INESTABILIDAD CRANEO CERVICAL

Columna cervical

Raquis cráneo cervical o cervical superior

Raquis Medio c4-c5

Raquis Inferior c6,c7 y t1

Tipos de columna cervical

1. Curva lordótica normal

2. Lordosis rectificada
3. Lordosis invertida
4. Inversión de la curva inferior
5. Inversión de la curva a nivel medio
6. Inversión de la curva a nivel superior

Inestabilidad cráneo cervical:

Panjabi: establece dos conceptos

• Zona Neutra: Es la porción inicial del rango de movimiento de una articulación

durante la cual el movimiento es realizado contra una resistencia interna
mínima (esta aumentada, articulación se moverá más con menos resistencia
y por lo tanto será más inestable)
• Zona Elástica: Es la amplitud de la movilidad intervertebral comprendida entre
el final de la zona neutra y el extremo del movimiento fisiológico. (cuando esta
aumentada, involucra también la zona elástica)

La estabilidad vertebral es dependiente de tres subsistemas interactivos:

• Subsistema pasivo: Morfología articular y sistema capsuloligamentario

• Subsistema Activo: Musculatura estabilizadora local y global
• Subsistema de control: Propiocepción y mecanismos centrales de control de posición y movimiento articular

La inestabilidad clínica implica una disminución significativa en la capacidad de la columna para mantener la zona
neutra dentro de los limites fisiológicos

La inestabilidad se traduce en una situación clínica (inestabilidad es diferente de hipermovilidad- Px sin sintomatología)

El paciente mantiene un equilibrio precario: un estrés mecánico relativamente menor se traduce en una discapacidad
importante

Existe una movilidad anómala y alteración en el patrón de movimiento

La inestabilidad se divide en mayor (pone en riesgo estructuras nobles- neuro y cardiovasculares) y menor (no supone
riesgo vasculonervioso y se traduce en signos y síntomas leves)

a) InestabilidadAtlantooccipital

Estructuras estabilizadoras:

-Superficies articulares: muros lat ant y post atlas

-Membrana tectoria

-Ligamentos Alares

-Capsulas y membranas atlantooccipitales

Maneras de medir inestabilidad atlantooccipital

1. La distancia entre el borde anterior del agujero magno y el vértice de la odontoides en rx lateral: Cuando es
mayor a 4 o 5 mm debemos sospechar inestabilidad. Supone lesión ligamentaria.

2. La rotación axial del occipital no suele superar los 4°.Cuando en una TAC con rotación aparece una rotación
mayor a 8° se considera inestabilidad rotatoria del occipital.
3. Índice de Powers: cociente debe dar 1
a. Línea de arc ant de atlas hacia extremo post de agujero magno
b. Desde borde ante de ant de agujero magno a borde post del atlas
 b) InestabilidadAtlantoaxial

Es más frecuente la inestabilidad C1-C2 que C0-C1

La estabilidad proviene fundamentalmente de los ligamentos Alares y ligamento Transverso (estabilizan rotación)

La lesión de cualquiera de estos puede derivar en problemas neurológicos graves

La membrana tectoria es un importante estabilizador vertical de la cabeza sobre el cuello; limita la traslación craneal
con respecto a C1 y C2.

Medidas radiológicas: Intervalo AtlantoodontoideoAnterior

Es la distancia comprendida entre el margen posterior del arco anterior del atlas y la cara anterior de la odontoides.

Normal 3mm adultos y 4mm niños.

Mayor a 3mm en adultos indica atenuación del ligamento

Superior a 5mm sinónimo de ruptura de ligamento transverso

LigamentosAlares

Los ligamentos alares resultan fundamentales en el control de la rotación del atlas.

La rotura traumática indica subluxación rotatoria del atlas

En sujetos normales la rotación no supera los 43°

Una rotación superior a 56° en una TC efectuada en rotación indica rotura de ligamento alar contralateral

Regla del tercio deSteel: lugar que ocupa medula en el canal central, importante para ver si hay lesiones medulares

-un tercio ocupa la medula

-un tercio ocupa la zona de seguridad (tanto anterior como posterior)

-un tercio ocupa apófisis odontoides

Etiología de la Inestabilidad

• Congénitas
• Inflamatorias
• Traumáticas
• Degenerativas

a. Inestabilidad congénita

Impresión Basilar (hipoplasia del occipital que genera un descenso del agujero magno, haciendo que odontoides se
invagine sobre el agujero magno pudiendo producir una compresión medular): rx lateral Línea de McGregor

Asimilación del Atlas (defecto de segmentación en el cual el arco anterior del atlas está fusionado al occipital)

