Neumonía Adquirida

en La Comunidad
Nivel de manejo del médico general: ​Diagnóstico Específico ​Tratamiento Completo ​Seguimiento
Completo

Definición

La Neumonía Adquirida en la Comunidad es definida por el Ministerio de Salud como la “inflamación

aguda del parénquima pulmonar que puede comprometer alveolos, intersticio o ambos, cuya etiología es
habitualmente viral, bacteriana, asociada (bacteriana-bacteriana) o mixta (bacteriana-viral), adquirida por
la exposición a un microorganismo fuera del hospital, en un paciente inmunocompetente”.(1)

Epidemiología

A nivel mundial la neumonía es la ​primera causa de mortalidad en menores de cinco años​. La OMS
estima que la incidencia en este grupo de edad es aproximadamente 0,3 y 0,05 episodios por niño al año
en países en vías de desarrollo y en países desarrollados respectivamente. Esto significa que cada año
existen alrededor de 156 millones de nuevos casos de los cuales el 96% ocurre en países en desarrollo.
Las naciones que mayor número de episodios registran son India, China y Pakistán.(2)

Figura 1. Incidencia de casos clínicos de neumonía por país​. Imagen original de Bulletin of the World
Health Organization 2008;86:408–416.

Por otro lado, se estima que entre el 7% y el 13% de los casos serán lo bastante graves como para
requerir hospitalización. Respecto a la mortalidad asociada, la neumonía es ​causa de un 19% de las
muertes de niños menores de 5 años​, y más del 70% de estas ocurren en países del sudeste asiático
y áfrica subsahariana.(2)

En ​Chile​, según las estadísticas más recientes del Departamento de Estadísticas e Información en Salud
(DEIS) en el grupo de ​menores de 5 años​, la neumonía representó:

● El 0.15% de las ​consultas de urgencia​ el año 2017.

● El 42% de las ​hospitalizaciones ​por causa respiratorias y el 13% del total el año 2012.
● La ​primera causa identificada de muerte​ el año 2015.

Fisiopatología

La neumonía clínica es a la vez el resultado de la multiplicación de microorganismos a nivel alveolar, así

como de la respuesta inmune del huésped desencadenada por ellos. Dichos microorganismos pueden
llegar a los alveolos de distintas maneras:(3)

● Aspiración desde la orofaringe (lo más frecuente)

● Inhalación de gotitas contaminadas
● Propagación hematógena (raro)
● Por contigüidad con otros espacios adyacentes infectados, como el mediastino o pleura.

Entre las defensas del huésped se encuentran principalmente las ​mecánicas ​(vibrisas, cornetes de las
fosas nasales, aclaramiento mucociliar, tos y reflejo nauseoso) y ​celulares​ (macrófagos alveolares).

Cuando dichas medidas son sobrepasadas y ocurre proliferación de microorganismos, será la respuesta
inmune del huésped la que cause el síndrome clínico de la neumonía​. Los macrófagos locales
desencadenan una respuesta inflamatoria con liberación de mediadores que ocasionarán la fiebre, el
reclutamiento de neutrófilos (y por ende la leucoitosis propia de las infecciones) y una fuga alveolocapilar
(reflejada en las imágenes radiológicas con infiltrados y estertores en la auscultación). Finalmente, estos
cambios también tendrán repercusión en la dinámica respiratoria con disnea, aumento del esfuerzo
respiratorio y en consecuencia alcalosis respiratoria.(3)

Los procesos mencionados, tiene también una correlación con ​cambios histopatológicos (descritos
preferentemente en la neumonía neumocócica), que pasan por varias fases:(3)

● Edema​: etapa inicial en la cual se identifican bacterias en los alveolos y un exudado

predominantemente proteínico.
● Hepatización roja​: en el exudado se identifican principalmente eritrocitos y neutrófilos y en
forma secundaria bacterias.
● Hepatización gris​: reflejo de una contención de la infección. Se detiene la extravasación de
glóbulos rojos y la célula predominante es el neutrófilo, asociado a depósitos de fibrina. Ya no se detectan
bacterias.
● Resolución​: son degradados los restos de fibrina, bacterias y neutrófilos (cede la inflamación), y
los macrófagos vuelven a ser la célula predominante en los alveolos.

