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Autores: Mustafa A Arain, MD, Martin L. Freeman, MD, Nabeel Azeem, MD

Editor de sección: Douglas A. Howell, MD, FASGE, FACG
Editor adjunto: Shilpa Grover, MD, MPH, AGAF

Divulgaciones del colaborador

Todos los temas se actualizan a medida que hay nueva evidencia disponible y nuestro proceso de revisión por pares se completa.

Revisión de la literatura vigente hasta:  febrero de 2021. | Este tema se actualizó por última vez:  02 de diciembre de 2020.

INTRODUCCIÓN

La coledocolitiasis se refiere a la presencia de cálculos biliares dentro del conducto colédoco. Este tema
revisará las manifestaciones clínicas y el diagnóstico de coledocolitiasis. El tratamiento de la coledocolitiasis,
así como la epidemiología y el manejo general de los pacientes con cálculos biliares, se discuten por
separado:

● (Ver "Manejo endoscópico de cálculos en las vías biliares: técnicas estándar y litotricia mecánica" ).
● (Ver "Cálculos biliares: epidemiología, factores de riesgo y prevención" ).
● (Ver "Método para el manejo de cálculos biliares" ).
● (Consulte "Introducción a la enfermedad de cálculos biliares en adultos" ).
● (Consulte "Introducción al tratamiento no quirúrgico de los cálculos de la vesícula biliar" ).

EPIDEMIOLOGÍA

Según la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición (NHANES III), se estima que más de 20
millones de estadounidenses tienen enfermedad de la vesícula biliar (definida como la presencia de cálculos
biliares en la ecografía transabdominal o antecedentes de colecistectomía) [ 1,2 ]. Aproximadamente del 10 al
15 por ciento de las personas con cálculos biliares desarrollarán una enfermedad de cálculos biliares
sintomática en el transcurso de una década [ 3 ]. Se ha estimado que del 5 al 20 por ciento de los pacientes
tienen coledocolitiasis en el momento de la colecistectomía, y la incidencia aumenta con la edad [ 4-10 ]. De
aquellos con cálculos biliares sintomáticos, el 10 por ciento también tendrá coledocolitiasis y este número
aumenta al 15 por ciento cuando los pacientes presentan colecistitis aguda [ 11 ].

ETIOLOGÍA

La coledocolitiasis primaria (es decir, formación de cálculos dentro del conducto colédoco) ocurre típicamente
en el contexto de estasis biliar (p. Ej., Pacientes con fibrosis quística), lo que da como resultado una mayor
propensión a la formación de cálculos intraductal. Los adultos mayores con grandes conductos biliares y
diverticular periampular también tienen un riesgo elevado de formación de cálculos del conducto biliar
primario. Los pacientes con infección recurrente o persistente que afecta el sistema biliar con frecuencia
forman cálculos en las vías biliares, un fenómeno que se observa con mayor frecuencia en las poblaciones de
Asia oriental. Otras causas incluyen isquemia debido a una lesión de la arteria hepática, que puede ocurrir
después de un trasplante de hígado. Las causas de la coledocolitiasis primaria a menudo afectan el tracto
biliar de manera difusa, por lo que los pacientes pueden tener cálculos biliares tanto extrahepáticos como
intrahepáticos. Los cálculos intrahepáticos pueden complicarse con colangitis piógena recurrente.
(Ver"Colangitis piógena recurrente" .)

La coledocolitiasis secundaria es el resultado del paso de cálculos biliares desde la vesícula biliar al conducto
colédoco. En los países occidentales, la mayoría de los casos de coledocolitiasis son secundarios a cálculos
en la vesícula biliar.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Los pacientes con coledocolitiasis suelen presentar dolor de tipo biliar y pruebas de laboratorio que revelan un
patrón colestásico de anomalías en las pruebas hepáticas (es decir, bilirrubina elevada y fosfatasa alcalina).
Los pacientes con coledocolitiasis no complicada suelen estar afebriles y tienen un hemograma completo y
concentraciones de enzimas pancreáticas normales. En ocasiones, los pacientes están asintomáticos. En
tales pacientes, el diagnóstico puede sospecharse debido a análisis de sangre hepáticos anormales,
anomalías observadas en estudios de imágenes obtenidos por razones no relacionadas o cuando un
colangiograma intraoperatorio obtenido durante la colecistectomía sugiere la presencia de un cálculo del
conducto biliar común (CBD). (Consulte "Abordaje del paciente con pruebas bioquímicas y funcionales
hepáticas anormales", sección sobre "Patrones de anomalías en las pruebas hepáticas" .

Las complicaciones de la coledocolitiasis incluyen pancreatitis aguda y colangitis aguda. Los pacientes con
pancreatitis aguda suelen tener concentraciones séricas elevadas de enzimas pancreáticas y los pacientes
con colangitis aguda suelen presentar fiebre y leucocitosis. En raras ocasiones, los pacientes con obstrucción
biliar de larga duración desarrollan cirrosis biliar secundaria. (Consulte 'Coledocolitiasis complicada' a
continuación).