Síndrome de Klippel-Feil (muy frecuente y grave, fusión de dos o más vértebras cervicales – c2- c3 mas normal- genera
inestabilidad entre los procesos vertebrales fusionados y los no fusionados) Triada de Klipper-Feil: cuello corto,
implantación de pelo por debajo de nuca y rigidez de cuello

Espina Bífida anterior y posterior del Atlas: más frecuente la posterior, que se puede presentar como aplasia completa
del cuerpo posterior o hemiaplasia del cuerpo post. Puede ir asociado a Klippel feil

Os Odontoideum: alteración de la apófisis odontoides, con desprendimiento de la misma del cuerpo del axis, que hace
los ligamentos que se insertan en odontoides muevan el fragmento que puede llevar a comprimir medula

Síndrome de Down (laxitud ligamentaria generalizada, generalmente tienen inestabilidad cervical asintomática)
Línea deMcGregor: borde post de paladar duro hacia borde caudal de occipital. Apof odontoides no debería pasar más de 4,5 mm

b. Inestabilidad Inflamatoria

I. Artritis Reumatoide

-Pannus Sinovial: hipertrofia de tejido sinovial

-43-86% se observa, radiológicamente, inestabilidad cervical

-La articulación atlantoaxial es la más afectada

II. Síndrome de Grisel

-Población pediátrica

-Se observa posterior a una infección del tracto respiratorio superior, amigdalitis→ lesión ligamento transverso

-Inmovilización o Tratamiento quirúrgico

c. Inestabilidad Traumática

La inestabilidad craneocervical de origen traumático se asocia a mecanismos de alta energía

Las lesiones por traumatismos de alta velocidad pueden ser óseas o ligamentarias

La demora en el diagnóstico de las fracturas puede llegar a afectar el 23% de los pacientes

1. Lesiones óseas
I. Fracturas de los cóndilos occipitales

-Dolor suboccipital

-Cefalea

-Puede asociarse a lesión de ligamentos alares

II. Fracturas del Atlas

-Se produce por un mecanismo de compresión axial e hiperextensión

-Arco anterior, posterior o ambos (Fx Jefferson)

-Proyección Rx transoral
 III. Fractura de Odontoides

-El 95% están causadas por traumatismos graves.

-Suponen gran inestabilidad cráneo cervical.

-3 Tipos

1. apical

2. base (+ inestables por lig alares)

3. base+ c2

IV. Espondilolistesis traumática del Axis: fx del ahorcado: fractura del istmo articular a nivel de c2

2. Lesiones Ligamentarias

I. Ligamentos Alares (inest rotacional)

II. Ligamento Transverso (evaluo Intervalo atlantoodontoideo anterior e
Intervalo atlantoodontoideo posterior: desde cara post de apof
odontoides a cara ant de cara anterior de arco post de atlas)

-Inferior a 17mm indica inestabilidad atlantoaxial

-Inferior a 14mm señala posible compresión medular

Diagnóstico

Índices de sospecha de Inestabilidad traumática grave- Banderas rojas

• Accidente traumático intenso

• Impacto directo de la cabeza contra la ventanilla (lig alares)
• Dolor intenso de aparición inmediata
• Perdida de consciencia
• Hematomas en cara, cuello, apófisis mastoides
• Limitación importante de la movilidad en todas las direcciones
• Debilidad muscular en todas las direcciones
• Disfagia en los días siguientes al accidente

Inestabilidad menor

a. Niere y Torney
• Historia de un traumatismo grave o microtraumatismo repetitivo
• Sensación de pinzamiento, bloqueo o fallo
• Control muscular insuficiente
• Signos radiográficos de hipermovilidad
• Sensación terminal de palpación libre
• Síntomas impredecibles

b. Otros signos y síntomas (Cook)

• Intolerancia a posturas estáticas mantenidas
• Fatigabilidad o incapacidad de mantener la cabeza
• Mejoría con soporte externo (manos o collarín)
• Necesidad frecuente de automanipularse
• Mejoría temporal con la manipulación
• Sensación de rigidez muscular
• Los síntomas se agravan durante el día

Test Clínicos- Px no debe mostarr ninguno de estos síntomas al momento de realizarlos

• Pérdida de equilibrio en relación con los movimientos de la cabeza.

• Parestesias facial y labial.
• Síntomas unilaterales en la lengua.
• Parestesia bilateral o cuadrilateral, agravada por movimientos del cuello o la cabeza.
• Nistagmo producido por movimientos activos o pasivos de la cabeza.