En cuanto a los ​factores de riesgo ​para dquirir neumonía, diversos datos muestran que los más
importantes serían déficit de lactancia materna exclusiva, desnutrición, bajo peso al nacer, contaminación
del aire en lugares cerrados, hacinamiento y la falta de inmunización contra el sarampión.

Cuadro Clínico

La presentación de la neumonía en niños es muy variable, y dependerá de la edad, microorganismo y

severidad del cuadro. Algunos de los s
​ ignos y síntomas que se pueden encontrar en la neumonía infantil
son:(4,5)

● Taquipnea:​ es el ​mejor predictor de neumonía​ (especificidad de 67% y sensibilidad de 74%),

teniendo en cuenta que la frecuencia respiratoria normal se modifica con la edad. Se ha descrito una
importante relación entre taquipnea e hipoxemia, aunque ésta puede estar ausente en un niño con gran
aumento del trabajo respiratorio.
● Fiebre: ​signo común aunque inespecífico, y puede estar ausente en algunos casos (por ejemplo en
infecciones por Chlamydia trachomatis, o en desnutridos severos)
● Tos: ​la presencia de tos asociada a fiebre es sugerente de neumonía, sin embargo, se debe tener
en cuenta que los neonatos y lactantes más pequeños podrían no presentarla.
● Dolor: el ​dolor tipo pleurítico​ se presenta preferentemente en niños mayores (escolares y
adolescentes y podría ser indicativo de derrame pleural. Así mismo una forma de presentación de la
neumonía podría ser con dolor abdominal, referido desde lóbulos pulmonares inferiores.
● Tiraje: ​suele ser subcostal, intercostal o supraclavicular, y es el ​mejor indicador de neumonía
grave.

Otros indicadores de máxima severidad ​son cianosis, quejido respiratorio, aleteo nasal, rechazo de
líquidos, entre otros.(5)

El ​examen físico pulmonar igualmente es variable, dependiendo de la edad y la etiología. Destaca el

clásico ​síndrome se condensación pulmonar​, que está compuesto por los siguientes signos:(5)

● Disminución del murmullo pulmonar

● Estertores que no se modifican con la tos
● Soplo Tubario
● Aumento de las vibraciones vocales
● Broncofonía y pectoriloquia áfona

Por último, tal como ya se ha mencionado, la presentación clínica del cuadro variará también de forma
importante según la ​edad​ del paciente:(1,4)

Tabla 1. Hallazgos clínicos más frecuentes de acuerdo a la edad del niño

AGENTES ETIOLÓGICOS

La neumonía puede ser causada por distintos microorganismos; virus, bacterias y hongos (estos últimos
propios de las personas inmunodeprimidas). En los niños, la prevalencia de cada una de estas entidades
tendrá una distribución típica dependiente de la edad.(1)

Tabla 2. Agentes etiológicos más frecuentes según edad. ADV adenovirus. MNV: metaneumovirus. VRS: virus respiratorio
sincicial. Imagen original de Guía Clínica IRA baja de Manejo Ambulatorio en Menores de 5 años. MINSAL, 2013

Por otro lado, la presentación clínica, hallazgos radiológicos y en el laboratorio pueden ser muy variables y
parte de esta diversidad está dada por los agentes causales que la desencadenan, que comprenden una
gran multiplicidad de virus y bacterias. Debido a la importancia de su caracterización individual, a
continuación se revisarán algunos de los agentes etiológicos con mayor importancia en la clínica
pediátrica.

- ​Agentes VIRALES

Virus Respiratorio Sincicial (VRS)

● Agente etiológico más frecuente de neumonía en el lactante (<2 años).​(7)

● Pertenece género ​Pneumovirus​ de la familia ​Paramixoviridae​.​ Su genoma corresponde a ARN
monocatenario de desentido negativo. Tiene dos​ subtipos A y B​ que usualmente se presentan
simultáneamente en los brotes.(8)
● Estacionalidad: ​las epidemias ocurren durante el invierno, usualmente con peacks entre mayo y
julio.(8)
● Transmisión e incubación: ​lo más común es la transmisión por ​contacto directo con
secreciones o fómites contaminados​, pero también pude ocurrir por aerosoles. El período de
incubación es de ​4 a 5 días​ y pude transmitirse hasta por 3 semanas.(7,8)
● Clínica:​ es ampliamente variable, desde un resfrío común hasta un enfermedad severa como
bronquiolitis, neumonía e insuficiencia respiratoria.(7,8) Se pude presentar con ​fiebre moderada
(<38,3ºC), sibilancias, crépitos, tos ​y ​retracciones, que pueden ser precedidas por
sintomatología respiratoria alta por 1 a 3 días.(9) Otra forma de presentación, especialmente
en lactantes pequeños puede ser​ con ​apnea​, e incluso puede ser causa de muerte súbita.(8)
● Radiografía: ​Se puede observar infiltrado intersticial perihilar, atelectasias subsegmentarias e
hiperinsuflación.(​ ​6)
● Diagnóstico:​ pude realizar con muestras de secreción nosofaríngea. La inmunofluorescencia
directa tiene una sensibilidad de hasta 95% y para la confirmación se puede usar técnica de PCR,
habitualmente incluida en ensayos múltiples.

