COLECISTITE AGUDA

1. INTRODUCCIÓN
Antes de comenzar, debemos definir qué es la colecistitis aguda y la colecistitis crónica:
Colecistitis crónica: término utilizado para describir la infiltración de células
inflamatorias crónicas de la vesícula biliar que se observa en la histopatología. Se desarrolla
después de episodios repetidos de cólico biliar, que causan inflamación y estenosis en el cuello
de la vejiga y el conducto cístico, lo que lleva a fibrosis y engrosamiento de la vesícula biliar.
La presentación clínica es el cólico biliar, dolor en el epigastrio o hipocondrio derecho que
puede irradiarse a la escápula, causado por la obstrucción temporal del conducto cístico y que
suele ocurrir después de las comidas, especialmente ricas en lípidos, en las que hay un aumento
de la misma. colecistoquinina (CCK) y contracción de la vesícula biliar.
Toda colelitiasis sintomática tiene indicación quirúrgica, ya que, tras el primer episodio,
existe riesgo de progresión a complicaciones, como la colecistitis aguda.
Colecistitis aguda: se refiere a un síndrome de dolor en el cuadrante superior derecho,
fiebre y leucocitosis asociado con inflamación de la vesícula biliar. En la mayoría de los
pacientes (90%), la colecistitis aguda se desarrolla en pacientes con antecedentes de cálculos
biliares sintomáticos, mientras que la colecistitis acalculosa representa alrededor del 5% al 10%
de los casos.
La diferenciación entre cólico biliar y colecistitis aguda es la obstrucción no resuelta del
conducto cístico. En el cólico biliar la obstrucción es transitoria y en la colecistitis es constante
generando el proceso inflamatorio.

2. EPIDEMIOLOGÍA
La colecistitis aguda es la complicación más común de la colelitiasis y generalmente se
desarrolla después de ataques recurrentes de cólico biliar.
Aproximadamente del 6% al 11% de los pacientes con cálculos biliares sintomáticos
progresan a colecistitis aguda. Las mujeres son las más afectadas, con una proporción de 3:1,
pero esta diferencia disminuye a partir de los 50 años.
Como la forma más común de colecistitis es la litiásica, recordemos los principales
factores de riesgo de la colelitiasis:

FACTORES DE RIESGO DE COLELITIASIS

✓ Sexo femenino
✓ Edad
✓ Obesidad/dislipidemia
✓ Embarazo/multiparidad
✓ Genética
✓ Diabetes Mellitus
✓ Nutrición parenteral total/vagotomía
✓ Pérdida de peso rápida/gastroplastía
✓ Medicamentos: fibratos, análogos de somatostatina, reemplazo de estrógenos
✓ Enfermedad de Crohn/resección ileal/hemólisis/cirrosis hepática = cálculos negros

La colecistitis alifática aguda es más frecuente en hombres.

La colecistitis aguda es la segunda causa más frecuente de abdomen agudo no obstétrico
en el embarazo (recordando, la primera causa es la apendicitis aguda). Y, en ancianos, es
indicación de cirugía urgente más frecuente

3. FISIOPATOLOGIA
Dos factores son importantes en la patogenia de la colecistitis aguda. El primero es la
obstrucción del conducto cístico, generalmente por un cálculo impactado en el infundíbulo, y el
segundo sería la acción irritante de la lisolecitina, que se produce por la acción de la enzima
fosfolipasa A2, presente en la mucosa de la vesícula biliar, sobre lecitina, un constituyente
normal de la bilis.
Con la obstrucción del conducto cístico, hay aumento de la presión intraluminal y
consecuente obstrucción venosa y linfática, edema de la pared vesicular, que puede progresar a
isquemia, necrosis e incluso perforación (más común en la parte inferior de la vesícula biliar, ya
que está menos irrigada). La infección de la bilis “estancada” se considera un fenómeno
secundario (y no siempre ocurre), y el mecanismo fisiopatológico principal es la obstrucción no
resuelta del conducto cístico. Por lo tanto, al comienzo de la imagen, se dice que la inflamación
de la colecistitis es "estéril". Las principales bacterias aisladas fueron Escherichia coli (la más
frecuente), Enterococcus (Gram-positiva), Klebsiella y otras,Bacilos gramnegativos y
anaerobios (por ejemplo, Bacterioides fragilis).
La colecistitis gangrenosa aguda puede infectarse por bacterias productoras de gases,
presentes en la pared de la vesícula biliar, y dar lugar a la denominada “colecistitis
enfisematosa”.

4. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y EXAMEN FÍSICO

Siempre debemos buscar en la historia del paciente si ya había un diagnóstico previo de
colelitiasis o si tuvo cólico biliar después de comer alimentos grasos.
El dolor de la colecistitis aguda es constante, intenso y generalmente prolongado,
superando las 4 a 6 horas. Puede irradiarse al hombro derecho (signo de Kehr) o al omóplato
derecho. Suele asociarse a fiebre, náuseas, vómitos y anorexia. Aproximadamente el 10% de
los pacientes tienen ictericia leve debido al edema del colédoco adyacente, coledocolitiasis
asociada o síndrome de Mirizzi. La vesícula biliar distendida y palpable puede estar presente en
alrededor del 15% al 20% de los casos de colecistitis aguda. En casos más avanzados, como
necrosis y perforación de la vesícula biliar, los pacientes pueden presentar signos de sepsis,
peritonitis generalizada, crepitación de la pared abdominal (colecistitis enfisematosa) e incluso
obstrucción intestinal (íleo de la galería).

5. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
5.1. LABORATORIO
Las principales alteraciones de laboratorio son:
✓ Leucocitosis con desviación a la izquierda;
✓ Proteína C reactiva aumentada (PCR);
✓ Elevaciones leves a moderadas de fosfatasa alcalina, amilasa sérica, bilirrubina y
transaminasas.

5.2. EXÁMENES DE IMAGEN

Los antecedentes, el examen físico y los resultados de las pruebas de laboratorio no son
suficientes para establecer el diagnóstico. SIEMPRE se requieren imágenes para la
confirmación diagnóstico mediante signos radiológicos típicos de la colecistitis aguda, como
engrosamiento ou edema da parede da vesícula biliar.

5.2.1. ULTRASONOGRAFÍA
En la mayoría de los casos, el diagnóstico se puede establecer con una ecografía
abdominal. Tiene una sensibilidad del 85% y una especificidad del 95%, respectivamente.
Debido a su baja invasividad, amplia disponibilidad, facilidad de uso y rentabilidad, la ecografía
se recomienda como método de imagen de primera elección para el diagnóstico de colecistitis
aguda. Además de detectar la presencia de cálculos biliares, puede mostrar los siguientes signos:

HALLAZGOS ULTRASONOGRAFICOS QUE PUEDEN ENCONTRARSE EN

LA COLECISTITIS AGUDA
✓ Engrosamiento de la pared de la vesícula biliar (≥ 4 mm) o edema (signo de doble
pared);
✓ Cálculo impactado e inmóvil en el infundíbulo;
 ✓ Agrandamiento de la vesícula biliar – hidropesía (eje largo ≥8 cm, eje corto ≥4
cm);
✓ Líquido perivesicular (halo hipoecoico);
✓ Ultrasonido Signo de Murphy: hipersensibilidad en la topografía de la vesícula
biliar notada durante la palpación con
el transductor de ultrasonido;
✓ Presencia de gas en el fondo de la vesícula biliar (signo de Champán), indicativo
de colecistitis enfisematosa; Es
✓ Líquido libre en la cavidad (perforación de vesícula con coleperitoneo).

ULTRASSONOGRAFIA = PRIMEIRO EXAME SOLICITADO NA SUSPEITA

DE COLECISTITE AGUDA

5.2.2. GAMMAGRAFÍA
La gammagrafía se considera la prueba de imagen GOLD STANDARD en la
investigación cuando la ecografía está en duda. Tiene una sensibilidad y especificidad para la
colecistitis aguda de aproximadamente 90% a 97% y 71% a 90%, respectivamente.
Se realiza con la inyección intravenosa de ácido iminodiacético (HIDA), o su análogo
diisopropil iminodiacético (DISIDA) marcado con tecnecio 99m, el cual es absorbido
selectivamente por los hepatocitos y excretado por la bilis. La visualización del contraste en el
colédoco, la vesícula biliar y el duodeno generalmente ocurre dentro de los 30 a 60 minutos. Si
no se visualiza la vesícula, se pueden obtener imágenes tardías, después de 3 a 4 horas, o se
puede aplicar morfina, lo que determina la contracción del esfínter de Oddi con el consecuente
reflujo de bilis por el colédoco. Si la vesícula biliar se llena después de 30 minutos de aplicación
de morfina, retire la diagnóstico de colecistitis aguda.
A pesar de la mejor precisión en comparación con la ecografía, la gammagrafía tiene las
desventajas de un examen de alto costo, que consume mucho tiempo y no está disponible en la
mayoría de las instituciones.
 5.2.3. TOMOGRAFÍA
La tomografía computarizada abdominal no se necesita de forma rutinaria para
diagnosticar la colecistitis aguda. Por lo general, se ordena para descartar complicaciones de la
colecistitis aguda en pacientes con sepsis, es decir, necrosis o gangrena de la pared de la
vesícula biliar (más común), absceso perivesicular (perforación bloqueada), peritonitis
generalizada con coleperitoneo (perforación), empiema de la vesícula biliar, absceso hepático,
colecistitis enfisematosa o intestino obstrucción (íleo de la galería). Pero recuerde que la TC es
menos sensible que la ecografía para diagnosticar la colecistitis aguda. Tiene la ventaja de
descartar otras patologías, pero puede no detectar cálculos biliares, ya que muchos cálculos son
isodensos con bilis (cálculos de colesterol).