1. Estructuras Ligamentarias
• Test de Distracción (membrana rectoria)
• Test de inestabilidad atlantooccipital
• Test para la inestabilidad anterior atlantoaxial (lig transverso)
• Sharp-Purser Test (lig transverso)
• Test de estrés lateral para la atlantoaxial (desplazamiento lat de atlas respecto al axis)
• Test de los lig. Alares en flexión lateral y rotación.

2. Control neuromuscular

EstabilidadActiva: músculos profundos

• Test de Flexión Craneocervical (Jull) (px en DD, coloco un estabilizer- mide fuerza que hacemos hacia abajo-
y le pido que hunda el mentón)- 20 mmHg→Px debe poder hacer 10 x 10 seg entre 28-30 mm
• Test de Extensores Craneocervicales (px en cuadrupedia y se le pide que mantenga cabeza 10 seg, luego
flexión + extensión y evalúo que no tenga hiperextensión craneocervical- activación solo de musc
superficial)
Tratamiento de Inestabilidad menor→ en la mayor no la tratamos porque se deriva a médico

• Estimular el subsistema de control neuromuscular (activar musc profundos estabilizadores)

• Reeducar movimientos
• Aumentar la fuerza y resistencia de los músculos estabilizadores
• Tratamiento articular
• Tratamiento disfunción miofascial

CEFALEA CERVICOGÉNICA

La cefalea es una situación clínica frecuente, entre un 50-60% de la población padece ,al menos, un episodio de cefalea
al año .

La cefalea cervicogénica se define como el dolor referido percibido en cualquier parte de la cabeza, causado por una
fuente nociceptiva primaria en los tejidos músculoesqueléticos inervados por nervios cervicales (WCHS)- (C1, 2 Y 3)

Bases neuroanatómicas

• La base neuroanatómica de la cefalea cervicogenica es la convergencia común en el núcleo Trigéminocervical

de las aferentes de los tres primero nervios cervicales y de los aferentes del nervio trigémino
• Los nervios C1-C3 transmiten señales de dolor al núcleo nociceptivo de la cabeza y el cuello, el núcleo
trigeminocervical. Se cree que esta conexión es la causa del dolor referido al occipucio y / o los ojos. (Wang
2014)
• El núcleo trigéminocervical recibe aferentes del nervio trigémino y de los tres nervios espinales cervicales
superiores. El traumatismo del cuello, el latigazo cervical, la distensión o el espasmo crónico de los músculos
del cuero cabelludo, pueden aumentar la sensibilidad del área.

Posibles estructuras responsables

• Articulación C0-C1 (occipitoatloidea)

• Articulaciones C1-C2 laterales (facetarias)
• Disco Intervertebral C2-C3
• Articulaciones Cigapofisiarias C2-C3
• Distintos músculos cervicales pueden ser responsables de dolor referido en la cabeza:

-ECOM

-Trapecio Superior

-Esplenio de la cabeza y el cuello

-Músculos suboccipitales

-Temporal y masetero

-Angular de la escapula
Criterios diagnósticos

• La historia del paciente y la presentación clínica son elementos fundamentales para determinar el tipo de
cefalea
• Antes de abordar del diagnostico diferencial de la CC es importante descartar la existencia de banderas rojas
que indiquen la presencia de patología grave

-Cefalea severa luego de actividad física intensa

-Cefalea asociada a signos neurológicos y/o vómitos

-Cefalea asociada a traumatismo

-Cefalea acompañada de fiebre

Tipos de cefaleas:

1. Cefalea en Racimos

A. Al menos cinco ataques que satisfagan los criterios B-D

B. Dolor unilateral de intensidad grave o muy grave, en región orbitaria, supra orbitaria y/o temporal, con una duración
de 15 a 180 min. sin tratamiento.

C. La cefalea está asociada, al menos, a uno de los siguientes signos que deben estar presentes en el mismo lado del
dolor:

- Inyección conjuntival y/o lagrimeo

- Obstrucción nasal y/o rinorrea

- Edema palpebral

- Sudoración de la cara y de la frente

- Miosis y/o ptosis

- Inquietud o agitación

D. La frecuencia de los ataques variaba entre un ataque cada 2 días y 8 ataques al día

E. No es atribuible a otra causa

2. Cefalea Tensional

A. Número de episodios al mes (variable)

B. La cefalea debe prolongarse de 30 min. a 7 días

C. La cefalea debe tener, al menos, dos de las siguientes características:

- Localización bilateral

- Cualidad opresiva o tensiva (no pulsátil)

- Intensidad leve o moderada

- No se agrava por la actividad física de rutina, como caminar, subir escaleras

D. Ambas de las siguientes:

- Sin náuseas, ni vómitos (puede haber anorexia)