Figura 2. Radiografía AP (a) y lateral (b) que muestra infiltrado intersticial y severa
hiperinsuflación​. Imagen original de REV. MED. CLIN. CONDES - 2013; 24(1) 27-35

Adenovirus (ADV)

● Su mayor incidencia ocurre entre los​ 6 meses y los 2 años.​(1) Se estima que causa el 10% de
las hospitalizaciones en lactantes y preescolares.(7)
● Pertenece a la familia ​Adenoviridae​ y su material genético se encuentra codificado en ADN de doble
cadena. Los ​serotipos​ que provocan neumonía son el ​1, 2, 3, 5, 7 y 21 ​(el 2 y 7 se asocian a cuadros
más graves)​.​(7)
● Transmisión: ​las posibles vías de contagio incluyen aerosoles, fecal-oral y contacto directo con
fómites contaminados.(10)
● Clínica: ​este virus posee una amplia gama de presentaciones. Se debe sospechar en pacientes con
fiebre alta, disnea progresiva, tos persistente, faringitis, adenitis cervical, diarrea ​y​ exantema​.
El serotipo 5 se asocia a ​síndrome coqueluchoideo​ de curso prolongado. Se han descrito también
secuelas pulmonares severas, tales como bronquiectasias y ​bronquiolitis obliterante​ (la más
grave).(1,7)
● Radiografía: ​altamente variable; puede presentar patrón intersticial, mixto, e incluso
consolidación pulmonar.(7,10)
● Laboratorio: ​parámetros inflamatorios (VHS, PCR, leucocitos) variables. Pueden mostrar patrón
típicamente bacteriano.
● Diagnóstico: cultivo viral ​y​ PCR ​de aspirado nasofaríngeo tienen alta sensibilidad y
especificidad, sin embargo el cultivo puede tardar hasta 28 días. La inmnofluerescencia tiene mal
rendimiento (sensibilidad 38-65%).(11)
 Figura 3. Radiografía AP (a) y lateral (b) que muestra patrón mixto que se puede hallar en infecciones
por ADV, ​M. pneumoniae​ y otros. Imagen original de REV. MED. CLIN. CONDES - 2013; 24(1) 27-35

- ​Agentes BACTERIANOS

Streptococcus pneumoniae

● Principal causa de neumonía bacteriana en la infancia​.(1)

● Corresponde a un ​coco gram (+)​ de la familia ​Streptococcaceae.​ Posee una cápsula de
polisacáridos, no forma endosporas y es inmóvil. Es un anaerobio facultativo, catalasa (-). Se estima que
son microorganismos residentes en un 5-401% de las vías respiratorias altas de los humanos. Los
serotipos 6, 14, 19 y 23 ​son causa habitual de neumonía en niños.(7)
● Clínica: ​la presentación más clásica incluye fiebre elevada, tos, dolor pleurítico o abdominal. La
auscultación puede presentar disminución del murmullo pulmonar, crépitos, broncofonía o respiración
soplante.(7)
● Radiografía: ​la consolidación ​puede tardar hasta 24 horas​ (radiografías demasiado tempranas
podrían originar falsos negativos). Lo más común será un ​patrón de condensación ​denso y homogéneo
con ​broncograma aéreo​, que en el caso de los niños puede tener forma redondeada (“neumonía
redonda”), aunque eventualmente podría existir compromiso alveolar multifocal. Es necesario fijarse en
ciertos sitios (perihiliar, zona retrocardíaca y bases) que pueden dar lugar a “neumonías ocultas”.(6)
● Laboratorio: ​los parámetros inflamatorios tendrán un patrón bacteriano (leucocitosis con
predominio polimorfonuclear, VHS y PCR elevadas)
● Diagnóstico:​ la detección de antígenos de S. pneumoniae puede tener un alto valor predictivo
negativo, y en líquido pleural alcanza una sensibilidad y especificidad >90%. El hemocultivo tiene mal
rendimiento (positivo en <10%). En el caso de los ensayos múltiples con PCR, pueden ayudar a distinguir
entre los distintos serotipos asociados a neumonía.