Coledocolitiasis no complicada

Síntomas  : la  mayoría de los pacientes con coledocolitiasis son sintomáticos, aunque los pacientes
ocasionales son asintomáticos. Los síntomas asociados con la coledocolitiasis incluyen dolor en el cuadrante
superior derecho o epigástrico, náuseas y vómitos. El dolor suele ser más prolongado de lo que se ve con el
cólico biliar típico (que generalmente se resuelve en seis horas). (Consulte "Introducción a la enfermedad de
cálculos biliares en adultos", sección sobre "Cólicos biliares" ).

El dolor de la coledocolitiasis se resuelve cuando el cálculo pasa espontáneamente o se extrae. Algunos

pacientes tienen dolor intermitente debido al bloqueo transitorio del CBD. El bloqueo transitorio ocurre cuando
hay retención y flotación de piedras o detritos dentro del conducto biliar, un fenómeno conocido como efecto
de "válvula de bola".
 Exploración física  :  en la exploración física, los pacientes con coledocolitiasis a menudo tienen dolor en el
cuadrante superior derecho o en el epigastrio. Los pacientes también pueden presentar ictericia. El signo de
Courvoisier (una vesícula biliar palpable en el examen físico) puede verse cuando se desarrolla la dilatación
de la vesícula biliar debido a una obstrucción del CBD. Se asocia más a menudo con obstrucción maligna del
CBD, pero se ha informado con coledocolitiasis [ 12 ].

Pruebas de laboratorio  : las  concentraciones séricas de alanina aminotransferasa (ALT) y aspartato

aminotransferasa (AST) suelen estar elevadas al principio del curso de la obstrucción biliar. Más tarde, las
pruebas hepáticas suelen estar elevadas en un patrón colestásico, con aumentos de la bilirrubina sérica,
fosfatasa alcalina y gamma-glutamil transpeptidasa (GGT) que superan las elevaciones de ALT y AST séricas.
(Consulte "Abordaje del paciente con pruebas bioquímicas y funcionales hepáticas anormales", sección sobre
"Patrones de anomalías en las pruebas hepáticas" ).

Dado que las pruebas hepáticas pueden estar elevadas debido a una amplia variedad de etiologías, el valor
predictivo positivo de las pruebas hepáticas elevadas es escaso [ 10,13,14 ]. Por otro lado, el valor predictivo
negativo de las pruebas hepáticas normales es alto. Por lo tanto, las pruebas hepáticas normales
desempeñan un papel más importante en la exclusión de la coledocolitiasis que las pruebas hepáticas
elevadas en el diagnóstico de cálculos.

La mejora de los análisis de sangre del hígado combinada con la resolución de los síntomas sugiere que un
paciente con coledocolitiasis ha expulsado espontáneamente el cálculo biliar.

Coledocolitiasis complicada  : las  dos complicaciones principales asociadas con la coledocolitiasis son la
pancreatitis y la colangitis aguda.

Pancreatitis aguda  :  además de los hallazgos asociados con la coledocolitiasis no complicada, los
pacientes con pancreatitis biliar suelen presentar náuseas, vómitos, elevaciones de la amilasa y lipasa séricas
(por definición, más de tres veces el límite superior de la normalidad) y / o hallazgos de imágenes sugestivos
de pancreatitis aguda. (Ver "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de pancreatitis aguda", sección sobre
"Características clínicas" ).

Colangitis aguda  : los  pacientes con colangitis aguda suelen presentar tríada de Charcot (fiebre, dolor en
el cuadrante superior derecho e ictericia) y leucocitosis. En casos graves, la bacteriemia y la sepsis pueden
provocar hipotensión y alteración del estado mental (pentad de Reynolds). (Ver "Colangitis aguda:
manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento", sección sobre "Manifestaciones clínicas" ).

La obstrucción biliar de larga duración por diversas causas, incluidos los cálculos de CBD, puede provocar
una enfermedad hepática que puede progresar a cirrosis, un fenómeno conocido como cirrosis biliar
secundaria [ 1,4 ]. Aunque es poco común en el contexto de los cálculos de las vías biliares, la cirrosis biliar
secundaria puede eventualmente resultar en las mismas complicaciones relacionadas con la cirrosis que
ocurren con otras etiologías. Se ha demostrado que el alivio de la obstrucción biliar da como resultado la
regresión de la fibrosis hepática en pacientes con cirrosis biliar secundaria en el contexto de pancreatitis
crónica y quistes de colédoco [ 5,6 ]. Es probable, pero se desconoce, si la extracción de cálculos da como
resultado una mejoría similar en la enfermedad hepática en pacientes con cirrosis biliar secundaria inducida
por coledocolitiasis.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Los pacientes con cálculos biliares no complicados, colecistitis aguda, disfunción del esfínter de Oddi o
trastorno funcional de la vesícula biliar pueden presentar cólico biliar, y los pacientes con enfermedad
hepática, trastornos hematológicos u obstrucción biliar por cualquier causa pueden presentar ictericia (
tabla 1). Por lo general, la coledocolitiasis se puede diferenciar de estas otras entidades según la historia
del paciente, las pruebas de laboratorio y las imágenes abdominales.

