascia
plantar o descompresion quirúrgica: se puede
realizar vía abierta, endoscópica o percutánea. Liberación artroscópica de la
fascia plantar
▪ ¡Grave error la resección quirúrgica aislada del
espolón calcáneo plantar!
▪ Se puede combinar con liberación del nervio tibial y sus ramas.
▪ Valorar el alargamiento del sistema gastrosóleo (músculos gemelos y
sóleo) si está acortado.
▪ Bursitis:
➢ Existen numerosas bolsas serosas en esta área. Su misión es proteger de
traumatismos los elementos que tapizan a la vez que garantizan la fricción
• Bolsa prequílea
• Bolsa retroaquílea: lucha contra el contrafuerte del calzado. Su tratamiento es
etiológico.
• Almohadilla adiposa: bursitis subcalcánea, en personas obesas tras bipedestación
prolongada.
▪ Afecciones del tendón de Aquiles y tendones peroneos (ver Tema 69)
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▪ Dolor central de talón:

➢ Concepto: Atrofia de la almohadilla grasa por corticoides, edad avanzada o
enfermedad inflamatoria. Un traumatismo sobre la grasa causado por la compresión
de un osteofito calcáneo también puede causar daño en la almohadilla.
➢ Clínica: El dolor aumenta al andar sobre superficies duras, no mejora tras la
deambulación inicial, la dorsiflexión de los dedos no agrava las molestias y el dolor es
más central y difuso que en la fascitis. Se palpa la ausencia de almohadillado graso
del talón.
➢ Tratamiento: Las taloneras almohadilladas pueden mejorar los síntomas y no es útil
el tratamiento quirúrgico.
▪ Síndrome del seno del tarso:
➢ Concepto: persistencia de dolor en el seno del tarso (espacio no articular entre
astrágalo y calcáneo) durante meses o años después de un esguince de tobillo.
➢ Etiología desconocida: inflamación del tejido fibroadiposo, rotura del ligamento
interóseo que ocupa dicho espacio.
➢ Clínica: dolor a la palpación en el seno del tarso, con sensación de inestabilidad del
tobillo y con antecedente traumático de esguince de tobillo.
➢ Diagnóstico: todas las pruebas pueden ser negativas (Rx, RM, TAC). Hay que
descartar otras lesiones.
➢ Tratamiento: (resultados variables)
• Conservador: infiltraciones con anestésico asociado o no a cortioides de forma
seriada.
• Quirúrgico: limpieza de las estructuras del seno del tarso, sin lesionar el ligamento
interóseo calcáneoescafoideo (ligamento en hamaca o spring-ligament, ver tema
69).

o SÍNDROMES DE COMPRESIÓN DE LOS NERVIOS PERIFÉRICOS que asemejan una

talagia:
▪ Síndrome de túnel tarsiano:
➢ Anatomía:
• El túnel del tarso se configura entre cara posterior de la tibia en región
retromaleolar, astrágalo y cara medial del calcáneo y retináculo flexor (no
confundir con el síndrome del seno del tarso). En la parte más distal del túnel,
éste se une a la fascia del músculo abductor del dedo gordo.
• Contiene:
o Arteria y vena tibial posterior.
o Nervio tibial con sus 3 ramificaciones.
o Tendones (tibial posterior, flexor de los dedos y flexor largo del hallux).
• Nervio tibial (mal llamado tibial posterior):
o Los tres nervios terminales se ramifican dentro del túnel tarsiano, aunque esta
ramificación puede ser proximal o distal al ligamento lacinado o retináculo
extensor.
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o Ramas (Figura 20):

▪ Nervio plantar medial: pasa debajo del abductor del dedo gordo y da tres
ramas terminales a los 3 primeros dedos del pie.
▪ Nervio plantar lateral: se divide en 3 ramas:
➢ Proximal: ramas sensitivas para la tuberosidad el calcáneo
➢ Posteriormente deja ramas para los músculos flexor corto de los dedos
y cuadrado plantar a su paso entre ambos.
➢ Últimas ramas inervan la cara externa del talón y llegan al musculo
abductor del 5º dedo→ Nervio de Baxter
▪ Nervio calcáneo medial: suele ramificarse previo al retináculo. Proporciona
sensibilidad a la cara medial y posterior del calcáneo.