Figura 4. Radiografía de tórax AP que muestra neumonía redonda por ​S. neumoniae.​ ​ Imagen original de REV. MED.
CLIN. CONDES - 2013; 24(1) 27-35
Mycoplasma pneumoniae

● Primera causa de neumonía atípica​ en niños. Es el segundo agente más común en escolares y
adolescentes, y tiene alta prevalencia en preescolares y lactantes que asisten a jardines infantiles.(1)
● Es un microorganismo muy pequeño, sin pared celular y con triple memebrana, por lo que ​no se
tiñe al gram ​y es ​resistente a betalactámicos​.(12)
● Se presenta en forma de brotes en primavera y verano en comunidades cerradas e instituciones.
Tiene una incubación de 2 – 3 semanas.(1,12)
● Clínica: ​es un cuadro de ​evolución insidiosa​, que se desarrolla en días a semanas. Su
presentación es variable y generalmente leve, llegando sólo un 10% a un cuadro de neumonía.(7) Los
síntomas más característicos serán​ tos prolongada​ (desde productiva hasta coqueluchoidea), ​fiebre​,
compromiso del estado general, polipnea leve y coriza. A la auscultación puede haber ​sibilancias ​y
crepitaciones​.(12)
● Manifestaciones extrapulmonares: ​se presentan en un 25 a 50% de los casos, siendo​ más
comunes las dermatológicas​ (desde rash eritematoso maculopapular hasta síndrome de Steven
Johnson), aunque puede afectar múltiples sistemas.
● Radiografía: ​muy variable, e inespecífica. Lo más frecuente es un patrón ​intersticial reticular
de predominio basal​ o perihiliar, aunque también puede haber consolidación. Pueden existir
atelectasias lineares​ y ​adenopatías perihiliares​, y hasta en un 20% será bilateral y habrá derrame
pleural. Se ha descrito comúnmente una ​“disociación clínico-radiológica”​ con abundantes hallazgos en
la radiografía de un paciente oligosintomático.(5,12)
● Laboratorio: ​puede haber leve leucocitosis con predominio de poliorfonuclear, trombocitosis
(respuesta de fase aguda) y elevación moderada de la VHS.(13)
● Diagnóstico:​ La detección serológica por ELISA tiene alta sensibilidad (93-100%) y especificidad
(79-100%), y detecta IgM que se eleva tras la 1ª semana. La PCR tiene sensibilidad de 78-100% y
sensibilidad de 92-100%.(12)

Figura 5. Radiografía de tórax AP que muestra neumonía cuasada por ​M. pneumoniae​.​ Se observa
condensación con pérdida de volumen del lóbulo medio, asociado a infiltrados intersticiales basales bilaterales.
Imagen original de Neumol Pediatr 2015; 10 (3): 118 – 123

Chlamydia Penumoniae

● Se presenta con mayor frecuencia en adolescentes y escolares. No tiene predominio estacional.(1)

● Es una bacteria intracelular, ​gram (-) ​que contiene ARN y ADN ribosomal.(12)
● Clínica:​ altamente inespecífica. Habitualmente tiene un ​curso poco sintomático con evolución
insidiosa​ que se puede confundir con un resfrío común, asociado a faringitis, ronquera y sinusitis. Sólo la
minoría de los niños presentarán síntomas de neumonía.(12,14)
● Laboratorio: ​hemograma generalmente normal.(14)
● Radiografía:​ habitualmente infiltración en áreas irregulares de distribución segmentaria o
subsegmentaria.(14)
● Diagnóstico: ​la técnica más usada es el factor inhibitorio de macrófagos (​MIF​) que mide IgM (se
eleva en la 2ªo 3ª semana)​ e IgG ​(8ª semana). La PCR también tiene alta sensibilidad y
especificidad.(12)

