Sarcoidosis

Aunque la sarcoidosis se considera aquí como ejemplo de una neumopatía

restrictiva, es importante recordar que se trata de una enfermedad
multisistémica de etiología desconocida que se caracteriza por granulomas no
caseificantes en muchos tejidos y órganos.
Otras enfermedades, como las infecciones micobacterianas y fúngicas, y la
beriliosis, a veces producen también granulomas no caseificantes; por tanto, el
diagnóstico histológico de sarcoidosis es de exclusión. Aunque la afectación
multisistémica de la sarcoidosis se puede manifestar con muchos cuadros
clínicos, la principal manifestación inicial, en la mayoría de los casos, es la
linfoadenopatía hiliar bilateral, la afectación pulmonar o ambas, visible en las
radiografías de tórax. La afectación cutánea y ocular se produce en
aproximadamente el 25% de los casos cada una de ellas y, en ocasiones, puede
ser la manifestación inicial de la enfermedad.

epidemiología
La sarcoidosis aparece en todo el mundo, y afecta ambos sexos y a todas las
razas y edades. Sin embargo, hay algunas tendencias epidemiológicas
interesantes, como las siguientes:
• Hay una predilección constante por adultos menores de 40 años de edad.
• Se ha observado una elevada incidencia en poblaciones danesas y suecas, así
como en afroamericanos estadounidenses en los que la frecuencia de
afectación es 10 veces mayor que en caucásicos estadounidenses).

• La sarcoidosis es una de las pocas enfermedades pulmonares con mayor

prevalencia en no fumadores.

ETIoLogíA y PATogENIA

aunque aún no se conoce la etiología de la sarcoidosis, varias líneas de datos

indican que es una enfermedad en la que hay un trastorno de la regulación
inmunitaria en personas predispuestas genéticamente que están expuestas a
algunos agentes ambientales. a continuación se resume la participación de
cada una de estas influencias.

Hay varias alteraciones inmunitarias en la sarcoidosis que indican la aparición

de una respuesta celular frente a un antígeno no identifcado. el proceso está
regulado por los linfocitos t cooperadores cD4+. entre estas alteraciones se
encuentran:

• Acumulación intraalveolar e intersticial de linfocitos TH1 cD4 +.

• Expansión oligoclonal de subconjuntos de linfocitos T, determinada

por el análisis de la reorganización del receptor de los linfocitos t.

• Aumento de las citocinas TH1 derivadas de los linfocitos t, como il-2 e

interferón g (iFn-g), que producen expansión de los linfocitos t y activación de
los macrófagos, respectivamente.

• Aumento de varias citocinas en el entorno local (IL-8, TNF, proteína

inflamatoria de los macrófagos 1a) que favorecen el reclutamiento de más
linfocitos t y monocitos, y contribuyen a la formación de los granulomas.

• Anergia a los antígenos de las pruebas cutáneas habituales como

Candida o el derivado proteico purificado (ppD, del inglés purifed protein
derivative), que se puede deber al reclutamiento pulmonar de linfocitos t cD4
+ , con la consiguiente depleción periférica.

• Hipergammaglobulinemia policlonal, que es otra manifestación de la

alteración de la regulación de los linfocitos tH.

• Las influencias genéticas en pacientes con sarcoidosis vienen indicadas

por la agrupación familiar y racial de casos, así como por su asociación a
algunos genotipos del antígeno leucocítico humano (Hla) (p. ej., Hla-a1 de
clase i y Hla-B8).

Después de un trasplante pulmonar, la sarcoidosis recidiva en los nuevos

pulmones en el 75% de los pacientes. por último, se han propuesto varios
posibles «antígenos» como agentes desencadenantes de esta enfermedad (p.
ej., virus, micobacterias, Borrelia, polen), pero en la actualidad no se dispone
de ningún dato inequívoco que indique que la sarcoidosis está producida por
un agente infeccioso.