➢ Concepto: Compresión nerviosa del N. tibial o alguna de sus ramas dentro del
túnel.
➢ Etiología: lesiones ocupantes de espacio en el túnel:
• El más frecuente es por traumatismos.
• El segundo en frecuencia es por gangliones.
• Otros: Quistes sinoviales/ Tenosinovitis/ Extension distal de vientres
musculares/Tumores: lipoma/ exostosis/ Patología neurológica local: Neurilemoma
del nervio tibial.
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➢ Clínica
• Dolor plantar difuso que no suele afectar al talón (los
ramos calcáneos suelen nacer antes de introducirse en Las manifestaciones clínicas
NTP en el canal tarsiano), quemante, con parestesias más frecuentes del síndrome
hacia la planta y los dedos. del túnel tarsiano son la
sensación quemante y dolor
• Aparece durante la actividad o el reposo y aumenta con la difuso en la planta del pie (no
extensión o pronación del pie y con la presión en la zona. talón).
• Se reproduce aplicando compresión venosa con un
torniquete en la pantorrilla.
➢ Exploración:
• Signo de Tinel (+).
• Test de dorsiflexión-extensión:
consiste en hacer dorsiflexión
pasiva máxima del tobillo mientras
se mantienen los dedos del pie
pasivamente en hiperextensión. Si
con esta maniobra se reproducen
o acentúan los síntomas en 5-10
segundos, la prueba es positiva
(Figura 21).
➢ Diagnóstico:
• Se confirma con estudios
electromiográficos, pero que
sean normales no excluye el diagnóstico. Más probabilidad de anormalidad de
los estudios de conducción nerviosa sensitiva.
• La RM puede identificar lesiones ocupantes de espacio en el túnel.
• Diagnóstico difícil: sospechar siempre ante un dolor plantar difuso y en talalgias
mediales.
➢ Diagnóstico diferencial con el síndrome del arco del sóleo (compresión del nervio
tibial en la parte proximal de la pierna) en el que la compresión del nervio tibial ocurre
a unos 9 cm del pliegue poplíteo de flexión, presentándose debilidad especialmente
en el flexor largo del hallux (esto no ocurre en el síndrome del túnel tarsiano).
➢ Evolución: si no se trata dará cambios tróficos, disminución de la sudoración en la
planta, parálisis de músculos intrínsecos pie y dedos en garra.
➢ Tratamiento:
• Primero conservador:
o Modificar actividades /AINES/Fisioterapia.
o Tratamiento ortésico con soportes del arco plantar.
• Si no mejora, quirúrgico, seccionando la vaina fibrosa.
o La liberación del túnel tarsiano distal está indicada cuando el paciente
presenta dolor crónico asociado en la zona medial plantar del talón.
o La incisión sigue el curso del nervio tibial y se curva distalmente más allá del
maléolo medial hacia la musculatura abductora del pie. Hay que tomar la
precaución de liberar la fascia superficial y profunda del músculo abductor del
dedo gordo.
➢ Deben identificarse y descomprimirse las tres ramas del nervio tibial.
➢ Compresión de las ramas del nervio tibial: Realmente no es el síndrome del túnel
tarsiano, pero algunos autores lo incluyen como tal. Se trata de la compresión de una
o varias ramas terminales de nervio tibial en la zona DISTAL al túnel tarsiano.
• Rama terminal del N tibial → Nervio plantar interno o “Pie de footing”:
o Compresión del nervio dentro del túnel osteofibrosos formado por la
tuberosidad del escafoides tarsiano y el Músculo Abductor del Hallux.
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o Los pacientes refieren dolor en la superficie medial plantar del pie hasta
los tres primeros dedos. Están predispuestos los corredores con valgo del
retropié y pie plano.
o Signo de Tinel+ en el borde plantar de la tuberosidad del escafoides.
o Se deben evitar las compresiones externas provocadas por el calzado. El
tratamiento quirúrgico consiste en liberar la fascia profunda del abductor del
hallux desde su origen en el calcáneo al nudo de Henry.
• Rama terminal del N tibial → 1ª rama del Nervio plantar externo o de Baxter:
o También llamada compresión del Nervio del Abductor del 5º dedo.
o Compresión entre la fascia del músculo abductor del hallux y la cara interna
del músculo cuadrado plantar.
o Provoca un cuadro clínicamente muy similar a la fascitis plantar, aunque suele
observarse una debilidad de la apertura del 5º dedo
cuando se le compara con el pie sano. El Atrapamiento del N de Baxter:
atrapamiento de la primera rama del nervio plantar Clínicamente es muy similar a
lateral es más frecuente en deportistas o profesionales una fascitis plantar
con bipedestación prolongada. observándose, además,
o Diagnóstico: debilidad de apertura del 5º
dedo (latencia motora en el
▪ EMG: Aumento de la latencia motora en el abductor abductor del 5º dedo)
del 5º dedo.
▪ RM: Infiltración grasa del abductor del 5º dedo.
o Tratamiento:
▪ Plantillas que amortigüen el choque del suelo con el talón con un soporte
de arco medial, pueden disminuir el área de atrapamiento.
▪ El Nervio de Baxter se debe descomprimir liberando la fascia profunda del
abductor del Hallux.
▪ Si se realiza una descompresión abierta, valorar asociar una liberación del
tercio medial de la fascia plantar además de la fascia profunda del abductor
del dedo gordo, por la frecuente asociación de Fascitis Plantar.

