Autor: Nezam H Afdhal, MD, FRCPI

Editores de sección: Sanjiv Chopra, MD, MACP, Stephen B Calderwood, MD

Subdirector: Shilpa Grover, MD, MPH, AGAF

Divulgaciones del contribuyente

Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y nuestro proceso de revisión por pares
está completo.

Revisión de literatura actualizada hasta: febrero de 2020. | Última actualización de este tema: 28 de mayo de
2019.

INTRODUCCIÓN

La colangitis aguda es un síndrome clínico caracterizado por fiebre, ictericia y dolor abdominal que
se desarrolla como resultado de estasis e infección en el tracto biliar. También se conoce como
colangitis ascendente. La colangitis fue descrita por primera vez por Charcot como una enfermedad
grave y potencialmente mortal; sin embargo, ahora se reconoce que la gravedad puede variar de
leve a potencialmente mortal [ 1 ].

Este tema revisará las características clínicas, el diagnóstico y el tratamiento de la colangitis aguda.
El enfoque para los pacientes con colangitis esclerosante primaria, el tratamiento de los cálculos
del conducto biliar común y el tratamiento endoscópico de las obstrucciones biliares malignas se
analizan en detalle en otra parte. (Ver "Colangitis esclerosante primaria en adultos: manifestaciones
clínicas y diagnóstico" y "Colangitis esclerosante primaria en adultos: Manejo" y "Manejo
endoscópico de cálculos en el conducto biliar: Técnicas estándar y litotricia mecánica" y "Stent
endoscópico para la obstrucción pancreaticobiliar maligna" .)

EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO

Las causas más frecuentes de obstrucción biliar en pacientes con colangitis aguda sin stents de las
vías biliares son cálculos biliares (28 a 70 por ciento), estenosis biliar benigna (5 a 28 por ciento) y
malignidad (10 a 57 por ciento) [ 2 ] La obstrucción maligna puede deberse a la presencia de tumor
en la vesícula biliar, el conducto biliar, la ampolla, el duodeno o el páncreas. Las estenosis biliares
benignas pueden ser congénitas, posinfecciosas (p. Ej., Colangiopatía por SIDA) o inflamatorias (p.
Ej., Colangitis esclerosante primaria). (Ver "Colangiopatía por SIDA" y "Colangitis esclerosante
primaria en adultos: manifestaciones clínicas y diagnóstico" .)
La colangitis aguda también puede ocurrir después de una colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica (0.5 a 1.7 por ciento), particularmente colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
terapéutica después de la colocación del stent, o después de la operación debido a una lesión del
conducto biliar, o una anastomosis entérica biliar estenosis (pancreaticoduodenectomía, trasplante
de hígado, resección hepática y resección hepática). Roux-en-Y hepaticojejunostomy). En raras
ocasiones, el conducto biliar común distal puede estar obstruido por alimentos, cálculos o
escombros en pacientes con anastomosis biliar-entérica (síndrome de Sump) [ 3 ].

Otras causas raras de obstrucción que conducen a colangitis aguda incluyen la compresión
extrínseca del conducto biliar debido a un divertículo periampular duodenal (síndrome de Lemmel),
inflamación secundaria a pancreatitis aguda o un cálculo impactado en el conducto cístico o el
cuello de la vesícula biliar (síndrome de Mirizzi) . Las causas intrínsecas de obstrucción biliar
incluyen coágulos de sangre e infecciones parasitarias (principalmente duelas de hígado y el
gusano redondo Ascaris). Los fragmentos de gusanos retenidos pueden servir como nido para los
cálculos biliares y causar colangitis piógena recurrente. (Ver "Colangitis piógena recurrente",
sección sobre 'Etiología' .)

PATOGENIA

La colangitis aguda es causada principalmente por una infección bacteriana en un paciente con
obstrucción biliar. Los organismos típicamente ascienden desde el duodeno; La diseminación
hematógena desde la vena porta es una fuente rara de infección [ 4 ].

● Mecanismo de entrada bacteriana en el tracto biliar : los mecanismos para evitar la entrada
de bacterias en el tracto biliar incluyen el esfínter de Oddi, que actúa como una barrera
mecánica eficaz contra el reflujo duodenal y la infección bacteriana ascendente. Además, la
acción continua de lavado de la bilis, más la actividad bacteriostática de las sales biliares,
ayuda a mantener la esterilidad de la bilis. La IgA secretora y la mucosa biliar probablemente
funcionan como factores antiadherentes, evitando la colonización bacteriana.

