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medad se manifiesta en individuos genéticamente de productos de tejido conectivo. En algunos casos los
susceptibles como resultado de la exposición a agentes granulomas se sitúan alrededor de las arteriolas y las
ambientales específicos: 1) los estudios epidemioló- vénulas, deformándolas sin ocluirlas ni invadirlas pero
gicos; 2) la respuesta inflamatoria en la sarcoidosis, pueden inducir a pensar en vasculitis(3).
con un perfil inmunológico inicial de células T Helper
tipo 1 (Th1) desencadenada por un antígeno que Características clínicas y radiológicas
lleva al desarrollo de un granuloma no caseificante; y La forma de presentación es muy variable, puede
3) la implicación de estudios que hacen referencia al ser asintomática, aguda o crónica(8). Los pacientes pue-
receptor de células T (RCT). den estar asintomáticos (30% al 60%) presentando
Una proteína de Mycobaterium tuberculosis catala- solo adenopatías hiliares y mediastínicas o también
sa-peroxidasa (mKatG) se ha identificado como poten- afectación parenquimatosa; o presentar manifesta-
cial antígeno, pues se ha encontrado en biopsias de ciones clínicas sistémicas relacionadas con el órgano
tejidos el DNA del gen mKatG(7). La identificación de afectado. El prototipo de sarcoidosis aguda es el sín-
brotes de sarcoidosis en determinados grupos sociales drome de Löfgren, que consiste en fiebre, artralgias
y zonas geográficas sugiere la posibilidad de exposición principalmente en tobillos, eritema nodoso y adenopa-
o transmisión de algún agente ambiental. En este sen- tías hiliares bilaterales simétricas con o sin adenopatías
tido, se ha sugerido que la sarcoidosis podría asociarse paratraqueales derechas. Otra forma de presentación
con la exposición a determinados agentes ambientales aguda menos frecuente es el síndrome de Heerfordt
y ocupacionales. Sin embargo, solo el berilio y sus sales (uveítis anterior, parotiditis, parálisis facial, fiebre). Alre-
han demostrado producir granulomas similares a los dedor de un tercio de los pacientes presentan síntomas
encontrados en la sarcoidosis(9). constitucionales de varias semanas de evolución, como
fiebre, fatiga, pérdida de peso y sudoración nocturna
Patogenia a menudo acompañados de síntomas respiratorios.
Las alteraciones inmunológicas en la reacción sar- La sarcoidosis crónica, con frecuencia recidivante, se
coidea temprana se caracterizan por la acumulación de caracteriza sobre todo por síntomas relacionados con
linfocitos T CD4 positivos activados y de macrófagos en los órganos afectados. Las manifestaciones clínicas y
localizaciones de inflamación mantenida. El perfil inmu- su frecuencia se representan en la tabla 1.
nológico de las células del infiltrado sarcoideo sugiere Las complicaciones de la sarcoidosis intratorácica
que: 1) los granulomas se forman en respuesta a un son: afectación vascular pulmonar, angeítis necrotizante
estímulo antigénico persistente, que induce una res- sarcoidea (considerada como un variante de las sarcoi-
puesta inmune local de perfil oligoclonal mediada por dosis, caracterizada por confluencia de granulomas no
linfocitos Th1; y 2) como consecuencia los macrófagos caseificantes asociados con vasculitis granulomatosa
liberan mediadores inflamatorios, lo que conduce a que afecta a arterias y vena, con buen pronóstico,
una acumulación local de linfocitos Th1, contribuyendo estenosis bronquial, afectación pleural y micetomas.
al desarrollo de granuloma. El granuloma sarcoideo Hay casos de sarcoidosis en hepatitis C al tratarla con
típico, no caseificado, está constituido por un agregado interferón y hay pacientes HIV que al ser tratados pre-
de células epiteloides de origen histiocitario, salpicado sentan sarcoidosis de novo(3).
por algunas células multinucleadas gigantes de tipo La hipertensión pulmonar arterial (HAP) puede
Langhans, algunos linfocitos y otras células inflamato- ocurrir en 1-5% de los pacientes con sarcoidosis. La
rias. Sus bordes son generalmente bien delimitados y a afectación pleural clínicamente significativa aparece en
menudo están rodeados por una zona de fibroblastos. el 2-4% de los pacientes con sarcoidosis; se puede
Puede haber una serie de inclusiones en el seno de producir neumotórax como consecuencia de rotura
los granulomas y de los histiocitos, como los cuerpos de bullas o necrosis de granulomas subpleurales; y
asteroides, los de Schaumann y los conoides. También derrame pleural sarcoideo, que puede ser tanto tra-
pueden observarse partículas birrefringentes de oxalato sudado o exudado linfocitario.