o ENFERMEDADES OSTEOARTICULARES INFLAMATORIAS Y DEGENERATIVAS

▪ Se tratan en otros temas
En resumen, puntos dolorosos más frecuentes en talón: (Figura 22)
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2.- PIE DIABÉTICO.

o Un 15% de los pacientes diabéticos desarrollará una úlcera en el pie en algún momento de
su vida, y de éstos, un 14%-24% precisarán amputación a diferentes niveles.
o La patogenia de esta enfermedad viene determinada por la neuropatía periférica que
presentan estos pacientes y que pasaremos a detallar a continuación.
o Es importante diferenciar un pie isquémico (afectación de grandes vasos) del pie diabético
neuropático en el que se afecta predominantemente la microcirculación y la sensibilidad.
o Fisiopatología:
▪ Sistema nervioso: Se debe diferenciar el pie
➢ La neuropatía diabética es más frecuente en diabéticos mal diabético “isquémico” del pie
controlados. Se pierden fibras mielínicas y amielínicas. “neuropático” o de Charcot en
el cual el aporte vascular es
➢ Factores que influyen:
correcto y por lo tanto es
• Isquemia: por mala regulación de la microcirculación →se susceptible de tratamiento
pierden fibras nerviosas. quirúrgico reconstructivo.
• Hiperglucemia:
o Se asocia a un aumento de concentración de sorbitol intraneural → afecta al
metabolismo neural → disminuye la velocidad de conducción y provoca
lesiones nerviosas.
o Los inhibidores de la adolasa-reductasa disminuyen la concentración de
sorbitol y mejoran algunas de las lesiones neuropáticas.
➢ Tipo de neuropatía:
• Predomina la neuropatía sensitiva, de distal a proximal, como un guante.
Neuropatía sensitiva, que afecta a un 70% de los pacientes diabéticos.
• Ante un estrés mínimo repetido, al estar la sensibilidad muy disminuida → lesión.
Además produce parestesias (hipersensibilidad por las fibras que se regeneran).
El tratamiento de la neuropatía periférica se enfoca a disminuir el dolor y la
sensación de quemazón y se han usado: gabapentina, antidepresivos y
anestésicos tópicos que son efectivos en un grado variable.
• Lesión autónoma (regula sudoración, temperatura de la piel, shunt A-V): forma un
callo duro, seco → se resquebraja y lesiona más y permite la entrada de
microorganismos.
• También lesión motora (menos frecuente, afecta con más frecuencia al nervio
peroneo común): suele ser distal: pérdida de función del músculo tibial anterior
con caída del pie con contractura equina del Aquiles, alteraciones de los músculos
intrínsecos → dedos en garra (úlceras en punta de dedos por hiperpresión) y
depresión de las cabezas de los metatarsianos → mal apoyo del antepié.
▪ Sistema vascular: aumenta la incidencia de arteriosclerosis y ésta es de evolución más
rápida. Afecta a vasos grandes y pequeños.
▪ Sistema inmune:
➢ La diabetes altera la función de las células blancas: PMN tienen alterada la
quimiotaxis y también isquemia local.
➢ La diabetes altera la reparación de la cicatriz: disminuye la función de los fibroblastos
y la producción de colágeno.
➢ Los pacientes que tienen una diabetes con complicaciones en órganos diana tienen
diez veces mayor riesgo de infección que los pacientes sin diabetes y seis veces más
riesgo que los pacientes con diabetes no complicada.
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o Evaluación clínica:
▪ Sensibilidad:
➢ Cualitativa: discriminación entre dos puntos, propiocepción, etc.
➢ Cuantitativa: filamentos de Semmes-Weinstein → de distinto grosor. Se aprietan
hasta que se doblan. Se cree que hay sensibilidad protectora si siente el filamento nº
5.07.
▪ Vascular:
➢ Cualitativa: pulsos, temperatura piel, relleno capilar, crecimiento de pelo y uñas.
➢ Cuantitativa:
• Índice tobillo-brazo: (Tensión arterial sistémica en tobillo/T arterial sistémica en
brazo). Debe de ser >0,45.
• Doppler: permite medir la presión en un punto. Se necesita: >45 mm de Hg en
dedo para no amputar; >60 mm de Hg en úlcera para cicatrizar.
• Difusión transcutánea de O2: la tasa de cicatrización coincide con el % de O2.
Medición transcutánea de O2 >30 mm Hg indica que el flujo sanguíneo es
adecuado para la cicatrización.
▪ Metabólica: se necesita para cicatrizar un mínimo de:
➢ >6,2 g/dl de proteínas séricas.
➢ >2,5 g/dl de albumina sérica.
➢ Linfocitos >1500 /mm3.
o Cuadros clínicos y tratamiento:
▪ Úlceras:
➢ Por la neuropatía más la compresión
externa. (Figura 23)
➢ Precede a la infección, que conduce a
osteomielitis.
➢ El 70-90% de ulceras aparecen en
antepié.
➢ Prevención:
• Control estricto de la glucosa,
• Calzado amplio de suela fina,
• Higiene diaria y observación del
pie.
➢ Tratamiento: agresivo y precoz:
• Los sistemas de terapias tópicas con presión negativa se El tratamiento de las úlceras
han popularizado en el tratamiento de las heridas con diabéticas en el pie debe ser
cicatrización retardada. Aumentan la fibronectina celular y el agresivo y precoz, a base de
factor de crecimiento transformante beta 1, clave en la cirugía correctora o yeso de
cicatrización de las heridas. contacto total.
• Yeso de contacto total: poner un yeso corto,
preferentemente moldeado, que disminuya la presión de la zona de úlcera. Las
ortesis de contacto total disminuyen la presión en el antepié y transfieren la
presión al mediopié en todas las fases de la marcha.
• Cirugía correctora de las deformidades que puedan provocar un aumento local
de la presión en una zona concreta, como una buniectomía, corrección de dedos
en garra, osteotomías percutáneas de elevación de los metatarsianos.
• Si es superficial: limpieza quirúrgica seguida de cura.
• Si es profunda: limpieza quirúrgica con cierre primario con injerto.
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• Se propone la liberación selectiva de parte de la fascia plantar mejora la movilidad

