MONOGRAFA

Fibrosis Pulmonar Idioptica

Introduccin
Las enfermedades intersticiales difusas del pulmn constituyen un grupo de
afecciones con manifestaciones clnicas, radiogrficas y funcionales respiratorias
similares, en las cuales las principales alteraciones anatomopatolgicas afectan a
las estructuras alveolointersticiales.
Las neumonas intersticiales idiopticas, que son un subgrupo de enfermedades
intersticiales difusas del pulmn, de etiologa desconocida, se caracterizan por la
presencia de grados variables de inflamacin y fibrosis intersticial y alveolar.
La Fibrosis pulmonar idioptica (FPI) es una enfermedad pulmonar intersticial
caracterizada por la presencia de neumona intersticial usual en el examen
histolgico del parnquima pulmonar.

Se estima que la incidencia de la enfermedad es de 3-6,8 casos/100 000 y la

prevalencia, de 14 casos/100 000. Es la enfermedad pulmonar intersticial ms
frecuente.

No se conoce con certeza su etiologa, aunque es probable que la enfermedad

sea la consecuencia de la accin de agentes externos en sujetos con
predisposicin gentica. La relevancia de los factores genticos est
fundamentada en la existencia de formas familiares de la enfermedad.
Los pacientes con fibrosis pulmonar poseen un estado de hipercoagulabilidad y
presentan una incidencia elevada de accidentes vasculares cerebrales,
tromboembolia pulmonar y enfermedades coronarias.
Es una enfermedad con mal pronstico. El 50% de los pacientes fallece a los 3-5
aos despus del inicio de la sintomatologa. La evolucin es muy variable.

Definicin
La Fibrosis Pulmonar Idioptica (FPI), tambin conocida como alveolitis fibrosante
criptognica, es una forma especfica de neumona intersticial crnica, fibrosante,
progresiva, limitada a los pulmones, que ocurre principalmente en hombres
mayores (generalmente de ms de 50 aos), asociada a hechos radiolgicos e
histopatolgicos, que se expresan en un patrn que puede ser caracterstico
llamado de neumona intersticial usual (UIP).
La enfermedad se caracteriza por un exceso en la produccin de colgena y la
formacin de tejido cicatrizante que interfiere con la habilidad de los pulmones de
transferir oxgeno al torrente sanguneo, lo que produce finalmente insuficiencia
respiratoria en el paciente.

Epidemiologa
La fibrosis pulmonar idioptica representa al menos 30% de los casos de NI que
aparecen. En Estados Unidos se estima que la incidencia anual es de 6,8 a 16,3
por 100.000, con una prevalencia de 14,0 a 42,7 por 100.000.
La fibrosis pulmonar idioptica a nivel mundial se presenta entre tres y 16 nuevos
casos al ao por cada 100 mil habitantes y en Mxico la incidencia es de seis
personas por la misma cantidad. Es ms frecuente en personas entre los 50 y 70
aos de edad, y la proporcin es de dos hombres por una mujer.
El 50% de los pacientes fallece a los 3-5 aos despus del inicio de la
sintomatologa.

Fisiopatologa
Esta patologa se produce debido a diversos estmulos exgenos, que en sujetos
genticamente predispuestos, inducen un dao en el epitelio alveolar y se
contina con un proceso de reparacin anormal.
El proceso fibrtico involucra una complicada red de citocinas que activan y sirven
de mediadores en las interacciones de mltiples tipos de clulas, lo que resulta en
la induccin de la produccin de colgena y su depsito incontrolado en el pulmn.
Las citocinas implicadas en la respuesta inicial incluyen:

Factor de crecimiento transformante beta (TGF)

Factor de necrosis tumoral (TNF)
Factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF)
Factor de crecimiento bsico de fibroblastos (bFGF)
Interleucina-1 (IL-1).