cálcico en el seno de los granulomas. En los casos en Los dos hallazgos más característicos de la radio-
que la enfermedad progresa, puede conducir a fibrosis grafía de tórax son las adenopatías hiliares simétricas
con proliferación de células mesenquimales y depósito acompañadas de infiltrado intersticial nodular, estos
Enfermedades intersticiales difusas del pulmón secundarias o asociadas a procesos no bien definidos 433
sirven para la estadificación de la enfermedad (Tabla unilateral con lesiones cavitarias o derrame pleural.
2). La radiografía de tórax es anómala en el 95% de los La TACAR es orientativa para el diagnóstico, ya que
casos, en el 5-10% puede mostrar un estudio sin alte- confirma la presencia de adenopatías y, cuando hay
raciones al comienzo de la enfermedad. La linfadeno- infiltrados pulmonares, son característicos los patrones
patía es la manifestación más frecuente (80%); puede nodulillar y reticulonodulillar de distribución subpleural
ser bilateral hiliar/paratraqueal, los ganglios se pueden y broncosvascular. Los granulomas sarcoideos tienen
calcificar a veces en forma de cáscara de huevo. A los una distribución típica a lo largo de los haces bron-
dos años pueden desaparecer, pero pueden persistir covasculares y subpleurales, lo que se conoce como
durante muchos años. La afectación pulmonar puede distribución perilinfática, de predominio en campos
aparecer en forma de: opacidades reticulonodulares medios y superiores. También podemos encontrar
(90%), sobre todo apicales, nódulos grandes en el nódulos grandes, aérea de opacidades en vidrio des-
espacio aéreo con broncograma aéreo (sarcoidosis lustrado, afectación de la vía aérea, masas o conglo-
alveolar), y crónica en forma de fibrosis en las zonas merados de predominio superior. Las enfermedades
media y superior del pulmón. Otras manifestaciones con las que hay que hacer un diagnóstico diferencial
radiológicas pueden ser la formación de quistes en el radiológico son la linfangitis carcinomatosa, silicosis y
lóbulo superior, linfadenopatías atípicas y enfermedad neumoconiosis del minero de carbón.
434 A. Segado Soriano, J.C. Bioque Rivera, D. Pérez Tejero, L. Sánchez Osuna, B. Poyato González
lar, cutánea e hipercalcemia. En la sarcoidosis pulmonar hipertensión pulmonar precapilar puede responder a
en el estadio I no está indicado el tratamiento. En los los vasodilatadores pulmonares. Hay estudios donde
estadios II y III se instaura tratamiento si hay sinto- se ha encontrado mejoría utilizando bosentán(14). Así,
matología y/o alteraciones funcionales respiratorias; si recomienda mantener al paciente con dosis menores
no existe sintomatología o alteraciones funcionales, el de 10 mg diarios de prednisona; si no se controla con
tratamiento debe iniciarse a los 6 meses del diagnós- esa dosis, iniciar tratamiento con inmunosupresores;
tico si persisten los infiltrados intersticiales o cuando si hay respuesta, mantenerlo con o sin corticoides y,
existan signos de progresión de la enfermedad. En el en caso de ausencia de respuesta, iniciar tratamiento
estadio IV deben tratarse todos los pacientes. La dosis con infliximab(14).
inicial es de 30-40 mg/día de prednisona durante un El trasplante pulmonar es el último recurso para
mes, que se disminuye de forma paulatina hasta una el paciente que acaba desarrollando insuficiencia res-
dosis de 7,5-10 mg/día en un periodo de 6 meses. Es piratoria; el parámetro que mejor sugiere un mal pro-
recomendable que la duración del tratamiento sea de nóstico es la hipertensión pulmonar(9). Se han descrito
al menos 12 meses. En el estadio IV la dosis inicial es casos de recurrencias de sarcoidosis en los pulmones
de 1 mg/kg. Las recaídas obligan a modificar o reiniciar trasplantados.