MorFologÍa

La característica histopatológica diagnóstica de la sarcoidosis es el granuloma

epitelioide no caseifcante, independientemente del órgano afectado (fg. 12-
23). esta lesión es una acumulación bien defnida y compacta de células
epitelioides rodeadas por una zona externa formada, fundamentalmente, por
linfocitos t cD4+. las células epitelioides proceden de los macrófagos y se
caracterizan por citoplasma eosinófilo abundante con núcleos vesiculosos. no
es infrecuente ver células gigantes multinucleadas entremezcladas formadas
por la fusión

de macrófagos. Hay una fina capa de fibroblastos laminados periféricos al

granuloma que, con el tiempo, proliferan y depositan colágeno, que sustituye a
todo el granuloma por una cicatriz hialinizada. En los granulomas a veces se
observan otras dos características microscópicas: 1) cuerpos de Schaumann,
que son concreciones laminadas formadas por calcio y proteínas, y 2) cuerpos
asteroides, que son inclusiones estrelladas en el interior de las células
gigantes. no es necesaria su presencia para establecer el diagnóstico de
sarcoidosis —también pueden aparecer en granulomas de otros orígenes—.
raras veces puede haber focos de necrosis central en los granulomas sarcoides,
lo que indica un proceso infeccioso. la necrosis caseosa típica de la
tuberculosis está ausente. Los pulmones se afectan en alguna fase de la
enfermedad en el 90% de los pacientes. los granulomas aparecen
predominantemente en el intersticio más que a los espacios aéreos, con cierta
tendencia a localizarse en el tejido conjuntivo que rodea los bronquíolos y las
vénulas pulmonares y en la pleura (distribución «linfangítica»). el lavado
broncoalveolar (lBa) contiene abundantes linfocitos t cD4+. en el 5-15% de
los pacientes los granulomas, fnalmente, son sustituidos por fbrosis intersticial
difusa, lo que produce un pulmón en panal.

Los ganglios linfáticos hiliares y paratraqueales intratorácicos están

aumentados de tamaño en el 75-90% de los pacientes, mientras que un tercio
tienen inicialmente linfoadenopatía periférica. los ganglios suelen ser
indoloros, y tienen una textura frme y elástica. al contrario que en la
tuberculosis, los ganglios linfáticos de la sarcoidosis no están «empastados»
(no están adheridos) y no se ulceran.

Se encuentran lesiones cutáneas en aproximadamente el 25% de los pacientes.

el eritema nudoso, que es el dato fundamental de la sarcoidosis aguda, está
formado por nódulos elevados, rojos y dolorosos en las caras anteriores de las
piernas. los granulomas sarcoides son infrecuentes en estas lesiones. Por el
contrario, también pueden aparecer nódulos subcutáneos indoloros y
delimitados en la sarcoidosis, los cuales suelen presentar abundantes
granulomas no caseifcantes.

la afectación del ojo y de las glándulas lagrimales aparece en

aproximadamente un quinto a la mitad de los pacientes. la afectación ocular
adopta la forma de iritis o iridociclitis y puede ser unilateral o bilateral. en
consecuencia, pueden aparecer opacidades corneales y glaucoma, y, con
menos frecuencia, puede producirse la pérdida total de visión. También se
afecta el tracto uveal posterior, con las consiguientes coroiditis, retinitis y
afectación del nervio óptico. estas lesiones oculares a menudo se acompañan
de inflamación de las glándulas lagrimales, con supresión de la formación de
lágrimas (síndrome seco). Se produce parotiditis unilateral o bilateral con
aumento doloroso del tamaño de las glándulas parótidas en menos del 10% de
los pacientes con sarcoidosis; algunos llegan a presentar xerostomía (sequedad
de boca). la afectación uveoparotídea combinada se denomina síndrome de
mikulicz.

Macroscópicamente, puede parecer que el bazo no está afectado, pero en unas

tres cuartas partes de los casos contiene granulomas. en aproximadamente el
10% de los pacientes está aumentado de tamaño clínicamente. el hígado
presenta lesiones granulomatosas microscópicas, habitualmente en las tríadas
portales, con una frecuencia aproximada igual que la del bazo, pero solo un
tercio de los pacientes tienen hepatomegalia o alteraciones de la función
hepática. Se ha descrito afectación sarcoide de la médula ósea hasta en el 40%
de los pacientes, aunque raras veces produce manifestaciones graves. a veces
hay hipercalcemia con hipercalciuria, que no se relacionan con destrucción
ósea, sino que están producidas por aumento de la absorción de calcio
secundaria a la producción de vitamina D activa por los fagocitos
mononucleares de los granulomas