Los pacientes con coledocolitiasis suelen presentarse de forma aguda con episodios prolongados de dolor.
Por otro lado, los episodios de dolor en pacientes con enfermedad de cálculos biliares no complicada,
disfunción del esfínter de Oddi o trastorno funcional de la vesícula biliar suelen durar menos de seis horas y a
menudo ocurren de manera intermitente. Además, los pacientes con cálculos biliares no complicados o
trastorno funcional de la vesícula biliar deben tener pruebas de laboratorio e imágenes normales (aunque los
pacientes con disfunción del esfínter de Oddi pueden presentar dilatación del conducto biliar y elevaciones de
la alanina aminotransferasa, aspartato aminotransferasa y fosfatasa alcalina que se normalizan entre los
ataques). . Puede ser necesario realizar una ecografía endoscópica o una colangiopancreatografía por
resonancia magnética para diferenciar entre la disfunción del esfínter de Oddi y la coledocolitiasis.
(Ver"Resumen de la enfermedad de cálculos biliares en adultos" y "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de
disfunción del esfínter de Oddi" y "Trastorno funcional de la vesícula biliar en adultos" .)

Al igual que los pacientes con coledocolitiasis, los pacientes con colecistitis aguda pueden tener episodios
prolongados de dolor que comienzan de repente. Sin embargo, los pacientes con colecistitis aguda no deben
tener niveles significativamente elevados de bilirrubina o fosfatasa alcalina a menos que exista un proceso
secundario que cause colestasis. Además, las imágenes abdominales en la colecistitis aguda generalmente
revelan un CBD normal, engrosamiento de la pared de la vesícula biliar y un signo de Murphy ecográfico. (Ver
"Colecistitis calculosa aguda: características clínicas y diagnóstico" ).

Existen numerosas causas de ictericia además de coledocolitiasis ( tabla 1). La coledocolitiasis se

diferencia de estas otras afecciones por la presencia de dolor de tipo biliar y, a veces, por un CBD dilatado en
las imágenes abdominales. (Consulte "Método de diagnóstico para el adulto con ictericia o hiperbilirrubinemia
asintomática", sección sobre "Causas de la hiperbilirrubinemia" ).

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA INICIAL

Los pacientes con sospecha de coledocolitiasis se diagnostican con una combinación de pruebas de
laboratorio y estudios de imágenes. El primer estudio de imagen obtenido suele ser una ecografía
transabdominal. Las pruebas adicionales pueden incluir colangiopancreatografía por resonancia magnética
(CPRM) y ecografía endoscópica (EUS). La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es el
estándar de oro, pero se reserva para los procedimientos terapéuticos debido al riesgo de pancreatitis
posterior a CPRE. El objetivo de la evaluación diagnóstica es confirmar o excluir la presencia de cálculos del
colédoco (CBC) utilizando la modalidad de imagen menos invasiva, más precisa y más rentable [ 15]. El
enfoque específico está determinado por el nivel de sospecha clínica, la disponibilidad de modalidades de
diagnóstico por imágenes y los factores del paciente (p. Ej., Contraindicaciones para una prueba en particular)
( algoritmo 1). Nuestro enfoque es coherente con la directriz de 2019 de la Sociedad Estadounidense de
Endoscopia Gastrointestinal (ASGE) [ 16 ].

De quién sospechar  : a  menudo se sospecha que los pacientes tienen coledocolitiasis cuando presentan
dolor en el cuadrante superior derecho con elevación de las enzimas hepáticas en un patrón principalmente
colestásico (elevación desproporcionada de la fosfatasa alcalina, gamma-glutamil transferasa y bilirrubina).
(Consulte 'Evaluar el riesgo de coledocolitiasis' a continuación).

Evaluación inicial  :  en un paciente con sospecha de coledocolitiasis según la historia, el examen físico y las
pruebas de laboratorio, comenzamos por obtener una ecografía transabdominal. (Consulte 'Ecografía
transabdominal' a continuación).

Hallazgos de laboratorio  :  si aún no se ha hecho, también obtenemos un hemograma completo para
buscar leucocitosis (lo que puede sugerir que se ha desarrollado una colangitis aguda) y niveles de enzimas
pancreáticas para evaluar si hay pancreatitis concurrente. (Ver "Manejo de la pancreatitis aguda", sección
sobre "Manejo de condiciones predisponentes subyacentes" ).

