Las neuropatías intersticiales son un Conjunto de enfermedades que provocan la

formación gradual de cicatrices en el tejido del pulmón.

Las personas con neumopatías intersticiales por lo general solicitan atención

médica principalmente por disnea de esfuerzo progresiva o con una tos no
productiva persistente. Algunas veces se acompañan de hemoptisis, sibilancias y
dolor torácico. A menudo, la presencia de opacidades intersticiales en la
radiografía torácica orienta el procedimiento diagnóstico hacia una de las ILD.

Las ILD constan de un gran número de enfermedades que afectan al parénquima

del pulmón (alvéolos, epitelio alveolar, endotelio capilar y espacios entre estas
estructuras), así como los tejidos perivasculares y linfáticos.

Este grupo heterogéneo de trastornos se clasifica en conjunto por sus

manifestaciones clínicas, radiográficas, fisiológicas o patológicas similares.

Se trata de padecimientos que suelen tener una morbilidad y mortalidad

considerables y no existe consenso sobre el mejor tratamiento para la mayor parte
de ellos.

Las ILD son difíciles de clasificar, ya que se conocen más de 200 enfermedades
que se caracterizan por una afección difusa del parénquima pulmonar, como
enfermedad primaria o como parte importante de un proceso multiorgánico, como
puede suceder en las colagenopatías (CTD, connective tissue diseases).

Un criterio de utilidad para la clasificación consiste en separar a las ILD en

dos grupos con base en la histopatología principal subyacente:

1) las que se acompañan de inflamación y fibrosis predominantes

2) las que se caracterizan por reacciones granulomatosas en las zonas

intersticiales o vasculares Cada uno de estos grupos se puede subclasificar a su
vez según se conozca o no la causa.

Para cada ILD puede haber una fase aguda y también suele haber una crónica.
Pocas veces son recurrentes, con intervalos de enfermedad subclínica.

La sarcoidosis ,la fibrosis idiopática pulmonar( IPF) y la fibrosis pulmonar

acompañada de CTD (colagenopatias) son las ILD más comunes de etiología
desconocida.

Entre las ILD de causa conocida, el mayor grupo es el de las exposiciones

laborales y ambientales, especialmente la inhalación de polvos inorgánicos,
orgánicos y varios humos o gases
Para establecer el diagnóstico se necesita un enfoque multidisciplinario que
obligue a la comunicación estrecha entre el clínico, el radiólogo, y cuando así
convenga, el patólogo.

Los estudios con tomografía computarizada de alta resolución mejoran la precisión

diagnóstica y en muchos casos podrían eliminar la necesidad de analizar los
tejidos, en especial en la IPF(fibrosis idiopática pulmonar.

Para otras variantes, el análisis del tejido, que suele obtenerse mediante biopsia
pulmonar toracoscópica, resulta crítico para confirmar el diagnóstico.

PATOGENIA

Las ILD son trastornos no neoplásicos, que no se producen por microorganismos

infecciosos identificados. Se desconoce el camino (o caminos) exacto(s) desde la
lesión hasta la fibrosis. Si bien existen numerosos elementos desencadenantes de
la lesión, las respuestas inmunopatógenas del tejido pulmonar son limitadas y los
mecanismos de reparación tienen rasgos comunes

Como se mencionó antes, los dos modelos histopatológicos principales son el

granulomatoso y el caracterizado por inflamación y fibrosis.

Neumopatía granulomatosa

Esta enfermedad se caracteriza por una acumulación de linfocitos T, macrófagos

y células epitelioides organizadas en estructuras definidas (granulomas) en el
parénquima pulmonar.

Las lesiones granulomatosas pueden avanzar hasta degenerar en fibrosis.

Muchos pacientes con neumopatía granulomatosa no presentan alteraciones
graves de la función pulmonar o, cuando tienen síntomas, mejoran después del
tratamiento.

El diagnóstico diferencial principal se establece entre la sarcoidosis y la neumonitis

por hipersensibilidad.