Chlamydia trachomatis

● La edad más frecuente de presentación es entre las ​2 y 12 semanas de vida​. El contagio de

produce principalmente en ​el canal del parto​.(1)
● Clínica:​ en general se presenta con un curso​ afebril, tos coqueluchoidea, ​taquipnea y
conjuntivitis. ​El examen pulmonar puede ser normal o presentar escasos ​crépitos ​diseminados.
● Laboratorio: ​característicamente presenta ​eosifnofilia​(1)
● Radiografía: ​importantes signos de atrapamiento aéreo (​hiperinsuflación​) e infiltrado intersticial
bilateral difuso y microatelectasias.(5)
● Diagnóstico: ​el ​gold standard​ es el cultivo. Otras técnicas utilizadas son PCR, y ELISA e
inmununofuoresencia directa para detectar antígenos.

Figura 6. Radiografía de tórax AP que muestra neumonía causada por ​C. trachomatis​ con
importante hiperinsuflación y múltiples atelectasias. Imagen original de Neumol Pediatr 2013; 8
(2): 66-73

Según lo revisado existirán distintas características del cuadro clínico, de los hallazgos radiográficos y de
laboratorio que en su conjunto orientarán a la posible etiología del cuadro.
 Tabla 3.​ ​Orientación etiológica según clínica. ​*​Según patrón epidemiológico.​ Tabla original modificada de
Enfoque Clínico de las Enfermedades Respiratorias del Niño, 2010

En la misma línea, debido a que no existen indicadores que establezcan irrefutablemente la causa
etiológica de los distintos cuadros, se han inventado ​scores que orientan de acuerdo al conjunto de
hallazgos, para ​diferenciar origen bacteriano versus viral de la neumonía, tal como se muestran a
continuación:

Tabla 4. ​Score​ de Khamapirab para diferenciar neumonía bacteriana y viral en radiografía de tórax. ​Un puntaje promedio
≥+4,5 se relaciona con etiología bacteriana, y aquellos ≤1,9 con etiología viral. Tabla extraída de Neumol Pediatr 2013; 8 (2): 66-73
Tabla 5. Puntaje predictor de neumonía bacteriana (PPNB). ​Un puntaje ≥4 se corresponde con neumonía bacteriana con una
sensibilidad de 100% y una especificidad de 93,7%. Tabla extraída de Neumol Pediatr 2013; 8 (2): 66-73

Diagnóstico

El diagnóstico de neumonía es ​fundamentalmente clínico​, con evidencias, ya sea al examen físico o en

la anamnesis de una ​infección aguda (por ejemplo fiebre) asociada a sintomatología de ​dificultad
respiratoria (retracciones, polipnea, aleteo nasal, etc). En este contexto el mejor productor negativo
clínico de neumonía es la ausencia de taquipnea.(1,4)

La evaluación radiológica ​no se recomienda de rutina. Su mayor utilidad está en servir como apoyo
diagnóstico, descartar complicaciones y como control de evolución radiológica.(1) La radiografía de tórax
(de preferencia antero-posterior y lateral) está indicada en:(4)

● Diagnóstico clínico incierto

● Neumonía grave o complicada
● Ingreso hospitalario por neumonía
● Neumonía recurrente
● Neumonía refractaria a tratamiento

Ningún otro examen complementario se recomienda en forma rutinaria en atención primaria, en

pacientes leves que serán tratados de forma ambulatoria.(1)

Las pruebas de ​laboratorio ​servirán principalmente como complemento a la clínica y a la radiología para
orientar un posible agente etiológico, bajo la premisa de que ninguna puede determinarlo de forma
aislada. Algunos de las más importantes son:(5)

● Recuento de glóbulos blancos: ​en general se acepta que recuentos totales >15.000/mm3,
neutrófilos >10.000/mm3 o bandas ≥5% se correlacionan aceptablemente con etiología bacteriana.
● Proteína C reactiva (PCR): ​su elevación es inespecífica. Valores >8mg/dL se han asociado a
etiología bacteriana, pero aún por sí sola no tiene suficiente sensibilidad ni especificidad.
● Velocidad de sedimentación globular (VHS):​ pobre marcador de infección aguda con baja
capacidad de diferenciar etiología viral de bacteriana. Valores >100mm/h podrían asociarse más
confiablemente a esta última.
● Procalcitonina: ​valores ≥1ng/mL se ha correlacionado con etiología bacteriana (>2ng/mL
específicamente neumocócica) con una especificidad de 80%. Sin embargo, este es un test aún
escasamente disponible en nuestro medio.