Ecografía transabdominal  :  el estudio de imagen inicial de elección en pacientes con sospecha de
cálculos de CBD es una ecografía transabdominal del cuadrante superior derecho. La ecografía
transabdominal puede evaluar la colelitiasis, la coledocolitiasis y la dilatación del CBD. Está fácilmente
disponible, no es invasivo, permite la evaluación junto a la cama y proporciona un medio de bajo costo para
evaluar el CBD en busca de cálculos.

La sensibilidad de la ecografía transabdominal para la coledocolitiasis oscila entre el 20 y el 90 por ciento [ 16

]. En un metaanálisis de cinco estudios, la sensibilidad combinada de la ecografía para detectar un cálculo de
CBD fue del 73 por ciento, con una especificidad del 91 por ciento [ 17 ]. La ecografía transabdominal tiene
poca sensibilidad para los cálculos en el CBD distal porque el CBD distal a menudo está oscurecido por el gas
intestinal en el campo de imagen [ 18-20 ]. Ocasionalmente, se puede obtener una imagen de un cálculo de
CBD definido (uno que arroja una sombra) mediante una ecografía transabdominal ( imagen 1).

Un CBD dilatado en la ecografía transabdominal sugiere, pero no es específico de, coledocolitiasis [ 8,10,13 ].
A menudo se utiliza un límite de 6 mm para clasificar un conducto como dilatado [ 16 ]. Sin embargo, el uso de
un corte de 6 mm puede pasar por alto cálculos [ 21 ]. Un estudio de 870 pacientes sometidos a
colecistectomía encontró que los cálculos a menudo se detectaban en pacientes cuyos conductos se habrían
clasificado como "no dilatados" utilizando el punto de corte de 6 mm [ 22 ]. Además, la probabilidad de que se
produzca un cálculo en el CBD aumentó con el aumento del diámetro del CBD:

● 0 a 4 mm: 3,9 por ciento

 ● 4,1 a 6 mm: 9,4 por ciento
● 6,1 a 8 mm: 28 por ciento
● 8,1 a 10 mm: 32 por ciento
● > 10 mm: 50 por ciento

Por el contrario, debido a que el diámetro del CBD aumenta con la edad, los adultos mayores pueden tener un
conducto normal con un diámetro> 6 mm. Después de la colecistectomía, el CBD puede dilatarse a 10 mm.
(Consulte 'Colecistectomía previa' a continuación).

Evaluar el riesgo de coledocolitiasis  : los  resultados de las pruebas de laboratorio y la ecografía

transabdominal se utilizan para estratificar a un paciente en riesgo alto, riesgo intermedio o riesgo bajo de
tener coledocolitiasis. El tratamiento posterior varía según el nivel de riesgo de coledocolitiasis del paciente (
algoritmo 1) [ 16 ]. (Consulte 'Evaluación y gestión posteriores ' a continuación).

● Riesgo alto: los pacientes con cualquiera de los siguientes síntomas se consideran de alto riesgo de
cálculos de CBD y tienen una probabilidad estimada de tener cálculos de CBD de> 50 por ciento:

• La presencia de un cálculo de CBD en la ecografía transabdominal o en las imágenes transversales.

• Colangitis aguda.
• Una bilirrubina sérica mayor de 4 mg / dL (68 micromol / L) y un CBD dilatado en la ecografía (más
de 6 mm en un paciente con vesícula biliar in situ y más de 8 mm en aquellos que han tenido una
colecistectomía).

● Riesgo intermedio: se considera que los pacientes con cualquiera de los siguientes síntomas tienen un
riesgo intermedio con una probabilidad estimada del 10 al 50 por ciento de tener un cálculo de CBD:

• Pruebas bioquímicas hepáticas anormales.

• Edad> 55.
• CBD dilatado en ecografías o imágenes transversales.

● Riesgo bajo

• No hay predictores presentes.

Estos criterios de riesgo han sido propuestos por la ASGE en sus guías de 2019 sobre el papel de la
endoscopia en la evaluación y el tratamiento de la coledocolitiasis. Se diferencian de las directrices de la
ASGE de 2010, en las que una bilirrubina sérica> 4 mg / dL (68 micromol / L) o un CBD dilatado en la
ecografía> 6 mm en un paciente con vesícula biliar in situ se consideraron predictores de alto riesgo [ 16 ]. En
una cohorte muy grande de 2724 pacientes que utilizaron criterios de alto riesgo más restrictivos que
requerían tanto una bilirrubina sérica> 4 mg / dl como dilatación del conducto biliar, esto mejoró la
especificidad de encontrar un cálculo de CBD en el momento de la CPRE de 74 a 94 por ciento [ 23 ].
(Consulte 'Evaluación y gestión posteriores ' a continuación).
EVALUACIÓN Y GESTIÓN POSTERIORES

Alto riesgo de cálculos en el conducto colédoco

Elección del tratamiento  :  en pacientes con colangitis aguda y en pacientes con evidencia continua de
obstrucción biliar y pancreatitis aguda, está indicada la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
preoperatoria (CPRE) con extracción de cálculos ( algoritmo 1). (Ver 'Pancreatitis aguda concomitante' a
continuación).

