Colangitis

Jennifer Virgile ; Rachana Marathi .

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Última actualización: 4 de julio de 2022 .

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Actividad de Educación Continua

La colangitis aguda, también conocida como colangitis ascendente, es una afección
potencialmente mortal causada por una infección bacteriana ascendente del árbol
biliar. El retraso en el diagnóstico y el tratamiento puede provocar un shock
séptico. Esta actividad repasa la evaluación y manejo de la colangitis aguda y destaca el
rol del equipo interprofesional en el cuidado de pacientes con esta condición.
Objetivos:
 Identificar la etiología de la colangitis aguda.
 Describir la presentación típica de la colangitis aguda.
 Resumir las consideraciones de tratamiento para pacientes con colangitis aguda.
 Explicar la importancia de mejorar la coordinación de la atención entre el equipo
interprofesional para mejorar la atención de los pacientes con colangitis aguda.
Acceda a preguntas gratuitas de opción múltiple sobre este tema.
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Introducción
La colangitis aguda, también conocida como colangitis ascendente, es una afección
potencialmente mortal causada por una infección bacteriana ascendente del árbol
biliar. [1] La  coledocolitiasis es la causa más común, con cálculos que causan infección
en el conducto biliar común y que conducen a una obstrucción parcial o completa del
sistema biliar. [2]  El diagnóstico se realiza por la presentación clínica, los resultados de
laboratorio anormales y los estudios por imágenes que implican infección y obstrucción
biliar. [3]
El tratamiento médico inicial se basa en la reanimación temprana con líquidos y la
cobertura antibiótica adecuada. El retraso en el tratamiento puede provocar un shock
séptico. Dependiendo del curso y la gravedad, se puede realizar un procedimiento de
drenaje biliar con la ayuda de recursos endoscópicos y quirúrgicos. [4]  La colangitis
aguda es una afección tratable cuando se maneja adecuadamente. Sin embargo, la
mortalidad puede ser bastante alta si hay un retraso significativo en el tratamiento. Hay
varios tipos de colangitis, incluida la colangitis biliar primaria, la colangitis autoinmune
relacionada con IgG4 y la colangitis esclerosante primaria. [3]  Con mucho, la más
común es la colangitis bacteriana aguda y será el tema central de este artículo de
revisión.
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Etiología
La colangitis aguda ocurre más comúnmente por una infección bacteriana de los
conductos biliares. Para el desarrollo de colangitis aguda, debe haber obstrucción del
flujo biliar. La obstrucción completa puede conducir a un aumento de la presión biliar,
lo que con frecuencia conduce a bacteriemia. [5]  La causa más común de obstrucción
biliar es la coledocolitiasis. Otras causas incluyen estenosis benignas o malignas de los
conductos biliares, cáncer de páncreas, adenoma o cáncer ampular, tumor porta hepatis,
parásitos ( Clonorchis sinensis , Fasciola hepatica ), lombrices intestinales ( Ascaris
lumbricoides ) , tenia ( Taenia saginata ), [6] depósitos de lodo biliar debido a la
obstrucción del stent biliar, impactación de cálculos biliares en el cuello de la vesícula
biliar o el conducto cístico que conduce a la compresión de la bilis común o del
conducto hepático común conocido como síndrome de Mirizzi, divertículo periampular
del duodeno que conduce a la obstrucción biliar conocida como Lemmel síndrome y
síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). [3]
Los patógenos identificados como agentes causales de la colangitis ascendente aguda
son organismos gramnegativos y anaeróbicos, los más comunes incluyen Escherichia
coli , Klebsiella , Enterobacter , Pseudomonas y Citrobacter. [7] La  introducción
iatrogénica de bacterias suele ocurrir después de una colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica (CPRE) en personas con obstrucción biliar. [2] [8]  Los factores de riesgo
más importantes para el desarrollo de colangitis aguda incluyen una mayor ingesta de
triglicéridos, un estilo de vida no activo/sedentario, un índice de masa corporal (IMC)
superior a 30, así como una rápida pérdida de peso. [3]
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Epidemiología
La colangitis es relativamente poco común. En promedio, en los Estados Unidos, hay
menos de 200 000 casos de colangitis aguda al año. La edad promedio de las personas
afectadas es de 50 a 60 años. Los hombres y las mujeres se ven afectados por
igual. [3]  En los pacientes hospitalizados con enfermedad de cálculos biliares, entre el 6
% y el 9 % son diagnosticados con colangitis aguda en los Estados Unidos. [6]  La
prevalencia de la colelitiasis varía entre las distintas etnias. Es más prevalente en nativos
americanos e hispanos, menos entre blancos, y es mucho menos común en asiáticos y
afroamericanos. [9]  Además, las poblaciones asiáticas y los países con parásitos
intestinales y las personas con enfermedad de células falciformes tienen un mayor
riesgo.
