J.C.R.

C
La colecistitis aguda es una enfermedad
inflamatoria aguda de la vescula biliar. A
menudo es atribuible a los clculos biliares,
pero muchos factores, tales como la isquemia,
trastornos de la motilidad, las infecciones por
microorganismos, protozoos, y los parsitos,
enfermedad del colgeno y la reaccin alrgica
estn involucrados.
La CA ocurre en el 3 a 10% de todos los pacientes con
dolor abdominal.
El porcentaje de CA en pacientes menores de 50 aos con
dolor abdominal es 6.3% (n = 6317).
En pacientes mayores de 50 aos es 20.9% (n = 2406)
De acuerdo a la encuesta de compresin de las condiciones
de vida de la gente en salud y bienestar conducido por el
departamento de estadstica mdica del Ministerio de
salud y bienestar Japons: El nmero de aquellos con
CA se incremento de 3.9 millones en 1979 a ms de 10
millones en 1993.
La colelitiasis ocurre en el 90 a 95% de todos los casos
de CA, mientras que la colecisititis acalculosa ocurre
en el 5 a 10% restante.
SI DA como factor de riesgo
El hgado aumentado de tamao y/o anormalidades de la
funcin heptica son observadas en dos terceras partes
de los pacientes con SIDA, algunos de los cuales tienen
enfermedad del tracto biliar.
La enfermedad del tracto biliar puede ocurrir por dos
mecanismos en pacientes con SIDA: Va colangiopata
SIDA (el cual es ms frecuente) y va colecistitis
acalculosa; pacientes con colangitis esclerosantes son
tambin vistos.

La colangiopatia SIDA es frecuentemente observada en
pacientes varones de median edad, quienes han tenido
SIDA por mas de un ao (periodo de enfermedad
promedio de 152.2 meses y 37 aos).
El 90% de los pacientes se quejan de dolor en el abdomen
superior y tienen conductos biliares intra y extra
hepticos dilatados en la ultrasonografa abdominal.
Los hallazgos anormales en la US y TAC del abdomen
son vistos en el 81% al 78% de los pacientes
respectivamente. El tests de bioqumica muestra un
incremento marcado en los niveles de fosfatasa alcalina.
La colecistitis acalculosa en pacientes con SIDA es
caracterizado por:
1. Ser ms jvenes que en pacientes no SIDA.
2. Problemas con ingestin oral.
3. Dolor abdominal en cuadrante superior derecho.
4. Un incremento marcado de la fosfatasa alcalina y un
incremento leve en los niveles sricos de bilirrubina.
5. Asociacin con infecciones por citomegalovirus o
criptococosis.
De acuerdo a una revisin de ciruga abdominal en
pacientes con SIDA, la colecisistitis aguda es la razn
ms frecuente de ciruga abierta en pacientes con
SIDA.
Drogas como agentes etiolgicas:
Las drogas que promueven la formacin de clculos son
indirectamente asociadas como riesgo de colecistitis aguda. El
mecanismo etiolgico de asociacin de drogas con la enfermedad
vesicular son:
Ascaris como factor etiolgico:
Las complicaciones en el tracto biliar incluyen:
1. Colelitiasis con el ascaris como un nido de formacin de
clculos.
2. Colecistitis acalculosa.
3. Colangitis aguda.
4. Pancreatitis aguda.
5. Absceso heptico.
Rol del embarazo:
El riesgo de colelitiasis en mujeres se incrementa con el
inicio de la adolescencia y declina con el inicio de la
menopausia. Por lo que se considera que los niveles
de estrgenos y progesterona estn involucrados en la
formacin de clculos.
La colecisititis es la segunda causa ms comn de
abdomen agudo, seguido de la apendicitis en mujeres
gestantes.
Se desconoce si la gestacin incrementa el riesgo de la
colecistitis.
La Colecistitis Aguda y las 4 Fs:
Los pacientes con colelitiasis tienen factores tales como
las 4 Fs y 5 Fs (Fair, fat, female, fertile y forty).
Comnmente todos los individuos con estas 4F/5F
tienen altos niveles de estrgenos y progesterona.
La incidencia de colelitiasis en mujeres en todos los
grupos etreos es ms del doble que los varones, pero
esta diferencia tiende a estrecharse al incrementarse la
edad.
En la mayora de pacientes, los clculos son la causa de
colecistitis aguda. El proceso es una obstruccin fsica de
la vescula por un clculo en el cuello o en el conducto
cstico. Esta obstruccin resulta en el incremento de la
presin en la vescula.
Hay dos factores que determinan la progresin a la
colecistitis:
1. Grado de la obstruccin.
2. Duracin de la obstruccin.
Si la obstruccin es parcial y de duracin corta el paciente
experimenta un clico biliar. Si la obstruccin es total y
de larga duracin el paciente desarrolla una colecistitis
aguda. Si no se recibe un tratamiento temprano, la
enfermedad se torna mas seria y las complicaciones
ocurren.