Para todos los demás pacientes con alto riesgo de tener cálculos del colédoco (CBC), las opciones incluyen
CPRE con extracción de cálculos seguida de colecistectomía electiva o colecistectomía con exploración
intraoperatoria del colédoco / CPRE posoperatoria. Para la mayoría de los pacientes, la elección del
tratamiento depende de la experiencia disponible y la preferencia del paciente.

En los Estados Unidos, al menos, el uso de CPRE está aumentando y el uso de exploración quirúrgica del
CBD está disminuyendo [ 24,25 ]. Los resultados del tratamiento laparoscópico versus endoscópico se han
comparado en ensayos aleatorizados y estudios observacionales [ 26-32 ]. A 2018 red meta-análisis tuvo
como objetivo determinar el enfoque óptimo para el tratamiento de enfermedad de cálculos biliares con
coledocolitiasis, la comparación de CPRE preoperatoria más colecistectomía laparoscópica, colecistectomía
laparoscópica con exploración laparoscópica CDB, la colecistectomía laparoscópica más CPRE
intraoperatoria, y colecistectomía laparoscópica más CPRE postoperatoria [ 33 ] . Se incluyeron veinte
ensayos con 2489 pacientes. La colecistectomía laparoscópica en la misma sesión con CPRE intraoperatoria
fue la más exitosa, la más segura y la estadía hospitalaria más corta. Aunque la colecistectomía
laparoscópica más la exploración laparoscópica del CBC tuvo el tiempo operatorio más corto, el menor costo
total y la tasa de pancreatitis aguda más baja, tuvo un mayor riesgo de fuga biliar. Cabe señalar que algunos
de los estudios de CPRE intraoperatoria utilizaron una técnica de encuentro en la que se pasó una guía
transquística por vía laparoscópica a través de la papila mayor, lo que luego facilitaría la canulación biliar
atraumática de la CPRE, lo que podría explicar mayores tasas de éxito en comparación con la CPRE
preoperatoria y posoperatoria. Sin embargo, esta técnica no es universal entre los centros. (Ver "Exploración
quirúrgica del colédoco".)

CPRE preoperatoria y colecistectomía electiva  : la  CPRE puede diagnosticar y eliminar cálculos de CBD
( imagen 2). Se estima que la sensibilidad de la CPRE para la coledocolitiasis es del 80 al 93 por ciento,
con una especificidad del 99 al 100 por ciento [ 34,35 ]. Sin embargo, la CPRE es invasiva, requiere
experiencia técnica y se asocia con complicaciones como pancreatitis, hemorragia y perforación. Las técnicas
endoscópicas para la eliminación de cálculos con CBD incluyen esfinterotomía y / o dilatación con balón de la
ampolla seguida de extracción de cálculos con cestas y balones de extracción, así como litotricia mecánica.
Estas técnicas se discuten en detalle por separado. (Ver "Manejo endoscópico de cálculos en las vías biliares:
técnicas estándar y litotricia mecánica" ).

Colecistectomía laparoscópica con exploración de CBD intraoperatoria o CPRE posoperatoria  : la 

exploración de CBD intraoperatoria se realiza de forma selectiva, según la preferencia del cirujano y la
experiencia local. La exploración con CBD abierta está más disponible que la exploración con CBD
laparoscópica, pero se asocia con un número significativamente mayor de complicaciones [ 36 ]. La
colecistectomía laparoscópica con exploración concomitante de los conductos biliares tiene la ventaja de ser
un procedimiento de una sola etapa que extrae la vesícula biliar y elimina el CBD. Las desventajas son que
requiere mayor experiencia técnica y equipo y requiere más tiempo quirúrgico que la colecistectomía
laparoscópica sola.

Si la exploración del CBD no se realiza intraoperatoriamente, se puede realizar una CPRE

posoperatoriamente. Una posible desventaja de este enfoque es la necesidad de una nueva operación para
despejar el conducto si falla la CPRE. Sin embargo, esto es raro en centros con experiencia significativa en
CPRE. (Ver "Exploración quirúrgica del colédoco" ).