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Fisiopatología
La colangitis aguda es una afección causada por la inflamación aguda y la infección del
sistema de conductos biliares, así como por la obstrucción del flujo biliar que conduce a
un aumento de bacterias y endotoxinas en los sistemas de drenaje vascular y
linfático. Normalmente, a medida que la bilis fluye a través del sistema de conductos
biliares, el epitelio del conducto biliar secreta IgA, que es un factor antiadherente hacia
las bacterias para eliminar los conductos. Sin embargo, cuando la presión intrabiliar
supera las capacidades bacteriostáticas del epitelio biliar, se produce un aumento de la
inflamación y la infección, lo que da lugar a complicaciones potencialmente mortales,
como septicemia biliar y abscesos hepáticos. [10] [11]
En cuanto a la obstrucción biliar, que se debe con mayor frecuencia a una colestasis
mecánica subyacente, como la coledocolitiasis, se cree parcialmente que los cálculos de
los conductos biliares de colesterol están colonizados por una biopelícula de un
patógeno bacteriano y, al multiplicarse, se cree que provoca inflamación de la mucosa
inducida por la obstrucción. producción de citocinas. Se cree que los cálculos primarios
del conducto biliar son causados por la propia infección biliar, y ambos procesos
conducen a una infección ascendente en todo el sistema biliar. [12] [13] [10]
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Histopatología
Las imágenes histológicas de la colangitis revelan neutrófilos dentro de las luces del
epitelio de los conductos biliares interlobulillares e infiltrantes. Además, las biopsias
hepáticas percutáneas a menudo muestran colestasis dentro del parénquima hepático y
neutrófilos que afectan la luz del conducto biliar. [14]
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Historia y Físico
Hay un espectro de presentaciones clínicas de colangitis, que van desde formas leves
hasta formas graves, incluida la sepsis fulminante abrumadora. Los síntomas incluyen
fiebre, escalofríos, malestar general, escalofríos, dolor abdominal generalizado,
ictericia, prurito y heces pálidas. El historial médico, incluida la colelitiasis, la
colecistectomía reciente, la post-CPRE, el historial previo de colangitis y el historial de
SIDA, pueden aumentar el riesgo de colangitis. Las personas con colangitis tienden a
parecer bastante enfermas y, a menudo, se presentan con sepsis grave o shock
séptico. En el examen físico, presentan fiebre, dolor a la palpación en el cuadrante
superior derecho, ictericia, distensión abdominal, estado mental alterado o inestabilidad
hemodinámica.
El diagnóstico definitivo de colangitis aguda incluiría signos sistémicos de infección, así
como evidencia confirmatoria de bilis purulenta por medios endoscópicos, percutáneos
o quirúrgicos. Aunque factible, resulta invasivo y puede no ser el mejor uso de los
recursos. Por lo tanto, se han implementado en la práctica clínica herramientas clínicas
como la tríada de Charcot y las guías de Tokoyo.