Inflamación y fibrosis

La agresión inicial es una lesión de la superficie epitelial que produce inflamación

en los espacios aéreos y las paredes alveolares. Si la enfermedad se vuelve
crónica, la inflamación se extiende a las porciones adyacentes del intersticio y los
vasos, y a veces se forma fibrosis intersticial

Los modelos histopatológicos más importantes en las ILD son: neumonía

intersticial común ,neumonía intersticial inespecífica, bronquiolitis
respiratoria/neumonía intersticial descamativa, neumonía organizativa, lesión
alveolar difusa (aguda organizativa), y neumonía intersticial linfocítica.

La formación de cicatrices irreversibles (fibrosis) en las paredes alveolares, las

vías respiratorias o los vasos constituyen el resultado más temido de todas esas
afecciones, ya que suele ser progresiva y origina alteraciones importantes de la
función respiratoria y el intercambio gaseoso.

Mecanismo patógeno propuesto para la fibrosis pulmonar.

El pulmón naturalmente está expuesto a sufrir lesiones iterativas por diversos

estímulos exógenos y endógenos. Varios factores locales y generales (p. ej.,
fibroblastos, fibrocitos de la circulación, quimiocinas, factores de crecimiento y
factores de la coagulación) contribuyen a la cicatrización del tejido y la
recuperación funcional.

La falta de regulación de esta red intrincada por una predisposición genética,

trastornos autoinmunitarios o enfermedades superpuestas origina una
cicatrización anómala, lo cual tiene como resultado fibrosis pulmonar. Otro
mecanismo es el agotamiento de los mecanismos de reparación incluso intactos,
lo que desencadena fibrosis pulmonar.

ANTECEDENTES

Duración de la enfermedad

La presentación aguda (días a semanas), aunque es poco frecuente, acompaña

a las alergias (fármacos, hongos, helmintos), neumonía intersticial aguda,
neumonía eosinófila y neumonitis por hipersensibilidad.

Estas enfermedades pueden confundirse con neumonías atípicas debido a las

condensaciones alveolares difusas en la radiografía.

La presentación subaguda (semanas a meses) ocurre en todas las ILD, pero se

observa especialmente en la sarcoidosis, las ILD medicamentosas, los síndromes
de hemorragia alveolar, la neumonía organizativa criptógena y la neumonía
inmunológica aguda que complica al lupus eritematoso diseminado.

En gran parte de las ILD los síntomas y signos son crónicos (meses o años).
Algunos ejemplos son fibrosis idiopática pulmonar, sarcoidosis, histiocitosis
pulmonar de células de Langerhans, neumoconiosis y fibrosis pulmonar
acompañada de CTD (colagenopatias).
 Las presentaciones episódicas son raras y comprenden neumonía eosinófi la,
neumonitis por hipersensibilidad, COP, vasculitis, hemorragia pulmonar y
síndrome de Churg-Strauss.

EDAD

La mayoría de los pacientes con sarcoidosis, ILD acompañada de(colagenopatias

tiene entre 20 y 40 años de edad.

La mayoría de los pacientes con fibrosis idiopática pulmonar son mayores de 60

años.

Género

La linfangioleiomiomatosis (LAM y la complicación pulmonar de la esclerosis

tuberosa son exclusivas de las premenopáusicas. También la ILD en el síndrome
de Hermansky-Pudlak y en las colagenopatias es más común en las mujeres; una
excepción es la ILD en la artritis reumatoide (RA, rheumatoid arthritis), que es más
común en varones.

También la fibrosis idiopática pulmonar es más frecuente en varones. Debido a la

exposición laboral, las neumoconiosis son más frecuentes en ellos.

Antecedentes familiares

La fibrosis pulmonar familiar se relaciona con mutaciones en el gen de la proteína

C del fármaco tensioactivo, el gen de la proteína A2 del tensioactivo, la telomerasa
transcriptasa reversa (TERT),

La fi brosispulmonar familiar se caracteriza por varios modelos de neumonía

intersticial, que incluyen la neumonía intersticial inespecífica, la neumonía
intersticial descamativa y la UIP.