Riesgo intermedio de cálculos de CBD  :  los pacientes de riesgo intermedio tienen una probabilidad
estimada del 10 al 50 por ciento de tener cálculos de CBD. Dichos pacientes requieren una evaluación
adicional (colangiopancreatografía por resonancia magnética [CPRM] o ecografía endoscópica [USE]) para
descartar coledocolitiasis porque el riesgo de un cálculo de CBD no es lo suficientemente alto como para
justificar una CPRE directa, dados los riesgos asociados con el procedimiento [ 16]. Alternativamente, estos
pacientes también pueden proceder directamente a la colecistectomía laparoscópica con colangiografía
intraoperatoria. Los cálculos de CBD identificados en el colangiograma intraoperatorio pueden eliminarse
mediante exploración laparoscópica de CBD (en centros con la experiencia necesaria) o mediante CPRE
intraoperatoria o posoperatoria. La elección se basa en la experiencia quirúrgica y endoscópica local.

Imágenes adicionales (CPRM o USE)  : los  pacientes con riesgo intermedio requieren imágenes
adicionales para confirmar la presencia de un cálculo de CBD antes de una CPRE. La CPRM es a menudo la
modalidad de imagenología preferida para los cálculos de CBD en pacientes con riesgo intermedio (
imagen 3) [ 37,38 ]. Decidir qué prueba se debe realizar depende de varios factores, como la facilidad de
disponibilidad, el costo, los factores relacionados con el paciente y la sospecha de un cálculo pequeño (
Tabla 2). Un metanálisis de 2017 mostró que la sensibilidad combinada de la USE era más alta que la
MRCP. La sensibilidad y la especificidad combinadas de la USE fue del 97 y el 90 por ciento,
respectivamente, y para la CPRM fue del 87 y el 92 por ciento, respectivamente [ 39 ]. La menor sensibilidad
de la CPRM puede deberse a la dificultad para detectar cálculos pequeños [<6 mm, ( imagen 4)] [ 40 ].
(Consulte "Riesgo intermedio de cálculo de CBD" más arriba y "Ecografía endoscópica en pacientes con
sospecha de coledocolitiasis" ).

Cálculo de CBD visualizado  :  si la CPRM es positiva para un cálculo de CBD, los pacientes deben
someterse a una CPRE preoperatoria y una colecistectomía electiva o una colecistectomía laparoscópica con
exploración de CDB intraoperatoria / CPRE posoperatoria. (Ver 'Colecistectomía laparoscópica con
exploración intraoperatoria del CBD o CPRE posoperatoria' más arriba).

El cálculo de CBD no se visualiza  :  si el CPRM es negativo para un cálculo de CBD, pero la
sospecha de un cálculo de CBD sigue siendo de moderada a alta (p. Ej., En un paciente cuyas pruebas de
laboratorio no mejoran), la USE es el siguiente paso apropiado. En muchos centros, el endoscopista que
realiza la USE puede realizar una CPRE durante la misma sesión si se encuentra un cálculo.

En todos los demás pacientes con una CPRM negativa para un cálculo de CBD, se puede realizar una
colecistectomía electiva (siempre que se hayan demostrado cálculos biliares o lodos biliares en las imágenes
preoperatorias).

Colecistectomía laparoscópica con imágenes intraoperatorias  : la  colecistectomía laparoscópica con

colangiografía intraoperatoria o ecografía intraoperatoria es una estrategia alternativa en pacientes con riesgo
intermedio de cálculo de CBD. La decisión sobre la colangiografía intraoperatoria o la ecografía
intraoperatoria depende de la disponibilidad y la experiencia quirúrgica [ 41 ].

● Colangiografía intraoperatoria: la colangiografía intraoperatoria tiene una sensibilidad estimada del

59 al 100 por ciento para el diagnóstico de coledocolitiasis, con una especificidad del 93 al 100 por
ciento [ 35,42-44 ]. Sin embargo, puede ser técnicamente inviable en pacientes con una vesícula biliar
gravemente inflamada o con un conducto cístico diminuto o inflamado. La exploración del CBD para la
extracción de cálculos intraductales es técnicamente desafiante con la colecistectomía laparoscópica,
depende en gran medida del operador y no la realizan de forma rutinaria muchos cirujanos [ 45 ]. (Ver
"Colecistectomía laparoscópica", sección sobre "Evaluación de coledocolitiasis" y "Exploración
quirúrgica del colédoco", sección sobre "Colangiografía intraoperatoria" ).

● Ecografía intraoperatoria : durante la laparoscopia, se inserta una sonda de ultrasonido en la cavidad

peritoneal a través de un trocar de 10 mm y se utiliza para escanear los conductos biliares. La
sensibilidad y especificidad comunicadas superan el 90%, y se ha sugerido que el uso rutinario de
ecografía intraoperatoria seguida de colangiografía intraoperatoria selectiva conduce al diagnóstico
preciso de coledocolitiasis al tiempo que reduce la necesidad de colangiografía intraoperatoria [ 46 ]. El
uso de ecografías intraoperatorias también puede reducir la tasa de lesión de los conductos biliares [ 47
]. Sin embargo, se asocia con una curva de aprendizaje más larga, costos de equipo y no está tan
ampliamente disponible [ 42 ].