la articulación metatarsofalángica para mejorar la descarga los dedos y las
presiones del antepié.
• La contractura en equino es muy frecuente en el pie diabético y el alargamiento
del Aquiles descarga el mediopié y el antepié (úlcera recurrente en antepié y
mediopié; úlcera con deformidad en equino).
• Podemos orientar el tratamiento usando la clasificación de Wagner y la de
profundidad/isquemia de Brodsky.
• El colapso del mediopié requiere osteotomía de la prominencia ósea si la
deformidad es estable, o fusión del mediopié si la inestabilidad está presente.
▪ Infección: suele seguir a la ulceración.
➢ Clasificacion (University of Texas):
• I: Celulitis.
• II: Ulceración. Los dos anteriores se tratan con tratamiento no quirúrgico,
antibioticos y reposo.
• III: Absceso: tratamiento: desbridamiento, irrigación o amputación parcial.
• IV: Gangrena: tratamiento: amputación.
➢ Suelen ser infecciones multimicrobianas, el más frecuente es el Straphilococcus
aureus. Si aparece osteomielitis → desbridamiento.
➢ En las infecciones del pie diabético, los cultivos de los tejidos profundos o la biopsia
ósea si hay hueso expuesto, obtienen los mejores resultados. El antibiograma con
antibioterapia específica basada en una biopsia ósea es una herramienta eficaz en el
tratamiento de la osteomielitis, sin necesidad de resecciones óseas. Se debe realizar
el desbridamiento y resección de todos los tejidos necróticos o infectados.
➢ Los pacientes con diabetes sin complicaciones no tienen un riesgo aumentado de
infección para la cirugía de pie y tobillo, comparado con los pacientes sin diabetes.
▪ Artropatía de Charcot:
➢ Debido a microtraumatismos continuados, al no haber sensibilidad propioceptiva →
destruye la articulación.
➢ Aparece en un 0,15-2,5% de diabéticos, más frecuente en diabéticos insulin-
dependientes. Hasta en un 7,5% de los pacientes con diabetes y neuropatía
presentan artropatía de Charcot del pie y el tobillo. Entre un 9-35%, afectación
bilateral.
➢ Clínica insidiosa, con:
• Aparición de un pie plano progresivo, o puede hincharse de forma aguda: en este
caso hacer diagnóstico diferencial con infección.
• Aparece más frecuentemente en medio-pie (60-70% de los casos).
➢ Diagnóstico diferencial con la infección:
• En la artropatía de Charcot hay ausencia de fiebre.
• El edema y eritema de la artropatía de Charcot disminuye al elevar pie (no ocurre
así en la infección).
• Laboratorio: normal o discreto aumento de la VSG en Charcot (muy elevado en la
infección).
• Gammagrafía con leucocitos marcados con indio 111: positivos en infección.
• RMN: difícil de distinguir entre ambas: Charcot, infección.
➢ Tratamiento:
• Descarga prolongada (sobre todo en casos agudos).
• Tratamiento con medicación incluye bifosfonatos, neurolépticos, antidepresivos y
anestésicos tópicos.
• Yeso, yeso de contacto total o plantillas.
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• Férulas de marcha.
• Valorar artrodesis con precaución.
• El desarrollo de úlceras crónicas asociadas a deformidades y osteomielitis, es
más probable cuando el pie no es clínica o radiográficamente plantígrado. Cuando
aparecen deformidades es imperativa la corrección quirúrgica.
• Las indicaciones quirúrgicas para la artropatía de Charcot del pie incluyen úlceras
recurrentes e inestabilidad no controlada con una férula. Las opciones quirúrgicas
más frecuentes son una exostectomía o una reconstrucción con osteotomía y
artrodesis. El tobillo y el retropié en el Charcot se tratan mejor con artrodesis y el
mediopié de Charcot se trata con osteotomía plantar de ángulo cerrado para
corregir la deformidad.
• Las técnicas estándar para conseguir la fusión en hueso no neuropático se usan a
menudo, pero son inadecuadas para mantener la reducción. Diversas técnicas
novedosas se están usando con éxito en el tratamiento del pie de Charcot:
o Superconstructos: Definidos por tres técnicas: fusión
extendida más allá de la zona de lesión, resección En los últimos tiempos se
ósea para permitir el cierre de los tejidos blandos, uso está relevando el tratamiento
de dispositivos fuertes que puedan tolerarse por los con materiales de
tejidos blandos. osteosíntesis y
o Placas plantares y técnicas con placas bloqueadas. superconstrucciones por el
Fijador externo asociado a
o Reconstrucción con tornillos axiales. osteotomías para conseguir
o Asociación al uso de proteína morfogenética ósea un pie plantígrado.
recombinante.
o Tratamiento novedoso en la actualidad es el uso de fijadores externos
circulares (tipo Ilizarov), junto con osteotomías abiertas o percutáneas
alineando el tobillo-pie para que sea plantígrado. Se colocan durante muchos
meses y se permite la carga para comodidad del paciente. Con este sistema
se consigue evitar material de osteosíntesis con las posibles complicaciones
(infecciones/roturas de material).
▪ Fracturas:
➢ tratamiento similar a no diabéticos, pero se recomienda un mayor tiempo de descarga
e inmovilización postoperatoria.
▪ Amputaciones:
➢ Debido a la alteración vascular de la diabetes, alrededor del 30% de los pacientes
sometidos a amputación de la extremidad inferior a causa de la diabetes sufrirán la
amputación de la extremidad contralateral en el curso de los tres años siguientes a la
primera amputación.
➢ Se pueden hacer a cualquier nivel, pero las que se hacen más frecuentemente son:
de dedos, de un radio, transmetatarsal o por debajo de la rodilla.
➢ En general la estabilidad del antepié está preservada si no se resecan más de dos
radios.
➢ En los pacientes sometidos a amputaciones transmetatarsianas probablemente sea
necesaria la elongación del tendón de Aquiles.
➢ En la amputación de Chopart se transfiere el tendón del ms. tibial anterior al astrágalo
para prevenir el equino y se alarga el tendón de Aquiles.
➢ La amputación de Syme es preferible porque brinda la posibilidad de lograr una
extremidad residual de longitud casi normal y con carga de peso completa. Es
superior a la Lisfranc y a la de Chopart porque requiere un menor gasto energético
para la deambulación.
➢ Para decidir el nivel de amputación, la zona es viable si:
• Presión transcutánea >30mmHg.
• Presión arterial en dedo gordo (mediante Doppler) >45 mmHg.
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➢ El control de la glucemia es un determinante importante del éxito quirúrgico y