HALLAZGOS TOMOGRÁFICOS QUE SE PUEDEN ENCONTRAR EN LA

COLECISTITIS AGUDA
✓ Edema y engrosamiento de la pared de la vesícula biliar y realce de la pared de la
vesícula biliar;
✓ Vesícula biliar hinchada y distendida;
✓ Cálculo impactado en el infundíbulo;
✓ Líquido libre o perivesicular en la cavidad (coleperitoneo);
✓ bilis de alta atenuación;
✓ La presencia de una interfase gas-bilis, o la presencia de aire en la pared vesicular,
lo que sugiere que la bacteria
relacionado con el género Clostridium, indicativo de colecistitis enfisematosa; Es
✓ Pérdida de los contornos vesiculares y realce heterogéneo del parénquima
hepático.

TOMOGRAFIA = AVALIAÇÃO DAS COMPLICAÇÕES DA COLECISTITE

AGUDA.

5.2.4. RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR (RMN)

Al igual que la tomografía, la resonancia magnética nuclear (RMN) estaría indicada
cuando el diagnóstico definitivo no lo da la ecografía y cuando se sospechan complicaciones.
Como desventaja, presenta el alto costo y la disponibilidad limitada en la mayoría de los
servicios.

6. DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
6.1. CÓLICO BILIAR
Al igual que con la colecistitis aguda, el dolor del cólico biliar está en el cuadrante
superior derecho, pero es autolimitado porque la obstrucción del conducto cístico es transitoria.
Tiene una duración de al menos 30 minutos, con un máximo de una hora. Si el dolor dura más
de seis horas y el paciente continúa con fiebre y signos peritoneales, debemos sospechar una
colecistitis aguda. Tampoco hay cambios de laboratorio en el cólico biliar.
 6.2. COLANGITIS AGUDA
Los pacientes con colangitis aguda presentan, al igual que colecistitis, dolor en el
cuadrante superior derecho, fiebre y leucocitosis. Pero, a diferencia de eso, hay obstrucción de
la vía biliar, com consecuente ictericia marcada y dilatación de la vía biliar en las pruebas de
imagen.

6.3. PANCREATITIS AGUDA

También tiene como principal etiología la litiasis vesicular. El cuadro clínico típico de
la pancreatitis aguda es el dolor epigástrico, “en banda”, irradiado a la espalda, generalmente
asociado a vómitos. No sensibilidad localizada en el hipocondrio derecho o signo de Murphy.

6.4. SÍNDROME DE FITZ-HUGH-CURTIS

En mujeres con enfermedad inflamatoria pélvica aguda, la perihepatitis puede causar
dolor en la parte superior derecha del abdomen. Afecta a mujeres jóvenes, con vida sexual
activa, y habitualmente un frotis genital revela la presencia de gonococos.
En la ecografía, el líquido pericolecístico puede confundirse con una colecistitis aguda,
pero la gammagrafía es negativa.

6.5. SÍNDROME DE BUDD-CHIARI

Se define como la obstrucción del flujo venoso hepático, independientemente del nivel
o mecanismo de obstrucción. Puede ser primaria, cuando hay obstrucción por un processo
predominantemente venoso (trombosis o flebitis), o secundario, cuando hay compresión o
invasión de las venas hepáticas y/o vena cava inferior por una lesión de origen extravenoso (por
ejemplo, una neoplasia maligna). Es más común en mujeres en su 3ra o 4ta décadas de vida.
Clínicamente se manifiesta con fiebre, dolor abdominal, ascitis, edema en miembros inferiores,
ictericia, hemorragia digestiva (por varices o gastropatía portal hipertensiva) y/o encefalopatía
hepática.