El tratamiento posterior se basa en los resultados de las imágenes intraoperatorias:

● Si las imágenes intraoperatorias son positivas, los pacientes pueden someterse a una exploración
laparoscópica del CBD (en centros con la experiencia necesaria) o una CPRE intraoperatoria o
posoperatoria. (Ver 'Colecistectomía laparoscópica con exploración intraoperatoria del CBD o CPRE
posoperatoria' más arriba).

● Si las imágenes intraoperatorias son negativas para un cálculo de CBD, el paciente puede proceder a
una colecistectomía electiva.

Bajo riesgo de cálculos de CBD  :  se estima que los pacientes de bajo riesgo tienen una probabilidad <10
por ciento de tener cálculos de CBD [ 16 ]. (Consulte 'Evaluar el riesgo de coledocolitiasis' más arriba).
 Cálculos biliares / lodos en las imágenes  :  si hay cálculos biliares o lodos dentro de la vesícula biliar en
la ecografía transabdominal y el paciente es un buen candidato quirúrgico, el paciente debe proceder a la
colecistectomía sin imágenes del CBD antes o durante la operación. Se pueden considerar terapias
alternativas, como la disolución de cálculos biliares médicos, para pacientes que no son candidatos para
cirugía. (Consulte "Descripción general del tratamiento no quirúrgico de los cálculos de la vesícula biliar",
sección sobre "Terapia oral de disolución de ácidos biliares" ).

Sin cálculos biliares / lodos  :  en ausencia de cálculos biliares en las imágenes, se deben buscar
explicaciones alternativas para el dolor del paciente. (Consulte "Evaluación del adulto con dolor abdominal",
sección "Dolor en el cuadrante superior derecho" ).

Circunstancias especiales

Pancreatitis aguda concomitante  : los  pacientes con pancreatitis aguda y colangitis aguda deben
someterse a una CPRE urgente (<24 horas) [ 16 ]. (Ver "Manejo de la pancreatitis aguda", sección sobre
"Pancreatitis por cálculos biliares" ).

En pacientes con pancreatitis por cálculos biliares y obstrucción persistente sin colangitis, no está indicada la
CPRE urgente (dentro de las 24 horas). En tales pacientes, la CPRE terapéutica se puede realizar antes de la
colecistectomía, si hay una fuerte sospecha de un cálculo en el conducto biliar, o en el posoperatorio, si el
colangiograma intraoperatorio demuestra un cálculo.

En pacientes con pancreatitis aguda pero evidencia equívoca de cálculos en las vías biliares (p. Ej., Mejora de
las pruebas de enzimas hepáticas y / o mejoría o resolución del dolor), la CPRM o la USE seguidas de CPRE
solo si la USE / CPRM revela un cálculo de CBD es una opción atractiva porque puede detectar cálculos de
CBD pero no está asociado con pancreatitis.

Los problemas relacionados con la CPRE en pacientes con pancreatitis biliar aguda se comentan en otra
parte. (Ver "Manejo de la pancreatitis aguda", sección sobre "Colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica" ).

Colecistectomía previa  :  a veces se sospechará coledocolitiasis en un paciente que se ha sometido

previamente a una colecistectomía. La coledocolitiasis puede ocurrir en este entorno si un cálculo biliar se
escapa de la vesícula biliar durante la colecistectomía o si hay formación de novo de cálculos dentro del CBD.
(Ver "Colecistectomía laparoscópica", sección sobre "Síndrome poscolecistectomía" ).

Después de la colecistectomía, el CBD puede dilatarse a 10 mm. En tales pacientes, la ecografía

transabdominal es menos útil porque un CBD dilatado que se ve en la ecografía puede ser el resultado de un
cálculo de CBD o puede ser el resultado de la colecistectomía. Un enfoque para los pacientes que se han
sometido a una colecistectomía previa y que presentan dolor de tipo biliar y anomalías en las pruebas
hepáticas, pero en los que existe incertidumbre después de una ecografía transabdominal en cuanto a la
presencia de un cálculo en la vía biliar, es proceder con una CPRM o USE para confirmar la presencia de una
piedra. Si no hay un cálculo, es importante considerar etiologías alternativas, incluida la disfunción del esfínter
de Oddi. (Consulte 'Diagnóstico diferencial' más arriba).

ENLACES DE LAS DIRECTRICES DE LA SOCIEDAD

Los enlaces a las pautas patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y regiones seleccionados de
todo el mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Vínculos de las guías de la sociedad: colecistitis y
otros trastornos de la vesícula biliar" y "Vínculos de las guías de la sociedad: Cálculos biliares" y "Vínculos de
las guías de la sociedad: Infección y obstrucción biliar" ).