- Puede asociar fonofobia o fotofobia (no ambas)

E. No es atribuible a otra causa

F. (B) Las distintas subformas de cefalea pueden asociar o no un aumento de la hipersensibilidad pericraneal con la
palpación manual

3. Migraña SinAura

A. Al menos 5 crisis cumpliendo los criterios B-D

B. Cefalea que dura entre 4-72 h (no tratada o con tratamiento ineficaz)

C. Cefalea que presenta al menos dos de las siguientes características:

- Localización unilateral

- Cualidad pulsátil

- Intensidad de moderada a grave

- Se agrava por o conduce a evitar la actividad física (p.ej., caminar, subir escaleras)

D. Durante el dolor presenta, al menos, uno de los siguientes síntomas:

- Náuseas y/o vómitos

- Fono fobia y fotofobia

E. No es atribuible a otra causa

4. Cefalea HemicráneaParoxística

A. Al menos 20 ataques que satisfagan los criterios B-D

B. Ataques de dolor unilateral de intensidad grave o muy grave, en región orbitaria, supraorbitaria y/o temporal, con
una duración de 2 a 30 min. sin tratamiento

C. La cefalea está asociada, al menos, a uno de los siguientes signos

que deben estar presentes en el mismo lado del dolor:

- Inyección conjuntival y/o lagrimeo

- Obstrucción nasal y/o rinorrea

- Edema palpebral

- Sudoración de la cara y de la frente

- Miosis y/o ptosis

D. La frecuencia de los ataques es de más de cinco por día durante más de la mitad del tiempo, aunque puede haber
períodos de menor frecuencia.

E. Los ataques responden completamente a dosis terapéuticas de indometacina

F. No es atribuible a otro trastorno

5. Cefalea Cervicogenica

1. Criterios fundamentales: Signos y síntomas relacionados con el cuello

a) Provocación del cuadro de cefalea por:

- Movimientos de cuello y/o posturas forzadas de la cabeza mantenidas

- Presión externa sobre la región occipital o cervical del lado sintomático

b) Reducción de la amplitud articular cervical

c) Dolor difuso homolateral en cuello, hombro y extremidad superior, de carácter no radicular; ocasionalmente, dolor
en el miembro superior de origen radicular

(En el punto 1 los criterios están descritos de orden de mayor a menor importancia. Es obligatorio que uno o más estén
presentes.El punto 1ª es suficiente como criterio diagnóstico. La combinación del punto 1b y 1c puede ser suficiente).

2. Confirmación por bloques anestésicos (El punto 2 sólo es obligatorio en estudios científicos).

3. Afectación unilateral, sin cambio de lado en los casos típicos, el dolor es unilateral pero puede cruzar la línea media
en episodios graves, pero siempre con una preponderancia en el lado afectado

4. Características de la cefalea:

- Dolor de intensidad moderada/grave y no pulsante, ni lancinante, que se inicia en el cuello y se propaga

eventualmente a la zona frontooculotemporal homolateral

- Episodios de dolor de duración variable

- Dolor fluctuante a continuo

5. Otras características relevantes

- Escaso efecto o ningún efecto de la indometacina

- Escaso efecto o ningún efecto de la ergotamina y del sumatripán

- Sexo femenino

- Antecedentes de traumatismo cervical o cefálico, normalmente de grado grave

(Los puntos 4 y 5 no son obligatorios)

6. Otras características de menor importancia: Síntomas concomitantes que sólo están presentes ocasionalmente y de
carácter moderado:

- Náuseas

- Fonofobia y fotofobia

- Mareo

- Visión borrosa

- Dificultades para tragar

- Edema homolateral, sobre todo en el área periocular

Criterios de Antonaci

CC posible:

Unilateralidad de la cefalea

Inicio en la región cervical

CC probable ( al menos 3 criterios )

Cefalea desencadenada por movimientos o posiciones mantenidas del cuello o con una presión externa en la región
suboccipital o cervical posterior

Reducción de la movilidad cervical

Dolor homolateral en la columna cervical, hombro y brazo

Historia de un traumatismo cervical reciente.