la pauta y mantener la dosis efectiva. La budesonida
inhalada se ha utilizado en la hiperreactividad bronquial ALVEOLITIS ALÉRGICA EXTRÍNSECA
y como terapéutica de mantenimiento en pacientes También conocida como neumonitis por hiper-
con sarcoidosis leve tratados inicialmente con corticoi- sensibilidad (NH), es un síndrome pulmonar com-
des orales(12). Muchos pacientes necesitan tratamiento plejo, resultado de una inflamación del parénquima
con glucocorticoides a largo plazo y esto puede originar pulmonar, mediado por el sistema inmune y provocado
una comorbilidad significativa, así se han estudiado por la inhalación repetida de una amplia variedad de
fármacos alternativos o ahorradores de esteroides; productos orgánicos, y ocasionalmente inorgánicos, a
como el metotrexato, que ha sido el más utilizado, los cuales el paciente está previamente sensibilizado.
pero también la azatioprina, leflunamida y micofeno-
lato han sido útiles. Los agentes biológicos, especial- Etiología
mente los anticuerpos monoclonales (anti-TNF) como Las causas de AAE son cada vez más numerosas,
el infliximab, han demostrado su eficacia en pacientes dada la amplia variedad de productos orgánicos que
en los que han fracasado otros tratamientos(14). En la el ser humano puede inhalar. Los antígenos implica-
tabla 3 se especifican las dosis de estos fármacos. dos se pueden clasificar en cinco grandes categorías
Para tratar la sarcoidosis cardiaca y neurológica se han y cada uno reproduce un prototipo de enfermedad
usado dosis de prednisona más altas (80-100 mg al (Tabla 4)(15). Los más frecuentes son los procedentes
día). Y la metilprednisona IV, en dosis de 30 mg/kg de proteínas aviares (pulmón del cuidador de aves),
para 1-5 días, se ha recomendado como tratamiento hongos y agentes microbiológicos, como las especies
para la neurosarcoidosis refractaria al tratamiento. La de actinomicetos termofílicos (p. ej., Saccharopolys-
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Tabla 4. Principales tipos de alveolitis alérgica extrínseca (AAE) en función de los antígenos más comunes.
Antígeno Origen Denominación de la AAE
Bacterias
Saccharopolyspora rectivirgula Heno enmohecido Pulmón del granjero
Thermoactinomyces v. Aire acondicionado AAE del aire acondicionado
Hongos
Aspergillus Heno enmohecido, cereal Pulmón del granjero
Aspergillus Abono enmohecido, setas Pulmón del cultivador de setas
Trichosporon cutaneum Polvo doméstico Neumonitis estival japonesa
Penicilium species Corcho enmohecido Suberosis
Penicilium casei Queso Pulmón del trabajador de queso
Alternaria species Madera enmohecida Pulmón del carpintero
Micobacterias
Mycobacterium avium Moho en techos, aguas calientes (piscinas, Pulmón de tina caliente.
jacuzzi, saunas) Pulmón de piscinas
Proteínas animales
Excrementos, suero y plumas de aves Palomas, loros, patos, periquitos etc. Pulmón del cuidador de aves
Proteínas de aves Almohadas, edredones de plumas Pulmón del edredón de plumas
Proteínas de gusanos de seda Polvo de capullos y larvas de gusanos de Neumonitis del productor de
seda seda
Productos químicos
Diisocianatos, anhídrido trimetílico Poliuretanos, pinturas, tintes, pegamentos Pulmón del trabajador químico
feración clonal de eosinófilos o linfocitos(23,24,28,29). Por las bases de datos de tóxicos pulmonares.
ello se clasifican en primarias (neoplásicas), secun- La presentación clínica es variable, cursando desde
darias (reactivas o linfocitica), en la que se asocia síntomas leves como febrícula, tos y disnea, junto a
Enfermedades intersticiales difusas del pulmón secundarias o asociadas a procesos no bien definidos 441
infiltrados pulmonares fugaces, hasta agravamiento o gránulos de Birbeck y con expresión de antígenos
con insuficiencia respiratoria, neumonitis, hipertensión CD1a y CD207). Clásicamente la HCL engloba la forma
arterial pulmonar y fibrosis. No obstante, la afección aguda o enfermedad de Letterer-Siwe, que afecta a
suele remitir al abandonar el fármaco sin necesidad lactantes con evolución rápidamente progresiva; la
de corticoides o precisar pauta corta de los mismos. enfermedad de Hand-Schüller-Christian, que aparece
Hay dos síndromes destacados de eosinofilia y en la niñez-adolescencia, caracterizada por la tríada
afectación pulmonar en este apartado, como son el de diabetes insípida, exolftamos y lesiones osteolíticas
denominado síndrome de mialgias con eosinofilia, que múltiples en el cráneo; y la histocitosis X, también
se produce por consumo de derivados de L-triptófano, denominada granuloma eosinófilo o granulomatosis
y el síndrome de aceite tóxico secundario a la ingestión de CL de localización preferente pulmonar como forma
de aceite de colza adulterado. tardía del adulto(32,33).
