Trasplante de Pulmón - Torácica General de Pearson

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Trasplante de Pulmón
Philippe H. Lemaître , Jussi M. Tikkanen , Andrea Mariscal , Lianne G. Singer , Shaf
Keshavjee
Introducción
Aunque el trasplante de pulmón experimental (LT) se introdujo en la década de
1940 y James Hardy realizó el primer trasplante de pulmón humano en 1963,
el trasplante de pulmón exitoso eludió a la comunidad de trasplante de pulmón
durante las próximas dos décadas hasta que se introdujo la ciclosporina A
(CsA) como un nuevo inmunosupresor [1] En 1981, el grupo de Stanford
realizó con éxito el primer trasplante combinado de corazón y pulmón y el
Programa de Toronto dirigido por Joel Cooper realizó con éxito el primer
trasplante de un solo pulmón en 1983.
Desde 1983, los avances médicos y quirúrgicos en el manejo de donantes y

receptores han mejorado los resultados y el trasplante de pulmón está bien
establecido como una terapia que salva vidas para la enfermedad pulmonar en
etapa terminal. Este éxito ha sido seguido por una demanda cada vez mayor
de trasplantes de pulmón con un número cada vez mayor de trasplantes de
pulmón realizados en todo el mundo. Según el registro de la Sociedad
Internacional para el Trasplante de Corazón y Pulmón (ISHLT), se realizaron
más de 4500 trasplantes de pulmón en 2016 y casi 200 centros de trasplante
de pulmón contribuyeron a esta cifra. [2]
Sin embargo, el trasplante de pulmón aún no es una solución perfecta. Es una

modalidad terapéutica compleja que requiere experiencia quirúrgica y médica
de alto nivel y una estrecha colaboración con los miembros del equipo de salud
aliados. A pesar del aumento de la actividad de trasplantes, seguimos sin
poder satisfacer la demanda debido a la escasez de donantes. Además, si bien
los resultados a corto plazo han mejorado, la supervivencia a largo plazo
después del trasplante de pulmón sigue siendo insatisfactoria con una
mediana de supervivencia de alrededor de 6 años, principalmente debido a la
disfunción crónica del injerto pulmonar (CLAD) y la toxicidad de los
medicamentos inmunosupresores. [3]
El campo del trasplante de pulmón continúa evolucionando. Si bien en los

primeros años los donantes fallecidos eran jóvenes y por lo demás sanos y los
receptores tenían insuficiencia de un solo órgano sin comorbilidades, la edad
promedio de los donantes y la prevalencia de antecedentes de tabaquismo han
aumentado, y los receptores también son mayores y pueden tener
comorbilidades significativas, como enfermedad arterial coronaria. La
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) ha sido reemplazada por la
enfermedad pulmonar intersticial (EPI) como principal indicación para el
trasplante de pulmón. Ahora también podemos unir a los pacientes muy
enfermos con el trasplante mediante ventilación mecánica y/o soporte vital
extracorpóreo (ECLS).
En este capítulo, describiremos el proceso de trasplante de pulmón como un

todo. Discutiremos la selección del receptor y las consideraciones
preoperatorias, la selección, el manejo y la asignación de donantes, la cirugía
del donante y del receptor, así como el manejo posoperatorio del receptor.
Selección de destinatarios
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Listado de destinatarios
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Idealmente, el trasplante de pulmón mejorará tanto la supervivencia como la
calidad de vida (QoL) de un paciente con enfermedad pulmonar en etapa
terminal. Para lograr estos objetivos, el paciente debe tener enfermedad
pulmonar terminal grave a pesar de la terapia óptima y no tener ninguna otra
enfermedad o disfunción orgánica importante que limite la supervivencia a
menos que se considere un trasplante de órganos combinado. La declaración
de consenso de la Sociedad Internacional para el Trasplante de Corazón y
Pulmón (ISHLT) de 2014 para la selección de receptores sugiere que se
considere el trasplante de pulmón para candidatos adultos cuando se
cumplan cada uno de los siguientes criterios: [4]
1. Alto (>50%) riesgo de muerte por enfermedad pulmonar dentro de los 2

años si no se realiza un trasplante de pulmón.
2. Alta (>80%) probabilidad de sobrevivir >90 días después del trasplante
de pulmón
3. Alta (>80%) probabilidad de supervivencia a los 5 años después del
trasplante desde una perspectiva médica general, siempre que haya una
función adecuada del injerto.
En el mismo documento, también se delinearon las contraindicaciones

absolutas para el trasplante de pulmón:
El trasplante de pulmón no debe ofrecerse a adultos con antecedentes

recientes de malignidad. Un intervalo libre de enfermedad de 2 años
combinado con un bajo riesgo previsto de recurrencia del cáncer
después del trasplante de pulmón puede ser razonable, por ejemplo, en
el cáncer de piel localizado no melanoma que se ha tratado
adecuadamente. Sin embargo, un intervalo libre de enfermedad de 5
años es prudente en la mayoría de los casos, particularmente para
pacientes con antecedentes de neoplasia hematológica maligna,
sarcoma, melanoma o cáncer de pulmón, mama, vejiga o riñón.
Disfunción significativa intratable de otro sistema orgánico importante (p.
ej., corazón, hígado, riñón o cerebro), excepto cuando se pueda realizar
un trasplante de órganos combinado.
Enfermedad aterosclerótica no corregida con sospecha o confirmación de
isquemia o disfunción del órgano diana y/o enfermedad de las arterias
coronarias no susceptible de revascularización.
Inestabilidad médica aguda, que incluye, entre otros, sepsis aguda,
infarto de miocardio e insuficiencia hepática.
Diátesis hemorrágica no corregible.
Infección crónica con microbios altamente virulentos y/o resistentes mal
controlados antes del trasplante.
Evidencia de infección activa por Mycobacterium tuberculosis.
Se espera que una deformidad significativa de la pared torácica o de la
columna cause una restricción grave después del trasplante.
Obesidad de clase II o III (índice de masa corporal [IMC] >35,0 kg/m2).
[2]
Incumplimiento actual del tratamiento médico o antecedentes de
episodios repetidos o prolongados de incumplimiento del tratamiento
médico que se perciben como un aumento del riesgo de incumplimiento
después del trasplante.
Condiciones psiquiátricas o psicológicas asociadas con la incapacidad de
cooperar con el equipo de atención médica y/o adherirse a una terapia
médica compleja.
Ausencia de un sistema de apoyo social adecuado o confiable.
Estado funcional severamente limitado con pobre potencial de
rehabilitación.
Abuso o dependencia de sustancias (por ejemplo, alcohol, tabaco,
marihuana u otras sustancias ilícitas). En muchos casos, antes de ofrecer
un trasplante de pulmón se debe exigir evidencia convincente de
conductas de reducción de riesgos, como una participación significativa Cerrar
y/o a largo plazo en la terapia para el abuso y/o la dependencia de sesión
sustancias. Las pruebas seriadas de sangre y orina se pueden usar para
verificar la abstinencia de sustancias que son motivo de preocupación.
Nuestro programa generalmente se adhiere a las contraindicaciones

absolutas descritas en el documento de consenso de la ISHLT. Sin embargo,
en comparación con las guías anteriores, muchas contraindicaciones
absolutas ahora son contraindicaciones relativas y cada vez más candidatos
potenciales tienen comorbilidades significativas. A continuación,
abordaremos las principales contraindicaciones relativas que se discuten
comúnmente al evaluar la candidatura a trasplante.
Años
La edad cronológica no es una contraindicación en sí misma y la edad del

receptor está aumentando [5] con la proporción de receptores > 65 años
aumentando del 6,9 % al 29,6 % entre 2004 y 2016 en los EE. UU. En la era
posterior a LAS, varias publicaciones han informado similares mortalidad
temprana en los receptores de más de 70 años en comparación con los
receptores más jóvenes, pero la supervivencia a más largo plazo parece ser
consistentemente peor en los receptores de más edad (70-75 y 75+ años de
edad). [6] , [7] En términos de calidad de vida (QoL), hemos encontrado que
los pacientes mayores reciben una mejora de la QoL similar a la de los
receptores más jóvenes, pero otro estudio mostró un beneficio disminuido en
la QoL en comparación con los receptores más jóvenes. [8] , [9] Nuestro
programa no tiene un límite de edad, pero somos más estrictos en lo que
respecta a la selección de pacientes de mayor edad, ya que requerimos una
buena capacidad funcional y aceptamos menos comorbilidades de lo que
aceptaríamos en pacientes más jóvenes. Con este enfoque, nuestros
resultados en la población >70 años han sido comparables a los pacientes
más jóvenes, lo que respalda nuestra opinión de que el trasplante de pulmón
es una opción terapéutica viable para pacientes mayores cuidadosamente
seleccionados, independientemente de su edad cronológica (Figura 1).
Figura 1
Supervivencia del aloinjerto por edad del receptor

en el Programa de Trasplante de Pulmón de
Toronto 2010-2018.
Peso
El consenso actual de la ISHLT establece que un IMC > 35 kg/m2 [2] es una
contraindicación absoluta y 30-34,9 kg/m2 [2] es una contraindicación
relativa, especialmente si se trata de obesidad troncal. Se ha demostrado
que el sobrepeso (IMC 25-29,9 kg/m2 [2] ) y la obesidad (IMC >30 kg/m2 [2]
) duplican la tasa de DGP grave [10] y la obesidad se asocia con resultados
significativamente más pobres a corto y largo plazo . supervivencia a largo
plazo después del trasplante de pulmón. [11] Además, la pérdida de peso
antes del trasplante de pulmón mejora los resultados en pacientes obesos y
con sobrepeso. [10] Por lo tanto, nuestro programa es estricto en cuanto a
apuntar a un IMC de 27 kg/m [2] o menos y no incluiremos pacientes con un
IMC superior a 30 kg/m [2] excepto en situaciones en las que es poco Cerrar
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probable
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el paciente
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tenga tiempo de
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peso debido a su
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enfermedad pulmonar progresiva. Por lo general, no evaluaremos a
pacientes con un IMC superior a 35 kg/m. [2]
Tener un peso inferior al normal (IMC < 18,5 kg/m2 [2] ), si bien es menos
preocupante, también se ha asociado con una mayor mortalidad [11] y
también con un mayor riesgo de muerte en la lista de espera de pacientes
con EPOC [12] y FQ . [13] Nos esforzamos por alcanzar un IMC de >18,5
kg/m [2] en nuestros pacientes con apoyo nutricional intensivo (y una sonda
de alimentación si es necesario) y, en general, no trasplantamos a pacientes
con un IMC de 17 kg/m [2] o menos. El estado funcional general y la
trayectoria del peso son importantes al considerar la idoneidad de un
paciente con bajo peso para un trasplante de pulmón.
Cirugía torácica previa
La cirugía torácica previa ya no es una contraindicación para el trasplante de

pulmón. Omara et al. publicaron una gran serie de casos de su experiencia
con 206 pacientes que habían sido sometidos a cirugía cardiotorácica previa.
[14] Mostraron una supervivencia a corto y largo plazo equivalente, aunque la
estancia en la UCI fue más prolongada en pacientes con cirugía previa. Por
lo tanto, la posibilidad de un futuro trasplante de pulmón no debería afectar
las decisiones de tratamiento previas al trasplante, por ejemplo, en el
tratamiento de un neumotórax, aunque se debería considerar el uso de
doxiciclina sobre talco para la pleurodesis. El trasplante de pulmón también
se puede realizar después de una cirugía previa de reducción del volumen
pulmonar (LVRS) sin aumentar el riesgo perioperatorio y, por lo tanto, se
debe considerar la LVRS en pacientes con enfisema grave tratable como una
opción antes de continuar con el trasplante de pulmón. [15] El documento de
consenso de la ISHLT establece que el riesgo de hemorragia y la duración
más prolongada de la cirugía aumentan el riesgo perioperatorio y deben
tenerse en cuenta al evaluar el riesgo general en receptores de alto riesgo.
[4]
Preocupaciones infecciosas
Hepatitis B y C y VIH
En ausencia de cirrosis hepática y especialmente con el advenimiento de

terapias más nuevas y extremadamente efectivas para la hepatitis C, los
pacientes infectados con estos virus pueden, en su mayoría, someterse a un
trasplante de pulmón. [16] , [17] También se cree que los pacientes VIH+
con niveles indetectables de ARN-VIH son candidatos aceptables. [18] Es de
vital importancia contar con unidades de apoyo sólidas (hepatología,
enfermedades infecciosas) para ayudar a controlar a estos pacientes.
Burkholderia cenocepacia, burkholderia gladioli y mycobacterium abscessus
La infección crónica de pacientes con FQ con especies de burkholderia se

asocia con un mayor riesgo de infección. La cenocepacia B en particular, se
asocia con una mortalidad de 1 año del 60% después del trasplante de
pulmón y muchos centros consideran esto como una contraindicación
absoluta para el trasplante. [19] Nuestro programa acepta pacientes con
infección conocida por B. cenocepacia siempre que los pacientes tengan una
infección controlada. En nuestra experiencia, los pacientes que sobreviven el
primer año tienen excelentes resultados a largo plazo. [20] También
consideraríamos el trasplante en pacientes con M. abscessusinfección si
logramos un frotis de esputo negativo con terapia antimicrobiana antes de la
lista para el trasplante de pulmón y los pacientes toleran su régimen de
medicamentos.
Enfermedad cardiovascular aterosclerótica
Con el aumento de la edad de los receptores de trasplantes de pulmón, la

aterosclerosis es más frecuente y muchos candidatos potenciales tienen
enfermedad de las arterias coronarias (CAD). La mayoría de los centros de
trasplante, incluido el nuestro, evaluarán a los pacientes con investigaciones
cardíacas previas al trasplante. Realizamos ecocardiograma y gammagrafía
de perfusión miocárdica a todos nuestros pacientes. También realizamos
angiografía coronaria en todos los pacientes mayores de 50 años y aquellos
con gammagrafías de perfusión anormales, pruebas de estrés o factores de Cerrar
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riesgo para CAD. 
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Hay una cantidad cada vez mayor de evidencia que sugiere que los
pacientes con función ventricular izquierda normal que tienen CAD no
limitante del flujo (< 50-70% de estrechamiento de la arteria coronaria sin
evidencia de isquemia cardíaca) o que tienen CAD tratados con éxito con
una intervención coronaria percutánea previa (PCI), tienen resultados
postoperatorios similares a los controles sin CAD. [21] , [22] , [23] , [24]
Algunos de estos informes sugieren una tasa más alta de eventos coronarios
y otros eventos vasculares después del trasplante de pulmón.
En nuestra experiencia, incluso una EAC significativa no es una

contraindicación para el trasplante, siempre que se conserve la función
ventricular izquierda y las coronarias puedan revascularizarse por vía
percutánea (ICP) o mediante cirugía de bypass de la arteria coronaria en el
momento del trasplante de pulmón. El procedimiento de trasplante de pulmón
se retrasará por la necesidad de terapia antiplaquetaria doble después de la
PCI, por lo tanto, en pacientes en deterioro con factores de riesgo de
enfermedad arterial coronaria, se justifican investigaciones cardíacas
tempranas. Siempre que sea posible, se deben considerar los stents no
liberadores de fármacos para minimizar el retraso en la lista de trasplantes en
pacientes inestables. Hemos utilizado el injerto de derivación de la arteria
coronaria en el momento del trasplante de pulmón en pacientes
seleccionados que, por lo demás, eran robustos pero que tenían CAD no
susceptible de intervención percutánea o que necesitaban un trasplante de
pulmón urgente y, por lo tanto, no podían ser tratados con PCI y terapia
antiplaquetaria dual. Hemos tenido cuidado con el trasplante de pacientes
mayores con aterosclerosis generalizada y en este grupo evaluamos de
forma rutinaria la enfermedad de las arterias carótida y femoral. Si hay
evidencia de enfermedad vascular generalizada, no seguiríamos adelante
con el trasplante de pulmón.
Fragilidad
La rehabilitación es una parte fundamental de la preparación de un paciente

para el trasplante de pulmón. Todos los pacientes son vistos en consulta por
nuestro fisioterapeuta de trasplantes durante la evaluación. En el momento
de la lista de trasplantes, ingresan en un programa de rehabilitación activo en
el que vienen a nuestro hospital tres veces por semana para un
entrenamiento físico supervisado. [25] En nuestro programa, el programa de
rehabilitación continúa durante todo el período de espera.
Hay evidencia emergente de que la medición cuantitativa de la fragilidad

puede ayudar a identificar candidatos con mayor riesgo de mortalidad antes o
después del trasplante y ayudar en las decisiones de candidatura o
intervenciones específicas para mejorar los resultados. La fragilidad se
puede evaluar utilizando varios índices clínicos multidimensionales, o
mediante el concepto relacionado de sarcopenia, que puede incluir pruebas
de tamaño muscular, fuerza o composición corporal. Esta es un área de
investigación activa y es importante señalar que actualmente no hay
consenso sobre cómo se debe medir o utilizar la fragilidad para guiar las
decisiones clínicas en el trasplante de pulmón. [26] , [27]
Insuficiencia de órgano diana asociada
En pacientes con otra insuficiencia orgánica terminal, como cirrosis hepática,

enfermedad renal en etapa terminal, insuficiencia cardíaca en etapa terminal
o insuficiencia pancreática, podría considerarse el trasplante de múltiples
órganos. No existen pautas claras establecidas para la selección de
pacientes en estos casos. A menudo, el trasplante de múltiples órganos
puede complicarse por la disponibilidad de órganos, lo que puede dar lugar a
tiempos prolongados en la lista de espera. Nuestra práctica se basa en un
enfoque multidisciplinario donde todos los grupos de órganos relevantes
están involucrados para decidir si se requiere y aconseja un trasplante de
múltiples órganos. El riesgo perioperatorio es mayor en el trasplante
multiorgánico y, por lo tanto, generalmente somos más conservadores en la
selección de pacientes en términos de edad, estado fisiológico y
comorbilidades. En la enfermedad renal terminal, generalmente no
realizaríamos un trasplante simultáneo de pulmón y riñón, sino más bien
tratar de hacer el trasplante de pulmón primero y considerar el trasplante de
riñón cuando el paciente se haya recuperado del trasplante de pulmón y Cerrar
 Hogar  Favoritos
hayamos podido
notas  Primer
reducir
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la dosis del inhibidor  Navegara un nivel Bienvenida, Bárba…
de calcineurina 
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aceptable (generalmente después del primer año posoperatorio). En la
enfermedad hepática, nuestra decisión de inclusión se basa en la urgencia
del trasplante de pulmón y aceptaríamos puntajes más bajos del Modelo para
enfermedad hepática en etapa terminal (MELD) para la inclusión en la lista
para trasplante combinado de pulmón e hígado.
Otros factores
Osteoporosis
La osteoporosis es un hallazgo muy frecuente, que afecta al 30-50% de los

candidatos a trasplante de pulmón [28] , [29] y sólo el 10-20% de los
candidatos tienen una densidad ósea normal. Nuestro programa no
considera la osteoporosis por sí sola como una contraindicación para el
trasplante, pero evaluamos a todos los candidatos con estudios de densidad
mineral ósea e iniciamos terapias activamente si los pacientes tienen
osteoporosis. Sin embargo, si existen fracturas osteoporóticas importantes
que provoquen restricción anatómica pulmonar o dolor, consideramos que la
osteoporosis es una contraindicación, especialmente cuando se combina con
baja capacidad funcional.
Dolor crónico
El dolor crónico es un hallazgo relativamente común en los candidatos a

trasplante de pulmón con una prevalencia autoinformada de más del 50%.
[30] El uso crónico de opioides puede complicar el manejo del dolor
posoperatorio y nuestro enfoque ha sido ajustar las dosis de opioides para
tratar de cumplir con las pautas nacionales de prescripción segura según las
indicaciones de nuestra clínica especializada en dolor. Es posible que los
pacientes con enfermedad pulmonar grave no tengan tiempo de alcanzar los
objetivos de reducción gradual y pueden incluirse en la lista si progresan bien
en el programa de control del dolor, pero se requiere una estrecha
colaboración y supervisión. Muchos pacientes incluidos en nuestro programa
son cogestionados por el servicio de cuidados paliativos y se les receta una
terapia con opioides en dosis bajas para aliviar la dificultad para respirar y la
tos asociadas con la enfermedad pulmonar en etapa terminal para mejorar la
calidad de vida y el estado funcional mientras esperan el trasplante. [31] En
nuestra experiencia, estos pacientes sin dolor crónico se han retirado
fácilmente de los opiáceos después del trasplante. [32]
Abuso de sustancias
El abuso de sustancias puede ser un problema importante después del

trasplante, ya que puede disminuir el cumplimiento y tener efectos nocivos
directos tanto en el pulmón trasplantado como en otros órganos. Durante el
proceso de evaluación del trasplante de pulmón, nos esforzamos por
identificar a los pacientes que están en riesgo y son evaluados por nuestro
equipo de psiquiatría de trasplante.
Fumar sigue siendo una contraindicación absoluta en nuestro programa y

requerimos un mínimo de 6 meses para dejar de fumar antes de evaluar a los
pacientes para trasplante de pulmón. Los antecedentes de tabaquismo
predisponen a los pacientes a una recaída en el tabaquismo después del
trasplante de pulmón y fumar después del trasplante de pulmón se ha
asociado con un mayor riesgo de cáncer. [33] No hay datos disponibles
sobre la terapia de reemplazo de nicotina en receptores de trasplante de
pulmón. Por lo general, alentamos a nuestros pacientes a suspender todos
los productos que contienen nicotina, pero no consideramos la terapia de
reemplazo de nicotina como una contraindicación absoluta para el trasplante
de pulmón.
El uso de cannabis es relativamente común en nuestra población receptora y

consiste tanto en uso médico como recreativo, los cuales son legales en
Canadá. Si bien no aceptamos el tabaquismo activo ni la inhalación de
cannabis, el consumo moderado de cannabis ingerido no es una
contraindicación para el trasplante de pulmón en nuestro programa. Sin
embargo, una encuesta de 2015 de proveedores de trasplantes de corazón y
pulmón mostró que la mayoría de los encuestados eran críticos con los
pacientes trasplantados que usan cannabis recreativo y un subconjunto
significativo se mostraba reacio a trasplantar pacientes que usaban cannabis
medicinal. [34] Por lo tanto, la decisión de incluir en la lista a los pacientes Cerrar
 Hogar  Favoritos  notascannabis
que consumen  Primerdebe tomarse anivel de centro
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específico.
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El consumo de alcohol no es una contraindicación absoluta, pero debe estar
dentro de las pautas de consumo de alcohol de bajo riesgo (< 10 tragos
semanales para mujeres y < 15 para hombres). Requerimos la abstinencia
del consumo de alcohol si identificamos que el paciente tiene un trastorno por
consumo de alcohol.
Listado de decisiones: la reunión de evaluación
Después del trabajo de evaluación, todos los pacientes se presentan en la

reunión de evaluación del equipo de trasplante de pulmón. La asistencia a la
reunión incluye neumólogos, cirujanos torácicos, trabajadores sociales,
fisioterapeutas, nutricionistas, coordinadores de trasplantes, enfermeras
practicantes. Se invita a otros especialistas pertinentes o médicos remitentes,
como el equipo de FQ, el equipo de hipertensión pulmonar o cardiología,
según sea necesario. Durante la reunión de evaluación, además de evaluar
la idoneidad general de un paciente para el trasplante de pulmón, el equipo
de trasplante de pulmón también decide el tipo de trasplante (bilateral, único
(izquierdo, derecho o ambos), corazón-pulmón), si el paciente es un
candidato a puente para el trasplante mediante ventilación mecánica o ECLS,
y el estado de urgencia de un paciente.
Tipo de trasplante
Los datos generales de la ISHLT muestran que los receptores de trasplante

de pulmón único (SLT) tienen una supervivencia más baja que los receptores
de trasplante de pulmón bilateral (BLT), con una mediana de supervivencia
de 4,6 años para SLT y 7,4 años para los receptores de BLT trasplantados
entre 1990 y 2015. [5] Sin embargo , el análisis del registro no tiene en
cuenta el sesgo de selección de pacientes. Nosotros y otros hemos utilizado
SLT en grupos seleccionados de pacientes con un éxito equivalente.
Figura 2
Indicaciones de trasplante de pulmón en el