CLASIFICACION PATOLOGICA:


Colecistitis edematosa: Primer estadio (2-4 das) La vescula presenta
fluido intersticial con capilares y linfticos dilatados, edema de
pared vesicular. El tejido vesicular esta histologicamente intacto,
con edema en el plano subseroso.

Colecistitis Necrotizante: Segundo estado (3-5 da) La vescula tiene
cambios edematosos con reas de hemorragia y necrosis. Cuando la
pared vesicular esta sujeta a cambios una presin intraluminal
elevada, el flujo sanguneo es obstruido, con evidencia histolgica
de oclusin y trombosis vascular. Hay reas dispersas de necrosis,
pero son superficiales y no involucran el espesor completo de la
pared.

Colecistitis supurativa: Tercer estadio (7-10 das) La pared
vesicular tiene presencia de leucocitos, con reas de
necrosis y supuracin. En este estadio, la actividad del
proceso de reparacin inflamatorio es evidente. La
vescula se contrae y la pared se engrosa debido a la
proliferacin fibrosa. Abscesos intramurales estn
presente y involucran el espesor completo de la pared. El
absceso perivesicular esta presente.
Colecistitis Crnica: Ocurre despus de la reparacin
posterior a una colecistitis aguda leve, y esta
caracterizada por atrofia de la mucosa y fibrosis de la
pared vesicular. Puede deberse a la inflamacin crnica
de grande clculos y pueden frecuentemente colecistitis
aguda.

FORMAS ESPECIFICAS DE COLECISTITIS AGUDA:
1. Colecistitis acalculosa.
2. Colecistitis xantogranulamatoso: Caracterizado por engrosamiento
xantogranulomatoso de la pared vesicular y elevada presin
intravesicular por los clculos. Con ruptura de los senos de
Rokitansky Achoff. Esta ruptura causa fuga y la bilis entra dentro
de la pared vesicular. La bilis es ingerida por los histiocitis,
formando granulomas consistentes de histiocitos espumosos. Los
paciente usualmente tienen sntomas de colecistitis aguda en el
estadio inicial.
3. Colecistitis enfisematosa: Aparece aire en la pared vesicular debido
a infeccin con anaerobios formadores de gas, incluyendo
Clostridium perfringens. Esta forma puede progresar a sepsis y
colecistitis gangrenosa, frecuentemente visto en pacientes
diabticos.
4. Torsin vesicular: Se conoce que ocurre por causas congnitas,
adquiridas u otras causas fsicas. Una causa congnita es la vescula
pndula, el cual es muy mvil. Los factores adquiridos incluyen
Tipo de complicaciones:

1. Perforacin: Causado por colecistitis, injuria o tumores y ocurre
frecuentemente como resultado de isquemia y necrosis de la
pared vesicular.
2. Peritonitis biliar: El cual ocurre con la entrada en la cavidad
peritoneal de fuga biliar debido a varias causas, incluyendo la
perforacin por colecistitis, trauma, salida del catter de drenaje
y sutura incompleta despus de una ciruga biliar.
3. Absceso pericolecisto: Una condicin mrbida en el cual una
perforacin de la vescula es cubierta por tejido alrededor.
4. Fstula biliar: el cual puede ocurrir entre la vescula y el
duodeno seguido de un episodio de colecistitis aguda. La fstula
es usualmente causada por un clculo grande que erosiona la
pared de la vescula hacia el duodeno. Si el clculo es grande, el
paciente puede desarrollar ileo biliar por obstruccin mecnica de
la luz intestinal de la vlvula ileocecal.
A. Signos locales de inflamacin:
1.Signo de Murphy.
2.Masa/dolor/irritacin en el CSD.
B. Signos sistmicos de inflamacin:
1.Fiebre. 2. PCR elevado. 3. Conteo elevado de leucocitos.
C. Hallazgos de inflamacin: Imgenes caractersticas de
colecistitis.