debe ser estrictamente controlado antes y después de la intervención. Los niveles de
hemoglobina glicosilada reflejan el control de la glucosa en los noventa días
precedentes, pero en algunos casos no se puede esperar su normalización ante una
emergencia o una intervención para salvar el miembro.

VIDEOS VUMEDI O SIMILARES:

1. Osteotomía de Weil: https://www.vumedi.com/video/weil-osteotomy-for-lesser-toes/
2. Trucos en la osteotomia de Weil: https://www.vumedi.com/video/tips-quips-pearls-of-
the-weil-osteotomy/
3. Infiltración de la fascia plantar guiado con ultrasonidos:
https://www.vumedi.com/video/plantar-fasciits-injections/
4. Liberación artroscópica de la fascia plantar: https://www.vumedi.com/video/endoscopic-
plantar-fascia-release/

BIBLIOGRAFÍA BÁSICA RECOMENDADA:

1. Viladot Voegeli A, Viladot Pericé R. 20 Lecciones sobre patología del pie. Editorial
Mayo; 2009.
2. Martín Oliva X., Vilâ y Rico J., Viladot Voegeli A. Tratado de cirugía del antepié. Ed
Euromedice; 2010.
3. Lieberman, JR. AAOS Comprehensive Orthopaedic Review 3, Wolters Kluwer Health,
2019.
4. Miller, MD, Thompson SR. Review of Orthopaedics, 7th Ed. Elsevier, Philadelphia,
2016.
5. Llanos Alcázar, LF, Maceira Suárez E. Metatarsalgias. En: SECOT. Manual de Cirugía
Ortopédica y Traumatología, 2ª Edición. Editorial Médica Panamerica; 2010. p 1478-
1479.
6. Coughlin MJ, Mann RA. Surgery of the foot and ankle. 7ª Ed, Ed. Mosby, 1999.