Programa de Trasplante de Pulmón de Toronto
2010-2019
En general, evitaríamos SLT en pacientes que tienen evidencia de

colonización o infección pulmonar crónica en su estudio previo al trasplante.
También evitaríamos la SLT en pacientes con presiones arteriales
pulmonares elevadas. En general, recomendaríamos empíricamente el
trasplante de pulmón bilateral cuando la PAP media supera los 40-50 mmHg
en el momento de la evaluación, aunque la evidencia que respalda este
enfoque en la literatura no es muy sólida. [35] Nuestra recomendación se
basa en el hecho de que un trasplante de pulmón único que es contralateral
a un pulmón nativo con alta resistencia vascular estará sujeto a la mayor
parte del gasto cardíaco en la fase postoperatoria vulnerable temprana y, por
lo tanto, estará en riesgo de sufrir más graves. disfunción primaria del injerto
(DGP).
En pacientes con fibrosis pulmonar idiopática (FPI), Puri et al. comunicaron Cerrar
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una supervivencia  Primer PubMed
entre SLTy BLT en 
Móvil Navegar Bienvenida, Bárba…
un análisis de la base de 
sesión
datos UNOS, incluso con una tendencia a una mejor supervivencia tras SLT.
[36] Sin embargo, también existen informes contradictorios que sugieren una
ventaja de supervivencia para BLT en pacientes con FPI. [37] , [38]
Nwakanma et al. mostró una supervivencia comparable en pacientes con FPI
> 60 años con SLT y BLT. [39] Weiss et al. mostró que BLT se asoció con
una mejor supervivencia que SLT en pacientes con una puntuación LAS alta
en el momento del trasplante [40] y estos resultados fueron respaldados por
otro estudio. [41] No está del todo claro cuál fue el papel de las presiones
arteriales pulmonares en este contexto y los pacientes con LAS alto tenían
más probabilidades de recibir un BLT, lo que sugiere que los cirujanos ya
seleccionaron a los pacientes para BLT de acuerdo con su propia evaluación
de riesgos en el momento de la cirugía de trasplante.
En pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), Thabut

et al. demostraron que BLT se asocia con una supervivencia superior en
pacientes < 60 años, pero que SLT y BLT son equivalentes en términos de
resultados en la población > 60 años. [42] El estudio basado en UNOS
realizado por Nwakanma et al. apoyó este hallazgo en que SLT y BLT fueron
comparables en los receptores de más de 60 años. [39]
La elección de SLT vs BLT también depende del entorno del centro de

trasplante local. SLT es técnicamente menos exigente que BLT y puede ser
favorecido por centros más pequeños donde hay menos experiencia en
trasplante de pulmón. Además, las características de la lista de espera en un
programa pueden influir en la elección de dividir los pulmones en dos
receptores.
El enfoque de nuestro programa para la selección de la operación de

trasplante de pulmón es el siguiente:
FQ y otras enfermedades pulmonares sépticas
Los pacientes con enfermedad pulmonar séptica, como FQ, deben

someterse a BLT.
Hipertensión arterial pulmonar
A pesar de algunos informes que sugieren que la SLT es una opción factible
(pero de mayor riesgo) para pacientes con hipertensión arterial pulmonar
grave, [35] , [43] preferimos la TLS en esta población debido a las
preocupaciones sobre el DGP descritas anteriormente. [30] , [38]
Enfermedades pulmonares intersticiales
En general, consideraremos tanto SLT como BLT en este grupo de pacientes,

a menos que los pacientes tengan colonización pulmonar por patógenos o
PAP alta. En pacientes muy jóvenes, preferiríamos BLT dado el posible
beneficio de supervivencia a largo plazo, pero en general, generalmente
enumeramos a estos pacientes como elegibles tanto para SLT como para
BLT. Si hay una incompatibilidad de perfusión clara entre los pulmones
nativos de los receptores, intentaríamos predominantemente trasplantar el
lado con peor perfusión, pero en nuestra experiencia esto no es obligatorio.
EPOC
Consideramos que los pacientes mayores (> 60 años) son candidatos

aceptables para SLT. En pacientes más jóvenes, puede haber un beneficio
de supervivencia para BLT y, en general, preferiríamos BLT sobre SLT en el
grupo de pacientes más jóvenes, especialmente si están lo suficientemente
estables como para esperar un BLT. La cirugía de reducción del volumen
pulmonar contralateral (LVRS, por sus siglas en inglés) en el momento del
trasplante de un solo pulmón o después, también es una posible
consideración en el paciente con SLT por EPOC que presenta una
distribución de la enfermedad enfisematosa apropiadamente heterogénea.
Decisión de pasar al trasplante de pulmón
Es muy importante decidir si un paciente es candidato para el trasplante de

pulmón en el momento de la inclusión. Puente al trasplante de pulmón se
refiere a las estrategias para manejar a un paciente con descompensación
aguda con apoyo mecánico hasta que se disponga de un pulmón adecuado.
Discutiremos las diferentes modalidades de puente más adelante en este Cerrar
capítulo
notas  Primer PubMed
y nos concentraremos  Móvilde pacientes
en la selección  Navegar Bienvenida, Bárba…
para el puente 
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aquí. Una decisión bien planificada de conectar/no conectar también
permitirá una planificación informada de la atención avanzada en cada
paciente y permitirá una toma de decisiones rápida y adecuada en pacientes
con descompensación aguda. El puente puede referirse tanto a la ventilación
mecánica como al ECLS, ganando terreno el ECLS, ya que permite, en
casos seleccionados, una mejor movilización del paciente incluso durante
períodos prolongados. Sin embargo, el uso de ECLS es complicado, requiere
una infraestructura significativa y se usa principalmente en centros de
trasplante más grandes. En los Estados Unidos, un tercio de los centros de
trasplante de pulmón no utilizan puentes y los centros de gran volumen
tienen más probabilidades de utilizar ECLS que los centros de menor
volumen. [44]
Las directrices actuales de la ISHLT recomiendan conectar a los pacientes

con el trasplante de pulmón utilizando ECLS en pacientes jóvenes con
insuficiencia de un solo órgano y buen potencial de rehabilitación. Las
contraindicaciones incluyen shock séptico, disfunción multiorgánica,
enfermedad oclusiva arterial grave, trombocitopenia inducida por heparina,
ventilación mecánica prolongada previa, edad avanzada y obesidad.
En pacientes seleccionados, se ha demostrado repetidamente que el puente

es eficaz y seguro con resultados a corto y largo plazo comparables a los de
la población sin puente. [45] , [46] , [47] Según nuestra experiencia, el
puente para el trasplante primario de pulmón se utiliza con mayor frecuencia
en pacientes con EPI, FQ y PAH. Generalmente nos adherimos a las
indicaciones mencionadas anteriormente y nuestra edad media de los
pacientes con puente es de 38 años frente a 53 años en el grupo sin puente.
[45] Por lo general, dudaríamos en acercar a los pacientes mayores de 65
años al trasplante de pulmón, ya que este grupo de pacientes tiende a tener
más complicaciones. En pacientes con CLAD que están en lista para
retrasplante, nuestros resultados muestran peores resultados para pacientes
con puente en comparación con pacientes sin puente y esto parece ser
especialmente cierto para pacientes con un fenotipo restrictivo de CLAD
(síndrome de aloinjerto restrictivo - RAS) que también tienen peor resultados
generales después del retrasplante que los pacientes CLAD-BOS. [45] , [48]
En estos pacientes, dudamos en utilizar puentes para el trasplante, pero los
pacientes CLAD-BOS parecen evolucionar bien.
Asignación de pulmón
Coincidencia ABO-grupo sanguíneo
Aparte de algunos informes de casos, [49] , [50] , [51] el trasplante de

pulmón no se realiza sobre una barrera ABO incompatible en adultos por
temor a un rechazo fulminante mediado por anticuerpos. Las reglas son las
mismas que se utilizan en las transfusiones de sangre con donantes del
grupo sanguíneo O ABO que son donantes universales y receptores ABO
AB-receptores receptores universales. En nuestro programa, actualmente
nos adherimos estrictamente a las barreras ABO, pero esto puede cambiar
en el futuro, ya que cada vez hay más pruebas que respaldan el éxito de
trasplantes ABO no coincidentes seleccionados en la literatura sobre
trasplantes de riñón. [52] Nos esforzamos por realizar trasplantes ABO
idénticos, pero en ocasiones hemos realizado trasplantes compatibles con
ABO.
Coincidencia de tallas
La coincidencia de tamaño es fundamental en el trasplante de pulmón, ya

que puede afectar el resultado, aunque no existe un consenso definitivo
sobre el ajuste de tamaño. [53] Idealmente, la compatibilidad se basa en la
evaluación de la capacidad pulmonar total (TLC) del receptor y del donante y
no en las mediciones de la regla de la altura y el ancho de los pulmones en
las radiografías de tórax, que pueden ser menos precisas. Para los donantes,
generalmente usamos la TLC predicha (pTLC), que es un cálculo basado en
la edad, el sexo y la altura. [54] Esto se compara con el TLC real y previsto
del destinatario. La TLC real (aTLC) siempre se mide durante el estudio
previo al trasplante. Cabe destacar que la enfermedad pulmonar subyacente
puede influir en la TLC del receptor. Específicamente, los pacientes con
EPOC presentan un mayor aTLC en comparación con su pTLC, mientras que
los pacientes con FPI tienen una proporción menor de a-pTLC. Los pacientes Cerrar
con FQ
notas  Primer
y HAPI parecen
PubMed  Móvil
tener proporciones  [55]
similares.
Navegar
Ahora se sabe
sesión
que esto tiene un impacto en la práctica de los trasplantes, ya que a los
pacientes con FPI se les trasplantan pulmones ligeramente más pequeños,
mientras que todas las demás categorías tienden a recibir pulmones más
grandes, especialmente el grupo con EPOC. [53] Esto está respaldado por
datos de registro que muestran una asociación de aumento de PGD, OB y
peor supervivencia a largo plazo en receptores implantados con pulmones de
tamaño insuficiente. [53] , [56]
Asignación basada en la urgencia
A medida que ha aumentado la demanda de trasplante de pulmón para tratar

la enfermedad pulmonar en etapa terminal, se ha ampliado la disparidad
entre la demanda clínica de trasplante y el suministro de órganos. Esto ha
creado la necesidad de protocolos de priorización de asignación de pulmones
para intentar asignar los órganos de donantes limitados para el máximo
beneficio social.
Hay varios sistemas de asignación de pulmones diferentes según el país o la

jurisdicción. En los EE. UU., la United Network for Organ Sharing (UNOS)
adoptó el Lung Allocation Score (LAS) desde mayo de 2005. [57] para
reemplazar el sistema anterior basado en tiempo de espera puro. Es un
sistema de puntuación que estima el número esperado de días que se
podrían vivir sin un trasplante (tabla 3), y la supervivencia postrasplante, que
se define como el número esperado de días vividos durante el primer año
después del trasplante (tabla 4). Esta puntuación se normaliza al LAS en una
escala de 1 a 100. Aquellos con las puntuaciones más altas son los
pacientes con mayor riesgo de muerte mientras están en lista de espera y el
beneficio de supervivencia postrasplante esperado más prolongado, por lo
que son priorizados para el trasplante. La introducción del sistema se asoció
con una mejor utilización de los pulmones y una disminución de la mortalidad
en la lista de espera. [58] , [59] Se espera que el Comité de Trasplante de
Órganos Torácicos de UNOS revise periódicamente los factores utilizados
para predecir el riesgo de muerte (Tabla 1) y la supervivencia posterior al
trasplante (Tabla 2) y los actualice según corresponda. La revisión más
reciente de LAS se puede encontrar en el sitio web oficial de la Red de
obtención y trasplante de órganos (OPTN) (
https://optn.transplant.hrsa.gov/media/1200/optn_policies.pdf#nameddest=Po
licy_10 ).
Tabla 1: Factores utilizados para predecir el riesgo de muerte mientras

se está en la lista de espera para trasplante de pulmón
Años de edad)
Bilirrubina (mg/dl)
Aumento de bilirrubina de al menos 50%
Índice de masa corporal (IMC) (kg/m [2] )
Índice cardíaco previo a cualquier ejercicio
Presión venosa central (PVC) (mm Hg) en reposo, antes de cualquier
ejercicio
Estado de la ventilación si el candidato está hospitalizado
Creatinina (suero) (mg/dL)
Diabetes
Diagnóstico
Capacidad vital forzada (CVF)
Estado funcional
O necesario para mantener una saturación de O adecuada (88 % o
2 2
más) en reposo (l/min)
pCO (mm Hg): actual
2
Aumento de pCO de al menos 15%

2
Cerrar
 Hogar Presiónsistólica
 Favoritos notas de laPrimer
arteria pulmonar
PubMed (AP) (por 10
Móvil mmHg)
Navegaren reposo, Bienvenida, Bárba… 
antes de cualquier ejercicio sesión
Distancia de caminata de seis minutos (6MWD - pies) mientras el candidato

recibe O suplementario requerido para mantener una saturación de O
2 2 del
88 % o más en reposo.
Adaptado del sitio web de OPTN
Tabla 2: Factores que predicen la supervivencia después del trasplante

de pulmón
Años de edad)
Creatinina (suero) (mg/dL)
Aumento de creatinina de al menos 150%
Índice cardíaco (L/min/m [2] ) en reposo, antes de cualquier ejercicio
Estado de la ventilación si el candidato está hospitalizado
Diagnóstico
O necesario para mantener una saturación de O adecuada (88 % o
2 2
más) en reposo (l/min)
Estado funcional
6MWD (pies) obtenidos mientras el candidato recibe O suplementario
2
necesario para mantener una saturación de O del 88 % o más en reposo.
2
El aumento del O suplementario durante esta prueba queda a criterio del
2
centro que realiza la prueba.
Adaptado del sitio web de OPTN
Después de la experiencia inicial, otros países han adoptado un LAS similar.

En Europa, Alemania fue el primero en adoptar el sistema en diciembre de
2011. Desde entonces, todos los países de Eurotrasplante (Austria, Bélgica,
Luxemburgo, Alemania, Países Bajos, Eslovenia, Hungría y Croacia) han
adoptado una política de intercambio internacional de pulmones de donantes
para pacientes definidos «urgente» en base a puntuación LAS > 50. Otros
países que no han implantado el sistema LAS también han modificado su
método de asignación con tendencia a priorizar a los pacientes que requieren
ventilación mecánica o ECMO. La categoría de "emergencia alta" para la
asignación se estableció en otros países europeos, incluidos Francia [60] ,
[61] y Suiza [62] en 2007 e Italia [63]. en 2010. En 2009, Scandiatransplant
(la organización de intercambio de órganos para Dinamarca, Finlandia,
Islandia, Noruega, Suecia y Estonia) adoptó pautas para el intercambio de
órganos entre países que dan prioridad a los pacientes definidos como
"prioridad 0" (pacientes con ventilación extracorpórea o apoyo) y “prioridad 1”
(Paciente con una progresión rápida de insuficiencia orgánica con mal
pronóstico en un tiempo corto definido por el centro responsable). [64]
En Canadá (por lo tanto, en el Programa de Trasplante de Pulmón de

Toronto) tenemos un puntaje de urgencia con tres categorías (1: estable, 2:
en deterioro, 3: en rápido deterioro) que guían el orden de selección del
receptor. En este sistema, una vez asignado a un centro, hay espacio para el
juicio en cuanto a la asignación al paciente más enfermo. Este enfoque
permite la toma de decisiones clínicas con cualquier oferta de un solo
donante, especialmente en donantes y receptores de riesgo superior al
normal. Este tipo de enfoque puede adaptarse a centros con regiones
específicas de asignación de donantes que no compiten por donantes con
otros centros. Los enfoques estandarizados basados en puntos, como el
LAS, probablemente sean la mejor opción para los sistemas de obtención de
órganos en los que muchos centros comparten las regiones de asignación de
donantes.
Pasando al trasplante de pulmón

Los candidatos de trasplante seleccionados con deterioro agudo pueden Cerrar
pasar altrasplante 
notas Primer PubMed  Móvil LaNavegar
como se describe anteriormente.
Bienvenida, Bárba…
ventilación mecánica 
sesión
invasiva (MV) como única modalidad puente a menudo no es suficiente para
ayudar al paciente a un trasplante de pulmón exitoso. [sesenta y cinco] La
inmovilización mientras se ventila mecánicamente causa desgaste del
músculo esquelético y debilidad diafragmática, los cuales son críticos para
una recuperación postrasplante óptima y, a menudo, están presentes en los
candidatos a trasplante de pulmón extremadamente enfermos que requieren
un puente. Además, la intubación prolongada se asocia con un mayor riesgo
de infecciones pulmonares y desnutrición. Juntos, estos factores complican el
destete del ventilador después del trasplante, y el retraso en la deambulación
aumenta aún más la susceptibilidad a complicaciones como la neumonía
nosocomial y el tromboembolismo. [66]
La aplicación de soporte vital extracorpóreo (ECLS) (anteriormente conocido

como soporte de oxigenador de membrana extracorpórea (ECMO)) ha
evolucionado y aumentado enormemente durante la última década. Las
estrategias básicas pueden ofrecer soporte pulmonar cuando se aplican de
forma veno-venosa (VV) o soporte hemodinámico y pulmonar con una
estrategia de canulación veno-arterial (VA). Históricamente, los primeros
ensayos aleatorios de ECMO no lograron mostrar una ventaja de
supervivencia con altas tasas de complicaciones en el brazo de ECMO. La
experiencia inicial negativa se debió a los efectos secundarios de los
primeros dispositivos, que incluían hemólisis, complicaciones hemorrágicas,
accidente cerebrovascular, infección grave e insuficiencia renal. [4] Por lo
tanto, el uso de ECMO como puente a LTx se consideró una contraindicación
durante mucho tiempo. Sin embargo, los avances técnicos en los sistemas
de soporte extracorpóreo (oxigenadores de polimetilpenteno (PMP), circuitos
recubiertos de heparina, bombas centrífugas, etc.) han hecho que estos
dispositivos sean más fáciles y seguros de usar. Paralelamente, los cirujanos
torácicos adquirieron experiencia con los dispositivos ECLS, ya que estos se
usaban cada vez más para el apoyo de pacientes con ARDS, apoyo
intraoperatorio o para pacientes con disfunción primaria del injerto (DGP)
grave. [66] Actualmente, ECLS marchitarse con o sin VM es la principal
estrategia puente para los candidatos a trasplante de pulmón.
El ECLS debe adaptarse a los requisitos fisiológicos de cada paciente (Figura

3). Es importante proporcionar el nivel adecuado de soporte del dispositivo
de acuerdo con las necesidades fisiológicas del paciente. A medida que se
han desarrollado sistemas miniaturizados o sin bomba, ECLS ya no se limita
a los ECLS clásicos VV o VA. Las modalidades puente para la insuficiencia
respiratoria dependen del tipo de insuficiencia, mientras que para los
pacientes con hipertensión pulmonar grave, estas dependen del entorno
clínico (descompensación del ventrículo derecho (VD) o disfunción
biventricular). Dado que la rehabilitación activa de los pacientes que reciben
apoyo es la piedra angular de las estrategias puente exitosas , [ 25,67]
surgió el concepto de apoyar a los pacientes que respiran espontáneamente
para obviar las desventajas de la VM prolongada. [68] Actualmente, el inicio
apropiado y oportuno de ECLS con frecuencia permite que los pacientes
estén despiertos e incluso ambulatorios, y mantengan la nutrición oral y la
rehabilitación del ejercicio mientras esperan. [68] , [69]
figura 3
Selección del tipo y nivel de soporte del dispositivo

ECLS según los requisitos fisiológicos del
paciente. ECMO, oxigenación por membrana
extracorpórea; AV, arteriovenoso; VV, venovenoso;
RV, ventrículo derecho; VI, ventrículo izquierdo;
HP, hipertensión pulmonar; PA/LA, arteria
pulmonar a la aurícula izquierda.
Con la experiencia, se siguen perfeccionando las directrices de transición. La

posibilidad de la institución de ECLS debe decidirse en el momento de la
inclusión en la lista de todos los pacientes que se consideren aptos para una Cerrar
posible 
ventilación 
notas
mecánica en caso deque se deterioren
Primer PubMed Móvil  Navegar
en la lista de
sesión
espera. Solo en casos muy seleccionados, los pacientes pueden pasar a la
decisión de trasplante, pero nuestro enfoque general es restringir el puente a
pacientes bien conocidos en nuestro programa y que ya están en la lista para
trasplante y que están bien informados sobre los riesgos y beneficios del
trasplante con un alto probabilidad de candidatura. [46]
La fibrosis quística (FQ), la fibrosis pulmonar idiopática (FPI) y la hipertensión

arterial pulmonar idiopática (HAPI) son las indicaciones más frecuentes de
puente. [45] , [46] , [70] Aunque son de alto riesgo y controvertidos,
también consideramos a los pacientes que esperan un nuevo trasplante en el
contexto de la enfermedad crónica del injerto pulmonar como puente. Por lo
general, las exacerbaciones de la FQ, la EPOC y la CLAD conducen a una
insuficiencia pulmonar hipercápnica, mientras que el brote de FPI y el
empeoramiento de la HAPI provocan insuficiencia hipoxémica y la
subsiguiente descompensación hemodinámica. Idealmente, los pacientes
presentan insuficiencia pulmonar aislada o insuficiencia orgánica secundaria
incipiente, como insuficiencia renal o insuficiencia cardiaca derecha en el
contexto de hipertensión pulmonar. [46] La reserva funcional suficiente (es
decir, la evidencia de un buen estado funcional poco antes de la inmovilidad
de nueva aparición secundaria a la progresión de la enfermedad) es crítica.
Por el contrario, insuficiencia multiorgánica preexistente, ventilación

mecánica prolongada, sepsis activa y no controlada de origen diferente al
pulmonar, edad superior a 65 años y otras comorbilidades significativas (p.
ej., índice de masa corporal > 30, arteriopatía coronaria y
desacondicionamiento grave) se consideran contraindicaciones generales
para el puente ECLS.
Además de estos límites, los pacientes deben someterse a una reevaluación

diaria mientras están en ECLS para garantizar una evolución favorable o al
menos la estabilización porque los pacientes que se deterioran pueden no
ser candidatos aceptables para un trasplante. Los pacientes que desarrollen
insuficiencia multiorgánica o sepsis activa y no controlada deben ser
excluidos de la lista. El sangrado excesivo y los requisitos de transfusión
pueden ser complicaciones específicas de ECLS que conducen a la
exclusión. Los pacientes que presentan un período prolongado de
inmovilidad o descompensación (uso de paralizantes, ventilación prolongada)
o deterioro del estado nutricional también suelen ser eliminados de la lista de
espera de trasplante. Dado que la exclusión de la lista conducirá a la retirada
de la terapia de soporte vital ECLS, que es una situación particularmente
desafiante emocionalmente para el paciente, la familia y el equipo de
trasplante de pulmón,
La estrategia y técnica de puente de Toronto
Cuando es necesario, instauramos ECLS lo antes posible para evitar tiempos

prolongados de ventilación y pérdida de condición física. Como se muestra
en la Tabla 3, nuestro algoritmo para elegir el modo ECLS se adapta a las
necesidades del paciente. [45] Preferimos sistemáticamente la canulación de
doble luz en la parte superior del cuerpo si este enfoque es posible, y los
tamaños de las cánulas se adaptan al modo ECLS y al flujo objetivo.
Tabla 3: Modos de soporte vital extracorpóreo y sus indicaciones de

puente
Insuficiencia Fracaso HAPI: VD HAPI:
hipercápnica hipoxémico descompensado insuficiencia
biventricular
Novalung Sí No No No
AV sin
bomba
Hemolung Sí No No No
VV Sí Mayormente No No
ECMO (leve-
(cánula moderado)
única de
doble luz)
Cerrar
 Hogar  Favoritos Insuficiencia
 notas Fracaso  Móvil HAPI:
 Primer PubMed VD
 Navegar HAPI:Bienvenida, Bárba… 
hipercápnica hipoxémico descompensado insuficiencia sesión
biventricular
VV Sí Sí (grave) No No
ECMO
PA/LA No No Sí No
Novalung
VA ECMO No Sí Sí Sí
(solo cuando (temporario)
insuficiencia
cardiaca
concomitante)
ECMO, oxigenación por membrana extracorpórea; AV, arteriovenoso; VV,
venovenoso; RV, ventrículo derecho; VI, ventrículo izquierdo; HP,
hipertensión pulmonar; PA/LA, arteria pulmonar a la aurícula izquierda.
Adaptado de Hoetzenecker et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2017.
Para la insuficiencia respiratoria hipercápnica aislada, hemos utilizado un

dispositivo de extracción de CO extracorpóreo de bajo flujo (ECCO R) y
2 2
actualmente utilizamos una cánula de doble lumen bicava única de pequeño
calibre (cánula Avalon, Maquet, Getinge) para VV ECMO. Preferimos la vena
yugular interna derecha para la implantación. Ambos también se pueden
colocar en la vena yugular interna izquierda o en las venas subclavias,
aunque esto puede ser más difícil. Dado que la cánula de Avalon puede
verse obstaculizada por su flujo limitado, preferimos la configuración de
canulación dual VV femoro-yugular convencional en casos de hipoxemia
grave.
Los pacientes con HAPI que presentan insuficiencia biventricular requieren

soporte hemodinámico completo directo. En estas condiciones, generalmente
implementamos un ECMO VA femorofemoral periférico con una cánula de
perfusión arterial distal para evitar la isquemia de las extremidades inferiores.
Desafortunadamente, esta estrategia impide la deambulación durante ECLS.
Algunos han sugerido el uso de canulación de la arteria subclavia; sin
embargo, este enfoque no ha sido ampliamente aceptado debido al mayor
riesgo de accidente cerebrovascular. [69] Los pacientes con HAPI que
presentan disfunción del ventrículo derecho (VD), pero que conservan la
función del ventrículo izquierdo, pueden superarse con un Novalung sin
bomba PA-LA. El apoyo mecánico (descompresivo) se necesita
principalmente para ayudar hemodinámicamente al corazón derecho
defectuoso al reducir la poscarga del VD. La implantación de un dispositivo
Novalung sin bomba (Xenios, Alemania) de la arteria pulmonar central (AP)
en la aurícula izquierda (LA) es muy eficaz y proporciona una pronta
recuperación del VD. Este sistema de resistencia muy baja permite la
oxigenación junto con la descarga del ventrículo derecho mediante la
creación de una derivación de derecha a izquierda, esencialmente
"alrededor" del lecho vascular pulmonar de alta resistencia, lo que conduce
notablemente a la recuperación del VD y devuelve al paciente a una fisiología
casi normal. . Sin embargo, algunos equipos unirían a estos pacientes solo
con VA ECMO. Además de los inconvenientes antes mencionados, creemos
que la principal desventaja de VA ECMO es su incapacidad para descargar
completamente el VD, lo que se requiere para normalizar su fisiología. Otros
han recomendado una septostomía auricular (para descomprimir el corazón
derecho defectuoso) y ECLS con cánula de doble luz VV para superar la
desaturación resultante de la derivación artificial de derecha a izquierda. Sin
embargo, esta estrategia es precaria porque depende de manera crítica de la
direccionalidad del orificio de salida de la cánula de doble luz, que cambia
fácilmente con la posición del paciente, y también depende de que la
septostomía auricular iatrogénica permanezca abierta durante el tiempo
suficiente. Otros han recomendado una septostomía auricular (para
descomprimir el corazón derecho defectuoso) y ECLS con cánula de doble
luz VV para superar la desaturación resultante de la derivación artificial de
derecha a izquierda. Sin embargo, esta estrategia es precaria porque
depende de manera crítica de la direccionalidad del orificio de salida de la
cánula de doble luz, que cambia fácilmente con la posición del paciente, y
también depende de que la septostomía auricular iatrogénica permanezca
abierta durante el tiempo suficiente. Otros han recomendado una Cerrar
septostomía  Primer
auricular
PubMed
(para descomprimir el
Móvil derecho
corazón
Navegar Bienvenida, Bárba…
defectuoso) y 
sesión
ECLS con cánula de doble luz VV para superar la desaturación resultante de
la derivación artificial de derecha a izquierda. Sin embargo, esta estrategia es
precaria porque depende de manera crítica de la direccionalidad del orificio
de salida de la cánula de doble luz, que cambia fácilmente con la posición del
paciente, y también depende de que la septostomía auricular iatrogénica
permanezca abierta durante el tiempo suficiente. [71] Otros probaron con
éxito una cánula de doble luz que se puede colocar de forma percutánea en
la vena yugular interna derecha y avanzar hasta la PA. Conectado a un
dispositivo ECMO, esta configuración logró un soporte cardíaco derecho
efectivo. [72] Sin embargo, los enfoques del dispositivo de asistencia del
ventrículo derecho generalmente no han tenido éxito en la HAPI.
La configuración de la canulación y la estrategia de soporte del dispositivo