6.6. ABSCESO HEPÁTICO

Los principales síntomas del absceso hepático son fiebre y dolor abdominal. Pueden
presentarse otros síntomas como náuseas, vómitos, anorexia y pérdida de peso. La fiebre es el
síntoma. más llamativo de los abscesos hepáticos y está presente en al menos el 90% de los
casos. Recuerde que el absceso hepático puede ser una complicación de la colecistitis y la
colangitis aguda.

7. COMPLICACIONES
La colecistitis aguda puede presentar una serie de complicaciones, algunas de las cuales
requieren tratamiento quirúrgico urgente, por lo que es importante saber diagnosticarlas. Las
complicaciones como la gangrena de la pared, la perforación y la colecistitis enfisematosa son
más frecuentes en la colecistitis alifática aguda.

7.1. COLECISTITIS GANGRENOSA

Es la complicación más frecuente de la colecistitis (hasta en un 20% de los casos), más
frecuente en la colecistitis alitiásica. Afecta principalmente a pacientes masculinos, ancianos,
diabéticos y pacientes que demoran en buscar atención médica. Presenta hallazgos específicos
en la tomografía con contraste, por lo que se considera la mejor prueba diagnóstica ante la
sospecha de colecistitis gangrenosa. La mayoría de los autores consideran urgente el tratamiento
quirúrgico (colecistectomía).
En la tomografía, podemos encontrar un engrosamiento irregular de la pared de la
vesícula biliar (señal de borde interrumpida), aumento de la densidad del tejido adiposo
alrededor de la vesícula biliar, gas en la luz o la pared de la vesícula biliar y absceso
perivesicular. necrosis de la pared de la vesícula biliar.

7.2. PERFORACIÓN
 Es una evolución de la necrosis de la pared y ocurre principalmente en el fondo de la
vesícula. Puede ocurrir formación de abscesos perivesiculares o, si la perforación es libre en la
cavidad, coleperitoneo con peritoneo difuso, lo que aumenta las tasas de mortalidad. En la
presencia de coleperitoneo requiere tratamiento quirúrgico urgente (colecistectomía).

7.3. ABSCESO HEPÁTICO

Se produce por diseminación directa de la infección biliar (colecistitis, colangitis), que
está presente en el 40% al 60% de los casos de absceso hepático. Las manifestaciones clínicas
típicas del absceso hepático son fiebre, presente en el 90% de los casos, y dolor abdominal.
Otros síntomas comunes incluyen náuseas, vómitos, anorexia, pérdida de peso y malestar
general. La ecografía y la tomografía computarizada son las pruebas de imagen comúnmente
utilizadas para identificar un absceso hepático. El tratamiento consiste en antibioticoterapia y
drenaje del absceso hepático, de forma quirúrgica (abierta o laparoscópica), percutánea o
mediante colangiopancreatografía retrógrada endoscópica.

7.4. COLECISTITIS EPISEMATOSA

Ocurre en casos de colecistitis aguda con infección secundaria de la pared de la vesícula
biliar por bacterias formadoras de gas como Clostridium (por ejemplo, Clostridium perfringens,
Clostridium welchii). Otros organismos que se pueden aislar incluyen Escherichia coli (15%),
estafilococos, estreptococos, Pseudomonas y Klebsiella. La clínica es similar a la de la
colecistitis aguda, de inicio súbito y rápida evolución, pudiendo existir crepitación de la pared
abdominal, que es un signo muy sugestivo. Afecta principalmente a hombres, mayores de 60
años y diabéticos. La TC del abdomen con contraste es el mejor examen para el diagnóstico de
colecistitis enfisematosa, que demuestra la presencia de una interfase gas-bilis, o aire en la
pared de la vesícula biliar. Es posible visualizar aire en la topografía de la vesícula biliar en las
radiografías simples de abdomen.
La ecografía puede detectar erróneamente la presencia de "gases intestinales
suprayacentes que dificultan la visualización adecuada de la vesícula biliar" cuando en realidad
refleja aire en la pared de la vesícula biliar. El tratamiento suele ser una cirugía de emergencia
(colecistectomía).

7.5. EMPIEMA DE LA VESÍCULA BILIAR

El término “empiema” significa que el contenido vesicular es purulento.

7.6. FISTULA COLECISTOENTERICA

La fístula colecistoentérica complica del 2 al 3% de todos los casos de litiasis vesicular.
Es el resultado de la perforación de la vesícula biliar directamente en la luz intestinal. La
mayoría de las fístulas son colecistoduodenales y aproximadamente el 15% son
colecistocolónicas (más en la flexión hepática).