Diagnstico definitivo:
1. Un item en A y otro en B son positivos.
2. C confirma el diagnstico cuando la CA es sospechado.

NOTA: La hepatitis aguda, otras enfermedades agudas
abdominales y la colecistitis crnica deben ser excluidas.

HALLAZGOS ULTRASONOGRFI COS DE
COLECI STI TI S AGUDA
Murphy sonogrfico
Engrosamiento de la pared vesicular (> 4 mm; si el
paciente no tiene enfermedades crnicas hepticas y/o
ascitis o falla cardiaca derecha).
Agrandamiento de la vescula (dimetro axial
longitudinal >8 cm, dimetro axial corto > 4 cm).
Clculo enclavado, reverberacin de escombros, fluido
perivesicular.
Planos de sonobrillantes en la pared vesicular.
CA leve (Grado I ): Se define como una CA en un
paciente saludable sin disfuncin de rganos y
solamente cambios inflamatorios leves en la vescula,
haciendo de la colecistetoma y procedimiento
quirrgico seguro y de bajo riesgo.

CA moderado (Grado I I ): La CA esta acompaada por una
de las siguientes condiciones:
1. Elevado conteo de leucocitos (>18 000 mm
3
).
2. Masa palpable dolorosa en el CSD.
3. Duracin del dolor > 72 horas.
4. Marcada inflamacin local (Peritonitis biliar, absceso
pericolecisto, absceso heptico, colecistitis gangrenosa,
colecistitis enfisematosa).
CA severo (Grado I I I ): Esta acompaado por disfuncin en
alguno de de los siguientes rganos/sistemas.
1. Disfuncin cardiovascular (hipotensin que requiere
tratamiento con dopamina 5 g/Kg/min o alguna dosis
de dobutamina).
2. Disfuncin neurolgica (disminucin del nivel de
conciencia).
3. Disfuncin respiratoria (PaO2/FiO
2
promedio < 300).
4. Disfuncin renal (oliguria, creatinina > 2 mg/dl).
5. Disfuncin Heptica (TP-INR > 1.5).
6. Disfuncin hematolgica (plaquetas < 100 000/mm
3
).
La colecistectomia esta recomendada en la mayora de
pacientes, con la colecistectomia laparoscpica como el
mtodo preferido. En los pacientes de alto riesgo, el
drenaje percutneo de la vescula es una terapia
alternativa para aquellos pacientes quienes no son
seguros para una colecistectomia urgente o temprana.
El tratamiento apropiado debe ser hecho en acuerdo con la
severidad. La evaluacin del riesgo quirrgico debe
tambin ser evaluado en base al grado de severidad
Colecistitis aguda leve (Grado I)
La colecistectomia laparoscpica es el tratamiento
preferido. La colecistectomia electiva puede ser
seleccionada en orden de mejorar otros problemas
mdicos.
Colecistitis aguda moderada (Grado II)
La colecistectomia laparoscpica o abierta es preferida.
Si el paciente tiene una inflamacin local seria la
colecistectomia temprana ser dificultosa, entonces el
drenaje percutaneo o quirrgico de la vescula es
recomendado. La colecistectomia electiva puede ser
hecha despus de mejorar el proceso inflamatorio
agudo.
Colecistitis aguda severa (Grado III)
El grado severo esta acompaado de disfuncin de rganos
y/o infamacin local severa. Un apropiado soporte es
necesario.
El manejo de la inflamacin local severa por drenaje
percutneo de la vescula y/o la colecistectomia es
necesaria.
La peritonitis biliar debido a la perforacin de la vescula
es un indicador de colecistectomia urgente y drenaje. La
colecistectomia electiva puede ser hecha despus de
mejorar la enfermedad aguda por drenaje de la vescula.