pueden y deben revisarse (upgrading o downgrading) dependiendo de la
evolución del paciente durante el puente. Esto ocurre en alrededor del 20%
en nuestra experiencia. Retiramos agresivamente a los pacientes intubados
del ventilador con el objetivo de extubarlos (alcanzable en alrededor del 30 %
de los pacientes) y reanudar la fisioterapia lo antes posible. [25] La situación
ideal es el puente despierto y ambulatorio (Figura 4).
Figura 4
Un paciente puenteado al trasplante en ECLS con

una cánula VV de doble lumen en la vena yugular
interna, despierto y movilizado, caminando en una
cinta rodante. Video disponible en:
https://www.jtcvs.org/article/S0022-
5223(17)32720-4/fulltext#mmc1 Adaptado de
Hoetzenecker et al. J Thorac Cardiovasc Surg
2017.
Desde un punto de vista técnico, nuestro circuito ECLS consta de una bomba
centrífuga Bio-Medicus (Medtronic Inc), un oxigenador revestido Maquet
Quadrox-I Adult Softline (Maquet Cardiopulmonary) y Medtronic Carmeda
BioActive Surface Tubing (Medtronic Inc) o componentes equivalentes. Para
optimizar la seguridad del paciente, minimizar el área de superficie del
circuito y disminuir el riesgo de entrada de aire, simplificamos el circuito
quitando el puente, los aisladores de presión y los colectores de muestreo. El
volumen de cebado total es de 800 ml de lactato de Ringer. Para ECLS
clásico periférico, utilizamos cánulas Medtronic largas de 21-25 Fr para
drenaje femoral y cánulas Medtronic EOPA de 17-21 Fr para reperfusión
tanto arterial femoral como venosa yugular. Para ECMO VV de doble lumen
bicava simple de la parte superior del cuerpo, utilizamos cánulas Avalon de
19 Fr a 31 Fr (Maquet, Alemania) según el tamaño del paciente y el grado de
hipoxia. Para los pacientes con insuficiencia hipercápnica pura, hemos
utilizado el catéter Hemolung de 15,5 Fr y el dispositivo Hemolung (ALung
Technologies, Pittsburgh, PA) o simplemente una cánula Avalon de doble
lumen de menor calibre (19 Fr). Insertamos todos los sistemas ECLS
mencionados en el quirófano excepto VV ECMO que también instituimos en
la unidad de cuidados intensivos o en hospitales externos cuando sea
necesario. Antes de la canulación, administramos 3000 UI de heparina no
fraccionada y luego buscamos un ACT de 180 a 200 segundos y/o niveles de Cerrar
heparinano
notas  Primer
fraccionada entre 0,2 y 0,4 
PubMed
U/mL hasta
Móvil Navegar Bienvenida, Bárba…
el trasplante. Insertamos 
sesión
todos los sistemas ECLS mencionados en el quirófano excepto VV ECMO
que también instituimos en la unidad de cuidados intensivos o en hospitales
externos cuando sea necesario. Antes de la canulación, administramos 3000
UI de heparina no fraccionada y luego buscamos un ACT de 180 a 200
segundos y/o niveles de heparina no fraccionada entre 0,2 y 0,4 U/mL hasta
el trasplante. Insertamos todos los sistemas ECLS mencionados en el
quirófano excepto VV ECMO que también instituimos en la unidad de
cuidados intensivos o en hospitales externos cuando sea necesario. Antes de
la canulación, administramos 3000 UI de heparina no fraccionada y luego
buscamos un ACT de 180 a 200 segundos y/o niveles de heparina no
fraccionada entre 0,2 y 0,4 U/mL hasta el trasplante.
La inserción del dispositivo Novalung sin bomba es un procedimiento

quirúrgico de dos pasos. Para asegurar la estabilidad hemodinámica, primero
instituimos VA ECMO femoral-femoral bajo anestesia local antes de inducir la
anestesia general y la intubación. Por lo general, obtenemos un acceso
central a través de una esternotomía y canulamos el tronco principal de la AP
con una cánula recta de 28-34 Fr y colocamos una cánula Pacifico de 28-34
Fr en ángulo recto en la vena pulmonar superior (VP) derecha para drenar en
la AI. Esto también se puede lograr mediante una toracotomía anterior
izquierda en el quinto espacio intercostal que permite canular la PA izquierda
directamente y la AI a través del apéndice auricular (Pr W. Klepetko,
comunicación personal). Esta incisión tiene el atractivo de que luego puede
incorporarse convenientemente a la incisión en forma de concha en el
momento del trasplante. El VA ECMO se desconecta al final del
procedimiento para la mayoría de los pacientes. Posteriormente se requiere
anticoagulación completa.
Resultados del puente
El éxito del puente, medido por la supervivencia de un año después del

trasplante, oscila entre el 50 y el 83 %, y las causas predominantes de
muerte son el DGP grave y la sepsis. [73] La enfermedad subyacente, la
modalidad del puente y el estado funcional son factores importantes que
afectan el éxito del puente y el resultado después del trasplante. Aunque el
resultado depende en gran medida de la experiencia del centro, [74] los
pacientes con FQ se consideran candidatos ideales para el puente, mientras
que los pacientes que presentan EPI e HAPI pueden ser más difíciles de
manejar. [45] , [75] Los pacientes que esperan un nuevo trasplante tienen
un peor pronóstico, especialmente en el contexto del síndrome de aloinjerto
restrictivo (SRA). [45] , [76]
Debido a sus morbilidades inherentes, las estrategias puente per se influyen

en la supervivencia, que también está relacionada con el estado funcional del
paciente. De hecho, el equipo de Duke ha demostrado que los pacientes
asistidos mediante ECMO con respiración espontánea han mejorado la
supervivencia en comparación con otras estrategias. [68] Finalmente, el
resultado depende de la duración del puente. Hemos conectado con éxito a
pacientes con ECLS durante más de seis meses, sin embargo, se ha
informado una disminución de la supervivencia posterior al trasplante en
general cuando el puente se extiende más allá de los 14 días. [77]
El donante de pulmón
La necesidad de pulmones de donantes continúa aumentando. El manejo

meticuloso y agresivo de los posibles donantes de pulmón, la preservación
adecuada y el tratamiento prospectivo de los pulmones potencialmente
trasplantables son fundamentales para expandir el grupo de donantes. Este
es un problema particularmente importante para el trasplante de pulmón
porque en todo el mundo hoy en día, en promedio, los pulmones se obtienen
de solo alrededor del 20% de los donantes de órganos por lo demás aptos.
Aunque la selección de pulmones de donantes se basó inicialmente en

criterios estándar empíricos bastante rígidos, los avances en el manejo y la
preservación de donantes han permitido que se consideren más y más
pulmones para trasplante. Además, las medidas adoptadas en torno a la
determinación de la muerte para preservar la calidad pulmonar y optimizar la Cerrar
función 
notas trasplante
después del
Primer PubMed  Móvil a
no solo conducirán laNavegar Bienvenida, Bárba…
expansión del grupo 
sesión
de donantes, sino que también pueden ayudar a minimizar la incidencia y los
efectos de la disfunción primaria del injerto (DGP) después del trasplante y,
por lo tanto, mejorar la salud a largo plazo. resultados a largo plazo.
Selección de donantes
Criterios estándar de selección de donantes de pulmón
Los criterios de donantes aceptables se establecieron empíricamente a

principios de la década de 1980. Estos criterios, que se consideran “ideales”,
incluían una edad del donante menor de 55 años, una PaO /FiO superior
2 2
a 300 mmHg, antecedentes de tabaquismo nulo o mínimo, broncoscopia
clara, radiografía de tórax clara, tinción de Gram negativa, tiempo de
intubación inferior a 5 días, sin antecedentes de traumatismo torácico ni de
cirugía cardiopulmonar, y mínimo tiempo de isquemia [78] (tabla 4). La
selección se basa esencialmente en el historial médico, así como en la
evaluación de gases en sangre, imágenes del tórax (radiografía estándar
completada con un escáner de TC de tórax si es necesario) y broncoscopia.
Tabla 4: Criterios estándar para donantes de pulmón

Edad < 55 años
Historial de tabaquismo < 20 paquetes-año
Radiografía de tórax clara
Relación P/F > 300 en FiO 100% y PEEP 5cmH O
2 2
Sin trauma torácico

Sin evidencia de aspiración
Sin cirugía cardiotorácica previa
Sin organismo en la tinción de Gram
Sin secreciones purulentas en la broncoscopia
Compatibilidad del tipo de sangre
Adaptado de Orens JB, et al. J Corazón Pulmón Trasplante. 2003.
Los donantes ideales de pulmón se definieron como no mayores de 55 años.

Sin embargo, se han trasplantado con éxito pulmones de donantes de hasta
80 años. El aumento de la edad se asocia con un aumento limítrofe de la
mortalidad a los 5 años, la mortalidad a los 10 años y un mayor riesgo de
síndrome de bronquiolitis obliterante. [79] Obviamente, el tabaquismo tiene
un impacto potencial en los pulmones de los donantes, pero puede ser difícil
obtener un historial confiable de exposición al tabaco. Además, no existe una
correlación lineal entre la exposición por paquetes por año y el desarrollo de
enfisema o el riesgo de cáncer de pulmón, y ningún estudio hasta la fecha ha
evaluado el número de paquetes por año que impediría definitivamente el
trasplante de pulmones. El historial de tabaquismo del donante se ha
asociado con algunos peores resultados tempranos, como un mayor tiempo
de permanencia del receptor en cuidados intensivos, deterioro de la
oxigenación y la ventilación tempranas [80] , así como una disminución del
FEV a los 2 años después del Tx . [81] También se ha demostrado una
1
disminución en la supervivencia a 3 y 5 años al comparar receptores de
donantes no fumadores con donantes con una exposición de 1 a 20
cigarrillos por día. La supervivencia se redujo aún más con los donantes que
fumaban más de 20 cigarrillos por día. Esto estuvo acompañado por una
mayor incidencia del síndrome de bronquiolitis obliterante. [81] También se
debe tener en cuenta en el historial del donante que también se ha
demostrado que la diabetes tiene un impacto negativo en la supervivencia de
los receptores, y este efecto se atribuyó a microangiopatías secundarias y
alteraciones en los tejidos conectivos pulmonares. [82] Finalmente, los
pacientes con un traumatismo torácico significativo, así como antecedentes
de enfermedad pulmonar (aparte del asma leve a moderado) y una cirugía
pulmonar mayor, por lo general no se aceptan para la obtención de Cerrar
pulmones.  Primer PubMed  Móvil  Navegar Bienvenida, Bárba… 
sesión
El intercambio de gases satisfactorio es imperativo para los pulmones de los
donantes y se evalúa ventilando a los donantes potenciales con una FiO
2
del 100 % y 5 cm de PEEP. La PaO en estas condiciones idealmente
2
debería estar por encima de 300 mmHg. Sin embargo, los valores bajos
deben interpretarse con cautela, teniendo en cuenta el momento y las
condiciones que rodean el muestreo de gases en sangre arterial. Idealmente,
los valores repetidos deberían obtenerse después del refinamiento en las
estrategias de gestión de donantes. De hecho, hasta el 30% de los donantes
inicialmente considerados inadecuados pueden convertirse a una PaO
2
satisfactoria con un manejo agresivo del donante (maniobras de
reclutamiento, diuresis y ventilación con volumen tidal de 10ml/kg). [83] Para
donantes con intercambio gaseoso repetidamente insatisfactorio, PaO en
2
última instancia, se puede evaluar antes de la obtención mediante una
muestra de sangre directa de las cuatro venas pulmonares, lo que
proporciona una mayor comprensión de la función diferencial del lóbulo.
La evaluación broncoscópica de los donantes puede ser anormal hasta en el

38 % de los pacientes que muestran una radiografía de tórax normal y PaO
2
> 400. [84] Una tinción de Gram positiva, que refleja la colonización
bronquial, ocurre en > 50 % de los donantes y sigue siendo aceptable debido
a la rutina. profilaxis de todo receptor con antimicrobianos de amplio
espectro. Sin embargo, la precaución es obligatoria en los donantes
potenciales que presentan secreciones francamente purulentas
(especialmente si recurren después de la limpieza por succión), sangre o
restos de alimentos en las vías respiratorias. La broncoscopia es crucial para
proporcionar limpieza bronquial y debe repetirse ante los hallazgos iniciales
preocupantes.
Una puntuación que permita la clasificación de donantes podría ser útil en la

selección de donantes. Como sugirió el equipo de Alfred en Australia, la
edad, el tabaquismo, los hallazgos radiográficos, las secreciones y la relación
P/F podrían servir como base para una puntuación compuesta de donantes
de pulmón sujeta a confirmación adicional. [85]
Extender el grupo de donantes
Los estrictos criterios del donante ideal descritos anteriormente se redactaron

con la intención de seleccionar pulmones que pudieran tolerar los efectos de
la isquemia-reperfusión y proporcionar buenos resultados. Este enfoque
cauteloso limita el uso al 15-20% de los pulmones de donantes en el mejor
de los casos. Junto con un número creciente de pacientes en la lista, esto da
como resultado una gran escasez de pulmones para el trasplante y una
mortalidad en la lista de espera de hasta el 30%. [86] Con un resultado tan
deficiente, también hay un beneficio sustancial del trasplante de pulmón para
esta población en comparación con ningún trasplante. [87]
Donantes de criterios extendidos (ECD)
Junto con los avances en la tecnología, la técnica quirúrgica y la

inmunosupresión, las últimas dos décadas han visto un cambio desde el uso
del conjunto conservador de criterios de donantes ideales a criterios de
donantes extendidos. Hoy en día, los criterios ideales solo se cumplen en
una minoría de casos, ya que el 56 % de los pulmones se obtienen de
donantes que presentan al menos una variación de los criterios ideales
mencionados anteriormente. [82] Los antecedentes de tabaquismo, las
anomalías en la radiografía de tórax y la relación P/F disminuida son los
criterios no ideales más frecuentes. Como se analiza a continuación, también
se han definido estrategias específicas para manejar al donante de pulmón,
convirtiendo hasta el 40 % de los pulmones deteriorados en aceptación
potencial para trasplante. [88] Además, a veces los donantes pueden
identificarse con intercambio gaseoso marginal y evidencia radiográfica de un
infiltrado pulmonar unilateral. En casos seleccionados, esto puede resultar en
un trasplante unilateral utilizando el pulmón donante contralateral bueno. [60]
En total, los criterios ampliados condujeron a un aumento en la utilización de
donantes de pulmón hasta en un 50 % en algunos centros y la mayoría de
los centros de trasplante están de acuerdo en que los criterios ideales son Cerrar
demasiado y,Primer
estrictos
PubMed  Móvil que
a menudo, los donantes
Navegar
no los cumplen por
sesión
completo pueden utilizarse sin comprometer los resultados. [88] Con el
ejemplo de los antecedentes de tabaquismo, Bonser y sus colegas utilizaron
modelos teóricos para demostrar el beneficio de utilizar criterios ampliados
en comparación con ningún trasplante, lo que demuestra que la
supervivencia de los receptores que reciben pulmones de fumadores es
mayor que si el receptor individual elige esperar otro órgano. [81]
Además de la extensión de criterios, dos enfoques han cambiado la cara del

trasplante de pulmón en los últimos años. En primer lugar, ahora se utilizan
pulmones de donación después de muerte cardíaca (DCD), lo que aumenta
la cantidad de donantes de órganos potenciales. En segundo lugar, la
perfusión pulmonar ex vivo normotérmica (EVLP), al permitir la evaluación
funcional de cualquier pulmón donante, amplía en gran medida y de forma
segura la utilización pulmonar del grupo de donantes actual. [89] , [90]
Ambas técnicas se desarrollarán más en secciones dedicadas.
Asignación de pulmones de criterios ampliados
El uso de ECD ha aumentado con éxito el grupo de donantes con resultados

de trasplante similares aceptables en muchos centros de trasplante de
pulmón. [78] , [91] , [92] Sin embargo, el riesgo de muerte en la lista de
espera siempre debe tenerse en cuenta al elegir utilizar o no donantes con
criterios ampliados. [87] , [91] , [92] De hecho, aunque se ha demostrado
que el uso de donantes extendidos logra resultados comparables a los de los
donantes ideales cuando se implantan en receptores estables o de bajo
riesgo, los resultados son peores para los receptores de muy alto riesgo. [93]
, [94] , [95] En conjunto, por lo tanto, recomendamos precaución al usar ECD
en programas nuevos o con menos experiencia y especialmente cuando se
implanta en receptores de alto riesgo. Los criterios de donantes podrían
ampliarse con una mayor experiencia quirúrgica.
Donación después de la muerte cardiaca
Una de las opciones más significativas para aumentar el grupo de donantes

es con el uso de donantes de donación después de la muerte cardíaca
(DCD). La idea de trasplantar pulmones de donantes después de una muerte
cardíaca no es nueva y en realidad fue aplicada en 1963 por James Hardy en
Mississippi cuando logró el primer trasplante de pulmón en humanos, sin
embargo, el receptor sobrevivió solo 18 días. [1] Casi 30 años después, en
1991, Egan volvió a examinar la idea de usar donantes DCD como una forma
de lidiar con la creciente escasez de donantes de órganos y demostró que
los pulmones obtenidos de perros que no latían hasta 4 horas después de la
muerte continuaban. tener una función aceptable. [96] En 2001 Steen publicó
la primera experiencia clínica exitosa utilizando un donante DCD en una
mujer de 54 años con enfermedad pulmonar obstructiva crónica; los
pulmones se evaluaron utilizando EVLP a corto plazo con la técnica de Lund.
[97] Según la clasificación de Maastricht, existen cuatro tipos de donantes
DCD [98] : Donantes no controlados: Categorías I (muertos a la llegada:
incluye víctimas de muerte súbita, traumática o no, ocurrida fuera del
hospital) y II (resucitación fallida: incluye pacientes que tienen un paro
cardíaco en el hospital, se les ha aplicado RCP por profesionales atención
médica de inmediato, pero no tuvo éxito). Los donantes controlados incluyen:
Categorías III (paro cardíaco después de la retirada del soporte vital: el retiro
de las terapias de soporte vital se aplica de acuerdo entre los profesionales
de la salud y con el tomador de decisiones sustituto del donante), IV (paro
cardíaco en donantes en muerte cerebral: pacientes que sufrir un paro
cardíaco después de la determinación de la muerte por criterios
neurológicos). Posteriormente se revisó para incorporar la Categoría V
(eutanasia, incluye pacientes que otorgan acceso a muerte circulatoria
médicamente asistida). [99] ) (Cuadro 5).
Tabla 5: Donación después de muerte cardiaca: categorías de

Maastricht
Maastricht Descripción Condición
Categoría
yo Muerto al llegar al hospital Sin control
Cerrar
 Hogar Maastricht
 Favoritos  notas Descripción
 Primer PubMed  Móvil  Navegar Condición
Categoría sesión
Yo Reanimación fallida Sin control

tercero Paro circulatorio anticipado Revisado
IV Paro circulatorio en paciente previamente Revisado
declarado con muerte cerebral
V Eutanasia o Asistencia Médica para Morir Revisado
(MAID) en el hospital
Si bien la hipoxemia, la acidosis metabólica y las presiones venosas

centrales elevadas durante la fase agónica pueden provocar edema
pulmonar, las células del parénquima pulmonar tienen una demanda
metabólica baja y pueden depender del oxígeno alveolar para sobrevivir a la
fase agónica. Como tal, el pulmón puede tolerar la isquemia caliente, con un
metabolismo aeróbico continuado, mejor que otros órganos. [96] , [100]
Actualmente, la mayoría de los pulmones recuperados después de una

muerte cardíaca provienen de donantes de categoría III de Maastricht y, a
veces, de categoría IV. La recuperación de la categoría II y V se está
explorando actualmente en varias instituciones.
Aunque los protocolos pueden variar entre las jurisdicciones que permiten la
donación de DCD de categoría III, todos requieren un período de "no tocar"
después del paro circulatorio para confirmar la muerte del donante. Este
período abarca de 2 a 10 minutos en todo el mundo. Además, no todos los
centros aceptarán pulmones de donantes que presenten una fase agónica
prolongada (duración entre WLST y parada cardiaca). Esto varía de 30 a 180
minutos. Es nuestra práctica actual respetar un período de "no contacto" de 5
minutos y aceptar pulmones de donantes que presenten una fase agónica de
hasta 180 minutos, con evaluación EVLP de los pulmones cuando sea
necesario. Dentro de estos límites, los resultados de PGD a corto y largo
plazo mediante la donación DCD controlada producen excelentes resultados
que son comparables a los resultados obtenidos con donantes NDD. [101]
Gestión de donantes antes de la recuperación
El objetivo más importante durante el manejo de donantes antes de la cirugía

del donante es mantener una función aceptable de tantos órganos de
donantes como sea posible para el trasplante. Los estudios han demostrado
que la estandarización de la gestión de donantes aumenta el rendimiento de
los órganos trasplantables y especialmente el trasplante de pulmón. [102]
Estos objetivos de gestión de donantes incluyen la presión arterial media, el
pH, la oxigenación, el sodio, la glucosa, el uso de vasopresores, la diuresis y
la presión venosa central. Munshi et al. resumió las recomendaciones para
lograr el mejor donante de pulmón posible que incluye [103] :
Ventilación con volumen corriente bajo (6-8 mL/Kg).

Fracción de oxígeno inspirado del 50%.
Presión espiratoria final positiva de 5-10 cm H O.
2
Euvolemia con una presión venosa central objetivo de 6-8 mmHg.

Soporte hemodinámico: el vasopresor inicial utilizado para la
inestabilidad hemodinámica debe ser la vasopresina. La norepinefrina, la
epinefrina o la fenilefrina son la segunda línea de tratamiento.
Reemplazo de la terapia hormonal: metilprednisolona, vasopresina y
desmopresina para la diabetes insípida y el reemplazo de la tiroides.
Obtención de pulmón (Donante tras Determinación Neurológica de

Muerte, NDD)
Evaluación en el sitio
Se puede encontrar en línea un video de la técnica de Toronto para la

evaluación, preservación y obtención de pulmones de donantes ( https
://www.youtube.com/watch ...).
Antes de iniciar la cirugía del donante, el cirujano debe evaluar las imágenes Cerrar
de tóraxdisponibles,
notas  los
Primer PubMed
gases en sangre arterial
Móvil
y
Navegar
la tendencia de estas
sesión
investigaciones a lo largo del tiempo. Se realiza una evaluación
broncoscópica en busca especialmente de evidencia de aspiración o
infección, así como cualquier lesión endobronquial o anomalías anatómicas.
Se debe tomar lavado bronquial del donante para cultivos microbiológicos a
fin de adaptar el tratamiento antibiótico del receptor. Las secreciones deben
aspirarse para facilitar el reclutamiento del pulmón, lo que a su vez
proporcionará una distribución uniforme de la solución de conservación. Las
secreciones mucopurulentas no son una contraindicación para el trasplante
de pulmón si el órgano del donante es adecuado. Sin embargo, la evidencia
broncoscópica de aspiración o pus francamente recurrente en las vías
respiratorias después de la limpieza por succión puede ser una
contraindicación para el trasplante. Evaluaríamos más a fondo dichos
pulmones en EVLP para considerar la idoneidad para el trasplante. Durante
el procedimiento de cirugía del donante, los pulmones se ventilan con un
volumen tidal de 8 ml/kg, FiO 50% y PEEP 5 cmH 0.
2 2
Se realiza una incisión de esternotomía mediana estándar para acceder a la

cavidad torácica. Ambos espacios pleurales se examinan visualmente con
cuidado y se palpan ambos pulmones. La evaluación de donantes de criterios
extendidos puede ser un desafío, y los aspectos críticos son nódulos o
adherencias subdiagnosticados. Los segmentos pulmonares atelectásicos se
reclutan con la ayuda de un masaje suave mientras el anestesiólogo aplica
una presión sostenida en las vías respiratorias de hasta 20 - 30 cm H O.
2
Después del reclutamiento, se evalúa el desinflado pulmonar, que es
extremadamente importante en donantes con antecedentes de tabaquismo.
Los pulmones normales deberían desinflarse rápidamente hasta el nivel del
pericardio. El desinflado anormal refleja un retroceso elástico deficiente,
posiblemente debido a una EPOC subyacente. Además, el CO
2 espiratorio
Idealmente, el trazo en la máquina de anestesia debería mostrar un
final
patrón plano en la fase tardía, mientras que la pendiente ascendente es un
posible reflejo de la EPOC.
Para evaluar solo un pulmón o incluso un lóbulo individualmente, se puede

realizar un muestreo de gas de vena pulmonar individual. De hecho, se
puede producir una derivación significativa en áreas enfermas, lo que puede
afectar los gases en sangre arterial periférica en donantes con pulmones por
lo demás sanos.
Cuando se extraen órganos de donantes mayores (> 70 años) o cuando se

sospechan presiones PA elevadas, se deben medir las presiones PA. Esto se
puede hacer con un catéter Swan Ganz o insertando una aguja de 22 g en la
PA principal, conectada al transductor de presión de la línea central existente
o a un transductor de monitorización arterial. Si las presiones PA sistólicas
están por encima de 35 mmHg, primero evaluamos posibles problemas
dentro de los pulmones. En vista de los pulmones de aspecto saludable, se
deben evaluar las posibles causas cardíacas de hipertensión pulmonar.
Los resultados de la gasometría arterial, el examen broncoscópico y la

evaluación pulmonar más recientes realizados por el cirujano donante se
analizan con el cirujano receptor para tomar la decisión final, así como para
confirmar el tiempo planificado de pinzamiento cruzado y el tiempo de llegada
al hospital receptor.
Técnica quirúrgica de obtención de pulmón
Se abre el pericardio, se diseca la vena cava superior (VCS) libre de todas

las inserciones mediastínicas hasta su bifurcación en la vena innominada y
se rodea con un lazo de seda 0, se separa la aorta ascendente de la arteria
pulmonar (AP) y está rodeado con una cinta umbilical. Cuando se van a
recuperar tanto el corazón como los pulmones, la disección parcial del surco
interauricular (surco de Waterston) permite separar la aurícula derecha de la
aurícula izquierda (LA) para ayudar a la división de la LA. Se coloca una
sutura en bolsa de tabaco de sutura de polipropileno 4-0 (Prolene; Ethicon,
Inc, Somerville, NJ) a mitad de camino entre la válvula pulmonar y la
bifurcación en la PA principal para asegurar la cánula de lavado de la PA
después.
Después de que los cirujanos de trasplante abdominal hayan completado su Cerrar
disección,  Primer
se administran
PubMed - Móvil
al donante 300 de
500 UI/kg
heparina. Se canulan 
sesión
la aorta y la PA. La punta de la cánula de la PA se coloca justo proximal a la
bifurcación de la PA para permitir una distribución equitativa de la solución de
lavado en ambos pulmones. La posición de la cánula PA a medio camino
entre la bifurcación y la válvula pulmonar permite una longitud suficiente para
el trasplante de corazón y pulmón. La profundidad adecuada de inserción de
la cánula se puede marcar de forma preventiva con un lazo de seda.
Preferimos utilizar una cánula Polystan A/S® de 22 Fr (Vaerlose, Dinamarca).
La solución de lavado pulmonar con dextrano bajo en potasio (Perfadex®) se
mantiene fría en hielo el mayor tiempo posible. Justo antes de la descarga,
se cuelga 30 cm por encima del nivel del corazón, lo que limita la presión
máxima de descarga.
Se inyecta un bolo de 500 g de prostaglandina E (diluida en 10 ml de