Antecedentes de tabaquismo

Entre 66 y 75% de los pacientes con fibrosis idiopática pulmonar tienen

antecedente de tabaquismo. Los pacientes con histiocitosis pulmonar de células
de Langerhans, bronquiolitis respiratoria/neumonía intersticial descamativa (DIP),
síndrome de Goodpasture, bronquiolitis respiratorias y proteinosis alveolopulmonar
casi siempre han sido o son fumadores.

Antecedentes laborales y ambientales

Debe obtenerse un listado cronológico estricto de los empleos durante toda la

vida del paciente, incluidas las exposiciones específicas y conocidas. En el caso
de la neumonitis por hipersensibilidad, los síntomas respiratorios, la fiebre, los
escalofríos y la radiografía torácica anormal suelen relacionarse de manera
temporal con una afición (enfermedad del criador de palomas) o con el lugar de
trabajo (pulmón de granjero)

Los síntomas a menudo disminuyen o desaparecen una vez que el paciente

abandona el lugar de exposición durante varios días; del mismo modo, los
síntomas pueden reaparecer al volver al lugar de exposición.

Síntomas y signos respiratorios

La disnea es una queja frecuente e importante en los pacientes con neumopatia

insterticial ILD, en particular en las neumonías intersticiales idiopáticas, neumonitis
por hipersensibilidad, , sarcoidosis, neumonías eosinófilas.

Algunos pacientes, en particular los que padecen sarcoidosis, silicosis, ,

neumonitis por hipersensibilidad, neumonía lipoide o linfangitis carcinomatosa,
exhiben un daño parenquimatoso extenso en la radiografía, sin disnea
significativa, especialmente al principio de la enfermedad.

Las sibilancias son una manifestación poco frecuente de la ILD, pero se describen
en pacientes con neumonía eosinófi la crónica, síndrome de Churg-Strauss,
bronquiolitis respiratoria y sarcoidosis.

En la mayor parte de los casos de ILD es raro encontrar dolor torácico importante
desde el punto de vista clínico. Sin embargo, la sarcoidosis a menudo se
acompaña de dolor subesternal.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Por lo general, la exploración física revela taquipnea y estertores secos bibasilares

al final de la inspiración, comunes en muchas formas de ILD acompañadas de
inflamación, pero menos probables en las neumopatías granulomatosas.

Algunas veces se presentan crepitantes en ausencia de anomalías en la

radiografía torácica.

En los pacientes con bronquiolitis se escuchan estertores secos de tono alto al

final de la inspiración.

El examen cardiaco suele ser normal, con excepción de la fase media o final de la
enfermedad, cuando se manifiestan la hipertensión pulmonar y la cardiopatía
pulmonar En algunos pacientes con enfermedad avanzada hay cianosis e
hipocratismo digital.
EXÁMENES DE LABORATORIO

En algunos pacientes se identifican anticuerpos antinucleares y

antiinmunoglobulinas (factores reumatoides), incluso en ausencia de una fibrosis
pulmonar acompañada de CTD (colagenopatias) definida.

Un signo inespecífico común en las ILD es la lactato deshidrogenasa elevada.

La sarcoidosis a menudo se acompaña de enzima convertidora de la angiotensina

sérica elevada

Las precipitinas séricas confirman la exposición cuando se sospecha de

neumonitis por hipersensibilidad, aunque no son diagnósticas de la enfermedad.

Los anticuerpos contra el citoplasma de los neutrófilos o contra la membrana basal

son útiles cuando se sospecha de vasculitis.

El electrocardiograma suele ser normal, a menos que exista hipertensión

pulmonar; en ese caso, muestra desviación del eje hacia la derecha o hipertrofia
ventricular derecha, o agrandamiento auricular derecho o hipertrofia.

La ecocardiografía también revela dilatación ventricular derecha, hipertrofia en

presencia de hipertensión pulmonar o ambas.