7.7. ÍLEO BILIAR

El íleo biliar es una rara complicación de los cálculos biliares que se presenta con una
frecuencia del 0,3-0,5% de los casos y del 2% al 3% en presencia de colecistitis aguda. Afecta
principalmente a pacientes mujer y anciana. Puede tener síndrome de Mirizzi coexistente.
Debido a que afecta a más pacientes de edad avanzada, la tasa de mortalidad es alta, de 5 a 10
veces mayor que la de otras causas de obstrucción mecánica del intestino delgado.
El íleo biliar se caracteriza por la impactación de uno o más cálculos en el intestino. Se
produce por el paso de un cálculo, generalmente mayor de 2,5 cm, a través de una fístula
colecistoduodenal, que suele impactar en el íleon terminal, cerca de la válvula ileocecal,
provocando una obstrucción intestinal alta, con dolor y distensión abdominal asociada a vómitos
biliosos. A pesar del término “íleo biliar”, el bloqueo mecánico puede afectar cualquier parte del
intestino, siendo el más común el íleon distal, ya que se estrecha antes de ingresar al ciego.
 En raras ocasiones, el cálculo biliar se impacta dentro del conducto pilórico o el
duodeno, lo que causa obstrucción de la salida gástrica (síndrome de Bouveret). Los síntomas
de presentación son el inicio repentino de dolor epigástrico, náuseas y vómitos.
El diagnóstico se confirma mediante pruebas de imagen, siendo la tomografía el examen
de elección. Los principales hallazgos incluyen:

Hallazgos en TC del íleo biliar

✓ Engrosamiento de la pared de la vesícula biliar;
✓ Neumobilia (aerobilia): aire en la vía biliar, presente en el 30% al 60% de los
pacientes.
✓ Patrón de obstrucción intestinal alto (distensión de asa, niveles hidroaéreos,
apilamiento de monedas); Es
✓ Cálculo > 2,5 cm impactado en íleon terminal.

La radiografía simple de abdomen también tiene algunos hallazgos típicos:

Hallazgos radiográficos de íleo biliar – tríada de Riegler
✓ Signos de obstrucción intestinal superior (distensión de asa, niveles hidroaéreos,
“apilamiento de monedas”);
✓ Neumobilia (aerobilia) – difícil de visualizar en radiografías simples;
✓ Cálculo biliar ectópico, generalmente visto en la fosa ilíaca derecha (topografía del
íleon terminal)
La ecografía no es la modalidad de imagen preferida para evaluar a un paciente con sospecha de
obstrucción intestinal debido a la distensión del gas causada por la obstrucción intestinal.
El tratamiento es quirúrgico de urgencia, mediante laparotomía, y consiste en solucionar
la obstrucción intestinal. Luego se debe realizar una enterotomía, remoción del cálculo y
enterorrafia. Si hay isquemia o perforación del segmento intestinal, es necesaria su resección.
La laparoscopia no está contraindicada, pero ciertamente es técnicamente más difícil y debe ser
realizada por cirujanos experimentados.
La colecistectomía y el cierre de la fístula se pueden realizar en un solo acto quirúrgico
si el paciente presenta condiciones clínicas favorables. Los pacientes de bajo riesgo (ASA I o II)
que se encuentran hemodinámicamente estables deben ser sometidos a los tres procedimientos
en el mismo tiempo quirúrgico (enterotomía, colecistectomía y cierre de la fístula
colecistoduodenal). Los pacientes graves, de alto riesgo (ASA III, IV o V) pueden posponer o
incluso no realizar el procedimiento biliar, ya que es posible el cierre espontáneo de la fístula,
especialmente si el conducto cístico está permeable, reservándose la colecistectomía para los
síntomas recurrentes.

7.8. SÍNDROME DE MIRIZZI

El síndrome de Mirizzi se define como la obstrucción del conducto hepático común
causada por la compresión extrínseca de un cálculo impactado en el conducto cístico o
infundíbulo de la vesícula biliar. Los pacientes con síndrome de Mirizzi pueden presentar
ictericia, fiebre y dolor en el cuadrante superior derecho. El síndrome de Mirizzi se tratará mejor
en el libro “Vejiga y vías biliares”.