1
solución salina normal) directamente en la arteria pulmonar principal
inmediatamente adyacente a la cánula PA. Después de la PGE inyección, a
1
medida que desciende la presión arterial sistémica, se liga la vena cava
superior con la ligadura de seda supraácigos que se colocó previamente y se
sujeta la aorta con pinzas cruzadas. La vena cava inferior (VCI) se secciona
completamente 1 cm por encima del diafragma. Esto permite una longitud
suficiente para los equipos de hígado y corazón. Se corta la punta del
apéndice auricular izquierdo, creando un orificio de drenaje de 2 cm de
diámetro para ventilar la aurícula izquierda (Figura 5). Luego se inician la
cardioplejía y los lavados pulmonares. La posición de la cánula PA debe
controlarse con frecuencia para garantizar que su punta permanezca
proximal a la bifurcación. Se permite que la solución de Perfadex® que sale
de la aurícula drene hacia los espacios pleurales, proporcionando un
enfriamiento tópico adicional a los pulmones. El lavado anterógrado suele ser
de 60 ml/kg (alrededor de 4 litros) y la solución que sale de la aurícula al final
del lavado debe ser transparente. A lo largo de esta fase, los pulmones
permanecen ventilados. Después del lavado anterógrado, ambos pulmones
deben verse igualmente pálidos.
Figura 5
Sitios de canulación y ventilación para la

extracción de corazón y pulmón. Después de la
administración de heparina, el equipo cardíaco
canaliza la aorta, previamente separada de la
arteria pulmonar principal (AP), con una cánula de
cardioplejía de raíz aórtica (1).
Después de completar las infusiones de preservación de órganos torácicos,

primero se diseca el corazón mientras los pulmones permanecen enfriados y
ventilados de manera protectora. La escisión del corazón comienza con la
sección de PA en el sitio de la canulación. Luego se divide la aorta. Si la VCI
no se secciona por completo, esto debe hacerse en este punto y luego se
secciona la VCS por debajo de la sutura anudada. El corazón queda
conectado únicamente por las cuatro venas pulmonares (PV). El vértice del
corazón se eleva para exponer la parte posterior de la LA, así como la VP
inferior. Se abre la AI a partir del punto medio entre el seno coronario y la VP
inferior derecha (Figura 6). Luego, esta incisión se extiende bajo visión Cerrar
directa dentro de la
notas
AI, paralela al surco
auriculoventricular, hacia la VP
sesión
superior derecha a la derecha y hacia la base del apéndice auricular
izquierdo a la izquierda. La VP inferior derecha es la estructura lesionada con
mayor frecuencia durante la preparación del manguito LA. Es nuestra
práctica visualizar continuamente los orificios de las venas pulmonares desde
dentro de la aurícula, para minimizar las lesiones y asegurar un manguito
auricular adecuado (5-10 mm fuera de los orificios PV) tanto en el lado del
corazón como en el del pulmón (Figura 7 ). Existe abundante tejido para
proporcionar manguitos adecuados para trasplantes de pulmón y corazón.
Después de que se completa la escisión del corazón y se inicia un lavado
pulmonar retrógrado. Se infunde un litro de Perfadex® usando un catéter de
Foley inflado (18 o 20 French) con la punta colocada en cada uno de los
orificios de la vena pulmonar (250 ml en cada vena). La solución de lavado
retrógrado drena fuera de la arteria pulmonar. Ocasionalmente, se pueden
ver fragmentos de coágulos que emanan de la arteria pulmonar.
Cerrar
 Hogar  Favoritos 6notas
Figura  Primer PubMed  Móvil  Navegar Bienvenida, Bárba… 
sesión
Apertura de la aurícula izquierda La aurícula

izquierda (AI) se abre comenzando en el punto
medio entre el seno coronario y la vena pulmonar
inferior derecha (VP). Luego se extiende esta
incisión bajo visión directa dentro de la AI, paralela
al surco auriculoventricular (líneas punteadas),
hacia la VP superior derecha a la derecha y la
base del apéndice auricular izquierdo a la
izquierda.
Figura 7
Disección de la aurícula izquierda La incisión

completa de la aurícula izquierda debe dejar de 5
a 10 mm de tejido fuera de las venas pulmonares
(VP), asegurando manguitos auriculares
adecuados tanto en el lado del corazón como en el
del pulmón. Para lograr esto, es obligatoria la
visualización continua de los orificios de la VP
desde dentro de la aurícula durante la disección.
Sin detener todavía la ventilación, se diseca el mediastino. Ambos ligamentos

pulmonares inferiores se movilizan con cuidado y se dividen alcanzando
detrás del pulmón y retrayendo suavemente cada lóbulo inferior anterior y
medialmente. Se sigue la pared anterior del esófago para realizar la
disección cranealmente hasta la aorta en el lado izquierdo y la vena ácigos
en el lado derecho. Luego se cortan ambos. Todo el tejido ubicado en el
mediastino se divide para despejar la tráquea superior y permitir su cerco.
Luego se reclutan los pulmones con una presión sostenida en las vías
respiratorias de 15-20 cmH O y una FiO del 50%, y la tráquea se grapa
2 2
dos veces con un dispositivo de grapado TA-30® (Covidien, EE. UU.) cuando
los pulmones están inflados en un 70-80%. El inflado de los pulmones es
importante para mantener un suministro de oxígeno para el pulmón durante
el almacenamiento. Sin embargo, es importante no sobreinflar los pulmones,
especialmente si se planea el transporte en avión, ya que esto podría Cerrar
 Hogar  Favoritos un
provocar
notas  Primer
barotrauma
PubMed  Móvil
por sobreinflación con baja
presión baromética en 
sesión
altitud. La grapadora debe colocarse lo más cerca posible de la laringe para
tener suficiente tráquea para la intubación traqueal si se requiere EVLP. La
tráquea se divide entre las dos líneas de grapas para evitar la contaminación
del campo operatorio. La hoja utilizada para dividir la tráquea se considera
después de este punto “contaminada” y no debe usarse nuevamente durante
la operación. El bloque pulmonar se retira del campo quirúrgico. En este
punto, los pulmones deben inspeccionarse cuidadosamente para asegurarse
de que no haya otras condiciones patológicas que no se notaron antes. Se
debe tener especial cuidado al examinar las áreas posteriores de los
pulmones. Los pulmones se envasan en bolsas de plástico triples llenas de 3
litros de solución fría de Perfadex® y la bolsa se coloca en una hielera que
contiene hielo. Se debe evitar el contacto directo con el hielo para evitar
lesiones por congelamiento.
Técnica de recuperación de DCD Maastricht III
Para las recuperaciones de pulmón de categoría III de DCD Maastricht, el

equipo de trasplante espera en el quirófano 30 minutos antes de la retirada
del soporte vital (WLS). Todo el equipo está listo incluido el ventilador que
está configurado en un volumen corriente de 8 ml/kg (peso corporal ideal),
FiO 50% y PEEP 5 cmH 0. El donante, manejado por el equipo de
2 2
cuidados intensivos, debe tener un La sonda nasogástrica y la cabecera del
lecho del donante deben elevarse para intentar evitar la aspiración gástrica
cuando las vías respiratorias no están protegidas después de la extubación.
El donante suele recibir 500 - 1000 U/Kg de heparina IV 5 minutos antes de
la WLS. Dependiendo de las preferencias locales o la legislación, los
donantes solo pueden recibir dicho medicamento después de la
determinación de la muerte.
Tras respetar el periodo de no contacto, el donante es trasladado al

quirófano. Inmediatamente después de la transferencia, se reintuba al
donante y se le inicia ventilación mecánica con los parámetros anteriores.
Mientras un cirujano realiza una broncoscopia para examinar las vías
respiratorias y confirmar que no hay signos de aspiración y para limpiar los
tapones mucosos, el otro cirujano prepara y cubre al donante rápidamente y
realiza la esternotomía. Se abre el pericardio, se canula PA, se reclutan los
pulmones usando una presión sostenida de hasta 25 cm H O. PGE (500
2 1
g) en la AP y se realizan 3-5 compresiones manuales cardíacas. Luego se
inicia el lavado pulmonar de la manera estándar. Si aún no se ha hecho, la
broncoscopia y la prueba de desinflado se pueden realizar después de iniciar
el lavado pulmonar. Luego se llevan a cabo los pasos posteriores de
recuperación de pulmón como se describió anteriormente. Los pulmones se
examinan cuidadosamente después de extirpar el bloque pulmonar y luego
se toma la decisión final.
Disección de pulmón de donante de mesa trasera
Los pulmones se llevan al receptor O en el refrigerador de transporte. La

enfermera de quirófano abre la primera bolsa y el cirujano extrae y transfiere
la bolsa doble estéril a un recipiente estéril con hielo. Los pulmones
permanecen en el frío Perfadex® durante la disección. Se tapan los
pulmones con dos toallas previamente humedecidas en Perfadex®. Se
exponen el hilio y las estructuras mediastínicas. La PA se secciona en la
bifurcación principal. La aurícula izquierda se divide en la línea media para
crear dos manguitos equivalentes, manteniendo visibles las 4 venas.
El resto del tejido mediastínico y el pericardio posterior también se dividen en

la línea media, dejando expuesta la carina de las vías respiratorias. La vía
aérea se diseca prestando atención para no romper el tejido peribronquial
que lleva el suministro de sangre a los bronquios. La separación final de los
pulmones se logra grapando el bronquio principal izquierdo con una
grapadora GIA 60 (Covidien, EE. UU.) cerca de la carina.
A continuación, se diseccionan y preparan las estructuras hiliares del pulmón

que se va a implantar primero. La PA proximal se diseca del tejido
circundante hasta que la primera rama sea visible y se recorta a la longitud
adecuada. El manguito auricular también se diseca del tejido circundante. El
bronquio se abre con una cuchilla para cortar la línea de grapas. Se visualiza
el interior del bronquio para recortar el bronquio donante aproximadamente Cerrar
un anilloproximal a
notas Primer PubMed El
la bifurcación lobular.
Móvil  Navegar se
tejido peribronquial
sesión
disecciona cuidadosamente en una distancia corta, asegurándose de no
diseccionar más de uno o dos milímetros más allá de la posible sección final.
Esto es importante para preservar la PA retrógrada crítica al flujo sanguíneo
bronquial colateral al bronquio donante después del trasplante para evitar la
isquemia bronquial.
Posibles complicaciones durante la cirugía del donante
El antecedente de cirugía cardíaca o torácica previa en un donante ya no es

un criterio de exclusión. Hay muchos centros de trasplante, incluido el
nuestro, que utilizan donantes con cirugías cardíacas previas. [104] ,
[105] Para lograr una recuperación exitosa del órgano del donante en este
entorno, la cirugía debe realizarse con cuidado para evitar cualquier lesión
cardíaca o pulmonar, especialmente durante la disección. El ventilador se
puede pausar para reducir el riesgo de lesionar los pulmones al abrir el tórax.
Se recomienda el uso de una sierra oscilante. El tejido que rodea el esternón
debe diseccionarse para tener suficiente espacio para colocar el retractor de
tórax. Luego se abren los espacios pleurales y se disecan las adherencias lo
más cerca posible de la pared torácica para evitar cualquier daño adicional a
los pulmones que provoque fugas de aire. Las adherencias restantes se
pueden liberar después de la perfusión de lavado. Luego se evalúan los
pulmones de la manera habitual. Se separa la aorta de la AP y se rodea la
VCS con un lazo de seda. Debe desarrollarse un plano seguro entre el
diafragma y el corazón (hacia la VCI) para comenzar con la disección del
corazón. Si hay más adherencias, la parte posterior del corazón puede
potencialmente diseccionarse después de pinzar la aorta. Los otros pasos de
la cirugía del donante se realizan como se describió anteriormente.
Inestabilidad de los donantes
En caso de inestabilidad del donante, se pueden utilizar fármacos

vasoactivos en un intento de mantener una presión arterial media por encima
de 65 mmHg. Si la hemodinámica del donante es demasiado inestable
incluso con el uso de fármacos vasoactivos, se debe canular la AP para
iniciar el lavado pulmonar. Si el donante se detiene durante la cirugía, la
cirugía del donante se puede realizar como en un donante después de una
muerte cardíaca.
bronquio traqueal
Aproximadamente del 0,1 al 0,5% de la población tiene un bronquio del

lóbulo superior derecho que surge de la pared traqueal lateral derecha. [106]
La anastomosis bronquial puede ser más desafiante en estos casos. La
forma más sencilla de proceder con la anastomosis de las vías respiratorias
es crear una anastomosis del bronquio traqueal y el bronquio intermedio del
donante combinados con un orificio ensanchado del bronquio principal
derecho en la carina. [107] Si el tamaño del donante-receptor lo permite, se
pueden realizar resecciones anatómicas que incluyen lobectomía o
segmentectomía. [108]
Retorno venoso pulmonar anómalo
Si durante la cirugía del donante se observa algún posible defecto congénito

del corazón o de los grandes vasos, se debe controlar la presión arterial
pulmonar para descartar hipertensión pulmonar secundaria (catéter de Swan-
Ganz o inserción directa de una aguja en la arteria pulmonar). La incidencia
de un retorno venoso pulmonar anómalo (APVR) en la población general
varía entre 0,4% y 0,7%. [109] En esta malformación congénita una vena
aberrante regresa a la vena cava superior oa la aurícula derecha en lugar de
regresar a la aurícula izquierda. En este caso, la reconstrucción quirúrgica es
obligatoria para evitar un infarto venoso masivo y/o sangrado posterior al
trasplante. Si la vena pulmonar superior derecha regresa a la vena cava
superior (la APVR descrita con mayor frecuencia), la vena pulmonar derecha
del donante se puede anastomosar al manguito auricular izquierdo del
receptor mediante un conducto de pericardio del donante. [106] También se
ha descrito el uso de conductos de la vena ilíaca. [106] La vena aberrante
también se puede anastomosar directamente al apéndice auricular. [110] Si
el tamaño del donante-receptor lo permite, se puede realizar una resección
anatómica para excluir la vena aberrante. [111]
Cerrar
Trasplante de pulmón de donante vivo Móvil
 Hogar  Favoritos  notas  Primer PubMed   Navegar Bienvenida, Bárba… 
sesión
El trasplante de pulmón lobular de donante vivo (LLTx) se desarrolló
inicialmente en la década de 1990 en la Universidad del Sur de California
para hacer frente a la grave escasez de donantes fallecidos. La mejora de la
utilización de donantes y la implementación de la puntuación de asignación
de pulmones (LAS) prácticamente ha erradicado la necesidad de LLTx de
donantes vivos en los EE. UU., pero esta sigue siendo una práctica común
en Japón, donde el tiempo de espera promedio para un pulmón de donante
fallecido supera los 800 días en el contexto de las cuestiones culturales y
legales que rodean la muerte cerebral. Allí, la donación en vida sigue siendo
la fuente predominante de órganos para trasplante. Si bien la donación en
vida puede considerarse para cualquier indicación de trasplante, la FPI, la
hipertensión pulmonar y la bronquiolitis obliterante son las tres indicaciones
principales en la experiencia japonesa actual. [112]
Generalmente, los miembros de la familia inmediata o las personas con una

relación establecida con el receptor se consideran para la donación de
lóbulos en vida y se utiliza un lóbulo por donante. Dado que solo se
implantan dos lóbulos, la coincidencia de tamaño fisiológico es fundamental.
En primer lugar, la coincidencia de volumen se puede lograr mediante
volumetría de tomografía computarizada tridimensional. La exploración de
tórax de alta resolución mejorada con contraste también ayuda a delinear la
anatomía. En segundo lugar, como en cualquier trasplante de lóbulo, la
compatibilidad del tamaño funcional se estima midiendo la fracción de FVC
del donante que proporcionaría el lóbulo destinado al trasplante. [112] El
cálculo es el siguiente: FVC total de los dos injertos = FVC medida del
donante del lóbulo inferior derecho x 5/19 + FVC medida del donante del
lóbulo inferior izquierdo x 4/19. La relación entre la FVC total de los dos
injertos y la FVC prevista del receptor debe ser superior a 0,5.
Si bien la obtención de lóbulos vivos es quirúrgicamente similar a la

lobectomía abierta, se deben considerar tres diferencias técnicas
importantes. Primero, la pericardiotomía alrededor de la vena pulmonar
inferior puede aumentar el riesgo de arritmias y pericarditis. En segundo
lugar, la división oblicua del bronquio del lóbulo inferior derecho puede
aumentar el riesgo de fístula y estenosis bronquial. En tercer lugar, la
administración de heparina inmediatamente antes de la obtención puede
provocar hemorragia perioperatoria. En conjunto, la tasa de complicaciones
del donante tras la donación lobar de vivo oscila entre el 5 y el 20 %, y
debería desvelarse una mortalidad potencial en torno al 0,5-1 %. En estos
pacientes cuidadosamente seleccionados y por lo demás sanos, se espera
que la función pulmonar (FVC, FEV ) se recupere hasta el 90 % de los
1
valores preoperatorios después de un año. [113]
Preservación de pulmón de donante.
Preservación pulmonar estática en frío convencional
La preservación estática en frío mediante perfusión de un solo lavado es el

método de preservación pulmonar más comúnmente utilizado. El objetivo de
la conservación en frío es reducir la utilización de oxígeno y otros sustratos y
retrasar la lesión de las células y los tejidos, así como la muerte celular al
ralentizar la tasa de metabolismo celular. [114] , [115]
La temperatura ideal de conservación ha sido objeto de mucha investigación.

El uso de soluciones hipotérmicas en el rango de 4-8°C está ampliamente
aceptado, aunque algunos grupos han defendido el uso de soluciones de
perfusión a 10-20°C, mostrando posibles efectos beneficiosos. [116] , [117] ,
[118] Otros grupos no han podido confirmar esto. [119] , [120] , [121]
El uso de soluciones de preservación específicas de pulmón ha sido crucial

para mejorar los resultados postrasplante. Existen principalmente dos tipos
de soluciones de conservación: soluciones intracelulares (altas en potasio y
bajas en sodio, como la solución de la Universidad de Wisconsin, UW® y
Euro-Collins®), y soluciones extracelulares (bajas en potasio y altas en sodio,
como Low-Potassium Dextran ( LPD, Perfadex®) y Celsior®. [122]
Las soluciones extracelulares fueron introducidas inicialmente por Fujimura et

al. en 1987 al lograr con éxito la preservación hipotérmica de 48 horas en un
modelo canino de trasplante de pulmón. [123] En 1989, Keshavjee et al. Cerrar
 Hogar  Favoritos  una
demostró
notas  Primerpulmonar
preservación
PubMed  Móvilusando
superior  Navegar
LPD en comparación
sesión
con Euro-Collins® en un modelo de trasplante de perro. Keshavjee et al.
también investigó el papel del dextrano 40 como agente reológico y una
concentración baja de potasio protectora en la conservación pulmonar
hipotérmica prolongada para el trasplante y concluyó que ambos eran
elementos críticos de la conservación superior demostrada. [124] , [125] La
introducción de LPD en la preservación pulmonar clínica fue fundamental
para lograr mejores resultados. [126] Además de mejorar el flujo sanguíneo
en la microcirculación, también se ha demostrado que el dextrano 40 tiene un
efecto antitrombótico, evitando así la agregación de eritrocitos y plaquetas.
[127] La suplementación de la solución de LPD con glucosa al 1 % también
proporcionó una fuente de energía para ayudar a mantener la integridad
celular al facilitar el metabolismo aeróbico sostenido [128] Muchos estudios
posteriores han confirmado los beneficios de la solución de LPD extracelular
en la conservación de los pulmones [126] , 129 , 130 , 131 , 132, que se
ha convertido en la solución de preservación pulmonar más utilizada en todo
el mundo.
La adición de la administración retrógrada de perfusión adicional (a través de

cada vena pulmonar con drenaje a través de la arteria pulmonar) parece
mejorar la integridad de la perfusión pulmonar y varios investigadores le
atribuyen mejores resultados. [133] , [134] , [135]
La prostaglandina E (PGE ) se inyecta en la arteria pulmonar justo antes

1 1
del lavado y también se agrega a la solución de preservación del lavado en
parte debido a las propiedades vasodilatadoras. Los estudios también
demostraron que la PGE regula a la baja la expresión de citocinas
1
proinflamatorias y puede mejorar la distensibilidad dinámica pulmonar
posterior a la reperfusión. [136] , [137] , [138]
Finalmente, el estado de inflación pulmonar durante el lavado y

almacenamiento de la arteria pulmonar tiene un impacto significativo en la
función pulmonar posterior al trasplante. Además de una clara relación entre
la atelectasia y la alta resistencia vascular pulmonar, muchos estudios han
confirmado beneficios adicionales de mantener el pulmón inflado durante el
curso de la isquemia fría. [139] , [140] Estos incluyen la conservación del
metabolismo aeróbico, la preservación del surfactante pulmonar y el
mantenimiento del transporte de líquido epitelial. [122] Se debe evitar el
inflado excesivo, especialmente durante adquisiciones a distancia, ya que el
cambio en la presión de la cabina del avión puede causar un barotrauma por
hiperinflación. [141] La inflación debe hacerse con un FiO del 50 % para
2
proporcionar suficiente oxígeno para el metabolismo aeróbico y evitar
cualquier problema de toxicidad del oxígeno y formación de radicales libres
que podría ocurrir con una FiO más alta .
2
La técnica de perfusión pulmonar ex vivo de Toronto (EVLP)
Aunque protectora, la disminución significativa de la función metabólica

durante la conservación estática en frío impide la evaluación pulmonar
funcional, la identificación de lesiones y la recuperación durante el
almacenamiento. Como tal, la lesión celular inducida o no identificada solo se
manifestará en el período posterior al trasplante en forma de disfunción
primaria del injerto (DGP), que se asocia con un resultado temprano
disminuido y el desarrollo a largo plazo de rechazo crónico. La
imprevisibilidad en la función pulmonar posterior al trasplante representa un
factor importante que conduce a una baja utilización de los pulmones de
donantes.
Para obviar esto, desarrollamos la perfusión pulmonar ex vivo (EVLP) para

proporcionar una plataforma dinámica, no solo para la conservación de los
pulmones, sino también para la evaluación y el tratamiento de los pulmones
y, en última instancia, como un biorreactor para la regeneración pulmonar. De
hecho, además de la evaluación, la perfusión ex vivo de los pulmones en sí
misma puede proporcionar reacondicionamiento y reparación a través de una
serie de mecanismos: eliminación de agua pulmonar extravascular,
eliminación de productos de desecho nocivos y tóxicos, soporte nutritivo,
reclutamiento de áreas atelectásicas que dan como resultado una mejor
ventilación/perfusión. emparejamiento y mejora de la microcirculación. [142]
El principio de la técnica Toronto EVLP es crear un sistema de soporte Cerrar
homeostático para el pulmón. El bloque 
pulmonar está conectado a un
sesión
circuito ECMO modificado en el que la membrana de intercambio de gases
se usa para desoxigenar y agregar dióxido de carbono a la solución de
perfusión. Como tal, los pulmones se perfunden con un bajo O /alto CO
2
mezcla que permite probar la capacidad de los pulmones para ventilar y
2
oxigenar. En el circuito, el perfundido pasa por un filtro de leucocitos para
eliminar la mayor cantidad posible de leucocitos pasajeros del injerto. Los
pulmones se ventilan con un ventilador de UCI con configuraciones de
protección pulmonar. La perfusión se realiza al 40 % del gasto cardíaco
calculado para minimizar la presión y el esfuerzo cortante mecánico. El
perfundido es una solución extracelular que contiene dextrano y albúmina
(solución de Steen). Las diferencias fundamentales entre la técnica de
Toronto y otros métodos de EVLP son (i) el uso de una perfusión acelular; (ii)
un circuito cerrado con presión positiva en la aurícula izquierda (LA); y (iii)
parámetros de perfusión de protección y (iv) ventilación de protección.
Figura 8
El sistema EVLP de Toronto. Los pulmones en la