ESTUDIOS RADIOGRÁFICOS DE TÓRAX

 Radiografía de tórax

En ocasiones el primer indicio de una ILD surge a partir de una radiografía de

tórax anormal, que por lo general revela una alteración tipo reticular bibasal.

Otras veces produce un llenado alveolar tipo nodular o mixto y un aumento de la

trama reticular.

Un subgrupo de ILD muestra opacidades nodulares con predilección por las zonas
pulmonares superiores (sarcoidosis, PLCH, neumonitis por hipersensibilidad
crónica, silicosis, beriliosis, artritis reumatoide [forma nodular necrobiótica],
espondilitis anquilosante).

La radiografía de tórax no se correlaciona con la fase clínica o histopatológica de

la enfermedad.

El dato radiográfico de “panal de abeja” coincide con los signos patológicos de

espacios quísticos pequeños y fibrosis progresiva; cuando está presente, anuncia
un mal pronóstico. En la mayor parte de los casos la radiografía de tórax es
inespecífica y no suele permitir un diagnóstico concreto.
  Tomografía computarizada de alta resolución

La HRCT es mejor que la radiografía simple de tórax para la detección inmediata y

la confirmación de una posible ILD .Además, permite valorar mejor la magnitud y
distribución de la enfermedad y es especialmente útil para estudiar a los pacientes
con radiografías normales. Cuando se necesita una biopsia pulmonar, la HRCT es
útil para definir el área más apropiada para obtener las muestras.

PRUEBAS DE LA FUNCIÓN PULMONAR

 Espirometría y volúmenes pulmonares

La medición de la función pulmonar es importante para valorar la magnitud del

problema pulmonar en los pacientes con ILD. La mayor parte de las ILD
provocan un defecto restrictivo con reducción de la capacidad pulmonar total,
la capacidad funcional residual y el volumen residual

Además, estas pruebas son útiles para determinar el pronóstico en los

pacientes con neumonía intersticial idiopática, sobre todo fibrosis pulmonar
idiopática o neumonía intersticial inespecífica

 Capacidad de difusión

La capacidad de difusión del monóxido de carbono en el pulmón es un dato

común pero inespecífico en la mayor parte de las ILD.

Esta reducción se debe en parte a la desaparición de los capilares alveolares

pero, sobre todo, al desequilibrio de la relación ventilación-perfusión

Las zonas pulmonares con menor distensibilidad, por fibrosis o infiltración

celular, se encuentran mal ventiladas pero poseen una circulación sanguínea
adecuada

 Gasometría arterial

La gasometría arterial en reposo puede ser normal o revelar hipoxemia

(secundaria a un desequilibrio de la ventilación y la perfusión) y alcalosis
respiratoria. Una presión arterial de O2 normal (o saturación por oximetría) en
reposo no excluye la posibilidad de hipoxemia pronunciada durante el ejercicio
o el sueño. La retención de dióxido de carbono (CO2) es poco frecuente y
suele ser una manifestación de la fase terminal de la enfermedad.
PRUEBAS CARDIOPULMONARES DE ESFUERZO

No siempre existe hipoxemia en reposo y la hipoxemia grave inducida por el

ejercicio puede pasar desapercibida, de manera que es útil realizar pruebas de
esfuerzo midiendo al mismo tiempo los gases en sangre arterial para detectar
anomalías del intercambio gaseoso.

La presencia de desaturación del oxígeno arterial, la imposibilidad para reducir

el espacio muerto con el ejercicio y la taquipnea excesiva con una menor
incorporación del volumen corriente, proporcionan información útil acerca de
las anomalías fisiológicas y la magnitud de la enfermedad.

La valoración cronológica del intercambio gaseoso en reposo y con el ejercicio

es un método excelente para el seguimiento de la actividad de la enfermedad y
la respuesta al tratamiento, sobre todo en los pacientes con fi brosis pulmonar
idiopática.