La tríada de Charcot describe la colangitis como hallazgos clínicos de fiebre, dolor
abdominal superior derecho e ictericia. La pentada de Reynolds agrega estado mental
alterado y sepsis a la tríada. Muchos pacientes con colangitis aguda no presentan los
síntomas y signos clásicos. [15] La  tríada de Charcot tiene una alta especificidad (95,9
%), mientras que la sensibilidad es baja (26,4 %). [6] [16]  Aproximadamente el 90 %
presenta fiebre, mientras que entre el 60 y el 70 % presenta ictericia. [10]  Las guías de
Tokio (2018) tienen una sensibilidad del 100 % y una especificidad del 87,4 %, que es
significativamente superior a la tríada de Charcot. [17] Las pautas de Tokoyo incluyen
dos de los tres criterios de Charcot más inflamación sistémica (aumento del recuento de
glóbulos blancos y elevación de la proteína C reactiva) más pruebas hepáticas
anormales e imágenes que sugieran dilatación biliar y evidencia de etiología (p. ej.,
cálculos biliares, estenosis y stents). [10] [18] [19]  Tanto la tríada de Charcot/Pentad
como las pautas de Tokio son pautas útiles para ayudar a diagnosticar la colangitis
aguda.
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Evaluación
El diagnóstico de colangitis se caracteriza por la presentación clínica, resultados de
laboratorio anormales y estudios de imagen que implican infección y obstrucción
biliar. [3]  Las pruebas de laboratorio para la colangitis aguda incluyen hemograma
completo, perfil metabólico completo, pruebas de función hepática, proteínas reactivas,
perfil de coagulación, hemocultivos, análisis de orina, tipo de sangre, detección y
pruebas cruzadas junto con un nivel de lipasa. La leucocitosis con predominio de
neutrófilos es un hallazgo común, y la leucopenia se encuentra comúnmente en
individuos sépticos o inmunocomprometidos. Resultados de la función hepática
consistentes con colestasis que revela hiperbilirrubinemia y aumento de fosfatasa
alcalina (ALP) y gamma-glutamil transversa (GGT). [6]
El estudio de imagen de primera línea de elección es la ecografía abdominal. Es muy
sensible y específico para examinar la vesícula biliar e investigar la dilatación del
conducto biliar. Un hallazgo clásico de la colangitis ascendente es el engrosamiento de
las paredes de los conductos biliares, dilatación de los conductos biliares, incluido el
colédoco, así como evidencia de colelitiasis y material piógeno. Puede ayudar a
diferenciar la obstrucción intrahepática de la extrahepática. Sin embargo, una ecografía
abdominal normal no descarta necesariamente la colangitis ascendente. La tomografía
computarizada (TC) abdominal se puede realizar como complemento para investigar
patologías coexistentes, como tumores hepáticos/pancreáticos, metástasis o abscesos
hepáticos. [20] Se aprecian conductos intrahepáticos y extrahepáticos dilatados, así
como inflamación del árbol biliar. Otra ventaja es la TC que puede ayudar a investigar
diagnósticos diferenciales, como diverticulitis y pielonefritis. Una desventaja importante
es que la TC tiene poca sensibilidad para el diagnóstico de coledocolitiasis.
Las modalidades más sensibles para detectar cálculos en el conducto biliar común son la
colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM). La MRCP es un estudio de
imágenes no invasivo que puede detectar la causa y el nivel de la obstrucción biliar,
incluidas la coledocolitiasis, las estenosis y las dilataciones biliares. [16] [20] La  CPRE
es esencial tanto para el diagnóstico como para el tratamiento, ya que detecta el sitio de
la obstrucción y ayuda en el drenaje del árbol biliar y para la recuperación de muestras
de biopsia y cultivo del sistema biliar. La CPRE debe usarse en pacientes con alta
sospecha clínica y aquellos que se beneficiarán de una intervención terapéutica. [21]
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Tratamiento / Manejo
El objetivo del tratamiento de la colangitis aguda es controlar tanto la infección biliar
como la obstrucción. El pilar del tratamiento es la terapia antibiótica dirigida contra los
patógenos entéricos y el drenaje biliar. El manejo de emergencias agudas implica
evaluar ABC (vías respiratorias, respiración, circulación), monitoreo cardíaco y
oximetría de pulso, obtener acceso intravenoso, proporcionar fluidos y electrolitos