cámara del órgano (A) se ventilan con una
estrategia de ventilación protectora. El perfundido
acelular se drena desde la aurícula izquierda
cerrada y circula por la línea de salida (B) hacia el
depósito de cubierta dura (C). Una bomba
centrífuga (D) crea un flujo para llevar el
perfundido a través de la membrana de
intercambio de gases (E). Después de la
desoxigenación, el perfundido se filtra mediante el
filtro de leucocitos (F) y se inyecta en la arteria
pulmonar a través de la línea de entrada (G). El
sistema EVLP de Toronto incluye un ventilador (H),
el cilindro de mezcla de gases (I), un
calentador/enfriador (J) y una bomba de rodillos
(K), que pueden ayudar en la recirculación del
perfundido filtrado. Un puente (L) entre las líneas
de entrada y salida permite un último lavado
retrógrado antes de iniciar el procedimiento
EVLP.Adaptado de Reeb et al. Trasplante Clin.
2016
Técnicamente, los pulmones de donantes se recuperan y se almacenan en

frío (4 °C) de manera estándar. Una vez que los pulmones llegan al centro de
trasplante, el bloque pulmonar (bilateral o único) se diseca en una mesa
trasera. Se recorta una cánula LA específica con manguito y se sutura a la
LA utilizando una sutura continua Prolene 4-0. Nuestra técnica es la única
que utiliza LA cerrada. Creemos que esto previene el colapso oscilatorio de
la microvasculatura pulmonar con ventilación, lo que disminuye la falla por
estrés vascular y optimiza la combinación de ventilación/perfusión. [143] Si la
PA principal tiene la longitud suficiente, la cánula dedicada se inserta
directamente proximal a su bifurcación y se ata firmemente con dos lazos de
seda gruesos. Si el manguito PA principal es corto, se recorta una cánula PA
con manguito y se sutura a la bifurcación PA usando una sutura continua
Prolene 5-0. La línea de grapas traqueales se abre después de sujetar la
tráquea al menos un anillo por encima de la carina. Luego se inserta un tubo
endotraqueal regular y se asegura mediante dos fuertes lazos de seda.
Luego se pinza el tubo endotraqueal y se suelta la pinza traqueal, Cerrar
manteniendo pulmones
así los inflados. 
Una vez finalizadas
las canulaciones, 
sesión
se realiza un lavado retrógrado a través de la cánula LA utilizando 1 L de
Perfadex®. Cualquier fuga identificada se asegura con suturas. Después del
lavado, el aloinjerto de pulmón se coloca en la cámara EVLP. La perfusión
comienza con un flujo anterógrado lento para desairear tanto la cánula como
la vasculatura de los pulmones. Después de la desaireación, los pulmones se
conectan al circuito EVLP. El circuito EVLP, utilizando una bomba centrífuga
protectora, se ceba con 2 L de solución Steen®, 500 mg de metilprednisona
(Solumedrol; Sandoz Canada, Boucherville, Canadá), 3000 UI de heparina
no fraccionada (Organon, Canadá) y 500 mg de antibiótico Primaxin.
(imipenem/cilastatina, Merck, NJ, EE. UU.). Steen Solution® tiene
propiedades osmóticas optimizadas para ayudar a prevenir el edema
pulmonar y proporcionar protección endotelial, así como propiedades
anticoagulantes e inhibidoras de la agregación. 500 mg de metilprednisona
no fraccionada (Organon, Canadá) y 500 mg de antibiótico Primaxin
anticoagulantes e inhibidoras de la agregación. 500 mg de metilprednisona
no fraccionada (Organon, Canadá) y 500 mg de antibiótico Primaxin
anticoagulantes e inhibidoras de la agregación.
Los pulmones se vuelven a calentar gradualmente a 30°C a los 10 y 37°C a

los 20 min. Se implementa un aumento gradual del flujo de perfusión, con un
flujo objetivo del 40 % del gasto cardíaco del donante (20 % del flujo objetivo
a los 20 min de perfusión y 30 %, 50 %, 80 % y 100 % del objetivo flujo a 30,
40, 50 y 60 min de perfusión, respectivamente). Este aumento gradual del
flujo evita tensiones hemodinámicas en un órgano previamente hipotérmico.
Cuando la temperatura alcanza los 32°C, se inicia la ventilación protectora. El

volumen corriente se establece en 7 ml/kg de peso corporal del donante con
una FiO del 21 %, una PEEP de 5 cm H O y una frecuencia de 7
2 2
respiraciones por minuto. Una vez que los pulmones han comenzado la
ventilación, se enciende una mezcla de gas (86 % N , 8 % CO , 6 % O )
2 2 2
y se aplica a un flujo de barrido de 1 L/min. posmembrana
Se logra una pCO 2
objetivo entre 35 y 40 mmHg mediante la titulación del flujo de gas de
barrido. Se realiza una primera maniobra de reclutamiento (hasta 25 cmH
2
O) a los 60 min de perfusión. Steen solution® se reemplaza parcialmente
cada hora: 500 ml en la primera hora y 250 ml cada hora a partir de
entonces.
La evaluación pulmonar se realiza cada hora durante un mínimo de 3 horas.

Cinco minutos antes de cada evaluación, los ajustes de ventilación se
cambian a 10 ml/kg de volumen tidal, 10 respiraciones por minuto y 100 % de
FiO . Se registran la presión PA, la presión LA, la presión máxima en las
2
vías respiratorias, la presión meseta y las adaptaciones dinámica y estática.
Se realiza un análisis de gas perfundido en muestras tomadas del lado
arterial y venoso, lo que permite calcular el delta (PA-LA) pO (∆pO ). Los
2 2
niveles de glucosa y lactato y la cantidad de perfusión perdida también se
miden en cada evaluación. A la 1 h y posteriormente cada 2 h de EVLP, se
realiza una radiografía de pulmón y una broncoscopia. Si los pulmones del
donante siguen siendo cuestionables después de cuatro horas, el
procedimiento EVLP se extiende hasta las 6 o 7 h. La aceptación o exclusión
del pulmón donado se decide utilizando una constelación de criterios en lugar
de un solo parámetro. Cabe destacar que más importante que el valor
absoluto es la tendencia o evolución de cada criterio durante el EVLP. De
hecho, pO la disminución suele ser un marcador tardío de deterioro
2
pulmonar, mientras que otros parámetros, como el cumplimiento y el
deterioro de la presión de las vías respiratorias, son marcadores tempranos y
sensibles de lesión pulmonar. Los criterios de aceptación son ∆pO2 por
encima de 400 mmHg con presión PA, presión en las vías respiratorias y Cerrar
 Hogar  Favoritos  notaspulmonar
distensibilidad  Primer PubMed  Móvil En
estables o en aumento.
Navegar
casos de fisiología muy
sesión
estable y con experiencia, el receptor puede ser enviado a quirófano a partir
de la tercera hora de valoración. Los pulmones que presentan un ∆pO por
2
debajo de 350 mmHg o más del 15 % de deterioro en la presión PA, la
presión de las vías respiratorias o la distensibilidad generalmente se
rechazan. Los órganos intermedios tienen más tiempo para la evaluación.
Estos son pulmones de donantes que reflejan la necesidad de terapias
adicionales en EVLP para poder salvarlos.
Después de la aceptación clínica para el trasplante, los pulmones se ventilan

con FiO al 50 % y se enfrían a 10 °C. Cuando se alcanza esta temperatura,
2
las cánulas PA y LA se pinzan y cortan. El tubo endotraqueal se pinza
cuando los pulmones están inflados (es decir, el 80% de TLC). Se grapa la
tráquea y se realiza un lavado anterógrado final con 1 l de solución fría de
Perfadex. Se retiran las cánulas PA y LA, y los pulmones se sumergen en
Perfadex y se almacenan a 4°C para transportarlos al quirófano del receptor
para su implantación.
Como se analiza a continuación, la suposición de que la isquemia fría es

"perjudicial" para el pulmón del donante subyace en el desarrollo de sistemas
de perfusión normotérmicos móviles como el Organ Care System (descrito a
continuación). Sin embargo, ninguna evidencia experimental respalda que los
períodos de isquemia fría de varias horas antes y/o después de la EVLP
produzcan efectos nocivos después del trasplante. De hecho, hemos
demostrado tanto en animales grandes como en humanos que los largos
períodos de isquemia fría antes o después de la EVLP no tienen un impacto
adverso en los resultados del receptor. Además, se ha demostrado que un
período de tiempo de conservación en frío estático antes de EVLP mejora el
resultado (REF). Presumimos que esto probablemente sirva para detener de
manera efectiva las respuestas inflamatorias de los tejidos en curso
asociadas con las diversas lesiones de los donantes. También es importante
tener en cuenta que la conservación en frío proporciona clínicamente un
margen de seguridad necesario durante el período de implantación quirúrgica
en el que el estado cálido, isquémico, hipóxico y atelectásico podría provocar
una lesión significativa en el pulmón del donante. Además, los intervalos de
preservación isquémica fría antes y después de la EVLP pueden ser
ventajosos para los desafíos logísticos en el trasplante y evitar la necesidad
de una perfusión normotérmica móvil de los pulmones con criterios estándar.
Nuestras indicaciones actuales para EVLP son: mejor relación P/F por debajo
de 300 mmHg a pesar del manejo optimizado del donante, edema pulmonar
persistente en la radiografía de tórax o durante la evaluación clínica y
cumplimiento deficiente. También perfundimos sistemáticamente pulmones
de donantes de alto riesgo, como donantes que han recibido más de 10
unidades de concentrados de glóbulos rojos para reanimación, que
presentan antecedentes cuestionables de aspiración, pus evidente en las
vías respiratorias o sospecha de embolia pulmonar. También se analizan los
pulmones de donantes DCD marginales, así como los pulmones de donantes
DCD ideales con cualquier inquietud. Es importante tener en cuenta que un
donante DCD previamente "bueno" podría terminar con pulmones dañados
después de WLST debido a aspiración o lesión pulmonar aguda relacionada
con perfusión sanguínea agónica (pulmón de choque), por lo que EVLP
brinda una oportunidad tranquilizadora para verificar la calidad pulmonar
adecuada y un oportunidad de mejorar la calidad de los pulmones DCD.
Recientemente, también iniciamos un ensayo de investigación que investiga
el uso de pulmones de donantes positivos para pruebas de ácido nucleico de
hepatitis C. Estos órganos se evalúan y tratan primero con EVLP y luego se
trasplantan a receptores negativos para hepatitis C que reciben tratamiento
con medicamentos antivirales de acción directa. Aunque todavía es
experimental, el acceso a donantes positivos para hepatitis C podría expandir
el grupo de donantes hasta en un 20 % o más en muchas jurisdicciones.
también iniciamos un ensayo de investigación que investiga el uso de
pulmones de donantes positivos para pruebas de ácido nucleico de hepatitis
C. Estos órganos se evalúan y tratan primero con EVLP y luego se
también iniciamos un ensayo de investigación que investiga el uso de Cerrar
pulmones  Primer
de donantes
PubMed  Móvilde ácido
positivos para pruebas  Navegar Bienvenida, Bárba…
nucleico de hepatitis 
sesión
C. Estos órganos se evalúan y tratan primero con EVLP y luego se
El método Toronto EVLP es el método más utilizado y al que más se hace

referencia en artículos clínicos y de investigación hasta la fecha,
principalmente debido a la capacidad de realizar EVLP segura y extendida.
En nuestro programa, aproximadamente el 80 % de los pulmones que
originalmente no cumplían con los criterios de aceptación de DBD y DCD
finalmente se trasplantaron después de EVLP y dieron como resultado
resultados posteriores al trasplante equivalentes a los de los controles
estándar contemporáneos. [144]
En el contexto específico de DCD, demostramos que EVLP puede aumentar

la seguridad y la utilización de los pulmones de donantes de DCD de criterios
extendidos. [101] La evaluación EVLP ha permitido la utilización de los
pulmones cuando el intervalo WLST hasta el paro cardíaco se prolonga hasta
180 min.
En total, nuestra experiencia en Toronto ahora se ha extendido a más de 500

trasplantes clínicos de pulmón con una tasa de supervivencia a 5 años del 70
% en esta población en comparación con el 63 % en trasplantes
contemporáneos. Los trasplantes EVLP actualmente representan alrededor
del 30 % de nuestras actividades de trasplante de pulmón.
EVLP portátil
El fundamento de la EVLP portátil es perfundir normotérmicamente los

pulmones del donante antes y durante el transporte al hospital receptor. El
primer informe de un sistema EVLP portátil de este tipo fue publicado en
2012 por Warnecke et al. [145] Este estudio evaluó el efecto de la
preservación normotérmica de los pulmones de un donante estándar
mediante el sistema transportable Organ Care System™ (OCS) Lung
(TransMedics, Inc., Andover, MA, EE. UU.). Para este estudio, los
investigadores usaron Steen Solution™ suplementada con glóbulos rojos y
glucosa, y enriquecida con antibióticos, antifúngicos, metilprednisolona,
multivitaminas, insulina, milrinona y tampón tris(hidroximetil)aminometano
(THAM). Llegaron a la conclusión de que el sistema portátil ex-vivo podría
utilizarse sin mayores problemas de seguridad. [145] Este sistema portátil se
comparó con la conservación en frío estándar en un ensayo aleatorio
prospectivo (ensayo OCS Lung INSPIRE). [146] Los resultados del ensayo
INSPIRE se publicaron en 2018 y muestran los criterios de valoración
primarios de eficacia y seguridad del OCS. No se informó ningún efecto
beneficioso sobre la supervivencia a corto plazo, pero se necesita más
investigación para ver si hay mejores resultados a largo plazo. [146]
Presentado en la reunión de la ISHLT en 2018, el dispositivo OCS Lung
también se usó para reclutar, preservar y evaluar los pulmones con criterios
extendidos en el ensayo EXPAND internacional y aleatorizado que mostró
una alta utilización con excelentes resultados a corto y 1 año después del
trasplante ( aún por publicar formalmente). Actualmente, otras empresas
también están desarrollando sistemas de perfusión ex vivo portátiles.
Cirugía receptora
Manejo previo al trasplante y anestesia del receptor
Un programa exitoso de trasplante de pulmón requiere la participación activa

de anestesiólogos expertos que estén familiarizados con técnicas complejas
de anestesia torácica y soporte cardiopulmonar, ecografía transesofágica
(ETE) y broncoscopia.
Se requiere un control hemodinámico completo para cada paciente. Por lo

general, se coloca una vía venosa central de triple luz para las infusiones de
fármacos. Un catéter de Swan-Ganz se usa de manera rutinaria para
monitorear las presiones pulmonares y la presión de enclavamiento. Las vías
arteriales se colocan en las arterias radial o femoral. El primero se coloca
idealmente en el brazo derecho, especialmente en pacientes que pueden Cerrar
 Hogar  Favoritos  ECMO
necesitar
notas
VAperiférico para controlar
Primer PubMed  Móvil  Navegarel posible Bienvenida, Bárba…
adecuadamente 
sesión
síndrome de cuenca hidrográfica (síndrome de Arlequin). Este último es útil
para complementar el catéter de la arteria radial, especialmente si se prevé
soporte cardiopulmonar. Se colocan dispositivos de compresión secuencial
de las extremidades inferiores para la profilaxis de la trombosis venosa
profunda y se coloca un catéter de Foley para controlar la producción de
orina.
La vía aérea se intuba de forma rutinaria con un tubo endobronquial de doble

luz del lado izquierdo, que permite la ventilación pulmonar independiente. En
pacientes con fibrosis quística, las secreciones espesas y purulentas se
exprimen continuamente en la luz bronquial durante la manipulación de los
pulmones para su extracción. Estos pacientes requieren un tubo de una sola
luz de gran calibre y un broncoscopio de fibra óptica flexible para aspirar
completamente la vía aérea antes de colocar el tubo de doble luz. Para
pacientes de baja estatura, se debe usar un tubo de un solo lumen. Si se
planea un procedimiento bilateral en tales pacientes, el ECLS se usa de
forma rutinaria durante la extracción y la implantación. Esta es la técnica
estándar para el trasplante bilateral en niños. [138]
Hasta la mitad de nuestros pacientes en lista de espera están sensibilizados

a los antígenos HLA antes del trasplante. En los receptores que tienen una
compatibilidad cruzada virtual o real positiva en el momento del trasplante, es
nuestra práctica realizar plasmaféresis intraoperatoria. [147] Intercambiamos
3 volúmenes de sangre de plasma (los 2 primeros con albúmina y el tercero
con plasma fresco congelado) para reducir el nivel de anticuerpos circulantes
antes de la exposición del injerto en el momento de la implantación. Esto
requiere la colocación preoperatoria de un catéter de hemodiálisis femoral de
14 Fr que permita un intercambio venovenoso continuo de hasta 200 ml/min.
Las consecuencias hemodinámicas por lo general son menores, pero el
control atento es esencial porque la técnica agota los electrolitos
(particularmente el calcio ionizado y el bicarbonato), los fármacos
(especialmente la heparina) y el fibrinógeno. Reemplazamos el bicarbonato
empíricamente y otros electrolitos según sea necesario y realizamos un
ensayo de coagulación ROTEM (Tem Group, Basilea, Suiza) al menos una
vez, al final del intercambio, para evaluar la coagulación funcional y los
niveles de fibrinógeno sérico.
Finalmente, tan pronto como se enumeran, los pacientes que requieren

anticoagulación terapéutica se convierten a un régimen basado en warfarina,
lo que permite la reversión con complejo de protrombina humana (Octaplex,
Octapharma, Canadá) en el quirófano.
Procedimiento de trasplante de pulmón receptor
El paciente se coloca en decúbito supino con los brazos en abducción, para

exposición completa del tórax. Se debe prestar atención a no estirar
demasiado, ya que esto podría provocar una lesión del plexo braquial. El
tórax, el abdomen y ambas ingles se preparan para permitir el acceso a los
vasos femorales en caso de que se necesiten vías adicionales o soporte
extracorpóreo durante o después del trasplante.
Nuestra incisión convencional utilizada para el trasplante de pulmón bilateral

es la incisión en concha con sección esternal (Figura 9). [148] El esternón se
0
corta transversalmente en un ángulo de 45 para impedir el movimiento del
esternón después del cierre con alambre. Esta incisión proporciona una
excelente exposición y fácil acceso para la canulación central cuando sea
necesario. El trasplante pulmonar bilateral también se ha realizado mediante
esternotomía mediana o toracotomías anterolaterales con preservación del
esternón. [149]
Cerrar
 Hogar  Favoritos 9notas
Figura  Primer PubMed  Móvil  Navegar Bienvenida, Bárba… 
sesión
Corte de piel para incisión en forma de concha
En el trasplante pulmonar secuencial bilateral, se trasplanta primero el

pulmón con peor perfusión en la gammagrafía de ventilación-perfusión. La
disección del receptor comienza con la apertura de la pleura hiliar anterior.
Se tiene cuidado de no lesionar los nervios frénico y laríngeo recurrente. Se
libera el ligamento pulmonar inferior. Las venas pulmonares y la PA están
rodeadas. Normalmente atamos y dividimos la primera rama PA para obtener
más longitud. Una oclusión manual de la PA permite evaluar la estabilidad
hemodinámica. Si es satisfactorio, los tres vasos se engrapan y se dividen lo
más distal posible. De lo contrario, los pacientes pueden requerir ECMO VA
central para continuar el procedimiento de manera segura. Luego se
secciona la vía aérea con cauterio en la carina secundaria y se explanta el
pulmón. En pacientes con enfermedad supurativa (por ejemplo, pacientes
con fibrosis quística), el muñón bronquial y la pleura se enjuagan con
povidona yodada. Luego, el bronquio se recorta en uno o dos anillos de
cartílago distales a la carina. Este corte final de la vía aérea se hace con una
hoja de bisturí. La hemostasia de los vasos bronquiales es cautelosa,
encaminada a preservar la vascularización del sitio de la anastomosis y
optimizar la cicatrización bronquial. Se colocan suturas permanentes de PDS
3-0 en cada unión membranocartílago. El pericardio se abre para permitir la
movilización de estructuras hiliares. La PA se diseca lo más proximal posible.
En este punto, es fundamental comprobar la hemostasia del pericardio
posterior y el mediastino, ya que esta zona será difícil de visualizar después
de la implantación. La hemostasia de los vasos bronquiales es cautelosa,
de la implantación. La hemostasia de los vasos bronquiales es cautelosa,
de la implantación.
Cuando el lado del receptor está listo, se prepara el hilio del donante con el
pulmón del donante envuelto en una gasa fría y húmeda. La vía aérea se
abre proximalmente y se recorta hasta un anillo desde el bronquio del lóbulo
superior. La disección del tejido donante peribronquial debe minimizarse para
preservar el suministro de sangre colateral bronquial que proporciona un
suministro de sangre crítico a la anastomosis. La PA se disecciona hasta su
primera rama para facilitar la orientación y el manguito de LA se recorta al
tamaño adecuado.
Luego, el pulmón del donante se coloca en el tórax del receptor sobre una
camisa de enfriamiento. Primero se realiza la anastomosis bronquial. Los
ángulos membrano-cartilaginosos del donante y del receptor se aproximan
utilizando las suturas permanentes 3-0 PDS previamente colocadas. La
Ⓡ
Ⓡ Cerrar
pared membranosa delPrimer PubMed
bronquio se cose con
Móvil  continuo
un PDS Navegar 4-0 la Bienvenida, Bárba… 
sutura y la pared cartilaginosa anterior se aproxima con suturas sesión
Ⓡ
interrumpidas de Prolene 3-0 o 4-0 colocadas a unos 2-3 mm de distancia
(Figura 10). Los desajustes de calibre se pueden corregir variando la
colocación de las suturas y mediante la intususcepción de los bronquios del
donante y del receptor cuando sea necesario. La cara anterior de la
anastomosis bronquial se refuerza con grasa pericárdica del donante
asegurada al tejido peribronquial del receptor con una sutura de Vicryl® 4-0.
Luego se realiza una broncoscopia para inspeccionar la anastomosis y
eliminar las secreciones.
Figura 10
Anastomosis bronquial. a: ángulos membrano-

cartilaginosos del donante y del receptor
aproximados usando suturas permanentes. Pared
membranosa del bronquio cosida con sutura
Ⓡ
continua 4-0 PDS . b y c: Pared cartilaginosa
anterior cerrada con suturas interrumpidas de
Ⓡ
Prolene 3-0 o 4-0 (separación 2-3 mm).
A continuación, se sujeta el muñón de la PA con pinzas de Judd-Allis y se

coloca horizontalmente (para facilitar la orientación) una pinza vascular curva
de PA para trasplante de pulmón en posición proximal sobre la PA
intrapericárdica. La línea de grapas se corta en el receptor y el PA del
donante se acorta para evitar que se doble. La primera rama PA en el
donante se utiliza para orientar la anastomosis PA para evitar que se tuerza.
Se coloca una sutura permanente de prolene 5-0 en el sitio de la primera
rama donante y la parte superior de la AP receptora y se coloca una segunda
a 180° en los lados donante y receptor de la AP. La pared posterior, luego la
Ⓡ
pared anterior, se sutura con un Prolene continuo de 5-0. Justo antes del
cierre, la luz PA se desaireó con solución salina (Figura 11). La interrupción
de la sutura en dos sitios y el atado cuidadoso sin tracción excesiva aseguran
la prevención de la estenosis de la anastomosis.
Figura 11
Anastomosis arterial pulmonar a: la pared