BIBLIOGRAFÍA RECIENTE:
1. Randall C, Marx MD, Mark S, Mixel MD. What’s New in Foot an Ankle Surgery. J Bone
Joint Surg Am. 2014; 96 A. 10: 872-878.
2. Randall C, Marx MD, Mark S, Mixel MD. What’s New in Foot an Ankle Surgery. J Bone
Joint Surg Am. 2015; 97 A. 10: 862-868.
3. Lin S., Baxi O., Yeranosian M. . What’s New in Foot an Ankle Surgery. J Bone Joint
Surg Am. 2018;100: 892-8.
4. Daniels T., Halai M., Matz J. . What’s New in Foot an Ankle Surgery. J Bone Joint Surg
Am. 2019;101: 859-67
5. Perry MD, Manoli A. Chapter 40 Foot and Ankle Reconstruction en OKU 10.
AAOS.2011.p 523-535.
6. Miller MD. Chapter 6. Section 11 Neurologic Disorders. Review of Orthopaedics. 7th
Edition.2016.
7. Miller MD. Chapter 6. Section 15 Heel Pain. Review of Orthopaedics. 7th Edition.2016.
8. Miller MD. Chapter 6. Section 17 The Diabetic Foot. Review of Orthopaedics. 7th
Edition.2016.
9. Pinzur MS, Sanmarco VJ, Wukich DK. Charcot Foot: A Surgical Algorithm. AAOS Instr
Course Lect 2012; 61:423-438.
10. Shindle KM et al. Stress fractures about the tibia, foot and ankle. J Am Acad Orthop
Surg 2012; 20:167-176.
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11. League AC. Current concepts review: plantar fasciitis. Foot Ankle Int, 23:358-66, 2008.
12. Pomeroy G, Wilton J, Anthony S. Entrapment neuropathy about the foot and ankle. J
Am Acad Orthop Surg 2015;23:58-66.
13. McSweeney SC, Cichero M. Tarsal tunnel syndrome-A narrative literature review. Foot.
2015;25(4):244–50.
14. Fernández de Retana P, Maceira E, Fernández-Valencia G, Suso S. Arthrodesis of the
talo-navicular-cuneiform joints in Müller-Weiss disease. Foot Ankle Clin 2004; 9(1): 65-
72.
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ANEXO 1:

▪ METATARSALGIA DE ORIGEN BIOMECÁNICO:

➢ Es fundamental el conocimiento de los siguientes
conceptos:
• Durante la marcha, el pie apoya en 3 fases
distintas, llamamdas “rocker” (Ver tema 50,
epígrafe Marcha Normal. Conceptos básicos.
Los 3 tipos de “rocker”) (Figura 1)
• Distribución de cargas en el antepié. La carga
que llega al antepié se reparte entre todas las
cabezas metatarsianas. El primer
metatatarsiano es más potente y desarrollado
provisto del rodete gleno-sesamoideo y
soportará el doble de carga que las demás
(Figura 2).
• El correcto apoyo de las cabezas
metatatarsianas depende de:
o Alteraciones en el apoyo plantígrado (2º
rocker): POR DESCENSO DE ALGUNAS
CABEZAS METATARSIANAS
▪ CAUSA: si un metatarsiano tiene
mayor ángulo de incidencia en el
plano sagital (Figura 3), producirá una
sobrecarga en el apoyo de la cabeza
metatarsiana correspondiente en su
zona plantar. Esto provocará una
alteración en la distribución de cargas
(Figura 4). Si el ángulo de incidencia es
menor, ocurrirá lo contrario, menor carga
en dicho metatarsiano, y la transferencia
de cargas a las contiguas.
▪ CLINICA: Este descenso de las cabezas
provocará una metatarsalgia en el 2º
rocker (fase de apoyo plantígrado de la
marcha), y por lo tanto callosidades
individualizadas sobre cada una de las
cabezas metatarsianas sobrecargadas
(Figura 5).
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o Alteraciones en la fase de propulsión