Las bacterias pueden ingresar al tracto biliar cuando los mecanismos de barrera normales se
ven interrumpidos. Esto ocurre después de la esfinterotomía endoscópica, la cirugía de
colédoco o la inserción de un stent biliar. La colangitis aguda se desarrolla con frecuencia
después de la manipulación endoscópica o percutánea con drenaje biliar incompleto o como
una complicación tardía del bloqueo del stent biliar. La obstrucción biliar aumenta la presión
intrabiliar y conduce a una mayor permeabilidad de los conductos biliares, lo que permite la
translocación de bacterias y toxinas desde la circulación portal hacia el tracto biliar [ 2 ]. La
presión elevada también favorece la migración de bacterias de la bilis a la circulación
 sistémica, lo que aumenta el riesgo de septicemia [ 4] Además, el aumento de la presión biliar
afecta negativamente a varios mecanismos de defensa del huésped, incluidas las células de
Kupffer, el flujo de bilis y la producción de IgA [ 4 ]. (Ver "Complicaciones sépticas de la
colangiopancreatografía retrógrada post-endoscópica (CPRE)", sección sobre 'Colangitis
ascendente' .)

Las bacterias también pueden pasar espontáneamente a través del esfínter de Oddi en
pequeñas cantidades. La presencia de un cuerpo extraño, como un cálculo o un stent, puede
actuar como un nido para la colonización bacteriana. La bilis tomada de pacientes sin
obstrucción es estéril o casi estéril [ 5 ]. En comparación, aproximadamente el 70 por ciento de
todos los pacientes con cálculos biliares tienen evidencia de bacterias en la bilis [ 5,6 ]. Los
pacientes con cálculos en el conducto biliar común tienen una mayor probabilidad de
positividad en el cultivo de la bilis que aquellos con cálculos biliares en la vesícula biliar o el
conducto quístico [ 5 ].

● Microbiología : el cultivo de bilis, cálculos ductales y stents biliares bloqueados es positivo en

más del 90 por ciento de los casos de colangitis aguda, produciendo un crecimiento mixto de
bacterias gramnegativas y grampositivas. Las bacterias más comunes aisladas son de origen
colónico [ 7 ]. E. coli es la principal bacteria gramnegativa aislada (25 a 50 por ciento), seguida
de Klebsiella (15 a 20 por ciento) y especies de Enterobacter (5 a 10 por ciento). Las bacterias
gram positivas más comunes son las especies de Enterococcus (10 a 20 por ciento).
Anaerobios, como Bacteroidesy Clostridia, generalmente están presentes como parte de una
infección mixta, pero su frecuencia es subestimada por las técnicas de cultivo estándar. La
recuperación de anaerobios parece ser más común después de infecciones repetidas o cirugía
en el árbol biliar.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La presentación clásica de la colangitis aguda es fiebre, dolor abdominal e ictericia (tríada de

Charcot), aunque solo del 50 al 75 por ciento de los pacientes con colangitis aguda tienen los tres
hallazgos [ 8 ]. Los síntomas más comunes de la colangitis aguda son fiebre y dolor abdominal, que
se observan en aproximadamente el 80 por ciento de los pacientes. Se observa ictericia en 60 a 70
por ciento de los pacientes [ 9 ].

Además de la fiebre, el dolor abdominal y la ictericia, los pacientes con colangitis severa
(supurativa) pueden presentar hipotensión y cambios en el estado mental (pentad de Reynolds). La
hipotensión puede ser el único síntoma de presentación en pacientes de edad avanzada o en
aquellos con glucocorticoides.
Los pacientes con colangitis aguda también pueden presentar complicaciones de bacteriemia,
como absceso hepático, sepsis, disfunción del sistema de múltiples órganos y shock.

ENFOQUE DE DIAGNÓSTICO

Sospecha clínica y evaluación : se debe sospechar colangitis aguda en pacientes con fiebre,
dolor abdominal e ictericia. (Ver "Coledocolitiasis: manifestaciones clínicas, diagnóstico y manejo" ).

● En pacientes con fiebre, dolor abdominal, ictericia (tríada de Charcot) y pruebas hepáticas
anormales, procedemos directamente a la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
(CPRE) para confirmar el diagnóstico y proporcionar drenaje biliar. (Ver 'Elección del
procedimiento' a continuación y 'Drenaje endoscópico' a continuación.)

● En todos los demás pacientes con sospecha de colangitis aguda, realizamos una ecografía
transabdominal para buscar dilatación del conducto biliar o cálculos. Se realiza una tomografía
computarizada (TC) abdominal en pacientes con dolor abdominal y en pacientes con sospecha
de colangitis aguda que tienen una ecografía abdominal normal.