En cuanto al ​diagnóstico microbiológico​, la identificación específica del patógeno está indicada en

casos de enfermedad grave, pacientes que requieren hospitalización, brotes en la comunidad o sospecha
de agente inusual.(4) Algunas de las técnicas disponibles son:(5)

● Hemocultivo: ​bajo rendimiento pues no siempre existirá bacteremia. Suele ser positivo en menos
del 10% de los casos y el uso previo de antibióticos disminuye su utilidad.
● Cultivo de secreción nasofaríngea o esputo: ​baja sensibilidad y especificidad, pues la
colonización de microorganismos en vía aérea superior no indica infección de la vía área inferior (excepto
en fibrosis quística). Como requisito las muestras deberían contener <10 células epiteliales por campo y
>25 PMN para ser procesadas.
● Punción pulmonar:​ buen rendimiento diagnóstico pero altamente riesgoso por lo que sólo se
debe realizar en casos seleccionados.
● Detección de antígenos bacterianos:​ la detección de antígenos de ​S. pneumoniae e ​ n orina
puede ser un buen predictor negativo (su utilidad decae en portadores y los vacunados recientes contra
neumococo). Por otro lado la detección en líquido pleural tiene una alta especificidad y sensibilidad (hasta
90%).
● Detección de antígenos virales:​ la técnica de ELISA tiene una sensibilidad del 60-80% y
especificidad >90% para el diagnóstico rápido de influenza y VRS. La inmunofluorescencia también
entrega resultados rápidos y confiables, pero requiere instrumental y profesionales capacitados en su
ejecución.
● Técnicas moleculares de diagnóstico rápido: ​las pruebas de PCR múltiplex o basadas en
microchips arrays, pueden identificar múltiples patógenos simultáneamente en pocas horas, con gran
sensibilidad y especificidad.
● Métodos serológicos: ​la detección serológica por técnica de ELISA es elemental en el diagnóstico
de neumonías atípicas. En el caso de los virus requiere análisis de sueros pareados (en fase aguda y de
convalecencia) aunque aún así no siempre se podrá demostrar aumento significativo de anticuerpos o
seroconversión.

TRATAMIENTO

Medidas generales

Según la guía clínica MINSAL de IRA Baja de Manejo Ambulatorio en Menores de 5 años, se recomienda
para todo niño cursando una NAC:(1)

● Reposo relativo
● Alimentación fraccionada a tolerancia con líquido abundante
● Aseo nasal frecuente
● Farmacológico:
○ Paracetamol​ 15 mg/kg/dosis (max c/6 hrs) o ​Ibuprofeno​ 10 mg/kg/dosis (max c/8 hrs) en caso
de dolor o fiebre >38,5ºC
○ Broncodilatadores (​Salbutamol ​2 puff max c/4 hrs) si es que existe obstrucción bronquial.
● Kinesiterapia Respiratoria:​ manejo de atelectasias e hipersecreción bronquial.
● Educación a los padres respecto a ​evolución esperable ​del cuadro: mejoría del estado general y
afebril tras 48-72 hrs de tratamiento.

Indicación de hospitalización

La indicación de hospitalizar a un niño cursando una neumonía deberá ser realizada considerando edad,
comorbilidad, factores clínicos y sociales. Será necesario hospitalizar a un niño que cumpla cualquiera de
las siguientes condiciones:(1,15)

● Todo niño ​menor de 3 meses​: riesgo de apnea y PCR

● Aspecto tóxico:​ sugiere gravedad y probable etiología bacteriana
● Necesidad de oxigenoterapia ​(saturación <93% o signos clínicos de hipoxemia)
● Dificultad respiratoria: ​frecuencia respiratoria elevada (>70 rpm en <12 meses, y >50rpm en
mayores), aleteo nasal, quejido, retracciones.
● Comorbilidad: ​síndromes genéticos, cardiopatías congénitas, trastornos metabólicos, paciente
inmunocomprometido, etc.
● Rechazo alimentario ​con riesgo de deshidratación e incapacidad de recibir tratamiento vía oral.
● Mala respuesta a tratamiento empírico ​(a las 48 hrs) o mala adherencia.
● Inestabilidad hemodinámica o compromiso de conciencia.
● Falta de condiciones familiares/sociales ​que permitan un adecuado cumplimiento de la
terapia.
● Sospecha o presencia de​ complicaciones ​(derrame pleural, empiema, absceso, etc).
Tratamiento antibiótico específico

Como se mencionó anteriormente, la neumonía tiene una gran variedad de agentes bacterianos, aunque
en la mayor parte estos casos corresponderán a infecciones por ​S. pneumoniae.