La HCL pulmonar afecta a adultos jóvenes, a
2. Parásitos ambos sexos. La asociación con el hábito tabáquico
Los principales parásitos involucrados en el es muy estrecha (más del 95% de los pacientes son
desarrollo de EP son Ascaris lumbricoides, toxocara, o han sido fumadores). Se especula que podría tra-
Anquilostoma y Strongiloides, siendo el primero el tarse de un proceso reactivo policlonal inducido por
más frecuente en humanos y el relacionado con la antígenos del humo del tabaco(32).
etiología del síndrome de Löffler. Predomina en estas
infecciones la patología gastrointestinal, siendo más Histopatogenia
rara la enfermedad pulmonar, que suele ser propia de El hallazgo de células de Langerhans en el tejido
huéspedes inmunocomprometidos(26,31). Los síntomas pulmonar es característico de la HCL pero no exclu-
debutan de manera insidiosa o como hiperreactividad sivo y es posible encontrarlas en fumadores, fibrosis
bronquial, confundida a veces con asma bronquial, pulmonar y carcinoma bronquioloalveolar. En la HCL
incluso con hemoptisis, a lo que se añaden infiltrados aparecen agrupadas en racimos y número superior.
pulmonares recurrentes y eosinofilia sanguínea. En la En estadios iniciales de la enfermedad, las lesiones
radiografía se observan infiltrados alveoloinstersticia- tienen distribución broncovascular, posteriormente
les. Para llegar al diagnóstico se necesita demostrar aparece un infiltrado celular en forma de nódulos de
la presencia del parásito o sus huevos en esputo, hasta 1,5 cm, pobremente delimitado y con frecuencia
líquido pleural, BAL o biopsia, salvo claro diagnóstico presentan una cavitación central. Aunque los infiltra-
de parasitosis intestinal concomitante. En cuanto al dos nodulares pueden regresar, con más frecuencia
tratamiento, están contraindicados los corticoides por la lesión avanza, depositándose fibras colágenas y
el riesgo de diseminación de la infección y se usan apareciendo extensa fibrosis con formación de quistes
derivados antiparasitarios específicos: en Ascaris se de tamaño variable.
usa mebendazol (100 mg/2 veces al día/3 días) o
piperacina (4 g en dosis única)(25,26,31). Características clínicas y radiológicas
La clínica es inespecífica. Hasta en un 25% de los
HISTIOCITOSIS DE CÉLULAS DE casos cursan de forma asintomática. En los pacientes
LANGERHANS (HCL) sintomáticos, el curso de la enfermedad suele ser
insidioso y los síntomas más frecuentes son: tos no
Definición y epidemiología productiva, disnea, síndrome constitucional, fiebre,
La HCL es una enfermedad multisistémica, de dolor torácico, hemoptisis, dolores óseos. El dolor
etiología desconocida, con diversos perfiles clínicos torácico puede deberse a la afectación granuloma-
según edad y el grado de extensión, caracterizada por tosa ósea o a la presencia de neumotórax espontáneo
la proliferación monoclonal y la infiltración de distintos que aparece en un 25% de los pacientes y puede
órganos por células de Langerhans (CL: célula diferen- ser recurrente(32-35). Entre las manifestaciones extra-
ciada de la línea monocito-macrófago, que con micros- pulmonares se observan: lesiones óseas osteolíticas
copia electrónica muestran las clásicas estructuras cito- en cráneo, mandíbula, costillas o pelvis en el 20%,
plasmáticas pentalaminares denominadas cuerpos X cutáneas, ganglionares; más infrecuente es la diabetes
442 A. Segado Soriano, J.C. Bioque Rivera, D. Pérez Tejero, L. Sánchez Osuna, B. Poyato González
insípida (15%). En la Rx de tórax muestra infiltrados causado por las mutaciones de los genes TSC1 o TSC2,
intersticiales con pequeños quistes aéreos de predomi- que producen hamartomas generalizados. Los genes
nio apical. En la TACAR se observa la combinación de TSC1 o TSC2 codifican, respectivamente, hamartina y
múltiples quistes y nódulos, de paredes bien definidas, tuberina, dos proteínas controladoras de la actividad
con distribución difusa de predominio en zonas medias de la vía de señalización de la diana de la rapamicina
y superiores. En la función pulmonar la alteración más en mamíferos o mTOR, que juega un importante papel
frecuente (70-90%) es el descenso de la DLCO y en el desarrollo, multiplicación y supervivencia celular.