Si la ecografía transabdominal y la TC son normales en pacientes con sospecha de colangitis

aguda, realizamos una colangiopancreatografía por resonancia magnética (MRCP) ( imagen 1
) [ 10,11 ]. Para los pacientes que no pueden someterse a MRCP pero tienen
hiperbilirrubinemia conjugada sugestiva de obstrucción biliar, procedemos con CPRE. Si las
pruebas hepáticas son normales o si la paciente está embarazada o tiene un alto riesgo de
complicaciones por CPRE, realizamos una ecografía endoscópica para buscar evidencia de
cálculos u obstrucción de las vías biliares. Si los resultados de ERCP o EUS son negativos
para la enfermedad del tracto biliar, se deben considerar etiologías alternativas. (Consulte
"Ultrasonido endoscópico en pacientes con sospecha de coledocolitiasis", sección "Cuándo
considerar el uso de EUS" y'Diagnóstico diferencial' a continuación.)

Las pruebas de laboratorio - evaluación de laboratorio para establecer el diagnóstico y el grado

de la gravedad incluye un conteo completo de sangre, electrolitos, el panel metabólico completo,
tiempo de protrombina (PT), y la razón normalizada PT-internacional. Se debe realizar una prueba
de embarazo en todas las mujeres en edad fértil. Se deben realizar hemocultivos en todos los
pacientes en quienes se sospecha que la colangitis ayuda a dirigir la terapia con antibióticos. Los
cultivos también deben obtenerse de la bilis o los stents retirados en la colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica [ 12 ]. (Ver 'Evaluación de la gravedad de la enfermedad' a continuación y
'Drenaje endoscópico' a continuación).
Las pruebas de laboratorio en pacientes con colangitis generalmente revelan un recuento elevado
de glóbulos blancos con predominio de neutrófilos y un patrón colestásico de anormalidades en las
pruebas hepáticas, con elevaciones en la concentración sérica de fosfatasa alcalina, gamma-
glutamil transpeptidasa y bilirrubina (predominantemente conjugada) [ 9 ] . Sin embargo, se puede
observar un patrón de necrosis hepatocítica aguda en el que las aminotransferasas pueden ser tan
altas como 2000 UI / L [ 13 ]. Este patrón refleja la formación de microabscesos en el hígado. (Ver
"Manifestaciones clínicas" más arriba y "Absceso hepático piógeno", sección "Manifestaciones
clínicas" .)

Imagen

● Ultrasonido abdominal : las características que sugieren colangitis aguda incluyen dilatación
biliar o evidencia de la etiología subyacente. La ecografía abdominal tiene una alta
especificidad para la dilatación de los conductos biliares y los cálculos de los conductos biliares
(94 a 100 por ciento), pero la sensibilidad para la detección de los conductos biliares dilatados
y la obstrucción biliar oscila entre el 38 y el 91 por ciento [ 14-16 ]. La ecografía tiene la ventaja
de ser una prueba no invasiva que se puede realizar junto a la cama en pacientes críticos. Sin
embargo, depende del operador y puede ser negativo cuando solo hay cálculos pequeños en
los conductos biliares (lo que ocurre en 10 a 20 por ciento de los casos) o con obstrucción
aguda cuando el conducto biliar aún no ha tenido tiempo de dilatarse ( imagen 2 )

● Tomografía computarizada abdominal : las imágenes por tomografía computarizada tienen

una alta sensibilidad para identificar la dilatación de las vías biliares y pueden identificar
estenosis biliar (p. Ej., Carcinoma biliar, cáncer de páncreas o colangitis esclerosante), pero la
TC convencional tiene una baja sensibilidad para los cálculos de las vías biliares (25 a 90 por
ciento ) [ 17-20 ]. La TC helicoidal ha mostrado un rendimiento mejorado sobre la TC
convencional para la coledocolitiasis, con una sensibilidad del 65 al 88 y una especificidad del
73 al 97 por ciento [ 21 ]. Las desventajas de una tomografía computarizada incluyen un mayor
costo en comparación con la ecografía abdominal y la exposición a la radiación.

● Imagen de resonancia magnética / colangiopancreatografía de resonancia magnética

(MRI / MRCP) : las imágenes de MRI / MRCP se utilizan para obtener imágenes cuando el
diagnóstico no está claro a pesar de la ecografía abdominal o la TC. La MRCP puede delinear
claramente el conducto biliar sin el uso de contraste y tiene una mayor precisión diagnóstica
para identificar la causa de la obstrucción biliar en comparación con la TC y la ecografía
abdominal [ 22 ]. Los hallazgos de imágenes en la colangitis aguda incluyen un aumento en la
intensidad de la señal alrededor del conducto biliar en las imágenes ponderadas en T2 y la
mejora heterogénea de la pared del conducto biliar en las imágenes ponderadas en T1 con
contraste [ 23 ].
 ● Ultrasonido endoscópico de los conductos biliares : el EUS se usa ocasionalmente como
una herramienta de diagnóstico para evaluar la sospecha de coledocolitiasis en pacientes que
no pueden someterse a MRCP y pueden ser terapéuticos. (Ver 'Drenaje endoscópico' a
continuación).

