MEDICINA INTERNA

COLANGITIS
I.

CONCEPTO.

La colangitis es la infeccin severa de la bilis dentro de los conductos biliares intra y extrahepticos. Esta producida por la existencia de bacterias en la bilis, en una situacin de obstruccin biliar; como consecuencia de la obstruccin del flujo biliar, se produce un inflamacin en la presin intraductal que favorece el paso de grmenes a la circulacin portal y linftica, produciendo episodios de bacteriemia con septicemia o sin ella. Las bacterias llegan a la va biliar desde el intestino por va ascendente, sobre todo cuando se altera el mecanismo de barrera esfinteriana. La presencia de un clculo o cuerpo extrao sirve de foco inicial para el acantonamiento de enterobacterias que posteriormente migrarn al torrente circulatorio originando bacteremias. II. ETIOLOGIA. Su etiologa es debida a enfermedades concomitantes (colangitis primarias:

coledocolitiasis(70%), parasitosis, estenosis , quistes de coldoco, enfermedad de Caroli, colangitis esclerosante y tumores, colangiocarcinoma) o, por actuaciones directas o indirectas, diagnosticas o teraputicas, sobre el hgado o la va biliar Intervenciones quirrgicas (hapaticoyeyunostoma, coledocoduodenostoma), la esfinterotoma quirrgica o endoscpica y la hidatidoisis abierta a la va biliar favorecen el desarrollo de colangitis con frecuencia recurrentes (colangitis secundarias). II.a. MICROORGANISMOS.
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Los microorganismos causantes de la infeccin son los que constituyen la flora intestinal normal, enterobacterias ( Escherichia coli Klebsiella spp, Enterobacter spp, Proteus spp),
Enteroccoccus faecalis, estreptococcus del grupo viridans y anaerobios (C. perfringens, Bacteroides fragilis), que suelen formar parte de una infeccin polimicrobiana, sobre todo en pacientes de edad avanzada, en quienes causa

cuadro clnicos ms graves. Podemos encontrar colonizacin por

pseudomonas aeruginosa en pacientes portadores de prtesis biliar y en aquellos a quienes se ha realizado una endoscopa reciente o que han recibido antibioticoterapia de amplio espectro. La colangitis ser supurada o no supurada si la bilis en la va biliar est contaminada o es purulenta; los grmenes mas frecuentes involucrados son E. Coli ( 50%), Kleibsella, estreptococo faecalis, enterobacter, pseudomona ,bacteroides y clostridium. El cultivo de la bilis es positivo en ms del 90% de los casos y la bacteriemia ocurre en ms del 50% en pacientes con colangitis.
III.

CLINICA.

Desde el punto de vista clnico, se caracteriza por la conocida trada de Charcot ( presente en el 70% de los casos): FIEBRE ALTA ( 95%). ICTERICIA. (80%) DOLOR EN HIPOCONDRIO DERECHO (90%)

El dolor puede ser leve y transitorio y a menudo se acompaa de escalofros. Puede cursar como una colangitis supurativa, la confusin mental, la hipotensin, el letargo y el delirio son sugestivos de una bacteriemia y/o shock sptico (15% de los casos), y son expresin de la forma evolutiva mas grave, lo que aumenta su mortalidad.
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IV. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. COLECISTITIS ABCSESOS HEPTICOS PANCREATITIS

V. VALORACIN INICIAL. A. Antecedentes: A.1. Patologa conocida. o Colelitiasis. o Colecistitis aguda o Coledocolitiasis
o

Tumores hepatobiliares o prximos

o Metstasis o Absceso heptico

o

Parasitosis hepatobiliares.

A.2. Intervenciones previas: o CPRE o CTPH

o

Colecistectomia y estenosis de va biliar

o Derivacin biliodigestiva, o Papiloesfinterotomia

o o

Drenajes o prtesis en la va biliar Ciruga de la hidatidosis.

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B.- Valoracin de la situacin clnica general y constantes fisiolgicas. C.- Identificacin de sntomas y signos de colangitis: Trada de Charcot; los pacientes con factores de riesgo (mayores de 70 aos, diabticos, anrgicos) debutan en ocasiones solo con fiebre, sepsis inexplicable o confusin mental.
VI.

PRUEBAS DIAGNOSTICAS.

VI.1 ANALITICA.

Se observa leucocitosis con desviacin izquierda en el 80% de los casos, pero el resto puede tener un recuento de leucocitos normal con formas en banda como nico hallazgo hematolgico. Se realizaran pruebas de hemostasia y coagulacin que muchas veces estn alteradas.