INFORMACION PARA PACIENTES

UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Conceptos básicos" y "Más allá de los
conceptos básicos". Las piezas de la educación del paciente Basics están escritos en un lenguaje sencillo, en
el 5 ° a 6 ° grado nivel de lectura, y que responden a las cuatro o cinco preguntas clave que un paciente pueda
tener sobre una condición dada. Estos artículos son los mejores para los pacientes que desean una
descripción general y que prefieren materiales breves y fáciles de leer. Más allá de lo básico, los artículos
educativos para el paciente son más largos, más sofisticados y más detallados. Estos artículos están escritos
en el 10 º a 12 º grado de lectura y son los mejores para los pacientes que quieren información en profundidad
y se sienten cómodos con la jerga médica.

Aquí están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le recomendamos que
imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes. (También puede encontrar artículos de
educación para pacientes sobre una variedad de temas si busca "información del paciente" y las palabras
clave de interés).

● Temas más allá de los conceptos básicos (consulte "Educación del paciente: CPRE
(colangiopancreatografía retrógrada endoscópica) (más allá de los conceptos básicos)" )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● La coledocolitiasis se refiere a la presencia de cálculos biliares dentro del conducto colédoco. Se ha

estimado que del 5 al 20 por ciento de los pacientes con cálculos biliares tendrán coledocolitiasis en el
momento de la colecistectomía, y la incidencia aumentará con la edad. (Ver 'Introducción' arriba).

● La mayoría de los pacientes con coledocolitiasis son sintomáticos, aunque los pacientes ocasionales
son asintomáticos. Los síntomas asociados con la coledocolitiasis incluyen dolor en el cuadrante
superior derecho o epigástrico, náuseas y vómitos. El dolor suele ser más prolongado de lo que se ve
con el cólico biliar típico (que generalmente se resuelve en seis horas). (Consulte 'Síntomas' más
arriba).
● En la exploración física, los pacientes con coledocolitiasis suelen presentar dolor a la palpación en el
cuadrante superior derecho o epigástrico. Los pacientes también pueden presentar ictericia. (Consulte
'Examen físico' más arriba).

La alanina aminotransferasa sérica (ALT) y la aspartato aminotransferasa (AST) suelen estar elevadas
al principio del curso de la obstrucción biliar. Más tarde, las pruebas hepáticas suelen estar elevadas en
un patrón colestásico, siendo más pronunciadas las elevaciones de la bilirrubina sérica, la fosfatasa
alcalina y la gamma-glutamil transpeptidasa que las de ALT y AST. (Consulte 'Pruebas de laboratorio'
más arriba).

● Las complicaciones de la coledocolitiasis incluyen pancreatitis aguda y colangitis aguda. Los pacientes
con pancreatitis aguda por lo general tienen concentraciones elevadas de enzimas pancreáticas en
suero y los pacientes con colangitis aguda a menudo tienen fiebre y leucocitosis. (Consulte
'Coledocolitiasis complicada' más arriba).

● Los pacientes con sospecha de coledocolitiasis se diagnostican con una combinación de pruebas de
laboratorio y estudios de imágenes. El primer estudio de imagen obtenido suele ser una ecografía
transabdominal. Los resultados de las pruebas de laboratorio y la ecografía transabdominal se utilizan
para estratificar a un paciente en riesgo alto, riesgo intermedio o riesgo bajo de tener coledocolitiasis (
algoritmo 1).

• Los pacientes con alto riesgo de tener cálculos en el colédoco y con la vesícula biliar intacta
generalmente proceden a una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) con
extracción de cálculos, seguida de una colecistectomía electiva, o se someten a una colecistectomía
con colangiografía intraoperatoria, seguida de una CPRE intraoperatoria o posoperatoria; cuando se
dispone de experiencia, se puede realizar una exploración laparoscópica del conducto común. La
CPRE precolecistectomía seguida de colecistectomía es apropiada en pacientes con colangitis
aguda, en aquellos con evidencia continua de obstrucción biliar y pancreatitis aguda. (Consulte 'Alto
riesgo de cálculos en el conducto colédoco' más arriba).

• Los pacientes de riesgo intermedio se someten a una ecografía endoscópica preoperatoria o una
colangiopancreatografía por resonancia magnética, o bien proceden a una colecistectomía
laparoscópica con colangiografía o ecografía intraoperatoria. Las opciones de gestión posteriores
son las anteriores. (Consulte 'Riesgo intermedio de cálculos de CBD' más arriba).

• Los pacientes de bajo riesgo pueden proceder directamente a la colecistectomía sin pruebas
adicionales, siempre que se hayan visto cálculos biliares o lodos en las imágenes preoperatorias.
(Consulte 'Bajo riesgo de cálculos de CBD' más arriba).

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