Examen Físico

• Movilidad activa y pasiva en todos los planos

• Test de flexión rotación
• Palpación PA de los 3 primeros segmentos vertebrales
• Test de flexores craneocervicales

Tratamiento

• Farmacológico
• Educación del paciente
• Movilidad columna cervical y dorsal
• Terapia manual
• Tratamiento de disfunción miofascial
• Entrenamiento de flexores cervicales profundos y estabilizadores cervicoescapulares

MIELOPATÍACERVICAL

La mielopatía es la complicación mas grave de la columna cervical que puede darse como resultado de cambios
degenerativos

Se puede producir una estenosis del canal central y comprimir la medula cervical

Entre un 10 -15 % de sujetos con espondilosis cervical desarrollara una compresión radicular o una mielopatía

La causa mas común es la estenosis degenerativa (otras como hernia discal central voluminosa, tumores,
traumatismos)

Fisiopatología

La mielopatía se produce como consecuencia de la disminución de las dimensiones del canal central

Existe correlación directa entre la gravedad del compromiso medular y la disminución del diámetro sagital del canal

Los síntomas de compresión medular aparecen cuando la medula sufre una reducción de su grosor del 30%

Factores estáticos , dinámicos y vasculares

a. Factores estáticos
I- Estenosis Constitucional
• La presencia de espondilosis cervical no conduce por si sola a una mielopatía
• Es necesario que exista previamente un canal estrecho
• Diámetro sagital constitucional: Normalmente en C1-C2 es de 20 mm mientras que de C3 a C7 varía entre 17
y 18 mm. Se considera que existe estenosis estructural cuando el diámetro del canal en una radiografía lateral
es menor de 13mm.
 III. Espondilosis Cervical
• Cambios degenerativos
• Degeneración discal y osteofitosis anterior
• Hiperostosis de articulaciones uncovertebrales en sentido anterolateral
• Hipertrofia facetaria junto a la del ligamento amarillo
• Diámetro sagital espondilótico

-Es el diámetro entre el borde posteroinferior del soma vertebral y el borde inferior de la lámina.

-El índice espondilótico marca la diferencia entre el DSC Y el DSE.

-En pacientes con un canal cervical previamente estrecho se transformaban en sintomáticos con un índice
espondilotico de 2 mm

IV. Osificación del Ligamento Longitudinal Posterior

• 70% entre C2-C4.
• 15% entre T1-T4.
• 15% entre L1-L3.
• Es más frecuente en hombres que en mujeres (2:1 )
• Clasificación:

Tipo continuo.

Tipo segmentario.

Tipo mixto.

Tipo herniación.

b. Factores Dinámicos
I. Movimientos cervicales
II. Listesis degenerativa
III. Espondilolistesis degenerativa en sujetos ancianos
 c. Factores vasculares
• Alteración de perfusión medular por compresión de arterias espinales anteriores; las cuales irrigan el 70% de
la medula espinal.
• Alteración de circulación del LCR en el espacio subaracnoideo que origina falta de lubricación y transporte de
sustancias.

Crandall yBatzdorf

• Síndrome transverso.
• Síndrome motor.
• Síndrome medular central.
• Síndrome de Brown-Séquard.
• Síndrome medular braquial

Manifestaciones Clínicas

a. Signos Motores
• Debilidad de miembros inferiores
• Marcha con centro bajo
• Alteración de la propiocepción
• Mano mielopatica amiotrofica
• Atrofia muscular
• Signo del escape del dedo; Prueba de agarre y liberación

b. Signos Sensitivos
• Los signos y síntomas sensitivos varían en función de la localización y extensión de la disfunción medular.
• Dolor y parestesias en extremidades superiores son los
• síntomas mas frecuentes, puede ser bilateral. (unilat mejor pronostico)
• En mielopatía crónica o grave, perdida de la sensibilidad vibratoria y propioceptiva

c. Alteraciones Reflejas
• Hiperreflexia MMII.
• Hiporreflexia o Hiperreflexia en MMSS dependiendo la localización de la lesión medular.
• Reflejo de Hoffman.
• Reflejo escapulo humeral (lesión C1-C3).
• Signo de Babinski.
• Reflejo mandibular.
• Signo de Lhermitte.
• Slump cervical (mecanosensibilidad de medula espinal)
• Signo del Supinador Invertido (reflejo braquiorradial)
Escala deNurick- evalúa capacidad del px para caminar y para trabajar

Tratamiento

• “El tratamiento conservador y quirúrgico depende de la gravedad de signos y síntomas “

• El tratamiento conservador se utiliza en mielopatía leve , se debe realizar un seguimiento exhaustivo del
paciente para ver su evolución , es importante la comunicación Medico-Kinesiólogo.
• Terapia Manual
• Ejercicios de estabilización cervical
• Fortalecimiento general
• “En pacientes con mielopatía de moderada a grave y en aquellos con mielopatía leve que presentan una
progresión de los signos neurológicos es aconsejable optar por la cirugía”
• La finalidad de la cirugía es obtener la descompresión efectiva de la medula
• Laminectomía posterior y fusión
• Laminoplastía posterior
• Discectomía cervical anterior