(tercer rocker): POR MAYOR LONGITUD
DE ALGUNOS METATARSIANOS.
▪ CAUSA:
➢ En este momento, un metatarsiano
muy largo provoca exceso de
apoyo en el mismo, y si es muy
corto, transfiere las cargas de forma
anómala (los demás tienen más
carga).
➢ La fórmula metatarsiana define las
longitudes relativas de cada
metatarsiano. La fórmula “ideal”
que se considera que presenta
menos problemas de metatarsalgia
es la llamada “Fórmula de
Maestro” (Figura 6a). Hay otras
fórmulas que son fisiológicas, como
tener un metatarsiano largo y
potente (index Plus) o corto y débil
(Index Minus) (Figura 6b). También
se han definido distintos pies según
la fórmula digital (el aspecto de sus
dedos) en pie cuadrado, griego o
egipcio (Figura 6b).
▪ CLINICA:
➢ Esta mayor longitud de algún
metatarsiano provocará una
metatarsalgia en el 3er rocker
(fase de despegue de la marcha, al
apoyar sólo el antepié: en esa
posición carga más sobre la cabeza
más larga), y por lo tanto
callosidades que son más distales y
que se encuentran mal delimitadas
(Figura 7).
o Alteraciones de la musculatura
intrínseca: El fascículo transverso del
abductor mantiene las cabezas
metatarsianas unidas. Si se producen
desviaciones (1º o 5º), dejará de trabajar
correctamente el metatarsiano afecto (1º o
5º) y se sobrecargan los metatatarsianos
centrales.
o Los dedos tienen una función prensora
para el despegue de la marcha. Con
dedos en garra o martillo, se pierde la
capacidad propulsora y existe una
sobrecarga de la cabeza metatarsiana (ver
tema 70). Si los dedos en martillo
evolucionan, puede producirse la luxación
dorsal de la falange proximal del dedo, lo
que empeora aún más la metatarsalgia, al
empujar hacia abajo la cabeza del
metatarsiano afecto (habitualmente el 2º y
3er metatarsiano) (Figura 8).
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➢ Se clasifica según (tabla 1):

• Sobrecarga de todo el antepié: (descenso de las cabezas metatarsianas)
o Causas:
▪ Pie equino: Retracción del tendón de Aquiles (espástica, poliomielitis,
etc…) o postural por uso de zapatos de tacón alto.
▪ Pie cavo: Aumento anormal de la altura de la bóveda plantar que
desencadena:
➢ Apoyo exclusivo en talón y antepié
➢ Aumento en el ángulo de incidencia de todos los metatarsianos (Figura
5), por lo que existe una alteración en el plano frontal.
➢ Suele estar asociado a retracción del Aquiles y dedos en garra
(empeoran el cuadro)
o Clínica:
▪ Hiperqueratosis de 2º rocker (Figura 5).
o Tratamiento:
▪ Modificación del calzado (plano) o alargamiento del Aquiles.
▪ Se pueden asociar ostetomías elevadoras de los metatarsianos para
reducir el ángulo de incidencia (ver más adelante) y la corrección de los
dedos en garra (ver Tema 70).
• Reparto irregular de la carga del antepié:
o Síndrome de Insuficiencia del primer radio: Fallo
en la carga que realiza el primer radio (el más
potente). (Figura 9).
▪ Causas: dos causas:
➢ LA CABEZA DEL PRIMER
METATARSIANO ASCIENDE:
(Desalineación en el plano frontal: al
ascender, se sobrecargan los otros):
o Pie plano: Existe un valgo del retropié
que se compensa con una supinación
de la articulación entre el primer
metatarsiano y la primera cuña, produciendo una elevación de la
cabeza del primer metatarsiano y generando a su vez, una
transferencia de cargas a los metatarsianos centrales (Figura 10A y
10B) (ver tema 67).
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o Aumento del ángulo de incidencia de los metatarsianos centrales

(por ganancia ponderal y/o debilidad de la musculatura intrínseca
producida por el envejecimiento). También ocurre en algunos pies
cavos, en los que los metatarsianos centrales tienen más ángulo de
incidencia que el 1º.
➢ LA CABEZA DEL PRIMER METATARSIANO SE ACORTA
(funcionalmente). Desalineación en el plano horizontal:
o El más frecuente es el Hallux Valgus (ver tema 70): Provoca
metatarsalgia por
transferencia: aumenta
la carga de los
metatarsianos centrales
(Figura 11). A efectos
prácticos biomecánicos,
se produce un
acortamiento
funcional del 1er
metatarsiano respecto
al resto de
metatarsianos. En
ocasiones se asocia
también a
desalineaciones en el
plano frontal (elevación
de la cabeza del primer
metatarsiano), por
ejemplo, cuando
coexiste con
inestabilidad de la
articulación entre la
primera cuña y el
primer metatarsiano.
▪ Clínica:
➢ Aguda: puede aparecer como fractura de estrés en el 2º o 3er
metatarsiano (“fractura del soldado” o “de Deutschländer”) o como
reacción perióstica en dichos metatarsianos.
➢ Crónica:
o Elevación del primer metatarsiano/aumento del ángulo de incidencia
de los metatarsianos centrales (insuficiencia del primer radio en el
plano frontal): aparecen hiperqueratosis de 2º Rocker (ver Figura
5).
o Acortamiento funcional del primer metatarsiano/alargamiento
funcional de los demás (Insuficiencia de primer radio en el plano
horizontal: varización del 1er metatarsiano): Sobrecarga de los
metatarsianos centrales en el 3er rocker (hiperqueratosis de 3er
Rocker) (Figura 7).
▪ Pruebas diagnósticas:
➢ Rx Dorso-Plantar en carga (valorar fórmula metatarsal en el plano
horizontal).
➢ Rx Lateral en carga (ángulo de incidencia y/ o elevación del 1er radio).
➢ Rx Axial en carga (desalineaciones en el plano frontal).
▪ Tratamiento:
➢ Conservador:
o Siempre debe intentarse un tratamiento con plantillas de descarga
retrocapital y bajar de peso.
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➢ Quirúrgico: Indicado si no mejora con tratamiento conservador:

o SI HAY ASCENSO DE LA CABEZA DEL PRIMER
METATARSIANO
(Desalineación en el
plano frontal):
▪ Solución: ELEVAR
LAS CABEZAS
METATARSALES
DE LOS OTROS
METATARSIANOS:
consiste en
modificar el ángulo
de incidencia de los
metatarsianos con
técnicas como
osteotomía de la
base de los
metatarsianos en
cuña de sustracción dorsal, osteotomías tipo Golfard (Figura 12),
condilectomía plantar de Du Vries.
o Si hay
ACORTAMIENTO DEL
PRIMER
METATARSIANO
(Desalineación en el
plano horizontal): (H.
Valgus): El problema
es que los
metatarsianos 2-5º son
funcionalmente muy
largos:
▪ CORREGIR
HALLUX VALGUS:
ver tema 70.
▪ ACORTAR
METATARSIANOS:
Hay varias técnicas, la más popular actualmente es la
osteotomía de Weil (Figura 13).
o Si se dan simultáneamente ambos problemas (acortamiento y
elevación del primer metatarsiano), una opción muy útil es la
osteotomía triple weil de Maceira (Figura 14). Esta técnica es
especialmente útil cuando hay luxación de las articulaciones
metatarsofalangicas, por dedos en garra muy evolucionados.
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o Síndrome de sobrecarga del primer radio:

▪ Concepto: excesiva carga sobre el primer radio (Figura 15).
▪ Tipos:
➢ PRIMER METATARSIANO LARGO (Sobrecarga en el plano
horizontal):
o Provoca afectación de la articulación metatarso-falángica durante la
marcha y a largo plazo se producirá un Hallux Rigidus (ver tema
70).

➢ DESCENSO DE LA CABEZA DEL PRIMER METATARSIANO:

(Sobrecarga en el plano frontal): sobrecarga la articulación metatarso-
sesamoidea: provoca Sesamoiditis y primer dedo en hiperextensión:
o 3 formas de presentación de la sesamoiditis:
▪ Forma aguda o traumática: fractura de sesamoideos
▪ Microtraumatismos repetidos: fracturas de stress y necrosis
avasculares (enfermedad de Renander) (bailarinas).
▪ Sobrecarga crónica: asociado a pie cavo o uso de zapatos de
tacón alto de forma continuada.
o Clínica:
▪ Su prominencia excesiva aumenta la presión → hiperqueratosis
bien definida.
▪ Dolor al hiperextender y a la palpación profunda del
sesamoideo afecto en su caso → por la inflamación de la
articulación.
o Diagnóstico:
▪ Rx AP, oblicua y axial de sesamoideos.
▪ La RM puede ser útil para identificar áreas de edema o necrosis.
▪ El sesamoideo tibial es bipartito en 10% población. Es muy raro
que el sesamoideo peroneal sea bipartito. Se debe hacer
diagnóstico diferencial con las fracturas del sesamoideo. Una
fractura de estrés puede diferenciarse de un sesamoideo bipartito
por la presencia de una línea transversa con bordes dentados.
o Tratamiento:
▪ Conservador: reposo, AINES, plantillas de descarga (barra
retrocapital) e incluso férula posterior de yeso en casos
refractarios.
▪ Si no mejora, tratamiento quirúrgico: osteotomía de base (en
caso de aumento de inclinación del primer metatarsiano),
resección parcial o extirpación del sesamoideo y reconstrucción
del flexor corto del primer dedo y del ligamento intersesamoideo,
aunque el resultado de la sesamoidectomía es imprevisible.
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o Síndrome de insuficiencia de radios menores: no existe apoyo de alguno o

algunos de los radios menores y se sobrecargan los radios que sí apoyan.
▪ Diferentes etiologías:
➢ Congénito: aplasia de algún metatarsiano. En nuestro medio, el más
frecuente es el 4º. Bien tolerado ya que supone solo 1/6 del trabajo.
Tratamiento conservador con plantillas redistribuidoras de la carga (ver
tema 67, malformaciones del pie).
➢ Neurológico: Pie cavo de origen neurológico con elevación del arco
en sentido longitudinal y en el sentido frontal. Solo apoyan las cabezas
del 1º y 5º metatarsianos con su sobrecarga correspondiente y
aparecen hiperqueratosis bajo las mismas. Se recomienda tratamiento
conservador.
➢ Iatrogénico: Ocurre tras una intervención quirúrgica. Suele aparecer
tras la operación de Hoffman/Lelievre para el antepie reumático, en la
que se resecan las cabezas de los metatarsianos menores,
sobrecargando al 1er metatarsiano. Se recomienda el tratamiento
conservador con plantillas.