Ⓡ
posterior se sutura con un Prolene 5-0 corrido,
la primera rama PA en el donante orienta la
colocación de dos puntos fijos en ambos extremos
de la anastomosis. b y c: Pared anterior
aproximada cosida usando un Prolene 5-0Ⓡ
corrido.
Los muñones de vena se retraen con pinzas de Judd-Allis y una pinza LA de

trasplante de pulmón de Toronto (Scanlan Instruments, EE. UU.) se coloca
con cuidado en posición proximal en la pared auricular izquierda que cubre
ambos muñones de vena. Se debe tener cuidado de no cerrar la pinza
demasiado agresivamente para evitar cortar una pared auricular friable. Se
cortan las líneas de grapas y se corta el puente entre los dos muñones de
vena para crear un único orificio auricular. Se coloca un punto fijo de Prolene
4-0 para orientar los ángulos auriculares, reconociendo que la vena pulmonar
superior es una estructura más anterior que la vena inferior. La anastomosis
auricular se realiza con una sutura continua de Prolene 4-0 usando una
técnica de colchón de eversión para asegurar la aposición endotelial a
endotelial de las paredes auriculares (Figura 12). [150] Esta sutura se deja
desatada anteriormente para permitir la desaireación en la reperfusión.
Cerrar
 Hogar  Favoritos 12
Figura notas  Primer PubMed  Móvil  Navegar Bienvenida, Bárba… 
sesión
Anastomosis de aurícula izquierda mediante

técnica de colchón evertido. a: Se coloca un punto
Ⓡ
fijo de Prolene 4-0 para orientar los ángulos
auriculares y se utiliza una sutura continua de
Ⓡ
Prolene 4-0 con una técnica de "colchón
evertido" que genera una aposición endotelial a
endotelial. b y c: pared anterior suturada con la
misma técnica, dejada sin atar para permitir la
desaireación en la reperfusión.
Antes de la reperfusión, se retira la camisa de enfriamiento y el pulmón se

recluta y ventila manualmente con una presión máxima en las vías
respiratorias de 20 cm H O, una FiO del 30 % y una PEEP de 5 cm H O.
2 2 2
Cuando el pulmón está expandida, la abrazadera PA se suelta lentamente
parcialmente. Después de desairear la aurícula, se anuda la sutura de la
anastomosis auricular. La pinza PA se mantiene entreabierta durante unos 10
minutos para garantizar una reperfusión protectora inicial a baja presión del
pulmón implantado. [151] Durante este tiempo, la ventilación se mantiene
bajo control de presión o con volúmenes corrientes bajos (5-7 mL/kg) y una
PEEP de 5 cmH O. Se verifica la hemostasia, especialmente en los bordes
2
pericárdicos del donante y el ligamento pulmonar inferior. El segundo pulmón
se implanta de la misma manera. Antes de cerrar el tórax, se colocan dos
tubos torácicos en cada espacio pleural. La incisión en forma de concha se
cierra con cuatro suturas percostales en forma de ocho con Vicryl n.º 2 a
cada lado y se aproxima el esternón con alambres esternales. Las suturas
percostales en forma de ocho se colocan y atan firmemente antes de que los
alambres del esternón se tuerzan hacia abajo para evitar una tensión
excesiva en los alambres.
Trasplante de lóbulos
Además de la escasez mundial de donantes, los receptores pediátricos y

adultos pequeños enfrentan un desafío de tamaño en la asignación de
pulmones. Por lo tanto, estos pacientes tienden a tener mayores tiempos de
espera y, a menudo, empeoran antes de ser trasplantados. [152] Varias
técnicas pueden lograr la reducción de volumen en los pulmones
trasplantados. Las resecciones no anatómicas, como las cuñas grandes o la
lingulectomía/resección del lóbulo medio en donantes cadavéricos, permiten
reducir el tamaño en aproximadamente un 20 % y son fáciles de realizar
antes o después de la implantación. A veces, estas reducciones de volumen
pueden no ser suficientes para destinatarios muy pequeños. Para superar
esta limitación, se puede realizar un trasplante de pulmón lobar (LLTx).
Aunque desafiante en la selección y el manejo posoperatorio, esta técnica
puede reducir el tamaño de la TLC del donante hasta en un 60 % y son
posibles muchas combinaciones.
Los lóbulos se pueden obtener de donantes cadavéricos o vivos (como se

discutió anteriormente). Independientemente, la coincidencia de tamaño y
espacio es de suma importancia en el trasplante lobular. Por lo tanto, al
considerar una oferta, se debe tener en cuenta la configuración del tórax del
donante y el receptor además del TLC real y previsto del receptor. Luego se
realiza la resección lobular de reducción de tamaño en la mesa trasera para
que coincida con el tamaño de implantación apropiado. Esta técnica ofrece
varias combinaciones, con la única excepción de la combinación del lóbulo
superior derecho y el medio, ya que requiere el engrapado del bronquio del
lóbulo inferior que agrega el riesgo potencial de deterioro de la cicatrización
del muñón bronquial. La técnica de "pulmón dividido" consiste en la partición
de un pulmón donante izquierdo para el trasplante bilateral de los dos
lóbulos. [153] Es obligatorio tener precaución al dividir el pulmón del donante
para mantener muñones bronquiales adecuados para evitar problemas de
cicatrización o dehiscencia, y muñones arteriales cortos para evitar
torceduras. Los puentes parenquimatosos deben dividirse con grapadoras Cerrar
 Hogar  Favoritos  notaslas 
para minimizar
Primer PubMed
fugas de aire.  Móvil  Navegar Bienvenida, Bárba… 
sesión
LLTx de donante vivo utiliza solo lóbulos inferiores, y la práctica estándar es
implantar un lóbulo inferior derecho e izquierdo extraído de dos donantes
sanos en los lados derecho e izquierdo del receptor, respectivamente. Si bien
la obtención de lóbulos para LLTx vivos es técnicamente similar a la
lobectomía abierta, el trasplante de lóbulos de donantes vivos plantea un
desafío organizativo adicional para optimizar los tiempos de obtención y la
cirugía del receptor que requiere tres equipos quirúrgicos diferentes.
La implantación lobar es similar a la implantación de pulmón completo. Ante

una discrepancia de gran calibre, la implantación bronquial se puede realizar
con una corrección cuidadosa de la sutura y telescópica si es necesario, o se
puede utilizar una anastomosis del bronquio intermedio a la derecha. Para
las anastomosis vasculares, los muñones se mantienen lo más cortos posible
para evitar que se doblen. La anastomosis venosa se puede realizar con un
muñón venoso pulmonar en casos de desajuste de tamaño extraordinario o
(preferiblemente) con el uso de todo el manguito auricular para garantizar
una luz amplia.
Los desajustes de tamaño pueden requerir un manejo intraoperatorio

específico. De hecho, los injertos de gran tamaño pueden implantarse como
un solo pulmón o la implantación bilateral puede requerir un retraso en el
cierre del tórax. Los desajustes más pequeños pueden requerir una
reducción de volumen no anatómica simple con resecciones en cuña.
Los trasplantes lobares deben realizarse con soporte ECLS para evitar la
tensión de flujo en el lecho vascular relativamente pequeño de un injerto
lobar. De hecho, incluso con un enfoque protector, la tasa inicial de edema
por reperfusión después de LLTx cadavérico se mantiene entre el 32 % y el
54 %. [152] , [154] Por lo tanto, la monitorización de la presión arterial
pulmonar y el control del estado del volumen son fundamentales durante la
operación y en el período posoperatorio temprano. Por el contrario, la tasa de
DGP después de LLTx de donante vivo es similar al trasplante de pulmón
completo cadavérico, que se atribuye al trasplante de órganos "pequeños
pero perfectos" con tiempos de isquemia muy breves. [112]
En LLTx de donante vivo, el resultado es superior a LLTx cadavérico, ya que

los datos japoneses más recientes informan una supervivencia a 5 años del
80,8%. Es importante destacar que, dado que los lóbulos provienen de
diferentes donantes, se pueden ver diferentes patrones de rechazo en cada
lado, lo que puede complicar el diagnóstico.
Soporte extracorpóreo intraoperatorio
Existen múltiples indicaciones para el apoyo extracorpóreo durante el

trasplante de pulmón: 1) los pacientes pueden recibir apoyo antes de la
operación como parte de las estrategias puente. En este contexto, el soporte
se mantiene intraoperatorio y, a veces, en el período posoperatorio, [155] 2)
la hemodinámica puede ser especialmente precaria en pacientes con
presiones PA elevadas, y dichos receptores pueden no tolerar la anestesia y
la ventilación mecánica, 3) la técnica quirúrgica secuencial bilateral requiere
la capacidad de ventilar adecuadamente y manejar la hemodinámica en un
pulmón nativo desde el pinzamiento de la PA hasta la reperfusión completa
del primer pulmón implantado, 4) el primer pulmón implantado debe tener el
tamaño y la calidad suficientes para soportar el gasto cardíaco completo
mientras se implanta el segundo pulmón, 5) un primer pulmón implantado
lesionado puede requerir reperfusión protectora y reventilación para permitir
que se recupere más rápido y no sufrir más daños, 6) algunas cavidades
torácicas (p. ej., pacientes con ILD) pueden requerir ECLS para permitir la
retracción adecuada para realizar la operación,7) los pacientes muy
pequeños o pediátricos pueden no ser aptos para la colocación de un tubo de
doble luz, 8) disfunción grave del injerto (ya sea de naturaleza primaria o
secundaria a otras causas reversibles de rendimiento deficiente del injerto
inmediatamente después del trasplante que puede desarrollarse
intraoperatoriamente, 9) hemodinámica insuficiente la inestabilidad puede
requerir soporte ECLS y además de vasopresores, y finalmente, 10) pueden
ocurrir catástrofes quirúrgicas que requieran soporte de bomba.
Históricamente, el trasplante de pulmón requería circulación extracorpórea

(CEC), y su uso permitió la expansión de indicaciones. Además de estabilizar
a los pacientes que no podían tolerar situaciones de un solo pulmón, la CEC Cerrar
permitióel trasplante
notas  en
Primer PubMed  Móvil 
pacientes con hipertensión
pulmonar o insuficiencia 
sesión
cardíaca derecha, así como los procedimientos de reparación cardíaca
concomitantes. También permite la reperfusión controlada tanto de los
pulmones como de las suturas vasculares con una técnica “sin pinzamiento”.
[156] , [157] Es importante destacar que la CEC proporciona la solución
intraoperatoria óptima para la anastomosis auricular compleja y el sangrado
masivo. Sin embargo, CBP presenta dos desventajas principales: primero, la
necesidad de heparinización de dosis completa (ACT por encima de 400
segundos) se asocia con un alto riesgo de sangrado, lo que puede ser
problemático y conducir a problemas relacionados con la transfusión
(esencialmente TRALI) y reoperación por sangrado. . En segundo lugar, la
CEC conduce a la activación de mediadores inflamatorios y se ha asociado
con grados más altos de PGD posoperatorio y disfunción de órganos diana,
en particular disfunción renal. [158] Por lo tanto, los pacientes trasplantados
mediante CEC generalmente experimentan ventilación mecánica prolongada
y estancia en la UCI. [159] Si bien algunos equipos todavía utilizan CPB
sistemáticamente, ECLS (ECMO) puede proporcionar el soporte
cardiopulmonar necesario con significativamente menos complicaciones.
[160] En comparación con la CEC, ECLS esencialmente carece del
reservorio venoso y la succión de cardiotomía. Esto elimina la interfaz aire-
sangre, que se cree que activa la inflamación y los trastornos de la
coagulación, y permite un movimiento constante de la sangre que limita la
estasis. Por lo tanto, ECLS requiere menos anticoagulación (ACT 160-200),
lo que potencialmente reduce los problemas de sangrado. Cuando se usa
ECLS, la sangre derramada es recuperada por un protector de células y el
anestesista administra las células lavadas.
Técnicamente, nuestro circuito ECLS intraoperatorio es similar al que se

utiliza para puente y soporte postoperatorio. Utilizamos predominantemente
la canulación central. La aorta ascendente proximal generalmente se canula
con una cánula Medtronic EOPA de 20 a 22 Fr, según el tamaño del paciente
y el gasto cardíaco previsto. Las cánulas venosas se colocan en la aurícula
derecha (RA), utilizando una cánula Medtronic de una etapa de 32 a 36 Fr o
una cánula Sarnes de dos etapas de 34 a 46 Fr. En caso de abordaje
femoral, la arteria se canula con una cánula Medtronic EOPA de 17 a 20 Fr
utilizando una técnica percutánea de Seldinger, Seldinger abierta o cut-down.
Para la canulación de la vena femoral, se inserta una cánula Medtronic larga
de 21F o 25F mediante una técnica de Seldinger. De nota, la falta de
reservorio es un riesgo de embolia gaseosa ya que la mayor parte del aire
arrastrado no queda atrapado (pequeñas cantidades quedan atrapadas en la
trampa de aire intrínseca del oxigenador). Para mayor seguridad, usamos
una cuerda doble para asegurar el sitio de canulación de la AR. Un circuito
CPB de respaldo siempre está disponible en nuestra sala de operaciones
para emergencias.
Desde un punto de vista hemodinámico, los flujos ECLS con una bomba
centrífuga como la bomba Bio-Medicus se pueden ajustar hasta un índice
cardíaco de 2,4 l/min/m, [2] que es comparable con la CEC. En nuestra
experiencia, esto es suficiente para descomprimir la circulación
cardiopulmonar y brindar una adecuada estabilidad hemodinámica; pero el
corazón a menudo continuará expulsando por encima de esto. Es importante
destacar que este soporte permite la movilización del corazón, lo que es muy
útil durante la disección y anastomosis de los manguitos venosos izquierdos.
Desde el punto de vista del ventilador, el pulmón contralateral aún puede
requerir ventilación para la oxigenación, pero dado que el CO el
2
aclaramiento a través del circuito ECMO es excelente, los volúmenes
corrientes y las tasas pueden reducirse a parámetros protectores. Una vez
que se completa el procedimiento quirúrgico, generalmente se retira al
paciente del ECMO. Algunos pueden requerir el inicio de iNO. Con mayor
frecuencia, los pacientes en los que no se tolera el destete se convierten a la
canulación periférica. El soporte respiratorio ECLS generalmente se
compromete cuando la FiO requerida se mantiene por encima del 80 % y/o
2
las presiones de meseta son superiores a 35 cm H O cuando se necesitan
2
para ventilar los pulmones. En tal situación, utilizamos cánula(s) dual(es) de
uno o dos lúmenes para VV ECLS para permitir la ventilación protectora. En
casos de PGD grave, el soporte hemodinámico y la protección del flujo de los
pulmones implantados lesionados requieren la institución de VA ECMO Cerrar
protector.  Primer PubMed  Móvil  Navegar Bienvenida, Bárba… 
sesión
En total, actualmente usamos ECLS en alrededor del 50-60 % de nuestros
casos, siendo VA ECLS central nuestro principal modo de soporte.
Reservamos la CEC para cirugía cardíaca simultánea (p. ej., cierre de
comunicación interauricular o revascularización coronaria concurrente) o
lesión de un vaso importante que requiera una CEC completa para su
reparación. Usando estas estrategias basadas en ECLS, nosotros y otros
hemos mostrado mejores resultados tempranos y tardíos en comparación
con CPB. [161]
Complicaciones quirúrgicas en el receptor
Complicaciones postoperatorias tempranas
Disfunción primaria del injerto
A pesar de los refinamientos en la preservación pulmonar, las mejoras en la

técnica quirúrgica y la atención perioperatoria, la lesión por
isquemia/reperfusión (IRI) inherente a la obtención y el trasplante de órganos
puede conducir a una disfunción temprana del aloinjerto de intensidad
variable. Este síndrome, conocido como disfunción primaria del injerto (DGP),
sigue siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad precoces
después del trasplante de pulmón. Además de la lesión por isquemia-
reperfusión pura, los pulmones pueden soportar múltiples agresiones en el
donante (p. ej., muerte cerebral, ventilación mecánica, lesiones relacionadas
con traumatismos, aspiración, contusión, infección, edema, hipotensión,
atelectasia, etc.) o justo después de la implantación (p. ej., Lesiones
relacionadas con la VM, CEC, altas presiones iniciales de PA) que en
combinación afectan la función pulmonar primaria en el receptor. [3] , [162] ,
[163] Se caracteriza por daño alveolar inespecífico, edema pulmonar e
hipoxemia. [163] , [164] El espectro clínico puede variar desde hipoxemia
leve asociada con pocos infiltrados en la radiografía de tórax hasta un cuadro
similar al síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) en toda regla. La
ISHLT propuso una definición estandarizada de PGD basada en la PaO
2
/FiO proporción e infiltrados torácicos que ocurren en ausencia de edema
2
pulmonar cardiogénico, rechazo hiperagudo, oclusión de la anastomosis
venosa o infección (Tabla 6). En la última versión, los pacientes en ECLS ya
no se consideran automáticamente como de grado 3 a menos que estén en
ECLS por hipoxemia y con anomalías en la radiografía de tórax. Si el
paciente está en ECLS preventivo sin los hallazgos mencionados
anteriormente, no se puede calificar el PGD. [165]
Tabla 6: Definición de disfunción primaria del injerto de la ISHLT de 2016

Calificación Edema pulmonar en la radiografía de Relación PaO2 /
tórax FiO2 _
DGP grado No Ningún

0
DGP grado Sí >300
1
DGP grado Sí 200 a 300
2
DGP grado Sí < 200
3
PGD, disfunción primaria del injerto. Adaptado de Snell et al, J Heart Lung
Transplant 2017.
Los factores de riesgo incluyen variables inherentes (edad, raza

afroamericana, sexo femenino, antecedentes de tabaquismo) y adquiridas
(ventilación mecánica, aspiración, traumatismo, inestabilidad hemodinámica
tras muerte encefálica), variables del donante, variables del receptor
(hipertensión pulmonar, FPI) y variables operatorias ( CEC, transfusiones de
sangre). [166] Estos a menudo están relacionados con la inflamación. Los
autoanticuerpos previos al trasplante contra las proteínas estructurales del Cerrar
pulmón (colágeno I
notas
y V y tubulina K-1)
Primer PubMed
también se
Móvil Navegar
correlacionan con el
sesión
riesgo de DGP. [167] , [168] , [169]
Evaluado en varios puntos de tiempo después de la reperfusión, se ha

demostrado que el grado de PGD se correlaciona con los biomarcadores de
lesión pulmonar plasmática (ICAM-1, PAI-1 y sRAGE) y la supervivencia, y el
PGD de grado 3 se relaciona con el peor resultado. [3] , [170] , [171] ,
[172] , [173] De hecho, el DGP grave conlleva una mortalidad a los 30 días
cercana al 50 % y los pacientes requieren una ventilación mecánica y una
estancia hospitalaria global más largas. Además, también se ha demostrado
que el PGD representa un factor de riesgo para el desarrollo de disfunción
crónica del injerto pulmonar (CLAD). [174]
Las estrategias preventivas se han centrado en reducir los tiempos de

isquemia y mejorar las técnicas de preservación pulmonar (volumen,
temperatura, presión y composición del lavado). Algunos ensayos
controlados aleatorios también examinaron agentes que podrían reducir el
DGP, como el óxido nítrico inhalado (ONi), el inhibidor del receptor 1 del
complemento soluble (sCR1) y el antagonista del inhibidor del factor
activador de plaquetas BN52021, pero estos tuvieron solo un impacto inicial
modesto en parámetros clínicos. [166] La evaluación mejorada del injerto y
las posibilidades terapéuticas con EVLP podrían ayudar a prevenir o
minimizar el PGD. Se están realizando más investigaciones en este campo.
El tratamiento del PGD establecido actualmente sigue siendo en gran parte

de apoyo y similar al enfoque para pacientes con ARDS, empleando
ventilación de bajo estiramiento para la prevención del barotrauma y evitando
la administración excesiva de líquidos en el contexto de fuga capilar de IRI.
[175] Actualmente utilizamos un protocolo “10/10/10”: control de presión de
10 cmH2O, PEEP 10, frecuencia 10/min. Los estudios que abordan el uso de
surfactante exógeno, iNO o prostaglandinas como agentes terapéuticos han
mostrado resultados prometedores. [175] , [176] Sin embargo, ninguno de
estos ha tenido éxito en alterar significativamente las tasas de PGD de grado
3 clínicamente importante. Para estos pacientes, el objetivo debe ser evitar o
minimizar los efectos perjudiciales de la ventilación. Las prácticas varían de
un centro a otro. Recomendamos el inicio temprano de VV ECLS cuando los
requisitos del ventilador alcancen una presión inspiratoria máxima de 35 cm
H O o un requisito sostenido de FiO supere el 80 % para minimizar la
2 2
lesión pulmonar causada por la ventilación mecánica agresiva y el estrés
oxidativo. Los flujos de ECLS suelen ser de 2 a 4 litros/minuto con un flujo de
gas de barrido ajustado para mantener una pCO . Si hay PGD grave
2 normal
con edema pulmonar masivo, se recomienda el soporte VA ECLS ya que
descarga más completamente el estrés de presión en el pulmón lesionado. El
catéter de Swan-Ganz debe dejarse colocado para controlar que haya algún
suministro de flujo sanguíneo pulsátil a baja presión al pulmón trasplantado
para eliminar el edema y proporcionar un suministro de sangre nutritivo (de lo
contrario, sería isquémico ya que no hay suministro de sangre bronquial).
Durante el soporte de ECLS, se debe usar una estrategia de ventilación
protectora, similar al ARDS. Usamos FiO 40%, PEEP 10, Frecuencia
2
10/min. Iniciado dentro de las 24 horas y generalmente requerido por no más
de 4-7 días, ECLS puede salvar vidas. [177] , [178] , [179] Usando esta
estrategia, la supervivencia a los 30 días en pacientes que requieren VV
ECMO para PGD debería estar por encima del 90%. [177] En total,
alrededor del 5 % de los procedimientos de trasplante de pulmón requieren
apoyo de ECMO para el DGP o complicaciones tempranas. [70]
Arritmias auriculares
Las arritmias auriculares en forma de fibrilación auricular (FA) y taquicardia

auricular (TA) representan complicaciones comunes después de cualquier
cirugía cardiotorácica. Se desconoce el mecanismo exacto que conduce a las
arritmias auriculares e incluye anomalías electrofisiológicas que pueden
empeorar por la inflamación en el período posoperatorio temprano. [180] La
incidencia varía entre 10-50% y es más frecuente durante el postoperatorio
inmediato y durante el primer mes después del trasplante (generalmente
antes del alta hospitalaria). [181] La fibrosis pulmonar, la edad avanzada, la
enfermedad coronaria diagnosticada antes del trasplante, la AI agrandada y
los vasopresores posoperatorios son factores que se sabe que aumentan el Cerrar
 Hogar  Favoritos  desarrollar
riesgo de
notas FA.
Primer PubMed
[182]  Móvil  Navegar Bienvenida, Bárba… 
sesión
Se sabe que las venas pulmonares desempeñan un papel importante en el
desarrollo y mantenimiento de varios tipos de arritmias auriculares y que la
FA puede iniciarse por latidos ectópicos de las venas pulmonares. [183] ,
[184] Para el trasplante de pulmón, las venas pulmonares del receptor se
extirpan y la aurícula se anastomosa como un manguito venoso único al LA
del donante. Curiosamente, esta anastomosis de la aurícula izquierda
todavía parece producir bloqueos o una conducción lenta que representa un
sustrato anatómico electrofisiológico para la reentrada. [182] Varios estudios
relacionan las arritmias auriculares posteriores al trasplante con una estancia
hospitalaria prolongada y una mayor mortalidad. [182] , [185] , [186]
Nuestro enfoque para el tratamiento de la FA posoperatoria es relativamente

conservador, ya que la mayoría de los episodios son transitorios,
autolimitados y bien tolerados. Primero optimizamos el estado de líquidos y
+ 2+
electrolitos (K y Mg ) y usamos preferentemente bloqueadores beta
como sotalol o metoprolol para el control de la frecuencia si se toleran
hemodinámicamente. En pacientes con inestabilidad hemodinámica, nuestro
enfoque preferido es la cardioversión eléctrica si es posible. En la fibrilación
auricular recurrente y hemodinámicamente significativa, puede ser necesaria
la amiodarona, pero solo debe usarse como último recurso dado el potencial
de toxicidad pulmonar. [187] En pacientes con FA persistente o recurrente,
iniciaríamos una infusión de heparina seguida de una terapia con heparina de
bajo peso molecular durante 1 a 3 meses después de la operación. En la
gran mayoría de los pacientes, la FA no persiste como problema más allá de
los primeros tres meses y rara vez es necesaria la anticoagulación a largo
plazo.
Complicaciones pleurales
La incidencia de complicaciones pleurales tras el trasplante pulmonar ronda

el 30%, 188 , 189 especialmente en el contexto de infecciones, neumotórax
y otras manipulaciones quirúrgicas.
Derrame pleural
El desarrollo de derrame pleural en el postrasplante temprano es muy

frecuente. Generalmente es pequeña o moderada en cantidad, y podría ser
consecuencia del aumento de la permeabilidad de los capilares alveolares
secundario a la denervación, o a la rotura y remodelación de estos capilares
en el contexto de la isquemia del injerto. [188] Los vasos linfáticos
seccionados en el bronquio donante también conducen al drenaje linfático
directamente al espacio pleural. Como resultado de una mezcla de sangre y
linfa, el derrame generalmente muestra un recuento elevado de neutrófilos y
niveles elevados de lactato deshidrogenasa. Estos derrames tempranos
generalmente se resuelven alrededor de una semana después del trasplante.
[190] , [191] Por lo tanto, los tubos torácicos deben dejarse colocados hasta
que el gasto sea inferior a 200 ml en 24 horas. Además de lo anterior, se
puede observar un exudado en asociación con una infección o rechazo
pulmonar subyacente, o un trasudado puede ser causado por un balance de
líquidos positivo posoperatorio significativo. [188]
hemotórax
Una de las complicaciones quirúrgicas más frecuentes y el principal motivo

de reoperación después del trasplante es el hemotórax, que se asocia con
una mayor morbilidad y mortalidad posoperatorias. [192] Aunque el
hemotórax es más común inmediatamente después del trasplante, puede
presentarse incluso semanas después. Con una técnica quirúrgica
cuidadosa, el sangrado de las anastomosis vasculares es poco común. Esto
está más bien relacionado con la disección mediastínica o con las
adherencias pleurales que se retiran durante la neumonectomía. [193] Las
bronquiectasias, las enfermedades infecciosas previas (tuberculosis) y la
cirugía torácica previa predisponen a las adherencias pleuropulmonares
fibróticas y vasculares. Cualquier anticoagulación o antiagregante plaquetario
perioperatorio aumenta el riesgo de hemorragia. El manejo del hemotórax
incluye la corrección de cualquier anomalía de la coagulación, la reposición
de líquidos y la intervención quirúrgica para evacuar los coágulos y lograr la
hemostasia.
Neumotórax Cerrar
sesión
El neumotórax no es infrecuente tras el LTx. Cualquier neumotórax “nuevo”
que se desarrolle en las primeras dos semanas después del trasplante es
sospechoso de dehiscencia bronquial. Se recomienda una broncoscopia y
una tomografía computarizada de tórax para descartar esto en este entorno.
Sin embargo, la mayoría de los neumotórax posteriores al trasplante son
causados por desgarros pleurales que ocurren durante la cirugía del donante
o del receptor y pueden aparecer en cualquier momento después de la
extracción de los tubos torácicos o si los tubos se bloquean. La discordancia
de tamaño con los espacios pleurales residuales es otro tipo de
“pseuoneumotórax” que se observa en los receptores de trasplantes de
pulmón que se puede ignorar y se resolverá con el tiempo. Cabe destacar
que los receptores de trasplante de pulmón unilateral pueden desarrollar un
neumotórax en el pulmón nativo enfermo contralateral (especialmente en
enfisema y FPI).
quilotórax
La incidencia de quilotórax después de LTx es baja. El drenaje lechoso

contiene quilomicrones y el diagnóstico se realiza con niveles de triglicéridos
>110 mg/dl. Es el resultado de una lesión en el conducto torácico. Una causa
de quilotórax bilateral refractario es la linfangioleiomiomatosis en la que el
quilo puede filtrarse desde múltiples vasos linfáticos no anatómicos de la
pared torácica.
El drenaje continuo de un derrame rico en triglicéridos y linfocitos puede

provocar deficiencias nutricionales, disfunción respiratoria, linfocitopenia y
deshidratación, [194] que puede poner en peligro la vida de un paciente
inmunodeprimido. Por lo tanto, se debe realizar un manejo definitivo si una
fuga de quilo significativa persiste por más de 7 días. Las modificaciones
estrictas de la dieta (dieta modificada en grasas o ayuno con nutrición
parenteral total) y el drenaje torácico suelen conducir al cierre espontáneo de
la fuga. El quilotórax persistente se puede controlar aún más con octreotida
parenteral, un análogo de la somatostatina que reduce el flujo linfático, así
como el flujo sanguíneo hepático, portal y esplácnico. El quilotórax refractario
debe tratarse quirúrgicamente mediante la ligadura del conducto torácico o
puede ser embolizado por el radiólogo intervencionista. Los casos
refractarios pueden requerir exploración quirúrgica o pleurodesis química con
talco. Se puede considerar una derivación pleuroperitoneal o sirolimus en
receptores con LAM.
empiema
El desarrollo de un empiema es raro, pero se asocia con una morbilidad y