Diagnóstico : se realiza un diagnóstico de colangitis aguda si un paciente tiene evidencia de

inflamación sistémica con uno de los siguientes:

● Fiebre y / o escalofríos.
● Evidencia de laboratorio de una respuesta inflamatoria (recuento anormal de glóbulos blancos,
aumento de la proteína C reactiva en suero u otros cambios sugestivos de inflamación).

y ambos de los siguientes:

● Evidencia de colestasis: bilirrubina ≥2 mg / dL o químicas hepáticas anormales (fosfatasa

alcalina elevada, gamma-glutamil transpeptidasa, alanina aminotransferasa o aspartato
aminotransferasa, hasta> 1.5 veces el límite superior de la normalidad).
● Imágenes con dilatación biliar o evidencia de la etiología subyacente (p. Ej., Estenosis, cálculos
o stent).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El diagnóstico diferencial de la colangitis aguda incluye otras etiologías de dolor abdominal y fiebre
en el cuadrante superior derecho. La colangitis aguda se puede distinguir de la mayoría de estos en
función de la historia clínica (por ejemplo, se debe considerar una fuga de bilis después de la
colecistectomía laparoscópica), examen físico, estudios de laboratorio, imágenes abdominales y
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. (Ver 'Imágenes' arriba).

● Colecistitis aguda : los pacientes con colecistitis aguda pueden presentar fiebre y dolor
abdominal. Sin embargo, los pacientes con colecistitis aguda no deben tener una bilirrubina o
fosfatasa alcalina significativamente elevada a menos que haya un proceso secundario que
cause colestasis. Además, las imágenes abdominales en la colecistitis aguda generalmente
revelan un conducto biliar común normal, un engrosamiento de la pared de la vesícula biliar y
un signo sonográfico de Murphy. (Ver "Colecistitis calculosa aguda: características clínicas y
diagnóstico", sección sobre 'Enfoque diagnóstico' ).

● Fuga biliar: las fugas biliares son una complicación de la lesión del conducto biliar,
generalmente como una complicación de la colecistectomía laparoscópica. Los pacientes
presentan fiebre y dolor abdominal y / o ascitis biliosa. En las imágenes abdominales, los
pacientes generalmente tienen colecciones contenidas y loculadas en la fosa de la vesícula
 biliar ( imagen 3 ) o alrededor del hígado, o pueden tener peritonitis biliar franca y difusa. (Ver
"Complicaciones de la colecistectomía laparoscópica", sección "Fugas de los conductos
biliares y quísticos" ).

● aguda pancreatitis - Los pacientes con pancreatitis aguda generalmente se presentan con
aparición de dolor abdominal epigástrico. En algunos pacientes, el dolor puede estar en el
cuadrante superior derecho. Los pacientes con pancreatitis aguda tienen una elevación de la
lipasa o amilasa sérica hasta tres veces o más que el límite superior de lo normal, y un
agrandamiento focal o difuso del páncreas en la tomografía computarizada (TC) abdominal con
contraste o la resonancia magnética. (Ver "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de
pancreatitis aguda", sección "Diagnóstico" ).

● Absceso hepático : los pacientes con un absceso hepático pueden presentar dolor en el
cuadrante superior derecho, transaminitis o hiperbilirrubinemia. La ecografía y la TC pueden
diferenciar entre un absceso hepático y una colangitis aguda. (Ver "Absceso hepático piógeno",
sección "Diagnóstico" ).

ADMINISTRACIÓN

Valoración de la gravedad de la enfermedad.

Grave (supurativa) Colangitis - aguda colangitis se considera grave si se asocia con la

aparición de disfunción en al menos uno cualquiera de los siguientes organos / sistemas:

● Disfunción cardiovascular : hipotensión que requiere dopamina ≥ 5 microgramos / kg por

minuto, o cualquier dosis de noradrenalina
● Disfunción neurológica: alteración de la conciencia.
● Disfunción respiratoria : relación PaO2 / FiO2 <300
● Disfunción renal : oliguria, creatinina sérica> 2.0 mg / dl
● Disfunción hepática : tiempo de protrombina-razón normalizada internacional> 1.5
● Disfunción hematológica : recuento de plaquetas <100.000 / mm

Colangitis aguda moderada - aguda colangitis se define como moderado si se asocia con dos
cualquiera de los siguientes:

● Recuento anormal de glóbulos blancos (> 12,000 / mm3, <4,000 / mm3)

● Fiebre 39 ° C (102.2 ° F)
● Edad (≥75 años)
● Hiperbilirrubinemia (bilirrubina total ≥5 mg / dl)
● hipoalbuminemia
 Colangitis aguda leve - colangitis aguda leve no cumple con los criterios para la colangitis
moderada o grave en el diagnóstico inicial.