No se recomienda indicar antibioterapia de rutina en niños menores de 5 años​, ya que a esta

edad la mayoría corresponderán a causa viral.(1)

En la tabla a continuación se expone la terapia de elección según edad y sospecha de agente

etiológico:(1,15)

Tabla 6. Tratamiento antibiótico en NAC ambulatoria e intrahospitalaria

NEUMONÍA COMPLICADA

Las complicaciones de la neumonía se presentan preferentemente en neumonías bacterianas que en

aquellas causadas virus o agentes atípicos. Se deben sospechar en pacientes con aspecto grave o
evolución tórpida del cuadro clínico /falat de respuesta a tratamiento posterior a 48-72 hrs). Algunas de
las más importantes son:(1,4)

● Derrame pleural:​ se analizará en detalle más adelante.

● Neumonía necrotizante: ​existe necrosis y licuefacción del parénquima pulmonar. Se caracteriza
por presentar ​cavitaciones <1cm ​(TAC con contraste como técnica de elección) y es usualmente
acompañado por derrame pleural o empiema. Las bacterias más frecuentemente implicadas son ​S.
pneumoniae​ (más común), ​S. aureus,​ y ​S. pyogenes.​
● Absceso pulmonar: ​acumulación de células inflamatorias que produce una o más cavidades en el
pulmón de contenido necrótico. En la radiografía se observará una ​cavidad de paredes gruesas con
nivel hidroaéreo​. Su complicación más común es la hemorragia intracavitaria. Los microorganismos más
frecuentemente involucrados son anaerobios (por aspiración) y​ S. aureus.
● Neumatocele: ​corresponden a quistes de ​paredes delgadas y contenido aéreo​ en el
parénquima pulmonar, se asocian frecuentemente a empiema. En la mayor parte de los casos se
resolverán de forma espontánea pero también pueden derivar en neumotórax. Se asocian clásicamente
con ​S. aureus.
● Atelectasias
● Neumotórax
● Hiponatremia
● Sepsis

Figura 7. Absceso pulmonar en TAC (izq) y Rx de Tx (der)​. Imagen original de Neumol Pediatr 2013; 8
(2): 79-85

Derrame Pleural Paraneumónico

El derrame pleural es el resultado del compromiso de la pleura en los procesos inflamatorios, lo que
producirá un exudado que ocupará el espacio pleural. Se presenta en alrededor del 1% de los cuadros de
neumonía, pero hasta en un 40% de aquellos que requieren hospitalización.(16)

El ​derrame paraneumónico simple ​se define como un exudado pleural asociado a neumonía.
Usualmente en etapas tempranas es un fluido aséptico libre en la cavidad pleural. El ​derrame
paraneumónico loculado ​se refiere a la aparición de tabiques proteicos que impiden la libre circulación
del líquido. El término ​derrame paraneumónico complicado ​suele referirse a los cambios debidos a la
invasión bacteriana del líquido pleural previamente estéril. Finalmente se denominará ​empiema ​al
hallazgo de microorganismos en la tinción gran o bien a la presencia de pus en la cavidad pleural.(17)

En correlación con las definiciones recién mencionadas, el derrame pleural evoluciona siguiendo ​3 o 4
fases​ (dependiendo de la fuente, en ocasiones la primera no es considerada):(16)

1. Precolección o pleuritis sicca:​ hay extensión del proceso inflamatorio hasta la pleura (con inicio
de dolor y roce pleural), sin exudado.
2. Exudativa o efusión simple:​ aumenta la permeabilidad y hay exudado de un líquido claro y
estéril de baja celularidad.
3. Fibrinopurulenta o efusión complicada: ​incrementa el número de células; glóbulos blancos,
bacterias y detritus. Comienza el depósito de fibrina.
4. Organizativa:​ hay organización de la fibrina con engrosamiento pleural y formación de
adherencias que pueden comprometer la dinámica ventilatoria (patrón restrictivo).