agresivos según corresponda, y atención de apoyo. Se requiere el inicio temprano de
antibióticos intravenosos conocidos por alcanzar altas concentraciones biliares, como
fluoroquinolonas, penicilinas de espectro extendido, carbapenémicos y
aminoglucósidos. En casos más graves, puede ser necesario un apoyo hemodinámico
adecuado, incluidos vasopresores. La hospitalización es necesaria para los casos de
colangitis aguda, siendo los casos leves a moderados manejados en las unidades
médicas generales,[10]
En los casos leves, la mayoría de los pacientes responde al tratamiento
médico. Aquellos que no responden a la terapia médica requieren descompresión
inmediata. [22]  En pacientes gravemente enfermos con sepsis, el tratamiento es drenaje
biliar inmediato o emergente. Aquellos que están mejorando clínicamente después de la
terapia médica pueden ser candidatos para la descompresión antes del alta
hospitalaria. [23]  La descompresión o el drenaje biliar se pueden lograr mediante
CPRE, colangiografía transhepática percutánea (PTC), drenaje guiado por
ultrasonografía endoscópica (EUS) o drenaje quirúrgico. La CPRE es el estándar de oro
y el tratamiento de elección para la descompresión biliar, ya que es eficaz en el 94 al
98% de los casos. [24] Si existe una estenosis biliar, se puede colocar un stent biliar
transpapilar para el drenaje biliar. [6] [16]  Debido a las tasas más altas de
complicaciones de la intervención quirúrgica, la cirugía se reserva para los pacientes
que se descompensan a pesar del tratamiento médico óptimo y el drenaje biliar
endoscópico/percutáneo. [6]
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Diagnóstico diferencial
Los síntomas y signos de la colangitis aguda son similares a los de otras enfermedades
del hígado y el intestino. Se deben descartar las siguientes diferenciales en estos
pacientes:
 Colecistitis aguda
 Hepatitis
 Cirrosis hepática
 insuficiencia hepática
 absceso hepático
 pancreatitis
 Úlcera péptica perforada
 Apendicitis aguda
 diverticulitis
 pielonefritis
 Isquemia mesentérica
 Shock séptico
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Pronóstico
En pacientes con casos leves de colangitis aguda, el 80-90% de los pacientes responden
a la terapia médica y tienen un buen pronóstico. [22]  Las personas que presentan signos
tempranos de insuficiencia multiorgánica, como alteración del estado mental,
insuficiencia renal, inestabilidad hemodinámica y las que no responden al tratamiento
conservador y al tratamiento con antibióticos deben someterse a un drenaje biliar de
emergencia. [25]  El drenaje biliar temprano conduce a una mejoría clínica más rápida y
a una disminución de la mortalidad. La mortalidad global es inferior al 10% tras el
drenaje biliar. [16]  Sin embargo, el diagnóstico puede pasarse por alto en el 25 % de los
casos graves que se presentan con sepsis. [24]
Sin un tratamiento oportuno, estos pacientes tienen una tasa de mortalidad del
50%. [16]  Los ancianos con insuficiencia renal, absceso hepático o malignidad tienen
un alto riesgo de mortalidad. La principal causa de muerte en estos individuos es la falla
multiorgánica con shock séptico. [26]  Las causas de muerte en personas que sobreviven
a las etapas iniciales de la colangitis aguda incluyen insuficiencia multiorgánica,
neumonía e insuficiencia cardíaca. [27]
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Complicaciones
La colangitis aguda puede variar en gravedad desde enfermedad leve hasta insuficiencia
hepática o multiorgánica. Las siguientes complicaciones están asociadas con la
colangitis:
 absceso hepático
 Colecistitis aguda
 Trombosis de la vena porta
 Pancreatitis biliar aguda
 insuficiencia hepática
 Fallo renal agudo
 Bacteriemia/septicemia
 Fallo multiorgánico
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Consultas
En muchos casos, se justifica la consulta inmediata con cirugía y gastroenterología. Los
pacientes con un aspecto muy grave que presenten inestabilidad hemodinámica,
insuficiencia multiorgánica o evidencia de absceso hepático necesitarán descompresión
biliar inmediata (p. ej., CPRE o PTC). Incluso aquellas personas con casos y
presentaciones leves pueden beneficiarse de una consulta, incluido el uso de
modalidades de imagen adicionales como EUS y MRCP.