Medidas generales

Atención de apoyo : los pacientes diagnosticados con colangitis aguda deben ser ingresados
en el hospital. Según la gravedad, los pacientes con colangitis aguda requieren hidratación
intravenosa y corrección de los trastornos electrolíticos asociados, y analgésicos para controlar el
dolor. Además, los pacientes requieren una estrecha vigilancia de la disfunción orgánica y el shock
séptico. (Ver "Síndromes de sepsis en adultos: epidemiología, definiciones, presentación clínica,
diagnóstico y pronóstico" ).

Antibióticos : en general, los regímenes empíricos para infecciones intraabdominales incluyen

antimicrobianos con actividad contra estreptococos entéricos, coliformes y anaerobios. La elección
de los antibióticos debe tener en cuenta si la infección es adquirida en la comunidad versus
asociada a la atención médica, así como los factores de riesgo individuales para la infección con
bacterias resistentes y el riesgo de resultados adversos ( tabla 1 ). Recomendamos los siguientes
regímenes de antibióticos para pacientes con colangitis aguda según su categoría de riesgo
individual [ 24 ]:

● Para pacientes con colangitis aguda adquirida en la comunidad de riesgo bajo a moderado (
tabla 2 ). Las infecciones intraabdominales adquiridas en la comunidad de bajo riesgo son
aquellas de gravedad leve a moderada en ausencia de factores de riesgo de resistencia a los
antibióticos o fracaso del tratamiento. Dichos factores de riesgo incluyen viajes recientes a
áreas del mundo con altas tasas de organismos resistentes a los antibióticos, colonización
conocida con dichos organismos, edad avanzada, afecciones inmunocomprometidas u otras
comorbilidades médicas importantes.

● Para pacientes con colangitis aguda de alto riesgo adquirida en la comunidad ( tabla 3 ). Las
infecciones intraabdominales adquiridas en la comunidad de alto riesgo son aquellas que son
graves o en pacientes con alto riesgo de resultados adversos o resistencia antimicrobiana.

● Para pacientes con colangitis aguda asociada a la asistencia sanitaria ( tabla 4 ).

Los agentes antimicrobianos elegidos deben adaptarse posteriormente a los resultados de cultivo y
susceptibilidad cuando estén disponibles. La duración de los antibióticos depende de la adecuación
del control de la infección y la estabilidad clínica del paciente [ 7,24 ]. Una vez que se controla la
fuente de infección, la terapia antimicrobiana para pacientes con colangitis aguda se continúa por
una duración adicional de cuatro a cinco días. La terapia con antibióticos para las infecciones
intraabdominales, incluida la colangitis aguda y la duración de la terapia, se analizan en detalle en
otra parte. (Ver "Enfoque antimicrobiano para las infecciones intraabdominales en adultos", sección
sobre "Terapia antimicrobiana empírica" .)

Drenaje biliar

Tiempo basado en la gravedad de la enfermedad.

● 70 a 80 por ciento de los pacientes con colangitis aguda responden al tratamiento inicial con
antibióticos. En pacientes con colangitis leve a moderada, el drenaje biliar debe realizarse
dentro de las 24 a 48 horas [ 2,25,26 ]. (Ver 'Evaluación de la gravedad de la enfermedad' más
arriba).

● Los pacientes con colangitis leve a moderada que no responden al tratamiento conservador
durante 24 horas, y los pacientes con colangitis severa (supurativa) requieren descompresión
biliar urgente (dentro de las 24 horas). (Ver 'Evaluación de la gravedad de la enfermedad' más
arriba).

Elección del procedimiento : la esfinterotomía endoscópica con extracción de cálculos y / o

inserción de stent (según la causa de la obstrucción) es el tratamiento de elección para establecer
el drenaje biliar en la colangitis aguda ( imagen 2 ). Sin embargo, ocasionalmente la
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) no es técnicamente factible o no puede
establecer el drenaje biliar. En tales casos, el drenaje biliar a menudo se puede lograr mediante
drenaje biliar guiado por EUS. La colangiografía transhepática percutánea o la descompresión
quirúrgica rara vez se realizan y se reservan para los casos en que el drenaje endoscópico falla o
no está disponible. (Ver "Manejo endoscópico de cálculos del conducto biliar: técnicas estándar y
litotricia mecánica" y"Stent endoscópico para obstrucción pancreaticobiliar maligna" y
"Colangiografía transhepática percutánea" y "Exploración quirúrgica del conducto biliar común" .