Cada vez se utiliza más la prueba de la marcha durante 6 min para valorar de
manera global la capacidad submáxima de ejercicio en los pacientes con ILD.
La distancia de la marcha y la desaturación de oxígeno tienden a
correlacionarse con la función pulmonar inicial del paciente y refleja el curso
clínico del paciente.

BRONCOSCOPIA DE FIBRA ÓPTICA Y LAVADO BRONCOALVEOLAR

En ciertas enfermedades (p. ej., sarcoidosis, neumonitis por hipersensibilidad,

DAH, cáncer, proteinosis alveolar), el análisis del líquido obtenido por lavado
broncoalveolar (BAL, bronchoalveolar lavage) es de utilidad para reducir las
posibilidades del diagnóstico diferencial entre varios tipos de ILD

EXAMEN HÍSTICO Y CELULAR

La biopsia pulmonar es el método más eficaz para confirmar el diagnóstico y

valorar la actividad de la enfermedad. Los datos permiten detectar un daño
más tratable de lo sospechado en un principio, en particular la neumonitis por
hipersensibilidad crónica, COP, ILD acompañada de bronquiolitis respiratoria o
sarcoidosis.

TRATAMIENTO NEUMOPATÍA INTERSTICIAL

Aunque el curso de la ILD es variable, la progresión es frecuente y a menudo

insidiosa. Deben considerarse de manera cuidadosa todas las posibilidades de
tratamiento. Dado que el tratamiento no invierte la fibrosis, sus objetivos
principales son eliminar la causa, cuando se conoce, y su identificación precoz,
así como la supresión agresiva del proceso inflamatorio agudo y crónico, al
reducir el daño pulmonar posterior. Debe tratarse la hipoxemia (PaO2 <55
mmHg) en reposo o en ejercicio con oxígeno complementario.

Puede ser necesario el tratamiento de la cardiopatía pulmonar al tiempo que la

enfermedad avanza

Se demostró que la rehabilitación pulmonar mejora la calidad de vida en los

pacientes con ILD.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Los glucocorticoides son la base del tratamiento para suprimir la alveolitis

presente en la ILD, pero el índice de éxitos es bajo. No se han realizado
ensayos clínicos en grupos testigo con placebo de los glucocorticoides en la
ILD, por lo que no existen pruebas directas de que los esteroides mejoren la
supervivencia en muchas de las enfermedades para las que se usan con
frecuencia. Se recomienda el tratamiento con glucocorticoides para los
pacientes sintomáticos con ILD, neumonía intersticial idiopática, neumonía
eosinófila, sarcoidosis, hipersensibilidad a la neumonitis, exposiciones a polvo
inorgánico, neumonitis de radiación aguda.

Se desconoce la dosis óptima y la duración adecuada de los glucocorticoides

en el tratamiento de la mayor parte de las ILD.

Una dosis inicial frecuente de prednisona es 0.5 a 1 mg/kg por vía oral una vez
al día (sobre la base del peso magro del paciente).

Esta dosis se mantiene durante cuatro a 12 semanas y entonces vuelve a

valorarse al paciente.

Si se encuentra estable o ha mejorado se reduce la dosis a 0.25 a 0.5 mg/kg y

se mantiene en ese nivel otras cuatro a 12 semanas, dependiendo del curso de
la enfermedad.

La reducción rápida de la dosis o un tratamiento más corto pueden dar lugar a

recurrencia.

Si la situación del paciente sigue empeorando con los glucocorticoides, suele

añadirse un segundo fármaco y se rebaja la dosis de prednisona o se mantiene
en 0.25 mg/kg/día.

En la fibrosis idiopática pulmonar , la vasculitis, esclerosis sistémica progresiva

y otras ILD se han probado con éxito variable la ciclofosfamida y la azatioprina
(1 a 2 mg diarios/kg de peso corporal magro), y micofenolato mofetilo, con o sin
glucocorticoides. Una respuesta objetiva suele necesitar de ocho a 12
semanas.

En las situaciones en las que estos fármacos fracasan o no se toleran, se han

probado otros como el metotrexato y la ciclosporina.