Las quimiocinas CC, como la protena1 quimioatrayente de monocitos y la

protena-1 inflamatoria de macrfagos (MIP-1) son importantes en el
reclutamiento de clulas mononucleares y fibroblastos pulmonares, lo que est
asociado con la respuesta inflamatoria y fibrtica a travs del receptor de
quimiocinas 2 (CCR2).
Las clulas T-cooperadoras 2 (Th2), a travs de sus citocinas IL-4, IL-5, IL-10 e IL13 estn asociadas con los desrdenes fibroproliferativos.
TGF es una de las molculas claves en el desarrollo de la FPI. Entre otras
funciones, esta molcula es un regulador clave de la remodelacin de tejido a
travs de factores de transcripcin de la familia Smad y de apoptosis a travs del
ligando de Fas.
En la produccin de matriz extracelular (MEC) y el remodelado de la arquitectura
pulmonar intervienen protenas como las metaloproteinasas de matriz (MMPs) y
los inhibidores tisulares de las metaloproteinasas (TIMPs).

Patogenia
La hiptesis inflamatoria prevaleci por aos, pero evidencias del componente
menor de la inflamacin en la histopatologa de la enfermedad y sobre todo por el
fracaso de la terapia antiinflamatoria publicado recientemente, han descartado tal
hiptesis que se ha reemplazado por el modelo epitelial fibrtico, siendo las

clulas alveolares epiteliales y los fibroblastos los componentes claves en la

patogenia. Es precisamente a este nivel donde se han focalizado todos los
intentos teraputicos de los ltimos aos.

Factores de Riesgo
Se han propuesto algunos posibles factores de riesgo, con muy poca evidencia
an al respecto, y con gran dificultad para la interpretacin de los estudios
correspondientes.

El tabaquismo se ha demostrado como tal, con una fuerte asociacin con la

presencia de la enfermedad.
La exposicin a polvo de metal o de madera, las actividades agrcolas, los
peluqueros, cortadores o pulidores de piedras y exposicin a ganado y a
polvos vegetales o animales.
Agentes microbianos especialmente infecciones virales crnicas
particularmente virus de Epstein Barr y hepatitis C, con resultados
contradictorios.
Factores genticos, debido a que hay reconocidas formas familiares de la
enfermedad. Alrededor del 5% de los casos correspondera a este tipo,
cuando ms de dos miembros de una misma familia la padecen. La
mutacin del gen de la protena C y A2 del surfactante se han asociado a la
forma familiar de la enfermedad.

Manifestaciones Clnicas
La enfermedad puede permanecer asintomtica durante 2-3 aos y en ocasiones
es estable durante largos perodos de tiempo. En algunos casos los sntomas
pueden preceder el diagnstico durante 6- 24 meses.
Pero en otros casos puede ser bastante caracterstica:

Inicio gradual y una progresin de una disnea de esfuerzo.

Tos seca persistente, generalmente de meses de evolucin, muchas veces
instalada despus de un cuadro respiratorio agudo en un hombre mayor de
60 aos es la queja inicial ms comn.
El examen fsico muestra crepitaciones basales bilaterales en ms del 70%
de los pacientes e hipocratismo digital (acropaquia) en alrededor del 50%.
El antecedente de tabaquismo se encuentra en la mayora de los enfermos.

Manifestaciones en estudios realizados:

 La VSG, la PCR y las IgG pueden estar elevadas.

Los anticuerpos antinucleares y el factor reumatoideo son positivos en el
10%-20% de los casos, aunque los ttulos son bajos.
En la radiografa de trax se observan opacidades reticulares asociadas o
no a imgenes en panal, de distribucin basal, perifrica y bilateral. La
presencia de imgenes alveolares debe plantear la posibilidad de un
diagnstico alternativo.
El lavado broncoalveolar se caracteriza por neutrofilia, con o sin eosinofilia,
en el 85% de los casos. En algunos casos la frmula celular es normal.