Drenaje endoscópico : los cálculos del conducto biliar común se pueden eliminar con éxito
en 90 a 95 por ciento de los pacientes después de la esfinterotomía. El drenaje endoscópico se
asocia con tasas generales de mortalidad y morbilidad significativamente más bajas en
comparación con la descompresión quirúrgica (tasas de mortalidad de 4.7 a 10 por ciento versus 10
a 50 por ciento) [ 27-30 ].

La extracción de cálculos generalmente se realiza con catéteres extractores de balón o una canasta
de alambre. Los cálculos grandes o impactados requieren una litotricia mecánica o una
colangioscopia con litotricia electrohidráulica o láser para la fragmentación antes de la extracción.
Antes de la inyección de contraste, muchos endoscopistas aspiran el conducto biliar para eliminar
la bilis y el pus en un intento de descomprimir el sistema biliar y reducir el riesgo de inducir
bacteriemia con inyección de contraste. La colangiografía oclusiva no debe realizarse en pacientes
con colangitis aguda, ya que puede promover el desarrollo de septicemia ( imagen 1 ). (Ver "Manejo
endoscópico de cálculos del conducto biliar: técnicas estándar y litotricia mecánica" .)

Colocar un stent dentro del conducto biliar sin realizar primero una esfinterotomía parece permitir
un drenaje adecuado y puede ser otra opción para pacientes con coagulopatías [ 31 ]. La
colocación de un catéter nasobiliar es otra opción en pacientes con coagulopatías subyacentes que
evitan la esfinterotomía, en aquellos en quienes el drenaje es inadecuado debido a la presencia de
cálculos grandes, o en aquellos que están demasiado enfermos para abandonar la unidad de
cuidados intensivos y someterse al procedimiento con fluoroscopia Este procedimiento permite la
descompresión activa del conducto biliar común por aspiración, y proporciona una ruta para el riego
del sistema biliar [ 32,33 ]. Sin embargo, los catéteres pueden desalojarse inadvertidamente.

Otra alternativa a la CPRE para el drenaje biliar es la colangiopancreatografía guiada por EUS con
drenaje biliar y colocación de stent en pacientes con alto riesgo de complicaciones con CPRE y
donde la CPRE ha fallado o no fue posible debido a una anatomía quirúrgica alterada u obstrucción
de tumores duodenales o ampulares. (Ver "Ultrasonido terapéutico endoscópico", sección sobre
'Colangiopancreatografía guiada por EUS' ).

El drenaje percutáneo - drenaje biliar transhepática percutánea se realiza cuando drenaje

endoscópico no está disponible o no tiene éxito (por ejemplo, Roux-en-Y anastomosis o Whipple
resección o estrechamiento duodenal). La colangiografía transhepática percutánea (PTC) implica la
inserción transhepática de una aguja en un conducto biliar, seguida de la inyección de material de
contraste para opacificar los conductos biliares. La PTC permite una serie de intervenciones
terapéuticas, que incluyen el drenaje de la bilis infectada, la extracción de cálculos en el tracto biliar,
la dilatación de las estenosis biliares benignas o la colocación de un stent en una estenosis
maligna. Sin embargo, el drenaje biliar transhepático percutáneo requiere un sistema biliar dilatado
y es más invasivo en comparación con la CPRE. (Ver "Colangiografía transhepática percutánea" .)

Otra alternativa a la CPRE para el drenaje biliar es la colocación de un tubo de colecistostomía

percutánea en pacientes con una vesícula biliar intacta.

El drenaje quirúrgico - el drenaje quirúrgico para la colangitis aguda se reserva para

pacientes en los que otros métodos de drenaje biliar no se puede realizar o han fracasado. Para los
pacientes que tienen colangitis aguda debido a un cálculo obstructor, la descompresión biliar se
puede lograr con exploración abierta o laparoscópica del conducto biliar común, con extracción de
coledocolitiasis, con o sin colocación de un tubo T. En pacientes hemodinámicamente estables con
cálculos biliares, se puede realizar una colecistectomía al mismo tiempo (ver "Exploración
quirúrgica del conducto biliar común" ). Para los pacientes que tienen colangitis aguda debido a una
obstrucción biliar maligna, las opciones quirúrgicas incluyen resección (p. Ej., Resección de
Whipple o del conducto biliar), derivación (p. Ej., Hejúnicoejunostomía) y drenaje con tubo en T
(ver"Resección y reconstrucción del conducto biliar" ). Para los pacientes que tienen una lesión /
obstrucción iatrogénica de las vías biliares, está indicada la reparación quirúrgica (p. Ej.,
Hepaticojeyunostomía) (ver "Reparación de lesiones de las vías biliares comunes" ). Sin embargo,
es raro en la práctica contemporánea que la colangitis aguda requiera drenaje quirúrgico.