En cuanto a los ​hallazgos clínicos​, se debe sospechar en caso de fiebre persistente en un paciente que
recibe una antibioterapia adecuada por 48 hrs. Otros síntomas comunes son compromiso de estado
general, rechazo alimentario, dolor torácico y disnea.(16,17) El clásico síndrome de derrame pleural se
define por los siguientes hallazgos:
 Tabla 7. Signos de derrame pleural en el examen pulmonar​. Goic A, Semiología médica 3ra edición,
2010.

El ​estudio del líquido pleural entregará orientación para distinguir entre derrame paraneumónico (DPN)
simple, complejo y empiema:(16,17)

Tabla 8. Estudio de líquido pleural en derrame paraneumónico

También se considerará ​empiema​ la salida de​ líquido visiblemente purulento​ en la toracocentesis.

En la ​imagenología ​habrá principalmente 3 técnicas que aportarán al estudio del derrame pleural:(17)

● Radiografía de Tórax: ​se debe tomar anteroposterior, lateral y en decúbito lateral (aumenta
sensibilidad y distingue líquido libre del loculado). Algunos de los signos que se pueden encontrar son
obliteración del ángulo costofrénico​ y ​signo del menisco​. Algunas de sus limitaciones es que no
puede diagnosticar empiema, requiere al menos 200mL, y un velamiento completo del campo no puede
ser categorizado.
● Ecografía:​ modalidad de elección en derrame paraneumónico grande, loculado, o que produzca
velamiento completo del campo pulmonar a la radiografía. Será útil para ​cuantificar el volumen del
líquido​ (hasta 5 mL),​ guiar toracocentesis​ y tiene mayor sensibilidad que la TAC para ​detectar
loculaciones tempranas​. Otras ventajas, es que no requiere sedación y no expone a radiación. Su
desventaja es que corresponde a una técnica operador dependiente.
● Tomografía Axial Computarizada: ​no tiene capacidad de identificar la naturaleza del líquido ni
la presencia de empiema, y no se recomienda su realización en forma rutinaria. Sus mayores aportes
están en la caracterización del ​compromiso parenquimatoso​ (por ejemplo absceso o necrosis) y como
estudio anatómico previo a cirugía.
Manejo del derrame paraneumónico

El manejo médico consiste fundamentalmente en ​antibioterapia​, recomendándose el uso de

cefalosporina de 3ra generación (cefotaxima o ceftriaxona) asociada a ​vancomicina o ​clindamicina
en empiema. Los empiemas causados por neumococo también muestran buena respuesta a ​penicilina​.
La duración de la terapia dependerá del paciente, pero en general se recomienda mantenerlo por lo
menos ​10 días desde la caída de la fiebre​, lo cual se podría extender hasta por 4 semanas.(16,18)
Éste tratamiento podría ser suficiente en derrames paraneumónicos simples y pequeños (<1cm o <¼ del
hemitórax en la radiografía).

La ​pleurocentesis y el consecuente estudio de líquido pleural se deberá llevar a cabo en los ​derrames
pleurales >1cm.

Respecto a la decisión de un eventual drenaje pleural será guiada principalmente por la radiología pero
también por la clínica. Se recomienda realizar drenaje pleural en los siguientes casos:(18)

● Derrames pleurales grandes​ (>2cm en decúbito lateral u ocupación >½ del hemitorax en
radiografía A-P)
● Compromiso de la función pulmonar​ (hipoxemia, hipercapnia, distrés respiratorio)
● Efusión loculada
● Empiema
● Efusión moderada ​(>1cm y <2cm en decúbito lateral u ocupación >¼ y <½ del hemitorax en
radiografía A-P) asociada a ​ausencia de mejoría clínica​.

El tubo de drenaje pleural debrá ser retirado sólo una vez que el paciente se encuentre afebril, se haya
controlado el compromiso respiratorio y que el flujo de líquido sea <10mL/día.(16)

En el caso de los derrames tabicados existe la posibilidad de tratamiento con ​fibrinolíticos ​tales como la
uroquinasa y estreptoquinasa, lo que podría disminuir la necesidad de cirugía y facilitaría el drenaje
pleural.(18) Por último, en caso de falla en el tratamietno médico conservador o con drenaje pleural,
existe la posibilidad de intervención quirúrgica, entre cuyas técnicas la ​VATS ​(Video Toracoscopía
Asistida) es la que ha mostrado mejores resultados.(16)