Diagnstico

El diagnstico de la enfermedad requiere la exclusin de otras causas

conocidas de enfermedad intersticial pulmonar que pueden, en alguna
etapa de su evolucin, dar el patrn radiolgico e histopatolgico semejante
a UIP por FPI (exposicin domstica o ambiental a antgenos orgnicos,
enfermedad del tejido conectivo y toxicidad por drogas).
Hallazgos tpicos de neumona intersticial usual en la TC en pacientes sin
biopsia pulmonar (consisten en imgenes reticulares, engrosamientos
septales, bronquiectasias de traccin e imgenes en panal, bibasales,
subpleurales y simtricas. Su sensibilidad diagnstica es superior al 90%.
En el 20%-25% de los casos, la TC muestra hallazgos atpicos,
principalmente reas en vidrio deslustrado).
En los casos en que se practique biopsia pulmonar, el diagnstico debe
considerarse probable o posible segn la combinacin de hallazgos en la
TC y en las muestras de biopsia pulmonar. La biopsia est indicada en los
casos en que la TC no ponga de manifiesto los hallazgos tpicos de
neumona intersticial usual.

El diagnstico de fibrosis pulmonar idioptica es clnico-patolgico. El hallazgo de

neumona intersticial usual en el examen histolgico del parnquima pulmonar no
es sinnimo de fibrosis pulmonar idioptica.

Comorbilidades
Puede haber comorbilidades subclnicas o manifiestas como:

Hipertensin pulmonar
Reflujo gastroesofgico
Apnea de sueo

Obesidad
Enfisema pulmonar

Tratamiento
La terapia actual de la FPI intenta detener el proceso de fibrosis progresiva, aliviar
los sntomas que produce la enfermedad e identificar y tratar las complicaciones.
Tratamiento Farmacolgico

El ms utilizado es metilprednisolona 1 g/da i.v. durante 3 das seguida de

prednisona 1 mg/kg al da i.v. durante 4 semanas con disminucin
progresiva de la dosis, asociada o no a bolus de ciclofosfamida (500 mg/m2
cada 3 semanas).
El recomendado en la actualidad es la administracin de prednisona 10-15
mg/da) asociada a azatioprina (50-150 mg/da) y N-acetilcistena (1800
mg/da). La combinacin de estos frmacos estabiliza la progresin de la
enfermedad en algunos casos.
El tratamiento debe continuarse durante 6-12 meses.
Si se observa mejora o estabilizacin de la enfermedad, se continuar con
la misma pauta.
En ausencia de respuesta teraputica, existe la posibilidad de suspender el
tratamiento.
Una alternativa es la administracin de N-acetilcistena en monoterapia en
las dosis antes mencionadas.
Para el tratamiento de la tos seca persistente estn indicados el fosfato de
dimemorfano (20 mg/8 h p.o.) o el fosfato de codena (30 mg/8 h p.o.). La
prednisona en dosis bajas (5-10 mg/da) p. o. puede ser eficaz para el
tratamiento de la tos refractaria a los antitusgenos.

Tratamiento no farmacolgico

Suspensin del tabaco

Oxgeno
Rehabilitacin
Trasplante pulmonar

Diagnsticos Diferenciales

Sarcoidosis
Neumopatas por txicos

Enfermedades del tejido conjuntivo con manifestaciones clnicas y

anatomopatolgicas similares.
Otras neumonas intersticiales idiopticas como son: Neumona intersticial
descamativa, neumopata intersticial con bronquitis respiratoria, neumopata
intersticial aguda, neumona intersticial inespecfica, neumona organizada
obliterante con bronquiolitis.

Bibliografa
A. Vega Miranda, V. M. (2009). Avances recientes en el conocimiento
fisiopatolgico de la fibrosis pulmonar idioptica. Revista del Instituto
Nacional de Enfermedades Respiratorias , 190-197.
Boehringer Ingelheim Espaa, S. (1 de Marzo de 2016). inIPF. Obtenido de
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L. Goldman, D. A. (2013). Cecil. Tratado de Medicina Interna. Londres: ELSEVIER.
P. Farreras, C. R. (2012). Medicina Interna . Barcelona: ELSEVIER.
Undurraga, . (2015). FIBROSIS PULMONAR IDIOPTICA. Revista Medica
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