mortalidad significativas en pacientes inmunodeprimidos. Puede presentarse
precozmente o incluso 3-6 meses después del trasplante. Un espacio pleural
persistente, fugas de aire y mala expansión pulmonar o una neumonía con
derrame paraneumónico en un paciente inmunodeprimido son factores
predisponentes. Más comúnmente, el empiema se desarrolla después de una
neumonía necrosante y/o derrame paraneumónico en el contexto de
Staphylococcus aureus .o infecciones fúngicas. Como tales, los derrames
significativos siempre deben drenarse con catéteres pigtail percutáneos
grandes (de 16 F o más) o tubos torácicos. Los agentes antifibrinolíticos no
se utilizan en la fase postoperatoria temprana debido al riesgo de inducir
sangrado. Si es necesario, se realiza VATS operatorio o drenaje abierto y/o
decorticación. Rara vez está indicada una toracostomía de ventana abierta.
Complicaciones de la anastomosis vascular
Aunque reportadas en la literatura en alrededor del 1-3% de los casos, las

complicaciones vasculares deberían ser y son poco comunes después del
trasplante de pulmón, pero se asocian con una morbimortalidad muy alta.
193 , 195 Las principales complicaciones arteriales son la estenosis de la
anastomosis como consecuencia técnica de un acodamiento debido a una
longitud excesiva, una desalineación de la anastomosis o una estenosis
debida a un defecto técnico. Con menos frecuencia, la trombosis o la
disección pueden obstruir la luz arterial. Clínicamente, los pacientes
presentan hipertensión pulmonar persistente e hipoxemia inexplicable.
Se ha informado que las complicaciones vasculares venosas involucran más

comúnmente las venas pulmonares inferiores, específicamente en el lado
izquierdo, donde la posición anatómica es más desafiante y propensa a la Cerrar
 Hogar  Favoritos  ynotas
estenosis  Primer
la trombosis.
PubMed  Móvilde las
[193] La obstrucción venas
Navegar
pulmonares se
sesión
manifiesta clínicamente como hipoxia grave y edema pulmonar (unilateral),
por lo que entra en el diagnóstico diferencial del DGP. La obstrucción venosa
pulmonar puede provocar un infarto catastrófico, especialmente en las
primeras horas después del trasplante, ya que el pulmón recién implantado
carece de flujo sanguíneo colateral de la circulación bronquial. [196]
Estas complicaciones se pueden prevenir en gran medida mediante una

exposición adecuada y una técnica quirúrgica cuidadosa. Las cavidades
torácicas pequeñas o los abordajes mínimamente invasivos, que representan
un desafío técnico, predisponen a las complicaciones de la anastomosis
vascular y se debe utilizar el soporte ECLS para mejorar la exposición
cuando sea necesario.
Sin embargo, si se sospecha un problema anastomótico, se inicia

investigación con ETE. Aunque potencialmente desafiante, esta prueba
mostrará velocidades aumentadas en los vasos afectados. La angiografía por
TC (CTA) puede definir con mayor precisión la posición de las anastomosis
arteriales o venosas, así como evaluar la vascularización más distal, pero
carece de velocidades. Cabe señalar que en la angiografía por tomografía
computarizada posoperatoria temprana suele observarse cierto grado de
incompatibilidad de la arteria pulmonar debido a las diferencias de tamaño
entre el donante y el receptor, pero las verdaderas complicaciones de la PA
suelen presentarse más tarde después del trasplante.
El tratamiento depende de la etiología, la gravedad y el momento. Sin

embargo, en general, las reparaciones una vez que se diagnostica una
anastomosis fallida en el período posoperatorio están plagadas de fallas y
una alta morbilidad y mortalidad. La revisión quirúrgica urgente es obligatoria
para los pacientes diagnosticados tempranamente después del trasplante y
que presentan compromiso respiratorio y/o hemodinámico severo. Siempre
se debe descartar un infarto pulmonar, ya que puede requerir resecciones
anatómicas o incluso retrasplante. Se informó que las complicaciones
sintomáticas tempranas (dentro de semanas) en pacientes estables se
manejaron con angioplastia con o sin stent. El diagnóstico tardío o las
obstrucciones leves unilaterales en pacientes que recibieron un aloinjerto
pulmonar bilateral generalmente pueden tratarse de manera conservadora.
Complicaciones de las vías respiratorias
En los primeros días, las complicaciones de las vías respiratorias eran una
causa importante de morbilidad y la principal causa de muerte después de un
trasplante de pulmón. El suministro de sangre bronquial se deriva
normalmente de las arterias pulmonares y bronquiales, que colateralizan en
el plexo submucoso. Como las arterias bronquiales no se anastomosan a la
circulación sistémica con los métodos estándar de implantación pulmonar, el
bronquio del donante depende exclusivamente del flujo retrógrado de la
circulación pulmonar hasta que las arterias bronquiales del receptor lo
revascularizan [197]. que puede ocurrir tan pronto como 4-7 días. Por lo
tanto, la anastomosis de las vías respiratorias es relativamente isquémica en
las primeras 2 a 4 semanas posteriores al trasplante y los factores que
disminuyen el flujo sanguíneo pulmonar o aumentan la resistencia vascular
pulmonar empeoran la isquemia bronquial del donante. Estos factores a
menudo coexisten e incluyen mala conservación del injerto, IRI/PGD
pulmonar, edema severo, rechazo, infección, inflamación y ventilación con
presión positiva prolongada (especialmente con PEEP alta). [198] Asimismo,
una longitud excesiva del bronquio donante exacerba la isquemia a nivel de
la anastomosis y un bronquio donante corto es beneficioso. [199] , [200] ,
[201] Los factores sistémicos, como la deshidratación, el bajo gasto cardíaco
y la hipotensión, la vasoconstricción grave relacionada con los vasopresores
y la sepsis, pueden afectar aún más a la microcirculación bronquial. Es
importante que se evite la inmunosupresión con sirolimus en el período
postrasplante temprano debido a las propiedades que previenen la
cicatrización que tienen un impacto negativo conocido en las anastomosis
bronquiales. [202]
Clínicamente, la isquemia de las vías respiratorias del donante se presenta

inicialmente con cambios isquémicos tempranos en la mucosa. Sin embargo,
hay un continuo en las lesiones isquémicas, ya que la lesión continua puede
provocar desprendimiento de la mucosa o necrosis de la pared bronquial y,
finalmente, dehiscencia. También se cree que los cambios isquémicos Cerrar
tempranos  Primer
contribuyen
PubMed  Móvil de
a la fibrosis, la formación
tejido de granulación y el 
sesión
compromiso de la integridad estructural de las vías respiratorias. El estándar
de oro para diagnosticar problemas de las vías respiratorias es la
broncoscopia, que puede tener que repetirse cada 2 o 3 días para seguir la
evolución. Una tomografía computarizada de tórax puede ayudar a evaluar
las repercusiones extraluminales. Las consecuencias a largo plazo de una
lesión temprana son estenosis y malacia.
Para paliar la isquemia, algunos han recomendado la revascularización

arterial bronquial (BAR) [203]; sin embargo, la evidencia no es convincente.
No hemos encontrado esto beneficioso y, por lo tanto, BAR no es nuestra
práctica. Preferimos centrarnos en la preservación pulmonar, los factores
técnicos, pulmonares y sistémicos que afectan el resultado de la
anastomosis. De hecho, las mejoras en la preservación pulmonar (suministro
sanguíneo retrógrado) y la técnica quirúrgica (vía aérea corta del donante,
preservación y manipulación cuidadosa del tejido vascular peribronquial,
técnica anastomótica y refuerzo) han demostrado disminuir la tasa de
complicaciones de la vía aérea.
Usando las técnicas antes mencionadas, la incidencia actual de

complicaciones anastomóticas es menor que en la era temprana del
trasplante de pulmón y oscila entre el 2 y el 18%. [198] , [204] Cabe
destacar que las formas de informar varían entre los centros, y la ISHLT
propuso recientemente estandarizar las descripciones para mejorar el
conocimiento y la atención. [198] En la experiencia de nuestro centro en la
última década, la incidencia de cualquier complicación de la anastomosis
bronquial, definida como un problema que requiere una intervención
(dilatación o stent), es inferior al 2%. [205]
Isquemia bronquial - necrosis - dehiscencia
La dehiscencia es la separación de la anastomosis quirúrgica. Por lo general,

es la lesión en etapa terminal que resulta de un continuo de isquemia,
cicatrización deficiente de las vías respiratorias y necrosis transmural grave.
Por lo general, se presenta durante las primeras 2 semanas después del
trasplante. La incidencia notificada de dehiscencia oscila entre el 1 y el 24 %,
pero la incidencia de dehiscencia grave después del trasplante actualmente
es baja (menos del 2 %), pero se asocia con una alta morbilidad y mortalidad.
[198]
Las manifestaciones clínicas dependen de la gravedad. La necrosis leve y la

pequeña dehiscencia cubierta pueden ser asintomáticas y manejarse de
manera conservadora. La necrosis severa y la dehiscencia grande pueden
presentarse con disnea, dificultad para desconectar el ventilador y fugas de
aire persistentes (o consecuencias si ya se retiraron los tubos torácicos:
neumomediastino, absceso mediastínico, enfisema subcutáneo y
neumotórax). Los pacientes también pueden desarrollar rápidamente sepsis
por mediastinitis y/o suciedad pleural.
Se debe realizar una broncoscopia siempre que surja la sospecha, para

diagnosticar precozmente y evaluar la gravedad de la dehiscencia o al menos
para identificar la necrosis de la mucosa, que puede ser el indicio más precoz
de dehiscencia. Si bien es imprecisa para los problemas de la mucosa, la
tomografía computarizada tiene una alta sensibilidad y especificidad para los
defectos de la pared bronquial. Es importante destacar que también muestra
consecuencias extrabronquiales (acumulaciones de aire y líquido en el
mediastino y enfisema subcutáneo, neumotórax o derrame pleural) y, por lo
tanto, puede sugerir un problema de las vías respiratorias al principio de su
curso. [206] , [207]
El tratamiento depende de la gravedad y las manifestaciones clínicas. Los

defectos pequeños cubiertos (< 3-4 mm) se pueden tratar con un enfoque
conservador. Los tubos torácicos deben dejarse colocados (o, lo que es más
importante, reinsertarse para expandir el pulmón) hasta el cierre espontáneo
del defecto. Debe administrarse una terapia adecuada con antibióticos y/o
antifúngicos inhalados y sistémicos y se deben realizar broncoscopias de
vigilancia para evaluar el curso de curación. Se ha probado el pegado y
puede resultar beneficioso para la dehiscencia parcial, pero la necrosis
extensa y la dehiscencia grave pueden requerir un tratamiento más agresivo
en forma de colocación temporal de stents. Los stents descubiertos pueden
facilitar la cicatrización al estimular la neoepitelización, mientras que los Cerrar
cubiertos denotas pueden
silicona
Primer PubMed  Móvil
ayudar a sellar  Navegar
la dehiscencia.
Las anastomosis 
sesión
de los pacientes con trasplante de stent presentan varios riesgos. Por cierto,
la vía aérea puede interrumpirse debido a la pura tensión durante el
despliegue o al retirarlo. Los stents también pueden ocluirse (granulación
intra-stent), migrar o infectarse. [208] También se ha descrito la erosión en la
AP. Más allá de estos tratamientos, los casos graves con dehiscencia
completa pueden requerir tratamiento quirúrgico con reanastomosis,
broncoplastia con colgajo, neumonectomía por trasplante o retrasplante. Los
resultados de estos procedimientos riesgosos son generalmente pobres.
estenosis bronquial
La complicación de las vías respiratorias notificada con más frecuencia

después de un trasplante de pulmón es la estenosis bronquial, con una
incidencia que oscila entre el 4 % y el 24 %. [204] Por lo general, se
presenta durante los primeros dos meses después del trasplante, pero puede
ocurrir años después del trasplante. Se cree que la estenosis bronquial es la
consecuencia de isquemia o lesión microvascular, inflamación de las vías
respiratorias y lesión inmunológica que puede disminuir el flujo sanguíneo a
las vías respiratorias. [209] Como tal, la necrosis, la dehiscencia o las
infecciones de la mucosa son factores de riesgo para la estenosis
subsiguiente. Se dice que la estenosis que ocurre dentro de los dos
centímetros de la anastomosis es central. Las estenosis distales se
desarrollan por debajo de la anastomosis, a nivel lobular o segmentario.
[210] Estos pueden coexistir.
El espectro clínico es muy amplio. La estenosis bronquial puede ser

asintomática y encontrarse incidentalmente durante una broncoscopia de
vigilancia, o la espirometría puede mostrar una disminución en FEV y FEF
1
. Los casos más graves pueden presentarse con disnea, estridor, tos,
25-75
sibilancias, infecciones recurrentes o empeoramiento de las pruebas de
función pulmonar.
La broncoscopia y la tomografía computarizada de tórax con

reconstrucciones en 3D se utilizan para diagnosticar, evaluar la ubicación y la
longitud de la estenosis y planificar el tratamiento. El tratamiento depende de
la gravedad y los síntomas. Los pacientes asintomáticos con estenosis
menor pueden tratarse de forma conservadora con broncoscopias de
seguimiento. Las estenosis más graves pueden requerir dilatación. El primer
abordaje suele ser una broncoscopia rígida o una dilatación con balón.
Suelen ser necesarias aplicaciones repetidas, siendo el número e intervalo
de las mismas dictado por la evolución de los síntomas. Las estenosis son
muy accesibles a la dilatación rígida y la colocación de stents. Reconociendo
los riesgos de los stents en pacientes trasplantados, estos últimos deben
reservarse para pacientes que logran un beneficio anatómico y sintomático
de la dilatación, pero no de forma duradera. Los pacientes con estenosis
intermembrana pueden beneficiarse del desbridamiento como se describe a
continuación. En raras ocasiones,
Los pacientes con membranas pueden beneficiarse del desbridamiento con

terapia con láser, cauterio, coagulación con plasma de argón y crioterapia. La
precaución es obligatoria ya que estos abordajes pueden causar lesiones
transmurales de la vía aérea y terminar exacerbando el problema.
Tejido de granulación
El tejido de granulación exofítico puede presentarse semanas o meses

después del trasplante. Es probable que sea el resultado de un proceso
cíclico de isquemia/cicatrización/remodelación que implica una inflamación
crónica. La infección por Aspergillus puede desencadenar y perpetuar este
proceso inflamatorio, empeorando el problema. Algunas granulaciones son
pequeñas, asintomáticas y se resuelven espontáneamente. Sin embargo, el
paciente puede presentar tos, disnea, hipoxia o neumonía obstructiva cuando
se presenta irritación u obstrucción. La espirometría muestra una disminución
de la función pulmonar y la broncoscopia confirma el diagnóstico. El
tratamiento consiste en el desbridamiento directo con broncoscopia flexible o
rígida, según se requiera. La crioterapia, la vaporización con láser YAG, el
plasma de argón o el electrocauterio también se han utilizado en este
contexto, [211] pero, de nuevo, se debe tener cuidado de no inducir una Cerrar
mayor lesión  Primer
transmural
PubMed  Móvil
de las vías respiratorias.  Navegar Bienvenida, Bárba… 
sesión
Broncomalacia
La broncomalacia (BM) se refiere a una debilidad patológica de la pared

cartilaginosa que conduce a > 50% de estrechamiento de la luz bronquial
durante la espiración, comportándose como una estenosis dinámica. [212]
Se presenta generalmente de 3 a 4 meses después del trasplante de pulmón.
La anastomosis de muñones muy largos (donante y receptor) es una posible
causa específica de MO postrasplante que puede prevenirse técnicamente
manteniendo cortos los bronquios del donante y del receptor. La mayoría de
las veces, la MO posterior al trasplante es idiopática, ya que no se puede
identificar una causa obvia.
Cuando el segmento malacico se encuentra a 1 cm de la anastomosis, la MB

se considera “perianastomótica” y “distal” si está más abajo. A veces, los
pacientes pueden incluso presentar traqueobroncomalacia extensa,
probablemente relacionada con su enfermedad pulmonar subyacente.
Clínicamente, los pacientes con BM presentan disnea (especialmente en
decúbito supino), tos crónica “perruna”, dificultad para limpiar las secreciones
que conducen a infecciones y un aumento del trabajo respiratorio. Los
cambios obstructivos se ven en la espirometría. La tomografía computarizada
con reconstrucción y exploraciones inspiratorias-espiratorias dinámicas
puede ayudar al diagnóstico, pero el estándar de oro es la broncoscopia que
muestra el colapso de las vías respiratorias durante la espiración en un
paciente que respira espontáneamente.
El manejo depende de la severidad y consecuencias de la BM. Los pacientes

asintomáticos con enfermedad leve deben ser tratados de forma
conservadora con broncoscopia de seguimiento. Los pacientes con
estrechamiento sintomático de moderado a grave requieren higiene
pulmonar, agentes mucolíticos y ventilación nocturna no invasiva con presión
positiva (NIPPV, que actúa como stent neumático) o apoyo formal de las vías
respiratorias con stents de silicona. La cirugía, en forma de resección o
traqueobroncoplastia, podría ser una opción en pacientes seleccionados
mejorados con stents.
Manejo posoperatorio temprano en la UCI
Vigilancia
Al final de la cirugía, el tubo endotraqueal de doble luz se cambia por un tubo

de una sola luz, lo que permite la evaluación broncoscópica postoperatoria
inmediata de la anastomosis y la limpieza bronquial. Luego, los receptores de
trasplantes de pulmón se transfieren ventilados a la unidad de cuidados
intensivos con monitoreo completo. Esto incluye monitoreo hemodinámico
invasivo continuo con un catéter Swan-Ganz y una línea arterial además de
un monitoreo convencional con ECG, SpO2 y catéter de orina. Después de
un trasplante sencillo, consideraríamos extubar a pacientes seleccionados en
el quirófano, con el objetivo de mejorar la recuperación.
Como práctica habitual y de acuerdo con las recomendaciones de la ISHLT,

realizamos gases en sangre arterial (ABG) para documentar la relación P/F al
ingreso en la UCI y, posteriormente, al menos después de 24, 48 y 72 horas,
así como cuando esté clínicamente indicado. Los primeros gases en sangre
a la llegada se realizan de forma rutinaria en una FiO del 100% y 5 cmH
2 2
O PEEP durante 10 minutos. Los ajustes de ventilación se revierten
inmediatamente después a los requisitos mínimos de apoyo. Se obtiene una
radiografía de tórax al ingreso y luego diariamente durante los primeros 7
días postoperatorios, y posteriormente dependiendo de la evolución clínica.
Se realiza un análisis de sangre completo al ingreso, luego diariamente

durante al menos 14 días (hemograma completo, electrolitos extendidos,
creatinina, amonio y pruebas de función hepática que incluyen INR y PTT).
Los niveles postoperatorios iniciales de ciclosporina A o tacrolimus también
se miden diariamente en la primera semana y luego con menos frecuencia
cuando se alcanzan los niveles objetivo. Finalmente, los tubos torácicos
conectados a Pleurevacs se ajustan a -20 cmH O, y la producción se Cerrar
 Hogar  Favoritos  notas  Primer PubMed  Móvil 2  Navegar Bienvenida, Bárba… 
registra cada hora durante las primeras 2 horas y luego cada 12 horas. sesión
Manejo hemodinámico
Debido al síndrome de fuga capilar asociado con IRI del pulmón recién
trasplantado, no es infrecuente el desarrollo de edema pulmonar. El objetivo
postoperatorio primario temprano (72 h) es mantener una buena perfusión de
órganos diana mientras se minimiza la presión de enclavamiento de la arteria
pulmonar (PCWP) y la presión venosa central (CVP). [213] En
consecuencia, apuntamos a la euvolemia o un balance de líquidos
ligeramente negativo, y favorecemos el uso moderado de vasopresores e
inotrópicos en lugar de la infusión de volumen. Es nuestra práctica estándar
infundir Dextrano 40 en Glucosa al 10% a 21 ml/h durante los primeros 7 días
postoperatorios por sus propiedades reológicas en la microcirculación
pulmonar y bronquial. [125] , [127] El balance de líquidos se maneja
cuidadosamente con la combinación de sangre, cristaloides y diuréticos que
se adaptan a las necesidades de cada paciente. Los concentrados de
glóbulos rojos se transfunden cuando la hemoglobina cae por debajo de 70
g/l. En el período postoperatorio temprano, la solución de albúmina al 25 %
es el expansor de volumen preferido cuando es necesario, ya que
permanece intravascular durante más tiempo en la fase capilar con fugas
temprana de la lesión por reperfusión de isquemia pulmonar. Para los
parámetros de perfusión, el objetivo ideal es una presión arterial media
(PAM) entre 65 y 75 mmHg con un índice cardíaco (IC) de 2,2 a 2,5 l/min/m
[2] para mantener la producción de orina por encima de 0,5 ml/kg/h, lactatos
séricos bajos y saturación venosa mixta (SvO ) superior al 60%. En
2
términos de presiones de llenado, preferimos mantener PCWP por debajo de
10 mmHg y CVP por debajo de 8 mmHg. [213] La presión media de la arteria
pulmonar después del trasplante idealmente debería estar por debajo de 20-
30 mmHg con la configuración ideal del ventilador. La terapia con NO
inhalado (iNO) se inicia si la oxigenación o la presión de AP no se controlan
adecuadamente. Es de destacar que, si bien los valores empíricos antes
mencionados son nuestra práctica habitual, actualmente faltan pruebas de
valores de corte definitivos para estos parámetros. Además, usamos iNO
principalmente para baja oxigenación en lugar de altas presiones de PA.
Los receptores con hipertensión arterial pulmonar (HAP) previa al trasplante

tienen un mayor riesgo de descompensación hemodinámica en los primeros
días posteriores al trasplante debido al descondicionamiento del ventrículo
izquierdo (VI). De hecho, un VI crónicamente subllenado en el contexto de
PAH puede ser temporalmente incapaz de manejar una precarga normal una
vez que se restablecen las presiones pulmonares después del trasplante.
Clínicamente, estos pacientes presentan MAP y IC bajos con PCWP y CVP
elevados. Tal disfunción sistólica del VI se evalúa mejor con una ecografía
cardíaca (TTE o TEE). En estas condiciones, a menudo mantenemos a los
pacientes con HAP intubados y sedados durante 72 horas después del
trasplante, y mantenemos un balance de líquidos negativo o euvolémico
profiláctico. Esta estrategia tiene como objetivo mantener la demanda
cardíaca lo más baja posible. Al descompensarse,
Cerrar
 Hogar  Favoritos 13a
Figura notas  Primer PubMed  Móvil  Navegar Bienvenida, Bárba… 
sesión
Figura 13b
Guía para el manejo hemodinámico del receptor

de trasplante pulmonar en el postoperatorio
temprano. Estas son pautas para el manejo de la
UCI del paciente trasplantado de pulmón. Estos no
pueden ser completamente algorítmicos y la
comunicación cercana entre los médicos de la UCI
y el equipo de trasplante de pulmón es de suma
importancia. PAM, presión arterial media; IC,
índice cardíaco; RVS, resistencia vascular
sistémica; PVC, presión venosa central; VM,
ventilación mecánica; ETE, ecografía
transesofágica; ECG, electrocardiograma; PEEP,
presión positiva al final de la espiración; FR:
frecuencia respiratoria; PaCO2, presión parcial
arterial en CO2; PaO2, presión parcial arterial en
O2; PAP: presión arterial pulmonar; PAOP: presión
de oclusión de la arteria pulmonar; CXR,
radiografía de tórax; RAP, presión auricular
derecha; RV, ventrículo derecho; VI, ventrículo
izquierdo; iNO, óxido nítrico inhalado; ecls,
Ventilación
El manejo de la ventilación postoperatoria temprana es fundamental después

del trasplante de pulmón. Los objetivos son proporcionar un intercambio de
gases adecuado mientras se minimiza la dificultad respiratoria, se evita la
lesión pulmonar inducida por el ventilador (VILI) y se optimiza el
reclutamiento alveolar. Por lo tanto, recomendamos ventilación controlada
por presión (PC) con volúmenes tidales protectores de 4 a 6 ml/kg calculados
sobre el peso corporal previsto del receptor. Junto con una presión meseta
máxima de 30 cmH O, estos parámetros ayudan a limitar el
2
barotraumatismo y volotrauma inducidos por el ventilador, como se aprendió
del ARDS. Con este enfoque de protección personalizado, no adaptamos los
entornos para los receptores de un solo pulmón, a diferencia de otros. [214]
Para limitar el estrés oxidativo, también minimizamos la FiO para lograr una Cerrar
 Hogar  Favoritos  notas  Primer PubMed  Móvil  Navegar2 Bienvenida, Bárba… 
saturación periférica de O2 ≥ 90%. Para mantener el reclutamiento alveolar, sesión
los niveles de PEEP se optimizan de acuerdo con la FiO (Tabla 7).
2
Tabla 7: La configuración recomendada del ventilador es

control de presión con adaptación de PEEP a FiO como
2
se presenta.
FiO2 0.3 0.4 0.5 0.6-0.7 0.8-1
MIRAR FURTIVAMENTE 5 5-8 8-10 10-12 12-14
La frecuencia respiratoria (RR) se minimiza por debajo de 20 respiraciones

por minuto si esto se puede lograr manteniendo el pH por encima de 7,30. En
cambio, el tiempo espiratorio se maximiza con relaciones I:E ≤ 1:2 (1:3, 1:4,
etc.). Juntos, una PEEP alta, un RR bajo y relaciones I:E más largas tienen
como objetivo reducir la frecuencia de apertura y cierre de los alvéolos para
minimizar el atelectrauma. [215]
Además de la ventilación protectora, realizamos un baño bronquial agresivo

que incluye broncoscopias repetidas según sea necesario en todos los
pacientes intubados. Nuestro objetivo es pH superior a 7,3, PaO superior a
2
60 mmHg y PaCO2 entre 35 y 45 mmHg. El manejo adicional de la
ventilación se adapta a las proporciones P/F del receptor en ABG.
Siempre que la relación P/F se mantenga por encima de 200, retiramos el

iNO si se usa, luego retiramos la sedación para pasar a un modo de
ventilación asistida, como la ventilación con soporte de presión (PSV). En
total, nuestro objetivo es la extubación tan pronto como 6 a 12 horas después
de la operación (excepto en pacientes con HAPI, como se mencionó
anteriormente). Con este fin, los pacientes con un postoperatorio temprano
sin incidentes son sometidos dos veces al día a pruebas de respiración
espontánea (SBT) por protocolo administrado por nuestros terapeutas
respiratorios.
Los pacientes con una relación P/F entre 100 y 150 se consideran en una
zona de amortiguamiento en la que optimizaríamos, pero no cambiaríamos
inmediatamente, la ventilación protectora controlada por presión. Además,
revisaríamos las radiografías de tórax para orientar la limpieza bronquial y la
toma de cultivos. Se optimiza la sedación y la analgesia y se debe tratar una
posible agitación. Se debe revisar la hemodinámica y adaptar el manejo en
consecuencia. Si la PAP media es persistentemente superior a 20 mmHg, se
inicia el tratamiento con ONi.
Finalmente, cuando la relación P/F cae por debajo de 100 a pesar de todos
los esfuerzos antes mencionados, se debe paralizar a los pacientes y
considerar estrategias ECLS para permitir la ventilación protectora. Además
de esta práctica, se ha recomendado el inicio de ECLS temprano en el curso
posoperatorio (< 48 h) cuando los requisitos ventilatorios alcanzan una
presión inspiratoria meseta de 34 a 36 cmH O o la FiO supera el 60%.
2 2
[216] En cuanto a los aspectos técnicos, nuestras estrategias y directrices de
soporte de ventilación extracorpórea se han detallado en la sección dedicada
al soporte perioperatorio.
Consideramos la traqueotomía temprana en pacientes que fallan en la

extubación dentro de los 7 a 10 días posteriores al trasplante, lo que permite
una movilidad más fácil, un destete más rápido y una mejor comodidad del
paciente, higiene bucal y eliminación de las secreciones pulmonares.
Inmunosupresión
Terapia de inducción
Según el Registro ISHLT, la mayoría de los centros de trasplante de pulmón