Abordar la causa subyacente predisponente : además de la terapia antimicrobiana y el drenaje

biliar, se justifica el manejo de la causa subyacente para prevenir la recurrencia.

● En pacientes con cálculos biliares, se recomienda la colecistectomía electiva después de la

resolución de la colangitis para prevenir futuros ataques de cólico biliar y complicaciones de la
enfermedad de cálculos biliares. Las tasas de colangitis recurrente son altas incluso después
de que se haya realizado una esfinterotomía [ 21 ]. (Ver "Colecistectomía laparoscópica",
sección "Indicaciones" y "Colecistectomía abierta", sección "Indicaciones para cirugía abierta" y
"Manejo endoscópico de cálculos en el conducto biliar: Técnicas estándar y litotricia mecánica",
sección "Colecistectomía después de esfinterotomía" . )

● En pacientes con una estenosis biliar benigna, como consecuencia de lesiones de las vías
biliares, puede ser necesaria la terapia endoscópica o la reparación quirúrgica. (Ver "Manejo
endoscópico de las complicaciones de la colecistectomía laparoscópica", sección "Terapia
endoscópica para estenosis" y "Reparación de lesiones del conducto biliar común", sección
"Opciones de reparación" .)

● En pacientes con colangitis piógena recurrente, es posible que se requiera vigilancia

endoscópica regular para eliminar tantos cálculos como sea posible y / o resección quirúrgica
del segmento hepatobiliar afectado con una anastomosis biliar-entérica. (Ver "Diagnóstico
endoscópico y manejo de la parasitosis biliar" y "Colangitis piógena recurrente", sección
"Prevención de complicaciones a largo plazo" .)

● En pacientes con estenosis malignas, el tratamiento suele ser con la colocación de un stent en
el momento del drenaje biliar endoscópico. El tipo específico elegido dependerá de la
esperanza de vida del paciente y la probabilidad de oclusión del stent. (Ver "colocación de
stent endoscópico para obstrucción pancreaticobiliar maligna" .)

Pacientes embarazadas : en general, las mujeres con colangitis aguda que están embarazadas
se tratan de la misma manera que las pacientes que no están embarazadas, con antibióticos y
drenaje biliar. Sin embargo, las opciones de antibióticos deben tener en cuenta la posible toxicidad
fetal. Además, se debe usar protección fetal durante la fluoroscopia y se debe minimizar el tiempo
de exposición. (Ver "Cálculos biliares en el embarazo", sección sobre 'Coledocolitiasis / colangitis' y
'Antibióticos' más arriba).
PROGNOSIS

Las tasas de mortalidad reportadas para la colangitis aguda son muy variables, y van del 2 al 65
por ciento [ 2 ]. Los estudios de pacientes con colangitis severa que fueron tratados en la década
de 1970 encontraron tasas de mortalidad que excedieron el 50 por ciento [ 34,35 ]. Con los avances
en el tratamiento, la tasa de mortalidad por colangitis ha disminuido, con tasas de mortalidad en
estudios más recientes de 11 por ciento o menos [ 28,36-40 ]. Sin embargo, si bien las tasas de
mortalidad de los pacientes con colangitis aguda grave siguen siendo altas (20 a 30 por ciento) [
30,41 ].

ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD Los

enlaces a la sociedad y las directrices patrocinadas por el gobierno de países y regiones

seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Ver "Enlaces de la guía de la
sociedad: colecistitis y otros trastornos de la vesícula biliar" y "Enlaces de la guía de la sociedad:
infecciones intraabdominales en adultos" y "Enlaces de la guía de la sociedad: infección biliar y
obstrucción" .)

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● La presentación clásica de la colangitis aguda es fiebre, dolor abdominal e ictericia (tríada de

Charcot), aunque solo del 50 al 75 por ciento de los pacientes con colangitis aguda tienen los
tres hallazgos. Los síntomas más comunes de la colangitis aguda son fiebre y dolor abdominal.
La confusión y la hipotensión pueden ocurrir en pacientes con colangitis severa (pentad de
Reynolds). La hipotensión puede ser el único síntoma de presentación en pacientes de edad
avanzada o en aquellos con glucocorticoides. Los pacientes con colangitis aguda también
pueden presentar complicaciones que incluyen absceso hepático, sepsis, disfunción de
múltiples órganos y shock. (Ver 'Manifestaciones clínicas' más arriba).