La bilirrubina es de ms de 2 mgr/dl en el 80% de los pacientes pero cuando es de menos de esta cifra el diagnstico puede pasarse por alto. La fosfatasa alcalina, la GGT, GOT y GPT suelen estar elevadas.

Se deben realizar estudios de nutricin e inmunidad de forma programada. Los hemocultivos suelen ser positivos, en especial durante los escalofros o los picos febriles, y dan lugar al desarrollo de al menos dos microorganismos en la mitad de los pacientes.

VI.2 ECOGRAFIA ABDOMINAL.

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Es la primera prueba de imagen a realizar ante la sospecha clnica de colangitis. Permite el diagnostico de la colelitiasis (95% de los casos), colecistitis aguda, coledocolitiasis (sensibilidad aqu de solo el 50% a causa de la proximidad del duodeno; aunque la presencia de un calculo puede deducirse a partir de un coldoco dilatado (> 6mm en pacientes no 11 colecistectomizados), dilatacin de la va biliar ( qustica o no), absceso heptico, enfermedad parasitaria de la va biliar, tumos hepatobiliar o pancretico y ayuda a dirigir la puncin para la CTPH y drenaje. VI.3 TAC. En cuanto al tracto biliar su principal uso no radica en el diagnostico de una coledocolitiasis sino mas bien en la deteccin de complicaciones de la litiasis biliar tales como el liquido pericolecisitico en los pacientes con una colecistitis aguda, el gas en la pared de la vescula en los pacientes con una colecistitis enfisematosa, gas intraportal, la perforacin de la vescula y la formacin de abscesos; igualmente discrimina mas que la ecografa en la patologa del coldoco terminal y tumoral biliopancretica. Por lo tanto, estos estudios son tiles para determinar que pacientes requieren una intervencin quirrgica urgente y que pacientes pueden ser tratados con medidas de sostn y sometidos a ciruga electiva mas adelante. VI.4. CPRE Y CTPH.

Muestran imgenes precisas de la va biliar intra y extraheptica (los clculos coledocianos aparecen como defectos de repleccin y pueden ser detectados con una sensibilidad del 95%) y tienen implicaciones teraputicas (drenajes, extraccin de clculos, esfinterotomias de papila, prtesis, biopsias).

Se indicara la CPRE en las obstrucciones parciales o subtotales de la va biliar, sobre todo distales.

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La CTPH la emplearemos en la obstrucciones proximales y las totales. La ecografa previa seala el sector dilatado y ayuda en la eleccin de una u otra tcnica colangiogrfica. En ocasiones son consecutivas.

VII.

PLAN DE ACTUACION INICIAL Y TRATAMIENTO.

El tratamiento de la colangitis aguda se basa en la combinacin de la administracin de antibiticos y el drenaje biliar. En todos los casos se deben corregir las alteraciones hidroelectrolticas y mantener una adecuada hidratacin por la tendencia al fracaso renal de los casos graves, as como ordenar la realizacin de hemocultivos. Si el paciente no presenta 12 alteraciones hemodinmicas se ingresara por Digestivo; si existen datos de sepsis/shock se indicara valoracin por UCI y Ciruga.

VII.1 TRATAMIENTO MEDICO.

Deber ser precoz monitorizndose la tensin arterial, temperatura, frecuencia cardiaca, diuresis, e incluso presin venosa central en casos graves. Reposicin hidroelectroltica con glucosalino 1500 ml y salino isotnico 1500ml, en 24 horas. En sepsis: mayor aporte energtico (soluciones equilibradas de principios inmediatos que superen las 2000 kcal/24h). Antibiticos: Aunque en presencia de obstruccin biliar la excreccin de los antibiticos en la bilis esta muy disminuida, el mantenimiento de unos niveles plasmticos teraputicos adecuados sirve para controlar la bacteriemia producida por el reflujo colangiovenoso. Su eleccin se guiara si es posible por el antibiograma, pero de no poderse contar con el, debe atender a la flora que probablemente provoca la infeccin . En ausencia de manipulaciones instrumentales previas, esta es de tipo entrico. La pauta generalmente recomendada ha sido la combinacin de una penicilina de amplio espectro (ampicilina o amoxicilina clavulmico 1gr /6-8h) o una