8. DIRECTRICES DE TOKIO
Se han desarrollado sistemas para estratificar la gravedad de la colecistitis y la
colangitis aguda, y el más utilizado hoy en día está en las “Guías de Tokio”, en las que se
establecen critérios diagnóstico y clasificación de la gravedad de la colecistitis y colangitis
aguda, así como el abordaje terapéutico. La primera edición fue en 2007 (TG07), con una
revisión en 2013 (TG13) y, más recientemente, en 2018 (TG18).
Los criterios diagnósticos TG13 (sin cambios en TG18) para la colecistitis aguda
constituyen la combinación de hallazgos clínicos, de laboratorio y de imagen para el
diagnóstico. Darse cuenta de para el diagnóstico definitivo SIEMPRE es necesario un examen
de imagen.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS TG18 / TG13 PARA COLECISTITIS AGUDA
A) Signos locales de inflamación:
1) Signo de Murphy; Es
2) Masa QSD*/dolor/sensibilidad.
*Cuadrante superior derecho.

B) Signos sistémicos de inflamación:

1) Fiebre;
2) PCR alta; Es
3) Recuento elevado de glóbulos blancos.

C) Resultados de la imagen:
Hallazgos por imagen característicos de colecistitis aguda.

Diagnóstico de sospecha: un ítem en A + un ítem en B.

Diagnóstico definitivo: un ítem en A + un ítem en B + C.
 La clasificación de la gravedad de la colecistitis aguda en grado I (leve), grado II
(moderada) y grado III (grave) se considera un factor predictivo de mortalidad al ingreso. Los
pacientes clasificados como graves tienen mayor estancia hospitalaria, mayor conversión de
laparoscopia a cirugía abierta, complicaciones postoperatorias y mortalidad.

CLASIFICACIÓN DE GRAVEDAD TG18 / TG13 PARA COLECISTITIS AGUDA

Colecistitis aguda de grado III (grave): asociada con disfunción de cualquiera de los
siguientes órganos/sistemas:
1) Disfunción cardiovascular: hipotensión que requiera tratamiento con dopamina ≥ 5
μg/kg por minuto o cualquier dosis de noradrenalina;
2) Disfunción neurológica: disminución del nivel de conciencia;
3) Disfunción respiratoria: relación PaO 2 / FiO 2 <300;
4) Disfunción renal: oliguria, creatinina > 2,0 mg/dl;
5) Disfunción hepática: PT - INR > 1,5; Es
6) Disfunción hematológica: recuento de plaquetas <100.000/mm³.

Colecistitis aguda de grado II (moderada): asociada con cualquiera de las siguientes

condiciones:
1) Recuento elevado de glóbulos blancos (> 18 000/mm³);
2) Masa blanda palpable en cuadrante superior derecho del abdomen;
3) Duración de las quejas > 72 h; Es
4) Marcada inflamación local (colecistitis gangrenosa, absceso pericolecístico,
absceso hepático, peritonitis biliar, colecistitis enfisematosa).

Colecistitis aguda de grado I (leve): la colecistitis aguda de "grado I" no cumple los
criterios para la colecistitis aguda de "grado III" o "grado II". También se puede definir como
una colecistitis aguda en un paciente sano sin disfunción orgánica y cambios inflamatorios
leves en la vesícula biliar, lo que hace de la colecistectomía un procedimiento quirúrgico
seguro y de bajo riesgo.

9. TRATAMIENTO
La base del tratamiento de la colecistitis aguda es la COLECISTECTOMÍA, además de
cuidados de apoyo con ayuno oral, hidratación intravenosa, corrección de alteraciones
electrolíticas,
Analgesia y antibióticos.
CONTROL DEL DOLOR: Generalmente se logra con el uso de medicamentos
antiinflamatorios no esteroideos. esteroides (AINE) u opioides. Recuerde que todos los opioides
pueden aumentar la presión en el esfínter de Oddi.
ANTIBIÓTICO: La colecistitis aguda es principalmente un proceso inflamatorio, pero
puede ocurrir una infección secundaria de la vesícula biliar como resultado de la obstrucción del
conducto cístico y la estasis biliar. Terapia antibiótica empírica contra bacterias Gram-
negativas, se realizan pruebas de anaerobios y grampositivos en todos los pacientes
diagnosticados con colecistitis aguda. El principal objetivo de la terapia antimicrobiana es
limitar la respuesta séptica sistémica y la inflamación local, prevenir infecciones del sitio
quirúrgico en la herida superficial, en el lecho de la vesícula biliar y prevenir la formación de
abscesos intrahepáticos. La elección del antibiótico, así como la duración de su uso, dependerá
de la gravedad de la colecistitis, la presencia de complicaciones y si la infección es comunitaria
u hospitalaria, pudiendo corregirse según los cultivos que, casualmente, se hayan realizado.
recogido.
En casos tempranos, no severos, la terapia antimicrobiana es, en el mejor de los casos,
profiláctica, previniendo la progresión a la infección. Cuando se observa una perforación,
colecistitis enfisematosa y necrosis de la vesícula biliar durante la colecistectomía,
 Se recomienda una duración de 4-7 días. Cuando el paciente esté tolerando la dieta oral,
debe recibir terapia antibiótica oral.
- Colecistitis aguda no complicada: profilaxis antibiótica.
- Colecistitis aguda complicada: antibioticoterapia (4-7 días).
Las principales bacterias aisladas fueron Escherichia coli (41 %), Enterococcus (12 %),
Klebsiella (11 %) y Enterobacter (9 %) y anaerobios (por ejemplo, Bacterioides fragilis).

10. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO - ¿CUÁNDO INDICAR?

El tratamiento definitivo de la colecistitis aguda es mediante COLECISTECTOMÍA,
preferentemente por vía laparoscópica, y el tiempo de la cirugía depende de la gravedad de los
síntomas y del riesgo quirúrgico del paciente. Los pacientes de bajo riesgo quirúrgico (ASA I o
II) deben ser sometidos a COLECISTECTOMÍA precoz, es decir, dentro de las 72 horas del
inicio de los síntomas. La cirugía temprana es técnicamente “más fácil”, ya que la inflamación
local aumenta a partir de las 72 horas del inicio de los síntomas. Con la evolución de la
inflamación, la disección se vuelve menos precisa, ya que los tejidos se vuelven más friables, lo
que aumenta la gravedad de las complicaciones quirúrgicas y aumenta la probabilidad de que
ocurran. conversión a cirugía abierta.
En pacientes de alto riesgo (ASA III, IV o V) que no tienen indicación para una
colecistectomía de emergencia, por ejemplo, perforación de la vesícula biliar con coleperitoneo,
se debe evitar la colecistectomía temprana a menos que su enfermedad progrese o no responda a
la terapia no quirúrgica. Se realiza antibioticoterapia y reposo intestinal. Los principales
objetivos del tratamiento antimicrobiano en la colecistitis aguda consiste en limitar la
inflamación local y la respuesta séptica sistémica y prevenir la formación de abscesos
intrahepáticos y percolequísticos.
Los pacientes con empeoramiento clínico (fiebre alta, inestabilidad hemodinámica o
dolor intratable) después de uno a tres días de uso de antibióticos son candidatos para el drenaje
vesicular percutâneo guiada por exámenes de imagen (ultrasonido o tomografía), bajo anestesia
local y sedación. Y si, aún con drenaje, no hay mejoría clínica, el siguiente paso será la
colecistectomía, a pesar del alto riesgo y peor pronóstico.
En pacientes con colecistitis aguda, en shock séptico franco, inestable, además de
antibioticoterapia de amplio espectro y medidas de soporte, como reposición de volumen,
corrección de trastornos hidroelectrolíticos y control del dolor, la conducta primaria es el
drenaje percutáneo de la vesícula biliar guiado por imagen. (ultrasonido o tomografía). Este
procedimiento, conocido como COLECISTOSTOMÍA, se puede realizar bajo anestesia local, y
se deja un drenaje dentro de la vesícula biliar hasta la resolución de la colecistitis aguda o
drenaje mínimo (< 10 ml/24 horas).
Como curiosidad, además de la vía percutánea para el drenaje de la vesícula biliar,
existen otras dos opciones:
✓ Drenaje endoscópico transpapilar: realizado por CPRE, en el que se coloca un drenaje
en la vesícula biliar a través del conducto cístico y se exterioriza en la nariz (drenaje nasobiliar)
o internamente en el duodeno; Es
✓ Drenaje transmural: guiado por ultrasonido endoscópico, colocación de stents
metálicos autoexpandibles entre la vesícula biliar y el estómago o duodeno, con descompresión
y remoción de cálculos). Este último enfoque puede interferir con futuras cirugías de
colecistectomía. Tanto el drenaje percutáneo como el drenaje transmural presentan excelentes
resultados en la resolución de la colecistitis aguda, 96% y 100% respectivamente.
Recordando que la colecistostomía es un puente al tratamiento definitivo, ya que la
probabilidad de recurrencia de los síntomas es alta, del 20% en un año. Por lo tanto, el riesgo
quirúrgico debe reconsiderarse después de la resolución de la colecistitis aguda, y si el paciente
tiene condiciones clínicas, la colecistectomía electiva debe realizarse, en promedio, después de
3 a 6 meses. Normalmente, el drenaje se mantiene hasta la cirugía, pero se puede cerrar tras la
confirmación de la permeabilidad del cístico, realizada mediante estudio radiológico
(colangiografía mediante inyección de contraste a través del drenaje). Esto es importante para
una mejor función intestinal en el paciente al preservar la reserva de ácidos biliares, que pueden
agotarse debido al drenaje prolongado a través del tubo de colecistostomía y provocar colestasis
intrahepática y un aumento en las pruebas de función hepática.
Los pacientes que mantienen alto riesgo quirúrgico pueden ser observados o podemos
considerar la extracción percutánea de cálculos biliares, con o sin litotricia mecánica a través del
drenaje de colecistostomía. Se debe realizar una colangiografía con drenaje antes de este
procedimiento para verificar la permeabilidad del conducto cístico.