patrón obstructivo solo en el 50% con disminución La desregulación de esta diana estaría detrás de la
de la distancia recorrida en 6 minutos(32). aparición de la LAN(36).
En la patogénesis de esta enfermedad se han
Diagnóstico implicado factores hormonales pero con nulos resul-
Junto a la clínica y radiología, la biopsia pulmonar tados a la hora del tratamiento.
abierta es la prueba gold standard, aunque la broncos- La incidencia y prevalencia de la LAM son desco-
copia con lavado broncoalveolar y biopsia transbron- nocidas, pero se estima que padecen LAM esporádica
quial puede ser suficiente; la presencia de más de un entre 3 y 7 mujeres por millón, mientras que las afec-
3-5% de células Langerhans confirma el diagnóstico, tadas por ET desarrollarán quistes pulmonares en un
su identificación se facilita por tinción inmunohistoquí- 80% de los casos(36).
mica para la proteína S-100 y el antígeno CD1A, así
como la demostración por microscopía electrónica de Histología
los gránulos de Birbeck(32,33). En la LAM la estructura pulmonar se ve distorsio-
nada por la presencia de lesiones quísticas difusas por
Pronóstico y tratamiento la proliferación anormal de células musculares lisas en
El pronóstico en variable, puede resolverse torno a los bronquíolos terminales, arteriolas, vénulas
espontáneamente, permanecer estable o evolucionar y linfáticos hiliares y mediastínicos. También puede
a fibrosis pulmonar(34). El tratamiento consiste en el haber afectación extrapulmonar del conducto torácico,
abandono del tabaco con resolución en un 50% de mediastino, retroperitoneo, junto a angiomiolipomas
los casos(32). Si no remite, los glucocorticoides, en las renales y linfangioleiomiomas pélvicos(37).
dosis recomendadas para otras EPID, pueden ser efi-
caces. Ningún agente citotóxico ha demostrado clara Clínica y radiología
efectividad hasta la fecha. Es una enfermedad que se presenta alrededor de
En estadios finales puede precisar transplante pul- los 40 años. Tras un largo periodo asintomático, las
monar sin descartar que recidive la HCL(32). pacientes debutan con disnea progresiva, tos seca y
neumotórax que lo padecerán a lo largo de la evolu-
LINFANGIOLEIOMIOMATOSIS (LAM) ción un 75% de ellas. Más raros son síntomas como
hemoptisis, quilotórax o dolor torácico. Puede haber
Definición un retraso en el diagnóstico de meses o años al con-
La LAM es una rara enfermedad multisistémica, de fundirse los síntomas con asma o EPOC.
causa desconocida, que afecta casi exclusivamente a En la radiografía de tórax se observa un patrón
mujeres en edad fértil de raza caucásica, en la que se de opacidades micronodulillares que evolucionan a
produce una proliferación anormal de células muscu- quistes de pared fina en las bases pulmonares. La TAC
lares lisas (células LAM) que lleva a la formación de de tórax proporciona una caracterización más precisa
quistes pulmonares, anomalías linfáticas (linfangioleio- de estas lesiones.
miomas) y angiomiolipomas renales. En la LAM evolucionada se observa funcional-
mente un patrón obstructivo o mixto con aumento
Etiopatogenia y epidemiología de volúmenes pulmonares y reducción de la capacidad
La forma de presentación puede ser esporádica o de difusión. Existe una disminución de la tolerancia
en más de la mitad de los casos asociada con la escle- al ejercicio, con anomalías del intercambio de gases,
rosis tuberosa (ET), síndrome autosómico dominante limitación ventilatoria e hipoxemia.
Enfermedades intersticiales difusas del pulmón secundarias o asociadas a procesos no bien definidos 443
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