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Disuasión y educación del paciente

Se debe educar a los pacientes sobre sus factores de riesgo de colangitis aguda y
recomendarles que reduzcan los factores modificables con una dieta baja en grasas,
mayor actividad física y un peso saludable cuando sea posible. Las personas con
antecedentes de cálculos biliares y enfermedades de los conductos biliares deben recibir
información sobre la presentación clínica de la colangitis y recomendarles que busquen
atención médica inmediata cuando surjan los síntomas. La identificación y el
tratamiento tempranos de la colelitiasis sintomática en pacientes de alto riesgo podrían
disminuir el riesgo de colangitis. Una búsqueda diligente de cálculos en el conducto
biliar común en pacientes que presentan colecistitis también puede disminuir el
riesgo. Para las personas que se someten a una CPRE, los antibióticos profilácticos
antes del procedimiento pueden disminuir el riesgo de colangitis.
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Perlas y otros temas

La colangitis aguda es una afección médica potencialmente mortal que puede tratarse si
se identifica a tiempo. Es necesaria una alta sospecha clínica para diagnosticar
correctamente esta condición. Rara vez se presenta con la tríada clásica de fiebre,
ictericia y dolor abdominal en el cuadrante superior derecho. El ultrasonido puede ser
útil; sin embargo, a menudo se requiere una TC para ayudar en el diagnóstico e
identificar fuentes potenciales de obstrucción. Los antibióticos tempranos y la
reanimación con líquidos son clave para el manejo inicial. La consulta temprana con
gastroenterólogos y especialidades quirúrgicas es fundamental. Tenga en cuenta que
muchas personas requieren descompresión biliar y manejo de cuidados intensivos.
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Mejora de los resultados del equipo de atención médica

La colangitis aguda es una condición potencialmente mortal si no se interviene
temprano con manejo médico o intervención quirúrgica. Es importante reconocer la
colangitis de inmediato y comprender los factores de riesgo de esta afección. Las pautas
de Tokio propusieron un paquete de manejo basado en la evidencia para ayudar a guiar
la práctica clínica de los pacientes con colangitis aguda. Un ejemplo relevante de la
efectividad del paquete son las pautas de la Campaña Sobrevivir a la Sepsis introducidas
en 2008. Varios informes desde que salieron han mostrado una marcada reducción de
las tasas de mortalidad hospitalaria en aquellas instituciones que cumplen con los
paquetes de atención. [17]
El paquete de gestión incluye las herramientas de diagnóstico destacadas en la
actualización reciente, las pautas de Tokio 2018, e incluye elementos adicionales de
diagnóstico y pronóstico. También incluye calendarios útiles para respuestas favorables
al tratamiento inicial en pacientes con casos leves, así como la realización del drenaje
del tracto biliar en aquellos con enfermedad moderada y grave. También hay criterios
útiles para identificar a aquellos pacientes que pueden beneficiarse de la atención a nivel
de UCI y la transferencia del paciente a un hospital capaz de proporcionar drenaje biliar
transhepático endoscópico o percutáneo. El paquete se puede encontrar en una lista de
verificación simple que no solo es excelente para que la sigan los proveedores de
atención médica, sino que también puede ayudar a garantizar el uso del paquete a lo
largo del curso hospitalario de los pacientes.
Es por eso que todos los miembros del equipo interprofesional que se involucran con
casos de colangitis deben conocer estas recomendaciones y participar en una
comunicación abierta e intercambio de información con otros miembros del equipo de
atención médica, particularmente si están menos familiarizados con tales casos y/o
recomendaciones. Este equipo interprofesional incluiría médicos, especialistas,
enfermeras y farmacéuticos, cada uno contribuyendo desde sus áreas de
especialización. Se necesita un equipo interprofesional de médicos y enfermeras para
utilizar estas pautas y mejorar los resultados de los pacientes. Las evaluaciones futuras
de estos paquetes son prometedoras con la esperanza de mejorar el pronóstico y mejorar
el rendimiento del equipo. [28]  [Nivel 5]
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Preguntas de revisión
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Referencias
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