10.1 COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA X COLECISTECTOMÍA ABIERTA

En la colecistectomía convencional, es decir, técnica abierta, el acceso a la vesícula
biliar se puede realizar a través de una incisión subcostal derecha (Kocher, la más utilizada),
mediana, paramediana derecha (2 a 5 cm de la línea media, pararrectal interna – Lennander) o
transversal. (Sprengel). La laparoscopia tiene ventajas, como índices más bajos de: dolor
posoperatorio, índices de infección de la herida y neumonía, duración de la estancia hospitalaria
y recuperación.
Puede ser necesaria la realización de una colecistectomía subtotal o parcial, denominada
técnica de Thorek, en la que se secciona transversalmente la vesícula biliar, se coloca la pared
superior (o posterior) de la vesícula biliar en el lecho hepático y se debe cauterizar la mucosa.
Está indicada en presencia de un proceso inflamatorio intenso que dificulte la identificación
segura de la vía biliar, ya que esta maniobra pretende evitar lesiones iatrogénicas.

La cirugía de colecistectomía laparoscópica, ante la presencia de colecistitis aguda,

requiere una doble atención por parte del cirujano, ya que los tejidos son más friables y con una
anatomía distorsionada, por lo que es importante la denominada “VISIÓN CRÍTICA DE
SEGURIDAD”, que consiste en una exposición adecuada del trígono de Calot mediante
tracción craneal de la vesícula fundus e inferolateral derecha del infundíbulo, disecando y
dejando el triángulo libre de todo tejidos, excepto el conducto cístico y la arteria, que deben
identificarse antes de seccionarlos. La dificultad para identificar la vista crítica debe llevar al
cirujano a considerar realizar una colangiografía o convertir la colecistectomía laparoscópica en
cirugía abierta.

11. TRATAMIENTO DE TOKIO

Las Directrices de Tokio proponen que la estrategia de tratamiento se considere y elija
después de evaluar la gravedad de la colecistitis, el estado general del paciente y la enfermedad
subyacente. Para evaluar el riesgo quirúrgico se utilizan como criterios los factores predictivos
(basados en la disfunción orgánica), el estado físico de la ASA y el índice de comorbilidad de
Charlson. En definitiva, valoramos si el paciente es capaz o no de soportar la cirugía, com en
base a estos criterios.
Estudiarás la clasificación del estado físico de la Sociedad Americana de
Anestesiólogos (ASA), que determina el riesgo quirúrgico del paciente, en nuestro libro de
“Evaluación Preoperatoria”, pero recordémoslo:
 Una de las alteraciones más importantes entre TG13 y TG18 es que este último define la
disfunción neurológica, la disfunción respiratoria y la coexistencia de ictericia (bilirrubina total
≥ 2 mg/dl) como factores predictivos negativos en colecistitis grado III. Esto significa que los
pacientes no deben someterse a cirugía, ya que estos factores independientes se asocian con
altas tasas de mortalidad. Sin embargo, la disfunción renal y la disfunción cardiovascular se
consideran tipos favorables de insuficiencia orgánica y sistémica (FOSF, por sus siglas en
inglés), por lo que se definen como "predictores no negativos", ya que estas disfunciones
generalmente pueden revertirse con el tratamiento inicial y el apoyo clínico y, por lo tanto, los
pacientes se beneficiarían de una colecistectomía temprana. En TG13, colecistitis aguda con
severidad grado III, la cirugía temprana estaba contraindicada.
La cirugía de los pacientes con colecistitis Tokio II y III debe realizarse en centros
avanzados (con UCI) y por cirujanos experimentados.