● Se debe sospechar colangitis aguda en pacientes con fiebre, dolor abdominal e ictericia.

Un diagnóstico de colangitis aguda requiere evidencia de inflamación sistémica con uno de los
siguientes:

• Fiebre y / o escalofríos.

• Evidencia de laboratorio de una respuesta inflamatoria (recuento anormal de glóbulos

blancos, aumento de la proteína C reactiva en suero u otros cambios sugestivos de
 inflamación).

y ambos de los siguientes:

• Evidencia de colestasis: bilirrubina ≥2 mg / dL o químicas hepáticas anormales (fosfatasa

alcalina elevada, gamma-glutamil transpeptidasa, alanina aminotransferasa o aspartato
aminotransferasa, hasta> 1.5 veces el límite superior de la normalidad).

• Imágenes con dilatación biliar o evidencia de la etiología subyacente (p. Ej., Estenosis,
cálculos o stent).

● En pacientes con fiebre, dolor abdominal, ictericia (tríada de Charcot) y pruebas hepáticas
anormales, procedemos directamente a la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
(CPRE) para confirmar el diagnóstico y proporcionar drenaje biliar. (Ver 'Elección del
procedimiento' arriba y 'Drenaje endoscópico' arriba.)

● En todos los demás pacientes con sospecha de colangitis aguda, realizamos una ecografía
transabdominal para buscar dilatación del conducto biliar o cálculos. Se realiza una tomografía
computarizada (TC) abdominal en pacientes con dolor abdominal y en pacientes con una
ecografía abdominal normal para excluir otras causas. Si la ecografía transabdominal y la TC
son normales en un paciente con sospecha de colangitis aguda, realizamos una
colangiopancreatografía por resonancia magnética (MRCP) ( imagen 1) Para los pacientes que
no pueden someterse a MRCP pero tienen hiperbilirrubinemia conjugada sugestiva de
obstrucción biliar, procedemos con CPRE. Si las pruebas hepáticas son normales o si la
paciente está embarazada o tiene un alto riesgo de complicaciones por CPRE, realizamos una
ecografía endoscópica para buscar evidencia de cálculos u obstrucción de las vías biliares.

● Los pacientes sospechosos de tener colangitis aguda deben ser ingresados en el hospital para
su evaluación y tratamiento. El tratamiento de la colangitis aguda incluye la monitorización y el
tratamiento de la sepsis, la cobertura de antibióticos y el drenaje biliar. (Ver 'Administración'
más arriba).

● La elección de los antibióticos debe tener en cuenta si la infección es adquirida en la

comunidad o asociada a la atención médica, así como los factores de riesgo individuales para
la infección con bacterias resistentes y el riesgo de resultados adversos ( tabla 1 y tabla 2 y
tabla 3 y tabla 4 ) . Una vez que los resultados del cultivo de sangre estén disponibles, la
terapia debe adaptarse. Una vez que se controla la fuente de infección, la terapia
antimicrobiana para pacientes con colangitis aguda se continúa por una duración adicional de
cuatro a cinco días. (Ver 'Antibióticos' más arriba).
 ● Se requiere drenaje biliar en todos los pacientes con colangitis aguda. El momento del drenaje
biliar depende de la gravedad de la enfermedad. En pacientes con colangitis leve a moderada,
el drenaje biliar debe realizarse dentro de las 24 a 48 horas. Pacientes con colangitis leve a
moderada que no responde al tratamiento conservador durante 24 horas y pacientes con
colangitis severa (supurativa) y requieren descompresión biliar urgente (dentro de las 24
horas). (Ver 'Evaluación de la gravedad de la enfermedad' más arriba).

● Recomendamos la esfinterotomía endoscópica con extracción de cálculos y / o inserción de

stent para establecer el drenaje biliar en la colangitis aguda en lugar del tratamiento con
antibióticos solos ( Grado 1B ). Si la descompresión endoscópica no es técnicamente factible o
no logra establecer el drenaje biliar, el drenaje biliar a menudo se puede lograr mediante
colangiografía transhepática percutánea. La descompresión quirúrgica para la colangitis aguda
es más mórbida y solo está reservada para pacientes en los que otros métodos de drenaje
biliar no se pueden realizar o han fallado. (Ver 'Drenaje biliar' más arriba).

● Además de la terapia antimicrobiana y el drenaje biliar, se justifica el manejo de la causa

subyacente. En pacientes con cálculos biliares, esto incluye colecistectomía electiva después
de la resolución de la colangitis para prevenir futuros ataques de cólico biliar y complicaciones
de la enfermedad de cálculos biliares. (Ver "Abordar la causa subyacente de predisposición"
más arriba).

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