(70%) utilizan algún tipo de terapia de inducción. [2] La terapia de inducción
se usa con el objetivo de reducir la incidencia de rechazo celular agudo
(ACR), así como para retrasar el inicio de los inhibidores de calcineurina
(CNI) para preservar la función renal temprana. Los agentes de inducción de Cerrar
uso común  Primer
se pueden
PubMed  Móvil
dividir ampliamente  Navegaragentes Bienvenida, Bárba…
en dos categorías: 
sesión
depletores de leucocitos y antagonistas del receptor de IL-2. Si bien algunos
estudios, principalmente retrospectivos, han demostrado que la terapia de
inducción es eficaz para reducir la ACR, [217] un ensayo prospectivo
aleatorizado no logró demostrar beneficio con la globulina antitimocítica de
conejo (rATG) en comparación con ninguna inducción [218] y no se ha
demostrado que la terapia de inducción general brinde beneficios a largo
plazo de manera consistente en términos de CLAD o supervivencia. Tampoco
hay una diferencia clara entre los diferentes agentes de inducción en
términos de resultados a largo plazo, aunque algunos estudios han sugerido
que rATG y alemtuzumab (un anticuerpo anti-CD52) pueden ser superiores a
los antagonistas del receptor de IL-2 [217] Por lo tanto, parece que un
enfoque general en el que todos los pacientes reciben o no reciben terapia
de inducción puede no ser el mejor enfoque posible.
Nuestro programa ha adoptado un enfoque en el que evaluamos el riesgo

inmunológico de cada receptor de trasplante de pulmón individual, incluida la
consideración de su estado de sensibilización de anticuerpos HLA previo al
trasplante y personalizamos la inmunosupresión general en consecuencia.
Se cree que los receptores sin anticuerpos HLA preexistentes (anticuerpos
reactivos del panel (PRA) negativos) tienen un riesgo inmunológico bajo. Por
el contrario, se cree que los pacientes que tienen anticuerpos específicos del
donante (DSA) preexistentes y, por lo tanto, tienen una prueba cruzada
virtual positiva (VXM) en el momento del trasplante de pulmón tienen un alto
riesgo inmunológico. Como se muestra en la Tabla 8, adaptamos la
inmunosupresión de nuestros pacientes en función de este riesgo. Usando
este enfoque, [147] Al individualizar la inmunosupresión, también tenemos en
cuenta el riesgo infeccioso de nuestros pacientes. Evitaríamos una prueba
cruzada positiva virtual o real en pacientes que tienen un alto riesgo de
infección, como pacientes con B. cenocepacia o M. abscessus u otra
infección grave en curso.
Tabla 8: Protocolo de inmunosupresión inicial del Programa de

Trasplante de Pulmón de Toronto
No PRA positivo DSA positivo
sensibilizado pero DSA
(PRA negativo) negativo
CNI ciclosporina Ciclosporina (↑) Ciclosporina (↑)
Inhibidor del azatioprina FMM/AMP FMM/AMP
ciclo celular
corticosteroide prednisona prednisona prednisona
Plasmaféresis No No Intraoperatoriamente
+ x4 días post-Tx
IVIG No No 1 g/kg después de
Trasplante de plasmaféresis
Pulmón
ATG No No 3-5 mg/kg
Introducción
Selección de PRA: panel de anticuerpos reactivos; CNI, inhibidor de calcineurina; DSA:
destinatarios anticuerpo específico del donante; IVIG: inmunoglobulina intravenosa; ATG:
Globulina antitimocito.
Listado de
destinatarios
Listado de Inmunosupresión de mantenimiento
decisiones: la
reunión de La inmunosupresión de triple fármaco que consiste en un CNI (ciclosporina A
evaluación o tacrolimus), un inhibidor del ciclo celular (CCI: azatioprina (AZA) o ácido
Asignación de micofenólico - micofenolato mofetilo (MMF)) y corticosteroides es de uso Grapherence® [↑220]
pulmón estándar en toda la comunidad de trasplante de pulmón. La mayoría de los
Pasando al centros utilizan actualmente tacrolimus, MMF y corticoides. [5] Sin embargo,
Buscar PRIME
trasplante de
pulmón
aunque un informe inicial sugirió que el tacrolimus tenía una tasa más baja
de CLAD, [219] los estudios más recientes no han podido reproducir este PubMed
Resultados del hallazgo de manera consistente y ningún estudio ha demostrado un beneficio
puente en la mortalidad. [220] , [221] Dos estudios que compararon MMF con AZA
tampoco lograron mostrar ninguna diferencia entre los dos inhibidores del Temas relacionados
El donante de
pulmón ciclo celular. [222] , [223] El papel de los inhibidores de mTOR ( objetivo de
Historia y
rapamicina en mamíferos , everolimus y sirolimus) se ha mantenido limitado
Selección de desarrollo de la
Selección de desarrolloCerrar
de la
donantes  Hogar aparte del uso como agente conservador renal para permitir la
 Favoritos  notas conservadora
inmunosupresión  Primer PubMed
de CNI.
Móvil  Navegar toráci…
Bienvenida, Bárba…cirugía
Gestión de sesión
donantes antes de Anestesia para
La Tabla 9 muestra el enfoque actual de la inmunosupresión de
la recuperación Cirugía General
mantenimiento en nuestro programa. Iniciamos ciclosporina 5mg/kg con una
Obtención de dosis máxima de 350mg a partir de la llegada a UCI. Para tacrolimus, nuestra Torácica
pulmón (Donante
tras Determinación dosis inicial es de 0,05 mg/kg. Una vez más, al personalizar el enfoque
broncoscopia
Neurológica de inmunosupresor, tenemos en cuenta el riesgo inmunológico percibido, así
Muerte, NDD) como la edad del receptor, al decidir la dosis de CNI. De hecho, en nuestra Anatomía del
Trasplante de experiencia, los receptores mayores son generalmente más susceptibles a pulmón
pulmón de donante los efectos secundarios del medicamento y su sistema inmunitario puede ser
vivo menos activo que el de los pacientes más jóvenes. [224] También hemos Neumotórax
Preservación de adoptado una inmunosupresión de mantenimiento reducida para los espontáneo y
pulmón de donante. receptores de FQ positivos para burkholderia cepacia. Agregar detalles de neumomedia…
Cirugía receptora esteroides de inducción en quirófano y dosis diarias de esteroides y AZA.
bronquiectasias
Manejo previo al
trasplante y Tabla 9: Protocolo de inmunosupresión de mantenimiento del Programa
Papel de la
anestesia del de Trasplante de Pulmón de Toronto
receptor biopsia
Meses 0-3 3-6 6-9 9-12 >12 pulmonar en l…
Procedimiento de
trasplante de Solo a través de 250-350 250-300 200-250 150-200
pulmón receptor Infecciones
CSA micóticas del
Complicaciones pulmón
quirúrgicas en el Valle > 55 años 200-250 150-200
receptor más...
CSA (C2) 1200-1600 1200-1400 1000-1200 800-1000
Manejo
posoperatorio C2 > 55 años 1000-1200 800-1000
temprano en la
UCI prednisona 0.25 0,25/0,15 0.15 0.15/0
Vigilancia (mg/kg/día)
Manejo Tacrolimus 15-20 10-15

hemodinámico nivel mínimo
Ventilación Tacrolimus
10-15 7-12
Inmunosupresión valle > 55 años
Terapia de azatioprina 1,5-2 mg/kg/día
inducción (WBC > 3.0)
Inmunosupresión de
mantenimiento Azatioprina CF B. 1,0 mg/kg/día
cepacia (+)
rechazo agudo
Micofenolato de PRA + Pulmón y todos los Pacientes Corazón-
Gestión
antimicrobiana mofetilo (MMF, Pulmón (SIN Azatioprina):
Cellcept) 1. Vía NG o IV : oferta de 1-1,5 g
Profilaxis
antibacteriana 2. Cuando se combine con tacrolimus o sirolimus, use
1 g de MMF dos veces al día o 720 mg de Myfortic
Profilaxis
antifúngica dos veces al día.
3. Si es necesario en FQ B. Cepacia (+) usar solo
Profilaxis antiviral
hasta 750 mg po MMF/540 Myfortic bid
Resultados del
trasplante de Micofenolato de Cuando tolere la ingesta oral: cambie a Myfortic 720-
pulmón sodio (Myfortic) 1080 mg po bid
Resumen ◀ Nivel mínimo de En combinación con CNI: 5-10
Referencias sirolimus Sin CNI: 10-15

CSA, ciclosporina A; C2, concentración en sangre dos horas después de la
administración del fármaco; WBC, recuento de glóbulos blancos; FQ,
fibrosis quística; B. cepacia, burkholderia cepacia; PRA, anticuerpos
reactivos con panel; NG, nasogástrica, IV, intravenosa; bid, dos veces al
día, CNI: inhibidor de la calcineurina.
rechazo agudo
Rechazo celular agudo
Tradicionalmente, el rechazo agudo del aloinjerto de pulmón implicaba el

rechazo celular agudo (ACR) que se define según los criterios de la ISHLT
como infiltración de linfocitos perivascular (grado A1-4) o peribronquiolar
(grado B1-2) +/- signos de lesión pulmonar. [225] en biopsias de pulmón. La
ACR es muy común y afecta de un tercio a la mitad de los receptores de
trasplante de pulmón en el primer año postoperatorio. [3] La ACR puede ser Cerrar
clínicamente  Primer
silenciosa o estar asociadacon síntomas
clínicos que van
sesión
desde fiebre leve y malestar general hasta insuficiencia respiratoria
hipoxémica grave y, a menudo, es difícil de diferenciar de una infección.
Cabe destacar que la sensibilidad de las biopsias transbronquiales (TBBx)
para detectar ACR es de alrededor del 60-70 % o menos [226] y en muchos
casos la decisión del tratamiento se basa en la gestalt clínica. El ACR sigue
siendo uno de los factores de riesgo mejor identificados para el desarrollo de
CLAD, pero no está claro si es beneficioso tratar el ACR mínimo (grado A1)
en ausencia de disfunción pulmonar. [227] , [228] , [229] Nuestros
resultados preliminares sugieren que los pacientes con ACR de grado A1
mínimo sin tratamiento sin disfunción pulmonar concomitante tienen una
incidencia de CLAD y una supervivencia comparables a las de los pacientes
sin ACR. [230] En nuestro programa, realizamos rutinariamente TBB de
vigilancia a las 2 y 6 semanas, así como a los 3, 6, 9, 12, 18 y 24 meses
posteriores al trasplante. Se están realizando investigaciones sobre formas
más efectivas y menos invasivas para diagnosticar ACR y, con suerte,
podemos ver un cambio en los diagnósticos ACR lejos de TBBx en los
próximos años.
Nuestra práctica es tratar cualquier ACR A2 o superior, o ACR A1 con

síntomas o signos de disfunción del aloinjerto. Algunos centros no realizan
rutinariamente TBBx en receptores de trasplante de pulmón asintomáticos,
ya que el beneficio de estos procedimientos no está claro y las biopsias se
asocian con un pequeño riesgo de hemorragia y neumotórax. No realizamos
broncoscopias de vigilancia en pacientes con complejo B. cepacia o M.
abscessus, donde los riesgos de sobretratar la ACR asintomática pueden
superar los beneficios.
El pilar del tratamiento de ACR consiste en un bolo de corticosteroides

(metilprednisolona 10 mg/kg/día durante 3 días). Muchos centros elegirían
repetir TBBx aproximadamente un mes después del tratamiento,
especialmente si el paciente tenía un rechazo de mayor grado (A2 o
superior). En pacientes con ACR recurrente o persistente a pesar de uno o
dos bolos de corticosteroides, se deben considerar los anticuerpos que
agotan los linfocitos, como rATG o alemtuzumab. Es muy importante
asegurar la dosificación adecuada y la adherencia del paciente a la
inmunosupresión de mantenimiento. ACR recurrente con inmunosupresión
adecuada puede justificar un cambio en CNI o inhibidor del ciclo celular.
Rechazo mediado por anticuerpos
El rechazo mediado por anticuerpos (AMR) está bien definido en el trasplante

de riñón y corazón, pero aún no se conoce bien en el campo del trasplante
de pulmón. La DSA se desarrolla hasta en el 50% de los receptores de
trasplante de pulmón y la mayoría de las DSA se desarrollan en el primer año
posoperatorio. En algunos pacientes, estos anticuerpos causan disfunción
clínica del aloinjerto o AMR. [231] , [232] , [233]
La definición de AMR de la declaración de consenso de la ISHLT requiere la

presencia de DSA circulante, cambios histopatológicos compatibles con AMR
y positividad endotelial para el complemento (C4d). [234] Cuando esta tríada
se asocia con disfunción del aloinjerto pulmonar, se puede diagnosticar AMR
clínica definitiva y cuando solo algunas de las características están
presentes, se denomina AMR posible o probable (Tabla 10). Sin embargo, es
muy raro tener todos los hallazgos de AMR presentes y, en particular, la
tinción de C4d ha demostrado ser más desafiante y menos confiable en el
trasplante de pulmón que otros órganos sólidos. La incidencia de AMR
definitiva en una cohorte retrospectiva francesa llegó al 10 % y en esta serie
se asoció con una alta mortalidad con una mediana de supervivencia de 2
años después del diagnóstico de AMR. [233] Especialmente, los anticuerpos
específicos de donante dirigidos a HLA-DQ se asociaron con AMR clínica y
también se han asociado con el desarrollo de CLAD. [231] , [233]
Tabla 10: Definición y certeza diagnóstica de rechazo clínico pulmonar

mediado por anticuerpos
Disfunción Otras Histología Biopsia DSA
del aloinjerto causas pulmonar pulmonar
excluidas C4d
Cerrar
 Hogar  Favoritos Disfunción
 notas  PrimerOtras
PubMed Histología
 Móvil Biopsia
 Navegar DSA
del aloinjerto causas pulmonar pulmonar sesión
excluidas C4d
Definido + + + + +
Probable + + + - +
Probable + + + + -
Probable + + - + +
Probable + - + + +
Posible + + + - -
Posible + + - - +
Posible + + - + -
Posible + - + + -
Posible + - + - +
Posible + - - + +
DSA, anticuerpos específicos del donante. Adaptado de Levine et al, J
Heart Lung Transplant 2016.
El tratamiento de la AMR sigue siendo un desafío ya que no existe evidencia

que respalde ningún enfoque terapéutico específico. Tampoco está claro si
hay algún valor en el tratamiento de pacientes que desarrollan DSA sin tener
disfunción pulmonar clínica. En nuestro programa, no tratamos a pacientes
asintomáticos con DSA, pero algunos otros centros sí lo hacen. Sin embargo,
cambiamos a los pacientes con DSA de novo de AZA a MMF, teóricamente
por su mayor actividad anti-células B. [235] Hachem et al. informaron su
experiencia en la que los pacientes que desarrollaron DSA fueron tratados
con rituximab e inmunoglobulinas intravenosas, pero hay muy poca evidencia
que muestre un beneficio en el tratamiento de pacientes asintomáticos con
DSA nuevo. [232]
Gestión antimicrobiana
Profilaxis antibacteriana
Nuestro protocolo para la profilaxis antibacteriana se describe en la Tabla 11.

La primera dosis de antibióticos se administra antes del trasplante. En
pacientes sin infecciones previas conocidas, utilizamos piperacilina-
tazobactam durante tres días, hasta recibir los resultados del cultivo
perioperatorio (donante y receptor). La cobertura antibiótica puede
interrumpirse o adaptarse en consecuencia. Los cultivos previos también
dirigen nuestra atención, especialmente en pacientes con fibrosis quística y
bronquiectasias, donde el tratamiento antimicrobiano se elige sobre la base
de sensibilidades conocidas. No cubrimos de manera rutinaria a nuestros
pacientes con una cobertura adicional específica para grampositivos, como la
vancomicina.
Todos los pacientes reciben sulfatrimetoprima adicional de por vida para la

profilaxis de Pneumocystis jirovecii .
En pacientes que tienen una prueba cutánea de tuberculina positiva,

administramos un curso de isoniazida de 9 meses comenzando antes del
trasplante si es posible. Para los pacientes con infecciones micobacterianas
no tuberculosas, generalmente iniciamos la terapia en el momento del
trasplante y guiamos la duración según la evidencia de infección en la
patología del explante y los cultivos de LBA posoperatorios.
Tabla 11: Profilaxis antibacteriana del Programa de Trasplante de

Pulmón de Toronto
Grupo de Profilaxis antibacteriana Dosis Duración
pacientes
Cerrar
 Hogar Grupo
 Favoritos denotas Profilaxis
 Primer antibacteriana
PubMed  Móvil Dosis
 Navegar Duración
pacientes sesión
Pacientes sin Piperacilina-tazobactam 3,375 g IV 3 días

fibrosis quística: qid
Si es alérgico a las vancomicina y oferta IV 3 días
penicilinas: Ciprofloxacina de 1g para
400 mg IV ambos
bid
Fibrosis quística Si está en terapia
antimicrobiana, continúe con
la terapia actual
B. cepacia negativa ceftazidima 2 g IV tres 14 dias
(si no hay datos Meropenem veces al 14 dias
previos sobre Tobramicina* día 3 meses
patógenos) 2 g IV tres
veces al
día
160 mg
oferta
inhalada
B. cepacia positiva ceftazidima 2 g IV tres 21 días
(si no hay datos Meropenem veces al 21 días
previos sobre tobramicina día 3 meses
patógenos) Azitromicina 2 g IV tres 21 días
veces al
día
160 mg
oferta
inhalada
500 mg IV
diarios
* o colistina 75 mg inhalados cada 12 horas (también dé salbutamol 1-2
inhalaciones con tobramicina inhalada). B. cepacia, burkholderia cepacia;
IV, intravenoso; PO, per os, qid, cuatro veces al día; oferta, dos veces al
día; tid, tres veces al día.
Profilaxis antifúngica
No existen pautas específicas para la profilaxis antimicótica después del

trasplante de pulmón. Más de la mitad de los centros de trasplante de pulmón
(58,6 %) emplean la profilaxis universal con mayor frecuencia con
voriconazol o anfotericina B inhalada. [236] , [237] Sin embargo, los datos
que respaldan el uso de la profilaxis antimicótica universal son contradictorios
y no está claro si la el uso de la profilaxis universal debe ser obligatorio.
[238] Nuestro programa no utiliza la profilaxis universal, sino un enfoque
preventivo para tratar a los pacientes de alto riesgo. [239] , [240]
Trataríamos la colonización por cándida en pacientes que están en ECLS o
que se consideran muy débiles e inmunodeprimidos. nosotros
iniciariamosprofilaxis de aspergillus en pacientes colonizados con aspergillus
antes del trasplante o que tienen antecedentes de aspergilosis invasiva en
los 6 meses anteriores al trasplante de pulmón. Usamos voriconazol (200 mg
po dos veces al día) en pacientes con alto riesgo (cultivos consistentemente
positivos, galactomanano positivo, alta carga de enfermedad en el pulmón
explantado) o anfotericina B inhalada (10-20 mg dos veces al día) en
pacientes con cultivos negativos y galactomanano normal.
Profilaxis antiviral
La enfermedad por citomegalovirus (CMV) es la complicación viral temprana

más grave después del trasplante de pulmón. Por lo tanto, todos los
donantes y receptores son evaluados por su estado serológico para CMV y la
mayoría de los centros utilizarían la profilaxis para CMV en pacientes de
riesgo. El medicamento profiláctico más utilizado es el (val)ganciclovir.
Nuestro régimen de profilaxis contra el CMV y el cronograma de seguimiento
se muestran en la Tabla 12. La duración óptima de la profilaxis contra el CMV
no está clara, pero especialmente en pacientes de alto riesgo (donante de Cerrar
 Hogar  Favoritos  notas  Primer
CMV positivo/receptor negativo), pareceque una profilaxis
más prolongada
sesión
es mejor. [241] , [242] La principal complicación de la profilaxis con
(val)ganciclovir es la leucopenia que a menudo requiere un ajuste de la
dosificación del inhibidor del ciclo celular o la suspensión del valganciclovir.
En combinaciones seronegativas de donante y receptor de CMV, utilizamos
aciclovir como profilaxis del herpes.
Tabla 12: Protocolo de profilaxis CMV del Programa de Trasplante de

Pulmón de Toronto
Estado CMV del medicación Duración CMV - Seguimiento PCR
donante/receptor profiláctica de la
profilaxis
DR- Aciclovir 400 3 meses
mg tres veces
al día
D-/R+ o D+/R+ Ganciclovir 5 6 meses Después de suspender la
mg/kg IV o profilaxis cada dos
Valganciclovir semanas durante 3 meses
900 mg PO al y luego mensualmente
día durante 6 meses
D+/R- (desajuste Ganciclovir 5 9 meses Después de suspender la
primario) mg/kg IV o profilaxis semanalmente
Valganciclovir durante 3 meses y luego
900 mg PO al mensualmente durante 6
día meses
CMV, citomegalovirus; D, donante; R, destinatario; tid, tres veces al día; IV,
intravenoso; PO, per os.
Resultados del trasplante de pulmón

La Figura 14 muestra la curva de supervivencia internacional de trasplante de
pulmón informada por el Registro ISHLT frente a la supervivencia en la
experiencia de Toronto. [3] Las mejoras en el manejo del donante, la cirugía de
trasplante y el cuidado postoperatorio temprano han resultado en una mejora
de la supervivencia temprana y esto se ve claramente en las curvas de
supervivencia. Las mejoras en la supervivencia temprana son especialmente
impresionantes a la luz del hecho de que la mayoría de los centros trasplantan
a receptores mayores y más enfermos mientras utilizan pulmones de donantes
que no se habrían considerado para el trasplante de pulmón en períodos de
tiempo anteriores. El trasplante de pulmón ahora es realmente un tratamiento
que salva vidas para muchos pacientes con enfermedades pulmonares
incurables. La calidad de vida relacionada con la salud también mejora
drásticamente después del trasplante de pulmón, y estos beneficios se
extienden a todos los diagnósticos y grupos de edad. [9]
Cerrar
Figura 
14 notas  Primer PubMed  Móvil  Navegar Bienvenida, Bárba… 
sesión
Supervivencia del aloinjerto por era en el Programa

de Trasplante de Pulmón de Toronto 1983-2018.
Desafortunadamente, la supervivencia a largo plazo aún está lejos de ser

perfecta y la mayoría de los pacientes desarrollarán CLAD después del
trasplante de pulmón. A pesar de todos nuestros avances en la prevención del
daño pulmonar y la manipulación inmunológica, aún no somos capaces de
prevenir ni tratar la CLAD y la única opción terapéutica es el retrasplante en los
candidatos adecuados. Este es el próximo gran obstáculo que debe superarse
para permitir la supervivencia a largo plazo después del trasplante de pulmón.
Resumen
El campo del trasplante de pulmón continúa evolucionando. Si bien es un éxito
enorme en salvar vidas, el trasplante de pulmón sigue siendo complejo y exige
muchos recursos. A medida que se ha ganado más experiencia, los resultados
quirúrgicos han seguido mejorando. Las mejoras en la preservación de los
pulmones han permitido que más pacientes sean trasplantados de manera
segura. La perfusión pulmonar ex vivo ha permitido una evaluación más
avanzada de los pulmones de donantes y las estrategias de tratamiento y
reparación de pulmones de donantes ex vivo están emergiendo en la escena
clínica. En última instancia, los resultados óptimos en el trasplante de pulmón
son el resultado de un esfuerzo de equipo integral que incluye muchas
especialidades: cirugía torácica, medicina pulmonar, cuidados intensivos,
anestesia, enfermedades infecciosas, terapia respiratoria, fisioterapia y
rehabilitación, por mencionar algunas.
El factor limitante en el éxito a largo plazo del reemplazo pulmonar sigue

siendo el desarrollo de disfunción crónica del injerto pulmonar. Los
conocimientos clave sobre la fisiopatología de CLAD, incluida la comprensión
de que no es simplemente un rechazo, sino el resultado de una interacción
compleja entre la lesión inmunitaria innata y adquirida y la falla regenerativa
del pulmón, han sido un importante paso adelante en la última década. Las
estrategias para modificar el pulmón del donante antes de la implantación y la
respuesta del huésped al aloinjerto serán cuestiones importantes que abordar
para mejorar la longevidad de los injertos y de los pacientes en el futuro.
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