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cefalosporina de 3 generacin ( vg. Cefotaxima 1gr/6-8h,ceftriaxona 1gr/24iv o ceftazidima 1gr/6h iv) con un aminoglucsido ( gentamicina 240mgr/24h iv, tobramicina 100 mgr/12h iv o amikacina 500mgr/12h iv), aunque deben usarse con precaucin por el efecto nefrotxico de estos ltimos. La terapia mas aceptada como monoterapia es el uso de una ureidopenicilina sola (vg piperacilina 4gr/8h iv) o bien asociada a un inhibidor de la betalactamasa como el tazobactam ( 4.5gr/8-6h iv). En los casos graves y si se trata de colangitis tras exploraciones instrumentales o ciruga complicada debe tenerse en cuenta la infeccin por pseudomona y por anaerobios. En estos casos se recomienda la asociacin de ureidopenicilina o cefalosporina de 3 generacin con aminoglucsido aadiendo metronidazol ( 500mgr/8h iv). Si la respuesta es satisfactoria, se aconseja continuar el tratamiento 7-10 das, aunque se puede adecuar la pauta antibitica segn el resultado de los hemocultivos.

Un 85% de las colangitis se resuelve con esta pauta y se puede proceder al tratamiento definitivo de la coledocolitiasis por va quirrgica o endoscopica, segn proceda. En el 15% restante el cuadro progresa persistiendo la fiebre y otros signos de infeccin, a lo que se puede aadir el fracaso renal o el shock sptico si no se descomprime la via biliar obstruida. Se ha 13 visto que los enfermos con colangitis persistente con fiebre mantenida durante das tienen una morbimortalidad mayor, por lo que si en un plazo mximo de 24-48 el cuadro clnico no se controla de esta forma, esta indicado el drenaje biliar precoz que debe hacerse con carcter urgente. En algunos casos que se presentan con un shock sptico grave desde el comienzo, el drenaje debe realizarse inmediatamente tras un corto periodo de resucitacin para estabilizar las constantes.

VII.2 DRENAJE BILIAR PRECOZ. Aunque el tratamiento clsico ha sido el drenaje quirrgico (colecistectomia, coledocotomia, extraccin de clculos, lavados, y drenaje biliar trancstico o en T de Kher,
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acompaado o no de un drenaje interno de la va biliar ), su elevada mortalidad en presencia de sepsis y los buenos resultados del drenaje no quirrgico han declinado la balanza a favor de estos ltimos. Tanto el drenaje percutneo (CTPH) como el endoscpico (CPRE) son alternativas eficaces al quirrgico, pero se prefiere este ultimo por sus menores complicaciones y porque permite habitualmente el tratamiento definitivo de la coledocolitiasis. El drenaje endoscpico precoz presenta una tasa de complicaciones y mortalidad significativamente inferiores al quirrgico, por lo que actualmente se considera de eleccin en el tratamiento de la colangitis aguda grave ( colecistectomia diferida ( electiva) por va laparoscpica). Si el estado de la coagulacin lo permite se realizara la tcnica habitual con esfinterotoma y extraccin de los clculos. Pero incluso con alteraciones de la coagulacin se puede colocar un catter nasobiliar o una endoprtesis sin hacer esfinterotomia, demorando un tratamiento ms definitivo para cuando mejoren las condiciones del paciente. V.3 TRATAMIENTO QUIRURGICO DE OTRAS CAUSAS.

Parasitosis: quistoperiquistectomias totales o parciales, drenajes externos y exploracin de la via biliar. Estenosis: dilataciones o derivacin biliodigestiva. Quiste de coldoco: exresis y derivaciones biliodigestivas. Enfermedad de Caroli: segmentectomias, lobectomias y trasplante. Colangitis esclerosante: colangioyeyunostomia intraheptica y trasplante. Tumores biliares o pancreticos: reseccin, derivacin o drenaje.

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BIBLIOGRAFIA

Libro Diagnostico y Tratamiento Mdico DTM Autor: Dr. Jos Luis Rodriguez Garcia Editorial MARBAN LIBROS SL, Edicin 2012, Paginas: 785-786. Libro Manuel de Medicina Interna Clculos, scores y abordajes CORPUS Autores: Bartolemei S. Aranalde G. Keller L. , Edicin 2da 2010, Paginas: 602-610. Urgencias Medicas Digestivas AUTORES : Dr. Francisco Melgarejo Cordero. Medico del Servicio de A. Digestivo. Hospital Clnico UniversitarioMlaga. Dra. Maria Lucia Morales Cevidanes. Medico Servicio de Urgencias del Hospital Clnico Universitario. Mlaga. Paginas 8-13 Edicin 2009.

Libro Manual de Washington Schol of Medicine, Autores: Gerard M. Doherty, Jennifer K. Lowney , John E. Mason. Edicion Maraban 2005, Paginas 328-329.

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